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(一)河北環繞北京,區位優勢獨特河北環首都的很多地區都具有建設養老院、提供綜合性養老服務的條件。以保定市淶水縣為例,淶水與北京門頭溝區、房山區相接,與北京接壤110公里,距北京市中心90公里,相當于北京的郊區,而且旅游資源獨具風采,被譽為“京畿勝景”,非常適宜發展養老服務業。再如被譽為“京津走廊上的明珠”的廊坊,市區距北京天安門廣場40公里,具有很好的承接北京養老服務功能的地理優勢。承德、張家口也都有各自優勢。
(二)環首都圈交通便利,可為異地養老提供支撐目前,北京與河北相鄰地區全部建成并開通高速公路,與北京周邊接壤的河北縣(市)幾乎全部開通了公交,京秦、京津、京石高鐵均已開通,京承高鐵在建,京張高鐵即將開工,不同的交通設施為不同群體的出行提供了支持。特別是河北環首都的13個縣市基本都處在北京的“一小時經濟圈”,既方便老人出行生活,也便于子女探望。
(三)河北勞動力豐富,用工成本低河北擁有大量的廉價勞動力,15~64歲的人口有5384萬人。2013年,河北省職工平均工資為42532元,而北京為69521元②。相對北京來說,河北可以更低的人力資源成本,推動養老服務業的發展。
二、河北承接北京養老服務功能面臨的問題
(一)自身承接能力不足1.養老機構供給不足。據河北省民政廳有關數據顯示,目前全省公辦養老機構床位18萬張,民辦養老機構床位數2.6萬張。2013年,全省60歲以上的老年人口已達1074萬人。隨著人口老齡化的加速,河北養老服務業缺口巨大,自身的養老服務尚不能得到有效滿足。2.養老機構水平較低,服務形式單一,硬件、軟件不到位。大多數民辦機構處于起步階段,養老院建設落后,有的不過是把舊房簡單改造一下,環境差、設施不全,大部分養老院缺乏專業護理人員。3.相關產業發展滯后,如商業、餐飲、醫療衛生、生活服務等配套服務行業還處在初級階段。
(二)缺乏行業統一標準和規范養老服務業發展涉及到生產、經營、服務、管理等諸多環節。目前,對于養老服務業的管理體制尚沒有完全理順,養老服務業正處于起步階段,規范化管理的問題很突出。在養老機構設施、衛生條件、服務水平、管理能力等方面,國家尚沒有建立統一的標準。同時,在后期也缺乏對養老機構的監管,養老服務產業發展不規范、不標準。
(三)異地就醫結算存在障礙1.醫保信息尚未實現全國聯網,跨地區結算機制尚未建立,異地就醫無法異地報銷。2.北京與河北經濟社會發展水平不同,醫療保險的籌資和報銷水平差異較大,報銷程序和具體操作上也有差別。3.各地基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄不統一,一些地區設置了比在統籌地更嚴格的基本醫療費用控制政策,異地就醫的部分基本醫療費用在統籌地難以報銷。(四)缺乏專業化的服務隊伍目前,河北還沒有高等院校開設老年服務與管理專業,現有養老服務人員多數都是年齡較大的婦女,學歷大多為小學、中學,缺乏專業醫療護理知識和技能。由于多種原因,許多從業人員并不會長期從事養老服務工作,流動性較大。志愿者隊伍主要是高校學生和下崗人員,只能提供臨時服務,具有不固定性,這也是制約河北養老服務業發展的一個方面。
三、承接北京非首都功能,發展河北養老服務業的對策
(一)提高河北承接能力首先,盡快增加養老機構的數量,一方面各級政府應加大投入,增加公辦養老機構數量;另一方面,鼓勵建立民辦養老機構,給予民辦養老機構政策優惠。其次,提高養老機構服務水平。采取財政直接投入或補貼方式,支持養老機構改善條件、更新設備、健全設施。再次,引導養老服務相關行業加快發展,開展送餐服務、上門理發、衣物清潔等社區服務,可以先行試點再逐步擴展。通過以上措施,增強河北承接北京養老服務功能的能力。
(二)加強對養老服務行業的管理目前,老年服務產品的開發、生產、銷售以及后續服務尚處于無序發展狀態,既制約養老服務業的發展,也影響老年人服務質量的提高。政府有關部門應當加強行業監管,推進公辦福利機構改革、改制及改組,朝著“公辦民營”的方向發展。要盡快成立養老產業行業協會,發揮社會組織的橋梁紐帶作用,建立行業規劃和自律機制,規范行業行為,實現養老產業投資主體多元化、服務形式多樣化、服務對象社會化和服務隊伍專業化,促進養老服務產業的健康快速發展。
(三)加大對養老服務業的投入1.應加大政府對養老產業的資金扶持。加大對新建、改建和擴建養老服務設施的投入,建立養老服務補貼制度。對利用自有資金建設養老服務機構的,按每張床位不低于1500元的標準給予一次性獎補;對連續運營一年以上的,按實際入住河北籍老年人數量,給予每月每張床位不低于50元的運營補貼。隨著經濟發展水平的提高,應建立省、市、縣三級政府的投入遞增機制。推行政府購買服務,規范困難老人、高齡老人津貼制度。2.吸引社會力量或民間資本進入,研究制定養老服務產業招商引資政策,公布養老服務產業招商引資產業目錄、重點項目和支持政策,吸引國內外資金投資養老服務產業。通過與國內外經濟組織、慈善組織或個人合資、合作等多種方式,增強市場活力,提高養老服務質量。
(四)改革異地就醫報銷制度1.加強異地就醫管理。河北與北京可共同設立專門辦事機構,協調解決異地就醫問題。可嘗試直接按居住地政策參加當地醫保,享受當地醫保待遇。對異地就醫、異地工作人群相對集中、發生醫療費用比較頻繁和轉診目的地次數較多的地區,可委托當地醫保經辦機構幫助管理。2.建立健全異地醫療結算制度,減少審批和報銷程序;通過合理確定費用報銷比例,引導異地就醫人員減少不必要的醫療支出。3.加強醫療保險管理網絡建設,結合“金保工程”建設,統一建立網絡應用平臺,解決一個地區一套網絡問題,盡快實現全省聯網、數據共享,進而實現與北京對接。
