時間：2022-06-06 09:52:22
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關鍵詞：特殊教育 醫教結合 制度建設
分類號：G762．2
1 問題提出
特殊教育的根本目的是促進每一個殘疾學生的全面發展，使之融入主流社會，適應社會生活。實踐證明，如果對殘疾孩子僅僅施以單純的教育，而沒有醫學方面的介入，殘疾學生的發展便難以取得最理想的效果。在改革開放初期，上海的聾校已開始探索利用中醫針灸技術提高聽力訓練效果。1993年上海低視力學校還編寫出版了我國的第一套《低視力康復訓練圖譜》。然而，僅靠學校聯合若干醫生之力，雖能探索出一些行之有效的操作方法，但由于缺乏足夠的制度、資金、人力保障，很難完成從點上探索到面上普及的過渡。更何況這類由學校驅動的工作，往往還未對醫教結合的內涵作全面、深入的思考，便急于著手開發操作模式，致使各校醫教結合工作的目標、框架并不相同。2009年，上海市教委正式頒布了以實施“醫教結合、按需施教、開發潛能、人人有所發展”為目標的特殊教育三年行動計劃。2010年，上海市教委和衛生局聯合下發了《關于開展特殊教育醫教結合工作的通知》，并申報了國家教育體制改革試點項目“推進醫教結合、提高特殊教育水平”，從而轉變了醫教結合工作以往的發展模式。項目明確了特殊教育中的醫教結合是指教育、康復、保健三個領域的結合。課程內容、教學手段的有機融合固然需要，工作理念、工作流程、保障體系等方面的制度整合更為重要。為更好地掌握幾年來上海市各區縣在“跨部門整合資源、建設長效機制”方面推進特教醫教結合工作的情況，特進行本次調研。
2 研究方法
2．1 對象
本研究采用區縣全樣本調查，即不僅包含參與國家教育體制改革試點項目“推進醫教結合，提高特殊教育水平”的10個實驗區(盧灣、徐匯、虹口、楊浦、閘北、寶山、閔行、嘉定、青浦、崇明)，也包括其它8個區縣，以便更全面地掌握全市特殊教育醫教結合工作的推進情況。
2．2 工具
本研究采用自編的《區縣推進特殊教育醫教結合工作問卷》。該問卷由上海市教委基教處、上海市教科院普教所、上海市教委教研室、上海市教育技術裝備部的項目組成員聯合編制。內容涉及區域醫教結合工作的制度建設、工作情況、隊伍建設、保障系統等方面。
2．3 施測
問卷由各區縣教育局的特殊教育專干填寫，并經分管科室領導審核、蓋章。問卷的有效回收率達100％。問卷提交時，要求同時提交與題目相對應的附件，包括三年來各區縣制定的相關政策、制度、工作計劃與總結等。
3 研究結果
3．1 制度建設情況
3．1．1 區縣特殊教育聯席會議制度
區縣特殊教育聯席會議是聯合相關區級職能部門，共同商議、決策、落實特殊教育相關問題(含醫教結合工作)的機構。目前，上海市88．89％(實驗區10個，非實驗區6個)的區縣建立了該項會議制度。其中，68．75％(實驗區7個，非實驗區4個)定期召開會議(6個區一學期召開一次，5個區一年召開一次)，31．25％(實驗區3個，非實驗區2個)不定期召開。未建立聯席會議制度的2個區均為非實驗區。
在成員組成方面，87．5％的區縣特殊教育聯席會議包括了區教育局、區衛生局和區殘聯。部分區縣的民政局(62．50％)、財政局(43．75％)、人保局(31．25％)也參加了聯席會議。其中，實驗區的閘北、寶山、嘉定及非實驗區的奉賢成員組成比較齊全(還包括區計生委、區編制辦、區發改委、區政府)，基本兼顧了推進特殊教育發展的各個方面。1個非實驗區未將區衛生局納席會議成員單位，只是將醫院作為成員單位，反映出對聯席會議性質的把握不準。這種做法會在一定程度上限制區域衛生資源的充分利用。
3．1．2 醫教結合專項工作制度
50％的區縣(實驗區7個，非實驗區2個)建立了比較完整的區縣跨部門“醫教結合”工作制度。另有22．22％的區縣(實驗區3個，非實驗區1個)已經在組織框架、職責分工、合作方式、政策制度等若干方面取得了一些共識，但制度設計還不夠完整。
