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【關鍵詞】 治療策略；不孕診斷；輸卵管因素
從社會現狀來看，不孕不育的人群逐年增長，引起了相關專家與學者的高度重視。從各種研究表明，女性不孕和輸卵管存在著十分密切的聯系，大約占據不孕總數的20%到40%。而輸卵管疾病游離不定，可能在近端也可能在遠端，還有可能是整個輸卵管［1］。因此，必須要根據實況選擇合理診斷方法，確切抓住輸卵管導致不孕的病因，才能有針對性的制定出治療策略。1 診斷輸卵管因素不孕
如今對于診斷輸卵管因素的技術比較多，比如HSG（子宮輸卵管碘油造影術）、腹腔鏡、輸卵管鏡等，每種診斷方式有其自身的特征，也有其不足之處。本文針對幾個常用方式進行闡述。
1.1 HSG 目前，子宮輸卵管碘油造影術被臨床上普遍使用，并顯示出較多優點，比如不需要麻醉，速度較快，而且還存在潛在治療作用。采取這種方式一是具有通液之效，同時采用油性造影介質，就能夠有效的防止盆腔巨噬細胞吞噬。HSG極易診斷出特征性輸卵管的疾患，比如解解性的輸卵管炎、輸卵管積水等，而且HSG還能夠分期診斷輸卵管的疾患，觀察輸卵管的黏膜皺褶圖像來判斷日后妊娠預后指標［2］。但是HSG也并不是就完美無缺，對于輸卵管阻塞造成各個部分之間阻力及痙攣等，采用HSG就不太合適。
1.2 輸卵管鏡 這種方法是對輸卵管疾患進行診斷的內窺鏡；做腹腔鏡的時候，大都是把輸卵管鏡直接從傘柄去，以此來觀察觀察輸卵管的壺腹部上黏膜情況。雖然附件炎所造成的粘連和輸卵管黏膜損傷之間沒有什么必然的聯系，可是輸卵管的黏膜損傷能夠造成不孕［3］。有一些病患者采用了分解腹腔鏡粘連，確實能夠恢復輸卵管解剖結構，也對拾卵有利，但是一旦損傷了輸卵管的黏膜就會影響到腹腔鏡治療效果。從臨床使用輸卵管鏡來看，對輸卵管黏膜進行正常粘連分解以及輸卵管的造口術，它們的累積妊娠率為71%與64%［4］，并且損傷了輸卵管黏膜者沒有1例出現妊娠。
1.3 輸卵管通水 這種又叫輸卵管通液，整個過程都要憑借醫生手動操作，這樣導致主觀性較強，誤診率也比較大，幾乎達到了50%以上。由此這種誤診率較高，故此不主張使用，在檢驗輸卵管的修復整形效果時比較適合使用。
1.4 超聲檢查 這種檢查方式分為了普通的超聲檢查與超聲下通液，普通檢查功能較小，僅僅能夠檢查出輸卵管中是否有積水，但是超聲下通液比較容易受到腸道內的氣體等各種因素影響，必然造成氣體變化［5］，因此臨床上誤診率就比較高，而且還會威脅到患者生命，這種方式在臨床上使用不多。
對于上面幾種診斷方式，目前使用做多的就是經過X線的HSG。這種方法比較清楚觀察出子宮腔位置、大小、形狀以及輸卵管形態，能夠有效的看出輸卵管、子宮內膜以及盆腔中結核病變的情況。從使用中可以看出，HSG診斷輸亂管異常具備較高準確性、較小的風險及低廉費用。2 治療輸卵管因素不孕
治療輸卵管因素不孕，不能過一概而論，而是要依據病患者的類型與程度。選擇治療的方法上也必然要多想到其他因素，比如患者卵巢的儲備功能、年齡以及男方因素及患者經濟狀態，之后綜合結合制定治療方案?？傮w來看，治療輸卵管因素不孕有如下幾種方法。
2.1 宮腔鏡下的輸卵管插管通液術 這種方法是如今治療輸卵管近端發生阻塞有效方案之一，其主要的治療優點有如下幾個方面［6］：①能夠直觀、準確的觀察出子宮內部的病變；②能夠便利的疏通輸卵管的近端粘連；③采用這種方案能夠準確的診斷出近端輸卵管的梗阻，而且極易到達間質部，而宮腔鏡就能夠彌補這一個缺陷。
2.2 宮腹腔鏡聯合手術 將腹腔鏡與宮腔鏡有機聯合手術，就能夠有效的降低了輸卵管阻塞誤診率，而且采用腹腔鏡能夠修復整形輸卵管四周組織扭曲與粘連，順利的恢復輸卵管的拾卵功能與通常度，依據許多文獻報道中顯示，這二者聯合之后附件粘連分離、單純盆腔粘連之后妊娠率居然達到了50%以上［7］。但是這二者聯合手術也存在缺陷，那就是不能對黏膜的皺褶、纖毛受損度進行正確評估，而且花費極高，為患者及家屬帶來了較大經濟壓力。
2.3 介入性的輸卵管再通術(FTR) FTR在診斷與治療輸卵管的阻塞上具有雙重作用。因為這種技術診斷的準確率、再通率高，且操作極其簡單，這就成為了面前臨床比較常用的治療技術。FTR能夠借助導絲之推力與導絲本身對阻塞輸卵管的近端粘連進行分離［8］，能夠得到再次觀察、造影輸卵管的機會，為制定科學治療策略提供了依據。
2.4 聯合中藥治療 目前，比較常用治療策略就是把輸卵管疏通之后，要防止再出現粘連就采用聯合中藥治療。上面依據闡述了各種手術疏通輸卵管的利弊，為了鞏固手術療效，就要在手術之后使用口服中藥進行輔助［9］。10天作為一個療程，經期時就要停用，連續使用2到3個療程。
總之，如今診斷輸卵管因素不孕方法比較多，最為重要的就是要依據患者具體情況進行個性化治療，也只有恰當的治療策略才能取得明顯療效。而且從輸卵管因素不孕治療策略上可以看出，使用手術疏通輸卵管之后再聯合中藥治療具備較好的效果，必然將被臨床多推廣。
參考文獻
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關鍵詞:網癮;網癮治療;網絡道德教育;信息素養
目前，我國網癮現象尤其是青少年網癮問題尤為突出。據中國青少年網絡協會的《中國青少年網癮數據報告(2007)》顯示，中國網癮青少年約占青少年網民總數的9.72%，超過1300萬人。在無數家庭飽嘗子女深陷網絡的痛楚之時，網癮治療成為一個新興行業。目前全國已有300余家機構，收費規模達數十億元。但當其神秘面紗被揭開時，我們不禁驚出一身冷汗:電擊、捆綁、毆打，個別網癮少年在如此的治療過程中慘死。究竟是什么促使網癮治療領域—這一本應是眾多網絡沉迷者福音的行業，衍變成了一個吞噬著無數網癮患者及其家庭的惡魔?