張家口市大力鼓勵和扶持社會辦養老機構的發展,堅持“欠發達絕不能欠民生”的理念,成為河北省養老服務體系建設標桿。
1.1建設運營政策2011年7月張家口市在全省率先出臺了對民辦養老機構補貼政策標準,每張床位給予1500元的一次性建設補貼,按實際入住老人數量給予每張床位每月50元的運營補貼。2011年,河北省借鑒推行了張家口市的補貼辦法。
1.2土地、投資等政策采用土地置換、土地劃撥方式,解決機構的用地難題,通過市場化運作方式吸引民間資金投向養老服務行業,通過適當減免稅費調動企業創辦社會養老機構的積極性。春雷老年公寓不僅由政府劃地,水電收費都執行居民用水用電標準;該市民政事業服務中心,走的也是通過土地置換的方式擴大面積、再以企業為主投資建設的模式,水電收費也都執行居民用水用電標準。
1.3養老機構意外險政策2013年底張家口市政府在河北省率先出臺了“每年按1/3比例,連補三年”的鼓勵政策,據測算,每年意外險補貼約在15-20萬之間。
2養老機構管理制度創新
2.1服務內容全面養老機構為收住的老年人提供生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務,服務內容符合養老機構行業標準和規范。提供滿足老年人日常生活需求的吃飯、穿衣、如廁、洗澡、室內外活動等服務,還根據老人的健康狀況實施分級分類服務。根據需要為老年人提供情緒疏導、心理咨詢、危機干預等精神慰藉服務。并開展適合老年人的文化、體育、娛樂活動,豐富老年人的精神文化生活。
2.2管理制度創新
2.2.1該公寓在任用管理人才方面很嚴格,如院長的選擇,院長負責老年公寓的一切事務,關系到老年公寓的興衰成敗,角色非常重要。不僅要求院長有愛心、專業能過關、責任心強;還要求經營管理水平高,往往用入住率指標考核。
2.2.2院民會制度---它是春雷公寓的民主創新與實踐,每個月進行一次。一是參加會議的人員要求,除了盡量讓所有神智清醒有語言表達能力的老人參加外,還盡量邀請所有的老人家屬參加。會議由院長主持,各部門主管參加。二是當面交流意見,如每半小時為老人翻身用力大小、下午5點為老人泡腳水溫高低等等,會上老人、家屬直接提出問題或期望,由主管負責人直接回答,接受建議,同時做出承諾以及承諾做到什么程度等等。三是老人對管理人員進行投票評定,院方再根據這些老人的意見進行最終評定。這樣的優勢在于,能直接反應出管理中的優缺點,客觀評價服務質量,最終院方根據他們的反應和評價決定管理人員的去留。
3擁有“無陪護”一級醫院優勢
春雷醫院正式成立于2013年12月,由原春雷老年公寓醫務室發展而來,總投資兩千余萬元,春雷醫院是張家口市唯一的“無陪護”型一級醫院和城鎮醫保定點單位。它與春雷老年公寓互為依托,實現了“以醫促養”“以養助醫”的新型養老理念,老人入住公寓后根據護理等級,由專業護理人員提供個人起居、飲食輔助、大小便照料、個人及居室衛生清理、衣物洗滌、健康監護、康復治療,心理健康以及文化娛樂等方面的服務。年齡高、體質虛弱、慢性病種類多、病情復雜、需進行持續的綜合治療、住院時間較長的問題,與醫保制度中一些規定產生矛盾,如“入院期限”和“次均費用”、“定額限制”等等。張家口民政局幾經努力,已與市衛生局、市社保局達成合作協議:只要具備醫療定點條件的養老機構,申請后即可納入定點范圍,考慮到老人免疫功能低易發病等問題,入住的老年人享受的待遇還有了進一步的提高,如住院時間每月可提高到28天,住院費的標準額度也有提高。
4收費低環境好因素
1.1“三位一體”的養老服務格局已初步形成黃石市初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的“三位一體”的養老服務格局,但養老服務業發展滯后于實際需求[8]。在居家養老方面,已經于2013年4月開通了居家養老呼叫服務熱線“12349”[9]。在社區養老方面,在有條件的社區,為老年人提供托管照顧、午休餐飲、康復娛樂等日間照料服務,使老人在子女上班時能夠得到照料,下班后能回家享受天倫之樂[10]。截止2014年5月,黃石市民政局關于養老機構具體情況見表2。
1.2老年人健康服務體系有待完善黃石市目前已有的老年人健康服務機構有下面幾種:①綜合健康服務機構。截至2013年底,全市共有各級醫療衛生機構1126個,病床13220張,衛生人員19719人。每千人口病床數、執業醫師數、注冊護士數分別為5.4張、1.93人和2.82人。②老年病防治醫院。5個城區(包括開發區)各確定了一所老年病防治定點醫院。③老年病??啤T?家綜合醫療機構設置了老年病科。2013年7家醫院老年病科有床位341張、醫護人員152名、住院病人6409人次。④健康體檢中心。全市一級以上醫療機構均轉變健康服務模式,開展了健康體檢業務,17所二級以上綜合醫院和市疾控中心還設置了體檢中心。2012年我市第1家專事為中老年人健康體檢機構成立。⑤老年病防治研究所。研究內科領域的各種老年病,并實施老年病流行病學調查工作,做好老年病的早期發現、診斷和治療,開展老年心理學研究等。
1.3黃石市醫養結合養老服務的實踐形式①在養老機構設立醫療服務點。如在市福利院設立醫務室,提供駐點醫療衛生服務。該醫務室占地面積340m2,配備有內科醫生4名,護理人員2名。2013年度門診治療4950人次,急診治療245人次。②養老機構與醫療機構協作。市中醫院與金山老年公寓簽訂分階段健康服務協議,華新醫院與南岳社區養老院簽訂自助醫療協議。③啟動試點托管工作。2014年4月啟動試點工作,確定勝陽港社區衛生服務中心和澄月社區衛生服務中心為試點單位。這些社區衛生服務中心與多家老年公寓簽約,共計管理服務300多名老年人。
