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循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，已成為當前國際上醫學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。而中醫藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經驗積累的同時，也十分重視古典醫著的理論和實踐的指導意義，這和EBM所強調的從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫藥領域得到應用。
1 概述
1.1 循證醫學的定義
EBM是遵循科學證據的臨床醫學。它將醫生的臨床實踐經驗與客觀的臨床醫學研究證據以及患者的個人愿望相結合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計應用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據、評價證據、臨床應用和效果評價。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫學的基礎，其關鍵是臨床證據及其醫療質量。其目的是使醫生對患者提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上的[1]。
1.2 循證醫學的發展
EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統地介紹了EBM的意義及其實踐和應用過程。
EBM的組織機構于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構速度發展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協作網的發展，EBM更是憑借其優秀的系統評價證據和高效率、高透明度的組織機構及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發揮著前所未有的作用，對醫療衛生問題、方針政策、發展方向及資源配置的決策產生了一定的影響。
1.3 循證醫學的應用
EBM在醫學實踐中已被廣泛應用，其主要體現在政府的決策、臨床實踐和醫學教育等方面。各國政府的衛生決策機構是EBM中重要證據系統評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫學研究會、美國的國立衛生研究所和衛生決策研究所、澳大利亞的國立衛生研究會等。廣大臨床醫師、高年級醫學生、基層衛生保健工作者是CSR最大的用戶群。
在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區的衛生政策。
臨床實踐方面，丹麥根據CSR結果取消了對孕婦進行常規超聲波檢查的規定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據CSR結果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫護人員的計劃。
在醫學教育方面，美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網上為社區醫師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫師進行EBM教育;英國皇家醫學院招收檢索和評價科研證據的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫學的基礎學科之一納入醫學生必修課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受EBM的繼續教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫療實踐中得以應用，如在查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程中實踐循證醫學。
1.4 循證醫學在中國
1996年，當年華西醫科大學附屬第一醫院神經內科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫科大學向衛生部提出由華西醫科大學籌建中國Cochrane中心的設想。1996年7月27日衛生部批準在華西醫科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協作網第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協作網指導委員會成員，成為亞洲地區的唯一代表。
中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫領域中大力倡導并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數據庫并與國際聯網;編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協作網中相關專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。
2 循證醫學在中醫藥領域中的應用
隨著EBM在世界范圍和國內西醫領域的迅速發展，國內外學者圍繞中醫藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。
中醫藥的優勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫強調人體是內、外環境等多因素相互作用下相對平衡和統一，這是在多部位、多環節調節下維持的相對動態平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫認為疾病的發生其外因是人與自然和人體內部的失衡，當這種動態平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調節恢復時，人體就會發生疾病。而內因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協調與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態，從而導致疾病的發生。疾病發展變化的過程是“正邪相爭”的過程?！罢笔侵笝C體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫強調辨證論治，從患者的整體出發，多部位、多環節的整體治療，其關注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調藥物作用機理等復雜的中間環節。中醫藥的辨證論治所體現的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現，使得在處處強調以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫藥的科學性，評價中醫藥的有效性，是中醫藥行業一直所關注和探索的課題。EBM是遵循證據，中醫藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發點是一致的，從方法學上都忽略中間環節、中間指標，療效上都關注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫藥較為現實可行的方法之一。