一、“網癮”根源
雖然網癮已成為我國大眾談論的焦點話題，但究竟“何為網癮”，至今尚無定論。目前我國對于網癮的認識，大多是各個網癮治療機構基于業務發展的需要，而對網癮的簡單歸類。例如，在各種戒除網癮的學校中，大多將網癮視作青少年的一種不良行為表現，從而選取行為矯正等手段治療網癮。在心理咨詢機構中，網癮被視作心理問題，于是，心理咨詢等手段被應用其中。而在涉入網癮治療的醫療機構中，網癮更多地被視作精神疾病，于是藥物治療、腦電波檢查甚至電擊治療等手段被廣泛使用。
在過去的5年里，中國至少有過三個《網絡成癮臨床診斷標準》:2006年8月陶宏開提出的標準;2008年11月總醫院由陶然制定的標準;以及隨后由楊永信擬定的標準。其中陶然制定的標準曾經引起社會的廣泛關注，但因其將網癮視為“精神疾病”，以及人們對于“每天上網超過6小時，連續超過3個月，即為網絡成癮”的過分解讀，使得這一標準并未獲得普遍認可和推行。而“何謂網癮”遲遲無法明確，網癮治療又該從何下手呢?眾多家長又該如何判斷五花八門的網癮治療機構孰優孰劣呢?
二、家長們的恐慌與治療手段的缺失
自古以來，中國人就有著“望子成龍”的期盼。而隨著計劃生育政策的推廣，家長們更是將家庭的未來寄托在這棵獨苗上，因此，他們對孩子的一舉一動頗為敏感，稍有“出格”行為，家長就“上綱上線”。加之家長們對于網絡或者缺乏了解，或者認識存在偏差，就簡單地將網絡等同于游戲、娛樂，一旦發現孩子沉迷網絡，極易產生恐慌心理。同時，多數家長缺乏現代家庭教育理念、教育方法，并部分傳承了中國傳統的親子關系，在與子女相處時帶有專制色彩。因此，一旦孩子上網時間過長，就會強行禁止，而不去深人探究背后的深層次原因。而當強制禁止的方式無法奏效時，父母們就會愈加恐慌。在“病急亂投醫”的心態之下，家長們只得轉而選擇所謂的“行走學?！薄ⅰ熬W癮治療中心”等各色機構求助;至于這些機構的合法從業資質如何，他們大多無從考量。
三、政府缺位引發的治療團隊合法性問題
在網癮治療市場日漸形成、各種治療團隊紛紛期盼從中分得一杯羹的同時，政府卻失語了。因此，這個龐大市場至今未形成任何可以共同格守的行業規范，利潤成了網癮治療機構運轉的核心。
政府缺位主要表現在兩個方面:一是相關研究的缺失。在我國，學術研究具有政府導向特征，政府的引導往往決定了學者的研究方向。而網癮問題的早期凸顯未能引起相關部門的及時重視，因此，網癮問題的學術研究存在明顯的滯后性。盡管相關政府組織也曾舉辦過戒除網癮活動，但大多流于形式。相關研究的缺失，使得我國至今尚未形成關于網癮的合理標準，更逞論安全有效的治療手段。二是政府部門監管不力。就目前的網癮治療市場來看，涉及教育、工商、醫療等多個部門，但由于制度規范尚未出臺，監管執行起來缺乏依據，各個部門之間缺少協調溝通，原本應屬多個部門共同監管的網癮治療市場，如今卻成了無人監管的灰色地帶。網癮治療機構的建立缺乏必要的準人門檻，其價格、安全、質量等方面都缺少有效監管。據了解，相當一批網癮治療學校并無辦學資質，受過系統的教育學和心理學訓練的人員很少，這直接導致了網癮治療機構的混亂?？傊?，在巨額利潤的驅動下，在政府部門的缺位中，網癮治療團隊的合法性存在嚴重問題。
四、學校網絡道德教育缺失致使青少年缺乏必要的信息素養
在教育部的統一部署下，我國中小學均已開設信息技術課程。但是，其頒布的《信息技術課程指導綱要(試行)》卻存在先天不足。信息技術作為一種看得見、摸得著、可以量化的信息素養，在《綱要》中被重點突出。而網絡道德，這一隱形的難以具體測量的信息素養必備要素卻蹤跡難覓。更為重要的是，各中小學在“高考指揮棒”的指引下，形成了重知識、輕道德的風氣。至于網絡道德教育，發展更是遲滯。通過信息技術課程，孩子們熟練掌握了計算機操作技能，這本無可厚非。但是，充斥了眾多違法不良信息的互聯網，對于廣大中小學生來說無異于重型的糖衣炮彈，他們更易受到網絡不良文化的侵害。信息技術課程本可以借助自身優勢為青少年學生筑起一道有效的防護網，但忽視了網絡道德教育的開展;面向全體學生的網絡道德教育業已缺失，更不要提對于網癮學生的引導矯正了。在這方面，大部分學校只是單純依靠班主任做思想工作，如果做不通，那么，等待這些學生的很可能就是記過甚至退學。
五、規范網癮治療的對策建議
1.盡快明確網癮的界定標準。我國網癮治療市場的亂象很大程度上源于網癮界定標準的缺失。人們尚不知網癮為何物，就急迫地打著“治療網癮”的旗號去“懸壺濟世”，后果可想而知。因此，要解決網癮治療市場之亂，必須盡快制定合理的網癮界定標準。筆者認為，在界定網癮標準的過程中應注意以下幾點:一是網癮標準不應過分強調時間。如果網癮標準一味強調時間，很容易將一些正常使用網絡的人群納人其中。這有可能造成針對網癮的恐慌，嚴重的甚至會導致“談網色變”。二是網癮標準應分級劃等。網絡成癮能否被納人精神病診斷范疇曾引起各方激辯，鑒于此，網癮治療標準在制定過程中應該考慮民眾的接受度，根據臨床研究狀況，對其進行分級劃等。對于輕度、中度的網癮行為可以作為心理疾病來治療，主要采用心理咨詢、行為矯正等手段，而對于重度患者則可以采用精神病治療手段，借助藥物予以控制。
2.政府切實加強對網癮治療領域的監管。就目前的狀況來看，一律取締各類網癮治療機構顯然不合時宜。但是，市場的利潤導向決定了單靠其自身調節難以維護廣大網癮患者及其家人的合法權益。這就
需要政府扮演好裁判員的角色，加強引導、監管。具體來說，一是積極制定相關的法律規范及行業規范。網癮治療領域之所以亂，就是因為缺少法律規范。網癮戒除是一個新興領域，但是其中很多問題都是老問題。例如網絡監管、未成年人教育、消費者者權益保護、醫患關系等，因此，政府在制定相關法律規范時可以借鑒以上問題的成熟規范。在法律規范尚未出臺之前，上述領域適用的法律對網癮戒除行業同樣適用。二是明確政府各部門的職責，分工合作，共同凈化網癮治療領域。目前的網癮治療涉及多個部門，似乎各個部門都有責任，但具體的責任邊界又難以界定。針對這種情況，需要政府及時予以確認，如有必要，可以由各部門聯合辦公，或設立聯合機構，明確職責。
治療原則 控制感染；清潔局部，祛除膿痂，使外耳道干燥。
急性期
全身治療 可全身應用抗生素控制感染，服用止痛劑。
局部治療