1.4黃石市醫養結合養老服務的配套政策在養老資金投入方面,落實了貨幣化養老服務補助投入、高齡老人生活津貼資金、城鄉養老保險機制,2011年—2013年省級財政投入城區居家養老和福利機構營運建設資金643萬元。市級財政對居家養老服務和養老機構床位補貼投入250.67萬元。近年來,養老服務設施用地使用新增建設用地較少,多是利用城區舊廠房、舊辦公用房等發展養老業。
2黃石市醫養結合服務體系存在的不足
2.1醫養結合服務供需不平衡,現有機構和服務形式無法滿足需求。
2.1.1缺乏護理院、康復醫院等醫養結合性質的養老機構養老機構床位與老年人口的比例未達標,全市每千名老年人機構養老服務床位21張,離國家目標每千名老年人35張~40張有一定差距。而且從表1可以看出,黃石市老年人口數和老年人口占常住人口的比例呈上升趨勢,會逐年遞增。如果不增加養老機構或醫養結合機構,這種供需不平衡在未來幾年會進一步加劇。從醫院的角度來看,符美玲等[11]研究發現,“長期住院”(住院時間超過30d)病人往往因疾病康復支持治療需要、暫時未找到符合繼續治療的機構或者出院后家庭、社區無法提供后續支持性治療等種種原因,符合出院標準而不愿出院。目前黃石市也存在老年人長期滯留醫院、擠占醫院床位的現象。建立具有養老和醫療服務功能的醫養院,是今后養老服務業發展的重點[12]。
2.1.2城鄉之間、不同性質的養老機構之間發展不平衡在農村,受傳統觀念的影響,一般只有部分五保老人住進敬老院或福利院。由于農村敬老院經費緊張、服務質量較差,閑置床位較多。在城區,一邊是養老機構入住率不高,一邊是不少老年人找不到地方養老。公家辦的一般人進不去,私人辦的費用又承擔不起[13]。
2.2對醫養結合服務的支持保障力度不夠
2.2.1醫養結合配套的財政、土地規劃等政策情況不少養老服務設施雖然地處城區,但由于用地限制,缺乏擴建或改造的余地,導致出現床位少、空間少、入駐需排隊的現象,不能滿足市場需求。郊區的養老機構存在入住率低、效益低等問題。民辦養老服務項目土地取得成本過高,入住門檻也相應提高,影響了養老服務設施的供給。根據湖北省推進服務于居家養老的醫養結合工作的要求,相關場地由基層醫療衛生機構提供。但目前很多基層醫療衛生服務機構條件有限,無法確保符合要求的房屋和場地。
2.2.2養老機構的醫療護理能力欠缺,優質醫療資源缺乏為養老機構提供醫療支持的動力養老機構所屬的醫務室醫療水平低,且缺乏醫保政策支持。診療水平高、信譽好的醫療機構醫療資源緊張,診療任務重,加之醫患關系緊張,診療存在醫療糾紛風險等原因,缺乏為養老機構提供醫療支持的動力。
3完善醫養結合的思考和建議
從調查結果看,黃石市人口老齡化進程快,老年人口基數大。由于老年人患病明顯高于全人群的患病率(老年患病率是全人群的3.2倍),且患病往往多病并存,療程長、預后差,對長期生活護理需求大。由于人口壽命普遍提高、長壽老人相對增多等原因,失能老人數量增多。另一方面,計劃生育政策導致的家庭結構變化及養老觀念的變化,獨居等老年人越來越多。靠子女來照顧失能老人、完成失能老人的醫療和養老存在困難。在這種情況下,應當完善醫養結合服務體系,讓老年人“老有所醫”。
3.1突出養老事業的公益性,加大對醫養結合養老服務的支持保障力度
3.1.1合理規劃布局在規劃新建養老院或醫院時,應提前布局,合理規劃,讓每所新建的養老院附近有一所與之相對應的醫院。便于管理、避免重復建設和資源浪費的角度看,推進醫養結合的最佳途徑是臨近醫療機構達成合作協議,開通急救通道。
3.1.2對醫養結合機構實行稅費優惠和金融支持適當減免醫養結合機構的相關稅費;服務機構用電、用水按居民生活用電、用水價格收??;向非營利機構的捐贈,在繳納企業所得稅和個人所得稅前準予扣除;在政府扶持和優惠政策上與政府服務機構同等對待;允許投資者提取合理收益等。鼓勵和引導金融機構創新金融產品和服務方式,改進和完善對社會養老服務業和健康服務服務產業的金融服務。
3.1.3提供必要的房屋和土地在建設養老機構或社區老年人活動中心、規劃居民小區時,預留空間和場所,為基層社區衛生服務機構開展醫養結合工作提供必要支持。
3.1.4加大對醫養結合專門機構的政策優惠力度養老機構內部設置的已取得執業許可證的醫療機構,允許其申請醫療保險定點機構,并在符合要求的同等條件下給予優先審批,解決養老院內看病不能納入醫保的問題。
3.1.5構建完善的老年醫療保險制度老年人醫療需求大,基本醫療保險難以滿足老年人的醫療需求,需要通過多層次的保障方式彌補[16]。如建立專門的老年醫療保險制度;完善對老年弱勢群體的醫療救助制度;扶持商業健康保險的發展,通過疾病保險、護理保險等,對現有的醫療保險進行補充。
3.2積極引導,整合資源,發揮不同類型機構在醫養結合中的作用以資源整合為重點,推進部分一、二級醫院轉型為老年病院、護理院或康復醫院。目前大型綜合醫院床位緊張,鄉鎮、社區忙閑不均,一些廠礦醫院和衛生院依礦而興、因資源枯竭而服務對象減少而導致生存困難。將生存困難的衛生院改造成護理院,酌情實行整體搬遷,并改造成老年病院、護理院或康復醫院。不斷完善這些新型醫療機構的管理。發揮大型公立醫院的示范作用,鼓勵公立醫院舉辦集醫療、護理、康復于一體的“醫養結合老年護理院”。實行雙向轉診,在大型綜合醫院、護理醫院、康復醫院和護理院之間建立雙向轉診機制。派出老年??漆t生、糖尿病、高血壓等??漆t生、護士定期到養老機構會診、指導。社區衛生服務機構與附近的社區養老服務中心開展合作,簽訂合作協議??h醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心對周邊的老年人日間照料中心(托老所)、農村養老福利院等機構合作開展醫療服務。鼓勵、引導和培育社會力量興辦養老、康復、護理等專科醫療機構。充分發揮市場在資源配置中的作用,采用公建民營、民辦公助、政府購買醫養結合服務等方式。
