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【摘要】 藥品常規檢驗中微生物學檢查最為重要,只有進行方法學驗證才能保障檢查方法的檢驗結果的準確性和檢查方法的科學性。對目前藥品微生物檢查驗證試驗中現存的問題提出自己的質疑和建議,進一步完善微生物檢查驗證試驗的限度檢查標準,為建立有效的藥品質量保障體系,加強規范管理。以防止藥品安全監管失控現象。
【關鍵詞】藥品;微生物檢查驗證試驗;問題及建議
幾乎所有藥品在應用于臨床前都要進行安全性檢查,一般分為“微生物限度檢查”和“無菌檢查”,其中最重要的檢查方式就是微生物檢查驗證試驗。檢查項目包括:酵母菌數、細菌數、控制菌、霉菌數檢查。檢查非規定滅菌制劑及原料、輔料受微生物污染程度的方法為微生物限度檢查法。檢驗藥典要求無菌的藥品是否無菌的檢查方法稱之為無菌檢查法。檢查項目包括:厭氧菌、需氧菌以及真菌檢查。自1980年頒布《藥品衛生檢驗方法》以來方法基本成熟,1995年頒布的《中國藥典》又提升為國家標準。經過多年的實踐,最明顯的是標準中的可操作性不夠、不統一、不集中等問題。
一、目前的現狀分析
1、檢查驗證試驗來源:目前大部分企業還沒有進行此項工作,其中冷門產品、老產品更是沒有進行此項檢查,藥品檢驗所抽查時也找不到相應的檢驗方法。有的暢銷產品、新產品正在試驗中,但也無法提供此項檢驗的方法。有的企業已經完成檢驗但以技術保密為由而不愿意提供給藥品檢驗所,擔心如按此方法檢驗產品不合格給自己找麻煩。這樣使得食品藥品監督管理部門很難正常實施監督的權力。
2、檢查驗證方法的執行:“藥品生產企業必須對其生產的藥品進行質量檢驗,不符合國家藥品標準或者不按照省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門制定的中藥飲片炮制規范炮制的,不得出廠。”這是《藥品管理法》中的規定。未經微生物限度檢查合格不得銷售或者使用。但是實際上只要藥品微生物學檢查項目合格,也不論是否經過方法學檢驗都可以進入市場而且也不影響銷售。因此,為了確保藥品的使用安全性必須完善藥品質量保障體系,嚴把生產企業源頭,藥品監督檢驗機構必須進行監督抽查,加強規范管理?；鶎铀幤繁O督檢驗所是執法機構,是執行法定質量標準的職權部門,而不是在抽驗過程中探索建立新方法。
3、檢查驗證方法的權威性:生產企業的實驗室和藥品監督檢驗所的檢驗肯定有一定的不同,而且98號文件中也指出“同一個企業生產的相同品種,因原料來源不同,工藝改變或不同實驗室等原因,也可能導致檢測結果的差異?！北热鐭o菌檢驗法中需要用黑曲霉為對照,因為黑曲霉有很大的毒性,必須用專業的凈化工作臺或者實驗室,只有達到一定實驗條件才能滿足實驗的要求。微生物限度檢查容易受試驗條件的影響,其別是對藥品中微生物生長有抑制作用的成分尤為突出?！爱敼┰嚻酚幸志钚詴r,應消除供試液的抑菌活性后,再依法檢查。”是微生物限度檢查法的規定?；鶎铀幤繁O督檢驗所對所檢的藥品中每種藥品的抑菌或者抗菌程度都不清楚。生產企業大部分并不委托基層藥品監督檢驗所進行檢查驗證,而且基層藥品監督檢驗所出具的檢驗證明生產企業也不認可;生產企業給提供的檢驗方法,基層藥品監督檢驗所也不認可。當前,很大一部分藥品的微生物限度檢驗方法缺乏權威性。
