時間：2022-10-24 21:56:53
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LBL教學法，即Lecture-BasedLearning，是傳統的講授式教學法，是目前仍為應用最廣泛的一種教學法。該法是以教師為主線，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學。我校目前中醫內科教學大都采取LBL教學法，學生一般反應是該法較為死板，難以激發學生的學習激情，容易忘記。在實際教學中，教師應盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助，可使教學效果得到適當的提高。
2PBC教學法
PBC教學法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以臨床問題為引導的教學法。該法一般比較適合基礎醫學教程的教學，比如生理，病理，解剖等。在中醫內科學的教學中，筆者及所在團隊也嘗試過PBC教學法，在授課中把臨床的案例作為相關問題呈現在學生面前，并以該問題為契機引導課程的進行，例如在講解痹證的病因病機時，首先給學生呈現一份因為長期從事水產業而就診的痹證患者的病歷，再對應相應的病因進行講解。相對于傳統教學法而言，該法能夠更好地將書本知識與臨床問題相結合，但其缺陷就是教學的重點還是以教師為主，學生缺乏臨床思維能力，在學習過程的結合中顯得不自然，不能適應臨床的千變萬化。
3PBL教學法
PBL教學法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世紀50年代美國西余大學醫學院，1969年由美國的神經病學教授Barrows首先把PBL引入了醫學教育領域。該法是以醫學問題為基礎，以學生為主體，以組內討論的形式，在相關教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。PBL教學法強調把學習與相關的、有意義的問題背景相結合，通過學生以小組合作的方式解決問題，學習隱含于問題背后的專業知識，學會解決問題的技能，促使其自主學習模式的建立。例如在講授尫痹（類風濕關節炎）中，給予學生一個類風濕關節炎患者從發病到現在就診全過程的病歷（該病例基本符合教材的典型案例），提出在這個病歷中相應的病因、病機及辨證論治等問題，讓學生以學習小組內部討論的方式作答。在PBL教學法的實施中，筆者發現，需要學生具有一定的醫學知識背景才能很好的執行該法，否則就會出現小組討論、自主學習等過程中學生無所適從，不能很好地完成團隊配合。同時因為案例一般多為典型案例，不能很好的培養學生靈活的臨床思維能力，有待于進一步改進。
4CPBL教學法
CPBL教學法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即將臨床實際病例與以問題為基礎的學習方法結合的一種新的案例學習方法。CPBL與傳統PBL不同，該法采用真實病例，使PBL教學從書本案例向臨床教學延伸，也就意味著在該法實施中的案例不再是符合教材典型案例，而是臨床上千變萬化的實際案例，故而通過該法，基礎與臨床得到了很好的結合。CPBL教學法較為適合高年資醫學生或者已經進入臨床實習的醫學生，對于臨床工作有一定的了解，則能更好地理解CPBL法的實質與精髓。但在臨床實習教學過程中發現，由于實習學生臨床知識與經驗不足，加之缺乏相應臨床思維能力，很多見實學生很難適應和理解CPBL法，故本教學法在本科生實習中期階段或研究生臨床教學中開展，可能更具有實用價值和現實意義。
5TBL教學法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學法是在PBL教學法的基礎上衍生出來的一種全新的教學方法。它是以學生為中心，通過團隊協作，增強學生的學習效果，培養學生的學習能力及團隊意識，克服了傳統教學中以授課為基礎、以教師為中心的弊端，可提高學生的學習興趣，激發學習的主動性。筆者及所在團隊在實施TBL教學法時，一般是按照一周一次的頻率進行，首先組織學生課前自習，然后進行課堂測驗，本次測驗有學生獨自完成，再以同樣的問題進行第二次測驗，本次以學習小組內討論的方式完成，由同學發言，最后由教師進行詳細講解，之后完成課堂作業，同樣以小組討論及學生進行自我總結的形式進行，課堂最后完成組內成員互評，得出一個分數，構成期末考核的依據之一。通過TBL教學法，可以使學生很清楚地了解獨自操作與團隊合作的不同效果，同時能夠很好的培養學生的思維方式，在今后的學習中養成團隊合作的習慣。但是其也存在弊端，TBL教學法耗時較長，因為實際教學中的課程與課時一般都是固定的，要在短暫的時間內完成較多內容的教學，如果全程使用TBL教學法，存在時間不夠的問題，影響整個教學進程。
6小結
設計主要針對基礎教育課程改革背景和教師專業發展的課程內容體系，包括學科教育理論、新課程、學科教育研究三個模塊。各模塊具體內容如下:學科教育理論模塊包括學科教學理論、學科課程理論、學科學習理論;新課程模塊包括課程標準解讀、新課程典型課例分析———兼談新課程學科教學設計、新課程專題研究;學科教育研究模塊包括教育研究的基本方法、學科教育研究簡介、優秀學科教育研究介紹、教育論文寫作。這三個模塊分別承擔著不同的課程功能。
