時間：2023-11-22 11:02:29
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一、我國農村地區醫療衛生狀況
（一）我國農村地區醫療衛生基礎設施建設發展緩慢。從1985年到2001年的16年中，我國經濟是在飛速的發展，綜合國力也在不斷提升，但我國的農村醫療條件基本上沒有大的變化。農村的衛生基礎設施發展嚴重滯后、醫療資源匱乏、醫務工作者短缺，難以滿足廣大農村地區的農民對基本醫療保障的需求。
（二）我國農村醫療衛生狀況嚴重滯后于城市地區。長期以來，我國各級財政實行“分灶吃飯”,衛生資源投放主要集中在城市，衛生資源分配與需求呈“倒三角”形，很多地方縣鄉財政困難，重視不夠，以致投入逐年減少，城鄉差距拉大。目前，占全國人口15％的城市居民享受著三分之二的醫療衛生資源，而占85％的農村人口卻僅獲得不足三分之一的醫療衛生保障服務。這充分說明了我國醫療衛生事業的發展是極不平衡的，農村的基礎衛生設施與城市比較起來還很薄弱，農民基本醫療問題尚未得到根本解決。
（三）全國各地區農民收入存在很大差距。我國各地區經濟發展的速度、發展層次極不平衡，各地區農民收入水平的差距進一步拉大，然而收入是決定農民對醫療保障支付能力以及醫療服務需求的主要影響因素。受收入水平的影響，不同經濟發展水平地區的農民就醫需求呈明顯差異：經濟較發達地區的農民就醫傾向已不滿足于合作醫療制度下較低的保障水平，更不滿足于合作醫療對就醫的種種限制，而是追求更高層次的更加完善的醫療保障體制；而在貧困和偏遠地區，農民則是靠自己的力量來籌集醫療預防保健資金，即使是解決最低保障仍有相當的困難。因此，就我國的情況而言是不可能用一種統一的醫療保障模式來覆蓋全國農村各地區。
二、重構農村醫療保障體系
我國社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我認為我國農村的醫療保障制度建設和發展也應該體現出公平性和普遍性，使廣大農村地區的農民人人都能夠享受到醫療保障。這就需要通過建立多層次的醫療保障體系來覆蓋所有的農民，并滿足他們不同的醫療需求。
（一）對我國經濟不發達的農村地區推行新型合作醫療制度。所謂新型合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型合作醫療制度有其特有的優勢，在農村不發達的地區具有適用性。廣大農村落后地區在相當長的時期內，人均收人和醫療支付能力還將處于低水平線，維護“低水平，廣覆蓋”的合作醫療是保障農民初級醫療需求的合理機制。
1、新型合作醫療制度的優勢。(1)新型的資金籌措方式：最重要的表現是國家投入，而且拿大頭，這有別于過去的合作醫療僅是農民自己出錢，互助共濟的形式。(2)報銷的重點是新的：明確規定報銷是以大病統籌為主，把70％的合作醫療資金用在大病、重病的報銷上，避免農民一家人因病致貧、返貧。(3)報銷封頂線是新的：醫療費用報銷有封頂，不是全部報銷，目前的報銷封頂線大多在1－2萬元。(4)資金管理是新的：新型農村醫療合作制度的基金采取專戶存儲，?？顚Ｓ玫姆绞?，嚴禁任何單位和個人違法挪用。(5)促進了農村醫療衛生工作的發展：借新型農村合作醫療制度開展的這個東風，許多省份都加強了村衛生室、鄉衛生院和縣醫院三級醫療機構的建設，有力地促進了農村醫療衛生工作的新發展。
2、新型合作醫療制度存在的困難。(1)在經濟上：目前許多村集體經濟已經沒有了積累，農民個人經濟承受能力較低，面對廣大的農村弱勢群體，僅靠中央、地方財政和農民個人集資，資金來源有限。(2)在思想觀念上：在農民中廣泛存在僥幸心理，因為看病的支出不屬于剛性支出。因此，相當部分農民社會醫療保障意識不強；同時，農民害怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。(3)在醫療服務水平上：目前鄉村衛生院醫療技術水平整體不高，衛生專業技術人員缺乏，相當數量的農民認為即使有病鄉村衛生院也不一定治好，從而影響他們參加合作醫療的積極性。
（二）在經濟發達的農村地區推行商業醫療保險制度。在東部沿海農村及城市郊區等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施，全面建立農村醫療保障的各項制度及醫療服務網絡。醫療保障體制建設，應納入城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。在中等和較發達地區，可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。
商業醫療保險模式是農民健康保障制度的補充形式，參加對象主要是富裕的農民，以“住院大病保險”為主，是由保險公司主辦，以特定人群的健康者為投保對象，每年繳納一定的保險費后，發生保險責任規定的醫藥費用給予一次或多次報銷。因此，該模式的適用范圍較窄，針對性較強，我國絕大多數鄉村地區尚不具備施行這種模式的條件。但是，商業醫療保險模式從某種程度上減輕了政府的壓力，將部分農民的醫療保障交給了商業醫療保險公司進行市場化的運作，這勢必要求政府部門要加大對商業保險公司的監管力度，以避免其侵害了參保農民的利益。
（三）對廣大農村地區的弱勢群體推行醫療救助制度。近年來，國家加大了農村傳統救濟的力度，國家財政支出的傳統救濟金額逐年增加，國家定期定量救濟的人數增加，集體給予補助的人數減少，農村散居五保戶救濟人數出現了明顯的減少。建議在我國傳統救濟的體制之下建立農村醫療救助體制，農村醫療救助制度是在政府的主導下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫療救助行為，其目的是將部分生活處于低收入甚至貧困狀態的農村弱勢群體納入醫療保障體系之中，通過救助為他們提供最基本的醫療保障，它具有一種公益性，發揮最后“兜底”的防線作用。
