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【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0349-02
大連市做為全國首批“智慧城市”試點示范城市，也把加強智慧醫療建設提到了前所未有的戰略高度。接下來，筆者將就大連市智慧醫療的現狀、存在的問題做一簡要的分析并對未來如何發展提出幾點建議。
1 智慧醫療與區域衛生信息平臺
智慧醫療是以現代信息技術和通訊技術為手段，通過技術上的高度集成和應用上的深度整合，實現醫療衛生信息資源自我采集、自我總結、自我完善、自我管理、自我提高，達到跨地區、跨部門、跨行業、跨系統的醫療衛生信息共享最大化，并以此建立新的醫療衛生服務模式，全面提升醫療衛生行政管理水平和服務群眾水平。
區域衛生信息平臺，是連接區域內的醫療衛生機構基本業務信息系統的大數據交換和共享平臺，是不同系統間進行信息整合的云基礎和載體。
智慧醫療將通過打造區域醫療信息平臺，利用最先進的物聯網和實時通訊技術（包括WIFI、3G、4G、光纖專網等），從而實現患者與醫務人員、醫療機構、醫療設備之間的互動，逐步達到信息化。智慧醫療由三部分組成，分別為智慧醫院系統、區域衛生管理系統以及家庭健康系統。
2 大連市醫療衛生信息化現狀、不足及原因
2.1 大連市醫療衛生信息化現狀基本情況。近年來，我市通過深化醫療衛生體制改革，增強醫療衛生服務能力、緩解群眾看病難等一系列重要舉措，不斷加大信息化建設力度，目前已經取得了一定的成效，為推進我市智慧醫療建設打下了較好的基礎。
（1）420萬大連城鄉居民有建立了電子健康檔案。截至2012年底，我市已為420多萬城鄉居民建立了規范化電子健康檔案，建檔率67%。在社區衛生服務機構建立健康檔案的居民，去大醫院就診時，既往病史及檢查結果在健康檔案中都有所記錄，縮減了醫生做出診斷的時間，減輕反復化驗、檢查給患者帶來的經濟負擔。同時為將來的衛生信息化建設打好前站。
（2）醫療服務信息化建設統籌發展。借助最新的IT技術，我市醫療機構正不斷加快信息化醫院建設，目前，“預約掛號”、“排隊等候系統”、“遠程醫療”等已在多數醫院普及應用，“合理用藥監控”“移動護理”等物聯網管理、護理系統也將在三級醫院逐步推廣。
大連醫科大學附屬二院是衛生部信息化示范單位，大連大學附屬中山醫院是最早的我市數字化醫院試點單位，兩家醫院的信息化水平在國內處于領先地位。目前醫院基本形成了以HIS、PACS、LIS、電子病歷、合理用藥、分揀藥系統、氣動物流、OA辦公、財務與成本核算系統、數字圖書館暨電子閱覽室、Internet等為主的醫院信息化業務系統。實行了門診就診“一卡通”，建立了檢驗報告自助打印、網上查詢系統，床邊醫療信息服務等系統，同時無線移動醫療系統（EDA）已廣泛應用于臨床醫療護理管理中，還又推出利用手機短信提供檢驗結果等服務。
（3）建立了區級社區衛生服務信息化平臺。2009年4月，沙河口區投資1200萬元搭建的涵蓋全區公共衛生事業信息化平臺正式啟用，這一系統以有效緩解群眾“看病難看病貴”問題為切入點，通過建立社區居民數字化健康檔案，實現覆蓋區內衛生信息共享，為醫生與居民溝通搭建橋梁，同時實現了診療、藥品、耗材、人事、財務等全過程管理。這一系統的建成使用使社區衛生服務承擔起健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和常見病、多發病的診療服務“六位一體”功能。
2.2 大連市“智慧醫療”建設中的不足。通過對我市衛生主管部門和衛生基層單位的調研，我們發現目前衛生信息化建設方面主要存在以下幾個方面的不足：一方面，醫療衛生信息在不同醫院機構、不同醫療業務條線之間還不能互聯互通，各地區各單位的信息化水平還不均衡，對醫療衛生服務的支撐和信息質量的控制還比較欠缺，與先進水平相比，我市仍然存在較大的差距。第二方面，新建醫院（擴建醫院）的信息化規劃和建設缺乏合理的規劃和設計，基本上以滿足最基礎的應用為前提，造成新業務推行時缺乏必要的基礎設施。
3 推進大連市“智慧醫療”建設的對策和建議
3.1 科學規劃。應在充分調研的基礎上，成立智慧醫療專家組，根據城市智慧化的總體要求，結合新醫改的要求和醫院信息化建設的實際，同時引入專業具有國家發改委通信和信息資質的工程咨詢或者規劃設計單位，制訂智慧醫療頂層建設規劃。
