時間：2022-02-16 06:15:53
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1資料與方法
1.1一般資料
本組研究資料都為我院新生兒科2011年1月～2011年8月住院的100例早產兒，其中男29例，女13例，胎齡（按母親末次月經計算，并結合出生后的胎齡評估）28～36周不等；出生體重2.03±0.32Kg；排除早產兒內臟畸形，出生窒息史，染色體異常等疾病。每名早產兒的一般資料比較無明顯差異，無統計學意義（P>0.05).
1.2方法
1.2.1胰島素生長因子測定
在早產兒在出生后第8、15天的早晨空腹抽取靜脈血2ml，離心后，用酶聯免疫法測定血清中的胰島素樣生長因子的含量。
1.2.2監測指標監測早產兒的體重增長速度，及Kaup指數，因為生理性體重下降會有影響，故從出生3天后開始計算體重的增長速度2。
1.3統計學方法采用SPSS12.5軟件對所有數據進行分析處理，采用t檢驗，率的比較用x2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。
2結果
從表1可以看出胰島素樣生長因子低的早產兒的體重增長速度及Kaup指數要低于胰島素樣生長因子高的早產兒。
3討論
1．1對象
選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級?？漆t院兒內科3個病區實習的某衛生職業技術學院的60名全日制護理專業高職學生作為研究對象，每個兒科病房每輪實習學生4人，實習4周，共5輪完成兒科實習。病房的選擇根據病房總帶教老師對以學生為主體的床旁教學的把握程度確定。其中2名學生因身體原因延遲實習。實習生全部為女生；獨生子25人（43．1％），非獨生子33人（56．9％）；省內生源52人（89．7％），省外生源6人（10．3％），年齡（20．21±0．70）歲，在校成績（80．29±6．59）分。
1．2方法
1．2．1形成性評價在以學生為主體的教學查房中的實施
每個科室的4名學生組成兩個小組，每組2人，分別在實習的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時兩組學生的角色互換。整個護理查房由學生準備和主持，以其中一組學生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋采集患兒病史、護理體檢、健康教育、現場?？撇僮鞯拳h節；另外一組學生以PPT形式匯報患兒主要病情，提出護理問題，制訂護理計劃和措施，然后采用學生自己、同伴和科室總帶教老師分別現場反饋的方式，反饋內容為本次查房的組織管理，學生的知識水平、語言表達能力、對患兒的人文關懷，參與和合作程度，體檢和操作的規范性，病例分析準確性，PPT匯報材料的制作質量等查房中表現好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學生填寫教學查房質量評價表評價本次學習質量。
1．2．2評價方法
由研究者自行設計教學查房質量評價表，共25個條目8個維度：教學準備（3個條目）、病史匯報（2個條目）、護理評估（4個條目）、護理問題（3個條目）、護理計劃（4個條目）、護理效果評價（2個條目）、綜合能力（2個條目）、教學效果（5個條目）。問卷輔以相應的指導用語，運用Likert5級計分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質量越高。經檢驗，問卷的Cronbach’sα系數為0．97，內容效度由5名副高及以上職稱的護理教育專家（1名學院老師，4名醫院主管護理教學老師）2輪評定，CVI為0．98。每次查房完成后請學生填寫，兩次共發放評價表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100．0％。
1．2．3統計學方法
數據輸入SPSS17．0軟件進行統計分析，因收集的教學查房質量評價數據不符合正態分布，用中位數和四分位數間距（M±Q）表示，采用非參數秩和檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2討論
2．1形成性評價能促進學生形成結合病例深入分析的臨床思維
Rolfe等強調，形成性評價目的是為了幫助或促進學習，注重的是學習過程而不是結果。以學生為主體的床邊教學查房是針對臨床真實病例展開的教學活動，需將實踐、講解、討論緊密地結合起來，為學生提供全面護理患兒的學習機會，這是學生在院校學習期間所無法學到的，學生剛接觸臨床，查房既是對學生能力的鍛煉，又難免會存在各種問題。為及時指出和糾正本次查房過程的不足，彌補學生知識的不全面，在查房結束后安排學生、同伴和老師進行現場反饋，以確保學生查房的質量，達到最優化的學習效果。現場反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學生對自己剛才的表現做出積極主動的反思和回顧，清楚自己當前的表現與教學質量評價標準之間的差距，同時從其他同學身上學習和借鑒一些好經驗，同伴評價能幫助對方發現錯誤，老師則憑借豐富的專業知識和臨床經驗對學生沒有發現的問題或未提及的內容進行補充指導。表1顯示，前后2次查房質量中護理評估、護理問題、護理效果評價、教學效果和總得分差異經Z檢驗，有統計學意義?，F場反饋為學生提供及時的、明確的反饋，引導學生結合具體病例用所學的理論知識去解決臨床實際問題，從而不斷提高學生深入分析的臨床思維能力。