三、政策建議
（一）政府加大對農村衛生經費的資金投入，為農村醫療保障制度的有效運行提供條件。目前制約農村衛生事業發展的主要問題是經費不足，這種狀況勢必會影響到農村衛生事業的發展，因此政府應加大對農村衛生事業的資金投入。政府資金投入的重點在三個方面，分別是確保合作醫療資金中政府支出部分的按時、全額到位；加大對醫療救助的資金投入，使受助者得到保障水平更高的醫療服務；加快農村醫療條件的基礎設施建設，改變農村衛生條件落后的現狀。
（二）推動商業醫療保險在農村地區的發展。鼓勵有條件的農村地區廣大農民以集體的形式參加商業醫療保險，從而充分使其發揮補充醫療保險的作用。給予商業醫療保險公司更大的優惠政策，比如進一步落實和完善稅收優惠政策。扶持商業保險公司的發展，以減輕國家的壓力。
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進
。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
3.重視職工大病醫療保險制度的建立。與養老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫療保險應是企業補充保險中最為迫切的。一般來說企業補充保險應該是由企業根據自己經濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫療保險在多層次醫療保險體系中是不可缺少的一環，是醫療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫療費用無法解決。所以，職工大病醫療保險不能由企業完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規定退休職工大病醫療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優惠政策。企業根據自身的條件選擇不同的繳費檔次和經辦機構。只有這樣才能保證大多數企業建立職工大病醫療保險。在經辦機構的選擇上應充分發揮商業保險機構的作用。
其中最突出的問題是醫療衛生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛生部公布的統計數據，20世紀90年代以前，我國衛生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區的公費、勞保醫療制度使得國家財政和企業的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會穩定的重大隱患。
在中國農村，合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區和城市郊區，農村合作醫療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛生部進行“第二次國家衛生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫院以互助共濟的形式開展的醫療保險業務，總體保障水平不高，規模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業負擔和風險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問題應該如何解決？答案就是大力發展商業醫療保險，讓商業醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業醫療保險在醫療保障體系中的作用
商業醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。而商業醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫療保險所不能覆蓋的人群。
商業醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療保險才能減少潛在的風險。
商業醫療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發揮商業醫療保險自愿投保、全面保障的優點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫療需求。
商業醫療保險發展的有利條件
我國商業醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發展條件：
國家政策的傾斜。社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫療保險還不能滿足我國商業醫療保險市場的需求，已經高度重視商業醫療保險的發展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫療保險和商業醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業醫療保險發展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業醫療保險的成績，鼓勵大力發展商業醫療保險。
較快的發展速度。由于醫療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業務發展和積累壽險客戶。盡管如此，商業醫療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業醫療保險業務。全國商業醫療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業務。
