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[關鍵詞] 心血管疾??；老年；生活質量；舒適護理
[中圖分類號] R541.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）04（a）-0155-03
Comparison of impact of different nursing modes on the quality of life of elderly patients with cardiovascular disease
WANG Ping
Cardiac Care Unit, Department of Cardiology, Clinical Department of South Buiding, PLA General Hospital, Beijing 100853, China
[Abstract] Objective To observe the impact of different nursing modes on the quality of life of elderly patients with cardiovascular diseases and their improvement conditions. Methods The 200 study subjects were divided into the observation group and the control group, with 100 patients in each group respectively. On the basis of conventional medication, the observation group received comfort nursing mode and the control group received traditional nursing mode. The Chinesization version of simple health questionnaire (SF-36) was used to evaluate once the patients before the implementation of different nursing modes and one week before patient discharge. The statistical indicator was the total score. The data was analyzed using the SPSS 13.0 statistical package (t test). Results In the observation group, after the implementation of comfort nursing mode, various dimensions of the patients' quality of life all improved significantly, with very significant differences (P ＜ 0.001). In the control group, various dimensions of the patients' quality of life improved significantly except the psychological function, physical disease, general health conditions and energy, with significant differences compared with those before nursing (P ＜ 0.05). Scores of the other dimensions were not significantly different from those before nursing (P ＞ 0.05). Various dimensions of the patients' quality of life before discharge between the two groups showed extremely significant differences (all P ＜ 0.001), with the observation group superior to the control group in the improvement of the quality of life. Conclusion Compared with the traditional nursing mode, the comfort nursing mode can satisfy the physical and psychological needs of elderly patients with cardiovascular diseases to the maximum degree, promote rehabilitation and improve the patients' quality of life.
[Key words] Cardiovascular disease; Elderly; Quality of life; Comfort nursing