2．2形成性評價中發現的主要問題及解決措施
2．2．1護理評估技能不熟練
面對一個不是十分合作的小患兒和關切的家屬，學生在床邊容易出現緊張、不自信，表現為體檢時手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時痰鳴音和濕啰音難以區別等。解決措施：引導學生在4周兒科實習中跟著老師學做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫生收治新患兒時盡量讓學生跟隨查房，傾聽醫生如何向家屬了解病史，觀察醫生如何做全面體檢等。護理評估技能也作為學生出科操作考試項目，督促學生平時就要有意識的多看多問多做，不斷提高護理評估能力。
2．2．2尋找護理問題準確性不夠
某肺炎病例查房時體溫已穩定3d，“體溫過高”仍作為護理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實際病例緊密結合現象等。解決措施：護理問題是針對具體病例目前的健康問題提出的，告訴學生并不是每個患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發病的，應根據該病例的臨床表現提出相應的護理診斷及措施，當患兒部分癥狀或體征經過治療已經穩定或消失，要及時予以效果評價，不能繼續作為當前的護理問題。
2．2．3健康宣教內容太籠統
如學生指導家屬給10個月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會難以具體執行。解決措施：健康宣教活動可以增加患兒及家屬對疾病相關知識的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進康復。反饋時提醒學生，今后對腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時一定要具體說出來可以喂養的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養，而且平時要多關注患兒的實際進食是否與醫囑相符。
2．2．4獲取新知識能力不足
查房需要補充臨床新進展，但學生的知識局限于學過的專科教材，偶然會搜索公眾網站，對哪些專業網站或數據庫可查找醫學文獻基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學生不能解讀各類霧化藥物作用機制。學生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴重不足，與王麗娟的調查一致。解決措施：對每批新來實習生介紹本市圖書館開放的醫學信息檢索免費網絡資源，并提前3d確定查房病例，便于學生有足夠的時間去檢索文獻，要求教學查房中有反映醫學文獻中最新的相關護理研究成果與動向的內容。高質量的形成性評價能夠及時發現學生查房中的各種問題，反饋的內容做到清晰、專業、相關，并針對問題采用措施進行糾正，便于接受者理解和改進將來的學習和工作。Cotter等指出，學生的自我評價技巧和高質量的教師反饋可使整個評價更加完整。同時，帶教老師在現場反饋時要做好引導，既要發現問題，又要鼓勵學生多捕捉其他同學的每一點進步，避免互相評價氛圍太緊張，保持學生的學習興趣和學習熱情不減。
3小結
隨著醫學日新月異的發展，傳統灌注式教育的不足日漸明顯，這種經驗式的教育方法已不能適應醫學發展的需求。循證醫學教學模式的提出，使醫學生變被動學習為主動學習，可培養他們的臨床創造能力、創新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學模式可在對基本知識、基本技能進行理論教學的基礎上，結合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學的證據來解決問題，從而樹立醫學生嚴謹、科學、求實的工作作風。從基本的理論教學到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學生的學習興趣，也提高了臨床教學的效果，達到了很好的實踐教學目的。醫學生的培養，是對高素質人才的培養，其要求是非常嚴格的。目前,許多國家都在探索適應醫學發展的教學模式和實施方法,強調循證醫學和以問題為基礎的自我教育式的學習方式。結合我國目前醫學生教育的發展現狀及兒科專業特點,在兒科研究生臨床學習階段引入EBM教育是可行的,其教學過程主要包括4個步驟:
⑴根據處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據；
⑵檢索回答相關問題的文獻，即如何發現證據；
⑶迅速評價所找到證據的科學性、適用性和準確性；
⑷把這些證據有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據做什么。這4個步驟概括了循證醫學教育模式的特色和創新之處，是該教學模式的精髓所在,順應了臨床教育的發展趨勢。
2循證醫學教學在兒科研究生培養中的應用
2.1在兒科領域應用循證醫學的必要性
兒童時期是人生的基礎階段。兒科學是一門特殊的臨床醫學學科,其特殊性主要表現在兒童年齡及個體差異都非常大,不能用同一標準去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當則會錯失搶救時機，造成難以挽回的后果。因此兒科醫師不僅要有豐富的跨專業的臨床經驗，同時更應具有良好的臨床思維和不斷更新的專業知識及技能。隨著社會進步及醫學的發展，醫學模式的轉化是不可避免的，也是醫學變革的主流。循證醫學是評估醫學實踐的重要手段，在兒科專業人才的教學培養中應用循證醫學原理，使教、研、學一體化，有助于培養復合型人才，促進學科發展。
2.2在兒科研究生培養中采用循證醫學教育的意義
兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們缺乏足夠的臨床經驗和應變能力,因此在教學過程中，需引導他們掌握正確學習方法、不斷總結,才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業研究生必須不斷學習醫學知識，大量閱讀專業最新文獻及診治指南,從而用更科學、準確的臨床證據來指導患者的診治,不斷積累經驗，才能成為一名合格的兒科醫師，而循證醫學教育模式為醫學研究生的培養提供了一種新的思路,彌補了傳統醫學教育模式的不足。兒科研究生在本科學習階段都受過正規系統的醫學教育,積累了一定專業知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻檢索能力，但他們對循證醫學的理論比較陌生。傳統的臨床教學中,帶教老師往往只依據教科書或自身臨床經驗為依據指導他們去處理病人，而醫學專業技能的培養，不是單純的理論或臨床經驗的堆積。所以在醫學研究生專業學習中采用循證醫學教學模式可以將理論知識、臨床經驗與科學證據相結合來為患者作出最佳診療，使醫學生具備科學的臨床思維和扎實的專業技能，為今后的住院醫生規范化培訓打下良好基礎，更是為他們成長為一名合格的兒科醫師創造有利的條件。此外，EBM強調一切以病人為中心,尊重病人的價值和愿望,充分體現了良好醫德醫風的基本要求，可培養學生以病人為主的人本主義思想。在循證醫學中，醫生有義務將診療方案及制定該方案的證據如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權及選擇權。這對醫學生確立醫患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關鍵，這也是醫學生人文教育的重要部分，是研究生專業素質培養不可或缺的部分。
2.3循證醫學教育模式在兒科研究生培養中的實施
那么，在兒科研究生的培養過程中，如何實施循證醫學教學模式呢？醫學研究生進入臨床實習后，邁出了他們?？漆t師職業生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫師的指導下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學的理論知識合理應用于臨床，完成理論聯系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進行基礎及最新的專業知識培訓，還要帶領研究生進行日常查房、疑難病例討論及教學查房。教學中，教師一定要自覺應用循證醫學的理念，采用以問題為中心的學習方式，充分調動學生探討及解決問題的興趣，提高學習主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養了他們的臨床思維及創新能力。從而真正體現了循證醫學利用科學證據解決實際問題的優勢所在。循證醫學教育模式的實施，應在研究生進入兒科臨床工作階段即開始進行，在他們熟悉科室工作環境及流程之后，就應安排有循證醫學教學經驗的高年資醫師對學生進行相關知識講座,讓他們充分認識到該醫學模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經過EBM驗證的知識外,應鼓勵和引導研究生不斷閱讀國內外級別高、有價值的專業醫學文獻及疾病診治指南,并對這些資料進行科學分析，從社會、經濟、倫理的角度評價其可行性。培養他們進行循證醫學實踐及對專業的學習興趣。針對臨床典型疑難病例科室可進行集體交流，由主管住院醫師帶領研究生詳細詢問病史，搜集并總結第一手的臨床資料，結合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關的書籍和文獻資料來解決問題，做出有理有據的臨床診斷，同時對相關疾病進行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預后判斷。上級醫師指導整個過程并進行總結，同時介紹一些專業前沿知識，針對具體病例提出一些有科學依據的新觀點，以拓寬學生的知識面，培養他們的科研意識和創新能力。