為盡快實現社區養老服務智慧化,國家政府職能部門相繼出臺了一些列政策。民政部將投入數千億元來支持養老服務市場,且將養老服務信息化作為養老業四項重點工作之一。國家衛生部決定,將加強物聯網技術在醫療保健、公共衛生、藥品、血液等方面的應用。同時,構建“電子醫療”體系,實現遠程醫療和自助醫療,還可以對血液進行自動識別和跟蹤治理,對醫療廢物進行電子監管,對問題藥品實現快速跟蹤和定位等?!吨袊淆g事業發展“十二五”規劃》和《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)》都有相應的條款提到使用信息化技術提升居家養老和社區養老的服務質量。2013年8月《全國智慧化養老實驗基地建設規范》,力爭5年內在全國建設100家“智慧化養老實驗基地”。截止2013年底,我國已批準籌建的全國智能化養老實驗基地有15家,全國老齡智慧科技產業園1家。在國家大力支持下,國內各省市社區養老服務智慧化實踐逐步展開。
1.1國內社區養老服務智慧化經驗
1.1.1老年公寓社區養老服務系統智慧化北京“智能老年公寓信息化系統”,采用NEC的平板電腦、服務器和網絡設備等,實現移動生活護理和醫護保健。
1.1.2社區養老醫療服務智慧化杭州桐廬“智慧醫療”,通過兩個數據儀器、一個手腕式監護儀、一張SIM卡,為老百姓提供免費的身體數據監測、遠程會診、健康遠程檢查、急救定位等服務。
1.1.3居家養老服務中心智慧化山東濟南“智能居家養老服務中心”,通過互聯網、物聯網、云計算等技術為居家老人提供可靠及時全面的健康測評,并據此為居家老人制定個性化養生、保健方案,對疾病進行早期干預,早期治療的動態管理。
1.1.4社區養老服務慢性病監測智慧化南京市秦淮社區“居家養老慢性病遠程綜合管理服務平臺”;南京市鼓樓區“智慧養老試點”,有慢性病且行動不便的老人開始使用智慧養老系統。廈門思明區“中華社區街道公共衛生服務中心”,開發了慢性病遠程管理系統,并搭建“健康小屋”采集數據。
1.1.5社區養老服務平臺智慧化天津聯通河北分公司整合網絡、技術資源等綜合優勢,和有關部門合作共同為居家老人提供了定制終端、遠程服務、緊急求救等一攬子信息化服務,實現了與老年人需求的有效對接。
1.2發達國家社區養老服務智慧化經驗在養老服務智慧化方面除了國內以上探索和實踐,國外在這方面發展的比較成熟。
1.2.1社區養老醫療服務智慧化在美國弗吉尼亞州,有4.9萬家門診都安裝了“遠程醫療”網絡用于改善服務,其中75%的服務對象是老年人。根據政府機構的統計,弗吉尼亞州家庭慢性病患者的監護費用每年為1900美元,而家庭護理費用則高達77000美元。遠程醫療既為這些患者節約了護理費用,又提供了生命安全保障。
1.2.2社區養老生活服務智慧化英國從2012年起,在社區醫院和家庭普及使用機器人護士。這種機器人與網絡連接,其頭部安裝有多臺激光和熱成像攝像機,在聲音識別技術的輔助下,能夠完成日常護理的功能。英國生命信托基金會計劃構建一種全智能化老年公寓。公寓將采用電腦技術、無線傳輸技術等手段,在地板和家電中植入電子芯片裝置,使老人的日常生活處于遠程監控狀態。
1.2.3社區養老輔助設備智慧化日本筑波大學研制的專為肌肉萎縮、行動不便的老年人設計的“機器外套”已成功在日本推廣,使老年人的行動和護理人員的工作變得更加簡單。
2寧波市社區養老服務智慧化建設策略
社區養老服務智慧化建設是一項系統工程,推進這項工作需要立足寧波發展實際,借鑒國內外的先進經驗,明確建設原則,把握建設步驟,全面規劃建設涵蓋內容。
2.1建設原則寧波社區養老服務智慧化建設應立足市場需求,以完善制度為基礎,以厘清職責為突破口,以人才建設為抓手,提高寧波社區養老服務智慧化總體水平,促進寧波社區養老服務業又好又快發展。
2.1.1立足市場市場需求美國“遠程醫療”網絡建設遵循市場原則,通過節約醫療成本促使個人和機構共同趨向養老服務智慧化。寧波社區養老服務智慧化建設過程中應遵循市場的價值導向作用,通過市場調節資源配置,促使社區養老服務智慧化水平的提升,避免違背價值規律。
2.1.2完善制度為基礎完善制度是保證社區養老服務智慧化建設的手段。社區養老服務智慧化涉及到個人醫療信、家庭等隱私信息,也關系到社區安全監管,關系到衛生醫療、民政、居委會等部門,制定相關制度,保障建設過程確保老年人信息絕對安全。
2.1.3厘清職責為突破口為保障社區養老醫療服務智慧化,南京、廈門都地區都有政府職和醫療機構的參與。寧波社區養老服務智慧化應積極借鑒國內外協同其他部門,共同建設的方法,越來越重視調動各方面力量參與和支持社區養老服務智慧化工作。民政部門扮有牽頭、服務、協作、監督的角色,其他機構協同參與。
2.1.4人才建設為抓手社區養老服務智慧化是一項專業性工作,離不開專業力量的支撐。國內外都十分重視社區養老服務智慧化建設,從業人員需要具備過硬的信息化知識技術。寧波應通過政策驅動,引導科技人才投入社區養老服務技術、產品的智慧化研發工作。
2.2建設步驟社區養老服務智慧化建設最終要實現老年人、設備和服務協同自主化運作,這項系統工程與智慧城市建設同理,需要分三步走。