外耳道腫脹滲液較甚者，可用5%～8%醋酸鋁紗條敷塞外耳道，并囑患者每隔3～4小時自行滴入上述藥液，每天更換紗條，有收斂消炎作用，可促使干燥?；蛴?%～5%硝酸銀液涂布?；蜻x用抗生素與類固醇激素合劑、糊劑或霜劑局部應用。
每次換藥時徹底清除外耳道膿液及脫落上皮，但禁止在局部作過多過重的機械性摩擦，以免損傷外耳道皮膚。
可加用小功率超短波治療。機制：①改善局部微循環及淋巴循環，使病變部位的白細胞和抗體增加，炎性反應迅速局限化，病理產物、細菌毒素得以清除；②增強白細胞吞噬能力，抑制自由基產生，激活機體應激反應，增強機體免疫力；③促進炎性反應組織中鈣離子增加，鉀離子減少，降低組織興奮性，炎性滲出液減少；④擴張微循環，有利于炎性滲出液的重吸收；⑤使局部環境改變，不利于細菌的生長和繁殖等，而使炎性反應好轉。
慢性期
局部治療
局部應用抗生素(如多黏菌素、新霉素等)與激素類(如強的松龍、地塞米松等)合劑、霜劑、粉劑等換藥、涂敷或吹入。
積極治療感染病灶，如化膿性中耳炎。
因本病導致外耳道狹窄及閉鎖而影響耵聹排除及聽力者，可在炎癥痊愈后行外耳道成形術。
全身治療 加強全身某些有關疾病的診治，如貧血、維生素缺乏癥、內分泌紊亂、糖尿病。全身輔以維生素A治療，并注意排除藥物過敏因素。
外耳道真菌病
治療原發病 積極治療糖尿病、慢性消耗性疾病、肢體癬病等。目前，2型糖尿病的發病率較高，常合并感染，特別是真菌感染，且易反復發作，不易治愈。因此，應建議中老年外耳道真菌病患者進行常規空腹血糖及尿糖檢查。在內科系統治療、控制血糖的同時，局部抗真菌治療。
局部治療
消毒生理鹽水清洗真菌團塊及痂皮，干棉簽拭干，局部涂擦達克靈霜或霉克軟膏或制霉菌素軟膏、溶液或1%兩性霉素B軟膏等抗真菌藥物。如鼓膜有穿孔，注意勿將藥物誤涂至鼓膜黏膜上。
正確使用抗生素、激素，應認識到局部使用抗生素亦可使局部微生物環境平衡破壞而導致真菌感染。
外耳道皮膚腫脹，滲液時，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內置入5%醋酸鉛溶液的小棉條1根，每天更換1～2次。
保持外耳道皮膚干燥。
戒除挖耳習慣。
全身治療
重癥者全身應用抗真菌藥物。
外耳濕疹
防治濕疹的注意事項 少食辛辣刺激性食物，克服挖耳道的不良習慣，保持皮膚干凈，忌搔抓，局部忌用肥皂或熱水清洗，急性、亞急性期間暫緩預防接種。治療要及時并要持之以恒。
局部治療依“濕以濕治、干以干治”的原則。
干燥無滲出液者：涂用1%～2%龍膽紫糊、10%氧化鋅軟膏、白降汞軟膏、抗生素可的松軟膏等，保護創面，以便結痂脫落愈合。干痂較多時，應用3%雙氧水液清洗。皮膚增厚者可試用3%水楊酸軟膏，或用局部淺層X線照射。
滲出液較少者：涂擦2%龍膽紫液，干燥后涂龍膽紫糊或氧化鋅糊劑。
滲出液較多者：用3%雙氧水液或爐甘石洗劑清洗滲出液及痂皮，再用3%硼酸溶液或5%醋酸鋁溶液濕敷。
可給予波長650 nm半導體激光耳腔內照射，輸出功率20 mW，10分/次，伴有感染者輔以小功率超短波治療，5～10次為1個療程。波長650 nm，輸出功率20 mW的半導體激光屬于低強度激光照射治療。近年廣泛應用于臨床治療，其生物學作用主要有消炎止痛、加速潰瘍和傷口愈合等，有臨床報告顯示照射具有脫敏，使局部滲出減少、干燥、止痛、止癢、消腫作用，對治療皮膚濕疹有良好的療效。耳道內病變位置較為深在，采用耳腔內照射療法，光線可直接作用于病變部位促進血液循環及淋巴回流，調節局部免疫系統功能，加快病變修復過程，從而達到消炎、消腫、止痛、止癢的目的。耳腔內低強度激光照射為一種安全、有效的治療方法。超短波療法電極范圍覆蓋耳道及整個耳郭，透熱作用較深，可增強吞噬細胞的吞噬能力，對于感染性病變具有明顯抗炎作用。與半導體激光照射聯合應用，起到了表面組織及深部組織治療互補的作用，較之單一療法的治療療效更為明顯。
全身治療①繼發感染時，全身和局部應用抗生素。②服用抗過敏藥物，如撲爾敏或克敏能、地塞米松等。③滲液特別多時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣并補充維生素C。
真菌性中耳炎
全身用藥依據藥敏結果選擇伊曲康唑、鹽酸特比萘芬、酮康唑、氟康唑等廣譜抗真菌藥物口服，對于兩性霉素、制菌霉素等不良反應較大的藥物要慎用。氟康唑是臨床最常用的抗真菌藥物，具有抗菌譜廣、不良反應小、易吸收和能溶入血腦屏障等優點。
局部清理及用藥
局部清理分泌物。首先，在診斷上有助于了解病變是否延及鼓膜或鼓膜有無穿孔，從而決定治療原則；其次，清理分泌物可有效減少真菌的菌絲及孢子，利于藥物吸收。用3%的過氧化氫清洗外耳道分泌物能起到協同治療的作用。
4%硼酸酒精滴耳液滴耳。酒精本身有抗真菌和收斂作用，而硼酸有抑制真菌作用，但對鼓膜有穿孔的乳突根治術后的患者有明顯的致痛、致眩暈作用，故該類患者應避免使用。有濕疹史者應用酒精類制劑亦可刺激其發作，故也應避免使用。
氟康唑注射液外用，無刺激性，可用于鼓膜穿孔者，并可防治鼓室內的真菌感染。國外有文獻報道對鼓膜有穿孔的耳真菌病，建議用0.5%的咪康唑溶液，其機制相同。
環吡酮胺軟膏、咪康唑軟膏、鹽酸特比萘芬軟膏涂擦鼓膜表面。文獻報道，唑類抗真菌藥物局部應用具有藥性溫和、作用強、療效快、療程短及反應輕的優點。
【關鍵詞】網癮；情感認同；個案
中圖分類號：G4
隨著互聯網時代的發展，電腦、智能手機等產品的普及，網絡已經滲透到我們日常生活的每個角落。據統計，我國未成年網民就有1650萬。而這1650萬未成年人中的14.8%，他們不僅愛上網，而且著迷上癮，難以自拔，并引發了一系列的社會問題。這些“網癮少年”逐漸成為人們關注的重點。他們情感淡漠，價值觀扭曲，發展到最后有的學生走向犯罪甚至自殺。目前國內一些網癮治療方法的安全性受到一片質疑，尋找最有效的方法解決青少年的網癮問題刻不容緩。筆者在對一名初中生的網癮治療中嘗試性地采用情感認同策略，獲得了比較顯著的效果。
情感認同屬于關系心理學的范疇，它是指在社會交往過程中，在情感和情緒上對感知對象的接受，并成為進行其他心理交流的基本前提。人處在各種復雜的社會關系當中，并對每一個周圍的人都有一個情感上的定位，并成為他與該人交往的心理基礎。