全世界每年大約有5 000萬人死亡，其中80%（4 000萬）發生在發展中國家。經證實發展中國家約1/4，發達國家幾乎一半的死亡與心血管疾病有關[1]。在這一患病群體特別是65歲以上的老年心血管疾病患者中，常因疾病本身所具有的隱蔽性、突發性、嚴重性等特點，導致患者身心健康受到嚴重的損害，同時也是導致老年患者死亡的最主要因素之一[2]。因此，老年心血管疾病護理的重要性也受到人們廣泛的關注[3]，如何降低和消除引起疾病發生或者復發、加重的危險因素，促進康復，提高患者的生活質量更是值得護理領域研究的熱點問題。對此，我科采用不同護理模式應用于臨床護理工作中，并對患者生活質量的改善情況進行觀察比較?，F將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組研究對象200例，均為我院2010年1月～2011年6月間住院治療的老年心血管疾病患者。全部病例均符合世界衛生組織或國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準[4]，對參與本次研究均知情并同意，并排除嚴重肝、腎功能不全、認知障礙、語言交流障礙者。按照入院治療的先后順序將上述患者隨機分為觀察組和對照組，各100例。觀察組男71例，女29例；年齡50～87歲，平均（48.2±4.2）歲；病程5～22年，平均（10.9±3.5）年；冠心病心絞痛21例，高血壓心臟病17例，心肌梗死型14例，心肌病13例，無癥狀心肌缺血型17例，高脂血癥10例，心率失常8例。對照組男68例，女32例；年齡47～85歲，平均（45.7±3.9）歲；病程6～20年，平均（8.8±3.6）年；冠心病心絞痛19例，高血壓心臟病20例，心肌梗死型16例，心肌病11例，無癥狀心肌缺血型14例，高脂血癥10例，心率失常10例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組在藥物治療的基礎上采用傳統護理模式即功能制護理：以工作為導向，將患者所需的護理活動，依工作性質機械地分配給護理人員，護理工作的主要內容為完成醫囑和執行各項護理操作，護士按照需要完成的工作任務分為“治療護士”、“巡回護士”、“辦公室護士”等。觀察組在藥物治療的基礎上，采用舒適護理模式，即生理舒適+心理舒適+社會舒適。具體的方法為：
1.2.1 生理舒適 ①營造良好的住院環境，促進生理舒適。②患者所用物品擺放合理，滿足生理需求。③實施個性化護理促進生理舒適。④通過加強和保證患者機體的清潔衛生促進生理舒適。⑤通過防止醫源性損傷和并發癥的發生促進生理舒適。
1.2.2 心理舒適 ①采用溝通交流和音樂療法，并通過心理疏導促進心理舒適。②對疾病相關知識進行講解，患者通過信息的獲得，緩解文化休克狀態促進心理舒適。③利用認知治療理論，通過建立良好的知信行模式促進心理舒適。
1.2.3 社會舒適 主要通過了解并根據患者的具體情況完善社會支持系統而促進社會舒適。包括兩個方面：①開展預見性的護理活動，杜絕促使疾病惡化或者加重的諸多不良因素，使患者在疾病治療與護理過程中，感受到被尊重、被關心、被支持、被理解的情感體驗，提高其滿意程度。②要求親人、朋友、同事、領導等給予精神或者物質上的援助以滿足患者社會舒適。
1.3 觀察指標
觀察并記錄兩組患者采用不同護理模式前后的生活質量改善情況。
1.4 療效評定標準
兩組患者均采用漢化版簡明健康調查表（SF-36）[5]對患者的生活質量進行評定。該量表包括生理機能、生理職能、軀體疾病、一般狀況、精力、社會功能、精神健康、情感功能8個維度。統計指標為各維度總分。滿分為100分，得分越高，說明生活質量越好。至于生活質量的評定時間為不同護理模式實施前（下文稱第1次評估）和患者出院前1周各評估1次。在問卷評定的過程中，排除認為的暗示或者誘導，統一指導語，由專人負責評定，并要求患者在規定的時間完成問卷各條目的回答。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組患者實施舒適護理模式干預后，患者生活質量各維度得分均明顯提高，其中生理機能、軀體疾病、精力、社會功能、精神健康四個維度得分、生理職能、一般狀況、情感功能與干預前相比差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01或P ＜ 0.01）。對照組實施傳統護理模式干預后，患者生活質量各維度得分除生理職能、軀體疾病、一般狀況、精力四個維度明顯提高，與護理前相比差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。其余生理機能、社會功能、情感功能、精神健康四個維度得分與護理前相比差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。兩組患者出院前生活質量各維度得分結果比較，各維度得分均具有高度統計學意義（P ＜ 0.01或P ＜ 0.001）。提示舒適護理模式的實施，對患者疾病的康復和生活質量的提高起到了良好的影響作用。見表1。
3 討論
舒適護理是使患者在生理、心理、社會上達到最愉快的狀態，縮短、降低其不愉快的程度[6-7]?；颊呷朐汉?，從住院環境的安靜、整潔、安全、美觀，溫濕度適宜，光線柔和，到安排特殊患者（打鼾患者）居住單間病室以及到保持床單位舒適（如床鋪平整，及時進行調整，利于呼吸和肌肉放松，保持心情寧靜，床墊軟硬度適中，床單被褥的及時更換）、日用品擺放位置合理等方面，均充分顯示了對患者高度的護理人文關懷。根據病情配備合適的膳食，并對注意事項講解，如保持大便通暢的重要性，患者保持口腔、皮膚、頭發等部位的個人衛生的意義，既體現出對護理細節的管理，使患者獲得知識和信息以及服務更加全面，又對調動患者的主觀能動性及增強患者自我健康管理的理念和信心起到較好的影響作用。同時加強對各種管道和監護的護理如，加強藥物副作用的觀察，為減輕患者臥床疲勞、預防壓瘡、增加舒適感而對四肢和受壓部位進行的協助按摩等，均有效地防止繼發性感染和并發癥的發生。同時，在護理患者的過程中，護士還想盡一切辦法如按摩、足浴、降低和消除各種噪聲，通過促進或者保證患者有效的睡眠來提高生理舒適度，也是維持正常的生理功能和睡眠覺醒節律，防止誘發焦慮、抑郁情緒，避免加重老年心血管疾病患者的病情的重要措施[8-10]，這些均不同程度地提高了患者的生理舒適程度。而針對生活方式和心理因素對心血管疾病發生發展影響，采用“認知治療理論”，幫助患者認識疾病，解釋其目前的病情轉歸、治療和護理，了解其心理變化，做好心理疏導，給予心理支持，協同家屬安慰、鼓勵患者，同病友聽音樂、談開心事，消除恐懼感，既不夸大疾病的危害，又著重介紹疾病的相關知識，從而指導并督促、幫助改變以往錯誤的“知-信-行”模式。