一定的人才儲備。商業醫療保險要求從業人員同時具備保險和醫學方面的知識，對醫學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發展，我們已經儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，專業橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科。他們與美國、德國的醫療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫療保險和商業醫療保險的實踐中取得了成功的經驗。
初步的產品開發能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業醫療保險產品開發方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開發的精算理論和方法，具備了較強的商業醫療保險產品開發能力。目前我國商業醫療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創新奠定了一定的基礎。
比較有效的風險控制體系。我國商業醫療保險在幾十年的發展歷程中業已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節建立了一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態風險監控系統，及時發現并控制商業醫療保險經營中的各種風險。
由此可見，我國商業醫療保險已經具備了比較有利的發展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發揮其重要作用。
但是，應該看到我國商業醫療保險發展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發展的多方面的現實困難：
財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。投保人購買商業醫療保險仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的難度。
規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業化經營醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務提供者三方關系，而醫療服務提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業醫療保險專業人才資源儲備相對不足。醫療保險的經營要求從業人員必須對醫學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫療保險專業營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業務規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專業核保人員，導致在醫療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫療保險的經營風險。
經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業醫療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業醫療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業醫療保險的經營風險，給商業醫療保險的業務發展埋下隱患。
為了使商業醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業醫療保險發展的現實困難，我們提出相應的政策措施：
內部機制的建立
建立多層次的經營機構網絡體系。為了發揮商業醫療保險在整個國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業醫療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業經營主體——全國性專業性醫療保險公司、專業管理主體——壽險公司中成立的專業化醫療保險管理部門、銷售主體——銷售醫療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業性組織體系。
完善內部管理制度和運行機制。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業務的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質的醫療保險專業化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業管理協會為輔助的、多層次的醫療保險專業人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統。醫療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業務開展中售前、售中和售后的各個環節。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發展戰略，調動醫療服務提供者參與費用控制的積極性；在業務開展的各個環節建立起相關風險控制機制。主要做好業務規劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發定位、核保和理賠、業務統計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。