(1)組織框架
11個區縣(實驗區9個，非實驗區2個，共計61．11％)明確醫教結合工作由區縣教育局牽頭。另有1個非實驗區由區特殊教育指導中心牽頭。由于該中心并不是一個獨立的行政管理部門，這種模式也會在一定程度上阻礙醫教結合工作的全面推進。
在這12個區縣中，9個區縣(實驗區7個，非實驗區2個，共計50％)明確醫教結合工作參與部門包括區衛生局和區殘聯。1個區縣的民政局也參與了醫教結合工作。個別實驗區將特教指導中心、醫院作為一個獨立的參與部門。這與項目組在“落實政府職責、改革工作機制”理念下提出的工作機制構建要求不符，反映出各實驗區對該項目工作重點與推進方式的理解上還存在一定的差異。
目前上海市還有6個區縣(實驗區1個，非實驗區5個。共計33．33％)仍未明確該項工作的組織框架。
(2)職責分工
50％的區縣(實驗區7個，非試驗區2個)明確了參與特教醫教結合工作的各部門職責。根據這9個區縣實際提交的材料來看，教育局的主要職責集中在統籌協調各部門工作(100％)；加強專業教師隊伍建設(88．89％)和提供硬件與經費的基本保障(66．67％)三個方面。還有區縣提到社會宣傳與課程改革、殘疾學生信息管理等方面。衛生局的主要職責集中在對教師與家長開展康復知識技能的培訓與指導(100％)，組建多專業的指導醫生隊伍(88．89％)，篩查、確診、上報殘疾兒童信息并提出相關建議(88．89％)三個方面。還有區縣提到要對學生的后續發展開展跟蹤評估(含健康體檢和康復評估)、共享相關醫學康復設備資源等。殘聯部門的職責為對相關康復項目提供設備或經費上的支持(100％)、協助通報殘疾學生信息(88．89％)等。另有1個區縣明確民政局的職責為提供資金支持。
(3)合作方式
72．22％的區縣(實驗區9個，非試驗區4個)已開展運行部門間的日常合作，主要方式為工作例會(實驗區7個，非實驗區2個，共計69．23％)、專題研討(實驗區7個，非實驗區2個，共計69．23％)、項目委托(實驗區5，非實驗區2個，共計53．85％)和課題研究(實驗區5個，非實驗區1個，共計46．15％)。其中，工作例會召開的頻率為1學期1—2次?？傮w而言，實驗區較非實驗區采用了更多的合作方式，且定期召開工作例會的比例更高。全市尚有5個區縣(27．78％)還沒有
開展具體的醫教結合部門合作。
(4)政策制度
全市50％的區縣(實驗區7個，非實驗區2個)出臺了與特教醫教結合工作相關的文件。其中，4個實驗區的教育局和衛生局聯合下發了特教醫教結合專項工作意見。工作意見主要規定了殘疾兒童“發現一診斷一安置”工作的流程與方法，確立了“定向轉診一定點確診一回訪上報”，及“醫教結合綜合鑒定一科學安置一統籌實施康復與保健”的工作模式(100％)。明確了特教醫教結合的工作對象為0-18歲的各類殘疾兒童，工作內容為整合實施個性化的教育、康復與保健服務(75％)。建立多科室的特殊教育指導醫生制度，匹配需求與專長，建立醫教結合工作的合作單位(75％)。加強專業隊伍建設，穩步提升專職康復教師、指導醫生等專業工作人員的業務水平(75％)。還有些區縣提到了改善硬件、保障經費、定期召開工作例會等方面的內容。另有2個實驗區和2個非實驗區將醫教結合工作要求納入特殊教育發展規劃(如三年行動計劃、“十二五”發展規劃)之中。1個實驗區的教育局自行或與區殘聯聯合下發了4項具體的工作意見(如成立殘疾兒童入學鑒定委員會、組建區自閉癥康復訓練中心等)。
另有11．11％的區縣(2個非實驗區)雖未正式發文，但內部已經形成了一些具體的工作制度，如特殊教育指導醫生制度、高校、醫院與特教機構的項目合作制度等。
3．2 工作情況
3．2．1 服務流程
