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轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
1.轉型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經濟體制轉軌的重要內容。改革后，強制和自愿醫療保險繳費是醫療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫療保險繳費由企業承擔，以“統一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預算范圍內的就業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付。據俄聯邦統計委員會的資料，國家預算為非在職居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數量是在職人口數量的108%；②在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務的數量和條件，依據政府批準的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關通過的地方性綱要來執行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫療，而有經濟能力的人群大多選擇自費醫院或自費醫療保險途徑。波蘭在崗就業人員按收入的 9%繳納醫療保險費，個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分，故用人單位不需再繳納醫療保險費。①醫療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療基金會。對于退休人員，絕大部分醫療費用由醫療衛生基金支付，另一部分由國家預算保障。2.發展中國家：韓國、巴西和印度。發展中國家盡管經濟發展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫療衛生保健服務。韓國、巴西、印度等發展中國家，在建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系過程中，完善政府職責，著眼于絕大多數公民，尤其是弱勢人群的醫療保??；根據本國實際，建立和完善多層次醫療保障體系，同時鼓勵私立醫療機構和商業醫療保險發展。轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系內容（表略）
臺灣地區建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
臺灣地區全民健保以“全民參保、強制性投?！睘樵瓌t，在原勞工保險、公教人員保險、農民保險的基礎上，擴展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當局承擔不同的比例。對于經濟困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業勞工等，可由當局補助其自付的繳費部分。不在上述范圍內但無力繳納醫保費用的貧困人員，也可向臺灣地區健保管理部門申請分期繳納保費、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團體代繳醫保費。參保人員享受的醫療服務，根據不同項目個人也要自付相應費用，以達到醫療資源的合理利用，促進醫療分級服務。此外，臺灣地區健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項目，領取重大傷病卡人員享有就醫免除個人負擔部分醫療費的優待。目前，臺灣地區全民健保與商業健康保險兩險互補存在。
作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業技術學院 保定市人力資源和社會保障局
這些舉措從一定程度上緩解了醫療保障資金不足的問題，但是沒有根本的解決問題。城鎮居民醫療保險基金運營的無力，醫療保險基金不能用在實處，都造成了城鎮居民“看病難，看病貴”。醫?；鸬降滓鯓舆\營，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發揮醫療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區醫療衛生服務機構不能分擔大醫院的患者流從一方面來講，社區醫院無論從設備、人才引進還是管理體制來說都存在一定問題；另一方面講，這正說明了政府對社區醫院的投入不足、重視不夠，就體現不出社區醫院建設的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發揮社區醫院在城鎮居民醫療保障中的健康促進作用。
適當提高最高賠付標準，涵蓋大學生的普通門診醫療保障。發展社區衛生服務事業我國醫療衛生服務體系的特點是：大醫院人滿為患、坐享其成，社區小醫院門庭冷落、為生存而擔憂。在今天全民醫保的大背景下，國家應積極發展社區衛生服務事業，為城鎮居民提供機構完善、方便快捷、經濟合理的社區衛生服務體系。目前，保定市共有社區衛生服務機構103家，基本建立起“15分鐘衛生服務圈”，社區衛生服務街道覆蓋率已達98%以上?？梢哉f，社區衛生服務取得了長足進展。但是從體系構建、政策制定和服務內容上都還存在一些問題。1、從體系構建上看，應不斷探索全科醫生、護理人員的培訓模式滿足社區醫療衛生服務的人才需求。還應加大對社區醫療衛生資源和設施的政府財政投入力度，充分利用民間資本，實現醫療衛生資源的優化配置。2、在政策制定上，要實施高效靈活的首診制度，放寬準入制度。同時首診醫院必須明確責任，包括住院、轉院、報銷等各個環節，保證醫療保險過程的合理和完整。3、在社區醫療衛生服務的內容上，應包括健康保險。同時需要配套建立和完善上述人群的社區健康檔案，為社區居民提供醫療衛生服務的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。
加強立法，依法管理從國際上一些先進國家對醫療保障立法的特點來看，我國醫療保障立法應該從以下幾點出發：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說要從法律上把全體國民納入醫療保障體系內。對于特殊困難群體，國家立法中應明確規定醫療救助的范圍和程度，并在醫療保障繳費中結合定性定量的方法，明確規定補助范圍。2、把強制參保作為醫療保障法律的重要原則。只有強制規定人人都必須參加醫療保障，才能使醫療保障真正實現在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔風險。3、立法的大方向應該和我國的醫療保障模式相匹配。雖然我國當前醫療保障還僅僅是低水平的保障，但從長遠來看，我國應當借鑒采用保險型和福利型兩種模式國家立法的經驗。4、立法必須和其它社會保障項目相銜接。建立城鎮居民醫療保障的信息系統建立這樣系統的主要目的是建立一個完整的能夠記錄所有參保居民的就醫程序，利用對藥品的全國統一定價來規范和監督醫療衛生服務供給者的行為，同時對我國醫療衛生服務的費用進行實時測算，為我國城鎮居民醫療保障基金的運營提供數據信息，這個系統也可以解決異地參保居民的就醫問題，實現較大區域內的統籌管理。另外，建立這個信息系統也可以簡化報銷程序。建立城鎮居民醫療保障信息系統的另一個優點就是可以對城鎮居民的健康起到促進作用。這個系統中一定要包括對居民進行的定期健康體檢，至少要對特殊年齡階段的居民進行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對疾病的治療，而且還可以預防和控制疾病，從而促進疾病康復。