2.2.1建立數據電子化、網絡化與社區養老運行智能化社區養老服務針對的老年人分布在各自家庭或是社區照料中心,要實現智慧化首先是對包括老年人在內的社區養老服務設計的所有事物進行智能化,即利用現代信息技術、智能生產技術對傳統工具進行網絡化、智能化和信息化改造,建立社區養老服務智能化的硬件基礎。
2.2.2服務流程再造與系統協同化促使社區養老服務的人與智能化的物互補互促、互存互動,即使用智能制造技術和信息技術,最終讓社區養老服務達成信息資源、智力資源與傳統資源的深度融合;推動社區養老服務智慧化發展,構建人機結合的智能網絡,不斷推進部門內資源的整合共享,提升各個部門、行業子系統內部的協同水平。充分運用技術創新、商業模式創新、服務模式創新,按照系統優化的要求最大程度地實現社區養老服務系統內和跨系統業務的整合協同。
2.2.3社區養老服務系統運行的智慧化社區養老服務智慧化涉及到醫療、社區安全監管、交通、民政、居委會等方方面面的資源,推動其智慧化多行業應用、跨部門資源共享建設,通過打造多行業、跨區域、云平臺、跨部門、全覆蓋的社區養老服務智慧化運行體系。
2.3建設內容社區養老服務智慧化建設應以老年人需求為出發點和最終歸宿,根據老年人生理和心理需求,其建設應包含以下七種智慧化服務內容。因老年人身體、財力、喜好等方便的不同,服務項目需求會各有側重,但是社區養老服務智慧化建設規劃應該盡量做到全面,以期滿足服務老年人的個性化需求。
2.3.1生活照料服務生活照料服務是智慧化指向老人個人提供飲食、起居、清潔、衛生照護的過程實現智能化。通過研發智能機器人等設備,以及護理人員智慧,逐步實現生活照料服務的智慧化。
2.3.2膳食服務老年人膳食均衡是保持健康的關鍵,膳食服務智慧化指運用醫療健康設備,對老年人飲食提出要求,并根據營養學知識和老年人需要合理搭配食譜。在這個過程中以智能設備的測量數據為基礎,通過智能運算系統,完成服務。
2.3.3居室和環境衛生服務老年人住所的電器設備實現智慧化運轉,環境衛生有智能設備自主清潔,老年人不需要從事超負荷的體力勞動。
2.3.4安全保護服務老年人生理機能衰退,安全隱患增多,從日常行走,到居家生活,多有交通、水電、燃氣等安全隱患,因此智慧化求救裝置,水電安全報警器,燃氣監控等智能化設備必不可少,也是安全保護服務智慧化的基礎。
2.3.5醫療/康復護理服務老年人是慢性病的主題人群,醫療/康復護理服務智慧化指通過智慧化設備為老人提供基本的、連續的、綜合的預防、保健、康復、醫療、護理等衛生照料的過程。
2.3.6心理/精神支持服務生理機能的衰退導致心態和精神的消沉,同時心態和精神的變化又反作用于身體健康,因此社區養老服務智慧化不可以忽視心理/精神支持服務這項內容,即在智能設備的幫助下通過語言、文字等媒介,以各種活動為載體,使老人的認識、情感和態度有所變化,增強適應性,保持和增進身心健康的過程。例如使用可視電話、網絡電話、移動設備等幫助老年人與親屬、朋友等溝通交流,豐富老年人社會支持系統。
2.3.7文化娛樂服務老有所樂是提升老年人生活品質的重要內容,生活水平的提升和信息技術的發展,使得文化娛樂活動不僅豐富多樣,而且智慧化水平大幅提升。文化娛樂服務智慧化指運用智能設備手段向老人開展各種類型、有益于身心健康的文化體育娛樂的活動。例如為老年人提供電子報刊,數字化家庭影院等。
3結語
1.1經濟狀況本次調查中,“尚有結余”有10人;“收支平衡”有43人“;入不敷出”有17人“;不清楚”有1人。
1.1.1主要收入來源本次調查中,“自己或配偶的離退休金”有47人“;親友供給”有2人“;政府/他人救助”的有12人;“自己或配偶的勞動所得”有10人。
1.1.2養老保險在調查對象中,57人購買了養老保險,14人未購買養老保險。
1.2生活自理狀況71位調查對象中,根據ADL得分判斷:生活完全需要依賴、生活依賴明顯、生活需要幫助、生活基本自理的對象分別為0,2,8,61人,從中可以看出,14.08%的調查對象存在不同程度的日常生活活動能力下降,生活上需要他人幫助。
1.2.1受照顧情況本次調查中,“聘保姆照顧”有3人;“親友照顧”有8人“;生活自理”的共有60人。
1.2.2今后希望獲得的生活照料方面的幫助在調查中,希望“幫助做飯、洗衣、打掃衛生等家務”有42人次;希望“提供養老院、老年公寓信息”有27人次;希望“陪同去醫院看病”有27人次;希望“代買物品”有18人次;希望“上門送餐/菜”有10人次;希望“提供法律咨詢”有8人次;希望“提供資金托管服務”有3人次;另外還有6人暫還未考慮。
1.2.3選擇社會養老方式本次調查中,34人愿意以后選擇養老院(公立),22人愿意以后選擇老年公寓(私立),7人愿意以后選擇社區護理,7人愿意以后選擇醫院內設立的老年護理場所,1人暫未考慮。2.3.4對知曉的(公/私立)養老機構滿意程度24人對自己了解的養老機構滿意,37人較滿意,10人不滿意。
1.3健康狀況調查對象中31人在過去的6個月內患有醫生診斷的慢性疾病,所患慢性病[5]患病率最高的是高血壓;過去1年中,有17人住過醫院。
1.3.1醫療保障醫療保障是影響老年人醫療護理服務需求與利用的重要因素,被調查的71名對象中51人有城鎮職工基本醫療保險,14人有城鎮居民基本醫療保險,2人有新農合醫療保險,2人有公費醫療,1人有勞保醫療/工傷保險,1人無任何醫療保障。從調查分析,城鎮戶籍居民都有相應的醫療保障。2.4.2體檢時間最近2年內,14人半年進行1次體檢,14人1年進行1次體檢,9人2年進行1次體檢,10人從未進行體檢,24人體檢時限不定期。
