時間：2023-10-10 10:40:21
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【關鍵詞】腰椎間盤突出;保守治療;手術適應癥
腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因，是脊柱疾病中研究最多的課題，也是疼痛科最常遇到的臨床問題。臨床對腰椎間盤突出癥的認識已有70年的歷史，積累了豐富的診治經驗。特別是近20年來，由于神經生物學、脊柱外科學、影像學、疼痛學和材料學的發展，內窺鏡技術和微創介入治療的應用等，使我們診治腰椎肩盤突出癥有了更多的選擇。當前我們必須以客觀科學的態度認識腰椎肩盤突出癥的診斷和治療現狀，以努力提高腰椎肩盤突出癥的診治水平。
1 腰椎間盤退變是腰椎肩盤突出癥的基本發病機制
腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，大約開始于20歲，是受多種因素影響發生的不可逆的退行性改變過程。退變的椎間盤由于髓白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；膠原蛋白成分改變使其緩沖壓力、抵抗張力的能力減弱，二者共同作用會降低椎間盤吸收負荷，分散應力的力學功能。
在椎間盤生化組成退變的基礎上，生物力學功能喪失或減弱導致纖維環發生諸如出現裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫和刺激脊髓、神經根，產生腰腿痛癥狀和體征。國際腰椎研究會（ISSLS）和美國矯形外科學會（AAOS）將腰椎肩盤突出癥分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混，問題較多的是膨出、膨隆的含義及治療。椎間盤膨出（Bulging）是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1．6~2．3 mm。由于腰背痛就診者以中年以上居多，椎間盤已存在退變,因而在影像學檢查中經常報告為“椎間盤膨出”,如僅憑此影像報告，不結合患者癥狀、體征和神經學定位檢查，而行髓核化學溶解術、椎間盤切吸術或電熱椎間盤成形術，認為可以減輕膨出，減輕疼痛，就可能走入誤區。理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其它病理因素，膨出大多數不產生癥狀。在人群中經CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的約有2%，需要手術者約占有癥狀者中的10%~20%。腰椎肩盤突出癥患者大多數可以經非手術治療而恢復。
2 保守治療
保守治療是腰椎肩盤突出癥的基本治療方法，腰椎肩盤突出癥中多數患者可經保守療法緩解或治愈。其目的是使腰椎間盤突出部分和受刺激的神經根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解對神經根的刺激和壓迫。
2．1 保守療法主要適應于:①年輕，初次發作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄者。
2．2 具體方法 包括絕對臥床休息、持續牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療可減輕神經根炎癥反應，對突出型有效率達76%，對膨出型有效率只有26%。一般正規保守治療6~8周無效應考慮其它方法，目前認為發病2個月以內手術療效明顯優于晚期手術者。