國家中醫藥管理局高度重視EBM對中醫藥現代化的推動，并竭力推進EBM在中醫藥領域的研究探索，以及在中醫藥行業的應用推廣。EBM在中醫藥領域的應用主要體現在以下幾個方面。
2.1 臨床試驗流程的完善
首先是在管理導向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫藥學期刊、中國循證醫學中心等組織共同發表的聯合宣言決定，從2007年起優先發表已注冊的臨床試驗，并根據各期刊情況，逐步過渡到只發表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預試驗制。規定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎上再進行小規模的前瞻性預試驗，小樣本的隨機對照試驗是預試驗的一種重要形式。
2.2 臨床研究報告的規范
這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內向中醫藥臨床醫生進行宣傳，讓臨床醫生認識到規范地進行臨床試驗報告的重要性，并設立研究基金和最佳證據獎勵制度，鼓勵臨床醫生進行高質量的臨床研究;對中醫藥學術期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫藥診療特色的修訂工作。
2.3 中醫藥臨床研究的系統評價
在對中醫藥臨床研究的系統評價中注重質量評價工具和技術的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習，以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應用。針對中醫藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質量[3]。
3 存在的問題
EBM這一新模式對醫療實踐、新藥研制、政府醫療衛生主管部門法規制定等有重要指導和參考價值。在對中醫藥臨床療效進行系統性評價方面，近年來研究數量迅速增加，但EBM的應用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質量和可靠性來說也存在諸多問題。
3.1 循證醫學概念模糊
EBM自1992年正式提出以來，各學術期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統評價證據和EBM知識，在一段時間內似乎所有的研究都冠以“循證醫學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。
EBM是一種關于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據當前可得到的最好臨床研究證據、醫生的經驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統評價是多種證據中的兩種重要類型。由此可見，循證醫學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。
3.2 文獻檢索和評價能力有限
實踐EBM需要臨床醫生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫藥行業了解和使用更是短暫，其相關的培訓教育也十分有限，加上早期醫學教學中的文獻檢索內容的缺失和目前還有不少醫學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數臨床醫生還難以勝任證據查找和評價工作。
3.3 證據及證據質量
EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據。然而，最新、最好、最全面的證據制作和形成技術難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協作網的49個系統評價小組已制作出1 000余個系統評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網絡版不斷更新并向全世界傳播各臨床領域所需的系統評價，但就臨床醫學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據資源仍顯得杯水車薪，中醫藥臨床的系統評價甚少，其中高質量的系統評價更是少之又少。許多醫生認識到不從源頭上提高中醫藥臨床研究的質量，方法學再完善的系統評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導和危害[4]。
4 前景展望
在中醫藥領域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統工程。近期可望實現的目標是提高中醫藥臨床研究的證據質量，而遠期目標則是建立與發展循證的中醫藥學，提高中醫藥理論和臨床實踐經驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫藥由實踐上升到理論的過程中會出現一些偏差和錯誤，同時中醫藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現代醫學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數據，那么，隨著研究的深入和高質量證據的不斷積累，才能促進中醫藥學理論的自我更新，才能使中醫藥真正意義上的快速發展得以實現。
參考文獻
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關鍵詞： 循證醫學，婦產科，護理
循證護理是20世紀90年代在循證醫學的影響下產生的新型護理觀念，因其具有的獨特優勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優質的護理服務[2]?，F有研究已證實，相對于傳統護理模式，在婦產科領域實施循證護理能有效提高對孕產婦的健康教育效果，緩解產婦圍產期緊張、焦慮心理，改善母嬰結局[3]。本文現介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產科臨床護理中的應用狀況及研究進展做一綜述。
1循證護理的概念、步驟及實踐模式
1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應用最佳的科學證據，從而將護理人員的護理經驗與客觀證據知識相結合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據；護士的臨床經驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。
1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關的證據支持，包括疾病的病因、發病機制、診斷、治療、護理、預后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據的實用性、有效性做系統、審慎的評價；③循證應用，在循證證據支持與觀察獲取的信息基礎上，對護理干預進行批判性分析，并對護理決策進行調整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質量的持續改進[5]。