外在環境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫療保障體制的過程中，應盡快明確商業醫療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業醫療保險發展的財稅政策，根據經營業務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業醫療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進經濟發展和社會穩定。
關鍵詞：河北??；體育休閑產業；醫療保障體系；結合；研究
當前我國的經濟社會得到快速發展，人們的生活質量也得到進一步的提高，更多人開始關注自身的身體健康。體育休閑產業以健身和休閑為主，成為人們的不二選擇。與此同時，我國的醫療保障體系不斷完善，為人們的生活帶來了諸多便利，也為人們的身體健康提供了保障。所以構建體育休閑產業和醫療保障體系相結合的發展模式，不僅對廣大人民群眾有積極作用，而且還可以提供新的經濟增長點。本文以河北省為例，河北省體育休閑產業與醫療保障體系相結合，形成一個以“人———健康———休閑———產業”為主線，體育休閑產業與醫療業之間優勢互補，整體規劃，共同發展的體育健身休閑市場，以達及滿足民眾的生物、心理、社會的多種需求，進一步推動河北省地域的經濟和文化發展的目的。
1．體育休閑產業與醫療保障體系相關內容概述
1．1體育休閑產業概念闡釋
體育休閑產業的發展需要使其中的三個要素都得到發展，即資金、技術和物質資料，三種要素中任何一個要素欠缺都無法使產業實現長遠的發展［1］。第一，產業的產生必然需要一定的社會分工，也自然存在相應的投入；第二，產業想要在市場上進行競爭需要提供滿足人們需要的服務和產品，對于體育休閑產業來說就需要提供滿足人們休閑需求的服務。當前這種服務已經成為人們生活中不可缺少的一部分，所以體育休閑產業未來的發展前景必然十分良好。體育休閑產業自然不再是之前那種傳統的自給自足生產發展模式，而是實現了生產化和產業化，這種轉變最主要的表現就是一些體育休閑產品的大量出現。
1．2醫療保障體系概念闡釋
我國醫療保障體系的整體構架為城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度，它們構成了我國醫療保障制度的基礎部分，為受眾提供基本的醫療保險?！暗讬M”主要是指低收入或困難群體，對于這個群體的醫療需求主要是通過城鄉醫療救助進行補充?！绊敊M”部分主要是針對更高醫療服務需求者，可通過各種形式的補充醫療保險來滿足。目前，我國在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主，輔以各種形式的補充醫療保險，社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架?；踞t療保險保障人群為城鎮職工、城鎮居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農村居民通過參加新型農村合作醫療享受基本醫療保險保障?；踞t療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。
2．當前體育休閑產業與醫療保障體系結合的研究現狀
2．1體育休閑產業與醫療保障體系結合的國外發展現狀
國外體育休閑產業的發展與其相關的市場經濟體制、基本法律體系等密切相關，尤其是自由市場經濟體制對國外的體育休閑產業組織特征表現產生重要影響，也正是由于這種自由市場競爭體制，使體育休閑產業在國外的門檻比較低，也就說相關的企業只需要持有一個從業執照就可以開辦相關的體育休閑企業，政府的企業評估機構也沒有對從業的人員數量、經營規模、注冊資本等作出具體的要求，因此在國外，不少的體育休閑產業都是由中小企業來經營的［2］。中小企業數量的增加，使得相關市場的競爭壓力不斷增加，提高了市場的競爭力，最終對消費者產生了積極的影響，使他們的消費性價比大大提高。由于國外體育休閑發展水平較高，所以和醫療體系之間的結合模式也較為完善。
2．2體育休閑產業與醫療保障體系結合的國內發展現狀
體育休閑產業是體育產業中的一個重要構成部分，參與人群廣泛，活動形式豐富多樣，也具有明顯的娛樂特征，也有不少相關的關聯產業［3］。隨著我國經濟結構的轉型，體育休閑產業給國民經濟帶來的作用也逐漸加大，成為促進經濟發展改善經濟發展質量的現代新型服務業。美國經濟學家曾經提出了著名的經濟增長理論，得到了不少國家的認同，以該理論來評判我國的體育休閑產業，可以對其進行一個大體的把握，如圖1所示：從圖1中可以看出，我國的體育休閑產業發展水平與我國的經濟發展水平還存在一定的差距。我國的體育休閑產業還處于起飛階段，對于這樣一個新興產業而言，國民經濟所起到的支撐力和拉動力都不夠。因此體育休閑產業不管是在質量、結構還是規模、效益等方面都比較落后。根據相關研究發現，我國的國民經濟進入成熟階段是在上世紀五十年代，60－70年代體育休閑產業的發展和美國經濟的發展相吻合。我國體育經濟之所以在國民經濟發展比較落后的狀態下得到發展，最主要的原因是國民收入結構中“二八現象”的存在，也就是說有一部分的人已經率先進入到追求生活質量的階段［4］。總體上而言，我國當前的體育休閑產業仍然處于起飛階段，整體的發展水平仍然低于我國的國民經濟發展水平，這也就意味著其在未來有很大的發展潛力。但是就體育休閑產業和醫療保障體系之間的結合來看，我國雖然已經有相關文件下發，但是具體實施較少，需要在以后的實踐中積累經驗。
3．研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合的必要性