建立健全我國城鎮居民醫療救助體系1、建立健全靈活透明的醫療救助體制。社區要建立全民健康水平和經濟水平檔案，落實困難家庭的就醫問題。在申請和落實醫療救助資金的程序上，堅持公開、透明、簡潔的原則，使有限的資金實實在在的幫助確實需要幫助的困難群體，建立健全完整統一的社區個人信息系統。2、重視小病救助和健康保健檢查。對于貧困家庭（“三無”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進行小病、小額救助，防患未然，對于常見病和幾種人群易發的同種疾病，進行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區進行定期的義診，由醫療救助機構提供相應的檢查費用，從而對城鎮居民健康負責。3、建立和完善醫療救助資金籌集機制。對于醫療資金有限的問題，除必要的公眾繳費和政府補貼外，有必要廣泛發動社會力量，多渠道籌集社會資金。4、發展慈善事業，提高全民慈善意識。慈善事業是一個公益性事業，政府需要充分發揮慈善機構在城鎮居民醫療衛生服務機構中的作用，對慈善機構進行扶持和監管。政府還應建立健全義工服務制度，對城鎮居民中的特殊群體提供醫療救助的義工服務。
參保意愿是多因素共同作用的結果。為檢驗大學生是否參保的客觀影響因素的統計顯著性，現采用二元概率分析，利用Logit模型，對803名大學生的問卷調查數據進行了計量分析。模型中用到的解釋變量主要包括4項，即性別(L1)、所在年級(L2)、家庭住所(L3)和健康狀況(L4)。因大學生年齡段比較集中，這里不再對年齡分段做變量分析，以上變量均采用在兩種可能性之間進行選擇的定性數據形式。用Eviews統計分析軟件，將賦值后的數據進行模型化處理，可得結論:若顯著水平為0．05，L2的P值為0．1449，可知變量L2不顯著，即學歷對是否參保并無顯著影響。現剔除L2變量，重新以L1、L3、L4這3項變量計算模型，結果得出:L1的P值為0．0000、L3的P值為0．0000、L4的P值為0．0491，檢驗全部通過。可見，L1、L3、L4對P值具有較大的影響，其中L1的影響大于L3，而L4為反向影響，即性別和家庭所在地是參保的積極影響因素，健康狀況與是否參保呈負相關，具有消極影響因素。
2結果
2．1問題現狀
2．1．1城鄉醫保制度的認識及了解度
調查數據顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學生通過網絡獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉醫保制度的學生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數據中可以得出，大學生獲得健康信息的最主要渠道是網絡，參加了城鄉醫保的學生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學生已經參加其他種類醫療保險，有27．6%的不了解該項政策內容、不知如何參加。顯然網絡及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關部門重視，部分學生對現行的醫保制度還是一知半解，這離我國基本醫保100%參保率的目標還存在一定差距。
2．1．2城鄉醫保制度的效果及認可度
調查數據顯示，大學生認為參加城鄉醫保能緩解家庭的經濟負擔的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學生對城鄉醫保就制度層面分析，能夠起到減輕經濟負擔的作用。另外，認為推行大學生城鄉醫保非常有必要的學生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學生占27．6%;還有13．1%的學生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學生認為推行城鄉醫保非常有必要，說明大學生極力推行并相對比較認可城鄉醫保制度。結合實地調研的情況，大學生對城鄉醫保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調查的學生普遍反映因為不太了解現行的醫保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。
2．1．3城鄉醫保制度的使用及滿意度
調查數據顯示，大學生醫療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數的學生醫療費用選擇全部自負。由于醫保報銷的使用率不高，造成大學生對現行制度運行的評價不是很滿意。醫保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學生認為醫保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。
2．1．4辦理城鄉醫保報銷的情況及評價
調查數據顯示，首先在本地醫保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產生醫保報銷，認為辦理手續很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續，有4成的學生認為比較方便?？傮w來說，辦理醫保手續繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數的學生醫療費是全部自負，但那僅僅是醫療費發生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經不能產生負擔，城鄉醫保的初衷原本也是通過全市的統籌，當遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫療費，一檔參保學生每人每學年限報10萬元;二檔參保學生每人每學年限報12萬元，當出現這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經濟負擔。大學生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態，近些年來，由于學習、就業及生活等各種壓力的多重影響，身體素質開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風險正隨著現代大學生的生活環境和生活習慣的改變而改變，大學生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫療保險的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學生醫保是由學校統一組織辦理，有其特殊性，大學生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學生都了解，并不是難事。然而，部分大學生反映由于不太了解現行的大學生醫保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學校及相關部門在組織、宣傳城鄉醫保方面還有更細致的工作要做。目前網絡比較發達，大學生又是新生代，對于信息的獲取網絡獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫療書籍等，學校傳統的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫保政策，進一步提高大學生對醫療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫保經辦流程及各種業務辦理，有助于實現大學生基本醫保100%參保率的目標，進而推動重慶市醫保事業健康和諧發展。
2．2．3城鄉醫保報銷的效用與水平不高