10個實驗區和6個非實驗區已經建立了殘疾兒童“發現一診斷一安置”的醫教結合服務流程。即各級各類醫療部門(或教育部門)在日常工作中發現疑似殘疾兒童時，定向轉介到市級指定醫院接受統一標準的醫學診斷和檢測。綜合定點醫院醫生的診斷意見和康復建議，區縣殘疾兒童入學鑒定委員會在綜合評估的基礎上，最終確定兒童最適宜的教育安置形式。
今年所有殘疾學生入學前均接受了醫學檢測。但還有27．78％的區縣(實驗區2個，非實驗區3個)的殘疾學生未全部到市級定點醫院進行醫學檢測。3個非試驗區(16．67％)未成立跨學科的殘疾兒童入學鑒定委員會，不能對殘疾學生進行專業的綜合鑒定與科學安置。50％的區縣(實驗區3個，非試驗區6個)未對就讀幼兒園的殘疾兒童進行入學鑒定?？梢姡ぷ髁鞒痰囊幏缎杂写岣?。
3．2．2 服務對象
各區縣應為各類安置形式中的各類殘疾兒童提供醫教結合服務，但具體落實程度并不一致。具體而言，各區縣的幼兒園及小學階段都已開展特教醫教結合工作。在0-3歲(16．67％)、初中階段(83．33％)和高中(22．22％)階段開展工作的區縣相對較少。各區縣廣泛開展了對腦癱(100％)、自閉癥(94．44％)、弱智(94．44％)及多重障礙(88．89％)兒童的相關工作，對盲(27．78％)、聾(55．56％)兒童提供相關服務的區縣較少。全市所有的特教學校(幼兒園)、特教班、義務教育階段隨班就讀點、學前特教點已開展醫教結合工作，但在送教上門(61．11％)、0-3歲兒童早教中心(16．67％)及普通幼兒園隨班就讀(33．33％)中開展相關工作的區縣數量相對較少。
3．2．3 服務內容
所有區縣的相關教育機構都對殘疾學生開展了康復訓練。既有通過康復課程實施的集體訓練，也有個訓時開展的個別康復，主要內容包括認知訓練(實驗區7個，非實驗7個，共計77．78％)、運動康復(實驗區7個，非實驗6個，共計72．22％)、感知覺訓練(實驗區6個，非實驗6個，66．67％)、行為情緒輔導(實驗區7個，非實驗5個，共計66．67％)、聽覺言語康復(實驗區5個，非實驗5個，共計55．56％)，有2個區縣還開展針對自閉癥兒童的綜合康復訓練。但開展視功能康復的區縣數量較少(11．11％)。
66．67％的區縣(8個實驗區，4個非實驗區)為殘疾兒童提供特殊的保健服務。在這些區縣中，絕大部分(96．28％)開展的是衛生保健專題教育，內容主要集中于疾病預防與緊急情況處理，還未涉及針對殘疾學生特點的營養搭配、運動計劃、服藥指導等方面。而為殘疾兒童制定并實施個別化保健計劃的區縣更加有限，只占3．67％。
3．3 隊伍建設
3．3．1 結構與數量
表1顯示，上海市83．33％的區縣(10個實驗區，5個非實驗區)成立了特教專職康復教師隊伍，共計65人。大多具有特殊教育專業本科以上學歷(88．28％)，有相關醫學背景的人較少(7．36％)_9]。上海市有專兼職的特教保健教師，共計31人。大多具有大專以上學歷(83．89％)，其中5人(16．67％)有醫學背景，其他以學科教育背景為主(36．67％)。
50％的區縣(7個實驗區，2個非實驗區)有專職的巡回教師隊伍，共計23人。其中6個實驗區和2個非實驗區還同時配有兼職巡回指導教師。44．44％的區縣(3個實驗區，5個非實驗區)只有兼職巡回教師。1個區縣(非實驗區)至今沒有巡回教師。33．33％的區縣(4個實驗區，2個非實驗區)有專職資源教師隊伍，共計39人。其中，2個實驗區和1個非實驗區還同時配有兼職資源教師。50％的區縣(4個實驗區，5個非實驗區)只有兼職資源教師。3個區縣(2個實驗區，1個非實驗區)至今沒有資源教師。具體人數配備情況見表1。
61．11％的區縣(7個實驗區，4個非實驗區)成立了指導醫生隊伍，共計63人，以康復科、精神心理科、兒科的醫生為主，部分區縣還配備了兒?？啤⑽骞倏坪屯饪频尼t生(詳見表2)。
總體而言，實驗區指導醫生的種類和數量均優于非實驗區。其中，閘北、徐匯的指導醫生涉及的種類最多(5類)，更能兼顧特殊學生多方面的醫學需求。