3．1研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合符合國家的發展需求
為貫徹《國務院關于加快發展體育產業促進體育消費的若干意見》（國發〔2014〕46號）精神，進一步加快體育產業發展，促進體育消費，結合河北省實際，河北省政府在2015年5月29日頒發了《河北省人民政府關于加快發展體育產業促進體育消費的實施意見》（2015年5月29日）。在《河北省人民政府關于加快發展體育產業促進體育消費的實施意見》中的第二條“主要任務”中的第五款“促進產業融合發展”的文案中指出：“促進康體結合。加強對群眾運動健身的科學指導，發揮體育鍛煉在慢性病防治及健康方面的積極作用。通過政府購買服務等方式，為社區居民提供健康講座和健身指導。大力發展運動醫學和康復醫學，引導有條件的醫療機構設立運動康復科。鼓勵社會資本開辦康體、體質測定等各類機構。發揮中醫藥在運動康復等方面的獨特作用，鼓勵在健身場所提供保健咨詢和調理等服務?！边@一“促進康體結合”的精神為本課題研究提供了政策依據。2014年2月26日，在北京主持召開座談會，將京津冀協同發展正式上升為國家重大戰略，開啟了京津冀一體化發展的新篇章。這一戰略也為京津冀的休閑體育產業發展帶來新的契機。據此，河北省體育局面向全國特別是京津冀地區廣大群眾，著力打造和培養的戶外體育健身休閑項目特色品牌。目前已命名扶持了73個極具品質和發展潛力的戶外健身活動基地，帶動了環京津地區戶外健身運動和體育產業的發展?！碍h京津體育健身休閑圈”初具規模，為本研究奠定了環境基礎。
3．2研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合符合河北省的發展方向
本次研究是將河北省體育休閑產業與醫療保障體系相結合，形成一個以“人———健康———休閑———產業”為主線，體育休閑產業與醫療業之間優勢互補，整體規劃，共同發展的體育健身休閑市場，以達及滿足民眾的生物、心理、社會的多種需求，進一步推動河北省地域的經濟和文化發展之目的。本研究具有以下意義：①疏通體育休閑產業與醫療保障體系發展脈絡；優化產業，改善民生，提高民眾幸福指數；②建立人與社會、社會與政府、政府與人的聯動機制；③拓展系統科學前沿理論在休閑產業與醫療體系戰略研究領域的運用；④為河北省乃至中國重大產業發展與醫療戰略決策和制定政策提供科學依據。
4．河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合的路徑探討
4．1轉變傳統發展觀念，創造合作發展機遇
上世紀九十年代我國市場經濟體制正式在我國得到確立，加之現代體育運動的發展，使一些在計劃經濟發展下形成的體育模式不能適應新經濟環境提出的新要求，因此必須要正確處理好相互之間的關系。改革開放之后我國體育界對于體育事業就發生了兩次不同的認識，一次是思想解放之后人們不再將體育運動看做是消費活動和福利事業，第二次則是體育產業觀念的建立［5］。這也為體育產業賦予了新的價值，從而決定了體育休閑事業不僅需要最大限度的滿足國民身體健康的需求還需要增強國民的身體素質，這就和近幾年我國所倡導建立的醫療保障體系的目標相吻合。就河北省的體育休閑產業和醫療保障體系結合而言，必須要轉變傳統的體育休閑產業發展理念，對其核心理念框架進行重構，積極尋找和醫療保障體系之間的共同價值，進而實現有效整合。
4．2優處產業內部結構，構建兩者發展體系
經濟學上認為一個產業如果出現了問題是可以通過市場機制進行有效化解和解決的，但是對于一些比較特殊的領域則需要通過內部結構的優化來實現，建立相關的內部結構優化政策。通過內部優化政策的建立可以最大限度的增進國民的身心健康和福利水平，這就使體育休閑產業的公益性大大增加，和醫療保障體系所具有的公益性相互連接，為居民提供更加完善的健康保障體系，實現“人———健康———休閑———產業”協調發展，使醫療保障體系和體育休閑產業之間可以更好互補。在充分發揮內部產業結構政策的引導作用下，使體育休閑產業和醫療保障體系實現結構升級，進而變得更加合理化。
4．3制定產業扶持政策，加大支持優惠力度
不管是體育休閑產業還是醫療保障體系都是和國民身心健康相關的事業，兩者之間的融合發展更需要相關政策作為保障。對于河北省體育休閑產業和醫療衛生保健體系的發展需要相關政府部門加大財政支持力度和稅收優惠力度。就河北省支持體育休閑產業發展的經費支出和其他發達國家相比明顯偏低，因此無法支撐體育休閑產業的發展，更無法促進體育休閑產業和醫療保障體系的融合發展。政府可以通過稅收減免、返還國有資產占用費的形式使兩者之間得到更好的融合發展，提高體育休閑產業的擴張能力。另外對于一些個人、企業或者團體為體育休閑和醫療保障體系融合所提供的設施方面的贊助要將其納入公益性的捐助范圍之內，比如用贊助額抵消個人或者公司應該交納的所得稅等。與此同時河北省的各級政府也要認識到經濟結構變化對人們消費方式帶來的影響，加大新聞宣傳力度，推廣體育休閑和醫療保障體系結合的相關項目，為整個社會營造一種良好的氛圍。
5．總結
體育休閑產業和醫療保障體系的目的都是為了保障國民的身心健康，因為目標的一致性為兩者之間的融合發展奠定了堅實的基礎。針對河北省兩者之間的融合發展，需要認清當前體育休閑產業和醫療保障體系結合的發展現狀，轉變傳統的核心發展觀念，優化產業內部結構，制定相關的扶植政策，促進兩者之間的有效結合。
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關鍵詞 基本醫療保障體系；醫療保障制度；城鄉一體；經驗；實現途徑
中圖分類號 R197.1 文獻標識碼 A 文章編號 1007－5801(2009)02－0100－05
一、探索城鄉一體的醫療保障體系