其中，學科教育理論實現在職教師理論素養的提高，學習本學科領域的教學理論、課程理論和學習理論;新課程模塊針對基礎教育課程改革對教師提出的新要求而設計，旨在使教師領會新課程標準中蘊涵的課改理念，提升相應的學科教學設計能力，“新課程專題研究”環節依據新課程中增設的學科專題開設，幫助教師解決在新增學科內容方面帶來的困難;學科教育研究是在職教師普遍感到困難的薄弱環節，也是制約教師專業發展的瓶頸問題，在經過大學階段的專業學習以及多年教學實踐的磨練后，這一環節的具體內容設計對有效教學將起到極大的專業提升和引領作用。
職后高師“學科教學論”的課程內容設置應遵循以下幾條原則:貼近時代脈搏，體現新課程要求職后高師“學科教學論”的課程內容設置必須敏感于時代對課程培養目標的要求，也就是要“與時俱進”。在目前基礎教育課程改革背景下，就是要關注新課程、反映新課程、體現新課程。關注學習者，突出職后特點任何課程設計如果脫離學習者的具體特點，都很難較好地實現課程內容的適切性。教師學習是成人學習的一種，既有成人學習的一般共性，又有教師學習的專業特性。因此，在課程內容選擇、呈現方式、評價以及教與學的方式等諸多方面都應對此特點做出回應。重難攻堅，把握教師專業化發展薄弱環節職后學習作為教師繼續教育諸多形式中的一種，必須依據教師專業化發展的特點和規律，針對薄弱環節，設計、選擇、實施學科教學論課程，把握教師職業發展進程中的關鍵要素，在課程內容選擇和設計上，為教師的職后學習搭建適宜平臺，很好地起到專業提升與引領作用。
在前面的論述中，我們針對職后社會需求的變化和教育對象的發展特征分析，設計了主要針對新課程和教師專業發展的課程內容體系，包括學科教育理論、新課程、學科教育研究共三個模塊。在數學學科中，結合學科具體特點，設計各模塊的具體內容如下:
模塊一。數學教育理論，含三個分支，分支一數學教育基本理論:一般教育理論對數學教育的影響;弗賴登塔爾的數學教育理論;波利亞的解題理論;建構主義的數學教育理論;“目標教學”理論與中國高考;中國的“雙基”數學教育。分支二數學課程理論:課程的基本概念;數學課程理論研究概說;古代外國數學課程概況;中國古代數學課程概況與突出成就;歐洲數學課程的發展;中國近現代中學數學課程的演變。分支三數學學習理論:“學習”與“數學學習”概說;基于行為主義的數學學習理論;基于認知主義的數學學習理論;基于人本主義的數學學習理論;基于建構主義的數學學習理論。
教學效果評價分為客觀成績測試和主觀自我評估2種方式?？陀^成績測試主要是學生在腎病科實習結束時的出科考試，包括理論測試和綜合能力測評，其中理論測試成績和綜合能力測評各50分。主觀自我評估以自制問卷的形式對3個班的教學成果進行隨機調查，對學生學習興趣、課堂知識的掌握程度和理解力、臨床動手能力等方面進行調查。
2統計學方法
使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。
3結果
（1）3組學生對不同教學模式教學效果的反饋見表1。通過調查，發現3種不同教學模式的學習中，以CBL、PBL模式帶教的學生學習氛圍濃厚，學生學習興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優。（2）3組學生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優于LBL組，P＜0.05，PBL組略優于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優于PBL組。
4討論
LBL教學法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統地講解理論知識。其優點在于系統性強，傳授信息量大；而缺點則是學習者較被動，理論與實際聯系不夠密切。以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導向，以學生為主體，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法顛覆了傳統的醫學教育方式，創立以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式的學習模式，在教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例進行問題研究。
有學者[2]認為，強調把學習設置到復雜的有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題從而學習到隱含在問題背后的科學知識，培養了學生解決問題和自主學習的能力。PBL可促進醫學生的實用性及創造性思維，但由于過分強調學生在教學實際中的完全主導作用，極大弱化了教師的介入和引導功能，導致學生準備相關案例討論時靶向性不強，往往易出現在耗費大量時間后學習效果并不明顯的現象，在一定程度上限制了PBL教學法的應用及推廣。基于此，一種在PBL基礎上改良的教學模式CBL教學法日益受到重視和應用。CBL主要核心是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。通過事先準備的教學相關案例，引導學生探索、發現和解決問題，從而使學生的學習興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養和鍛煉。在學習過程中，教師可通過具體案例或程序設定，誘導學生進行相關的探索和學習。通常情況下，教師可以在課前提供相關的病例閱讀材料，繼而輔助學生討論病例，在課堂中解決關于病例的所有問題。有學者[3]研究發現，CBL教學模式既沿襲了PBL教育模式培養學生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫學教學實踐中，也發現當面對大量無法通過自學完成的病例分析，學生會產生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結果。
筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學為例，基本的教學流程主要包括：選擇病例分組進行病例分析確定學習目標新的學習發現組員之間充分交流達成學習共識與臨床實踐有機結合。例如，在運用CBL教學法講授中醫“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領學生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現、診斷標準、常規治療，中醫“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應的中、西醫診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結性發言，其間可借助多媒體、典型圖片等現代教學手段，以利于學生對相關的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學習的重點和難點。教師應在討論結束時，對各小組的表現、學生們分析和解決問題能力、優點及不足等進行扼要的總結和評價，以激勵學生增強學習的積極性和主動性，以期在臨床實習中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關知識和技能。
在調查中筆者發現，大部分學生對PBL、CBL教學模式持歡迎態度，認為這2種教學模式能夠很快讓學生進入學習狀態，對新知識的接受和理解能力、臨床動手能力等方面有很大提高。在臨床實習帶教中，教師將PBL和CBL引入教學活動，通過準備案例、鼓勵學生獨立探索和分析、教師的講解討論和總結，最終引導學生將課堂所學到的知識運用到臨床實踐，不僅加深了對腎科疾病的理解與認識，活躍了學習氣氛，還十分有效地縮短了課堂學習與臨床實踐的差距，完成了從理論知識到臨床實踐的轉化，有利于臨床整體思維的培養。相應的考核成績也顯示，CBL和PBL教學效果明顯優于LBL教學模式，尤其在運用書本知識解決臨床實際問題及培養臨床思維等方面有著非常突出的優勢。
目前大多數醫學院校仍采用傳統的LBL教學模式進行醫學專業課程的理論教學，以教師為主體，由教師系統傳授知識體系，學生以聆聽者、旁觀者的身份聽講、獲取知識。最理想的狀態是學生在課堂上全神貫注、認真聽講，盡量理解重點、難點，下課及時、認真地梳理、復習，力求掌握教師講授的知識。此模式具有信息量大、充分體現學科系統性、完整性的特點，但因為是全程輸入式的“填鴨式”教學模式，在實際教學過程中，因忽略學生在教學活動中的主體身份而凸顯出種種不足，主要表現在：（1）學生始終處于被動，未成為課堂的有機組成部分，對課程的參與感不強，學習熱情不高，注意力不夠集中，課堂氣氛沉悶；（2）學生對老師有強烈的依賴，在聽課時沒有明確的目標，較為隨意，未提前對知識進行有效的預習，對學習內容的框架缺乏了解，習慣于等著老師講，老師講多少就聽多少，沒有講的內容就忽略，不明白的問題直接跳過，不愿也不會主動展開學習，缺乏自主學習的意愿及能力；（3）學生易形成思維定式，整個教學過程基本是老師的一言堂，老師按照自己的教學思路講授，互動較少，學生沒有與老師的思維形成共振，限制了學生獨立思考能力的發展，久而久之形成了“老師講什么就是什么”的思維定式，缺乏質疑的勇氣和批判性思維；（4）老師面對眾多學生，進行大班理論集體授課，缺乏了解每一個學生個性特點的教學環節，無從把握每個學生對知識的理解能力和程度，無法兼顧不同學習資質的學生的個性化要求[3,4]。綜上所述，“填鴨式”教學模式很難達到醫學教育者們所期待的最佳教學效果，教學質量得不到保障，進行教學方法的改革已迫在眉睫。
2參與式教學的特點和優勢
參與式教學是一種合作式或協作式的教學方法，旨在創造一個平等、和諧的教學氛圍，使得學生和老師可以平等地相互交流、探討，以學生為中心，通過老師的引導，應用多種形式的教學手段，鼓勵學生參與到新知識的學習中，成為課堂教學的有機組成部分，化被動為主動，同時加強老師與學生，學生與學生之間的信息交流和反饋，使學生能深刻地領會和掌握所學知識，并將所學知識運用于實踐中。學生可以根據自己的實際需要和愿望，自覺性選擇性的學習，使其切實感受到成為學習的主人的樂趣，并逐步培養自主學習、獨立思考的能力，進而建立創新性思維。參與式教學是對傳統“填鴨式”教學模式的顛覆性改良[2,5]。參與式教學經過數十年的發展，在國內外許多院校的課程中實施，并因其突出的優勢，取得良好的效果，主要體現在：（1）形式多樣，方法豐富，具有可行性[2,12]。參與式教育教學法主要分兩種形式，一種是正規的參與式教學法，即小講課和分組活動相結合。在學生小講課后進行分組合作，根據小講課的相關內容，以多種方式進行實踐練習，最后對結果進行相互評論，使學生能積極主動地進行學習，真正通過動手動腦的方式掌握所講內容。另一種是在傳統教學過程中加入參與式教學的元素，如：小專題介紹、快速反應、小組討論、案例分析、角色扮演、示教與學習等，靈活應用交際法、游戲教學法、情景教學法、活動教學法、三位一體教學法、自然法、合作學習法、功能意念法等多種方法，增加課程的趣味性，寓教于樂，讓學生在輕松活潑的氛圍中更加生動形象地理解所學知識[6-8]；（2）以學生為中心，強調溝通、團隊協作能力。國外學者研究表明，在以學生為中心的教學方法中，學生團隊學習所取得的效果要優于學生單獨學所取得的成效。