4、建立檢查驗證方法困難:由于微生物培養周期長、微生物限制檢驗方法工作復雜,必須經過多次的試驗,這就使得部分抽查工作很難在規定的周期內完成。全國各地對不同企業生產的同名稱不同規格的藥品、不同名稱的藥品、同規格不同輔料、原料、生產工藝的藥品,全都建立或者審核微生物限度檢驗方法這一工作量是巨大的。對于一線的藥品監督檢驗機構日常工作量更是繁多,而且從時間、經費和人力上都無法正常進行科學研究。
二、藥品微生物限度檢驗的建議
1、藥品微生物限度檢驗的過渡時期方法:在統一檢驗方法未出臺前,各藥品生產企業必須按照行業方法或者自己制訂的內控方法對生產的藥品進行“微生物限度檢查”或者“無菌檢查”,對于未經驗證的,不予以出廠銷售或者使用。各級藥品監督檢驗機構對抽查的藥品在未統一之前仍可使用原方法進行檢驗。
2、盡快統一微生物限度檢驗方法:為保障檢驗結果的準確性和檢驗方法的科學性,各生產企業都要用“微生物限度檢驗”或者“無菌檢驗”的方法。98號文件指出“不同企業生產的相同品種,特別是中成藥,因原料來源、工藝、輔料的不同,藥品可能表現出不同的抑菌特性”,而且隨著藥品的成分或者原檢驗條件改變都可能影響檢驗結果,檢查方法應重新驗證統一。對于同一種藥品,可能存在多種微生物限度檢驗方法,各個方法之間在試驗相對誤差、檢驗方法科學性、檢驗系統的適應性、檢驗方法重視性、試劑、檢驗儀器設備的簡便易得性、經濟節約性等各方面都有差異。國家可以在征求生產企業和監督機構意見后,再依據現在的具體情況提出一個切實可行的方法。建立科學、可信、準確、可行的藥品微生物限度檢驗方法,并提交給藥品監督檢驗機構,按照品種、原料、輔料、劑型等分類報上,由國家指定的部門綜合考慮各個方面因素整理出合理的驗證方法并公布。
3、藥品微生物限度缺項檢驗:藥品監督工作中不能因為難以進行“微生物限度檢驗”或者“無菌檢驗”,而對規定檢驗的項目進行缺項檢驗。
4、藥品微生物限度檢驗增加經費:“微生物限度檢驗”或者“無菌檢驗”的方法比正常檢驗工作需要更多的人力、財力和時間,各地負責機構應追加相應的檢驗試驗經費。
參考文獻:
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我校藥學院成立于2000年，自2001年起招收四年制藥學專業本科，藥學院經過十余年的發展，在學生培養上積累了豐富的經驗，但是藥物分析專業與藥學專業在培養目標、培養方法上還是存在著一定差異，尤其是在畢業實習環節上有較大差異.藥物分析專業旨在培養能夠在藥品生產、檢驗、流通、使用、監管及研究開發領域，從事藥物分析相關工作的應用型專門人才[4]，藥物分析專業的學生除了要掌握藥物分析的基本知識、基本理論和基本技能外，還需要具有較強的學習能力、實踐能力和創新能力，通過畢業實習來完成高質量的畢業論文則是實現這一專業培養目標的必要教學環節.畢業實習是藥物分析專業學生培養的最后一個綜合性實踐教學環節，學生需要通過畢業實習來完成畢業論文，并最終通過論文答辯，獲得學位.藥學院從專業建立之初就依據專業特點及培養目標要求，遵循“提升能力，推動就業”的理念，結合學校及學院自身實際情況，制訂了詳細周密的實習方案.除了確保優良的實習內容、實習條件、帶教老師等關鍵因素外，還建立了易于操作的畢業論文管理系統來保證畢業實習及畢業論文質量.在多年教育實踐中，通過抓住畢業實習各階段的關鍵節點，采取行之有效的質量控制舉措以提高畢業論文質量，初步探索出適合我院實際的藥物分析專業畢業實習模式.