1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）循證衛生保健模式，該模式中循證實踐的內容主要包括4方面，即研究證據；證據應用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫護人員的專業判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據；綜合證據；證據/知識傳播；應用證據。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發；選題優先度的確定；研究團隊組成；綜合證據；證據評價及證據綜合；明確研究基礎是否充分；變革預實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監測并分析變革結構、流程與結局數據；變革結果的傳播。該模式目前被美國醫療機構廣泛應用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發現證據；證據綜合；轉譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰?霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。
2循證護理在產科護理領域中的應用
2.1在圍產期中的應用 在產婦圍產期應用循證護理干預能有效減輕產婦圍產期心理應激反應，促進產程進展，縮短產程，減少圍生兒及產婦不良事件的發生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純全程陪產護理模式與循證護理模式在產科分娩中的應用效果，結果顯示，采取循證護理干預的產婦第一產程、第二產程、第三產程均顯著短于對照組產婦，且采取循證護理干預的產婦中，自然分娩與剖宮產產婦產后出血發生率分別為3.33%、7.50%，與常規護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產后出血發生率顯著低于常規護理組?？梢?，循證護理有利于縮短產程，降低產后出血發生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關知識，對分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產程疼痛也可加重產婦的負性心理，影響產程進展，導致剖宮產率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預，包括心理護理、分娩技術支持以及產程鎮痛方法，經循證護理干預后，產婦的第一產程、第二產程、總產程與常規護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產后出血量也明顯減少，產婦對分娩質量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產程給予循證護理干預外，針對初產婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產前給予了初產婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產婦情緒，經一系列循證護理干預后，循證組產婦順產率達85.9%，明@高于常規組，產后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規組，且循證組產婦的心理狀態要明顯好于常規組。提示，在初產婦產前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產婦心理狀態，降低剖宮產率，改善母嬰結局。
2.2在妊娠并發癥中的應用 常見的妊娠并發癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發癥中，有助于提高孕產婦對于相關妊娠并發癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發癥對母兒產生的危害，改善母兒結局。張智慧等[8]將循證護理應用于妊娠期糖尿病患者中，經循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養需求與血糖控制；易出現焦慮、抑郁等負性心理，導致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產婦的健康宣教、飲食指導、心理疏導、運動指導、并發癥預防護理、定期產前檢查。經上述一系列循證護理干預后，分娩前產婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優于常規護理組，孕產婦先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥發生率均顯著下降，剖宮產率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產婦的泌乳始動時間，產婦產后第3 d泌乳量顯著增多，生活質量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導；創造安靜舒適的住院環境；加強飲食與生活指導；密切監測病情，經過上述循證護理后，患者的剖宮產率為56.81%，顯著低于常規護理組，此外，胎盤早剝、產后出血、先兆子癇、子癇發生率也均明顯低于常規護理組。提示，將循證護理應用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產率，改善產婦結局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預后，產婦病死率、胎兒病死率、并發癥發生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。
3循證護理在婦科護理領域中的應用
近年來，大量研究顯示，循證護理應用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復。焦靈敏[13]將循證護理應用于腹腔鏡下全子宮切除術圍手術期，經護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內腫瘤患者圍手術期應用循證護理干預后，術前1d、術后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯下降，創面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術治療的患者中實施循證護理有利于防止術后靜脈血栓的發生，減少術后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術會對生殖功能與內分泌功能產生不良影響；圍手術期患者的睡眠可受到影響；如何促進術后康復。針對循證問題檢索數據庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應用，即健康宣教、加強心理指導、重視基礎護理、加強快速康復外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者術后機體的恢復。
4總結