參與式教學是一種學生之間、師生之間合作或協作完成任務的教學方法，因此強調成員之間必須具備良好的溝通與團隊合作的能力。小組成員需要分工合作、默契配合才能在有限的時間內完成老師布置的任務，在此過程中，學生們會逐漸形成有效溝通、團隊合作意識、互助習慣，共享團隊成員的知識，擴充個人的知識，達到事半功倍的效果[9-11]；（3）調動學生自主學習熱情和內在學習動力，培養學生多方面綜合素質。許多研究表明，參與式教學方法的應用可以鍛煉學生獨立思考、概括總結、自主學習、語言表達和創造性思維能力等綜合實力，學生可根據自己的興趣選擇性拓寬視野，實現學習個體化和個性化[12]。參與式教學過程中，根據教師指定的題目，學生充分調動主觀能動性，有比較寬松的發揮空間，可根據自己的程度和興趣愛好自我拓展，而不是僅局限于課本知識和老師講授的內容。
3參與式教學在內科學理論教學中的應用與成效
為彌補傳統教學模式的不足，保障《內科學》教學質量，基于參與式教學的先進理念與實踐優勢，我們在教學中構建并應用了學生“自主課前展示”環節，將五年制臨床醫學專業166名學生隨機分為兩組，實驗組學生在教師授課前展示對本節課程相關知識的學習成果，以PPT為載體，展示語言為中文、英語或中英結合的雙語模式，展示內容包括三個層面：（1）前置補償，對本章節內容中涉及的基礎醫學知識點進行復習回顧；（2）新課預習，預先熟悉、梳理本章節內容，并對重要概念和知識點進行概括介紹，提出不理解、有困惑的內容；（3）知識融合，橫向聯系相關知識體系，將本章節內容與曾經學習過的有相似特點、有鑒別診斷價值的疾病作對比、分析，進行知識的歸納及融會貫通。每位學生均需參與展示，以團隊（2-3人）合作的方式進行。對照組學生不做展示，相同時間內學習相關知識。最后通過調查問卷、理論考核等主觀、客觀評價方法比較兩組學生的學習效果。結果發現實驗組學生課前展示內容詳實、具體，條理較清晰，對重要概念和知識點做了初步梳理總結，展示過程課堂氣氛活躍，學生興趣盎然。在其后的授課過程中學生思維活躍，互動良好，回答問題的踴躍性和準確度較高。學生們普遍認同“課前展示”在理論授課之前的承上啟下、有效銜接作用，在復習鞏固醫學基礎知識的前提下預習新課，有效融合基礎與臨床的相關知識，對新課程有了全面的了解，在展示的過程中初步梳理、概括了重點概念和知識點，提出困惑和不理解的地方，使得在其后聽課的過程中能夠更加重點突出，有的放矢，學習熱情大大提高，取得良好的學習效果，同時也鍛煉了團隊協作、演講技巧、課件制作等能力，提升了自身的綜合素質。對照組部分學生學習熱情不高，自習時比較隨意，時間利用不夠高效，有開小差及做其他事情的情況。授課過程中一些學生注意力不集中、參與感較弱，互動較少，回答問題的踴躍性和準確度不高。在最終的理論知識考核中，實驗組對主觀題的回答明顯優于對照組，選擇題得分也較對照組同學有所提高。
4對參與式教學在內科學理論教學中應用的思考
現代醫學教育的核心任務是培養出人文和專業素質協調發展、理論扎實、技能過硬、具備人文關懷、溝通能力和創新能力的復合型醫學人才。醫學教育的目的不僅是培養出專業知識牢固的醫學生，更是由于其特殊的職業要求，要逐漸訓練出具有良好的專業素養、縝密的臨床思維、善于溝通交流，具備較強的崗位勝任力的醫生，其綜合素質的提高非常重要[13-15]。基于參與式教學理念的學生“自主課前展示”秉承“以學生為主體，教師為主導”的原則，激發學生的自主學習熱情和內在學習動力，為學生提供展示學習成果的空間和平臺。加強能力培養，將學生的參與角色從知識的被動接受者轉變為主動探索者，從被動的聆聽者、旁觀者變為課堂的有機整體。當學生真正成為學習的主導者，學習過程就成為其自我發現、自我重建、自我認知的過程，學生注意力集中，興趣濃厚，強化快速學習能力，在鍛煉思維的同時提高學習效率。課前展示除了提高學生專業學習能力、知識梳理總結能力、綜合思考能力、分析問題及解決問題的能力、臨床思維及批判性思維外，還對表達能力、溝通能力、團隊合作能力、制作多媒體課件的能力等進行了有效的訓練，全面提升綜合素質，加強價值感、成就感和自信心。課前展示后，教師及時進行反饋、點評，有效地對學生的認知行為進行調節和控制，并對不同資質的學生個體對知識的掌握程度有了具體了解。
交互式教學最早是由美國教育心理學家布朗和帕林薩提出的一種旨在改善學生閱讀理解和自我學習能力的教學方法,之后又得到了進一步的研究和發展。在我國當前的研究中,對于交互式教學的定義與內涵尚未形成統一的認識,多數學者認為,交互式教學是指在教學活動中合理地運用多樣化的教學方法,在教師與學生之間以及學生與學生之間形成交流互動的合作關系,使學生完成由樂學、好學到會學、學會的轉變。病例教學法是根據教學目的和教學內容的要求,教師運用真實的或者經過精心設計的病例,將學生引入特定的情景中,引導學生對病例進行分析,提出問題并解決問題的一種教學方法。與傳統講授法相比,采用以病例為中心的交互式教學,可以讓學生通過角色扮演、情景模擬以及對典型病例的分析參與教學活動的全過程,從而在知識、思維和情感方面進行綜合交流,使教與學相互呼應、相互啟發,實現“做中學”“、做中教”。
2以病例為中心的交互式教學的開展