3.2 循序漸進，抓住重點。要按照基礎先行、以點帶面、先易后難、協調發展的思路確定我市智慧醫療分階段目標和任務。應首先實現以完善網絡為基礎、信息資源充分共享的醫療衛生信息化；其次推進以物聯網為基礎的醫療衛生信息高度智能化管理。目前應該把醫院管理和電子病歷，推動數字化醫院的建設；建立居民健康檔案；以疾病防控網絡等方面的建設最為重點構建一個合理的區域衛生信息平臺。
3.3 統一標準。應建立一個醫療信息化所需統一標準規范、交換標準、接入平臺，建設語義化的醫療信息數據庫、個人電子健康檔案系統、電子病歷和標準化的用藥指導方案等，便于醫務人員為病人提供更高質量的疾病診斷和治療，便于病人及家屬對自身健康狀況和保健要求的全面了解，也便于醫療行政管理等政府部門及時準確掌握情況、作出決策。
胰腺實性假狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是臨床上發病率較低的一種疾病，回顧性分析15例SPTP病例， 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月—2007年7月于中國醫科大學附屬盛京醫院接受手術治療并經術后病理組織學檢查確診為SPTP的患者共15例，患者均為女性，中位年齡21.3歲（13～44歲）。上腹部不適8例，上腹部包塊5例，皮膚及鞏膜黃染3例。無臨床癥狀，于體檢時發現2例。1例患者術前有糖尿病史。
1.2 方法 腫物直徑3～15 cm，位于胰頭部7例，胰頸部2例，胰體尾部6例。胰頭部腫物行胰頭十二指腸切除術3例，保留幽門的胰頭十二指腸切除術3例，保留十二指腸的胰頭切除術1例；胰頸部腫物行腫瘤單純切除術1例，胰頸部切除并遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術1例；胰體尾腫物1例單純腫物切除術，行胰體尾切除術3例，保留脾臟的胰體尾切除術2例。術中發現有淋巴結腫大者5例，數目3～28枚，術后病理組織學檢查確診均為良性。
2 結果
患者住院10～27 d，平均16.5 d。術后1例患者出現少量胰瘺，經保守治療后痊愈，其余患者恢復良好，無并發癥出現。10例患者獲隨訪，隨訪時間3～69個月，未發現有腫瘤復發及轉移，生存質量良好。1例糖尿病患者術后無明顯改善，需用胰島素維持治療。
3 討論
SPTP是臨床上比較少見的疾病，20世紀80年代有報道其發生率占胰腺外分泌腫瘤的0.17%~2.7%［1］，近年來有所增加，多見于年輕女性。
目前普遍認為，胰腺囊性實性腫瘤屬于有惡性潛能或低度惡性腫瘤，對于其切除范圍國際上尚無統一的標準。本研究認為，在徹底切除腫瘤的前提下，應最大可能的保留患者臟器的功能。手術方法按腫瘤所在部位而定：1）單純腫瘤切除術。其前提是手術時不可傷及主胰管，否則術后發生胰瘺的概率非常高。如術前有條件經內鏡在胰管內置管，術中起到指示作用，能有效防止胰管損傷。2）胰頭部腫物?？晒┻x擇的術式有胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術。在前期手術多選擇胰十二指腸切除術，后期則采用后兩種術式。保留十二指腸的胰頭切除術對患者的消化道功能損傷最小，但腫瘤和十二指腸之間必須有1 cm以上的正常胰腺組織，否則腫瘤切除后十二指腸的供血不能保證。3）胰頸部腫物。腫物位于頭體交界處，門靜脈前方，術式以胰頸部切除并遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術為佳，以往或行胰十二指腸切除術，或行胰體尾切除術，手術范圍都偏大，影響患者術后生存質量，而又無可延長生存期的證據。手術的主要難度在于腫瘤和血管的粘連，而此類腫瘤包膜大多比較完整，極少呈浸潤性生長，所以分離腫物和血管無太大困難。4）胰體尾部腫物。可行的術式有胰體尾切除術和保留脾臟的胰體尾切除術，如腫瘤非浸潤生長以后者為佳，但有時因腫瘤大，和脾靜脈關系較密切，分離過程中脾靜脈的小分支頻繁出血而被迫放棄。
總之，對于不同部位的腫瘤需根據個體化的原則，力求達到最佳的治療效果。
參考文獻
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【關鍵詞】 中醫；甲狀腺功能減退癥；臨床體會