隨著現代護理學的不斷發展，傳統經驗式護理已無法適應護理學發展的需要，而循證護理成為發展的新方向。婦產科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質量，減少護理風險事件的發生，同時提高患者或孕產婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產科護理工作中進一步推廣應用。
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關鍵詞 裴正學 中西醫結合 十六字方針
裴正學教授提出的“西醫診斷，中醫辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針是裴老中西醫結合學術思想的高度概括，已被全國中西醫界所關注，成為當前中西醫領域的重要學派。通過跟隨裴老多年的學習，將自己對中西醫結合學術思想“十六字方針”的體會淺析如下，與同道共勉，敬請批評指正。
中西醫結合反映了醫學發展的趨勢，是歷史發展的必然
裴老在《中西醫結合的必要性和必然性》一文中指出“縱觀中西醫近百年動態，雙方已各自開始了針對自身缺陷的糾偏。一切事物，但凡發展，都是以逐步糾偏、逐步完善為前提的，這也是事物發展的必然規律［1］。”根據科學發展規律，不同學科的相互滲透產生了許多邊緣學科。在目前我國特有的歷史條件下，中醫和西醫并存，中西醫結合自然成為我國的必然產物。
中醫學要在當代存在和發展，就要利用和吸納現代科學技術，要和西醫學進行有效的交流和溝通。裴老從中醫和西醫兩種完全不同的醫學體系入手，認識到西醫注重疾病的微觀發現，中醫注重疾病的宏觀表現；西醫注重疾病的局部表現，中醫側重疾病的整體表現；西醫注重疾病的致病性，中醫側重機體的反應性；西醫采用的是實驗研究的方法，中醫則采用的是邏輯推理的方法。中西醫結合正是建立在中、西醫學之不相同但彼此又有密切聯系的不可分離關系及互補關系基礎上的“和而不同”。在中醫理論整體觀念的指導下不斷完善西醫片面和孤立的認識，在微觀物質和理論相對清楚的基礎上回到對機體的宏觀把握上來；對于中醫藥，則可以認識和補充其微觀方面的不足，明確其深層次的物質基礎，拓展其應用領域。因此，裴老反復強調，“把宏觀辨證推向微觀辨證是當前中醫學術發展的當務之急”。重視宏觀與微觀相結合，逐步在明確西醫診斷的前提下，以中醫理論為指導，以臨床實踐為基礎，并注意引進生命科學前沿領域以及其他現代科學的理論與技術，運用多學科手段進行跨學科協作研究去揭示人體生命活動的整體規律和整體調節，逐步達到“西醫診斷，中醫辨證”創新層次的中西醫結合水平。
病證結合是中西醫結合發展的重要模式
裴老提出的“西醫診斷，中醫辨證，中藥為主，西藥為輔”的中西醫結合模式，實際上反映了病證結合的臨床診療思想。近年來，國家相繼出臺了一系列相關的法律、法規政策，對醫護人員有了更高的要求，醫療糾紛“舉證倒置”就是其中較為重要的一點。因此單純根據中醫的診斷和辨證來診療疾病就顯得不夠了。中醫大多是根據病人的主癥來命名疾?。ㄖ嗅t），不同疾?。ìF代醫學）的中醫病名和辨證可以完全相同，而同一種疾病（現代醫學）的中醫病名和辨證也可以完全不同，許多中醫疾病和辨證與預后并無太多直接的關系。如中醫的胃脘痛（或上腹部不適），它可能包括了現代醫學的急、慢性胃炎，胃痙攣，消化道潰瘍，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的預后是完全不同的，它們之間沒有任何可比性，有些疾病并不需要經過特殊治療，癥狀即可緩解，而像肝癌等病，一旦延誤診斷，患者就有生命之虞。隨著人類生活水平的不斷提高，公眾的健康意識不斷增強，人們對自身健康狀況也有了更高的預期，如果仍然使用一些無法定性、量化的中醫概念去解釋、說明人的健康狀況已經難以令人滿意。病癥結合的診療模式一方面很好地體現了中醫的特色和優勢，另一方面，又能采用現代醫學的最新研究成果，客觀準確地反映人們的身體狀況，減少診療過程中的模糊地帶，更好地滿足了人民的健康需求。裴老在臨床工作當中反復強調，“西醫的研究水平有多高，中醫的發展水平就有多高”，充分說明了病癥結合的重要意義。
建立完善的中西醫結合理論體系是中西醫結合發展的關鍵
中西醫結合就是用現代科學的知識、技術、方法來整理研究中醫的理、法、方、藥，取兩種不同體系學術的優點與精華，將兩種醫學融匯或整合，形成一個更完善的醫學體系，提高臨床療效。
中西醫結合醫學體系形成的主要標志是其臨床地位的確定。通過西醫辨病與中醫辨證的雙重診斷，使我們對疾病的認識和對療效的評價都更加全面?？梢哉f是在繼承中創新、在創新中繼承，發揚了中醫藥的精華、豐富了現代醫學的內涵。促進中西醫結合體系形成的關鍵是教育， 要進一步加強人才的培養。應該有一個長遠的規劃，包括人才培養、研究項目、理論研究、臨床研究、藥物開發都應該有一個符合我國國情的可行性的規劃［2］。將中醫的宏觀概念與西醫的微觀概念相結合，會形成一門很好的、很系統的理論。這需要我們廣大中西醫結合醫務工作者加強研究，在實踐中不斷充實和完善。
借鑒循證醫學的方法，促進中西醫結合發展
中西醫結合學科的發展與其他任何一門學科的發展一樣，必須進行方法學的突破和思路的創新，循證醫學為我們提供了可以借鑒的方法。現代醫學模式是在經驗醫學基礎上強調循證醫學。因此，重視并應用以國際評估標準進行科研設計和評估方法的規范化，使研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。循證醫學的核心思想是任何醫療決策的確定，即醫生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫療衛生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進行。強調任何醫療決策的制定都應遵循和應用科學證據。這就要求臨床醫生應具有高素質和掌握優良的醫學技能，以及具有臨床流行病學的基礎、理念和方法，掌握現代化醫療設施，以最佳證據作出醫療決策。由于環境污染，老齡化社會的來臨及疾病譜的變化，化學藥品、藥源性疾病、醫源性疾病日益增多，現代醫學模式正在從生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，人類疾病的防治及健康的維護需要朝多元化方向發展，循證醫學為此提供了可以借鑒的方法［3］。因此，借鑒循證醫學的方法，使中西醫結合的研究成果更加科學可信，并不斷在獲得已有成就的基礎上進一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。
中西醫結合學術思想是對中醫的促進和發展
當前無論中醫、西醫都存在缺陷和不足，都不足以完全代表現代以及未來醫學發展的模式，因而將兩者的合理內涵有機地結合，吸取兩種醫學的理論精華，將現代醫學體系的解剖概念、生理學、生物化學以及分子生物學、基因組學和蛋白組學等與中醫的整體觀、系統論相結合，這就是中西醫結合。也可以用“與時俱進”四個字來概括，即緊跟時代的步伐，采取一切科學的、有效的研究方法，發掘和研究我國傳統醫藥。①中醫藥是醫學寶庫的寶貴財富，有著豐富的內涵和不可估量的珍貴價值；②由于中醫學是經驗醫學，缺乏科學理論基礎，在現代醫學高速發展的今天，需要運用現代化的研究手段，用“科學”去揭開它的神秘面紗。因此，中西醫結合是對中醫藥的繼承與發展，不是簡單的中醫和西醫的疊加，更不是中醫西化。裴老提出中西醫結合的十六字方針好就好在以“中藥為主，西藥為輔”來進一步發展中醫。裴老曾說：“只有大膽的把中醫學術伸展到微觀，中醫才能既保住自己的特色，又能加入到現代技術的相互交錯、相互滲透的網絡系統中去。只有這樣，中醫才能和現代科學技術同步前進?！?/p>
參考文獻
1 裴正學.裴正學醫學經驗集［M］.蘭州:甘肅科學技術出版社,2003:27.