我國已經初步建立了覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系，分別覆蓋了城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，其主要特點是：廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制。
然而，當前我國基本醫療保險制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉分割。由于實行的是不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構。二是管理體制分散。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了各自為政、互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理負擔沉重、協調困難、效率低下、資源浪費等新的問題。三是開放性較差。城鄉居民醫療保障制度設計上的二元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫的需求，難以適應我國市場經濟和城市化的快速發展。因此，在基本醫療保障的制度設計上打破這種城鄉二元的結構，逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制，建立城鄉一體的醫療保障體系勢在必行。
二、重慶市建立城鄉居民合作醫療保險制度的實踐
自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度，使城鎮職工和農村居民得到了基本醫療保障。2007年5月7日，中央正式批準重慶市為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。重慶市政府決定，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》。2007年10月，重慶市在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區開展城鄉居民合作醫療保險試點，2008年擴大試點范圍達到21個，至此，已經有26個區縣進入城鄉居民合作醫療的試點。計劃2009年試點區達到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉的居民合作醫療保險體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統籌城鄉醫療保障事業和醫療衛生事業發展方面，重慶市作出了積極探索。
(一)城鄉居民醫療保險納入同一個制度
重慶市建立了“城鄉居民合作醫療制度”，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”?！耙粋€平臺”是指依靠新型農村合作醫療這個平臺，建立城鄉居民合作醫療制度?！皟蓚€標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。
2007年，在成為全國統籌城鄉綜合配套改革實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市不是在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新型農村合作醫療的平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市規定，凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。這樣做的結果是整合了公共資源，減少了重復浪費，統籌了城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。
(二)兩個籌資標準和待遇標準，城鄉居民可以根據自己情況選擇繳費檔次
根據重慶市城鄉經濟發展水平和城鄉居民的收入情況，城鄉居民合作醫療在籌資方式上，堅持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。
1.城鄉統一繳費制度。
重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時。充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，全市實行統一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。
城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次，但是，困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次，但是。有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費，城鄉居民打破身份界限，自由選擇繳費檔次。隨著經濟的發展，可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。
2.城鄉統一待遇制度。
(1)選擇一檔參保的，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。
(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區政府根據《指導意見》和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。以重慶市江北區城鄉合作醫療補償標準為例：