同時提供的有關疾病治療方面的信息、對患者知情同意權的尊重，最大限度地讓患者擁有并體驗到了被理解、被尊重、被關懷的情緒體驗，從而為患者多角度、多層面地獲得心理上的舒適感提供了有力的保障。而預見性護理活動的開展，特別是護士針對影響患者發病的諸多應激因素，如情緒、焦慮、抑郁、婚姻、工作、年齡、性別、社會環境等進行研究，制訂個性化的護理方案，并作為健康教育的內容之一，提醒指導患者避免上述不利因素，對患者自覺健康意識的加強和自覺健康行為效能的提高起到了良好的警示作用。另外對患者進行的認知指導，減輕了患者心理顧慮，取得親人、朋友及過去的同事對患者不同程度的關心和鼓勵，并根據病情適當安排家屬陪床等措施，單位領導、朋友親屬來院探視，客觀上給予的物質和經濟上的援助，主觀上給予的精神上的支持，均讓患者得到了更多的溫暖和安全感，使患者的社會支持系統得到了最大限度的完善，進而促進社會功能的舒適。
至于生活質量概念，目前隨著在醫學領域的引入，已經廣泛應用于臨床實驗、衛生政策的制訂、衛生資源效益的評價等。通過該項研究，筆者認為，生活質量既可以作為一種指標，評價護理質量的優劣，也可以作為一種目標和結果，驗證某種護理模式的科學性、實用性等。本次研究結果顯示，對老年心血管疾病患者，采用舒適護理模式可很好地提高患者生活質量。與傳統護理模式比較，舒適護理模式不但最大程度地減輕了患者的身心痛苦，而且從生理、心理、社會功能等方面讓患者處于接受治療和護理的最佳狀態，還可以增強患者包括身體和諧、欲望和諧、心態和諧、與人和諧、處事和諧等五個方面的內心和諧狀態，提高生活質量。
綜上所述，舒適護理模式可最大限度地滿足老年心血管疾病患者身心需要，減少并發癥，加快疾病的康復，改善提高患者生活質量。
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街道辦學習吳大觀同志事跡感想心得
在深入開展學習實踐科學發展觀之際，根據街道黨工委部署，8月14、15日社區黨支部召開了黨員大會，組織了黨員民主會、座談會。學習了吳大觀同志的先進事跡，我們感觸很深。吳大觀同志是我國著名的航空發動機專家，是我國航空動力事業的開拓者、奠基人。他一生愛國愛黨、品德高尚、無私奉獻、生活儉樸，他獻身事業、自強不息的崇高品質，吸引、感染、影響著我們每一個人。
學習吳大觀，就是要把吳大觀精神落實到具體工作中，學習他敬業、專業、精業的職業精神，并把這種精神轉化到做好本職工作，創造一流社區的實際行動中去。我們要用嚴肅認真的態度對待自己的工作。吳大觀同志的敬業精神令人欽佩，他把68年的光陰傾注到了鐘愛的航空動力事業。學習吳大觀，就要學習他的這種忘我的敬業精神，以高度的政治責任感投身到自己的工作中去，向吳大觀那樣熱愛自己的崗位，盡心盡力地做好社區的各項工作，提升社區的服務功能，提高服務質量，要樹立“群眾的利益無小事”的理念，面對群眾的需求和困難，要在第一時間去協調、去解決，對于本社區居民關注的熱點問題，社區要做好正面工作，引導社區居民正確處理好國家、集體、個人三者的利益關系，安定民心，協調好各類矛盾，增進鄰里和諧，促進和諧社區創建，盡全力讓居民滿意，而且要讓居民自己來管理自己的事務，做到社區服務、居民監督，讓群眾滿意的民心社區。
我們要學習吳大觀同志對工作兢兢業業、奮發有為，不斷創新的銳氣，在工作崗位上大膽探索、不斷創新。努力提高全社區人員的綜合素質，以吳大觀同志的精神為動力，立足崗位、勤于學習，善于創造、甘于奉獻、爭創一流的社區。
【摘要】 目的 考察不同品種枳實對心血管和呼吸系統的作用差異。方法 采用麻醉大鼠，經十二指腸給予不同產地枳實提取物，給藥劑量為4.2、2.1 g原藥材/kg，給藥后連續4 h觀察大鼠血壓、呼吸及心電圖情況。結果 與對照組比較，酸橙大劑量組及甜橙大、小劑量組動物呼吸幅度于藥后20 min一過性升高，后均恢復正常，各實驗組之間差異均無統計學意義;實驗期間未觀察到枳實對心電的影響，各實驗組之間差異無統計學意義;酸橙對血壓的影響較顯著，與對照組比較，酸橙大劑量組動物收縮壓、舒張壓及平均血壓的降低于藥后40、60、80 min差異均有統計學意義，小劑量組于藥后60 min也有顯著差異，提示酸橙確有一定的降壓作用，作用持續時間可達2 h以上。甜橙對血壓的影響并不明顯，酸橙組與甜橙組比較有顯著差異。結論 我國藥典規定的兩種枳實對呼吸系統有一過性的興奮作用，對心臟的直接作用不明顯，但酸橙的降壓作用明顯優于甜橙，在臨床使用中應給予注意。
【關鍵詞】 枳實;心血管系統;呼吸系統;大鼠
Abstract：Objective To investigate the different effects of 2 species of Fructus aurantii immaturus on cardiovascular and respiratory system. Methods The extract of 2 species of Fructus aurantii immaturus were administered to anesthetized rats by duodenum and the dosages were 4.2， 2.1 g crude drug/kg respectively. After administration， a continuous observation of blood pressure， respiration and ECG effects for 4 hours were performed. Results Compared with the control group， both of Citrus aurantium and Citrus sinesis exerted a transient increase to respiration rate after 20 min administration. No