3 手術治療
3．1 手術適應證 經癥狀、體征、影像學和神經定位檢查診斷為腰椎肩盤突出癥，經正規保守治療6~8周無緩解，出現感覺運動功能障礙、馬尾綜合征、難于耐受的疼痛或反復發作影響工作和生活者。
3．2 手術禁忌證 有嚴重心肺肝腎疾病、感染病灶、嚴重神經衰弱、精神病患者。
3．3 手術方法的選擇
3．3．1 開窗減壓術 腰痛伴單側下肢痛，累計一個間隙者。
3．3．2 半椎板切除 腰痛伴單側肢體疼痛，累計兩個間隙者或原診斷為某一間隙突出，術中發現該間隙的病理變化不足以解釋術前癥狀而需要探察鄰近間隙者。
3．3．3 全椎板切除 ①巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經損傷癥狀者;②髓核摘除術后復發，經保守治療無效，需二次手術者;③極外側型或合并椎管狹窄者?？刹捎藐P節突部分切除或關節突切除達到椎管和神經根管，徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證。臨床資料和大量病例隨訪優良率80%~90%，手術后15年優良率仍在75%~80%。
退行性腰椎滑脫癥是臨床常見病之一, 隨著人口老齡化的進程加快,發病率日趨增多。臨床癥狀腰痛及下肢神經根性阻滯主要是由腰椎管相對性狹窄及不穩綜合所致,對于非手術治療無效并明顯影響生活質量的患者,應考慮手術治療?，F就腰椎滑脫的CT表現論述如下。
1 腰椎滑脫的發病原因
腰椎滑脫是上位椎體于下位椎體表面的滑移,其原因很多,按國際公認分為發育不良型、峽部病變型、退變型、創傷型和病理型5類。退變型是臨床最常見的腰椎滑脫,其主要是腰椎間盤及腰椎后關節突的退行性病,隨著年齡的增長,負重及運動負荷增大,腰椎間盤不斷受到磨損和反復微小損傷,出現纖維環的變性、松弛,髓核脫水、纖維化,椎間隙變窄。由于椎間盤高度下降使小關節承受負荷明顯增大,導致小關節發生一系列的退行性改變(關節囊松弛、關節突增大、硬化、變形),由原來近似冠狀面的小關節向矢狀面改變。這種椎間盤的變性塌陷及小關節的退變、變形,失去了對腰椎的制約力,從而在外加應力作用下發生滑脫,腰椎滑脫者的下腰部不穩,改變了脊柱的正常負荷結構,使肌肉、韌帶、關節囊等組織處于勞損狀態,引起腰背疼痛;創傷性小關節炎也是腰脊疼痛的原因。
2 腰椎滑脫的分類方法
腰椎滑脫多為L5滑脫,根據梅爾丁分類方法,將下位椎體的上緣平均分為4等份:Ⅰ度表示滑脫的移動75%為Ⅳ度。筆者發現腰椎滑脫常合并椎弓崩裂,CT掃描在椎弓峽部見明顯缺損。病變時間較長者,缺損的邊緣圓而光滑,如果由于外傷性引起則缺損緣不規則,常呈鋸齒狀改變,若為軟骨處的骨折可形成假關節。有時缺損緣可見骨質增生和硬化,若為單側椎弓損傷,則對側椎弓峽部可代償性肥大及硬化。脊椎向前滑脫可導致椎間盤纖維環牽拉變形,形成上位椎體的下緣、下位椎體前上緣對稱性軟組織塊影,無髓核突出,容易誤診為椎間盤突出。由于脊柱向前滑脫,椎間盤異常運動,持久的反復過程,使局部軟組織鈣化或骨化,使椎管變形、縮小,可呈三葉草形改變崩裂的椎體向前滑脫,使椎管前后牽拉扭曲,呈雙管征或啞鈴狀,崩裂的椎弓其裂隙處可形成鈣化、骨化塊,向前使側隱窩或椎間孔變窄而壓迫神經根,從而出現一系列的癥狀。
3 腰椎滑脫的CT表現
一般以下位腰椎為坐標,上位腰椎滑移的方向為滑脫方向。腰椎滑脫在CT上有特征性表現,上位椎體下緣、下位椎體上緣的邊緣出現椎間盤向某一方向膨出,即所謂的假性膨出影,而椎體對側邊緣無椎間盤組織。從CT圖像上看,腰椎滑脫的方向與上位椎體下緣椎間盤假性膨出的方向相反,而與下位椎體上緣椎間盤假性膨出的方向相同。