甲狀腺功能減退癥，臨床上簡稱為甲減，是指組織對甲狀腺激素反應不敏感或甲狀腺激素缺乏或沒有作用的一種病理狀態，是通過各種病理過程引起的全身性甲狀腺激素缺乏而引起的低代謝性綜合征[1]。發病常見的原因主要包括以下幾個方面。甲狀腺手術后，橋本甲狀腺炎、抗甲狀腺藥物過量、放射性碘治療后等引起的并發癥[2]。在臨床表現方面，患者通常會出現出汗少、身體發冷、反應慢、記憶力減退、嗜睡、抑郁癥、肌肉無力、不強等為主的表現特征。病情嚴重時可出現黏液性水腫，甚至可發生黏液性水腫昏迷[3]。其特點是起病非常隱匿，病程較長，有時合并其他嚴重性疾病。因此，常被誤診和漏診，從而影響治療的一般效果[4]。目前我國約有1.5%的發病率，并且發病率呈逐年上升的趨勢[5]。本病在西醫治療中通常采用甲狀腺激素替代治療，治愈率較低，復發率高。而采用中醫治療的方法，通過對患者進行身體調理，能達到較好的治療效果。現將我院采取中醫和西醫治療的120例甲狀腺功能減退癥患者的情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年5月我院中醫收治的120例甲狀腺功能減退癥的患者作為研究對象。按照隨機分組的原則，分為對照組和實驗組，采取兩獨立樣本t檢驗的統計學方法，實驗組采用中醫方法治療；對照組采用西醫甲狀腺激素替代治療的方法進行治療，1年后復查甲狀腺激素水平，了解甲狀腺功能減退癥的治愈率和復發率情況。
1.2 觀察指標 兩組患者在采取不同的治療方法時，詳細記錄每例患者的性別、年齡，甲狀腺的部位、形狀、大小，以及患者的既往史、家族史；實驗組和對照組均在服藥后每兩周進行門診隨訪1次，記錄服藥情況，以及服藥后是否出現消化道、肝功能損害的現象。
1.3 統計學方法 利用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示（x±s），P
2 結 果
2.1 比較兩組研究對象的副反應 對照組研究對象中有6例出現了嘔吐、惡心和頭痛等不良反應；實驗組中無不良反應發生，在短期內，沒有采取任何處理，對照組中患者的上述不良反應均消失。
2.2 實驗組和對照組的人群特征 中醫組，年齡最大者69歲，最小者31歲，平均年齡（50.81±13.12）年；西醫組，年齡最大者65歲，最小者36歲，平均年齡（49.36±14.23）歲。中醫組，女性22例，男性38例；西醫組，女性24例，男性36例。中醫組中，原發性甲狀腺功能減退癥31例，繼發性甲狀腺功能減退癥29例，有19例有既往史，15例有家族病史；西醫組，原發性甲狀腺功能減退癥有32例，繼發性甲狀腺功能減退癥28例，有20例有既往史，14例有家族病史。經兩獨立樣本t檢驗，兩組患者的人口學特征差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1 兩組研究對象人群特征對比表（x±s）
2.3 比較兩組研究對象在1年后的治愈率和復發率 中醫組和西醫組均在服藥后每兩周進行門診隨訪1次，記錄服藥情況，以及服藥后是否出現消化道以及肝功能受損的現象；分別于1年后復查甲狀腺激素水平，了解甲狀腺功能減退癥的治愈率和復發率情況。兩組患者在1年后，中醫組60人，治愈率59%（35人治愈），復發率10%（6人復發）；西醫組60人，治愈率60%（36人治愈），復發率18.15%（11人復發）。經兩獨立樣本t檢驗，兩組之間的治愈率差異無統計學意義（P>0.05）。經過對兩組研究對象的復發率比較分析發現，兩組復發率差異有統計學意義（P
表2 兩組研究對象1年后甲狀腺功能減退癥的治愈率和復發率對比表
3 討 論
中醫認為，先天稟賦不足，或后天營養不良、身體內部陰陽調節不平衡，導致不適當的飲食、不安的情緒等，是導致患者患甲狀腺功能減退癥的病機關鍵。在中醫辨證方面，有相關學者[6]認為甲狀腺功能減退癥是由于機體虛弱導致的，主要表現為脾虛、腎虛，同時涉及心、肝二臟。特別是陽虛是致病的關鍵所在?？梢娔I虛為發病的基本病機。因為腎臟是人體陽氣、生命活動之源，五臟陽通過腎臟的幫助，能發揮正常功能，功能下降則會導致甲狀腺功能減退癥的發生。有學者認為，甲狀腺功能減退癥是由脾腎陽虛，是一系列內部器官功能衰竭減少的臨床表現。還有專家認為[7]是由甲亢陰虛肝郁導致甲減。中醫辯證法認為，對立的雙方在一定條件下向相反的方轉移，甲亢肝陽上亢，后當出現肝陽上肝陽不足，提出了甲狀腺功能減退癥是虛的病機特點。還有學者認為甲狀腺功能減退癥的虛不僅在脾陽虛的思想，由于腎藏精，氣、血弱為主要病機。