significant impact was observed during the experiment period on the ECG. The influence of Citrus aurantium on blood pressure was more significant. Compared with the control group， the effects of SBP， DBP and MBP reduced was observed in high-dose group of Citrus aurantium after 40， 60， 80 min administration， and so in low-dose group of Citrus aurantium after 60 min. The impact duration was up to 2 hours or more. However， the antihypertensive effect of Citrus sinesis was not obvious. And the blood pressure lowering effect of Citrus aurantium was superior to Citrus sinesis. Conclusion The 2 species of Fructus aurantii immaturus exert a transient excitatory effect on respiratory system. And the direct effect of them on heart is not obvious. The blood pressure lowering effect of Citrus aurantium is superior to Citrus sinesis. The attention should be given in the clinical usage of Fructus aurantii immaturus.
Key words：Fructus aurantii immaturus;cardiovascular system;respiratory system;rat
2005年版《中華人民共和國藥典》(一部)規定枳實來源于蕓香科植物酸橙Citrus aurantium L.及其栽培變種或甜橙Citrus sinesis Osbeck的干燥肉果，功效破氣消積、化痰消痞，其主要有效成分是黃酮類和生物堿類，臨床主要用于心血管和胃腸系統相關疾病的治療[1-2]。然而，現代研究結果表明，不同品種枳實黃酮和生物堿類有效成分存在較大差異[3-5]，其是否影響枳實的功效，影響的程度如何，將直接制約其臨床的應用。筆者對比研究來源于酸橙和甜橙兩個品種的枳實對大鼠心血管和呼吸系統的影響，以期為臨床合理用藥提供依據。
1 實驗材料
1.1 藥物
甜橙和酸橙枳實分別采自貴州和重慶，經北京中醫藥大學生藥學教研室劉春生老師鑒定，分別為甜橙Citrus sinensis Osbeck和酸橙Citrus aurantium L.的干燥幼果。分別稱取甜橙枳實和酸橙枳實一定量，水蒸氣蒸餾法提取揮發油6 h，濾過，濾液和揮發油留用。藥渣加入70%乙醇回流提取2次，濾過，濾液和提取揮發油的濾液合并，減壓回收乙醇，濃縮成每1 mL相當于1 g原藥材的提取液。揮發油用等體積的乙醇稀釋，分別加入各自的提取液中，即得實驗樣品。
1.2 動物
SD大鼠(Ⅱ級)50只，體重(250±20)g，雄性，中國藥品生物制品檢定所提供，許可證號：SCXK(京)2005-0004。
1.3 儀器
RM6240B多導生理記錄儀，成都儀器廠生產。
2 實驗方法
SD大鼠隨機分為5組：對照組(蒸餾水)，酸橙大(4.2 g原藥材/kg)、小劑量組(2.1 g原藥材/kg)及甜橙大(4.2 g原藥材/kg)、小劑量組(2.1 g原藥材/kg);每組10只。實驗前禁食12 h，實驗時用10%烏拉坦1 mg/100 g腹腔注射麻醉動物，手術分離右側頸總動脈，插管連至YPJ01型壓力換能器記錄血壓;做氣管插管術連HX300型呼吸流量換能器記錄呼吸;用肢體Ⅱ導聯進行心電描記。以上換能器均連于RM6240B型多導生理記錄儀進行連續記錄和實時分析，同時分離十二指腸以備給藥。術后穩定30 min，待動物的呼吸、心電、血壓平穩后，經十二指腸給藥。酸橙大、小劑量組及甜橙大、小劑量組均給予0.84 mL/100 g等體積不同濃度的受試物藥液，對照組給予等體積蒸餾水。穩定10 min給藥，藥后連續采樣記錄4 h。比較各實驗組每20 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率、呼吸幅度、心電圖(包括P波幅度、R波幅度、PR間期、QRS波群時程、QT間期、ST段、T波幅度)及心率(HR)的變化率[6]。
3 統計學方法
計算各實驗組藥后每20 min變化率(藥后每20 min均值減藥前10 min均值，除以藥前10 min均值，乘以100)，結果以—(—以)±s表示，采用SPSS 13.0統計軟件進行方差分析(LSD，Tamhane’s T2)，比較對照組及甜橙與酸橙各劑量組的作用差異。
4 結果
4.1 酸橙和甜橙枳實對大鼠血壓、心率變化的影響(見表1)
4.2 酸橙和甜橙枳實對大鼠呼吸變化的影響(見表2)
4.3 酸橙和甜橙枳實對大鼠心電圖的影響
各實驗組大鼠心電圖(包括P波幅度、R波幅度、PR間期、QRS波群時程、QT間期、ST段、T波幅度)均未見明顯變化(數據略)。表1 酸橙和甜橙枳實對大鼠血壓、心率變化的影響(—(—響)±s，%)注：與對照組比較，*P
5 討論