調查數據顯示，大學生1年內醫療費在100元以下的占38．0%。然而，現行制度中醫保報銷的起付線是100元，直接導致這部分學生只能全部支付，不能享受醫保報銷的優惠。1年內的醫療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學生在發生醫療費用時選擇全部自負。據統計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學生不是創收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學生來說，就顯得有點偏高。
2．2．4城鄉醫保報銷的比例不高且繁瑣
因為“報銷金額=(單次醫藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫院開藥時并不是只選擇醫療報銷欄目內的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現在報銷金額上卻很低，造成部分大學生認為報銷比例不高。調查數據顯示了大學生對醫療費用報銷程序的評價不高，辦理手續復雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關的票據和證明諸多，基本的手續應具有身份證、醫?？?、醫藥費用收據、處方等，特別是在外地就醫者，需要的票據和證明更多更麻煩，如出院證明、醫院級別證明、外地就醫相關手續及外地就醫申報登記等。由此可見，醫保報銷手續相對麻煩，尤其外地就醫時更加不方便，大學生在辦理相關的全部手續需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學生造成選擇困惑。
3結論與建議
3．1結論
通過調查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉醫保的大學生比例并不低，但離我國基本醫保的100%參保目標還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮戶口的參保比例高于農村;第三，辦理醫保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續比本地辦理更加麻煩;第四，大學生對城鄉醫保的了解度并不高，有超過兩成的學生完全不了解重慶市大學生城鄉醫保制度;第五，大學生對城鄉醫保有很多的期待，如提供優質的服務、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識
有針性地對大學生群體進行醫保知識的宣傳教育，強化基本醫療保險意識，做好城鄉醫保相關的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網絡宣傳為主，同時開設城鄉醫保的知講座、選修課、創辦宣傳欄等，讓每一個大學生都能認識到風險的不確定性，有效地調動大學生參保的積極性，使大學生充分了解醫保政策帶來的好處，通過醫保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學年之際有必要集中開展宣傳教育、醫保辦理、續保繳費相關方面工作，讓大學生了解城鄉醫保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導并加強大學生的參保意識，使大學生認識到醫保制度對保障學生的利益的重要性，從而形成大學生城鄉醫保工作運行的長效機制［7］。
3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力
城鄉醫保補償程序繁復，導致了報銷難度加大，無疑成為大學生參保的一大障礙［8］。加強制度創新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發揮城鄉醫保對大學生的健康保障作用。首先，對大學生這一特殊群體，有針對性地制定關于寒暑假期間大學生就醫和跨地區就醫管理辦法:如外地就醫的大學生在辦理報銷補償時，所需的醫院級別證明、轉區外就醫手續或區外就醫申報登記可由學校相關部門代辦，緩解大學生醫療報銷難度;其次，由于大學生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療需求，提高補償水平，使大學生具有更高的參保積極性，增強醫保的吸引力。
3．2．3借鑒國外的成熟經驗，推行強制參保
城鄉醫保屬于社會保險的范疇，從理論上說應該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學生基本上是靠家庭供給，大學生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學生群體，只有繳納了基本醫保費用，才能更好的明確權利與義務關系，當患病時切實減輕國家、學校及家庭的經濟負擔，使大學生真正體會政策實施的優越性。國外大學生醫保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學生必須參加醫療或相關保險才能注冊入學［10］。據以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規避醫療保險中的逆向選擇現象、保證大學生全部參保同時享受相應的優惠政策、使城鄉醫保真正起到分散風險的作用和互助共濟的功能。
3．2．4政府主導，建立多層次的醫療保障體系
關鍵詞：城鄉統籌；農民工；醫療保障制度
目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。
一、現存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等?！靶罗r合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。
1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
二、現階段農民工醫療保障實施狀況
2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。
2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
三、農民工投保意愿調查
調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。
四、基于城鄉統籌下的模式選擇
根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。
第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。
第四種模式是，建立一種全面統籌的，把現有的三種醫療保險模式相結合的一種醫療保險模式，實現城鄉醫療保險模式的有機統籌發展，保障農民工的切身利益。
統籌城鄉發展，為從根本上解決“三農”問題、改變二元經濟結構指明了方向。城鄉統籌促進和諧發展，統籌城鄉發展是縮小城鄉差距，促進城鄉經濟社會共同發展，促進公共資源在城鄉之間均衡配置。在城鄉統籌背景下，我國應該選擇能加強農民工權益保護，使農民工與城鎮居民享有同等待遇，統籌城鄉勞動就業，加快建立城鄉統一的人力資源市場，引導農民有序外出就業的模式。這種模式在新農合、城鎮居民醫保的銜接以及城鄉居民合作醫保、城鎮職工醫保的轉化中實現三大系統間關系互動和演化均衡。根據分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現有的三種醫療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現階段發展需要的，它保證了政策的連續性和穩定性。
參考文獻：
[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.