本研究通過對比分析西醫和中醫在治療甲狀腺功能減退癥的優勢、價值，以及兩種方法存在的不足之處。對于甲狀腺功能減退癥患者來說，無論是中醫治療還是西醫治療，其治愈率是基本相當的，但是，中醫在對身體進行調理的過程中，由于采用辨證論治、整體觀念的思路，患者在治愈后復發率明顯比西醫治療后的復發率低。因此，在臨床實踐中，應結合患者實際病情，采取不同的治療方法，將中醫與西醫結合起來，對甲狀腺功能減退癥的患者加以治療，以達到最好的治療效果。
參考文獻
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【關鍵詞】 甲狀腺功能減退癥；中醫治療；治療體會
甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是由于不同因素使甲狀腺激素分泌不足而誘發全身性低代謝的一種內分泌疾病。臨床常表現為不同程度的懼冷、無力、記憶力衰退、反應能力降低、粘液性水腫等癥狀。該癥發病率約為1.5%，但近年來發病率逐年遞增，臨床治療中一般采用甲狀腺激素替代治療，但臨床效果較差，會誘發多種不良反應，危及患者健康。據相關文獻，對甲狀腺功能減退癥患者采用中醫辯證治療具有明顯的優勢［1］。為此本文將探究中醫治療甲狀腺功能減退癥患者的臨床治療，現綜述如下。1 甲減的中醫學認識
甲狀腺功能減退癥在中醫研究中屬“虛勞”、“虛損”范疇，該癥會危及心腦血管、心腎功能、消化、呼吸等系統及臟器?！饵S帝內經》云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。陽虛則陰無所附，無所生，陰津遂虧”。《黃帝內經》中將甲狀腺腫物稱為“癭”，因此可將甲減等癥稱為“癭?。ㄌ摀p癥）”［2］。該癥的基本病機多因腎陽虛或脾陽虛、心陽虛所致，病位多在腎脾心肝四臟出病發。臨床中以神疲乏力、怕冷懼寒、四肢不溫、男不育女不孕、元氣虧損，表現出虛寒、腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛等癥。
中醫學認為甲減之本在于陽虛，其標為淤血痰濁，其象為痰濁黏液性水腫。腎陽不足會引起機體長期陰寒，血行瘀滯，運化水濕而生陰邪于身。同時肝氣不暢，痰氣阻淤于頸部，而形成“癭腫”之象。2 中醫辨證治療
甲減中醫治療需要根據患者的表現癥狀及病情變化進行辨證給藥治療。甲減初期和恢復期常發病于腎臟和肝臟，呈現肝郁氣滯之標，表現為痰凝于頸之象，而恢復期多伴有痰阻血瘀之形。甲減嚴重其表現為腎陽不足或脾陽不足、心陽不足及淤血、水濕、痰濁等病象。因此，在治療中，應辨證其病位，在腎、在心、在脾，或多臟兼有，按照中醫辯證甲減癥表現為陰陽兩虛證、心腎陽虛證、脾腎陽虛證、痰濕淤結證。
2.1 陰陽兩虛證患者，給予熟地黃、山藥、何首烏、澤瀉、茯苓各15g，枸杞子、山萸肉、女貞子各12g，菟絲子、肉蓯蓉、仙靈牌9g。對陽虛加重患者加減肉桂和附子，對陰虛加重患者加減生地黃、黃精等。陰陽兩虛證患者多怕冷畏寒，大便干結，小便清長，腰膝酸軟，五心煩熱，視物模糊，眩暈耳鳴，舌紅苔白，會引起男性遺精，女性不孕。因此在給藥中，應注重補腎填精［3］。本方中的肉蓯蓉具有補腎壯陽之效，改善陽虛，增強抗寒能力，增強機體免疫力。同時給予熟地黃、山藥、何首烏、澤瀉、茯苓、枸杞子、山萸肉、女貞子、菟絲子、仙靈牌、肉桂生地黃、黃精等，以使滋陰不傷陽，陰陽雙補，陰陽共調［4］。
2.2 心腎陽虛證患者，給予丹參、黃芪、豬苓、白芍、茯苓各15g，白術、杜仲12g，桂枝、甘草、熟附子各9g。對浮腫患者加減車前子、澤瀉，對心率遲緩患者加減生脈散、麻黃附子細辛湯等。心腎陽虛證患者多四肢寒冷，面色虛浮，胸悶氣喘，易勞累，舌淡苔膩，脈象沉遲，頭暈目眩，腰膝酸軟，心悸怔仲，水濕痰濁。因此在給藥中，應以溫補心腎，利水消腫為主。該方以丹參、黃芪、桂枝為主，其中，丹參用于治療心悸怔仲，具有涼血消癰，加強心肌收縮力、改善心臟功能，活血調經的功效；黃芪性溫能升陽，具有補氣固表，利水退腫，通調血脈，增強機體免疫功能之效；桂枝性溫，善通陽氣，對水濕內停等痰飲證有療效，常與白術、豬苓、茯苓、甘草等同用［5］。