2.4循證醫學教育模式的應用效果評價
1.1研究對象選擇
隨機抽取新疆醫科大學自2011～2014年在第二附屬醫院兒科臨床實習的30名維吾爾族醫學生，其中男生20名，女生10名。并根據30名維吾爾族醫學生的年級和入科時間，隨機分為試驗組和對照組，試驗組16人，對照組14人，兩組年齡及性別比例差異均無統計學意義。
1.2維吾爾族醫學生兒科臨床實習質量量化評價指標
結合國內外醫學院校開展兒科臨床實習質量評價研究情況和我校維吾爾族醫學生臨床實習帶教實際情況，制訂“維吾爾族醫學生兒科臨床實習質量量化評價指標”，經試用和專家論證后使用。
1.3研究方法
試驗組采用漢族學生和維吾爾族學生“一幫一”帶教實習；對照組按照傳統方法帶教實習。兩組均采用“維吾爾族醫學生兒科臨床實習質量量化評價指標”統一評估考核。
1.4統計學處理
采用spss軟件分析數據，數據以均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1維吾爾族醫學生兒科實習質量量化評價結果
包含專業能力、團隊意識、病人滿意度、筆試成績等共12項，總分100分。實習及考核完畢后，量化指標對比發現，試驗組除筆試成績以外的11項指標成績均高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。
2.2維吾爾醫學生兒科實習合格率與滿意度結果
維吾爾族醫學生兒科實習及考核完畢后，試驗組實習合格率（93.7%）高于對照組（64.3%），但差異無統計學意義（P=0.064）。試驗組實習生對臨床實習帶教滿意度（100.0%）高于對照組（57.1%），且差異有統計學意義（P=0.004）。經實習帶教改革，維吾爾族醫學生兒科實習質量明顯提高，對教學的滿意度也明顯提升。
3討論
本研究基于新疆維吾爾族醫學生的實際，結合在維吾爾族醫學生中的適用性進行探索。研究結果表明，維吾爾族醫學生對采用“維吾爾族醫學生兒科臨床實習質量量化評價指標”考核的教學改革持肯定接受的態度，且出科考核成績也明顯高于傳統教學模式。經對照研究，總結維吾爾族醫學生臨床實習中存在的問題及解決措施如下：
3.1教學方法及教材不完善，教學精力不足
目前我國維吾爾族醫學生的臨床實習帶教方法研究及教材編寫都才剛剛起步，都處于“摸著石頭過河”的階段。臨床帶教老師不僅承擔教學任務，也承擔醫療任務，加之兒科臨床服務對象的特殊性，提高臨床實習質量對每一位帶教老師都是一個很大的挑戰。在臨床實習教學過程中，筆者就此問題進行了不斷的探討，也形成了相應的教學方法。首先每周2次的大查房，明確要求查房過程中實習生匯報所負責病人的病史、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、需完善哪些輔助檢查、檢查結果如何、哪些結果支持目前診斷、下一步的臨床思路是什么等相關問題，主任聽取匯報后給予指點，提出不足。第二，查房過程中主任選擇性地對各種疾病的相關問題進行提問，其余學生可以補充內容，表達不同觀點。第三，完成4周的兒科臨床實習后，要求實習生提出對兒科實習的滿意程度及建議，以共同提高實習質量。實習生在實習過程中提出了不少建設性建議：
①學生認為醫師工作過于忙碌，與病人家屬交流相對不足，增加了因缺乏溝通而引起的誤解；
②兒科的臨床實習整體不錯，但細節上存在不足，科室中英語教材缺乏，帶教老師在教學過程中講述過多，應多采用啟發式教學等。對此，我科針對性進行了改進。本研究結果顯示：實習結束后對實習合格率及對實習帶教滿意度均顯著高于對照組，實現了教學相長；此外，試驗組在病例匯報、問題解答與互動、建設性的建議方面的成績也明顯高于對照組。
3.2漢語基礎薄弱，主動能力欠佳
對于維吾爾醫學生而言，由于漢語基礎相對薄弱，醫學臨床知識還未深入學習、課堂以大班為主等原因，過分依賴傳統教學方法進行教學是不可行的。還須在傳統教學手段的基礎上導入PBL教學，集2種方法之所長，有利于促進了學生的4個轉變，即學習態度從“要我學”到“我要學”的轉變；學生地位從“客體”到“主體”的轉變；學習方法從“學會”到“會學”的轉變；能力層次從“單純知識傳授”到“綜合能力培養”的轉變。
3.3畏懼心理與重視不足