在醫療保險中，公費醫療處于最好地位，城鎮職工居于次好地位，商業醫療保險則次于城鎮職工醫保，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療則處于相對最差地位。首先，享有公費醫療的人群醫療費用支出最高但個人自付醫療負擔最低；其次，城鎮職工醫保個體的治療行為顯著提高，同時個人自付醫療負擔降低；再次，商業醫療保險個體的治療行為也相應提高，同時個人自付醫療支出降低；而新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險覆蓋人群則處于相對較差地位，治療行為概率較低且醫療需求總支出也較低，而個人自付醫療負擔較重。城鎮居民醫保個人醫療需求總支出和自負醫療總支出都明顯高于新型農村合作醫療，但個人醫療負擔比例相對較高。由此可見城鄉居民醫療保險存在較大差異，需采取有效措施，對城鄉居民醫療保險檔案進行有效信息化管理，實現全國人民享有平等、公平、有效的醫療衛生服務，最終提高全國人民的健康水平。
二、醫療保險檔案信息化建設的重要性
所謂醫療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統一規劃和組織下，全面應用現代信息技術，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現檔案管理現代化建設。醫保檔案管理工作是醫保管理機構各項工作的基礎性工作，體現著醫療保險基金的管理水平、醫療保險部門的服務質量，同時也關系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創新的結果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫保檔案管理的流程和手續，提高工作效率，實現既定的社會效益和經濟效益。醫保檔案信息化建設不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認識信息化建設在醫保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫保檔案的管理水平和服務質量，以更好地促進醫療保險事業發展。
三、如何進行城鄉居民醫療保險檔案信息化管理
目前我國的醫療保障制度是以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助為主體，覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口、城鄉困難人群，解決了部分人群醫保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉二元結構使得居民健康水平、醫療服務存在較大差距。而不同醫療保險制度在醫保保障范圍、繳費標準、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業務水平不佳、軟件應用相對薄弱、工作基礎較差、缺乏統一標準和規范等導致醫保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫保檔案的信息化建設，保障城鄉居民醫療保險工作順利進行。
1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規范檔案制度建設，依照《檔案法》及上級有關文件規定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機關檔案工作崗位責任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統計制度》、《檔案設備維護使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責，將檔案工作制度建設作為檔案工作首要任務，嚴格遵守制度，定期進行檢查。
浙江省城鎮職工醫療保險制度的籌資機制主要是有個人和企業繳納，個人繳納繳費基數的2%，企業繳納繳費基數的6%，其中企業繳納部分中的30%進入個人賬戶，而財政補貼很少部分，基本可以實現制度的可持續發展；但城鄉居民基本醫療保險和新農合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補貼。從數據來看，2012年浙江省新農合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當期收不抵支，同期城鎮職工醫療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當期結余基本為100億元②。多種制度導致有的制度結余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現醫療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現“大數法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導致的資金配置的問題，確保醫療保險制度的健康和可持續發展。
二、浙江省基本醫療保險制度一體化進程中面臨的障礙
實現浙江省基本醫療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫療保險制度健康可持續發展，然而在推進醫療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。
1．不同質制度籌資機制的矛盾
目前浙江省的城鄉居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度這兩種制度在逐漸的并軌當中，一些市縣已經完成了并軌，統一更名為城鄉居民基本醫療保險制度，原主管新農合的新農合管理辦公室的相關職能全部轉交人力資源和社會保障部門的醫保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質上來講，其屬于同質制度，不存在根本性差異。但如何統一城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質的制度，城鎮職工基本醫療保險制度由企業和員工個人承擔保費，可以實現制度的收支平衡，但城鄉居民醫療保險制度由于城鎮居民和農業戶口都沒有與企業有雇傭關系，只能繳納個人部分，沒有企業部分，同時由于相對于城鎮職工來說，城鎮居民收入較低，農民人均純收入又遠遠低于城鎮職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統一。