情感認同的最大優勢是能將學生積極的情感調動起來，在學生大腦中達到優勢興奮的程度，使網癮學生走出情感的淡漠，繼而使一系列不良行為和思維得到自覺矯正，網癮的治療便不是一件難事了?，F將案例介紹如下。
一、 個案情況與原因分析
干預對象：煒，13歲，本校九年級學生，性格較為內向，聰明，但學習成績一直中下，家庭環境較為優越，父母親經商居于城郊，文華程度不高，感情不合，且均無暇管教他，投親靠友通過社會關系借讀于本校。該生從進入初中開始就迷上了網絡，放學后常和同學一起或獨自流連于網吧，每天上網數個小時，并為此屢遭父母毒打，其逆反心理不斷加劇，多次和父母發生言語上的沖突。在校期間情緒波動極大，動輒逃學或消極擾亂課堂秩序學習，父母為此大傷腦筋。
根據以上個案簡況可以看出，該生網絡成癮問題的原因是多方面的，涉及到學生本人、家庭、學校和社會等各個方面。因此，對于不同網癮對象，需要具體問題具體分析。根據多方面的了解，以及與該生的多次初步接觸，筆者分析，造成煒“網絡成癮”的原因主要可歸結為以下幾個方面：
1、本人因素。隨著生理和心理的發育，初中生的自我獨立意識不斷增強，但是自我控制力較差，思維上帶有偏激性，“愛什么死在什么上面”，虛擬的網絡所帶來的滿足感又容易進一步導致青少年“沉淪”下去。筆者第一次與煒交流時，其意識朦朧，動機單純，語氣也頗為謹慎：
筆者：你是怎么喜歡上網絡游戲的？
煒：我也不知道自己是怎么迷上網絡的，大概初二（八年級）下學期開始，稀里糊涂地、慢慢地，泡在網上的時間越來越長，有時甚至連飯都不想吃，只要能讓我上網，其它的我什么都可以不干。
筆者：為什么你喜歡網絡游戲呢？
煒：說得好聽是學習，實際上純粹是打發時間。我成績也就那樣了，反正老師和其他同學也看不起我，很多同學都戴著有色眼鏡看人—一個字：“累”，不像在網上，自由些，什么話都可以說，還可以罵人，踢人！
經過進一步交談，筆者能感受到該生平時與同學交往不多，煒自己認為主要原因在于其成績一直平平。但是，根據筆者判斷，更深層次的原因是缺乏情感上的認同，尤其是同學和老師的對他的不冷不淡甚至輕視。在沒迷上網絡之前，煒在學習上一直很努力，但是沒有明顯的提升，后來自己逐漸失去了信心和學習的動力，而接觸網絡以后所帶來的滿足感使其難以控制自我。顯然，學習上的苦悶、同學之間的矛盾、老師情感上的輕視，這些學生本人的情緒得不到現實的訴求，是其上網尋求解脫的一個重要原因。
2、家庭因素。現實生活中，獨生子女的增多，使得父母對孩子的期望越來越高，但是如果父母對孩子的教育操之過急而忘記了自己應該有的對孩子的心理疏導和親情付出，比如疏于管教或者教育方式方法不恰當，導致青少年心態上的扭曲和人格上的缺陷。長期如此，容易導致其逆反心理不斷加劇。
筆者：你的爸爸媽媽平時對你如何？
煒：他們平時都忙于做生意。唯一能做的就是我要什么給我什么。不會來管我，也不懂如何來指導我的學習。雖然也關心我的學習，但他們只關心每次考試的結果和分數。我知道我們班很多同學有在老師那里參加家教輔導的，也有很多同學的父母周末經常陪他們做作業，我很羨慕。我爸爸媽媽正在鬧離婚，我回家經常沒飯吃，早上也無人燒早飯，家里一天一小吵，三天一大吵，我不想呆在家里。我爸有時還打我，我有點恨她們，但是又怕。他越是打我，我就越不服他，就越不想學習，只好去上網了。
從某種程度上說，其父母在煒網絡成癮問題上起著“助推器”的作用，甚至可以說，是他們親手把孩子送入了網絡的虎口。顯然，父母感情的矛盾及對子女關愛的欠缺是直接造成煒缺乏一定的家庭歸屬感和責任感，使其有逃避家庭、拒絕與父母溝通的叛逆心理。
3.學校、教師的因素
首先，學校教育不單單承載專業文化技能的傳授，現在的教育更多的是對孩子思想價值觀、人生觀形成的教育。為此，筆者認為德育是學校教育的重中之重，而我國很多小城鎮都還無法改變以前的灌輸模式教育。其次，需要改變以分數為標準的評價模式，建立德、智、體、美、勞全面發展的素質教育體系。不少學校和教師把考試升學成為學生學習的第一目標，平時的生活重心都緊緊圍繞這一目標來安排。一些學生在關注學習成績的時候卻常常忘卻了學習的真正意義，迷失了人生的前進方向，許多學生在考試結束之后無所適從，往往陷入空虛無聊的狀況。而這一問題也常為學校、教師和家長所忽視，平時對學生的價值培養和理想教育缺乏有效引導。
筆者：你覺得你在學校學習還開心么？
煒：不很開心，有時候很不開心。因為學校只知道抓成績，每次考試都排名，課外活動很少，學習很累。
筆者：上了初中，你最難過、記憶最深刻的一件事情是什么？
煒：我特別清晰地記得，在初一的一次學校周會上，教室廣播中統一收聽學校領導的講話。當時，廣播中在表揚衛生搞得好的幾個班級，點到了我們班的名字，恰巧班任從我身邊走過，我當時兩手乖乖地疊放在桌上，感受到老師來了，我抬起頭沖她笑了，因為我正是當周的值日生！我抬頭時，很希望看到老師贊許的眼神啊，可是那一剎那，我徹底絕望了。我感到一股寒光向我的臉射來，幾乎要將我冰凍，一句惡狠狠的話直刺我心：“把手給我拿下去！”我嚇壞了，條件反射地把手從桌子上抽了下來。我反復地自責，為什么？為什么自己什么都做不好，總是惹怒老師？我不敢跟媽媽說，因為，當時我父母常因為我的成績而爭吵。老師的話，讓我覺得自己是個腦子又笨，又沒教養的人。她讓我覺得，老師、同學和父母都不喜歡我，使我對自己的未來沒有任何打算。
其實，煒的這段表白就是提醒我們這些教育者，該確立怎樣的師生關系？新時期的師生關系是一種基于情感的關系，而不是基于權威的主從關系。它滲透著師生間情感認同和情感交流，它展示出一個教師全部的教育素養與人格魅力。正是通過良好的師生關系，教師向學生展示了人格的美好形象，尊重、理解、寬容學生，讓學生從情感上接納我們，進而接受教育。良好的師生關系是后繼教育能夠實行的前提?！熬W癮生”在同齡學生中自律性最差，文化知識最貧乏，但對“成人感”的表現又最為強烈，大大超過自身的年齡和心智，也讓人覺得他們思想的叛逆，個性桀驁不馴或冥頑不靈，行事魯莽草率。如果我們仍然以一個全知全能的權威者身份去教育他，改制他，又怎能不激起他們更強烈的叛逆和反抗？