2藥物分析專業畢業實習的探索實踐
2.1優選校外實習基地，創建高水平實習平臺.優良的實踐教學條件是完成畢業實習的前提與基礎，藥物分析專業的畢業實習對分析儀器設備及實驗室要求較高，考慮到校內現有的大型分析設備、科研實驗室及帶教老師現狀，一時難以滿足近百名學生的實習所需，因此在加強校內畢業實習教學環境建設的同時，藥學院在篩選現有藥學專業實習基地的基礎上，又進一步依托校外企事業單位進行了藥物分析專業的實習基地建設.我院原有藥學專業實習基地主要是以總醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院等為代表的各級醫院，其中只有部分醫院開展了治療藥物監測及體內藥物分析等工作，除了利用這一部分實習基地外，學校又拓展了一批具有高水平藥物分析儀器平臺及帶教老師隊伍的實習基地，包括以中國藥科大學新藥篩選中心、軍事醫學科學院為代表的科研實驗室，以總后勤部衛生部藥品儀器檢驗所為代表的藥品檢驗機構，以藥明康德新藥開發有限公司、睿智化學研究有限公司為代表的藥物研發企業，以常州制藥廠公司、豐原藥業為代表的藥品生產企業，這些實習基地所具有的先進的儀器設備和分析實驗室為藥物分析專業畢業實習提供了有力的平臺保障.2.2遴選實習帶教老師，推行雙導師制.優秀的帶教老師是學生能夠完成高質量畢業設計與畢業論文的根本保證，學校與實習基地共同對帶教老師的帶教經驗及科研經歷進行綜合考評，聘任具有中級以上職稱或碩士以上學歷、責任心強的人員作為帶教老師，優先選擇研究基礎好、項目經費高的帶教老師.原則上每位帶教老師每年只帶教一位實習學生，避免帶教老師因分身乏術而導致實習帶教質量下降.每屆畢業實習完成后，由藥學院組織實習單位及實習學生對帶教老師進行考評，及時掌握帶教老師的帶教情況，實行能者上、庸者下的競爭機制.校外畢業實習是學生由學校到社會的銜接，對于學生順利完成角色轉換具有十分重要的意義，考慮到校外實習基地的帶教老師通常缺少學生管理經驗，藥學院還為每一位實習學生指定了校內老師作為帶教老師，實行畢業實習雙導師制，校內帶教老師還最終負責畢業論文格式審定及畢業答辯輔導工作.2.3開設相關課程，實習前強化培訓.畢業實習在形式上和內容上與學校教學有很大差異，為了使學生能夠更快更好地適應畢業實習，在實習前對學生進行針對性的指導則是非常必要的.藥物分析專業培養方案在實習前的第6學期設置了《藥學綜合知識》、《藥物分析實驗技術》兩門課程，前者由高職稱教師圍繞畢業實習相關的文獻查閱、論文開題、論文撰寫等內容對同學進行指導；后者則通過開設綜合性實驗，通過開放實驗室的形式來強化學生對各種分析儀器設備的操作與使用，以期讓學生可以在實習基地更快更好地投入實習工作.2.4利用網絡論文管理系統進行畢業論文管理.考慮到學生多在校外基地實習，為了便于對畢業論文的過程進行管理，藥學院采用了基于互聯網的本科生畢業論文管理系統，畢業論文的選題、開題、審核、提交、修改等工作均可在系統中實現，校內帶教老師與校外帶教老師均可通過系統對學生的畢業論文進行指導.帶教老師根據專業培養目標，結合自身的研究方向，擬定實習項目后通過論文系統遞交.由藥學院組織校內外專家對項目進行審批，項目經審批后即可通過系統向實習學生下達畢業論文任務書，學生在獲知自己的選題后，在校內外帶教老師指導下制定畢業實習計劃、查閱文獻、設計試驗方案等，并于指定期限內錄入論文管理系統，也鼓勵有條件的實習基地進行開題匯報.2.5利用中期檢查關鍵節點，及時掌控實習進度.對于為期一年的校外畢業實習，除了平時通過校內外帶教老師對實習進度進行監督管理外，在中期進行實習檢查也是對畢業實習及論文質量進行控制的關鍵步驟，通過實習中期的檢查可以對學生畢業實習進度進行檢查監督，及時調整試驗進度，確保能夠如期順利地完成畢業論文.