2．政策統一問題
推進浙江省基本醫療保險制度的一體化，要求必須實現醫療政策的統一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現不同的政策，從而在同一制度內形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現針對不同的群體有不同的政策，公務員事業單位人員最初享受公費醫療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮職工醫療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務員和部分參公的事業單位的醫療補助制度，繼續保持不同群體的不平等。公務員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。
3．管理部門實現真正整合問題
多頭管理存在資源分割、業務重疊、職能交叉、人員重復、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫療保險制度的一體化，就要求實行法定統一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經辦機構的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業單位編制人員的去留，從而真正實現減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。
三、推進浙江省基本醫療保險制度一體化的政策建議
1．分步推進、先行試點、逐步實現統一制度
目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉居民基本醫療保險制度和新農合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮居民基本醫療保險制度和新農合合并的試點地區，其城鄉居民基本醫療保險制度并軌也早已結束；杭州市在2012年左右也已經完成城鄉居民醫療保險制度的并軌。因此，有條件的地區可以先行試點，積極探索，總結經驗，在浙江省內逐步推廣實現統一的制度。
2．積極探索繳費機制
浙江省是經濟發展比較快，同時城鄉收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫療保險體系一體化時優勢比較明顯，因為經濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現醫療保障體系一體化的關鍵。由于醫療的特殊性，它并不像養老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫療費用不同、診斷治療難易不同、持續時間不同，那么每個人從醫保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養老一樣，實現繳費和待遇的關聯，采用完全積累制。在醫療保險方面，應該更加體現“大數法則”，將所有的人包涵在制度框架內，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環節，其實醫療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應該有平等的義務來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標準方面，每個參保者就應該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認為在醫療保險制度中，無需過度的強調繳費義務和享受待遇的對等關系。在城鎮職工醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環節應該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農村居民和城鎮居民的繳費基數。
3．統一管理機構，整合經辦資源，構建一體化的信息管理系統
(一)遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化發展取得的成就
1．覆蓋城鄉的基本醫療保險體系建立
遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌的第一階段即是建設覆蓋城鄉的醫療保險體系。2000年5月，大連市在遼寧地區率先啟動了城鎮職工醫療保險制度，到2002年底遼寧地區全省范圍內實施了城鎮職工醫療保險制度;自2004年7月遼寧省在臺安、桓仁、大洼、法庫、長海等5個縣進行了新型農村合作醫療試點工作起，到2009年底全省已經全面建立了新型農村合作醫療制度，實現縣、鄉、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮居民基本醫療保險制度啟動，在沈陽、大連、葫蘆島三個城市進行試點工作，截至2009年底，全省14個市級和47個縣級統籌地區城鎮居民基本醫療保險工作已經全部開展，以政府補貼與居民個人繳費相結合的方式，將原有城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度覆蓋之外的全部城鎮未參保居民，包括少年兒童、在校學生、未參保老年居民及其他未從業人員等，全部納入到基本醫療保險的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區人口總數約為4390萬人，其中城市人口2917．2萬人，占人口總數的66．5%，農村人口1472．8萬元，占人口總數的33．5%;2013年全省參加醫療保障的人數為4302．3萬人，占總人口98%以上，其中參加城鎮職工醫療保險人數為1624．8萬人，占37．77%，參加城鎮居民基本醫療保險人數為708．5萬人，占16．47%，參加新型農村合作醫療保險人數為1969萬人，占45．76%。
2．城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險內部市級統籌