2.3 脾腎陽虛證患者，給予山藥、黃芪各20g，白術、茯苓各15g，熟地黃、仙茅、山萸肉、羊藿、枸杞子、杜仲各10g，熟附子、肉桂各3g。對水腫患者加減澤瀉、大腹皮、薏苡仁、白茅根。脾腎陽虛證患者表現為面色蒼白，四肢疲軟，手腳麻涼，畏寒肢冷，頭暈耳鳴目眩，少氣懶言，口淡厭食，舌胖苔白，脈象弱沉，男性陽痿、女性經量少［6］。因此在給藥中，應以溫補脾胃，補腎益氣，溫腎健脾，活血化瘀進行治療。補腎強精采用山藥、茯苓、白術、山萸肉等藥；健脾益氣采用枸杞子、肉桂、山萸肉、熟地黃、熟附子等藥。
2.4 痰濕淤結證患者，給予黃芪50g，蒼術30g，羊藿、生地、黨參、白術、茯苓各20g，赤芍、澤瀉、仙茅、川芎各15g，澤瀉、灸甘草10g。上方水煎服，每日一劑，分兩次口服。痰濕淤結證多因聚濕為痰，痰氣交阻，久病血行瘀滯，患者表現為面色蠟黃、頸部有腫塊，且質堅，神情木訥、形體肥胖，舌紅苔白，脈澀［7］。因此在治療時應理氣化痰、活血通絡為主［7］。痰濕淤結證患者，給予黃芪、羊藿、茯苓、黨參、蒼術、仙茅等藥物具有化痰利濕之效，川芎、赤芍等具有止痛破血行瘀的功效。3 中醫治療甲減機制
通過中醫治療能夠改善甲減患者甲狀腺的分泌系統，增加分泌量。中醫辯證治療甲減的藥方中，多以溫腎助陽為常用藥物。黨參、熟附子、仙靈牌等助陽藥物具有降低TSH，升高T3、T4之效，表明補腎助陽中藥具有促進甲狀腺細胞分泌的功能，改善甲狀腺功能［8］。溫補腎陽的中醫治療還具有改善患者的免疫功能，表明甲減與患者免疫功能關系密切，增強調節機體［9］。在給藥中，多以補腎壯陽、益氣健脾的方式進行改善患者的免疫功能，通過補精益氣，增強基礎代謝率，充分調節免疫功能，從而達到升高血清甲狀腺激素的目的，而且還具有刺激T淋巴細胞的功能，增強IL-1巨噬細胞的產生，活化NK細胞，加強CD3、CD4、CD8的表達［9］。在增強機體免疫功能的同時，還有利于溫補心、腎、肝、脾等臟器，提高機體抗氧化的治療效果。陽虛與甲狀腺功能關系密切，補腎中藥具有改善甲狀腺功能的作用，減輕機體自由基損傷［10］。
綜上所述，中醫治療甲減療效肯定，且從辯證原則針對脾腎陽虛、心腎陽虛、腎陽虛等陽虛證治療，通過溫腎補陽、溫腎健脾、溫補心腎、補脾益腎辯證治療，治療淤血、痰濁、水濕之標象，以補腎溫陽改善臨床癥狀，提高患者機體免疫力，中醫治療甲狀腺功能減退癥在臨床中值得應用和推廣。
參考文獻
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[關鍵詞] 企業醫院社會化;醫療體制改革;病床工作效率評價
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2009)08(c)-134-02
烏魯木齊鐵路局哈密醫院于2004年1月1日起,實施職工醫療保險制度改革;2004年7月1日,醫院正式移交地方政府管理,同年更名為“哈密地區第二人民醫院”。兩項重大變革相繼運行,打破了過去醫療衛生條塊分割的局面,將醫院推向激烈的競爭市場,使醫院的工作狀況發生根本性轉變。由此,醫院的管理模式也隨之發生相應的改變,現就醫院運行4年多來的狀況進行分析探討,總結經驗,促進醫院醫療工作的發展。
1資料與方法
1.1一般資料
統計室年度報表。
1.2 方法
通過統計圖、表分析醫療改革前后的變化狀況。
2 結果
2.1 2003～2008年病床使用率動態數據
見表1。
2.2 各年度住院患者治愈率、好轉率、有效率
見圖1。
2.3 各年度患者平均住院日比較
見圖2。
3 討論
3.1病床使用率下降的原因
醫保制度改革后的2004年病床使用率較改革前的2003年明顯下降,其主要原因是:鐵路醫保制度改革的實施,使原本享受公費醫療就醫的鐵路職工,轉變為由個人承擔部分醫療費用,門診就醫則個人承擔全部醫療費用;獨生子女住院由基本全免(由鐵路局承擔)轉為承擔部分醫療費用。由此,醫療服務總需求不斷減小,導致醫院病床使用率直接下降。
醫保制度改革后,醫?；颊呔歪t選擇的自由度增大,鐵路醫保病患者不僅可向本地有較強競爭力的大醫院就診,還可以直接轉入新疆醫學院、腫瘤醫院等技術力量雄厚的自治區級醫療機構就醫。鐵路病源的流失也成為病床使用率下降的一個原因。見圖3。
3.2提高工作效率的措施
針對上述情況,院領導帶領全院工作人員主動改變心智模式,要求大家解放思想,更新觀念,樹立憂患意識、機遇意識、創新意識、市場意識和責任意識,改進工作方法,擴展全方位優質服務,創造各種條件促進醫院醫療技術發展。根據本地區病種情況,采取“請進來、送出去”的方式(請知名專家來我院講學、坐診,指導手術,并定期選派醫院骨干到自治區和國內各大醫院進修學習)積極開展新技術、新業務,為醫院創造良好的學術氛圍;同時發展專科建設,成立了腔鏡、腫瘤外科、血液凈化等科室;并要求科室主任重視危重患者、疑難患者的管理,加強全員業務學習,提高醫療質量,將醫療質量管理落實到每一個環節,使醫院管理更加規范、標準化,促進了醫院的發展。