當前各大醫院的兒科整體呈下滑的趨勢，病床周轉率較高，同時多數實習生認為兒科臨床實習工作比其他科室更為忙碌?；純阂卓摁[、無法訴說疼痛不適、體格檢查不能配合、臨床操作難度大，加上“1個寶貝，6個家長”的局面，極易使學生產生畏懼心理。兒科在臨床實習中所占的比例不大，不是熱門專業，今后不一定選擇從事兒科，而且，兒科學的很多內容不同于成人，從而輕視了兒科學的臨床實習，直接影響了實習質量。在排除畏懼心理上，不管是在教學查房中，還是在日常交流中，給予實習生學習的信心并告知兒科的重要性及醫患溝通的方法。為了提高學生的重視程度和積極性，通過教學視頻、多媒體等形式更詳細地講解疾病。采用PBL教學模式，每周四上午安排1名學生以該科室的1名病人的病例為主題以PPT的形式向全科醫生、護士講述該疾病及最新進展，作為考核指標中重要的一項。其次，在主任查房前一天，安排學生以在院病人相關疾病，向所有參加查房的人員及病人家屬講述，進行床旁小講座。兒科帶教教師在醫患溝通及與實習生交流過程中的人文關懷及親切感更是吸引了維吾爾族學生在兒科的實習。實施該教學改革后，將試驗組與對照組在科室病例討論、床旁小講座、自主學習能力等3個方面的成績進行對比，并進行統計學處理，發現試驗組各項成績均較對照組顯著提高。由此得出，經此教學改革使學生的實際能力有了很大的提高，獲得了一定的成效。
3.4出科考試
智能手機在大學生中達到了人手一機，甚至人手多機的狀態?？梢哉f大學生只要有手機，就在用微信。通過微信與大學生們即時聯系，能達到幾乎100%的覆蓋率，即使個別同學沒有微信，也可以單獨輔導。如果能夠適時合理的將耳鼻咽喉科學的教學與微信這一平臺相融合，不但可以延伸課堂教學內容，還能增強師生的友誼，對提高教學質量起到事半功倍的作用。“以學生為中心”的觀點的特征是重視和體現學生的主體作用，同時又不忽視教師的主導作用，通常采用協作式、個別化、小組討論等教學形式或采用多種教學形式組合起來進行教學。教育部于2008年頒發的《本科醫學教育標準———臨床醫學專業》中多次提出學生在教學及管理中的作用，這是醫學院校教學思想徹底轉變的開始，是“以學生為中心”教育理念在醫學教育中徹底貫徹的重要標志。教師可以運用微信和學生點對點或點對面的溝通。通過傳“圖片”、“語音”和“視頻”等功能，多方位解答學生們所面臨的困惑，從而搭建一個師生間有效的溝通橋梁，讓學生成為學習主體，從而提高學生們的教學參與度及教學效果滿意度。
2.微信在以學生為中心的耳鼻咽喉科學教學模式中的意義
耳鼻咽喉科學作為一門課程，在理論教學中普遍存在理論學時少，實習時間短，師生溝通少的特點，加之耳鼻咽喉是腔隙性器官，各部位解剖結構隱蔽復雜，解剖名詞抽象拗口，使得更加難以理解和記憶，而且耳鼻喉科的病種繁多，即使是低年級臨床醫生也無法徹底掌握，學生們就更易被其繁雜性和綜合性擋在了門外。傳統教學因授課時間及空間的限制，教學工具無外乎是板書、掛圖等，師生之間沒有深入的互動。微信則突破了時空概念，開拓了虛擬的第二課堂。將微信應用于耳鼻咽喉科學的教學中，能使“以學生為中心”的教學理念得以充分貫徹，是對耳鼻咽喉科學課堂教學的補充，其優越性主要體現在以下方面上。
2.1課前預習
教師可以通過微信群發功能發送教學內容中的預習要點、難點，組織學生們對難以理解的問題進行課前討論，甚至可以將手術視頻的鏈接發到公共微信號中，讓大家“先睹為快”。這樣不僅使學生自主學習和收集信息的能力得到了提高，也節省了時間，提高了學習效率。
2.2課堂教學
大班教學課堂氣氛沉悶，且耳鼻咽喉科學理論課時少，教師多無法進行“細而全”的教學，且輻射范圍有限，難以掌握單個學生的學習狀態，而利用微信則可以提高社交參與性的同時增加課堂教學的實時性。如某些擁有先進教學思想和設備的學校，老師可以通過手機控制端將問題發送至課堂教學大屏幕，也可以將學生分為討論組，收集討論情況，查看討論結果。學生也可避免不愿舉手發言的尷尬，通過學生微信端回答問題、參與討論，直接將疑問或者回答發送至大屏幕。
2.3課后輔導
微信的虛擬教學可以和傳統的課后輔導模式深度融合，取長補短，發揮各自的優勢。利用微信可以發文字、圖片，乃至語音及視頻的特點對課程活動中理解不充分的方面即時補充輔導，使學生時刻處于學習的環境中，隨時進行不同目的，不同方式的學習。此外，在情緒方面，沒有良好的溝通，學生可能會產生厭煩情緒，影響教學效果。教師運用微信與學生溝通交流，認識學生的內心世界，拉近相互之間的心理距離，更可借此使課堂中“老師”轉變為網絡中的“聊友”，改變傳統課堂授課形式下教師與學生之間上下級的壓抑關系，使關系平等化。從而更好的貫徹“以學生為中心”的教學理念，有利于教學活動的開展和教學質量的提高。
3結語
加強基本技能訓練