3．3．2 工作領域
一般而言，特教康復、保健教師負責所處特教機構內學生的康復、保健工作的計劃、組織與實施。巡回教師和資源教師除常規工作之外，也需要涉及康復、保健工作。特教指導醫生主要負責指導合作教育機構內的康復、保健教師開展相關工作，對有需要的學生進行醫學評估，并參與個別化干預計劃的制定與實施，為殘疾學生家長提供相關咨詢服務。
38．89％區縣(實驗區6個，非實驗區1個)的特教指導醫生還參與了送教上門工作，對殘疾程度較為嚴重的學生進行康復。72．22％區縣(實驗區8個，非實驗區5個)的指導醫生參與到特教康復指導中心的工作中。參與殘疾學生的綜合評估與入學鑒定，指導中心教師開展隨班就讀學生的康復訓練，開展區域性的教師培訓與家長咨詢。
3．4 工作經費
調查顯示，區縣之間特教醫教結合的經費投入不平衡。22．22％的區縣(4個實驗區)已發文設立了專項經費。以教育局的專項經費為主，數量從10萬到30萬不等。其中1個區縣還同時有殘聯每年8萬的專項經費。此外，44．44％的區縣(實驗區5個，非試驗區3個)雖無專項經費，但可根據工作需要申請項目經費。
以2011年實際立項投入的經費情況來看，以教育局的項目投入為主，部分區縣殘聯也提供相應的補貼。33．3％區縣(實驗區1個，非實驗5個)至今未設專項經費，也沒有正式批準相關項目的經費申請，實際工作缺乏經費保障。
3．5 困難與需求
94．4％的區縣(實驗區10個，非實驗區1個)在調查問卷中列舉了當前開展特教醫教結合工作的主要困難與需求。涉及人才稀缺、專家緊張、培訓不足、資金設備及人事等保障不充分，以及工作要求不明確、部門之間協調困難、家長不配合等幾個方面。
為進一步推進工作，各區縣比較集中的需求是出臺市級特教醫教結合工作指南(實驗區3個，非試驗區6個，共計52．94％)、組織系統的專業培訓(實驗區5個、非試驗區3個，共計47．06％)、提供更多工作經費(實驗區4個、非試驗區4個，共計47．06％)。還有2個實驗區提出了對專業指導醫生的需求。
4 討論
4．1 區縣特殊教育聯席會議制度基本建立，但作用發揮有待提升
由于特殊教育的醫教結合工作需要教育、衛生、殘聯、民政等部門的通力合作，建立跨部門的特殊教育聯席會議制度是此項工作開展的基礎。目前，上海市該項制度的建立率雖已達88．89％，但還有2個區未成立聯席會議，且有5個區不能定期召開會議，兩者比例相加已近40％。這極大地削弱了它在搭建與特殊教育相關部門長效協同工作平臺中所能起到基石作用，另外，各區縣提交的材料中基本沒有如何運作這一會議制度的具體內容。從高質量的議案產生、提交、審議、落實這個角度來說，該項制度的作用發揮還有很大的提升空間。
4．2 區縣特教跨部門醫教結合工作制度開始形成。但具體內涵差異較大
全市已有半數的區縣著手架構區域性的醫教結合工作制度。但實驗區之間對牽頭與參與此項工作的部門都未達成統一意見，出臺文件的規格參差不齊，這都反映出各區縣對特教醫教結合具體內涵及運作方式的理解差異較大。醫教結合絕不是一項新加出的工作，而是伴隨著教育體制改革顯現出一種特殊教育特點。醫教結合作為上海特教體制改革的重要抓手，建立跨部門的合作工作機制是核心。區教育局牽頭，區衛生局參與是該項制度必然的主體架構，區殘聯、區民政能對多項工作提供具體支持，是重要的組成部分。在當前的醫療水平下，殘疾學生多元的醫療需求決不是一、兩家綜合醫院就能全面、充分滿足的。及時、準確的殘疾學生信息通報更不可能離開區衛生局的網絡化管理。
由于特教醫教結合制度還處于初創時間，為確實推進這項工作的落實，明確各相關單位的具體負責處室十分重要。在局領導達成共識后，日常工作可由各負責處室聯合發起、組織。區縣特殊教育康復指導中心由于承擔了一定的區域指導、服務功能，可以作為區縣教育局基教科的重要助手參與進來。而制度保障等方面的協商工作可以通過原有的特殊教育聯席會議制度得到落實和解決，相關單位不一定要加入。理順各相關機構、組織之間的關系既是建設醫教結合工作機制的需要，也是完善、強化原有各機構功能的重要抓手。