2.1遵從臨床實踐規律,重組教學內容,實現教師與教材的交互內科護理學教學應該將教學重點放在引導學生如何將內科基礎理論和臨床護理工作相結合上。由于學生很少接觸臨床,只具備相應的醫學、護理理論知識,不容易將理論知識與具體實踐相結合,以致理論知識與護理技術操作脫節。為培養學生正確的臨床思維方式,樹立整體護理理念,有必要將教學內容進行重新整合。針對這一情況,我們將典型病例導入新課,圍繞病例,以發現患者健康問題—解決問題—總結評價為主線,通過角色扮演、情景模擬等教學手段,把內科護理學知識、護理人文、護理學基礎知識及護理操作技術等有機融合,按照護理程序對教學內容進行重組,傳授科學地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學生對護理工作的認識,又能充分發揮學生的主觀能動性,提高學習積極性,培養溝通能力,使其盡快進入護士角色,同時還使學生的理論知識和護理操作技術得到很大提高。
2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統模式,實現教師與學生的交互以病例為中心的交互式教學實現了教與學過程中師生“雙主體”的良性互動,打破了傳統的“滿堂灌”、“填鴨式”教學形式,學生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題,還必須作為主體參與到病例討論中來,在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下,積極參與教學。而教師通過PBL和任務驅動教學設置問題、布置任務,引導學生進行討論,啟發學生的臨床思維,時刻關注學生的學習過程并提供指導。
2.3利用各種學習資源,實現學生與教材的交互新課程標準強調讓學生通過自主、合作、探究的方法實現教學的“三維目標”。課前發放學案,預設問題,布置學習任務,讓學生通過教材、網絡資源(包括文字、圖片、視頻、動畫)等獲取大量知識信息,拓寬學生的知識面,啟發學生的思維并加深學生對教材的認知,給學生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學生根據學案對各種學習資源進行取舍、挑選、重組,從而找到與主題相關的內容。這樣不僅實現了學生與教材的有效交互,使學生感受到了知識的魅力,還提高了學生的文獻檢索能力,使學生感受到了學習的快樂。
2.4運用多種教法學法,實現學生與學生的交互內科護理學開設于第三學年,此時學生已經學習了文化基礎課、醫學基礎課、專業基礎課,具備了一定的基礎,對臨床專業課程有著一定的興趣和好奇心,對護理操作技能較為感興趣。因此,他們較重視專業課程,在教師的引導下能主動完成學習任務,可塑性強,對未來的職業無限憧憬。故在教學中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學法、理實一體化教學法、任務驅動法、小組討論法、多媒體教學法等多種教學方法,學生通過分析病例,進行小組討論,分工合作,共同探究來發現患者的健康問題,然后解決問題,實施整體護理,實現了學生與學生的交互。
3討論
全球醫學教育的最基本要求包括職業態度、科學基礎、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養,因此在內科護理學教學中要注重培養學生的綜合能力。
3.1開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的自主學習能力培養學生的自主學習能力,促進學生自主學習是社會發展的需要,也是終身教育的需要。在教學過程中,學生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動,因此必須激發學生在學習過程中的積極性、主動性和獨立性。學生依據學案,通過預習,針對預設的問題、任務,主動查詢相關資料,獨立思考、自主探索,實現了與教材的交互,對課程的教學目標、教學內容、教學重難點有了初步的了解,然后學生帶著疑問參與課堂教學,在激發學生學習興趣的同時增強了自主學習能力。
3.2開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的臨床思維能力所謂臨床思維能力,實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀,以便有效地實施治療的能力。針對護理專業,臨床思維能力是指臨床護士根據護理程序,在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料,包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結果等,結合自己的理論知識及臨床經驗,用一定的思維方法來綜合分析,提出正確的護理診斷、制訂護理目標、實施護理措施及進行效果評價的能力。內科護理學因其實踐性很強,臨床應用廣泛,故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因,內科護理學教學仍然是以理論教學為主,學生也是以記憶知識點應付考試為主要目的,但學生總有一天要從教室走入臨床,從理論學習進入臨床實踐,因此臨床思維能力的培養就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學,通過問題設置、任務驅動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結等方式,改變了學生死記硬背的學習方式與學習習慣,引導學生將重心轉移到提高分析問題、解決問題的能力上來,培養了學生求疑、實證、嚴謹和理性的臨床思維。