實習醫生進入兒科前必須掌握規范的診療技術，即實習醫生必須進行入科前的培訓，其內容為兒科常用藥物及計算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關醫療制度。病歷書寫是對實習醫生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時，進行診斷和鑒別診斷的意識；歸納病例特點時，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達等，它能夠有效反映實習醫生的臨床思維活動[4]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫生重視病歷書寫，充分認識病歷的價值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書，即解決醫患糾紛的重要法律依據。所以，實習醫生必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真書寫病歷。帶教教師要及時糾正病歷書寫錯誤，提高實習醫生書寫醫療文書的效率和質量，并對其進行常用診療技術的培訓，讓實習醫生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術，強化無菌觀念。實習醫生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫生順利完成實習工作的保證。實習醫生應具備良好的醫患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實習醫生不僅要和家長溝通，還應掌握兒童心理，學會與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實際問題，取得患兒和家長的信任和配合。實習醫生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫生進行臨床思維的根據[5]。醫生收集病史，本質上就是一種探索的過程。詳細掌握疾病的相關信息是形成臨床思維的關鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫生學會正確的病史采集方法。充分運用自己所學知識，調動全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時一個小發現，都可能是明確診斷，縮短診斷時間的關鍵。通過收集病史，醫生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性或陰性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫生掌握對患者的癥狀分析方法，教會他們準確地進行體格檢查，然后就患者的特點進行總結，理順其間的邏輯關系，從而得出初步的診斷結果和處理方案。同時，引導實習醫生掌握橫向思維方法，學會相關疾病的鑒別與診斷方法。
改革實習教學模式，采用多種教學方式
傳統的教學模式是以學科為基礎、教師為中心、實習醫生被動的接受灌輸式教學，往往使實習醫生失去主動學習的積極性和創造性。近年來，武漢市某醫院兒科學教研室在實習帶教過程中，通過不斷摸索、改進、實踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學方法。其中，以問題為基礎（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學方法，作為臨床教學的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學法強調以實習醫生的主動學習為主，鼓勵實習醫生自主探究和對所學的基礎理論及基礎進行反思，強調帶教老師的引導作用等[7-8]。在臨床實習時，教師應選擇一些典型病例，以實習醫生為主體，帶教教師為主導，引導實習醫生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關的問題為中心，在完成病歷作業過程中主動思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養成良好的臨床思維和分析能力。例如學習兒童腎病綜合征時，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見病因、蛋白尿常見原因、尿的生成等問題。其次，提出腎病綜合征臨床特點、病因、常見并發癥、相關實驗室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預后的因素。實習醫生會圍繞這些問題結合病例資料，查閱教科書及相關文獻。通過這3次提問，實習醫生對腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學法能給實習醫生更多的主動權和發揮空間，使其對專業知識學習的興趣和主動性得到明顯提高。生動、互動的形式既充分調動了實習醫生的學習熱情，又提高了實習醫生的臨床思維和技能。