大力作好宣傳工作,擴大醫院知名度。醫院制訂了長期的形象宣傳方案,重點向社會宣傳醫院的特色科室,新科室、學科帶頭人以及醫院一系列為病患者服務的舉措,先后通過電視臺、報紙、公交車站牌廣告、市繁華地段形象廣告、印發宣傳材料等形式向市民宣傳醫院新形象,做到報紙有文章,電視有圖像。同時制訂了《哈密地區第二人民醫院濟困方案》,設立了濟困病房,對下崗職工、低保戶等特困病患者來院就醫實行優惠政策。并選派醫療骨干醫生到邊遠鄉鎮醫院開展醫療下鄉服務,不僅解決了邊遠地區、農牧區病患者就醫難的問題,也擴大了醫院在哈密地區的知名度。
拓展領域、貼近群眾、發展社區衛生服務工作。根據醫院和轄區居民的實際情況,對社區服務站的開設做出了相應的調整,增加了4個社區衛生服務站,滿足了社區醫療的需要,方便了小區居民的就醫問題。見圖4。
圖4 提高工作效率因素分析圖
有了正確的指導方向,有了全院職工的共同努力,醫院得以迅速發展,醫院移交屬地管理后,病床使用率逐年上升,以2004年為基數,5年來,病床使用率年平均發展速度為106.61%,年平均增長速度為6.61%。住院患者的各項治療指標無較大波動,患者評價住院日逐步下降,表明醫院的醫療質量穩定,醫院已逐漸走出發展的低谷,步入良性發展的好勢頭。
4 小結
醫療保險制度改革和企業醫院社會化,為鐵路職工及家屬就醫廣開門戶,擴大了病患者選擇醫療機構的權利。
鐵路醫院移交地方政府管理,由企業向事業轉型,醫院的管理形式也相應發生了根本性質的變化。主要表現在原企業單位時,工資100%由鐵路局支付,一些大中型醫療設備按計劃撥入醫院;移交后,鐵路3年內逐年遞減撥付工資,其余資金全靠醫院自身盈余,3年后納入地區財政,房建及醫療設備的購置由醫院自行解決。這些擺在領導和干部職工面前的現實性問題,無形中加大了醫務人員及院方的壓力,從而或多或少地滋生出一些不利于患者的因素,對社會產生負面影響。因此,應考慮支付全額工資,以減輕醫療人員的后顧之憂,使之全部身心投入到醫療工作之中,從醫德到醫技同時過硬。
鐵路醫院移交地方政府管理,把企業醫院在毫無準備的情況下,推向了競爭激烈的醫療市場,對醫療部門及地方政府都是較大的考驗。它迫使醫院迅速轉變,不斷提高醫療服務質量,改善服務態度,加強醫院管理,促使合理檢查、合理治療,合理用藥,用過硬的業務技術贏得良好的口碑,用對患者勝似對親人的良好服務態度,贏得患者的信任。同時加大了地區間醫療機構的橫向聯系,對區域內醫院的醫療進步起到積極的推動作用,促進了地區醫療衛生事業的快速發展,也逐漸使移交后的醫院走向正規發展之路。
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【摘要】目的：以消化道癥狀為臨床表現的急性心肌梗死治療體會。方法：通過回顧分析對我院2007—2011年收治的10例以消化道為臨床表現的急性心肌梗死病例進行經驗總結。結果：9例在我院治療好轉出院，1例轉入上級醫院治療。結論：不典型急性心肌梗死臨床并不少見，應早發現，早治療，以挽救病人生命。
【關鍵詞】消化道癥狀；急性心肌梗死；治療體會
1 臨床資料
1-110例均來自我院2007—2011年住院病歷，年齡為60—80歲平均年齡為68.5歲。其中下壁急性心肌梗死6例，前間急性壁心肌梗死3例，廣泛前壁急性心肌梗死1例。均有冠心病史5—10年不等。其中合并有高血壓5例，合并高脂血癥6例，合并2型糖尿病3例。平時不規律服藥或不服藥，血壓、血脂、血糖控制不理想。
1-2診斷10例病人無生冷不潔飲食史，均以不同程度的消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）為首發，無胸痛、胸悶、心悸、腹痛。心電圖心肌酶符合急性心肌梗死的診斷標準（2009年版《內科學》主編陸再英、鐘南山）。
1-3治療方法：休息，吸氧，心電監護，腸溶阿司匹林300mg嚼服，建立靜脈通道，控制血壓、血糖、降血脂、防治并發癥等相關治療。
1-4結果 9例治療一月好轉出院，1例因廣泛前壁心肌梗死病情較重轉上級醫院治療。
2 討論