由于中醫學理論和西醫學理論的差異,兩者的轉化醫學各具特點。對于中醫藥來說,醫藥合于一體,而且中醫學有自己的疾病觀和治療觀。因此,轉化中醫藥學的內涵闡述既要全面又要突出特點。中醫學以天人合一的整體觀和辨證論治為基本特色,轉化中醫藥學應以此為前提,在臨床中以患者為主要研究對象,從辨證論治出發,疾病與證候并重,針對辨病和辨證分類,在立法處方、藥物配伍、證候傳變、疾病預后、藥效和療效評價、藥物質量控制等關鍵環節,廣泛查閱醫學典籍,名家醫案,深度發掘包括我國少數民族醫藥在內的文獻資源,從中找到新的治療方法技術和藥物或獲得解決臨床問題的思路;并借鑒和利用現代科技提供的手段,多學科交叉研究,發揮各自優勢,應用基因芯片、蛋白質組學和代謝組學、藥理學等技術以及嚴格的統計學分析,在不同的研究層面對與證候發生、發展、傳變、預后,療效評價、藥物作用靶點和質量控制等相關聯的敏感性生物標志物進行篩選;同時,賦予相應的具有中醫特征內涵的臟腑和四診合參信息,進而指導臨床應用研究,體現中醫藥學“臨床—醫學典籍—臨床”的轉化路徑[7]。
2轉化中醫藥學的研究分支
轉化中醫藥學作為一門學科,其血肉是中醫藥理論和實踐知識,其核心是轉化,其目標是適合臨床需要的用于疾病預防、診斷治療及預后評估的技術、方案或藥物。中醫藥有自己的理論和實踐,離開這些,轉化中醫藥學學科將會是空中樓閣。研究分支可分為中醫和中藥兩大板塊,在此兩大板塊下,可考慮細分為若干學科研究專業,現提出下列幾點設想以供討論。
2.1轉化中醫學
中醫理論的先進性和前瞻性與其研究技術的落后是一個突出的矛盾。運用中醫理論進行表述的研究成果往往由于中醫臨床診斷和療效評價標準尚不完善或不統一,可重復性差,在國際上難以交流,阻礙中醫理論的傳播,并使一些研究成果得不到國際醫學界的承認。轉化中醫學,其目的是借助轉化醫學興起的機遇,引入循證醫學(evi-dence-basedmedicine)概念,充分發揮以臨床為基礎的中醫特色,以循證醫學證實中醫學臨床經驗積累和臨床療效,將中醫學從經驗醫學上升到實證醫學[5],再轉入基礎研究,然后從基礎到臨床應用。在這一過程中,蘊含著轉化中醫學的兩種模式:第一是從臨床經驗到基礎研究再到臨床應用;第二是從醫學典籍到基礎研究再到臨床應用。由于應用了循證醫學的理念和方法,使轉化中醫學易于得到國際醫學界的認可,同時有助于促進中醫藥的臨床實踐從經驗或典籍記載向實證發展并尋獲中醫藥防治疾病的優勢病種和擴大其應用領域。
2.2轉化中藥學
2010年9月26日,中國中醫科學院中藥研究所轉化醫學研究中心成立。這是第一個中藥轉化醫學研究中心,許多學者從不同角度對中藥轉化醫學進行了討論和詮釋[8]。結合中藥藥性理論和配伍應用,采取現代研究技術手段,在時代背景、理論基礎和研究手段等方面已具備了成立轉化中藥學研究方向的條件。中藥的優勢之一是以君臣佐使配伍復方實現個體化治療,順應了當今醫學發展趨勢,具有強大的生命力。那么,轉化中藥學的研究內容或范疇是什么呢?有學者已對此問題做過研究,認為中藥轉化研究中,用相關基因解釋中藥復方的作用機制,而用一組化學成分描述復方的物質基礎[9]。也有研究分析指出,中藥轉化研究以組分配伍研究為內容,開發現代中藥研制的新模式[10]。另有學者認為,轉化中藥學著重對中藥組分間不同配比與藥理效應的關系進行研究[11]。近來,有報道提出“方劑組學(Formulomics)”的概念,作為中醫藥復方轉化研究新思路和內容[12]。因此,對于轉化中藥學的研究內容,應有中藥理論的鮮明特色。中藥理論講究平衡機體(糾正偏性),系統調節;復方是主次分明(君臣佐使)的化學成分組合群;藥物作用模式是多點-多點(系統-系統)。因此,轉化中藥學的研究內容應包括:體現中藥特色的臨床療效評價體系、臨床有效復方的甄選和評價;復方的配伍關系,復方的藥物質量控制,藥效學和藥動學以及安全性評價;化學成分組合群與人體的相互作用。研究的方法學可以考慮采用:病證結合中醫證候量化指標并結合現代醫學病理生化指標和影像學表觀特征,參考系統生物學評價體系;以整體表達、整體篩選模式,根據方證對應關系篩選復方(特別是對于中醫優勢病種)。
3構建轉化中醫藥學學科面對的困難
王永炎院士指出:“中藥轉化醫學就是從基礎到臨床、到民眾、到全球,……中藥的現代詮釋是一種創新?！睆埐Y院士也提出:“中藥是轉化醫學的杰出代表,……中藥研究應突破傳統思路?！盵8]可以說轉化中醫藥學學科既古老也年輕,說其古老,是因為具有悠久歷史的中醫藥有著轉化醫學的身影;說其年輕,是因為作為一門學科,仍處于襁褓之中,但作為一門創新學科,將會豐富我國中醫藥教育創新知識體系的建設內容。構建轉化中醫藥學學科需要面對困難,主要是能作為學科依托的轉化中醫藥研究中心(平臺)少。除了上海中醫藥大學牽頭成立的中醫老年病轉化醫學研究中心和上述提到的中國中醫科學院中藥研究所轉化醫學研究中心外,鮮見其他的轉化中醫藥研究機構,因此會對學科的建設和發展造成不利。另外,在目前大部分的中醫院校中,將轉化中醫藥研究的理念滲透在日常教學中尚欠缺,缺乏對轉化中醫藥研究的敏感性,缺乏對加快轉化中醫藥研究的緊迫感和使命感。
首先是美國總統奧巴馬在2015年初提出了精準醫療計劃，隨后的3月中國科技部舉辦首屆“國家精準醫療戰略專家會議”，啟動中國版“精準醫療計劃”，該計劃有望被納入十三五重大科技專項。
中美兩國都看好精準醫療，未來的競爭與博弈勢難避免，誰能贏得在精準醫療領域的競爭，誰就能引領全球醫療新革命。目前來看，美國比中國起步早，發展快，但中國也有自己的優勢，比如制度、人口基數等。如果中國能發揮自身優勢，揚長補短，將獲得在醫療領域實現“彎道超車”的機會。