臨床教學實踐。由主治醫師結合具體的典型患者進行講解，并介紹該患者所患疾病的診斷標準，以及介紹具體患者相關的臨床表現和實驗室檢查結果，讓實習醫生了解該患者的表現與診斷標準的符合度，同時講解排除另一疾病的依據和理由。這樣讓實習醫生將理論學習過程中所掌握的知識具體應用于臨床，以了解臨床實踐過程中對患者進行診斷的思維過程。此外，教師應定期組織實習醫生參加疑難病例、死亡病例討論，醫療差錯、事故的分析等，使實習醫生從中獲得豐富的理論知識與臨床經驗，擴大眼界，提高分析問題能力，并從中吸取教訓。典型病例討論。病例討論是提高醫師臨床思維能力的必要環節。臨床帶教教師將病例資料展示給實習醫生，要求他們預習并查找相關資料；討論時由實習醫生逐個提出對該病例的病情分析、實驗室檢查和初步的診斷，然后在教師引導下讓實習醫生根據病例的臨床表現、體格檢查及輔助檢查，查找有意義的病史資料，進行分析、判斷，得出該病例的正確診斷；明確診斷后，教師繼續運用理論聯系實際的方法，進行歸納總結，分析出這類病例的臨床特征、診斷的方法，最后要求實習醫生為該病例列出診療措施。這種典型病例討論教學，可確保實習醫師臨床思維能力得到逐步提高。臨床小講座。每周教師應在固定的時間，組織實習醫生進行臨床小講座，小講座的選題涉及到兒科的每個專業。講座時除了臨床醫生主講外，可采取Sandwich教學法[9]。例如在講授兒童血尿時，將教師講授的內容打散，中間穿插實習醫生分組討論，實習醫生通過對問題討論，使問題的結論越來越清晰，最后教師將血尿的診斷流程、鑒別診斷及實驗室檢查進行匯總，理清思路。通過這樣的臨床教學，能調動實習醫生主動學習的積極性，培養其良好的語言表達能力和溝通能力，以及分析和解決問題的技能。
【關鍵詞】志書；人才匱乏；科學技術志
地方志人才隊伍對完成志書，發揮志書的存史、資政和育人功能起到關鍵作用。從80年代開始，首輪《貴州省志?科學技術志》編修工作啟動，上溯至事物發端，下限1987年，歷時5年左右完成，全書共120萬字左右，主體共設10篇（68章），在科技行業組織了上百人的編纂人員隊伍，涉及范圍廣、科學性和專業性強，集思想性、系統性和可讀性于一體，是貴州省行業志中一部重要方志。隨著二輪志書工作啟動，專業分工更細，學科又有交叉，二輪志書在繼承和發揚一輪志書的基礎上，對編纂工作者提出更高要求。根據地方志工作規律及特點，重視和尊重修志人才，創新地方志工作體制、方式，發揮修志工作生機和活力。從首輪修志工作來看，要建立一支優勢互補、德才兼備、結構合理的史志隊伍，是完成志書編纂任務和不斷提高志書質量的關鍵。全國修志人才隊伍正處于一種青黃不接的短缺，留不住人。因每兩屆修志之間一般要相隔20年之久，首輪修志工作者因年齡老化而自然淘汰，使專業人才方面出現斷層現象。70年代的業務人員由于缺少鍛煉機會和人數偏少，導致缺少業務尖子和管理人才；60年代的業務人員少，年齡高度集中的50年代的業務骨干陸續退休或退居二線。因此，貴州開展第二輪《科學技術志》編纂工作中人才問題亟待迫切解決。主要表現在：一是沒有營造一個尊重愛護人才的環境，滿足人才需要的政策，不能夠全身心地發揮才能，投入到工作中去，使他們愿意為修志工作效力。二是首輪貴州科技志工作機制老化，缺乏科學的人員考核機制，激勵體系、晉升制度和競爭機會。在修志工作中難以避免產生“有活沒人干，有人沒活干”的尷尬問題，懂行的、能干的、專業的修志人才的流失和短缺非常嚴重。三是沒有切實引進和發揮專家的能力和作用，同時也沒有重視發揮地方志戰線工作多年的老同志的作用，更未充分利用社會力量，不少人才紛紛退出。
一、重視修志工作，積極支持、鍛煉和培養修志人員
高度重視修志工作，要充分第二輪志書中《科學技術志》工作任務量估計，要把志書編纂當成政治任務來抓，納入工作日程，同時對開展修志工作布置組織實施，組織落實得力。對內配備相關專家和編輯人員，經費和人員估算，正確對待修志工作人員的智力勞動付出；對外要組織和協調，部門修志任務責任落實明晰，激勵機制修志人員，充分調動和發揮修志人員積極性和創造性。要避免修志工作人員和管理人員對修志工作存在既要投入人力、耗費資金，又花精力，又得不到經濟利益的偏差，對志書編纂工作以會議形式代替編纂工作，只求交差了事，會前發發通知，會后不督促，不過問，也不解決編纂人員的編纂難處，對修志人才只使用、不鍛煉，只工作、不培養，只追求為我所用，甚至想編輯人員最好連天帶夜，短時間內就把科技志修好。
二、科技史志、年鑒類地情書的編纂，保證志鑒工作延續性和穩定性
首輪貴州科技志編纂工作于1992年完成，直至2012年才啟動第二輪貴州科技志編纂，期間間隔了整整20年，機構撤銷，人員解散，工作戛然而止。這種臨時性的部門編纂工作與機構，在人、財、物方面也沒有長期性的保障，導致對修志工作的部署隨意性大，機構、人員沒有相對的穩定性。一旦修志工作基本完成，臨時搭建的部門及人員會一下子陷入無事可做和不知做什么、如何做的茫然和無措中。臨時性組建又撤銷的情況甚至嚴重到關乎基層地方志工作部門的存亡，后因啟動了年鑒工作等相關地情書的編纂，才使得地方志工作部門逃離了臨時性機構的厄運，成為政府的一個常設機構。第二輪志書中《科學技術志》編纂工作是一項階段性工作任務，科技史志、科技年鑒的日?？萍假Y料的整理、編輯、出書等橫向工作，在老中青的隊伍中梯度培養編纂人員，為跨度20～30年配備專職人員續修《科學技術志》縱向工作奠定了基礎，保證志鑒工作延續性和穩定性，從而保障修志工作開展。