中期檢查通常安排在每年11月份左右，由學校向實習單位發送書面的中期檢查通知，再由藥學院選派年級輔導員和專業教師共同至實習點對學生實習情況進行中期檢查，由實習學生作課題進展匯報.通過中期檢查還可以加強學院與實習基地間的溝通交流，方便學院更好地掌握學生實習及教師帶教情況.2.6重視論文答辯及論文成績復審.畢業論文答辯是對學生實習過程和實習成果進行全面評估的關鍵環節.在實習結束前，要求學生必須于規定時間內通過論文系統提交畢業論文，由校內外帶教老師對其論文質量進行審核評分，每位同學的畢業論文除了由帶教老師評分外，還要求另外兩位評閱老師對其論文進行評閱評分，提交評閱意見，同時也鼓勵有條件的實習單位對學生論文進行預答辯.藥學院內成立答辯小組，實習學生返校后在校內帶教老師指導下完成所有畢業答辯材料，并提交至論文答辯委員會進行嚴格的答辯資格審查，對于達不到要求的論文一律不給予答辯資格，對于經修改后達到答辯要求的論文給予安排延期答辯.學生分組進行畢業論文答辯，答辯小組專家對學生答辯過程進行打分，最終的實習成績由帶教老師評分、評閱老師評分及答辯成績三部分組成.為了保證論文的嚴肅性，避免一些非正常因素的干擾，保證畢業論文質量.藥學院對所有評定為優秀和不及格的論文會組織專家進行復審，對于評定為其他等級的論文也會抽取其中的10%進行復審，如有成績評定與專家組評審結果差別較大的論文，則要進行更正并予以公示.嚴格執行論文評閱與答辯，把好論文答辯關口，能夠提高畢業學生對論文質量的重視，并對將要開始實習的下一屆學生具有警示作用.
3結論
通過畢業實習可以培養藥物分析專業學生文獻查閱、實驗設計、數據分析處理以及綜合運用專業知識的能力，而且通過畢業論文答辯還可以從側面提高學生的計算機應用、科研寫作、語言表達等能力.在《全國藥學類本科專業認證實施辦法》中“畢業實習與畢業論文”是衡量專業建設水平的18個二級指標之一[5].我校藥學院藥物分析專業畢業實習模式經過6屆藥物分析專業的實際運行，均順利地完成了畢業實習任務，遞交了較高質量的本科畢業論文，高水平的實習平臺還有力地推動了學生就業.教育部公布的專業備案和審批結果顯示，自2010年至2015年已有14所本科院校開設了藥物分析本科專業，我校藥學院對于藥物分析專業畢業實習的探索和實踐也為兄弟院校本專業的實習工作提供了參考.
參考文獻：
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1. 檢驗人員上崗前的培訓
1.1豐富自己的知識，開拓自己的視野，提高自己的知識層次。檢驗醫學與醫學檢驗的提法不只是次序上的差別。前者說明檢驗工作研究的目的，已開始由單純的檢驗醫學方向傾斜，這就要求檢驗人員要主動適應臨床，參考臨床的診斷和治療標準，這是一個質的提高。
1.2加強專業知識與技能訓練，提高自身業務素質。現在許多實驗項目都有相應的試劑盒供應，試劑的人工配制減少了，操作步驟簡化了，這不等于要求降低了。相反隨著高新的技術在醫學檢驗中的應用，技術人員培訓顯得尤為重要，先進的分析儀器更需要高素質人員的使用。
2. 標本采集的質控
2.1采血器材的選用。20世紀40年代初，真空采血技術的發明，在很大程度上減少了溶血的可能。真空采血系統由于其干凈、安全、簡單、可靠的特點已在世界范圍內被廣泛采用，并被認為采血的標準器械。
2.2采血量多數情況下，靜脈血樣的質量取決于血液和抗凝劑的比例。血液的比例過高時，由于抗凝劑相對不足，造成血漿中微血塊的形成，影響一些檢查指標，微凝塊還可能堵塞檢驗儀器。采血相對過多時，試管剩余空間少，造成血液和抗凝劑混勻困難。血液比例過低時，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。