4 討 論
1955年Newman發現椎弓完整的脊柱滑脫與脊柱退變有關,命名為退行性脊柱滑脫[1]。隨著椎間盤和椎小關節的老化,導致椎間盤、關節軟骨的脫水、變薄而失去彈性,椎間隙和小關節間隙狹窄,周圍韌帶松弛,活動度加大,進一步導致對脊柱穩定性起關鍵作用的椎間盤、周圍韌帶、肌肉和椎小關節的勞損、退變,這樣脊柱因退變而失穩,即為椎弓完整的脊柱滑脫的成因。
腰椎滑脫的CT 特征可概括為兩個方面,即腰椎峽部裂和脊椎滑脫,腰椎峽部裂的特征是:關節突間部骨性缺損,邊緣不整伴骨質增生,同層面椎管前后徑延長,脊膜囊變形;退行性腰椎滑脫可伴有小關節成角改變,但不伴有椎管前后徑延長,脊椎滑脫的CT特征有:椎管前后徑延長,終板呈雙重輪廓征以及椎間盤以相反的方向超出相鄰椎體的邊緣,椎管前后徑延長是外傷性椎體滑脫椎體前移的必然結果。終板的雙重輪廓征,是脊椎滑脫的典型征象。脊椎滑脫時的椎間盤改變頗具特征性,椎間盤位于上終板的后方,位于下終板的前方,但脊膜囊無受壓變形,這與椎體錯位周圍附韌帶拉長有關。這種征象與真正的腰間盤脫出或膨出有根本的區別,腰間盤脫出或膨出必然會導致脊膜囊受壓變形及椎間盤后緣至椎管后界距離縮短。
文獻所述[2,3]脊柱滑脫大多為相對于下位椎體的上位椎體向前或向后的滑移,而脊椎的左右滑移卻未引起足夠的重視。當人體承受重力不對稱時,比如單側負重、脊柱側彎、長期坐姿不正等都可能引起脊柱側方穩定性的改變。在承受負荷時,腰椎后結構在傳遞中起著重要作用,最容易應力的部位為椎弓和關節突。不對稱的應力導致小關節不對稱,增加了小關節的不穩定性和松弛性,椎小關節退變是退變性滑脫的重要誘因。橫向滑脫臨床上除引起常見的腰部酸痛外,單側側隱窩狹窄是常常造成神經根受壓癥狀的主要原因。
臨床上判斷滑脫程度常用Meyerding法、Ednonson法和Ullmann法,三種方法大同小異,但都是根據X線側位平片所設計的測量方法?？紤]到在CT橫斷圖像上無法準確測量到上位椎體滑移的長度,而且測得的假性膨出距離小于椎體滑移的長度,本文對上述三種方法進行了改良,使其適合在CT檢查時評估脊柱滑脫程度,同時可以對脊柱的縱向、橫向或斜方向的滑脫程度作出評估。其可行性及使用效率還有待于大量病例以及與上述常用方法的進一步對照研究。
【參考文獻】
[1] 于建秀,王清山,初成剛.退行性腰椎滑脫的CT表現.臨床放射學雜志,2001,20(1):78-79.
第一個原因是：腰椎間盤膨出，多數是因為長期不端正的姿勢所早餐店最初的表現只是姿勢不正彎腰駝背，局部的過度受力，時間久了會造成軟組織的慢性損傷，形成腰肌勞損等慢性腰痛，所以也稱姿勢性腰痛，而腰椎間盤膨出則是在此基礎之上進一步積累的結果。所以，矯正姿勢是關鍵中的關鍵的，合理的姿勢是康復運動的基礎和前提。
第二個原因是：引起腰椎病的原因有很多，其中退行性病變，外傷，長期不良姿勢，過度勞累，勞損，震動等原因都會引起這種病的，沒癥狀就不需要治療，一旦有癥狀時就要及時治療，因為日常生活中如果不注意保健，不適當的運動也會加重病情，可以采用中醫外敷多能取效，日常生活中應當注意勞逸結合,姿勢正確,避免久站久坐,宜選用硬板床,保持脊柱生理彎曲.
第三個原因是：椎間盤是由髓核、纖維環、軟骨三部分所組成。當髓核及部分纖維環向周圍組織突出，壓迫 相應的脊髓或者神經根所致的一種病理狀態成為椎間盤突出或者膨出。當纖維環彌漫向周圍膨隆，相應的椎間孔以及神經組織無明顯受壓，成為椎間盤膨出。 治療建議采用現代灸療治療方法, 今古通消痛帖,今古通獨創現代灸療，集“灸療，熱療，磁療”于一體，三效合一，不僅能控制阻止骨關節病的發展惡化,而且患者是康復后不易復發.