重慶市各試點區在合作醫療的起付線、封頂線和報銷比例上還略有不同，隨著經濟的增長，各區縣都在不斷地降低合作醫療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉居民在合作醫療保險制度中享受到更多的實惠。
(三)政府加大多層次財政補助的力度與城鄉醫療救助制度的創新
1.對一般城鎮居民的補助。2007年，政府每年按人均40元的標準進行補助，中央和市財政每年按20元標準進行補助。2008年，政府每年按人均80元的標準進行補助，中央財政按人均補助標準提
高到40元，市區財政每年按人均標準也相應提高到40元。
2.對困難城鄉居民的補助。城鄉居民合作醫療保險試點過程中，重慶市政府重點補助困難群體。農村困難居民參加一檔城鄉居民合作醫療保險或新型農村合作醫療，個人應繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外，農村低保對象、在鄉重點優撫對象由政府資助10元，個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用由政府資助60元，個人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補助資金由合作醫療保險管理中心記賬。用于當年本人醫療費用的個人負擔部分，個人繳納10元。
3.對困難區縣的補助。重慶市是一個城鄉發展不平衡的城市，市政府將全市分為三個經濟社會發展圈，主城區、普通區縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財政對主城各區補助50％，一般區縣(自治縣)補助75％，國家和市級扶貧開發重點區縣(自治縣)補助90％，其余部分由區縣(自治縣)財政承擔。
4.做好城鄉居民合作醫療與城鄉醫療救助的制度銜接。我國現有的城鄉醫療制度存在以下幾個方面不足。一是可及性不高。由于大病醫療機構救助設有門檻，且為事后救助，醫院實行繳納治療費用后再報銷的程序，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫，從而難以享受到醫療救助。二是公平性不強。起付線的設置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫療費用少而得到的救助數額也少。三是程序較繁瑣。醫療救助審批程序設置較多。困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預期明顯。由于制度設計救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發揮。要切實解決農村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫療和農村醫療救助銜接起來，讓困難農民看病既便宜又方便。
2005年9月，重慶市渝北區政府根據《重慶市農村困難群眾重大疾病醫療救助試行辦法》的文件精神，結合渝北實際，研究制發了《重慶市渝北區城市醫療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫療救助制度與農村合作醫療制度的有機結合，使醫療救助簡便易行，公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。
渝北區有效整合兩種制度的做法包括如下幾個方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個人繳費標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉居民合作醫療制度。(2)對困難農民以及80周歲以上的老人，每人每年發給300元的日常醫療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫療費用。(3)對需要住院的困難農民，該區實行大病醫療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內的。按城鄉居民合作醫療制度規定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個意義上來說，困難農民看病不用出一分錢。(4)費用在1000元以上的部分，按合作醫療規定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫療定點醫療服務的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入農村醫療救助服務單位，搭建起了醫療服務網絡。在這些服務網絡建立了農村困難群眾醫療救助管理系統。現在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動啟動，醫療費用自動生成為合作醫療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分。
“渝北模式”的特點，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區成功地進行了合作醫療與民政醫療救助的無縫銜接。為此，渝北區獲得了“全國醫療救助工作實施方案”評審會最高榮譽獎――特別貢獻獎。目前，“渝北模式”正在全市推廣。
(四)城鄉居民基本醫療保險管理體制的建設