精準醫療怎樣看病？
精準醫學的概念，常常被用來與傳統的經驗醫學和循證醫學概念相比較。經驗醫學強調對疾病基礎知識的理解、非試驗性的臨床經驗，循證醫學則強調依據現有的最佳臨床試驗證據制定治療方案。與之相對應的是，精準醫學注重根據每個患者的個體特征，依據患者的基因和蛋白信息，“量體裁衣”地指導診斷和制定治療方案。
對腫瘤這種基因組疾病來說，“個體特征”主要指的是患者的基因組變異情況，結合以病理、影像和臨床等指征，使用這套綜合信息指導患者的個體化治療。
精準醫學是一項系統工程，它包括了4個層面的內容：如何發現功能性的遺傳信息異常;如何發現針對這些異常的精準靶向藥物;如何通過臨床試驗確定這些藥物的療效和如何在臨床實踐中使用。這4個方面構成了精準醫學的整體，缺一不可。
在應用層面，醫藥領域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準醫療中也得到了真正的體現。從醫學的本質來看，最優的方式是需要考慮個體化差異，為每個患者都區別使用正確的治療手段。然而，由于成本和資源所限，長久以來，醫療只能針對一類相似的人群展開治療，而精準醫療則不同，由于基因檢測成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對性的治療手段，真正體現以患者為中心的治療理念。
在美國，精準醫療技術已經取得了長足的進步，并顯示出過人的臨床療效優勢。例如現已得到廣泛應用的各種靶向藥物，針對性的應用在攜帶有對應基因變異的目標人群中，能延長生存期數倍，并顯著提高生活質量。以肺癌為例，自從2004年由阿斯利康公司研發了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑后，針對EGFR基因突變的晚期肺癌患者，其生存時間已經由平均不到10個月，延長到近40個月，接近5年的慢病管理期了。最近研發成功并獲得FDA批準的第三代TKIAZD9291又進一步使得耐藥的EGFR基因突變攜帶患者生命得到延長。
相比較而言，中國的精準醫學起步較晚，在基礎領域仍主要依賴國外技術，但由于擁有巨大的腫瘤疾病和樣本資源，在應用領域中有可能實現彎道超車。
美國人怎么干？
在精準醫學的發展中，美國政府成功地使用了非常清晰的支持研究、開放政策、吸引人才、引導應用的4種策略。早在2006年，美國就以政府的名義支持啟動改了TCGA，即“癌癥基因組圖集”計劃。這一計劃耗資數億美元，分析了超過3萬個癌癥基因組，鑒定了與癌癥相關的上千萬個突變形式。這一計劃動用了聯邦政府的資金支持，是一種美國形式的“舉國體制”的表現。 雖然美國在精準醫療方面暫時領先中國，但只要中國能利用好自身優勢，揚長補短，趕超美國并非沒有可能。
在2011年，美國政府又發表了《向精準醫學邁進》的報告，提出對疾病重新分類，并對每一細分類別對癥用藥。這一分類方法跳出了傳統的使用疾病原發灶位置（如肺癌、胃癌）和細胞學特征（如小細胞癌、腺癌）的分類手段，提出創建生物醫學知識網絡，為疾病做新的分類分型。
回顧美國精準醫療的起步和發展，很關鍵的一點還有美國對精準醫療的產業發展采取了鼓勵發展的策略。美國FDA（食品藥品監督管理局）一向有積極鼓勵業內創新的傳統。在每年的ASCO（美國臨床腫瘤學會年會）上，都有FDA官員參與，與臨床專家、制藥公司、檢測服務商一起討論精準醫學的應用，并明確告訴各參與者，FDA鼓勵大家嘗試新技術，去改革和優化醫療現狀。監管部門的積極參與引導，極大鼓勵了產業界對精準醫學領域加大投入的熱情。
中國有哪些優勢和瓶頸？
與美國相比，中國發展精準醫療也具有一些先天的優勢，主要來自三個方面。
第一，政策執行優勢。特別一些重大項目在發展初期，需要耗費較多資源，只有在發展一段時間后，才能取得階段性成果，顯示出普通大眾能感受到的獲益。中國具有集中力量辦大事的優勢，高速鐵路是如此，發展水電核電是如此，精準醫療同樣也是如此。
第二，醫療資源集中優勢。美國的醫療資源分散，數千家醫療機構之間信息共享很難建立和普及，中國的醫療資源相對集中，特別在癌癥領域，全國最頂尖的300家醫院集中了幾乎70%的癌癥患者。這在醫療資源的分配上本來是極大的挑戰，然而在精準醫療的數據共享方面，反而是中國的優勢。中國可以以相對較少的資源投入，迅速建立起醫院之間的數據共享網絡，收集、存儲、分享、分析腫瘤精準治療大數據。
第三，臨床資源豐富優勢。中國人口多，在癌癥發病率步步攀升的大環境下，發病人數也逐年增多，這對于癌癥防控的衛生形勢提出了巨大挑戰。然而，辯證地來看，這也給中國的精準醫學提供了優質的臨床資源。很多在國外發病人數少、收集不到足夠的基因突變信息和用藥信息的癌種和變異形式，在中國都能找到足夠的病例，建立數據庫，指導中國甚至全球的癌癥治療的臨床實踐。
中國精準醫療發展迅速，有望在未來1～2年之內跨越美國在過去5年所走過的發展歷程，但中國也面臨兩個方面的瓶頸。
一方面，技術和與臨床結合的力度偏弱。精準治療的技術基礎主要分為基因檢測、數據分析和臨床注釋這三個環節?；驒z測已經是較為成熟的技術。測序能力和技術的發展已經可以基本滿足產業發展的需要。然而在數據分析和臨床注釋方面，產業發展有明顯掣肘。