（來源：文章屋網 ）
關鍵詞 硬膜外腔注藥 按摩牽引 椎間盤膨出
腰椎間盤膨出癥又名“腰椎間盤纖環破裂癥”，是一種常見病，發病年齡多在35歲以下，男性多于女性，臨床上3、4、5腰椎及骶椎之間最易發生本病。本病主要原因為腰椎間盤纖維環外側較為薄弱，后縱韌帶在脊椎的全長中都無間斷，但自第1腰椎平面以下，后縱韌帶漸漸變窄到第5腰椎和第1骶椎間寬度只等于原來的一半，腰骶部是承受動、靜脈力最大的，故后縱韌帶變窄，造成自然性結構方面的弱點髓核易向后方兩則膨出，從內因上講是椎間盤本身退行性變化和椎間盤有發育上的缺陷，或因外傷、勞累、受寒等引起發病。
椎間盤缺乏血液的供給，修復能力較弱，而且在日常生活中，由于負重和脊柱運動，椎間盤經常受到來自各方面的擠壓或扭傷，因此容易發炎萎縮，彈性減弱等退行性變化，這就是本病發生的重要因素。
資料與方法
本法治療腰椎間盤膨出癥共65例，男46例，女19例，年齡28~59歲，椎間盤3~4膨出者8例，4~5膨出者42例，1~5膨出者5例，節段膨出者10例。全組病例均有腰痛病史，患者經CT確診，病程5天~17個月。本組單純腰痛3例，腰痛伴單側下肢放射性疼痛42例，伴雙側下肢放射性疼痛42例，伴雙側下肢放射性疼痛4例，單側臀部下肢疼痛3例，腰及單側臀部疼痛7例，腰及雙側臀部疼痛6例。查體：腰活動受限62例，腰臀部65例，加強實驗陽性62例。
治療方法：在麻醉師協同下，患者取側臥位，彎腰抱膝，在無菌操作下，選病變上一腰椎棘突間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，將2%利多卡因20ml及痛息通40mg緩慢注入硬膜外腔。注入后5分鐘，測患者生命體征正常，把患者送入按摩牽引床上，令患者平臥，按操作方法進行按摩牽引30分鐘，7天為1個療程，一般1~2個療程及愈。重者3個療程。
療效標準：①痊愈：腰腿痛消失，體征陰性，活動自如。②顯效：腰腿痛大部分消失，體征陰性，活動自如，參加勞動。③好轉：腰腿疼痛減輕，仍有部分陽性體征，可從事輕度工作。④無效：主要癥狀體征無改變，活動不能自如。
結 果
療效評定結果：病愈38例，顯效21例，好轉42例，無效2例，總有效率969%，無1例患者出現不良反應。
適應證：適應于各型腰椎間盤膨出癥及伴有椎管狹窄、梨狀肌綜合征以及坐骨神經痛。
禁忌證：①全身發熱。②注射部位有感染者。③活動性結核，潰瘍癲癇及精神病。④全身膿性感染。⑤各型心臟病。⑥高血壓、糖尿病、肝腎功能不全者。⑦婦女妊娠及月經期。⑧過敏體質者。
討 論
一般認為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎上發生的，而外傷是發病的重要誘因。①腰椎間盤的生理性退變因素：正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強大的抗壓能力。但隨著年齡的增長，椎間盤組織易產生退變，這種退變即老化的過程。一般認為人在20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退。其中纖維環、軟骨終板、髓核均產生病理性退變。②外傷因素：當椎間盤有了生理性退變或纖維環有了裂隙時，外傷是引起纖維環破裂的主要誘因。若腰椎間盤突然受到擠壓或扭曲，造成髓核壓力增高，可使髓核從纖維環的裂隙突出到椎管內。