1.組織機構。重慶市城鄉居民合作醫療保險試點工作采用的是三級管理模式。(1)建立領導小組。市政府成立了由市政府分管領導任組長，勞動保障、衛生、財政、民政、發展改革、教育、藥品監管、審計、農業、農辦、扶貧、宣傳、殘聯等部門為成員單位的“重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組”，對全市城鄉居民合作醫療保險工作進行組織領導。領導小組辦公室設在市勞動保障局，負責全市試點工作的具體日常事務，主要日常事務由市勞動保障局醫療保險處組織人員開展。各試點地區要成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。各試點區縣成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。(2)成立經辦機構。各試點區成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，直屬當地政府管理，配備相應的工作人員，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。(3)社區、街道(或鄉鎮)配備專兼職人員，負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺工作。經辦機構所需的人員編制、辦公場地由各區縣(自治縣)解決，開展工作所需經費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預算安排，市和區縣(自治縣)兩級財政各承擔50％，街道(鄉鎮)社區負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核。
2.管理體制。重慶市《指導意見》從工作領導小組及辦公室、經辦機構的搭建都有較為明確的規定，但不少區縣在具體實施過程中，執行市里的決策不堅決，導致整個試點工作進展較為遲緩。在重慶市，城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。目前，26個試點區存在著四種管理模式。第一，由區縣政府直管的經辦機構有6個區縣。第二，由區縣勞動和社會保障部門主管的經辦機構4個。第三，由區縣衛生部門主管的經辦機構5個。第四，城鎮居民歸勞動保障部門管理、農村居民歸衛生部門管理有9個區縣。不統一的管理模式給市級領導小組辦公室貫徹來自國務院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協調、收集報表等工作帶來極大困難，基層經辦機構忙于應付兩個主管機構的基金報表和各項管理任務，不僅增加了基層經辦機構的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復浪費。這種不統一的管理模式妨礙了城鄉居民合作醫療保險的推進，已經成為目前開展居民醫保試點工作的最大障礙。
三、重慶市實踐的總結與討論
(一)建立城鄉一體的醫療保障制度的意義
1.從制度設計上維護社會公平。第一，“一個平臺”的安排打破了城鎮、農村戶籍的限制，使得城鄉
居民在同一個平臺上共享一個“城鄉居民合作醫療保險制度”，從制度設計上消除了城鎮和農村的“二元”差異，促進了社會公平。第二，“兩個標準”的設計關照了城鄉居民不同群體在經濟收入、醫療消費上的差異，使得城鄉居民可以根據自己的情況酌情作出選擇，同時也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。第三，在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉居民之間的差異，從制度上克服了農民報銷比例少，城鎮居民報銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會弱勢群體醫療保障的責任。重慶市是一個城鄉二元結構突出的城市，在主城區也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮和農村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫療救助。
2.有效地整合了資源，降低了制度的運行成本。重慶市城鄉居民合作醫療制度的建立，有效總結和吸取了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療所取得的經驗，有效利用了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的網絡信息平臺。勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛生部門建立起來的各級衛生服務機構，有效整合了城鎮職工基本醫療保險管理機構和新農合管理機構的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉居民合作醫療保險管理體制和運行機制，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本，為統籌城鄉醫療保障體系的建立探索出了一條新路子。
3.有效地緩解了城鄉居民“看病貴、看病難”的問題，推動了基層醫療衛生事業的發展。通過以大病統籌為主、兼顧門診的合作醫療政策設計，一部分得大病的城鄉居民享受到了合作醫療制度帶來的實惠，看病就醫率有所上升，群眾醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時，城鄉居民合作醫療保險通過報銷待遇等制度設計。既引導了群眾合理就醫，又促使了各級醫療機構正確行使服務職能。在加強社區衛生服務建設上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進了基層衛生事業的良性發展，給衛生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。
(二)存在的主要問題與對策
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