綜合以上分析，不難看出，煒之所以“網絡成癮”不是某種單一的原因造成的，有自身的、家庭的，也有學校的、社會的。但有一點是共同的——愛的缺失。在家里，煒缺乏父母之愛，家長簡單粗暴的教育；在班級，煒缺乏同伴合作交流的機會，加之個性內向，同學更是冷眼相待；在某些老師眼里，煒是“差生”，得不到應有的尊重、理解、寬容。
二、干預過程和基本策略
根據以上初步分析，筆者確立了總的干預治療步驟和基本策略：
在與煒建立師生情感認同關系并獲取信任的基礎上，通過為其提供各種青春期問題輔導和咨詢，逐步擺脫對網絡的迷戀心理，并增強其自我控制能力，同時協助日營造良好的外部成長環境，從而促進煒的全面、健康發展。當然，實現這個目標需要一個漫長的過程。
（一）以平等、接納為原則，建立起情感上彼此尊重的認同關系。
切入點可選取其興趣（比如網絡），逐步取得對方的認可和信任。這是整個治療過程的基礎，也是突破口。
煒有一個心理特點就是自尊心強，愛面子。他非常注重自己是否受人尊重，和別人對自己的看法。我開始認真翻閱分析煒的家庭情況，又通過與煒的談心和周圍同學的了解，全面掌握了他的個性品質，興趣愛好，家庭生活教育情況后，對其進行了全面的分析，我鼓勵煒說：“你在校的表現還不錯，至少到現在我還沒有發現你多少嚴重問題。而且，你喜愛唱歌，經常給同學們帶來美妙的歌聲，你還會簡單的劉謙的魔術表演，給班級帶來不少歡笑聲.....”他哭了，說以后一定努力學習。
有時一句簡簡單單的話，會使一個不無自卑的人頓然樹立起了自尊，使一個處境窘迫的人重新找回了自信。有了這種自尊與自信，就會看到自己的價值和優勢，就能通過努力獲得了成功。這就是尊重，這就是尊重的力量！
尊重學生是課堂提問時，即使學生回答錯誤也不輕易打斷學生說話；尊重學生是即使他犯了錯誤也依然肯定他的優點，而不是在同伴面前毫不留情的揭他的短；尊重學生是有事及時和他溝通，而不是找家長告狀；尊重學生是天氣驟冷時自然親切的那句提醒：多穿一件衣服，別感冒了……尊重看上去好像只是奉獻給學生，其實尊重學生就是尊重自己，付出什么就會得到什么。尊重會讓班集體變得和諧而積極向上，尊重讓我們教師自身心情愉悅，更給學生一個廣闊的發展個性的空間。
（二）以了解、溝通為基礎，建立起情感上的彼此傾訴關系。
這種傾述，包括傾聽其對父母、老師、學校的真實看法，有哪些心理需求、情緒上的變化等等。懂得傾聽是理解，是尊重，是接納，是期待，是分享快樂，共擔痛苦。傾聽是師生心靈的對話，傾聽是師生溝通的開始，是教育民主的升華。
在我認識煒之初，他始終保持一副沉默和拒絕的態度，甚至拒絕跟我交流，找他談話，要么沉默，要么答非所問。我以耐心和毅力，堅持和煒交流，溝通中發現他對網絡極其精通。整個交流過程雖然不很流暢，但我始終以微笑面對，不厭其煩地傾聽他的表達，并不失時機地表達我自己對網絡和對他父母的評價。后來，煒開始對我產生好感，幾次交流以后甚至把我當成了知己。可以說，這是整個介入治療過程的前提，也是一次“破冰”行動。
但有一天發生了一件事情，讓我很生氣。
中午我到教室里去，發現少了他，到處找不到。傍晚，我給他的家里打了電話，他在電話里說：“老師，我今天生病了。”
我一聽就火了，我知道他的老毛病又犯了，我很生氣的告訴他：“你撒謊了，你不再是我的學生了！”我很沮喪，也感到很失敗，我在他的身上做了那么多的工作，都一點效果都沒有嗎？耐心，愛心，信心，我還有嗎？
他真的不可救藥了嗎？
后來，我接到了他的電話，電話里他的聲音很小，他說：“老師，我猶豫了很久才打這個電話的，我錯了，我撒謊了。我下午是去打游戲了?！?/p>
“老師，你還可以相信我一次嗎？我再也不撒謊了。昨晚爸爸媽媽又吵架了，他們一直在鬧離婚，問我如果離婚了我愿意跟誰過，我很煩，也沒心思做作業，一晚上沒睡好，今天什么都不想做，所以就……老師，你可以幫幫我嗎？”
顯然，煒缺乏家庭歸屬感，對父母的看法也比較消極。對此，需要協助該生改變對父母和家庭的錯誤觀念，最終目的是該生主動愿意戒除網癮。可以說，這一步如果能夠順利進行，可以說就意味著成功了一半，因為對一個長期癡迷于網絡的人來說，自身的主動意識最為重要。在了解個案的現實訴求的同時，也還需要解決其父母的想法和動機，了解他們的觀念和心理，使其逐步改變錯誤的教育方式方法，提供輔導孩子的正確策略。通過我的一番輔導和說服，煒的父母最后認識到自己的不足，由于平時跟孩子溝通不足，疏于關愛孩子，更沒有傾聽孩子的心理感受而導致今天的結局。并表示愿意從觀念和行動上及時改變過去簡單粗暴的做法，愿意主動配合治療工作，愿意為了為了孩子暫時維護家庭的和諧，不提離婚一事，并在空間時間多傾聽孩子的想法，消除溝通障礙。
古希臘哲學家蘇格拉底說：“上天賜人以兩耳兩目，但只有一口，欲使其多聞多見而少言?！弊鳛榘嘀魅?，不善于和學生及家長溝通、交流、傾聽，可以說是不稱職的班主任。因為只有在和學生情感上建立起彼此認同關系，在交流和傾聽中，才能捕捉到孩子細微的思想、心理變化，才能因地制宜的進行教育，才能做到教育無痕。
（三）以尊重、理解為手段，贏得最佳教育時機。
“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒?！痹诮逃@些網癮學生時，我們要本著教書育人的使命感，要始終堅持三個原則：“以德育人”“以情感人”“以理服人”，對他們多一些寬容，多一些尊重，多一份理解，多一些悅納，巧妙抓住教育時機。只有這樣，才能不偏不縱，使這些行為上有過錯的學生重新走上正確的人生之路。
煒在班級中表現好了兩個星期，這兩個星期他作業按時上交，課堂積極參與，老師們說其實煒挺聰明的，學習理科反應很快，總是高高的舉起手來解答問題。好景不長，第三個星期時學生告訴我他在課堂上玩游戲機，很入迷很投入。雖然當時我很生氣，但我靜下心來我開始想辦法。吃過中飯我提議我們一起到河邊走走，聊聊天。開始他很拘謹，不肯說什么，我先問他學習累不累，最近爸爸媽媽的關系怎么樣，后來他告訴我：老師，我真的想好好學習，但學習上遇到困難、家里不太平時就覺得煩躁，就想逃避。我問他游戲機這么大誘惑，現在你打算怎么處理呢？他沉默不語，我和他商量：游戲機我先替他保管，中考結束還給他。并和他商量，你唱歌不錯，還會幾個小魔術，不如給你一個表演的空間吧，這周的班會課你來主持，好嗎？這節他主持的班會課，給了他一個發揮的機會，一個表現自己的舞臺。那節班會課他歌聲不斷，魔術層出不窮，班級中笑聲不斷。他感受到了被尊重的滋味，感受到了集體的溫暖，后來上課不再發出任何聲音了。