2.3采血的部位當重癥病人輸液時，通常胳膊上有靜脈輸液裝置，就應首先考慮是靜脈輸液裝置的對側采血，使血液受靜脈輸液稀釋影響減小。目前，國內專家多次強調，使用血液分析儀盡量使用靜脈血，由于靜脈血和末梢血分布不同，所得測定值也有差異。指頭采血常規檢測時準確性和重復性差，WBC技術明顯增高，血小板計數明顯降低。
2.4標本的送檢、寸貯和處理
2.4.1血樣的運輸 盡量減少運輸和貯存時間，做到盡快處理和檢驗，時間耽誤的越少，檢驗結果可靠性越高
2.4.2血樣的儲存 當需要儲存血樣時，應遵循以下原則：1為了防止血樣蒸發，應儲存在封閉的容器中；2血樣應低溫保存，對于有些檢驗指標，血樣不能冷凍；3血樣豎直放置，可加快凝血；4避免晃動，血樣產生溶血；5儲存中注意避光，盡量隔絕空氣；6血樣深冷凍，再溶解后，應注意混勻，防止檢測物質分布不均勻；7生化和免疫檢驗時，冰箱存儲以1周為限（酶類檢驗除外），血液學和血液凝固檢驗不超過1天，毒理檢驗，冰箱存儲應小于6周。
2.4.3血樣的處理 通常未加抗凝劑的血液在30—60分凝血后析出血清，急診時使用含凝血酶的真空試管采血，5分鐘后即析出血清。血液凝固檢驗時，應以2000轉/min離心15分鐘。
3. 溶血、試劑、用藥的干擾
3.1溶血分為顯性溶血和非顯性溶血。顯性溶血對大部分RBC中血紅蛋白釋放出來，非顯性溶血，血小板溶解而沒有血紅蛋白的改變，血紅蛋白比色分析法有干擾，因而血紅蛋白在540nm左右有光的吸收，血紅蛋白被氧化生成高鐵血紅蛋白以后，其在540nm吸收降低，因此可能影響測定結果。
3.2藥物的影響 藥物對生化檢驗的影響是錯綜復雜的。一種藥物可以影響多項生化檢驗結果，不同的藥物可以對同一項生化檢驗產生同樣的影響；如阿司匹林能增加吸收及釋放類固醇，抑制三羧酸循環，使血糖增高，但在糖尿病人和中毒劑量時，可見血糖降低，也有同一種藥物在用藥期間前后產生不同的影響，例如在開始使用腎上腺素時，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀量暫時升高，繼則可見血鉀降低。
3.3試劑的影響 影響試劑盒質量的因素證據：1內在因素，原材料，由廠家決定；2外在因素：主要在試劑的運輸，貯存3貯存溫度：2—8度。有效期已過，試劑將不能使用，每批試劑都有批驗合格等；4試劑本身質量評價：看內外包裝有無漏夜和破損；5臨床應用效果的評價：通過測量靈敏度特異性進行評價。
4. 將槍質量控制工作、提高工作質量
4.1質量的控制 質量控制工作應貫穿于整個臨床檢驗工作中，不能撇開日常工作，單純去搞所謂“質控”。只有這樣，才能不斷從工作中總結經驗教訓，有助于提高實驗室的整體水平。
4.2室內質量控制的審核
4.2.1人工審核 對檢驗數據值特大或特小的結果，應重點分析，必要時重復測定。查看化驗結果是否與臨床診斷相符。嚴重不符時，要慎重處理或復查，亦可參照同一病人幾個項目化驗結果之間有無明顯矛盾等。
4.2.2計算機審核 我們可以利用計算機設計審核報告程序，專門把化驗結果與臨床診斷不符或不可能出現的組合模式提出來，重點審核，這樣做既省時又省力。
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全書分為綜述、玻璃酸的理化性質、生產工藝、分析檢驗、藥理作用和生理功能，在化妝品和保健品、給藥體系及眼科、關節疾病中的應用，預防術后粘連和對組織的修復作用以及其他共11章(66萬8千字)。
該書主要有以下幾個特點：
1 全面綜述了玻璃酸及其衍生物的研究與應用進展，內容豐富，范圍較廣，信息量大。并在“其他”一章中綜述了2003～2008年我國生化藥物研究的進展，為生化藥物的研究提供了大量的有關資料和國內外參考文獻。