遼寧省在完成覆蓋城鄉的基本醫療保險體系的建設后，則著手進行城鄉基本醫療保險統籌建設的第二階段工作，即實現各項基本醫療保險的制度內市級統籌。2011年4月，遼寧省在國家人力資源和社會保障部和財政部的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》的指導下，了《關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作意見》，提出從2011年起在全省范圍內全面啟動城鎮基本醫療保險市級統籌工作，從2012年開始，全省設區的市級行政區域內，城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險及相關的輔助制度基本實現市級統籌，做到市級行政區域內繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦模式、信息系統的統一。沈陽、大連、遼陽3個城市作為試點城市，先期實現了城鎮基本醫療保險的市級統籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開始了城鎮基本醫療保險市級統籌工作，目前，遼寧地區各市基本實現城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的市級統籌。
3．啟動城鄉居民大病保險
(1)農村居民大病保險
2013年3月1日，遼寧省農村居民大病保險正式啟動。遼寧省新型農村合作醫療大病商業保險實行市級統籌管理，各市保費標準從15元到22元不等;全省統一補償標準，新型農村合作醫療自負金額1萬元以上部分均按50%賠付，不設賠付封頂線，并且建立新型農村合作醫療、大病保險和醫療救助的一站式服務，實現醫療機構墊付、患者出院即時結算;統一承辦機構，通過公開招標，確定了中國人壽遼寧分公司承辦遼寧地區新型農村合作醫療大病保險業務，統籌辦理全省新型農村合作醫療大病報銷;統一監督管理，引入保險機構監督管理模式，強化了審核準確性，控制了資金風險。
(2)城鎮居民大病保險
遼寧省城鎮居民大病保險于2014年1月起已經在全省范圍內全面推開。遼寧省內凡是參加城鎮居民基本醫療保險的人員，只要住院看病結算時自負部分超過當地的起付線，就都可以享受城鎮居民大病保險待遇。大病保險將不設病種限制、不設地域限制、不設報銷上限，居民參保也無需繳納任何費用。城鎮居民大病保險是城鎮居民基本醫療保險的延伸和補充。城鎮居民只要參加城鎮居民基本醫療保險，即享受城鎮居民大病保險待遇，不再另行繳費。
4．完成新型農村合作醫療的市級統籌試點工作
2014年，遼寧省在繼續深入推進新型農村合作醫療支付方式改革的同時，探索開展新型農村合作醫療市級統籌。遼寧地區新型農村合作醫療市級統籌試點工作于2013年7月1日在遼陽市開始的，遼陽市7個縣(市)區新型農村合作醫療基金全部納入市級管理，全市新型農村合作醫療管理實行市級統籌，按照各縣(市)區經辦機構實行市、縣兩級共管、以市為主的運行模式，遼陽市落實“兩個統籌”，一是統籌新型農村合作醫療經辦管理，將各縣(市)區新型農村合作醫療業務工作全部納入市級統籌管理，實行全市統一的新型農村合作醫療制度、政策和經辦業務;二是統籌新型農村合作醫療基金管理，將全市新型農村合作醫療基金劃歸市財政專用賬戶管理，?？顚Ｓ?，同時統一補償政策，實行統一支付。
5．城鄉居民基本醫療保險市級統籌試點工作
2012年5月，沈陽市于洪區成為遼寧省首個統籌城鄉基本醫療衛生服務均等化試點區，進行城鄉基本醫療保障一體化試點工作。于洪區作為遼寧省統籌城鄉發展綜合配套改革示范區，隨著全區城市化進程發展的加快，于洪區不斷擴大城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍，提高居民的醫療保障水平，同時創新思路、借鑒其他省市經驗，探索新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的統一，建立統籌城鄉的基本醫療保險體系。目前，于洪區已經將農民納入城鎮居民基本醫療保險范疇，按照政府、集體、個人3:4:3的比例，為農民繳納城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的同等待遇。街道還為城鄉居民發放了融合城鎮居民養老和醫療保險、新農保、城鄉低保、糧食直補、綜合繳費等多項功能，各類保障一卡繳費、一卡支取的“幸?？ā?。
(二)遼寧城鄉基本醫療保險一體化建設現狀評析
總的看來，遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌整體體現為統籌層次偏低。醫療保險統籌層次是指醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。醫療保險基金的統籌層次低，基金管理風險控制就難以符合醫療保險“大數法則”，從理論上講，醫療保險的統籌層次越高，其抗風險能力就越強，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區基本醫療保險的統籌層次偏低一方面是體現在基本醫療保險基金市級、縣級的低統籌層次，基金規模小，抗風險能力差，管理風險難控制，進而影響基金的合理調配和使用;另一方面是體現在各統籌地區間基本醫療保險政策差異大，各項制度獨立運行，難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，異地就醫受到嚴格限制，目前遼寧省大多數地區，基本醫療保險卡都僅局限在本區域內使用，異地居住人員無法在所居住城市使用醫療保險卡購藥和門診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫關系轉移手續，并且參保人在異地就醫時，需要先墊付醫療費，回到參保城市再憑單據報銷，報銷手續繁瑣，報銷時間遲滯，而起付標準往往也要高于本地就醫標準。與全國其他省份橫向對比，遼寧地區的城鄉基本醫療保險統籌水平也相對落后。目前，全國已經有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合，建立了統一的、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度。遼寧地區的城鄉居民基本醫療保險統籌目前只在沈陽市于洪區開展試點工作。
二、遼寧城鄉基本醫療保險一體化發展的障礙分析
(一)城鄉經濟社會發展二元化