寬容是情感認同的最明顯特征，寬容意味著理解。學會了理解，你就擁有了寬容，也擁有了學生能懂的愛。有了理解，你不會為學生調皮搗蛋而惱火；有了理解，你就不會為學生辯解頂撞而發怒；有了理解，你就不會為學生幼稚無知而生氣。你只要想想，學生還只是個孩子呢！你只要想想，我自己也曾是個孩子啊！你的心就平了，氣就順了，你就能夠冷靜地采取為學生所理解所接受的方式去處理問題、解決問題。
（四）多渠道提供人際交往輔導，打造分享型的情感認同團隊合作平臺。
該對象自身性格內向，加上成績一般，使得他與同學和同伴的交往存在著一定的障礙，以至于除了幾個“鐵哥們”以外，很少與其他人交往，而正是這幾個“鐵哥們”引導他開始上網的，直至成癮。據了解，直到筆者介入輔導時，他仍偶爾和這些“鐵哥們”一起出人各種娛樂場所。對此，筆者嘗試運用團體工作的方法，發揮班集體的作用，鼓勵加人了一些學校的社團組織，比如書畫社、足球啦啦隊等等，加入初始，煒似乎并不合群，回家后甚至跟父母要求退出這些社團，原因是“沒人帶我玩，我也不會玩”。筆者了解之后，通過適時的引導，比如，和煒一起看學校各類學生比賽，共同分享激情時刻，目的是協助其克服人際心理障礙。除此之外，筆者仍然堅持讓煒繼續留在社團，并積極參加活動。一段時間以后，根據筆者觀察，煒的精神面貌發生了重大改變，因為在談及學?；顒訒r，其總是眉飛色舞，說得有聲有色，有成功帶來的共同快樂，也有失敗后的集體遺憾。
團隊意志凝聚論的倡導者——沙倫·阿朗遜強調小組集體活動的重要性，不過，他們更側重于小組加強凝聚力量的作用。該作用可通過小組建設、小組互助及小組任務專門化等多樣化途徑達成，它有利于發揮小組每位成員的積極性，小組成員互相幫助，互相合作，以求得最大的進步，最好的發揮。
由于傳統的“師道尊嚴”，學生對老師有著一種敬畏，很多隱秘的事情不敢和老師交流，或者感覺與老師交流存在著代溝等，而“同伴互助員”正好彌補了這一缺陷?！巴榛ブ鷨T”本身就是一名普通的學生，他們和其他學生一樣，處于同一個年齡段、有著相同的生活環境、相近的成長經歷、以及相似的知識背景，他們對學生的心理困擾等有著切身的體會和感受，與同齡人有更多的共同語言、能夠很快地并且較深地與同伴產生共鳴。生活在一個溫暖的集體中，更有助于網癮學生的轉化。
煒生活在小組合作的溫暖集體中，并且和優秀的值日班長A結對互助，一開始A就制定了小組幫扶措施：
1、每周每人與受幫扶對象至少交流三次，可以是面談，也可以是書面交流。
2、每周至少向班主任或其他任課老師了解受幫扶對象情況一次。
3、每兩周每人至少對受幫扶對象進行一次專題輔導（可針對受幫扶對象存在的某一心理問題，也可以是語文、數學、英語、科學的問題）。
4、每月每人至少與受幫扶對象家長通過校訊通或電話交流一次。
5、組員及時記錄整理幫扶工作相關材料，材料整理要客觀、詳實，敏感問題要保密。
……
幾個星期之后，合作小組同伴之間的相互監督與指導，不僅解決了煒的心理危機，而且由于共同參與學習，共同完成學習任務，一定程度上滿足了其他獲得友誼、互助學習、相互鼓勵、共同完成學業、解決心理問題獲得安全感等需要。半年下來，我欣喜地看到，煒融入了這個小集體，經常為班級做一些力所能及的衛生工作，和同學關系融洽了，和父母關系緩和了，和師長關系親近了。
三、個案輔導成果
一年來，通過筆者對煒家庭教育的指導和對煒正確教育引導，使煒本人和家庭狀況產生了系列的變化，煒從迷戀的游戲世界中走了出來，取得了一系列的進步。
⑴家長改變了教育方法，不再一味地指責孩子，父親無論工作再忙多累，都能抽出時間來陪伴煒，進行學習，生活、行為習慣上的指導，教育孩子遠離游戲。每天晚餐后1小時，成為家庭共同學習時間，爸爸和媽媽逐漸減少了爭吵，爸爸也從電腦的世界中走了出來，能給孩子一個相對穩定的學習環境，逐漸為孩子營造一個良好的家庭學習的氛圍。
⑵煒的脾氣性格有了明顯的改變，性格開朗，與同學之間爭吵少了，基本和同伴和睦相處，懂得了如何尊重、理解、寬容別人，電腦游戲基本不玩了，網吧、游戲機房也不去了。上網沖動時大部分時間都能克制自己，而且充分利用上網時間率（比如查資料）在提高，不再是單純地玩游戲。課外還能精心設計班級活動，給同伴們帶來了快樂，上課專心聽講，學習成績有了明顯的進步。
四、總結和反思
整個干預治療過程雖然基本結束了，但是綜觀整個治療和研究過程，筆者感受頗深，總結了不少經驗，也進行了一些初步的反思。
第一、網絡成癮問題不是學生本人的問題，往往和他周圍的環境密切有關。因此，在解決的過程中，需要綜合考慮各種因素，除了對“網癮”個案提供各類具體輔導策略之外，還需要積極調動各種外部資源，為他們創造一個良好的外部成長與發展環境?？梢哉f，煒的網癮能夠順利戒除與其家庭環境的改善有很大的關聯。因此，在加強對青少年進行正確引導的同時，很有必要讓家長潔身自好，樹立良好的父母形象，營造積極向上、溫馨和諧的家庭氛圍。
第二，網絡成癮問題的解決是一個動態復雜的過程。由于“網癮”青少年群體的特殊性，例如情緒易波動，行為較沖動等，在提供輔導或幫助過程中，難免會遇到許多障礙，或者強烈排斥干預，或者完全被動接手，這些無疑都將考驗著干預者包括社會工作者的耐心和毅力。
第三，最重要的是，為了取得如期的輔導干預效果，需要協助個案本人制定相應的行動計劃，并考慮到計劃的針對性、可行性，以他們的個案情況為基礎，并充分考慮到干預對象的實際改變能力和改變效果與輔導計劃的預期目標一致。并及時根據個案的變化，修改或完善計劃。
【關鍵詞】肝內膽管結石；病因；治療策略
1肝內膽管結石的病因
1.1肝內膽管的先天性變異肝內膽管結石的形成主要是因為肝內膽管的先天性變異或畸形，變異的膽管近端狹窄而出現遠端擴張并存，變異的膽管可以分布在一個肝葉或肝段，也可以同時存在多個肝葉或肝段的跳躍性變異，一般多分布在左肝外葉和右肝后葉，狹窄膽管使膽汁引流不通暢，而遠端膽管擴張使膽汁出現淤積，淤積膽汁感染引起結石形成。大量的文獻報道肝內膽管結石時，膽流存在細菌感染，這些細菌以腸道菌群為主。肝內膽管的狹窄膽汁淤積是感染的重要原因，同時感染又加重肝內膽管狹窄，狹窄與感染總是與肝內膽管結石伴生。