論文摘要 現代臨床醫學的迅速發展，使諸多疑難雜癥得到早期發現、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用，各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫學中的關系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行。現代醫學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發現的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發現，其中放射線檢查在現代醫學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關系進行論述。
診斷是用醫學科學的方法對疾病的表現所作出的辯證邏輯的結論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結果，結合醫學知識和臨床經驗，再經過綜合、分析、推理對所獲得的有關健康狀態和疾病本質的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發展進程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態發展到出現臨床癥狀，由輕癥轉為重疾，由單一的病變發展成多種復雜的并發癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內臟器官以及骨骼等的解剖結構與部分功能狀態。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結構和器官的變化，以了解其病理性質。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結構，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結論時，必須在系統、周密調查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結論。臨床醫生若忽略應做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結論；同樣放射科醫生單憑放射線所見，而不結合病史、體檢和有關的化驗結果即做出結論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫學研究方法學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學（EBM）正在迅速興起。循證醫學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業知識與現有的最佳的研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫療決策。同時患者的積極參與是循證醫學的重要內涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫務工作者必須時時關注的課題。在醫學影像學新方法、新技術層出不窮的今天，我們必須重視，進而發展循證醫學影像學，根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。
循證醫學(EBM)是最好的臨床研究證據與臨床實踐(臨床經驗、臨床決策)以及患者價值觀(關注，期望，需求)的結合；是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調醫師應深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個患者進行健康服務時的決策。使提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。EBM旨在將經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，被譽為21世紀的臨床醫學。目前，EBM的應用領域已從最初的臨床醫學，擴展到醫學教育、醫療衛生決策、醫療保險、預防醫學、社會醫學、心理學、藥學、衛生經濟學和醫療服務購買等諸多領域。EBM的概念已被醫學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。
在倫琴于1895年發現X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數字成像的可能。在今天，除傳統的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術的爆炸性發展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統等幾個重大因素將會對成像產生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態和優點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優點，對于了解胸部體、肺循環中的血管、胸壁、膈肌區的情況及肺尖和臂叢的關系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現，透過臨床現象探索疾病的本質。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發生。
參考文獻