3.3開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的護理人際溝通能力成功學大師戴爾?卡耐基說過:與人相處的學問在人類所有的學問中應該是排在前面的,溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量,它是成就一個人的“順風船”。護理學的服務對象是人,學生畢業后多數從事臨床護理工作,每天接觸最多的是患者,現代護理理念強調的是以患者為中心,良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務。在以病例為中心的交互式教學中,通過設置情景,學生扮演護士、患者,體驗不同角色內心的不同感受,使學生學會了運用語言和非語言溝通技巧,同時也使學生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,體會到了患者及其家屬的心情,了解了患者的心理需求,學會了換位思考,培養了學生的人文關懷能力。
3.4開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的創新能力職業素質教育的核心是創新意識和實踐能力的培養。教學實踐表明,學生如果能在輕松、活躍的環境下學習,并勇于表現自我,積極發表觀點,便會逐漸形成創新意識。在以病例為中心的交互式教學中,學生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學的交互,課前查閱資料,積極思考,課中在教師的組織、指導、幫助下,通過自我探索、小組學習、相互討論,分析病例來發現問題、解決問題,最后由師生共同評價、總結,從而融會貫通新舊知識,建構新的知識體系,活躍了思維,不僅激發了學生的學習動力,還提高了他們的創新能力。
3.5開展以病例為中心的交互式教學有助于提高教師的綜合素質教師素質是群體或社會對扮演教師這一特定角色必須具備的心理和行為品質的要求。隨著現代醫學模式的轉變,社會對護理人員綜合素質的要求也越來越高。作為醫護知識和技能的主要傳播者———臨床護理教師,其素質狀況是培養護理人才的關鍵。以病例為中心的交互式教學的開展,不但要求教師不斷汲取先進的教育教學理論、熟悉護理教育的發展趨勢,還要求其有豐富的醫學知識、基礎護理學知識、臨床護理學知識,且熟悉并掌握目前臨床新進展、新技術及人文社會方面的知識與技能,使自己的知識結構向精深的方向發展。這就促使內科護理學教師加強自主學習,不斷擴充知識容量,因為只有這樣,才能駕馭課堂教學,控制教學節奏,以淵博的知識、高深的理論、獨到的見解指導和幫助學生,并通過師生良性互動產生新知、鞏固舊知,從而掌握技能。
交互式教學（ReciprocalTeaching）最早是由美國教育心理學家布朗和帕林薩（A.L.Brown&A.S.Palincsar）提出的一種旨在改善學生閱讀理解和自我學習能力的教學方法，之后又得到了進一步的研究和發展。在我國當前的研究中，對于交互式教學的定義與內涵尚未形成統一的認識，多數學者認為，交互式教學是指在教學活動中合理地運用多樣化的教學方法，在教師與學生之間以及學生與學生之間形成交流互動的合作關系，使學生完成由樂學、好學到會學、學會的轉變。病例教學法是根據教學目的和教學內容的要求，教師運用真實的或者經過精心設計的病例，將學生引入特定的情景中，引導學生對病例進行分析，提出問題并解決問題的一種教學方法。與傳統講授法相比，采用以病例為中心的交互式教學，可以讓學生通過角色扮演、情景模擬以及對典型病例的分析參與教學活動的全過程，從而在知識、思維和情感方面進行綜合交流，使教與學相互呼應、相互啟發，實現“做中學”“、做中教”。
2以病例為中心的交互式教學的開展
2.1遵從臨床實踐規律，重組教學內容，實現教師與教材的交互內科護理學教學應該將教學重點放在引導學生如何將內科基礎理論和臨床護理工作相結合上。由于學生很少接觸臨床，只具備相應的醫學、護理理論知識，不容易將理論知識與具體實踐相結合，以致理論知識與護理技術操作脫節。為培養學生正確的臨床思維方式，樹立整體護理理念，有必要將教學內容進行重新整合。針對這一情況，我們將典型病例導入新課，圍繞病例，以發現患者健康問題—解決問題—總結評價為主線，通過角色扮演、情景模擬等教學手段，把內科護理學知識、護理人文、護理學基礎知識及護理操作技術等有機融合，按照護理程序對教學內容進行重組，傳授科學地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學生對護理工作的認識，又能充分發揮學生的主觀能動性，提高學習積極性，培養溝通能力，使其盡快進入護士角色，同時還使學生的理論知識和護理操作技術得到很大提高。
2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統模式，實現教師與學生的交互以病例為中心的交互式教學實現了教與學過程中師生“雙主體”的良性互動，打破了傳統的“滿堂灌”、“填鴨式”教學形式，學生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題，還必須作為主體參與到病例討論中來，在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下，積極參與教學。而教師通過PBL和任務驅動教學設置問題、布置任務，引導學生進行討論，啟發學生的臨床思維，時刻關注學生的學習過程并提供指導。
2.3利用各種學習資源，實現學生與教材的交互新課程標準強調讓學生通過自主、合作、探究的方法實現教學的“三維目標”。課前發放學案，預設問題，布置學習任務，讓學生通過教材、網絡資源（包括文字、圖片、視頻、動畫）等獲取大量知識信息，拓寬學生的知識面，啟發學生的思維并加深學生對教材的認知，給學生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學生根據學案對各種學習資源進行取舍、挑選、重組，從而找到與主題相關的內容。這樣不僅實現了學生與教材的有效交互，使學生感受到了知識的魅力，還提高了學生的文獻檢索能力，使學生感受到了學習的快樂。