枳實主要含有黃酮類、生物堿類和揮發油類成分[2]，其所含黃酮類成分差異明顯[3-5]，酸橙枳實的主要黃酮類成分為橙皮苷、柚皮苷、新橙皮苷及柚皮蕓香苷，而甜橙枳實主要為橙皮苷及柚皮蕓香苷，不含有柚皮苷及新橙皮苷。經對不同品種30多個批次枳實研究結果顯示，這種差異是由于品種不同造成的，而且其主要生物堿辛弗林含量相差1倍[4]。研究表明，枳實所含生物堿和黃酮類成分對心血管系統的作用不盡相同，甚至相反。辛弗林是一種擬交感神經成分，作用于腎上腺α和5-羥色胺(5-HT)受體，具有降低門脈壓和升高動脈壓的作用[7-9]，其作為升高血壓和抗休克的藥物在臨床應用。枳實黃酮類成分對心血管系統具有多方面的作用，包括抗血小板聚集、抗氧化、降脂以及降壓等，其通過保護血管內皮細胞功能而具有降壓作用是通過一氧化氮(NO)環化酶途徑實現的[10]，同時其直接擴張血管作用是通過NO之外的途徑實現的[11-13]。
本實驗考察了來源于酸橙和甜橙枳實全成分對正常大鼠心電圖、血壓、呼吸系統的影響。結果顯示，2種枳實給藥后20 min動物呼吸幅度有較明顯的升高，但作用持續時間短，隨后即恢復正常，提示枳實對呼吸道平滑肌有一定的興奮作用，但作用短暫。實驗未觀察到2種枳實對大鼠心電圖的明顯影響，但酸橙對血壓的影響較顯著，與對照組比較，酸橙大劑量組大鼠SBP、DBP及MBP的降低于藥后40、60、80 min;小劑量組于藥后60 min有顯著差異，提示酸橙確有較好的降壓作用，作用持續時間可達2 h以上。甜橙枳實對血壓的降低并不明顯，而且酸橙的降壓效果明顯優于甜橙，差異有統計學意義。造成此種差異的原因應該是甜橙和酸橙所含有效成分有質和量的差異所致，即枳實升壓成分辛弗林在甜橙中的含量明顯高于酸橙，而具有降壓作用的黃酮類成分含量酸橙明顯高于甜橙[4]，2種組分的綜合作用結果是酸橙枳實對血壓的影響明顯大于甜橙枳實。
本研究結果提示，中藥的功效與內在各種成分含量、組成比例和成分類型密切相關，中藥品種來源可能直接影響藥效作用，從而造成臨床療效差異。
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當前，上海市中高職貫通模式一般為采用“五年一貫制”模式:即以專業為主線，相關專業對應中高職兩所院校聯合培養的模式，一般學習年限為5年，學籍管理前3年在中等職業學校，后兩年在高等職業學校;根據學生課程完成情況，在第一學年進行甄別，不適合的學生繼續在同一專業學習，并可從五年一貫制專業轉入相近中職學校，并根據學業完成情況，對符合畢業條件學生頒發高職院校畢業證書。
1 中高職貫通培養模式簡析
中高職貫通培養模式是指為加速培養高素質技能型人才，對具有相同專業方向的中等職業教育和高等職業教育專業進行教學計劃、教學實施方案和師資管理等一體化設計。2010年《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020年)》中提出“統籌中等職業教育與高等職業教育發展”的戰略思想，為貫徹此綱要，上海市教育委員會在《上海市中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020年)》中提出“促進中等職業教育與高等職業教育銜接，構建中等職業教育與高等職業教育課程、培養模式和學制貫通的‘立交橋’的發展任務”。
兩個綱要都提出實行中等職業與高等職業兩個分段職業教育的貫通，不僅僅是中等學校與高職學校兩個學校之間。
2 中高職貫通培養模式下學生特點分析
相比以往的中職學生及高職學生培養模式，中高職貫通模式下學生存在以下幾個特點。
2.1 學習習慣較好，學習主動性不高
中高職貫通培養模式的學生起點都是從初中畢業后通過中考進行篩選后進入學校，他們分數段要高于一般的中職學生，甚至有些學生成績可以進入普通高中學校，因此他們學習習慣相對傳統中職學生較好;相比中職學生存在厭學情況，他們上課能夠認真聽講、及時完成作業，并且晚自習班級紀律較好。但是，通過長時間了解筆者發現，中高職貫通培養下學生學習主動性不高，相比同齡高中學生由于要參加高考，因此學習主動性非常高;中高職貫通模式下學生不存在高考壓力，他們往往只是完成好每天的學習內容，不能夠主動去學習、去思考。有學者曾提出中高職貫通學生在長學制下會出現學習動力不足的現象，筆者也認可這個觀點。因此，如何提高學生學習主動性是當前中高職貫通培養模式下存在的主要問題。
2.2 公共基礎課成績不理想
構建一體化教學就要求課程體系打破以往的中職和高職分段式培養模式，而且由于“五年一貫制模式”時間上從6年壓至5年，要少于傳統的分段式培養，所以課程體系都進行了壓縮，在這種情況下發現學生學習成績中公共基礎課成績不夠理想，這個特點無論從第一學年還是第三學年學習中都存在，許多學生反映公共基礎課程學習難度大，難以掌握。
2.3 專業知識有所缺乏
專業課的學習是職業院校所注重的教學內容，通過與許多專業課老師座談發現，中高職貫通培養下的學生專業知識有所缺乏，由于這些老師同時兼任高職同門課程，他們紛紛表示:相對高職學生而言，由于中高職貫通學生未經過高中階段學習，對于許多專業知識不曾了解，加上生源質量的原因，因此在專業課程學習上比較吃力。比如某專業課程中許多名詞都是高中階段生物課程內容，由于這些學生未經過高中階段，對于這樣的生物知識幾乎為零，再進入新階段專業課程學習，難度有所加大。
2.4 校園活動參與度不高
傳統中職校園活動多為規定形式:即按照教委、教育局部署，根據每月主題規定形式、規定內容進行開展;而高職校園文化活動的形式相對比較更加貼近大學生特點，形式多樣、內容多變。筆者認為:中高職貫通培養模式下的校園活動由于本身學生特點，應不同于中職校園活動，更貼近于高職培養模式下的校園活動，因此，校園文化活動形式和內容更加多樣化。但從2年多的活動開展發現，中高職貫通培養模式下學生對于校園文化活動的參與度不高，他們往往只是為了完成某項活動而參與，而忽略了校園文化活動的內涵:即為一所學校內部所形成的共同遵守并得到同化的價值體系、行為準則和共同作風的總和。
3 中高職貫通培養模式中的幾個“貫通”
針對當前中高職貫通模式下在學生培養方面存在的以上問題，筆者認為應該加強以下幾方面的“貫通”。
3.1 培養目標的“貫通”