論文摘要現代臨床醫學的迅速發展，使諸多疑難雜癥得到早期發現、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用,各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫學中的關系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行?，F代醫學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發現的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發現，其中放射線檢查在現代醫學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關系進行論述。
診斷是用醫學科學的方法對疾病的表現所作出的辯證邏輯的結論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結果，結合醫學知識和臨床經驗，再經過綜合、分析、推理對所獲得的有關健康狀態和疾病本質的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發展進程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態發展到出現臨床癥狀，由輕癥轉為重疾，由單一的病變發展成多種復雜的并發癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內臟器官以及骨骼等的解剖結構與部分功能狀態。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結構和器官的變化，以了解其病理性質。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結構，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結論時，必須在系統、周密調查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結論。臨床醫生若忽略應做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結論；同樣放射科醫生單憑放射線所見，而不結合病史、體檢和有關的化驗結果即做出結論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫學研究方法學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學（EBM）正在迅速興起。循證醫學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業知識與現有的最佳的研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫療決策。同時患者的積極參與是循證醫學的重要內涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫務工作者必須時時關注的課題。在醫學影像學新方法、新技術層出不窮的今天，我們必須重視，進而發展循證醫學影像學，根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。
循證醫學(EBM)是最好的臨床研究證據與臨床實踐(臨床經驗、臨床決策)以及患者價值觀(關注，期望，需求)的結合；是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調醫師應深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個患者進行健康服務時的決策。使提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。EBM旨在將經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，被譽為21世紀的臨床醫學。目前，EBM的應用領域已從最初的臨床醫學，擴展到醫學教育、醫療衛生決策、醫療保險、預防醫學、社會醫學、心理學、藥學、衛生經濟學和醫療服務購買等諸多領域。EBM的概念已被醫學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。在倫琴于1895年發現X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數字成像的可能。在今天，除傳統的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術的爆炸性發展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統等幾個重大因素將會對成像產生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態和優點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優點，對于了解胸部體、肺循環中的血管、胸壁、膈肌區的情況及肺尖和臂叢的關系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現，透過臨床現象探索疾病的本質。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發生。
參考文獻