城鄉經濟的二元化發展水平是影響遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險發展進程的主要因素之一。由于建國初期我國“重工業輕農業”的歷史原因和城鄉地域差異的自然原因，造成我國經濟發展上的城鄉二元結構，最直接的結果就是我國城鄉經濟發展水平的不平衡，城鄉居民收入水平和消費能力差距懸殊。2012年遼寧地區城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農村居民年人均純收入9383．72元;城鄉居民消費支出方面，2012年遼寧地區居民消費支出為7894．4億元，其中，城市居民消費支出為6560．6億元，農村居民消費支出為1333．8億元，城鄉居民消費支出構成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費支出水平，2012年遼寧地區人均消費支出為17998．7元，其中城市居民人均消費支出為23064．9元，而農村居民人均消費支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉經濟發展水平，是遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險的一大絆腳石。一方面，城鄉居民收入和消費能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農村居民的低收入水平導致其投保支付能力的低下。以沈陽市為例，目前城鎮居民基本醫療保險個人籌資金額為500元，如果要將農村居民的個人籌資金額由70元提高到500元，對于年人均收入不足萬元的農村居民來說，很多農村居民將難以負擔而放棄投保。另一方面，在農村收入水平較低前提下，僅依靠提高農村居民個人籌資金額難以實現籌資標準的統籌，地方財政必須發揮作用，加大補貼金額，然而遼寧地區農村人口數量龐大，2012年，遼寧省農村人口為1494萬人，僅靠財政補貼實現籌資標準的統籌，對于地方財政的壓力是巨大的。
(二)三項基本醫療保險制度差異較大
三項基本醫療保險制度的制度分設、管理分離，其籌資標準和補償水平差異顯著是遼寧地區城鄉基本醫療保險難以統籌的另一個原因。一方面，三項基本醫療保險中保障水平最高的是城鎮職工醫療保險，體現在籌資標準最高、補償水平最優、保障范圍最高，城鎮居民基本醫療保險次之，新型農村合作醫療整體保障水平最低。如果以現有各自的籌資水平將城鄉基本醫療保險基金統籌，醫療保障待遇均等化，無疑會影響原來保障水平較高的城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統一籌資水平，然而，縮小三項基本醫療保險的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經濟發展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項基本醫療保險制度基金運營和管理由不同部門分治造成制度間銜接困難。因為三項基本醫療保險制度運用和管理各自獨立，平臺建設不銜接，信息互通有限，加大了部門間的協調成本，增加了運行和管理成本;另外制度間的難以對接，即使兩項制度在籌資和補償上逐漸加強銜接，銜接的行政成本也會很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區的城鄉基本醫療保險一體化發展。
(三)醫療衛生資源配置不合理
遼寧省各地區間、城鄉間所提供的公共醫療衛生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化的發展。城鄉二元化發展使得衛生資源分配不合理，優質醫療資源和人才更多的涌向城市，而農村地區的基本醫療設備和醫療技術人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫院數量為831家，社區衛生服務中心1038家，鄉鎮衛生院990所。擁有醫院和衛生院床位數為198577床，每千人擁有醫院和衛生院床位數為4．67張，每千人擁有醫護人員數為4．46人。而其中鄉鎮衛生院擁有床位數為26995張，人員24780人，每千人農村人口擁有鄉鎮衛生院床位數為1．30張，每千人農村人口擁有鄉鎮醫護人員數為1．19人。不均等的醫療資源分配除了會導致資源的低效率利用，無法滿足農村居民的基本醫療衛生服務需求外，同時也阻礙著城鄉基本醫療保險統籌發展的步伐。以沈陽市為例，新型農村合作醫療投保居民在鄉級醫院住院的報銷比例為70%－85%，區級醫院為65%－80%，市級醫院為45%－50%;而城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院住院的報銷比例在75%－90%左右。如果統籌城鄉基本醫療保險的報銷比例，以現有遼寧地區城鄉醫療衛生服務的供給結構，人們更愿意選擇醫療條件和醫療服務更好的更高級別的醫院，這樣無疑會給醫療機構造成巨大的壓力，同時也會影響城市居民的醫療衛生服務現狀。所以，城鄉基本醫療保險的統籌對遼寧地區城鄉醫療衛生服務均等化水平也提出了挑戰。
(四)信息平臺與載體建設滯后
信息化系統建設滯后，信息系統不兼容也影響了城鄉基本醫療保險管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區各醫療保險經辦機構信息化系統建設進度參差不齊，人力資源和社會保障部門、衛生部門、財政部門之間的信息系統不對接，使得各部門間的醫療保險信息及數據無法共享，醫療保險機構和衛生部門都要相應地設立經辦服務窗口，各自配備人員和建立網絡信息平臺，造成了嚴重的重復建設，增加制度的運行成本，造成人力、財力、物力的浪費，也使得醫療保險經辦機構的經費緊張，不利于經辦機構管理效率和服務效率的提高。另外，站在管理基礎工作的角度，部門間對賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉不及時、資金在途時間長以及支出戶延壓資金等問題沒有得到有效解決，更是成為基本醫療保險基金統籌的根本。
(五)基層財政困難
社會保障水平應該與經濟社會發展水平相適應，即社會保障事業需要政府的財力支持。然而遼寧地區的基層財政困難是阻礙城鄉基本醫療保險統籌進一步發展的障礙。目前，遼寧地區的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險是由政府主導、財政補貼的社會保障制度。對于財政補貼的部分由各級政府共同出資，然而更多的出資任務落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉級基層政府。分稅制之后，由于我國多數地區實行的分稅制不完善，導致地方政府的財權與事權不對稱，省級政府財力集中度高，轉移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級政府縱向財力差距過大?；鶎诱暂^低的財力去承擔較高的出資任務，這就使得地方政府在基本醫療保險資助的配套資金方面很吃力，基本醫療保險的待遇水平也無法得到快速的提高，更不要說去支持對于地方財力要求更高的統籌城鄉基本醫療保障了。
