時間：2023-12-25 15:32:12
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1、國家基本醫療體系改革回顧
1952年，我國開始實施以大包大攬為特征的公費、勞保醫療政策，這一政策的實施導致產生了公費醫療費激增、浪費嚴重、醫用材料缺乏費用控制等弊端。
鑒于此，國家于1994年進行職工醫療保險改革試點，1998年底在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，避免了較大的醫療資源浪費和不均。但由于覆蓋面積過窄，大病統籌機制缺乏，醫療行為不規范，藥品價格虛高等原因，導致了“看病難、看病貴”現象的出現。
為實現人人享有基本醫療保障，國家確定了在2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的目標。2009年開始在全國全面推行城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員和農民納入保障范圍，醫療覆蓋面擴大，醫保報銷比例提高，基本用藥范圍種類增多。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接。
2、企業現有醫保制度建立的依據與現狀
與國家各階段的醫療福利政策相適應，企業醫療福利也相應經歷了由企業“大包大攬”的公費醫療階段（1958年～2001年）和醫改接軌階段（2002年～2005年）。
企業按照國家政策參加城鎮職工醫療保險，鑒于過去職工看病基本上都由企業負擔，職工家屬醫療也一直由企業有條件的給予一定報銷，而國家對未成年人及無業人員等群體尚未建立起全覆蓋的醫療體系，為保證職工參保后的醫療水平不降低，確保醫療制度政策平穩推進，效益較好的企業在員工參加職工醫療保險的同時，建立了補充醫療保險和職工家屬醫療待遇政策，在一定程度上延續了過去企業內部的公費醫療式福利政策。
企業現有的補充醫療保險制度是在特定條件下，適應國家政策而逐步建立起來的，它的建立和運行，順應了改革發展的要求，也綜合考慮了企業歷史的繼承和國家當時的社保體系不完備的現狀，為企業留住人才、企業平穩健康發展，起到了支撐保障作用。然而，隨著國家及地方社保體系的不斷完善和人的思想觀念的變化，企業這一制度暴露的問題也日趨明顯，管理模式有待進一步創新和完善。
二、適時推進企業醫保制度改革的必要性
1、國家醫保福利體系不斷完善
隨著國家經濟實力的增強，國家醫保福利體系建設得到了快速的發展，保險政策發生變化，主要體現在：
第一、可報銷的比例提高，員工個人負擔壓力減小。如：武漢市對職工住院費用的統籌報銷比例已提高到86%～93.6%：統籌年報銷限額提高到24萬；門診重癥及慢性疾病病種范圍放寬到10種，年統籌支付限額最高20萬；基本醫療保險覆蓋率達到95%以上。
第二、國家所應承擔的社會功能顯現，醫保覆蓋的范圍已延展到所有城市居民，包括未成年人及無業人員。職工家屬的醫保問題基本上在一定程度上得到了解決。
隨著國家社保福利體系的進一步完善，以上兩個方面今后都還將會得到進一步改善。
2、醫療價格過快增長導致醫療費用持續增加
（1）物價上漲導致醫院運營成本增加。
近年物價快速上漲，藥品價格、醫療服務成本及醫療服務人工成本隨之提高。
（2）醫院基礎設施和就醫環境的改善相應增加醫療成本。
為了適應人們生活水平提高后對醫療環境的要求，醫院紛紛投入大量的資金改善基礎設施和就醫環境，醫療技術服務價格相應增長。
3）“重檢查、重設備、重藥品”誘使提供過度醫療服務。
為增長業務收入，醫院大量使用先進檢測、監護及治療設備，開具高價進口藥品，形成“吃檢查、吃藥品”過度醫療服務怪象。
3、企業補充醫療制度自身存在的問題
（1）企業補充醫療現狀
以武漢某機械公司的醫療福利情況為例，分析得出以下問題。
第一、補充醫療費用支出持續增加。
2007年～2011年，補充醫療費用共計約989萬，年均支出197.8萬元；其中退休人員醫療費年均占補充醫療費的74%。
第二、職工目前的實際醫療報銷比例較原參保前還高，且相互之間不平衡。
職工普通門診報銷比例雖低于原勞保醫療報銷比例（在職70%、退休80%）：但加上補充醫療后，門診慢性病及重癥的報銷比例已達76%～92.5%，甚至超過了參保前的原勞保醫療報銷比例。職工符合政策范圍的住院費用，醫保統籌平均報銷75%，加上補充醫療報銷，最終報銷比例高達90%以上，也已超過原勞保醫療平均報銷比例（85%）。