急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌而持久地急性缺血導致心肌壞死。典型臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱，白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高，以及心電圖進行性改變。典型急性心肌梗死在臨床中較好診斷，少數急性心肌梗死并無上述臨床表現。我院2007—2011年收治的10例急性心肌梗死均以惡心、嘔吐、腹瀉為首發癥狀，這與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足有關，給臨床診斷帶來了挑戰。作為臨床醫生對診斷老年性疾病應考慮老年疾病的特點。因老年人對疼痛不敏感，臨床癥狀不典型，所以在診斷中既要考慮疾病的共性，又要考慮疾病的特殊性，詳細詢問病史，仔細診查，細心觀察病情變化，以減少誤診而延誤病情治療。
【關鍵詞】培美曲塞；紫杉醇；無癥狀腦轉移；非小細胞肺癌【中圖分類號】R749.053【文獻標識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0038-02 目前肺癌腦轉移的治療方式主要有全腦放療，立體定向放療及手術切除治療等，對無癥狀腦轉移患者可先行全身治療，本臨床觀察回顧性觀察21例采用培美曲塞或紫杉醇聯合卡鉑或順鉑方案一線治療無癥狀腦轉移非小細胞肺癌患者，結果報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料： 回顧性觀察的21例患者均為2007年1月至2011年7月在中國醫學科學院腫瘤醫院及廣西民族醫院住院病人。所有患者均經細胞學或病理確診為肺腺癌的初治患者，年齡40～72歲，預計生存期≥3個月， ECOG（美國東部腫瘤協作組）體力狀況評分：0～2，肺部有可測量或可評估病灶，腦MRI檢查提示有腦轉移病灶，腦部病灶最大直徑≤2cm，周圍腦組織無明顯水腫表現，患者無神經系統相關癥狀，均未行過腦部放射治療；無心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙,血常規、肝功能、生化、凝血功能基本正常?；颊叩囊话闩R床特征。
1.3療效評價標準:每治療2個周期對患者進行療效評價。對治療前及治療后的目標病灶進行CT檢查（腦部病灶行MRI檢查），按RECIST實體瘤療效評價標準評價療效，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）及進展（PD）。毒性反應評定按WHO分級標準。
主要療效指標為客觀有效率（objective response rate， ORR）、疾病控制率(（disease control rate，DCR）,無進展生存期（progression-free survival，PFS）。ORR=CR+PR, DCR=CR+PR+SD。
1.4統計學分析: 采用SPSS17.0統計軟件處理數據。采用Kaplan-Meier曲線分析無進展生存期，并用Log-Rang檢驗。統計檢驗采用雙側檢驗，P＜0.05為有統計學意義。
2結果
2.1療效分析:21例患者均可評價療效，每位患者完成2-6周期化療，中位周期數4周期。培美曲塞組：腦部轉移病灶療效：CR0例，PR 3例，SD 4例,PD 4例；總體療效：CR0例，PR 4例，SD 3例,PD 4例， 其中2例多發腦轉移瘤的患者第6周期化療后復查腦MRI及胸部CT提示腦部及肺部病灶仍繼續縮小及穩定，給予單藥培美曲塞維持治療至進展。紫杉醇組：腦部轉移病灶療效：CR0例，PR 2例，SD 4例,PD 4例，總體療效：CR0例，PR 3例，SD 3例,PD 4例；其中1例患者第6周期化療后復查腦MRI及胸部CT提示腦部及肺部病灶仍繼續縮小及穩定，給予單藥紫杉醇維持治療至進展。兩組腦部病灶的療效比較無統計學差異（見表2）， ORR分別為 27.3%和20.0%（P=0.696）；DCR分別為 63.6%和50%（P=0.528）。培美曲塞組總體療效的ORR和DCR均高于紫杉醇組，分別為 36.4%對20.0%（P=0.404）和54.5%對40.0%（P=0.505），但差別無顯著差異。