總之，特殊教育醫教結合工作是一項牽涉面廣、系統性強、專業性高的工作。決不是零星幾個工作通知就能涵蓋。應在綜合建構的基礎上，由教育、衛生、殘聯、民政等部門聯合出臺工作指南，對各條線上的工作提出全面的要求。加以法律保障，促進殘疾兒童醫教結合工作的長效化、規范化和法律化。
4．3 醫教結合工作已廣泛啟動，切實推進要靠跨部門長效工作機制建設
各學齡段、各類教育安置形式、各類殘疾兒童的各類醫教結合工作都有區縣在嘗試開展?？祻团c教育工作的整合已初具雛形，基本保健服務普遍開展。由于跨區縣的盲、聾教育指導中心目前未能和服務區內的區縣教育局建起有效的合作模式，很少有區縣將盲、聾學生的醫教結合工作統籌到自己的全局工作中來。這既增加了盲、聾中心跨區工作的不便，也極大地限制了此類醫教結合工作的落實，是一個亟待解決的機制建設問題。
從殘疾兒童發現到進入適合的教育機構接受有針對性的教育、康復、保健，整條醫教結合的服務流程已初步建立。但各個節點工作的規范性仍需加強，特別是要保證定點診斷與多學科參與的綜合性入學鑒定。各類專業隊伍的建設已受到關注，不少區縣配備了專職的教師、組建了特教指導醫生隊伍，但人員的數量和結構還有待進一步優化。特別是要重視指導醫生科室的多元化和匹配性，充分發揮他們的專長，提升衛生部門對各項工作的參與度。值得注意的是，在這兩點上，實驗區都有明顯的優勢。參與國家教育體制改革試點項目促進區縣對醫教結合問題的系統思考。構建的工作規范和保障體系可以持續性地推動醫教結合具體工作的不斷深入，最終帶動區域特殊教育綜合優勢的提升。因此，切實推進醫教結合工作離不開專家、醫生與一線教師的深入互動，需要搭建跨部門的長效工作機制，全面保障合作的持續、深化。
5 結論
綜合本次調研的結果可見，特教醫教結合工作已在上海全市各區縣普遍展開，內容豐富、涉及面廣。實驗區在制度建設、保障措施等方面明顯優于非實驗區，且衛生部門對于這項工作的參與度更高，部門間的溝通合作更為深入。搭建跨部門的長效工作機制，才能全面保障醫生、教師、專家持續、深入的合作互動，從而在切實推進醫教結合的過程中，提高特殊教育的適切性、有效性和科學性。
6 建議
6．1 醫教結合工作制度建設需進一步完善
首先，上海全市各區縣均要成立跨部門的特殊教育聯席會議制度，并定期召開會議，切實搭建起教育、衛生、民政、殘聯、財政、人保等部門問的溝通、合作平臺。
其次，要建立和完善醫教結合專項工作制度。不僅明確該項工作的牽頭部門和參與部門，更要理順部門之間和部門內部的組織框架和職責分工，定期召開工作例會，制定和完善部門工作制度，形成并聯合有地區特點的區縣特教醫教結合工作指導意見。
6．2 重視和加強醫教結合專業隊伍建設
首先，要配齊配足醫教結合工作所需的各類工作人員，特別是專職康復教師、專職巡回指導教師與專職資源教師。
其次，要十分重視區縣特教指導醫生隊伍的建立，不僅要逐步增加指導醫生的人數，更要增加醫生的種類，提高指導醫生專長與殘疾兒童需求的匹配度。同時要關注各類專業人員的業務培訓，不斷提高開展醫教結合工作的水平。
6．3 加強對醫教結合工作的經費保障
首先，各區縣要加大對特教醫教結合工作的經費投入。區縣教育局和衛生局都應設立專項工作經費，納入區財政的整體預算之中?？砂瓷绞街贫üぷ鹘涃M，保障日常醫教結合工作的運轉。
其次，在殘疾兒童輔具、特殊規格書簿等物資的適配方面，可與區縣民政、殘聯部門原有的資助政策整合。在醫教結合的背景下，用好每一筆經費，為殘疾兒童提供最需要的設施設備。
同時，各區縣可在特殊教育聯席會議的協調下，由民政、殘聯等部門提供針對年度重點工作、特色研究項目等的經費。整合各部門資源，多渠道籌措經費。
6．4 進一步完善特教醫教結合工作實踐