2 除綜述外，其他內容包括理化性質、生產工藝、分析檢驗、藥理作用和生理功能以及應用等方面，均為編者和他們的同工作者在國內外雜志上發表的原始研究論文，因此殷實可靠。在有關疾病中的應用研究，大部分對實驗結果展開了討論，有的還進行了初步評價，對玻璃酸在有關疾病中的應用提供了理論基礎。
3 通過開創性的實驗研究，對玻璃酸的生產工藝、理化性質、分析檢驗提出了新工藝、新技術和新方法。例如：在生產工藝方面首創微生物發酵工業生產方法，國內率先研制成功眼科手術用和關節腔注射用的玻璃酸注射液；在分析檢驗方面，通過實驗建立了測定玻璃酸含量的凝膠色譜法，經過對比簡化了測定特性黏度的多點稀釋法，提出了一點法，使實驗操作簡化。經過方法學研究提出了應用較新的聯用技術――MALLS-SEC測定玻璃酸的相對分子質量(Mt)，有利于玻璃酸的質量控制和進一步應用研究。在應用方面，國內首創用于外科術后防粘連和燒傷治療等，拓寬了其應用范圍。
教師根據教學內容及教學大綱的要求精心巧妙設計適當的問題，激發學生的思維，挖掘學生的探究潛能，而且做好學生所出錯誤的記錄，以求教學藝術的進步和教學效率的提高，同時也便于教學反思，對學生共性錯誤的知識，尋找更有效的教學手段，變灌輸者為學生學習的組織者，引導者和合作者。
2充分利用現代化教學手段，結合其他教學法
多媒體技術作為現代教育技術的重要組成部分，是優化課堂教學的有效途徑之一。利用多媒體技術可使抽象概念形象化，使枯燥的內容生動化，將教學中很難表達的內容形象、生動、直觀地展示出來。一方面，利用網絡資源收集好的圖片。另一方面，在常規臨床工作中，對細菌的典型菌落及其涂片染色的鏡下形態照像。從多渠道收集各種唯美的圖片、動畫等，使多媒體課件可以吸引學生的注意力，使學生在愉悅美妙的情景中加強對枯燥的醫學知識的理解。同時，結合其他的教學方法，如病案教學法、故事教學法、討論式教學法、親驗式教學法等。這就要求教師在日常工作中注意收集各種病案，相關的故事，以及親身體驗等。這些都會使學生印象非常深刻，從而收到很好的教學效果。
3實施分階段教學
在實驗課內容安排上，圍繞“基礎訓練一綜合設計一實驗研究”三個層次優選教學內容，合理安排教學順序?；A訓練即基本知識與基本技能實驗階段：從簡單的經典實驗開始，使學生掌握細菌涂片的制備和染色技術，無菌操作技術，消毒滅菌技術，純種分離技術，合成培養基制備技術等。綜合性、設計性實驗階段：在教師指導下，進行較為復雜的綜合性，設計性實驗。如制作模擬標本，給出相關的臨床資料，從準備實驗開始，一切由學生自己動手，分離出可能導致感染的細菌，并根據所鑒定出的細菌，選擇相應的抗菌藥物做藥物敏感性試驗，再根據患者的性別，年齡，基礎疾病，感染部位等，推薦相應的藥物治療感染。培養學生的動手能力，分析問題、解決問題的能力和綜合運用藥理學知識等方面的能力。實驗研究：在前兩個階段的教學任務完成后，學有余力的學生可自由組合，自選題目或參與教師的科研，通過查閱相關文獻自行設計實驗方案，小組討論優選出最佳實驗方案，完成實驗后以論文形式寫出實驗報告并在實驗組內進行論文答辯。使學生對科研程序有一定的了解，培養其邏輯思維、語言表達、團隊合作等方面的綜合素質。
4利用圖表總結，提高臨床微生物檢驗教學效果
對臨床常見屬種細菌及真菌檢驗要點和難點制作圖表進行總結。對常見感染部位臨床細菌學和真菌學檢驗要點和難點制作圖表進行總結。對臨床常見類型標本如血液、腦脊液、尿液、糞便、痰液、穿刺液、傷口分泌物，生殖道分泌物的細菌和真菌檢驗流程進行總結歸納，并制作檢驗流程圖。通過圖表總結，加深學生對臨床微生物檢驗基本理論的理解與認識，提高學生觀察、思考、分析和解決問題的能力。