三、第二輪貴州《科學技術志》續修難度大，對編纂人員提出更高要求
隨著二輪志書工作啟動，專業分工更細，學科又有交叉，二輪志書在繼承和發揚首輪志書的基礎上，續修貴州第二輪《科學技術志》難度加大，主要表現在以下方面：一是跨度長達33年，包羅萬象，既要追溯貴州科技事業從1978年到2010年的歷史，又要最大限度地包容科技事業發展的方方面面，歷史跨度之大，范圍涉及之廣，當屬首次。不少資料或損毀或遺失造成歷史資料的斷檔和空白，給收集工作增加了難度。資料收集渠道狹窄，資料的完整性、針對性、可用性、存史性不強，一些紙質資料散失、錯漏、斷檔、缺項嚴重。同時需要跨部門、跨單位搜集資料，資料收集難度很大。二是貴州第二輪《科學技術志》編纂不同于首輪貴州科技志，在組織形式、編修理論、志書體例、涵蓋內容上都比首輪科技志有很大突破，而科技行業專家和其他行業專家及編修人員的協同一致，達到對志書的共識，雙方要有磨合、協調的過程。三是貴州第二輪《科學技術志》編輯人員大多是單位的新兵外行，都是從其他崗位臨時調整組成的，業務素質不高，工作情況不熟悉，欠缺修志專業知識，難以準確把握志書體例。一部分從原來的工作崗位突然進入一個新的領域，因為工作性質問題難以進入。返聘的老同志也是憑經驗行事，又不懂計算機操作，難以適應修志新形勢。四是貴州省科技廳歷經幾次機構改革和調整，丟失、損壞了不少有價值的資料，一定程度上提高了修志工作的難度，對編纂工作者提出更高要求。
四、人才匱乏嚴重影響二輪貴州《科學技術志》編纂質量
回顧首輪貴州《科學技術志》編纂工作，修志人員的素質對整個修志工作的影響是巨大的，搞好續志人才培養工作至關重要。以貴州首輪科技志修志為例，當時成立編纂委員會挑選了許多精兵強將，聚集了一大批有著豐富閱歷和能力的領導干部、專家學者，由副省長徐采棟擔任主任委員，省科委顧問達昭任總顧問，設副主任委員3名，委員27名，主編1名，副主編3名，分篇主編18名，撰稿150人，辦公室成員5人。參評專家達491人次，篇審專家130人次，總審6人次。為了編纂高質量、高水準的上乘佳作，老一輩科技修志者既工作，又當學問研究，有28人次參加全國性和地區性的科技志學術研討會，在本省和全國性科技史志刊物上、評述40余篇。1987年至1989年，科技志正、副主編及編委辦公室成員在北京社會函授大學中國方志學專業攻讀并完成全部學業，接受了方志理論學習的訓練，很好地解決了工作中遇到的各種問題。正是通過這種自身的理論學習、同行之間交流和參加編纂實踐，對完成志書的編纂任務起了決定性作用。
志書是“獨特的歷史文化學術價值”“有特殊體例的著述”的特殊史書，它對編修者在學識水平、專業知識、著述能力上都有很高的要求，既要懂業務也要懂方志，需要有一支政治上、業務上都過得硬的修志隊伍。由于貴州科技志兼有廣泛性和專業性特點，涉及面非常廣，既需要各個行業、學科的人員參與志書編纂，又要多部門的管理人員參與工作協調，站在科學技術事業發展角度上，實現眾手成志。但是貴州方志學理論比較滯后，方志專家少之又少，而具體到科技行業，滿足修志要求的復合型專家學者，更是像大海撈針一樣難尋。
五、思考及建議
筆者認為：修志工作是個千秋大事業，離不開專業人員的參與。貴州第二輪《科學技術志》零打碎敲的培訓形式、邊干邊學的應試手段已遠遠適應不了時代要求，滿足不了修志事業的發展需要。首先，修志人員大多是專業技術人員，修志工作在職稱評定方面沒有明確的方向，導致修志人員動力不足，不思進取。很多行業部門根本就沒有完整的長遠規劃，更沒有做到根據工作實際和形勢的需要及時營造留住人才的環境。這些導致了在工作中激勵不足、競爭不足，人才的工作熱情不高，其才干和潛能得不到充分的發揮，也就達不到當初引進人才的初衷。人才難得更難留。其次，缺乏對編修人員的有計劃，有規范的培訓，再有對修志新人的培養工作提不上議事日程，造成修志人才斷檔。目前二輪科技志工作，自身的人才在流失，招聘的人才也在流失。需要認真地總結原因并及時調整策略，尤其是把行業專家發動起來，組織他們參與二輪貴州科技志續修工作，專家修志，眾手成志，二輪科技志還是可以留住大有作為的人才。三是修志工作數字化、網絡化及信息資源的開發、管理、服務等方向的技術培訓缺乏，跟不上時代要求。二輪科技志人力資源的開發建設，事關修志事業的可持續發展，要針對存在問題，通過建立健全保障機制、育人機制和創新機制等，加快修志工作隊伍的建設，努力培養出一支學習型、復合型的人才隊伍，而這項工作需要方志專家對科技志的總體把握，宏觀指導和具體培訓，科技行業專家在對方志理論學習掌握的基礎上，對科技志的具體指揮和操作，修志人員在了解方志的前提下，具體實施，使之不斷適應貴州第二輪《科學技術志》修志工作的需要，開創我省修志事業的新局面。
基金項目：貴州省科技廳資助項目“貴州省第二輪科技志編纂理論和方法研究”，項目編號：黔科合R字[2014]17號
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