1.3.3就醫選擇如果就醫,首診服務,50人選擇醫院,15人選擇社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院,5人選擇在家接受上門服務,另外1人選擇其他醫療機構。
1.3.4今后希望獲得的衛生或健康方面的服務61人次希望“定期健康體檢”,21人次希望“保健醫療服務”,13人次希望“體育鍛煉指導”,12人次希望“健康教育講座”,11人次希望“康復指導”,9人暫沒有提出要求。
1.4今后希望獲得的精神需求方面的幫助39人次希望“組織老年學?;蚶夏耆松鐖F”,34人次希望“有人陪著聊天說話”,28人次希望“有人陪同旅游出行”,21人次希望“提供文體娛樂活動培訓”,20人次希望“提供心理咨詢服務”,4人目前暫未考慮。
2討論
失獨家庭的經濟支撐是養老問題的核心,穩定的經濟水平是實現“老有所養”的基本保證,較低的經濟水平會影響到人們的生活滿意度。從調查結果來看,60.56%的家庭認為經濟“收支平衡”,66.20%的家庭收入依靠“自己或配偶的離退休金”,80.28%家庭購買了養老保險。從整體看,所調查的失獨家庭經濟狀況一般,在當地僅屬于中下水平,為了保障基本的生活水平,建議政府根據當地經濟和社會發展程度,制定適宜的失獨家庭資金扶助標準。照料需求是老年人最基本、最重要的需求之一,其是指老年人在生活中必需的、自己不能勝任而需要他人代勞的種種服務需求。從調查結果來看,失獨家庭主觀認為自己能“生活自理”的有60人,但根據ADL得分判斷,有61人生活能自理,這種主觀和客觀的評判差異是調查中允許存在的。而他們希望能“幫助做飯、洗衣、打掃衛生等家務”的基本生活照料需求最多,希望“提供養老院、老年公寓信息”和希望“陪同去醫院看病”的人數也較多,這在一定程度上體現了失獨家庭人員需要得到多樣化的照料供給滿足。47.89%的人愿意以后選擇養老院(公立),85.92%的人對自己所知道的養老結構的滿意度較高,這也促使政府應著手開始籌劃針對失獨家庭父母的養老機構。
隨著年齡的增長,人的體質會逐漸減弱,疾病發生的概率也會增加。調查中患病率最高的慢性病是高血壓;過去1年中,有23.94%的人住過醫院。慢性病需要長時間多次治療,雖然所調查的對象只有1人沒有參加醫療保險,但醫保自付部分的費用也會比較大,給失獨家庭的經濟帶來了負擔。另外,調查結果顯示,目前失獨家庭的醫療服務需求基本上得不到滿足,如對于“您多長時間進行1次體檢”這一問題的調查,有33.80%是不定期體檢,甚至有14.08%從未真正進行過全面的體檢。有70.42%的老年人在生病時,選擇最先去醫院,規范就醫的意愿較強。對于以后希望獲得的衛生或健康方面的服務,排在前5位的分別是:定期健康體檢、保健醫療服務、體育鍛煉指導、健康教育講座和康復指導,充分體現了調查對象對于“老有所醫”的渴望。
首先,隨著新醫改的深入,高校醫院積極發展社區衛生服務已成必然選擇,為高校社區居家養老人群提供醫療服務,是拓展醫院業務,促進醫院發展,更是高校醫院的職責所在。其次,因為高校醫院就近、方便及專業性,長期為高校老年教職工及社區老年居民提供醫療服務,有利于培養良好的醫患關系,方便全面掌握老年人的健康狀況,特別近些年國家重點針對基層醫務人員的業務培訓極大地提高了高校醫院醫務人員的全科意識和綜合服務能力。此外,高校醫院隸屬于高校管理,能同時得到衛生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持,如高校強大的教學科研力量及設施,有的高校還設醫學、心理學、社會工作專業,健全的基層組織機構,如工會、離退休工作處、學生會等,將為校醫院管理、開展志愿者和社工工作、全科醫護人才培養等提供支持。因此,高校醫院開展高校社區居家養老人群醫療服務優勢可謂得天獨厚。
二、高校居家養老人群醫療服務模式思考
采用多樣化的居家養老醫療服務形式,滿足不同類型老年人對居家養老社區醫療服務需求:①政府購買服務形式:指通過政府購買服務,由高校醫院提供社區居家養老醫療服務的形式,特點是政府通過為居家養老居民購買居家養老醫療服務券、健康保險或居家護理險(如長期護理保險、臨終護理險)等確保居家養老人群享有健康服務。我國尚不富裕,由政府全部承擔居家養老醫療服務并不實際,但可通過發放政府購買的部分醫療項目免費服務券、提高社區居家養老醫療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區醫療服務等等,以體現尊重生命,人人享有社區居家養老醫療服務。②按生活自理程度分類服務形式:根據生活自理程度把居家養老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群,針對不同人群提供不同的居家養老醫療服務,特點是有限醫療資源的合理分配,各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識,組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動,與居民訂立契約式健康保健合同;半自理及不能自理老年人應開設家庭病床,定期上門巡診,為照護者提供護理常識和技能培訓,外出就醫時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式:根據老人所患病癥種類,提供專項居家養老醫療服務,特點是有很強的針對性,方便同類患者一起管理,提高效率,針對病癥不同階段的健康問題由醫療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康目標、評價效果等。如美國有專門為社區老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區老人跌倒發生率,居家醫療服務可強化城鎮高血壓患者依從性,促進血壓的有效控制,提高患者的生存質量。