1.2膽汁的流體力學因素肝內膽管結石在臨床上一般多分布在左肝外葉和右肝后葉，這跟肝內膽管在引流膽汁過程的膽汁流體力學分布有關，左肝外葉及右肝后葉的膽汁經過肝內膽管流出過程需要一定壓力克服重力影響，使膽汁的流出變得更加困難，從解剖學因素看，這些部位的膽汁流出常常需克服3-5cmH20的重力影響。
1.3其他因素臨床上部分病人有家族聚居現象和很容易出現反復復發的特點，家族的聚居現象提示可能有共同的致病基因或致病因素，反復復發也提示生活習慣，生活環境可能是否是致病的因素之一，這些現象還有待進一步研究。
2肝內膽管結石的綜合治療
肝內膽管結石的治療盡管療效尚不十分令人滿意，但近年來隨著醫療技術及器械的發展也取得了長足的進步。但肝內膽管結石的綜合治療與個體化治療方案大大地推進了肝內膽管結石的治療進展。
2.1解除病灶肝內膽管結石的致病因素主要是肝內膽管的變異與膽汁的淤積感染，所以肝內膽管是結石形成的土壤，去除致病的膽管是其中最重要的治療方法。根據肝內膽管結石治療的十二字方針即“去除病灶，取盡結石，通暢引流”的原則，去除病灶是根本，通過近幾十年肝膽外科的發展，對肝臟的解剖學研究也更加精細，肝葉與肝段的切除變得更加安全可靠。據報道肝內膽管結石合并膽管癌的發生率約為4-11%[1]，大多數學者認為結石對膽管的長期刺激也是引起膽管癌的病因。所以，病灶切除后既根除了結石復發的土壤，同時病灶發生惡性病變也起到預防控制的效果[2]。作者認為肝臟切除后經殘肝斷面與膽總管會師沖洗是必要的一環，它一方面可以確定肝內膽管的通暢程度，同時還減少了結石殘渣的殘留。三是降低了感染的幾率；臨床上依據結石的分布部位及分布范圍，有時部分結石病灶很難以徹底清除，或清除病灶弊大于利，所以不必要強行清除，如經肝表面切開取石，U管使用等。病灶的清除應遵循安全，有效，徹底的次序。
2.2術中取石器械的使用術中“B”超，術中膽管造影及術中膽道鏡，液電碎石儀等的使用在肝內膽管結石手術過程中對結石的分布部位及分布范圍做到了更客觀，更精確的把握。對手術具有重要的指導意義。尤其是術中膽道鏡的使用使殘留結石的幾率大為降低[3]。這對不能夠完全切除病灶的膽管在取盡結石方面得以順利完成。還可以術后經“T”管竇道取石。對降低膽道殘石率有重要意義[4]。經膽道鏡對狹窄的膽管進行擴張，使狹窄的膽管得以暫時解除狹窄，其遠期效果值得期待。
2.3膽腸吻合的應用近年來，隨著膽管功能性解剖的深入研究，膽腸吻合的指征逐漸嚴格。膽腸吻合在肝內膽管結石的應用應該在肝內膽管狹窄已經解除后，肝門膽管成型的基礎上使用[5]。作者認為盲目使用膽腸吻合不僅無助于結石的自然排出，而且會引起反流性膽管炎。反流性膽管炎又造成肝內膽管的狹窄，感染促進結石形成，許多報道膽腸吻合術后病人出現反復感染，同時結石復發率也有明顯增加。但膽腸吻合對膽管下段狹窄引起的肝內膽管病變有確切的治療意義。
3結果
肝內膽管結石（Intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指左右肝管分叉部以上的結石，是肝膽外科的常見病。目前治療方式多種多樣，治療原則以祛除病灶，取盡結石，通暢引流為肝膽外科醫生共識，但以其結石殘留與復發率高尤其是復雜的IHL成為肝膽外科的治療難題。近年來，隨著醫學技術及器械的不斷改進，IHL的綜合治療與個體化治療的理念越來越突出，HIL的殘留與復發已經得到了有效的降低。
參考文獻
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【關鍵詞】 難治性;胃食管反流;質子泵抑制劑;原因分析;治療策略
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種具有慢性復發傾向的消化道動力障礙性疾病，典型表現為燒心和反流，包括反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三個類型。難治性GERD(refractory GERD，RGERD)是指經標準劑量質子泵抑制劑(PPI)治療8周癥狀仍不緩解的GERD患者，其發生率為10%～40%[1]。但在NERD、RE及BE中， RGERD的發生率有所不同(分別為40%～50%、6%～15%、20%)。GERD復發率高，嚴重影響患者的生活質量，耗費巨大醫療資源，特別是RGERD發生率高，且治療棘手。因此，目前已受到消化內科醫師的廣泛關注。
1RGERD的發生原因分析
1.1PPI治療失敗
1.1.1食管保護因子減弱(1)食管高敏性：臨床研究證實，50%的NERD患者無酸反流，而表現為對酸的高敏感，進而導致其對腔內特定刺激的內臟感覺發生改變。在GERD的食管黏膜損傷中，促炎性因子如白介素- 6和白介素-8、粒細胞、氧化應激等起到了非常重要的作用;酸敏感受體、蛋白酶激酶受體及P物質等均與食管高敏性發生相關[2]。多數認為，食管高敏性和非酸反流是造成RGERD最主要的原因。(2)持續性食管收縮：是指體內食管縱平滑肌收縮時間延長，表現為高頻內鏡超聲圖像下食管壁增厚。此與燒心的關系比酸反流和燒心的關系更加密切。(3)異常組織抵抗：是指食管上皮屏障功能障礙。食管上皮屏障功能降低，可由胃酸和胃蛋白酶誘導產生上皮細胞間隙增寬。PPI可對抗[1]。
1.1.2攻擊因子增強(1)夜間酸突破(NAB)：是指患者服用PPI期間夜間(睡眠后12h內)胃內pH60min。NAB多見于睡眠后
1.1.3患者因素[1，4，8](1)患者依從性下降、投藥方式不當：致抑酸不充分及存在功能性燒心等。據報告，GERD患者停用PPI 6個月后復發率達80%，再用PPI雖然有效，但再次停用PPI后再發率可高達90%。(2)飲食習慣與不當生活方式：包括酸性食物、高脂食物、飲酒、咖啡、濃茶、巧克力、大蒜、薄荷、辛辣食物或腌制品、低纖維素食物等習慣。不當生活方式：如晚餐推遲、進食過多或過快、吸煙、右側臥位、肥胖、緊束腰帶、便秘等。(3)個體差異：遺傳易感性在GERD發病中起到一定作用。G蛋白β3亞單位基因G825T多態性可導致內臟高敏性，增強對反流的感知。T等位基因中7208C與非特異性腹痛有關，3010G與胃排空延遲有關，線粒體DNA基因與飽感、胃排空和可能的疼痛相關。(4)避免使用抑制胃排空藥、鈣離子拮劑、茶堿類、抗擔堿藥、非類固醇抗炎藥、多巴胺受體激動劑及地西泮等。