2.2耐受性：兩組主要的不良反應為骨髓抑制（粒細胞減少及貧血），胃腸道反應（惡心、嘔吐），乏力等，但培美曲塞組以I°-II°骨髓抑制為主，紫杉醇多見II-III°骨髓抑制（培美曲塞組對 紫杉醇組為10%對34%，P﹤0.05），無嚴重過敏反應及靜脈血栓形成等嚴重不良反應，所有不良反應經對癥處理均可好轉，無一例患者因不良反應而減量或停藥。
3討論
目前肺癌的發病率仍穩居世界和許多國家的癌癥首位［1，2］。肺癌是引起腦轉移最常見的腫瘤，約占腦轉移患者的30%-40%。在肺癌的整個病程中，大約有40%的患者會發生腦轉移。約7%-10%的非小細胞肺癌( NSCLC)在診斷時發現有腦轉移［3］。隨著CT及MRI的廣泛應用，早期和無癥狀腦轉移的發現率將增加，此外，由于肺癌的治療療效增加和生存期的延長，使得腦轉移的發生率出現增高的趨勢。
目前治療NSCLC腦轉移的手段，全腦放療可以提高腦轉移患者的中位生存時間4-6個月［4-5］,全腦放療已經成為常規治療方式，無論單發、多發病灶，只要患者一般狀況允許都可以行全腦放療。但單發或少發的腦轉移，也可以進行單純X刀或伽馬刀治療，但結合全腦放療為佳。手術切除轉移灶也適合單發轉移腦者，手術加全腦放療有一定治療治療益處，盡管不能明顯延長總生存期，但能降低顱內腫瘤局部復發并延長至神經系統并發癥死亡時間［10］。此外，一些新的靶向藥如吉非替尼和厄洛替尼，也可以使腦轉移病灶發生客觀緩解率［11-12］。但是，對多發腦轉移的肺癌患者，尤其是伴明顯神經系統癥狀者，全腦放療仍然是主要選擇。由于血腦屏障的存在以及非小細胞肺癌不是化療敏感型腫瘤，化療的有效率低，限制了化療在這部分病人中得使用。但實際上，有多項研究表明，化療可以在腦轉移患者取得和原發灶一樣的客觀有效率，含鉑類方案對腦轉移灶的有效率為35%~50%［6-7］，的說明血腦屏障的作用可能在腦轉移的發生過程中已經被破壞［6-8］。Robinet ［9］等人總結了總共176例接受NP化療方案的肺癌伴腦轉移患者的療效，結果顯示了化療對顱腦轉移灶的有效性，但是沒能證明聯合全腦放療可以提高療效。
近年來研究表明，放療后血腦屏障受損，可讓化療藥物得以發揮作用。還有研究表明腫瘤腦轉移后血腦屏障的完整性至少部分破壞，從而為非小細胞肺癌腦轉移的化療提供了依據。在目前治療非小細胞肺癌無癥狀腦轉移的化療方案中，有CMCVM26方案、FUDR+VM-26+DDP方案、替尼油甙為主的聯合方案配合氨甲喋呤椎管內化療等，而培美曲塞及紫杉醇治療非小細胞肺癌腦轉移已經成為標準之一。
培美曲塞或紫杉醇聯合順鉑或卡鉑方案是目前治療晚期非小細胞肺癌的一線方案。培美曲塞是一種結構上含有核心為吡咯嘧啶基團的抗葉酸制劑，通過破壞細胞內葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細胞復制，從而抑制腫瘤的生長。紫杉醇能與微量蛋白結合，并促進其聚合，抑制癌細胞的有絲分裂，有效阻止癌細胞的增殖。培美曲塞及紫杉醇治療非小細胞肺癌腦轉移也已經有研究。楊群英［13］等用對20例NSCLC患者用紫杉醇、足葉乙甙、順鉑方案治療，發現顱內病灶的客觀有效率為41%，顱外有效率為53%，7例患者顱內及顱外病灶均達到了部分緩解。胡瓊［14］等回顧性分析45 例非小細胞肺癌無癥狀腦轉移患者的臨床資料，結果發現部分緩解17例（37.8%），疾病穩定20 例（44.4%），疾病進展8 例（17.8%），客觀緩解率為37.8%，疾病控制率為82.2%。全身病灶的總體療效：部分緩解5 例（11.1%），疾病穩定16 例（35.6%），疾病進展24 例（53.3%），客觀緩解率為35.6%，疾病控制率為46.6%。從而認為培美曲塞對于非小細胞肺癌腦轉移患者顱內轉移灶具有較好的療效，不良反應較小。
本臨床觀察結果顯示，培美曲塞或紫杉醇聯合鉑類對于無癥狀腦轉移的非小細胞肺癌均有一定的療效，全身病灶控制好的患者，腦部病灶亦能有效。未觀察到兩者之間的療效有明顯差異性，中位TTP無明顯差異。但培美曲塞組聯合鉑類組較紫杉醇聯合鉑類組不良反應輕，耐受性較好。對于無癥狀腦轉移的非小細胞肺腺癌患者，可采用一線治療方案培美曲塞或紫杉醇聯合順鉑或卡鉑進行治療，但需要進行嚴密隨訪，把握好腦部放療或手術的時機。由于本臨床觀察的病例數較少，尚待進一步研究觀察。參考文獻
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