2.4運用多種教法學法，實現學生與學生的交互內科護理學開設于第三學年，此時學生已經學習了文化基礎課、醫學基礎課、專業基礎課，具備了一定的基礎，對臨床專業課程有著一定的興趣和好奇心，對護理操作技能較為感興趣。因此，他們較重視專業課程，在教師的引導下能主動完成學習任務，可塑性強，對未來的職業無限憧憬。故在教學中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學法、理實一體化教學法、任務驅動法、小組討論法、多媒體教學法等多種教學方法，學生通過分析病例，進行小組討論，分工合作，共同探究來發現患者的健康問題，然后解決問題，實施整體護理，實現了學生與學生的交互。
3討論
全球醫學教育的最基本要求包括職業態度、科學基礎、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養，因此在內科護理學教學中要注重培養學生的綜合能力。
3.1開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的自主學習能力培養學生的自主學習能力，促進學生自主學習是社會發展的需要，也是終身教育的需要。在教學過程中，學生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動，因此必須激發學生在學習過程中的積極性、主動性和獨立性。學生依據學案，通過預習，針對預設的問題、任務，主動查詢相關資料，獨立思考、自主探索，實現了與教材的交互，對課程的教學目標、教學內容、教學重難點有了初步的了解，然后學生帶著疑問參與課堂教學，在激發學生學習興趣的同時增強了自主學習能力。
3.2開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的臨床思維能力所謂臨床思維能力，實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀，以便有效地實施治療的能力。針對護理專業，臨床思維能力是指臨床護士根據護理程序，在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料，包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結果等，結合自己的理論知識及臨床經驗，用一定的思維方法來綜合分析，提出正確的護理診斷、制訂護理目標、實施護理措施及進行效果評價的能力。內科護理學因其實踐性很強，臨床應用廣泛，故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因，內科護理學教學仍然是以理論教學為主，學生也是以記憶知識點應付考試為主要目的，但學生總有一天要從教室走入臨床，從理論學習進入臨床實踐，因此臨床思維能力的培養就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學，通過問題設置、任務驅動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結等方式，改變了學生死記硬背的學習方式與學習習慣，引導學生將重心轉移到提高分析問題、解決問題的能力上來，培養了學生求疑、實證、嚴謹和理性的臨床思維。
3.3開展以病例為中心的交互式教學有助于培養學生的護理人際溝通能力成功學大師戴爾•卡耐基說過：與人相處的學問在人類所有的學問中應該是排在前面的，溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量，它是成就一個人的“順風船”。護理學的服務對象是人，學生畢業后多數從事臨床護理工作，每天接觸最多的是患者，現代護理理念強調的是以患者為中心，良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務。在以病例為中心的交互式教學中，通過設置情景，學生扮演護士、患者，體驗不同角色內心的不同感受，使學生學會了運用語言和非語言溝通技巧，同時也使學生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受，體會到了患者及其家屬的心情，了解了患者的心理需求，學會了換位思考，培養了學生的人文關懷能力。
3.4開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的創新能力職業素質教育的核心是創新意識和實踐能力的培養。教學實踐表明，學生如果能在輕松、活躍的環境下學習，并勇于表現自我，積極發表觀點，便會逐漸形成創新意識。在以病例為中心的交互式教學中，學生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學的交互，課前查閱資料，積極思考，課中在教師的組織、指導、幫助下，通過自我探索、小組學習、相互討論，分析病例來發現問題、解決問題，最后由師生共同評價、總結，從而融會貫通新舊知識，建構新的知識體系，活躍了思維，不僅激發了學生的學習動力，還提高了他們的創新能力。