當前，由于中職學生的入學特點，許多中職學生培養學生的目標很明確，通過養成教育結合學校專業教育加強學生的培養:即以培養學生養成良好的行為習慣為基礎加入專業的學習;而高職學校都是以職業教育為目標，即:通過專業知識的學習開展高級技能教育的院校，是培養應用型高級技能人才。中高職貫通的目標是對具有相同專業方向的中等職業教育和高等職業教育專業進行教學計劃、教學實施方案和師資管理等一體化設計，因此中高職貫通模式的培養目標既不同于中職院校的“養成教育結合專業教育”又不同于高職院?！奥殬I教育”，它應該更接近于高職院校的培養目標，但又不是壓縮版的職業教育。介于以上原因，筆者認為應該做好學生的職業生涯規劃，通過明確“五年一貫制”總體職業生涯規劃貫通兩所學校，最終達到中高職培養目標的完全“貫通”。
3.2 教學體系的“貫通”
中高職貫通是兩所學校進行合作辦學，課程建設及教材往往沿用以往的中職教材和高職教材，這樣獨立的教學體系勢必影響中高職貫通的教學的實施。因此兩所學校應建立中高職貫通教學合作機制，根據各課程特點，挑選兩所學校骨干教師逐步完善中高職貫通教學課程建設方案、制定課程規劃制度、課程設置制度、課程實施制度、課程評價制度、課程教材開發和利用等制度。通過兩所學校教學合作機制的建立，達到教學體系的“貫通”，真正地為中高職貫通教學所服務。
3.3 學生管理的“貫通”
中高職貫通培養模式下的學生跨越未成年到成年兩個重要的年齡段，因此學生的特點也囊括了未成年學生的特點和成年學生的特點，在學生管理上更加復雜。傳統中職學生由于絕大多數屬于未成年人，在校期間學校具有監護人的義務，在學生管理方面一切以學生人身安全為第一位，許多方面的管理比較趨于教條化的規章制度方面的管理;高職學生由于學生為成年學生，學生管理方面注重學生的綜合素質的提高。許多中高職貫通學生管理方面沿用前3年中職管理，而后兩年的高職管理，學生從一個比較嚴格的“班主任管理”到相對輕松的“輔導員管理”勢必會產生不適應和不協調。筆者認為，通過由高職院校和中職學校兩所學校制定高職貫通特有學生管理辦法;通過建立中高職貫通學生“個人檔案制度”(即由班主任、輔導員根據每學期學生考核及獎懲情況，計入該檔案，作為學生獎助學金、評優、升學及就業的依據)來實現學生管理的“貫通”。
3.4 專業領域的“貫通”
中高職貫通的實現就是在相同或相近專業這塊平臺上由兩所學校進行合作辦學;實質就是以服務社會經濟發展和市場需求為宗旨，以學生就業為導向，進行專業領域的合作與交流。因此，中高職貫通辦學應該更加注重專業領域的“貫通”。筆者認為可以通過學校層面的職業教育集團、學生層面建立專業社團來實現。
職業教育集團是在一定范圍內，由高校、職校組建教育、教學與培訓、科研、技術交流等合作的職業技術教育聯合體，兩所學?？梢酝ㄟ^職業教育集團來推動在專業領域的合作和交流，共同發展。
學生層面可以通過學生社團、“第二課堂”等形式在專業領域內加強學習和交流。
4 中高職貫通培養模式中的幾個思考
上海市中高職貫通培養模式的探索時間相對較短，許多試點的貫通機制仍在摸索階段，當前中高職貫通培養模式應該做好以下幾點。
4.1 搭建兩校平臺，形成合作機制
中高職貫通兩所合作學校應該搭建從領導層面、教學管理、學生管理等方面的一體化管理平臺，并形成中高職貫通專門例會制度，研究在專業設計、教學管理、學生日常管理等方面的新老問題。
4.2 注重行為養成，夯實基礎教育
中高職貫通培養模式的起點為初中畢業學生，由于這個年齡階段學生的特點，所以，在日常管理中，仍應注重行為的養成，為以后的專業學習打好基礎。
4.3 以專業為引導，提高學習興趣
相比傳統的中職和高職教育模式，中高職貫通培養模式可以結合兩者的優點，更加注重專業的引導，例如可以聘請專業老師擔任導師，提高學生學習興趣;可以通過定期參觀企業，了解行業特點，從而提高學生學習積極性，凸顯出中高職貫通注重專業貫通這一特點。
4.4 以活動為載體，提升綜合素質
校園文化是以校園為主要空間，以校園精神為主要特征的一種群體文化。一所優秀高校的校園文化需要數十年甚至上百年的不斷沉淀、積累、提煉，而校園文化活動正是校園文化的載體，學生通過不斷參加校園活動，從而在活動中耳濡目染逐步吸收校園文化的精髓，不斷提升學生的綜合素質。
今年，從3月份開始，在連續一個月的時間里，連續發生四起傷害幼兒犯罪的惡性事件，這些事件的發生給廣大青少年兒童的安全帶來的巨大的威脅，也給社會造成了不良的影響，為認真吸取這一連串針對學生（幼兒）進行暴力傷害事件的慘痛教訓，根據上級的指示要求，現就進一步加強學校（幼兒園）（以下簡稱學校）及周邊安全管理工作提出要求：
一、切實提高對學校安全極端重要性的認識
“生命不保，談何教育”。安全管理工作是學校工作的重要組成部分，加強安全管理，堵塞學校安全隱患漏洞，確保師生生命財產安全，是教育部門和學校的神圣職責。各地各學校必須以對生命高度敬畏的態度，深刻認識加強學校安全管理工作的極端重要性，切實增強做好學校安全管理工作的責任感和使命感，把學校安全管理工作擺在更加突出的位置。各地各校要以以上幾起事故為戒，進一步提高學校管理者以及廣大師生員工對安全工作極端重要性的認識，克服麻痹思想和僥幸心理，牢固樹立“人命關天、安全第一”的思想，認真做好學校安全管理各項工作。要進一步明確學校安全工作的領導責任，建立健全和嚴格落實學校安全責任制和責任追究制，凡因安全管理不善造成重大刑事案件、安全事故和群眾性事件的學校，一律要嚴格按有關法律法規和市教育局的有關規定，嚴肅追究有關領導和責任人的責任。
二、切實配齊配足管好學校安保力量
鑒于目前學校及周邊安全面臨的嚴峻形勢，各地必須切實貫徹落實公安部關于學校管理的“八條措施”和教育部“六條措施”精神以及省公安廳、省教育廳《關于進一步做好學校和幼兒園及周邊安全工作的通知》、嘉興市公安局嘉興市教育局《關于貫徹落實公安部八條措施和教育部六條措施進一步加強學校和幼兒園及周邊安全工作的意見》（嘉公通字〔〕27號）等文件要求，積極爭取當地政府支持，按規定為學校配齊配足門衛、保安人員，加強校園封閉管理，嚴禁無關人員進入校園。已配備保安的學校要加強保安隊伍管理，進一步嚴肅整頓保安隊伍，對一些責任心不強、自身素質低下、作風不正的人員堅決進行清理，提高保安隊伍的素質。明確保安人員職責，規定保安人員到校時間、加強保安人員巡邏，延伸保安人員巡查范圍，特別是在上學、放學重點時段，更應增派人員加強校門口的安全防范和秩序維護，集中力量關注校門口及周邊學生的安全狀況。有條件的學校更應積極爭取公安部門支持，在學校設立警務室（站），通過民警定期駐校加強學校的安全工作。