腰椎間盤突出癥的病理期與分型：①突出前期：此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結締組織，變性的纖維環可變薄變軟而產生裂隙。②突出期：當椎間盤承受壓力增加時，退變髓核可從纖維環薄弱處或破裂處突出。③突出晚期：椎間盤突出物纖維化或鈣化。椎間盤變性，纖維環皺縮，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質硬化，形成骨贅。神經根損害，長期壓迫可導致神經根發生粘連、變性和萎縮。黃韌帶肥厚，為繼發性病變，可導致椎管狹窄。椎間關節退變與增生，因椎間隙變窄，椎間關節代償性負荷增大，可發生關節炎、增生等改變，可發生獲得性椎管狹窄。
1 臨床資料
本組72例，均為我科門診病例，年齡28～54歲，男43例，女29例，均有椎間盤突出或（和）膨出，其中L4/L5和L5/S1突出（左或右）或膨出者32例；L5/S1突出或膨出者20例；L4/L5突出或膨出者14例；L3/L4突出者6例。中醫辨證分型屬寒濕腰痛型39例，屬腎虛腰痛型33例。
2 辨證施治
辨證施治緩解疼痛、恢復患者的運動功能是治療的當務之急，筆者在參閱大量文獻的基礎上，將單種治療方法如針刺、艾灸、水針、拔罐、牽引、推拿、理療等進行有機的組合，針對不同的個體、病癥的寒熱虛實屬性有選擇地綜合2～3種治療方法，旨在解除患者病痛。
患者腰痛重著，痛連臀腘，遇冷痛加，得溫則痛減，陰雨天加重，舌苔白膩，脈沉而緩，此屬寒濕腰痛。因寒濕之邪留著腰府，使經絡氣血不暢故疼痛。寒、濕為陰邪，性重著粘滯，故腰部重著不爽。陰雨天氣、腰部受涼，則寒濕之邪愈盛，故腰痛再發，舌苔白膩，脈沉而緩，系寒濕內盛之象。治以祛寒利濕，舒通經絡。取穴以足太陽、督脈經為主，針法為捻轉瀉法。
患者腰痛酸軟，雙膝無力，遇勞則甚，反復發作，手足欠溫、少腹拘急，或五心煩熱、健忘耳鳴，舌淡或嫩紅，脈沉細無力。此屬腎虛勞損型。因腰為腎之府，腎主骨生髓，為作強之官，腎充則輕勁多力，虛則腰膝酸軟而無力，遇勞則重傷腎氣，故腰痛有加，陽氣不足，則經氣不行，故手足不溫、少腹拘急、腰背亦有冷感，陽虛則舌淡，脈沉而無力；久病陰虧則津液不足，虛火上炎，故五心煩熱，口干舌燥，髓海不足，則健忘耳鳴，陰虛不足，故舌嫩紅而脈沉細。治以調理腎氣，舒通經絡。穴取足少陰、太陽、督脈經為主，針用捻轉 補法，疼痛部位用平補平瀉手法。
針灸取穴原則為局部取穴和循經取穴相結合。局部選取病變椎間盤和其上下一椎的華佗夾脊穴，椎間盤突出或膨出由CT提示。
患者疼痛劇烈、俯臥、仰臥均有困難，可暫緩牽引，先行針灸、推拿或理療等；如壓痛點明顯，可“阿是穴”穴位注射當歸注射液1～2ml，隔日1次注射，同時結合其他療法，一般治療2～3次，藥物的持久作用及良性調節作用，可明顯見效。如有急性閃挫傷史，有腘窩青紫色靜脈可見，即行三棱針委中放血療法，每收奇效。
辨證與辨病相結合，所有病例都經X線和CT檢查而確診。在部分病例有腰椎骨質增生、腰椎退行性改變、生理弧度的改變。全部病例均有腰椎間盤突出或膨出。再結合中醫望聞問切辨證分析而確定治法。治療7次為1個療 程，療程間隔休息2天，4個療程后統計療效，沒全程治療者不作統計。
3 治療結果