多層次的居家養老醫療服務內容,滿足老年人日益增長的養老醫療服務需求,不斷提高老年人的健康水平:①預防服務:老年人是疾病及突發事件的高發人群,重視預防,有利于防患于未然,內容有傳染病預防(包括社區的一級病因預防、二級“五早預防”和三級預后康復預防)、非傳染病預防(包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預、三級防殘預防)和突發事件的預防(如食物中毒、傳染病爆發等)。應制定針對居家養老人群群體和個體的短期及長遠預防服務計劃,同時需結合考慮環境、季節、人員等諸多影響因素。②醫療服務:主要是對各種常見病、多發病的診治和控制,對危重病例的救治及轉診,高校醫院應引入現代老年醫學觀念,開設老年科,提供個體化綜合醫療服務,為社區居家養老老年人建立健康檔案,進行網絡化管理,建立高校醫院與老年人家庭醫療契約服務關系。建議開展家庭治療、臨終關懷等醫療服務,可先由家屬或老人到醫院相關部門填表申請,經老年健康評估小組評估后,按等級收取醫療服務費用,費用列入醫療保險的支付項目范圍,政府可參考等級給予相應補助。③康復服務:高校醫院應設康復室,備有基本的康復訓練器材,為各種慢性病老年病所致功能障礙者進行康復治療,開設家庭康復病床,定期派康復工作者到患者家中進行康復咨詢、治療和轉診服務,進行醫院、社區和家庭康復工作,由健康評估小組定期進行評估,及時調整康復計劃。服務費用應列入醫療保險的支付項目范圍。④保健服務:居家養老老人?;加卸喾N不可治愈的慢性病,連續性日常保健至關重要。可設立家庭醫生責任制,使老年人擁有相對固定的家庭保健醫生,進行網絡化管理,針對老人的體質狀況及患病情況,提供個性化保健計劃建議,并進行有計劃的藥物管理、心身管理和行為管理,為社區設施及家庭環境改造提參考意見,開展一些保健性質的服務項目,如養生保健、中醫養生、足療、心理輔導、健康鍛煉等。⑤健康教育服務:針對居家養老人群開展有計劃的、系統的健康教育服務。特別要開展老年性多發病、常見病知識的健康教育,制定針對群體和個體的短期及長遠健康教育服務計劃,建立專家-高校醫院專業人員-家庭醫生-居民等多級健康教育服務體系,統一計劃,合理安排時間、內容,開展多種形式健康教育服務,設立健康教育效果評價體系,不斷完善健康教育服務。
一、居家養老服務相關概念
第一,居家養老。居家養老是指由民政部門牽頭,通過街道安排社會內的大齡下崗女職工以家庭養護員的身份實現再就業,進入生活有困難的孤老家庭,照顧老人的日常生活起居,以“家庭養老院”的形式幫助老人度過健康安樂的晚年生活。它最大的特點是解決了目前社會養老機構不足的困難,將大齡下崗女職工和缺乏生活照顧、需要居家看護的孤老這兩個困難群體的需要相結合,調動社會和企業力量出資建立家庭養老院,成為老人、養護員、政府和多方受益的良好模式。
第二,居家養老服務。居家養老服務是以家庭為核心、以社區為依托、以專業化服務為依靠、為在家養老的老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務。它不僅解決了某個家庭的困難,也解決了社會的困難。
二、開展居家養老服務的社會背景
按照國際通行標準,中國于1999年達到老齡化社會的標準,1999年年末,60歲以上老年人口所占比例是總人口的10%以上,更為嚴峻的是老齡人口以每年800萬至900萬的速度增長。21世紀以來,中國人口老齡化程度加深、速度加快。資料顯示,末,60歲以上老年人口接近1.44億,占總人口的11%,截至2040年,中國老齡人口數字將急速上升至4億。年末,老齡人口達1.67億,80歲以上的老人占1899萬,其中多數人逐步成為失能或半失能老人。銀齡浪潮的洶涌而至,以及計劃生育的實施,中國傳統家庭養老的力量呈現出比較薄弱的局勢。此外,伴隨著第一代獨生子女成人后在異地工作、結婚生子、安家落戶,致使越來越多的老年人在垂暮之年變成了空巢老人、獨居老人,還有一類老人,他們牽著子女的衣襟來到異地生活,成為寄居老人。對于寄居老人而言,融入陌生的環境,他們的生活狀況、內心世界以及情感世界都需要社會各界予以更多的關心和幫助,這就需要中國養老服務體系發揮重大作用,尤其需要作為其基礎的并且和傳統文化最具切合性的居家養老發揮重大作用,但目前,這一養老模式一直處于基本停滯狀態。
三、全面開展居家養老服務的重大意義
(一)居家養老是滿足老年人多樣化需求的人性化選擇
調查顯示,急需幫扶的老年人口日益增多,需求范圍日益擴大,大部分老年人都不愿意跟隨子女異地遷徙養老,也不愿意與子女合居養老。中國城市老年人空巢家庭所占比例已達49.7%,比提高了7.7%。,民政部部長李立國于11月7日指出,城鄉老人家庭中,空巢家庭所占比例超過50%,部分大中城市達70%。而發達國家老年人空巢家庭所占比例為70%-80%,與發達國家這一比例相比,中國老年人空巢家庭比例持續增加的現實將是不可避免的。為應對中國人口老齡化問題,政府投入了相當人力物力構建適應老齡化社會的為老服務體系,以形成以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老社會服務體系。這是應對中國人口老齡化問題的重要舉措。在這一社會養老服務體系中,有學者指出社會機構養老應發揮重要職能。不容樂觀的是,在社會養老機構養老的老年人幸福指數并不高。對于所占比例越來越高的老齡人口,他們有著物質和情感上的需求,而功能弱化了的家庭養老已經無法滿足他們的多樣化需求。具體來講,這些需求包括精神需求,醫療需求,社會需求,住房需求以及其他需求。社會養老機構無法滿足老年人這些需求的具體表現:
首先,中國大部分社會養老機構的設施不完備,服務不周到,致使住在養老機構的老年人活動少,生活單調,與同伴相處困難,進而影響到老人的心情和幸福感。由于面積和周圍環境的限制,大部份養老機構娛樂設施不完善,能提供的娛樂方式很有限;為數不少的養老機構房屋有限,必須幾個老人合住一間房,而老人的個性、認知大多已經固化,適應能力不強,在再一次“社會化”的過程中需要學習、適應以及接受新環境對于老年人而言都具有相當的困難,這就導致了他們無法適應新環境,很難與周圍的人處好關系。此外,對于那些實行差異化管理和服務辦法的養老機構,老年人之間的攀比使經濟狀況不好的老年人很難保持平和心態。
其次,在設施相對完善,服務基本周到的養老機構養老的老年人,很難享受到來自于家庭的天倫之樂。針對老人入駐養老機構的問題,《東南快報》的調查結果顯示,90%的老年人不愿意住進養老機構,最重要的原因就是老人們要在家里享受天倫之樂,而所占比例為70%的愿意進養老機構的老年人表示,只有家庭不和才會考慮進養老機構。中國社會科學院老齡科學研究中心特別邀請的研究員伊密也發表過類似觀點,她曾經指出“家的感覺是任何一個養老機構都不能給予的,很多老年人因為不能照顧自己同時又不愿意給子女添麻煩,無奈之下才做出去養老機構的決定”,“但是離開家并不代表對家沒有了牽掛,他們的心仍舊留在了家里”。雖然設施相對完善,服務基本周到,但對家的思念和對子女的掛念始終困擾著很 多老人。
(二)拓展居家養老服務是擴大就業渠道和促進經濟增長的有效途徑
隨著老齡人口規模的擴大,需要社會提供服務的老年人口數量逐年上升;同時隨著中國社會經濟的發展、物質生活水平的提高,老年人的需求范圍日益擴大、需求水平日益提高,老年人需要社會提供的服務在種類、形式、質量上的要求也越來越高,并且朝著更加具體化的方向發展。這對于居家養老服務行業的發展而言是個良好的契機。另外,近年受到社會各界普遍關注的就業問題,政府投入了大量資金和熱情來解決這一困擾中國的難題,但這一問題仍然凸顯。若能把兩者有機對接,將會實現養老與就業雙贏的局面。“養老產業是一個很龐大的產業鏈,涉及到老年護理服務和設施行業,老年教育、老年旅游、老年金融等各個領域。僅僅培育專業的老年護理人才就可以創造一大批就業機會”,這是作為日本養老研究者的鞠川陽子曾經指出的有關國外養老服務蘊含的對于就業的良好機遇,對于中國而言,他指出“中國對此類人才的需求將會更加龐大,如果加上相應的培訓、考核機構所需要的人才,對于解決目前中國大學生失業嚴重的問題會大有幫助”。此外,根據權威機構測算的數據,中國城市居家養老、家政和護理服務,潛在的市場規模是1300億元人民幣,到2020年這一數值將超過5000億。這足以說明老年服務的市場化和社會化是發展的必然趨勢,且規模不容小覷,是擴大就業渠道、促進經濟增長的重要途徑。
四、中國居家養老服務現狀及存在的問題
第一,伊始,中國部分大中城市開展了社區居家養老服務的試點活動,各地服務規范細則上不盡相同,本文將最具有代表性的規定整理,如表1所示。
第二,現行居家養老服務存在的主要問題。
首先,政策支持力度不夠,服務對象太少,范圍過于狹窄,社會化程度低。從養老服務業起步至今,居家養老建設基本處于停滯狀態,在某社區開展的調查結果顯示,95%的老年人不知道居家養老的存在,他們對居家養老的理解與真正意義上的居家養老相去甚遠,而知道居家養老的5%的老年人認為居家養老服務僅包含家政服務及陪聊天。
其次,投資主體和服務主體單一,資源整合性差,相應的優惠政策激勵效果不明顯。
再次,居家養老服務業人才奇缺。中國居家養老服務業從業人員專業水平低,從業人員就業層次低,待遇不高,致使高校相關專業招生困難,已經在相關崗位工作的人才流失嚴重。拿云南省來說,目前所需要的養老護理人員近80萬名,但實際的情況卻是:全省養老護理人員不到5萬,其中持有護理人員資格證的不到2萬人次,與需求相比,所缺人才達70余萬。在云南省省會的昆明市常住人口中,老齡人口約80萬,是總人口的14.4%,而養老護理人員僅1萬人左右。
五、全面開展居家養老服務的建議
第一,政策層面的建議。政府要承擔重要責任,政府在開展居家養老服務這一戰略計劃中,應該扮演設計者、推動者和建設者的重要角色。在政策制定方面,應該進一步出臺相關優惠政策,為居家養老服務機構提供更多的支持和空間,以引導社會各界力量參與,解決投資主體單一化的問題,從而達到較好的整合資源、提升服務質量的目的;在政策執行過程中,應該學習和借鑒國外先進的管理技術,把優惠政策落到實處,同時應當加大財政投入,推進政府購買服務、為居家養老服務業基礎設施建設提供資金支持;在市場管理過程中,應加強監管體系的建設、維護老年人的合法權益。
第二,人才培養層面的建議。先行試點的經驗表明人才的稀缺是居家養老服務發展面臨的瓶頸,若能在未來的居家養老服務業中融入更多的專業化元素,居家養老服務必將所有突破。
首先,當前家居養老服務業服務員大多是4050下崗失業人員,他們的受教育程度普遍偏低,對職業的使命感和歸屬感有所欠缺,因而他們認為做這份工作是“生活所迫”,加之對老年人的心理特點不了解,在具體工作時不懂得如何甚至不愿意與老人溝通,導致與長者關系僵硬,長此以往,老年人容易對服務員產生不滿情緒。針對此問題,相關培訓機構對服務員的培訓內容必須具有針對性,如讓服務員對老年人的心理特點有一定了解并讓他們知曉怎樣與老年人溝通。也就是說,培訓的內容要源自于服務員在服務中可能會遇到的問題。