第三、職工家屬絕大部分已參?；蚩蓞⒈?，但卻仍占用公司資源，增加公司成本。目前，該公司職工家屬近七百人，基本都屬于居民醫療保險覆蓋人群，但只有極少部分人員參保。公司家屬醫療報銷費用年均6萬余元。
第四、隨著國家城鎮醫療保險報銷費用范圍的持續擴大和報銷比例上限的不斷上調，以及老年人口的增多，公司后續補充醫療保險的費用支出必將進一步增加。以2011年補充醫療費用為例：由于2010年醫保統籌報銷上限額度從10萬提升至20萬，這一調整致使2011年補充醫療費用增長85萬元，年增長率從上年7.7%激增至38%。
（2）企業對醫療費用管控的難度加大，管理成本高，出現諸多不合理現象
第一、由于醫療保險管理部門只針對住院及門診重癥就醫進行網絡實時監控和審核返款，缺乏對藥店及普通門診就醫的管控，加上有些醫院為吸引病源不惜弄虛作假，而企業補充醫療政策沒有設置門診報銷限額，職工門診就醫相對自主性、選擇性過大，共同造就了部分門診醫療浪費的條件，持醫?？ㄟM行不正常醫療的現象增多，如，在藥店購置日常生活用品、將醫?？ń杷耸褂?、持醫?？ㄞk理健康體檢及開具非常規醫療藥品（如注射干元一支滋補藥品、大處方用藥）并開具醫保發票、將特殊治療及住院手術應自費的費用轉換為醫保費用，并開具門診醫保發票結算等等。這些不合理的醫療費用往往全部由企業補充醫療保險“買單”。
第二、職工家屬等醫療報銷的資格認定、報銷核算等工作，需要耗費較多的人力財力，盡管如此，還常常因職工不理解而引起不必要的矛盾和與糾紛，對企業及辦事人員產生怨恨情緒。
第三、由于醫療保險報銷比例增加，職工住院個人自付費用較少，導致職工無節制選擇過度醫療，主要表現為小病大治、住院體檢等現象。
綜上所述，在國家醫保制度日趨完善、覆蓋范圍基本全覆蓋的條件下，企業的醫保制度體系與運作模式也需要不斷探索和創新。特別是，在當前全球性經濟不景氣、企業接單難、贏利難的困難局面下，進一步開源節流、千方百計降低各種成本成為一種必然選擇，加快推進企業醫保福利體系改革也勢在必行。
三、優化企業補充醫療的幾點建議
如何優化企業的補充醫療制度體系、創新我們的管控模式呢？筆者認為可從以下幾個方面著手：
1、調整企業職工家屬醫療福利向回歸社會過渡
近年來，我國醫療統籌覆蓋面不斷擴大。目前，各地的城鎮居民醫療保險惠及到有城鎮戶口的無經濟來源的兒童、學生、無業居民，此類人員均可以低額繳費參保享受統籌醫療待遇。企業已具備調整家屬醫療報銷政策的基本條件。通過政策引導，促使家屬參加城鎮居民醫療保險。從職工家屬參保費用上，針對不同年齡、分時段、分階段制定相關改進政策，逐步實現家屬自愿、自費參保享受居民醫療保險待遇。
2、選擇合適的補充醫療管理模式
目前，建立補充醫療福利制度的企業，在管理模式上一般主要有單位全部自管、交由行業統籌模式以及利用社會商業保險參與等三種管控模式。單位自管，完全由企業出資并承擔管控風險，費用管控難度大。許多企業往往都是在難以管控的情況下，都改與選定的醫療機構或保險公司簽訂托管協議，打包補充醫療保險基金交由協議機構管理補充醫療保險，醫療報銷費用由協議機構負責審核控制，通過第三方參與管理，以減少公司在醫療費用報銷中的內部矛盾。
筆者建議，可結合采用托管模式和商業保險模式來轉移企業醫療報銷風險。通過協議設定門診年度補充醫療保險基金定額，將部分就醫管理職責轉由專業醫院承擔。公司可依據對醫院服務質量、醫療價格等監督檢查結果、員工意見調查結果、基金使用的超支及節余情況，在就醫員工、醫院和公司之間形成三角利益格局，相互促進相互制約，達到雙贏結局。
另外，由于補充醫療福利也是收入再分配的一種形式，為過渡平衡新舊分配制度下的人員福利，結合醫保后期預計出臺的門診統籌政策，設定委托醫療機構管理的合理年限，逐漸過渡員工門診醫療待遇。
同時，依據國家相關政策，爭取為在職員工出資參加團體商業醫療保險，將其住院醫療待遇并入商業醫療保險。這樣可以利用專業機構管理醫療報銷，加強對小病大治等不規范醫療行為的管控；也可以為在職員工增加意外傷害及大病醫療待遇，平衡與退休人員之間的醫療資源使用。
3、調整補充醫療保險政策
第一、對普通門診的醫療報銷比例與原勞保醫療持平，并設定報銷起付線和上限額度。
根據當年醫?？ㄗ畹蛣澣腩~設定門診醫療年度報銷起付線，避免員工使用醫保卡賬戶資金進行不合理的非醫療行為：另外，分析近年門診醫療費情況，對不同年齡階段的人員設定相應合理的門診醫療年度報銷上限，避免員工發生無節制的過度醫療行為。
第二、取消門診慢性病及重癥人員的慢性病及重癥醫療費補充醫療報銷，提高其普通門診醫療費的年度報銷上限，加大其門診醫療補貼力度。