三、切實加強學校大門出入管理
各級學校要加強封閉管理，嚴禁任何無關人員、車輛進入校園。確因工作關系需進校的，必須嚴格查驗身份、加強盤查；必須與聯系人溝通并進行確認，履行嚴格登記備案手續后方能進入校園；必須印制聯系單，被訪問人簽字后經門衛備案才能出校園；必須做到人人必查、人人細查。
嚴格控制家長進入校園接送、探望學生，特殊情況的必須憑聯系單或接送卡經上述步驟確認后才能進入校園；上學、放學重點時段，確因校門外場地限制、部分家長需進校接學生的，應劃出限制區域，并由專人維持秩序，堅決杜絕家長隨意進班級接學生的情況；學生在教學時間內出校門（含住宿生在規定時間內外出），必須先與家長聯系，經確認后憑班主任簽字或分管領導簽字的憑證，門衛方可放行。
各級學校要根據省教育廳有關文件要求，切實減輕學生過重課業負擔，制定科學的作息時間并嚴格學校作息時間管理。學校要明確上學、放學的具體時間以及學校開、關校門的具體時間，通過各種方式告知家長并在校門口向社會公示，告知家長要按規定時間接送子女。對于確因特殊情況需要在學校開門前提前到校的學生，學校要允許其提早進入校園，并指定專門地點對學生進行集中管理，安排專門人員值班監管；放學后確因特殊情況不能及時離校的學生，學校應安排其在校活動，指定專人管理，直到其安全離校。面向社會開放體育場館的學校，必須對進校鍛煉人員進行辦證管理，確保學校安全穩定。
四、切實加強學校及周邊治安綜合治理
各縣（市、區）教育部門要充分利用校園及周邊治安綜合治理領導小組辦公室設在教育局的優勢，盡快協調綜治、公安、城管等部門，組織專門人員，結合正在開展的春季安全生產大檢查暨“迎世博、保安全”專項安全大檢查行動，對轄區內學校及周邊治安環境進行集中排查，認真梳理，明確整治重點。主動協調相關部門，聯合執法，下大力氣整治學校及周邊環境和安全秩序，重點要加強校園周邊網吧、游戲機室、臺球室、發廊和浴室等營業場所的整治，形成長效管理機制，為學生的健康成長創造良好的環境。
五、切實加強師生的安全教育，提高防范意識
各地各校要認真吸取福建南平等幾起惡性案件的教訓，進一步加強對師生的安全教育，提高師生應對各種突發事件的能力?！?.12”——全國第二個“防災減災日”即將來臨，各地各級學校要根據教育部門制定的安全知識宣傳教育活動方案，不折不扣地開展好安全知識宣傳教育，加強應急避險疏散演練，提高學生的安全防范意識和在危險中自救逃生的能力。天氣漸漸炎熱，目前我市已發生3例學生溺水死亡事故，各地各級學校要認真貫徹落實嘉興市教育局《關于在全市中小學開展預防溺水事故專項教育活動的通知》（嘉教基〔2010〕62號）文件精神，開展好學生防溺水專項教育活動，盡量減少學生溺水死亡事故。強化學校班主任和心理咨詢工作，認真細致排查學生間的各種矛盾糾紛，有效進行心理疏導，及時化解學生間存在的不安定因素，共同承擔起維護學校安全的責任。
六、切實加強學校值班和應急工作
委托代建合同相關財務知識集中學習培訓紀要
2018年12月7日，財務資產管理中心在鐵司一樓會議室組織召開12月份中心大會，會后抽空就2018年新下發的委托代建合同及“以委托代建”模式開展開發房地產相關會計處理與稅務處理等財務專業知識集中學習，培訓由財務資產管理中心核算部劉光明部長主持。
培訓從委托代建房屋行為定義入手，結合2018年度新下發的委托代建合同，結合房地產企業的實務，展開會計核算及涉稅問題的學習。
通過這次培訓學習，讓員工把握了最新的委托代建合同的模板，對以后憑證附件審核、會計處理方式及納稅相關工作開展提供了理論依據哦，有效提升了財務人員的業務水平。與會人員紛紛表示，培訓是起點，理論的實踐的基礎，在未來的財務管理與決策中，將養成良好學習習慣，在其位，有所為，履行好自己的崗位職責，站好財務崗。
關鍵詞：反按揭；社會目標；和諧社會；新制度經濟學
當城鄉統籌改革方興未艾時，人們對于養兒防老的擔憂有所下降，但城鄉統籌并沒有消除對房價急劇上升的恐懼，于是，人們對養兒防老的擔憂突增。究竟怎樣解釋城鄉統籌、養兒防老和反按揭之間的因果關系，還找不到最好的解釋辦法和理論依據，次優的選擇是新制度經濟學的部分原理，首先用新制度經濟學理論分析三者的關系，當新制度經濟學不能很好的解釋事物現象時，就足以說明新制度經濟學是不自恰的。
一、新制度經濟學原理的社會目標適用性縱覽
新制度經濟學是在與凡勃倫、康芒斯經濟學者研究的舊制度經濟學相比較而言的，從凡勃倫的制度分析――“本能”和“習慣”技術和禮儀“機器利用”和“企業經營”康芒斯的“集體行動”“交易”“法律調節”加爾布雷斯的“豐裕社會”、“新工業國”和“新社會主義”，再到科斯的“企業分析”“交易成本”“產權安排”威廉姆森的“組織縱向一體化”等，直至諾斯的“制度變遷”和近年來的“制度演化博弈”，這條發展路徑充分說明了新、老制度經濟學的血緣關系，二者之間有著千絲萬縷的聯系，總體上是一脈傳承的[1]。沿著新制度經濟學理論發展路徑中的社會目標（相對于經濟目標而言），以及這個社會目標中城鄉統籌價值、養兒防老因素和反按揭之間的關聯成分，新制度經濟學的制度變遷和制度演化博弈中包含了大量的“制度因素”，其定義的“正式制度”是指各種憲法、法律、法規、規則以及經濟活動主體之間簽訂的契約等,必須由權威機構予以頒布實行,擁有國家強制力作后盾，一旦觸犯，會受到相應的懲罰；“非正式制度”通常被指為在社會發展和歷史演進過程中自發形成的，不為人們主觀意志所轉移的文化傳統和行為規范，包括意識形態、道德觀念、風俗習慣、行為準則、自行強制的操作規則等，非正式制度“會潛移默化地影響著人的思維方式和行為習慣及選擇偏好，形成一種無形的壓力令人不得不隨眾和隨大流。新制度經濟學也許在這一點上吸收消化了著名哲學家和社會學家馬克思、韋伯的理論并加以發現” [2]。