臨床治愈（腰腿痛消失，無陽性體征，半年以上未復發）62例，占86.11%;好轉（疼痛基本消失，但勞累等偶感不適）8例，占11.11%；無效（癥狀稍減或無改變）2例，占2.78%；總有效率為97.22%。
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許多學者用現代科學方法進行實驗研究其病因病機，較為認可的學說有三種：（1）機械壓迫學說，即椎間盤的纖維環或（和）髓核突出或膨出，對神經根產生機械性的壓迫作用，繼而發生神經根炎癥和水腫，組胺、緩激肽、5-HT等致痛物質滲出，刺激神經根及其周圍組織出現腰腿痛等神經功能障礙。（2）化學性神經根炎學說，突出椎間盤髓核的蛋白多糖和β蛋白質對神經根有強烈的化學刺激性，同時，大量的“H”物質的釋放，神經根又無束膜化學屏障，故致化學性神經根炎。（3）椎間盤自身免疫學說，椎間盤髓核組織是體內最大的、無血管的封閉組織，當椎間盤病變時，髓核突出，在修復過程中新生的血管長入髓核組織，髓核與機體免疫機制發生接觸，髓核中的多糖蛋白和β蛋白質成為抗原，產生自身免疫反應，所以，神經根的炎癥水腫是引起疼痛的主要原因［1］。
臨床表現以單側或雙側腰痛或腰腿疼痛為主要癥狀?；颊哐甸g隙棘突旁有深在壓痛，按壓痛點可引起或加劇下肢放射性疼痛，故壓痛點的位置有定位意義。隨著CT、MRI技術的發展可以應證臨床診斷。
造成腰臀部勞損的原因是腰臀部是支持整個軀干并使之運動的結構，承擔人體重2/3的重量，脊柱傾斜、側彎、前凸、后傾的運動，為使之穩定，則腰肌發揮代償性改變，一旦原有的生理結構（尤其指椎間盤）被破壞，繼而引起機械性、化學性或自身免疫反應，腰肌勞損、棘間韌帶損傷、腰椎間盤突出可互為因果，形成惡性循環。
早期為創傷性炎癥反應，后期則出現不同程度的組織粘連、纖維化或瘢痕。炎癥反應期因致痛物質對傷害感受器的致痛性刺激引起疼痛。瘢痕期則刺激、壓迫神經末梢和小血管，造成組織缺血致各種疼痛癥狀發生。疼痛可產生持續的肌緊張，肌肉痙攣可以牽拉筋膜而發生病變；感覺神經由淺入深，必須通過筋膜，肌肉痙攣時，筋膜肌肉間發生相對位移，而軟組織勞損后期又并發瘢痕與粘連，故這種位移可刺激壓迫感覺神經而引起疼痛和放射痛，并形成壓痛點。壓痛點多位于肌肉牽拉的壓力集中區，與肌肉牽拉密切相關。腰背筋膜遮于諸肌肉表面，在腰部分為后、中、前葉三層。后葉內側附于腰骶各棘間韌帶；中葉內側面起于腰椎橫突尖，上附于腰筋膜后韌帶，下附于骶腰韌帶；前葉在腰方肌前面，上附于并加強外側腰肋韌帶，并與橫膈點的纖維融合。
由于直立行走和脊柱“S”型彎曲，使得頸腰椎受力較大，受力較大部位是形成骨質增生的主要原因；胸腔和盆腔形成“圓腔”型較穩定的結構，所以在臨床上以頸腰椎病變為主。隨著年齡的增加（一般指25～30歲以后），骨質和椎間盤的有機質成分和水分會逐漸減少、無機質成分逐漸增多，椎間盤“水墊樣”作用功能減弱，更加增加了脊椎骨的負擔。
形態上的改變在影像學檢查時就能反應，而內部結構上的改變是不能完全反應的。這正是影像學檢查只能作為臨床醫生的參考原因，臨床癥狀的診斷意義是尤其重要的。人體骨量的多少、骨能承受負荷的多少以及骨的有機質成分與無機質成分的比例是決定頸腰椎承受力量的關鍵因素之一；肌肉力量的強弱、肌腱及韌帶的韌性強度亦是影響頸腰椎骨承重的重要因素之一。骨性的改變是沒有辦法阻止的，適當的負重有助于防止骨性的退變，而增加肌肉的力量和韌帶的強度通過鍛煉就能達到，這從很大程度上能抵消骨性的變化。