三、推進遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化建設的對策建議
(一)遼寧城鄉基本醫療保險制度一體化建設的總體思路
1．各項基本醫療保險內部的市級統籌
首先應該實現各項基本醫療保險的內部市級統籌，目前遼寧省城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險已經完成了各地的市級統籌，新型農村合作醫療應該加快步伐，早日實現市級統籌。
2．分階段統籌城鄉居民基本醫療保險
在完成各項基本醫療保險內部市級統籌后，應該探索基本醫療保險進一步統籌的路徑。根據其他地區的經驗來看，目前普遍的做法是，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，即將農民納入城鎮居民基本醫療保險，建立城鄉居民基本醫療保險。這主要是因為城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保障對象都是沒有工作的居民，并且籌資方式都是個人出資、財政補貼相結合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉基本醫療保險統籌要因地制宜，統籌過程要與地方經濟社會發展水平相適應。即使一些地區有成功的經驗，但是也不能照搬成功地區的模式，因為不同地區經濟社會發展水平不同，無法適應同樣的模式。遼寧地區經濟發展水平一般，城鄉發展差距較大，如果對城鄉居民基本醫療保險進行“一步式”統籌，對于原本就不富裕的地方財政來說，壓力太大。因此，遼寧地區城鄉居民基本醫療保險統籌應該分兩階段進行:第一階段可以先放開選擇，不以戶籍作為農村居民的限制條件，有條件的農村居民可選擇加入城鎮居民基本醫療保險;第二階段，伴隨新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的保障差距的逐步縮小，再將全部農民納入城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的市級統籌。
3．城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工醫療保險并軌，實現城鄉基本醫療保險市級統籌
因為城鎮職工醫療保險的籌資與居民基本醫療保險不同，是由單位和個人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫療保險，整合的難度和復雜程度最高，因此將其最后與城鄉居民基本醫療保險統籌，真正實現統籌城鄉的基本醫療保險體系。4．實現遼寧地區城鄉基本醫療保險的一體化在市級城鄉基本醫療保險統籌后，就要探索全省一體化的城鄉基本醫療保險制度。越高層次的制度整合和資金統籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級城鄉基本醫療保險一體化無疑是城鄉基本醫療保險統籌發展所奮斗的目標。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區目前城鄉經濟社會發展水平來看，更應該選擇“一個制度、多種費率、多種待遇”的分層城鄉基本醫療保險的一體化。一個制度，多種費率及待遇選擇，居民可以根據自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財政負擔，另一方面，居民也能夠享有機會均等的基本醫療保障待遇。
(二)整合城鄉基本醫療保險管理和經辦機構
三項基本醫療保險的管理和經辦機構目前是分立的，整合基本醫療保險的管理和經辦機構是統籌城鄉基本醫療保險的前提和基礎。因此，應盡快整合各醫療保障管理機構，實現統一管理。由一個部門統一管理，這樣可以避免財政重復投入，加大政策執行力，同時降低行政運行成本。更重要是可以統籌各項醫?；穑瑢崿F基金之間的流動與互助，便于各項基本醫療保險制度的銜接。如韓國和臺灣地區在實現全民醫保之后，城鄉醫療制度統一劃歸社會福利與衛生部管理，釋放了大量人力和經費，行政運行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一到當地衛生部門主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現有三種基本制度都并入人力資源與社會保障部門管轄范圍，改變過去由衛生部門和人社部門分而治之、衛生部門既是執行者又是監督者的不合理局面。
(三)支持城鄉基本醫療保險一體化的財政措施
基本醫療保險的公共產品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導地位。因此各地財政能力的均等化是城鄉基本醫療保險一體化建設的基礎。一方面是合理劃分各級地方政府的事權，根據事權配置相應的財力，破解城鄉基本醫療衛生服務一體化的資金瓶頸問題;另一方面，加大轉移支付力度，把體現公平性和提高人民健康水平的醫療衛生事業和基本醫療保險制度的專項轉移支付作為重點內容。
(四)平臺建設
1．衛生服務平臺
增加農村醫療衛生事業投入，縮小城鄉衛生水平差距，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺，對于促進城鄉基本醫療保險一體化發展具有一定的保障作用。對于大多數農村居民來說，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉村醫療衛生機構更為便利，并且往往鄉村醫療衛生機構醫療平均醫療費用更低，但仍然有許多農村居民因為考慮到鄉村醫療衛生服務能力有限，而放棄就近就醫，選擇更遠更貴的大醫院，農民對鄉村醫療機構缺乏信心主要是因為目前鄉村醫療衛生資源不足，體現在硬件的短缺、技術的落后和醫療服務水平的低下。所以，在財政投入上向鄉村基層衛生機構傾斜，大力更新醫療設備配置、支持業務用房建設和增強技術力量，從根本上改善鄉村醫療衛生機構的就醫環境，逐步實現城鄉醫療衛生服務水平的均等化。這不僅能夠方便農民就近及時看病，有效降低農民的醫療負擔;而且在城鄉基本醫療保險的一體化后才不會造成農村居民因城鄉醫療衛生服務有所差異，而大量涌入城鎮醫院，造成城鎮醫療機構和鄉村醫療機構一個超負荷運載、一個閑置浪費的現象。因此，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺是保障城鄉基本醫療保險一體化發展的保障條件。
2．信息系統平臺