3.5開展以病例為中心的交互式教學有助于提高教師的綜合素質教師素質是群體或社會對扮演教師這一特定角色必須具備的心理和行為品質的要求。隨著現代醫學模式的轉變，社會對護理人員綜合素質的要求也越來越高。作為醫護知識和技能的主要傳播者———臨床護理教師，其素質狀況是培養護理人才的關鍵。以病例為中心的交互式教學的開展，不但要求教師不斷汲取先進的教育教學理論、熟悉護理教育的發展趨勢，還要求其有豐富的醫學知識、基礎護理學知識、臨床護理學知識，且熟悉并掌握目前臨床新進展、新技術及人文社會方面的知識與技能，使自己的知識結構向精深的方向發展。這就促使內科護理學教師加強自主學習，不斷擴充知識容量，因為只有這樣，才能駕馭課堂教學，控制教學節奏，以淵博的知識、高深的理論、獨到的見解指導和幫助學生，并通過師生良性互動產生新知、鞏固舊知，從而掌握技能。
4結語
本研究結合多種方式方法，分階段實施，實現臨床實踐教學“模式規范化，教學內容標準化，教學手段多樣化”。
1.1第一階段利用角色模擬，用標準化病人，讓學生體驗臨床診療場景。練習與患者溝通技巧和問診查體能力。我國近年由于醫患關系緊張、醫療糾紛的影響及患者的不配合，因醫學生觀摩病人引起的法律糾紛時有發生?；颊哒J為隱私權受到損害，因此學生見習、實習時不配合，導致學生接觸患者的畏懼感、動手能力和跟患者溝通交流問診能力不足，臨床技能操作水平相對降低，導致臨床見習、實習教學質量普遍下降。同時也由于目前?？茖哟蔚呐R床醫學見習教學多照搬以往本科的教學方法，以疾病為中心，主要目標就是對疾病的正確診斷，從而導致學生常出現由課堂初始進入臨床的茫然，理論與實踐不能很好的接軌。本研究教學以典型病例示教為主，狠抓基本技能的訓練，學生可以反復練習、實踐，提高問診查體的基本能力。校內實訓教學采用的是對聘用大一學生通過培訓，挑選合格者為標準化病人?？朔艘酝R床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的問題。標準化病人可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。醫學實習生在實習的過程中所接觸到的病例有其局限化，而標準化病人的出現很好的解決了這一難題。根據需要，經過訓練的標準化病人可以扮演任何一種病情，并將該病主要臨床表現及特征展現在學生面前，拓寬了學生的眼界，加深了學生的知識深度。標準化病人可以作為評價者對受試對象做出更加合理、直觀和人性化的評判。如學生的理論學習的能力、實踐操作的能力、與病人溝通的能力、醫德醫風等等。這些內容都是在標準化病人與該實習生交談的過程中得出的，更為客觀和全面。標準化病人的缺點就是體征不會有陽性表現，結合學校的實訓室的胸、腹部模擬人可以彌補這一不足，根據病情選擇相應的體征，更好地鍛煉學生的問診查體能力。
1.1第二階段利用PBL教學讓學生拓寬思維，在可能的疾病內容中考慮分析，提出問題并加以解決。這可以讓學生在運用中掌握知識點。內科學在基礎醫學課程和臨床學科課程之間架起了橋梁。然而縱觀現在醫學生學習內科學的真實情況，學生多是死記硬背內科學書上的發病機制、診斷及治療，并沒有使之連成體系。這種現象的原因與學生以前所學知識有遺忘，而有限的課堂時間又不能一一講解有關。授之以魚不如授之以漁。對此采取PBL方法，以問題為基礎的學習導向，讓學生變被動學習為主動學習。本研究根據教學進度選擇適當臨床病例資料，設置問題導入點，通過小組討論的形式，以問題為基礎，培養了學生將多種因素關聯起來一起分析問題并解決問題的能力。在教學時以疾病的一個癥狀為切入點，讓學生縱向討論可能的病因，逐步增加病例資料，讓學生逐層分析，最后做出診斷，制定診療措施。學生主動的學習，查閱資料，分析病例，并且分組討論分組匯報，在此過程以前所學知識，得到了鞏固復習，通過分析運用，整個理論體系得以建立，提高了理論實踐水平。
1.3第三階段利用病例分析綜合分析。經過第二階段的練習，學生的能力得以提高，可以集中給予較復雜的病例，綜合討論分析，提出診斷和診療計劃。同時對慢性病如高血壓糖尿病等基層常見病，讓學生依據所學知識制定健康指導。組織學生到社區或者老年活動中心等場所，讓學生給患者進行實施健康教育，這種應用可以讓學生檢驗自己的水平，增強知識的掌握程度，更好的掌握如何保健和預防慢性病，有利于基層衛生服務。校內實訓授課通過三個階段的培訓，結合多種方式方法，將理論和臨床實踐在校內得以結合，彌補不能到醫院見習的不足，更好的提高學生的實踐能力，在整個教學過程中融合了臨床思維及醫德等相關內容，并為醫學生的臨床實習和以后的臨床工作打下良好的基礎，也使得學生將來能夠成為新的醫學模式的實踐者和促進者。更好的提高專科臨床學生的實踐技能，培養臨床學生的臨床思維能力，就業后在基層衛生服務中能更好更快的用得上，更好的服務于基層民眾。
2OSCE考核
在內科學學習結束或進入臨床實習前，通過內科學臨床實踐技能強化訓練后，本研究參照OSCE進行考核。考核時選擇某系統典型病例，要求每個學生都能通過利用標準化病人、高端模擬人、心肺聽診和腹部觸診仿真電子標準化病人教學系統、各種穿刺考核模型(腰椎、胸腔、腹部穿刺監測考核模型)、心肺復蘇模型等設備進行的系統的病史詢問及體格檢查、臨床常用診療技術操作、現場心肺復蘇、臨床常用化驗值解讀、心電圖操作與閱讀、X線或CT片閱讀等項目的考核，同時，要求學生在規定時間內(通常1小時)完成住院病歷書寫，做出初步診斷、鑒別診斷，提出處理意見等，并接受教師的現場提問。通過考核要求者才能進入臨床實習。具體評分標準為：病史詢問10分，系統體格檢查20分。臨床常用診療技術操作10分，臨床常用化驗值解讀、x線或CT片閱讀10分、心電圖操作與閱讀10分、各種醫療文件書寫20分。診斷、鑒別診斷、治療措施15分.其他如儀表衣著、醫德醫風等5分。