1.2PPI抵抗如質子泵突變、PPI耐藥、P4502-C19(CYP2-C19)酶基因多態性(PPI快速代謝表型)、PPI生物利用度(食物、藥物)下降等。
1.3其他因素包括胃腸功能降低、十二指腸反流、食管裂孔疝、合并功能性胃腸病、內臟感覺過敏、嗜酸細胞性食管炎、藥源性食管損傷、食管相關的自身免疫性皮膚病及精神心理因素[9]等。據研究，自主神經功能紊亂是青年GERD的致病因素，約1/3的GERD患者存在心理問題。幽門螺桿菌根除與GERD發病大多無關，且一般不加重已存在的GERD[4]。據國內一組58例RGERD發病原因分析[10]，在30例明確的發病因素中包括食管高敏性11例，食管功力障礙6例，未按醫囑服藥及膽汁反流各4例，生活方式不當3例，食管裂孔疝及BE各1例。高分辨率測壓系統下，胃食管交界處雙高壓條帶是GERD復發的預測指標;胃底折疊后伴有食管裂孔疝(距門齒33cm)和BE同時存在，GERD的復發率可高達72%[1]。
轉貼于 2RGERD的治療策略
GERD治療的目的是消除癥狀，提高生活質量，治愈食管炎，預防復發和防止并發癥。主要手段為改變生活方式和藥物(如PPI)治療，其中改變生活方式是基礎，抑酸為主要措施[4]。關于RGERD的治療，可采取以下策略。
2.1改變生活方式與調整飲食結構。
2.2優化治療方案，控制非酸反流(1)更換PPI類型及PPI劑量加倍：據研究，33%的RGERD存在食管異常酸暴露，抑酸治療不充分。以雙倍劑量逐漸減為標準劑量PPI被認為是對大多數RGERD患者的有效治療措施[11]。經充分的PPI治療后，GERD患者的癥狀改善、上皮細胞間隙增寬及升高的促炎性因子可恢復正常[1，4]。(2)減少反流事件[4]：如巴克洛芬、Lesogaberan等。(3)睡前加服H2受體阻滯劑或PPI每日2次用藥，可減少NAB。(4)促動力藥。(5)內臟感覺調節劑及精神心理治療。(6)黏膜保護劑：如海藻酸鈉可治療膽汁或胃蛋白酶所致的損傷，其與食管黏膜結合(與黏膜蛋白發生反應)后抑制胃蛋白酶的擴散與活性，并調節免疫功能[4]。
2.3加強抗反流屏障(1)內鏡下抗反流治療：如內鏡下縫合(胃食管交界處漿膜對漿膜折疊)、生物聚合物Biopresthes植入、Stretta射頻治療等。(2)近端胃底折疊術[4]。(3)腹腔鏡食管磁珠串植入，通過珠間的吸引力輔助下食管括約肌關閉而達抗反流作用。
*基金項目：本課題由重慶市科委資助，項目編號(TK2012-38)
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關鍵詞：硝苯地平；不良反應；牙齦增生
目前鈣離子通道拮抗劑作為治療高血壓、緩解心絞痛的常用藥，以其價格低廉、療效顯著及相對安全，在臨床中被廣泛應用。其常見的不良反應如：低血壓、心動過速、顏面潮紅、外周水腫、充血性心衰等，而近年來一些少見不良反應，尤其是該類藥物導致牙齦增生的報道相繼出現，逐漸引起臨床醫生的重視[1]。研究發現，在鈣離子拮抗劑中，硝苯地平所致牙齦增生最為常見。本文就臨床觀察到的1例服用硝苯地平后出現牙齦增生的病例進行探討。
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2015年3月接收1例服用硝苯地平患者出現牙齲增生者作為調查對象，馮某，男，44歲，高血壓病10余年，最高血壓170/120 mmHg，服用硝苯地平10 mg，1次/ d 3年余，查體：一般情況可，血壓110/90 mmHg，心率70次/min，雙側牙齦增生，心肺腹查體陰性，雙下肢對稱性指凹性水腫。診斷：高血壓病3級（極高危）鈣離子拮抗劑所致雙下肢水腫及牙齦增生，見圖1。
圖1 牙齦增生
1.2方法 停用硝苯地平，更換降壓藥為替米沙坦40 mg Qd美托洛爾23.75 mg Qd及短期應用利尿劑。
2 討論
硝苯地平引起牙齦增生的發病率，國外文獻報道為14%～83%，國內有文獻報道為20.8%，通常表現為牙齦邊緣和牙齦增生，質地堅韌、略有彈性，無痛，一般不出血，但多數患者會伴有牙齦炎癥，出現牙齦出血、松軟和顏色的改變[2]。
目前，硝苯地平致牙齦增生發病的分子及細胞學機制尚不十分明確，主要與膠原代謝紊亂、激素、炎癥與免疫反應等有關，且其發病可能與多種易感因素有關，如遺傳因素、個體易感性、用藥劑量、療程、菌斑指數及牙齦炎癥、性別、年齡等，其中研究發現，不同人群對硝苯地平的反應不同，發生牙齦增生亦因人而異，即可能分為硝苯地平牙齦敏感型及硝苯地平牙齦耐受型，且用藥劑量越大、用藥療程越長，其發生率越高，病變越重。亦有研究發現，口腔衛生條件差、菌斑指數高可加重牙齦炎癥，是引起牙齦增生的獨立危險因素，一般男性的發病率高于女性，大致為女性的3倍，考慮可能與硝苯地平阻止鈣離子內流，使細胞外鈣離子堆積，刺激局部雄性激素的代謝，從而促進成纖維細胞的增殖或使膠原酶釋放減少有關，另有研究提示其發病率與年齡呈負相關，年齡越小發病率越高，隨著年齡增長，其發病率降低[3-6]。
藥物性牙齦增生的治療，首先是停用可能有影響的藥物，最好更換為其他類型降壓藥，大多數患者停藥后數月內可自行緩解，對血壓控制不好，無法停藥的患者，最好采用聯合用藥，減少單藥用藥劑量，也能一定程度減少其發病率。對于一些中重度牙齦增生，還可就診于口腔科，行牙周治療，如菌斑控制、齦上潔治和齦下刮治、根面平整等，對于嚴重牙齦增生的患者還可行手術切除，然而該治療僅為短暫緩解，術后復發率高，尤其是對于未停藥、口腔衛生條件差或缺乏口腔護理的患者，因此保持良好的口腔衛生、定期行專業的口腔清潔、控制牙菌斑亦為重要的治療方案[7-10]。
綜上，藥物性牙齦增生不僅影響咀嚼功能，同時會影響美觀、加重牙齦炎癥、產生口腔異味等，也有研究發現牙周疾病的慢性感染過程能夠影響心血管系統，最終將形成惡性循環，不利于高血壓與冠心病的治療，故這一問題應該引起臨床醫生的重視，深入研究其發病機制，尋找更多更有效的治療方案。
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