20世紀80年代中期，諾斯等新制度經濟學家廣泛吸收了人類行為理論、社會學理論中最新發展的學科，結合產權理論、交易費用理論，創建了新制度經濟學理論的基石，形成制度分析的基本范疇和分析框架，這就是新制度經濟學的理論基礎。吸收人類行為學、社會學的有關理論就大大超越了古典經濟學或新古典經濟學涵蓋的領域和對問題的分析力、解釋力，極大的拓展了經濟學對社會問題的解決力度和深度，當科斯本人及威廉姆森、張五常、德姆塞茨、阿爾欽、諾斯等經濟學家僅僅把目光集中于交易費用經濟學、產權經濟學、計量經濟學分析等所謂主流經濟學認可的研究領域時，新制度經濟學將如何解釋個體的逆向選擇問題？又怎樣解釋“形成一種無形的壓力令人不得不隨眾和隨大流”的社會現實？我們認為新制度經濟學與古典經濟學等主流經濟學相比本質變化可以概括為：新制度經濟學研究的領域使社會目標取代經濟目標成為主旋律，實現由經濟目標主導向社會目標主導的回歸，當然社會目標中一定包含經濟目標，那么我們就要用新制度經濟學具體分析其社會目標中城鄉統籌、養兒防老和反按揭之間的血緣命脈，以此衡量新制度經濟學是否是自恰的。
二、新制度經濟學對城鄉統籌、養兒防老和反按揭的解釋
1.新制度經濟學對城鄉統籌發展的闡釋
新制度經濟學的交易費用理論、產權理論、制度變遷理論，是從新古典正統理論那里繼承了市場、供求、邊際主義、生產要素等概念，是古典、新古典統經濟學的揚棄，當新制度經濟學分析市場的有限理性和制度變遷相結合的原理時，他們就注重了整個社會變遷的“和諧”過程，準確地說是“自然過程”，因為“自然過程”往往是“和諧的”（雖然不是絕對的），但新制度經濟學把經濟學引向了社會化的方向，指出制度和政府支持對市場運行的重要性足以解釋為什么城鄉統籌改革是在國家的推動下產生的“自上而下的”的經濟變革形式，這種變革符合法國學者戈特曼1957年提出“大都市連綿帶”概念，這個概念就是城鄉統籌的核心所在，“經濟制度的組成和轉變只能在選擇政府的基礎上作解釋，現在制度的存在都是在局限條件下人們選擇的結果，……中國的整個產權制度結構就會發生巨大的變化?！盵3]
新制度經濟學在勉為其難地解釋了鄉統籌發展的政府作用和制度變遷的必然，一定程度上是符合中國現實中“三農問題”、城鄉發展尋求突破的現實，但研究發現，城鄉統籌不僅僅包含經濟目標，恰恰相反，是為了尋求整個中國社會城與鄉村和諧的社會目標，這個目標中包括經濟繁榮、政治文明、文化發達、精神富足的“四化社會”,四大直轄市統籌改革試驗的不同重點卻被一個城鄉統籌吸納了所有需要積極融合的要素。對此，新制度經濟學如何解釋城市反哺農村？如何解釋有差別、分階段、分層次性的城鄉和諧？又如何解釋農民“寧為玉碎、不為瓦全”的非經濟、非理？新制度經濟學的研究視角是大市場，甚至不自覺的以城市的市場為模板，企圖把農村拋除在新制度經濟學解釋的范疇之外。這不得不說這是新制度經濟學的一個缺憾。
2.養兒防老是新制度經濟學對社會問題解釋的盲區
新制度經濟學立足于西方社會，西方社會對于養兒防老的概念幾乎等于零，在中國社會中卻遠遠無法解釋其在社會發展過程中的角色（注意不是作用）；從心理學角度講，老人的主觀幸福感與擁有的財富、金錢并不成正比，在滿足了基本的物質生活之后，老年人的精神需求卻往往得不到滿足，秉持“養兒防老”觀念的老人，一旦社會角色發生轉變，如退休、失去工作，就會有權利喪失的失落感，自卑感、孤獨感等負性情感隨之而來，他們會希望從兒女身上得到補償?！胺钦街贫取敝械牡赖掠^念、行為準則當然能夠涵蓋“養兒防老”這個習俗，然而“養兒防老”在很多場合、很多領域、很多過程、很多作用上都遠遠高于市場對社會的推動力，新制度經濟學的意識形態、道德觀念、風俗習慣、行為準則、自行強制的操作規則等只不過是為了其制度的決定性作用作鋪墊，并非是適時分析歷史現狀、社會現實的，只是理論本身的需要而已。
新制度經濟學認為“社會意識形態的變化，如一些新制度經濟學家認為美國奴隸制廢除，其主要原因在于人們的意識形態發生了變化，認為奴隸制不符合人性，與‘天賦人權’相悖；受文化的自身影響，社會習慣自身發生的變化”[4]。中國社會的“養兒防老”屬于哪種社會價值目標？我們用制度經濟學自然無法斷定，“一方面，經濟學仍舊是非歷史的；另一方面，當涉及歷史、社會關系和現實的矛盾時，經濟學就消失了，取而代之的是以不同的文化和政府為中心的解釋”[5]。養兒防老就是典型的歷史、社會關系和現實矛盾的交集節點，在一定程度上高于任何正式制度、法律法規、市場經濟規律，這就是為什么新制度經濟學解釋“養兒防老”時總是蒼白無力，這也證明了新制度經濟學的不自恰。
3.新制度經濟學與反按揭誰解釋了誰
新制度經濟學與反按揭之間的關系是什么？經濟學家們又是怎樣求證的，它們之間的經濟學原理是什么？是交易費用原理的運用還是制度變遷的需要？是產權經濟學的使然還是非正式制度的推動？新制度經濟學怎樣給與解釋？“反按揭的內涵‘按揭’一詞，對今天的廣大消費者來講已不陌生，它是一項在消費者購買商品房等高檔消費品時，只要預付一定比例的首付款，即可擁有該消費品，剩余款項由銀行支付，消費者在約定年限內按月向銀行歸還一定數額貨幣的貸款業務……，在約定的年限內，消費者仍享有該房的正常居住權，期滿后銀行擁有該商品房的所有產權，并進行處置，從中賺取利潤的一項特殊的信貸業務?！盵6]由此可見，反按揭的經濟學原理是古典經濟學、新古典經濟學市場經濟原理的運用與拓展，當然新制度經濟學也能對此分析，但這不能說明示新制度經濟的本身理論結構的自恰性，倒是一種繼承性。這就無法證明新制度經濟學在解釋反按揭時是自恰的。如果交易費用是新制度經濟學的核心，那么反按揭難道比按揭的交易費用更高？金融機構反按揭的實際交易費用（耗費和盈利）并不比按揭的金融機構在交易費用方面有很大改善，那么為什么還要推行反按揭呢？中國的現狀是起源于、適應于西方社會的新制度經濟學能解釋的么？我們只能認為起碼在中國新制度經濟學解釋反按揭時也存在著不自恰。
總之，新制度經濟學分析城鄉統籌、養兒防老和反按揭時是不自恰的， “中國經濟學發展的現實迫切需要我們的經濟學家重新考察世界上一切有利于經濟社會作為一個整體系統達到功能最優的理論，不僅在于資源配置方面，也在于生產關系方面?！?[7]
作者單位：重慶文理學院
參考文獻：
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