寒濕腰痛的特點是腰部重痛，酸麻，舌苔白膩，脈沉緊；而腎虛腰痛起病較緩，隱隱作痛，綿綿不已，常伴有腎陽虛證或腎陰虛證。現代檢查提示腰椎退行性改變，腰椎生理弧度改變，骨質增生，椎間隙變窄、或左右前后不等寬，腰部肌肉、筋膜、韌帶、骨膜的勞損與“腰突癥”往往密切相關，互為因果。腰椎間盤正常的“水墊樣”生理功能被打破，髓核隨纖維環的突出而突出，如纖維環受到較強外力而破損，則髓核中膠質樣物質將流出，從而引起“神經根炎癥”而致疼痛。治療并非能改變骨質增生及骨關節，而是使局部達到了新的平衡。綜合幾種療法在功效上互為補充，能更有效地疏通經絡，活血止痛，增加病損組織的血氧供應，改善循環，解除局部肌肉痙攣，消除神經根炎癥、水腫，起到“標本兼治”的作用。
配合適量運動也是必需的，從少負重的床上活動到雙手撐于桌面鍛煉下肢和腰部，逐漸增加運動量。必要時可使用腰圍和支具。平時注意鍛煉，鍛煉要持之以恒，鍛煉能增加肌肉的累受性，同時又可控制和減輕體重，對本病的發生可起一定的預防作用。
自2005年8月1日至2006年3月31日筆者運用牽引、薰蒸治療腰椎間盤膨出癥8l例，效果滿意，現報道如下，以飧同仁。
1 一般資料
所有病例都經過CT或MRI檢查確診為腰椎間盤膨出癥。
1．1 本組81例中。男52例，女29例；年齡最小者16歲，最大者57歲(平均年齡41.5歲)；16歲-25歲者11例；17歲-32歲者25例；33歲-57歲者45例；病程5個月以內者25例；11個月者15例，5年者30例。15年者11例。
1．2 臨床表現單純腰痛的8例，腰痛伴左下肢疼痛者33例，腰痛伴右下肢疼痛者25例，腰痛伴雙下肢疼痛者15例，直腿加強抬高試驗陽性者33例，腰部活動受限者48例。
1．3 經CT或MRI檢查報告單顯示L3、4膨出者25例，L4、5膨出者33例，L5S1膨出者23例。
1．4 其中膨出型52例，膨出兼突出型24例，膨出兼脫出型5例，急性發作者16例(病程在1天－1周內)，慢性疼痛至突然發作者10例，慢性復發性疼痛者23例，膨出兼骨質增生者11例。
2 治療方法
2．1 囑患者仰臥于牽引床，分別固定好胸部和盆骨的固定帶，醫者先打開電源，牽引力按體重的1/3進行1次，第2天根據患者的耐受力最大可調至體重的2／3進行1次總牽引時間為40分鐘，持續牽引4分鐘。間歇1分鐘。但有骨質增生的要牽引9分鐘，間歇1分鐘，囑患者休息10分鐘，停機后解開牽引帶。方可側身慢起。
2．2 薰蒸藥物處方：當歸、赤芍、川芎、蒼術、馬錢子、透骨草，伸筋草、生乳香、生沒藥、生寄生、金毛狗脊、菟絲子、生川烏、生草烏、白芷、羊藿等中藥組成，加水29kg煎到15kg。將藥液倒入薰蒸機倉內。
2．3 薰蒸溫度調試，一般情況下春秋：41℃－48℃；夏天35℃－41℃；冬天52℃－63℃。特殊風濕嚴重者可適當提高薰蒸溫度。
2．4 牽引薰蒸同時進行，每日1次，10次為1個療程，5次讓患者休息2天。進行2-3次者，10次后休息3天。
2．5 治療期間囑患者睡硬板床，枕低枕頭，在腰疼處墊一個5cm×20cm左右的小枕帶，禁騎摩托車和長坐打牌，禁吃魚肉、喝酒、多喝骨頭湯。
3 治療效果評定
疼痛消失，活動自如，正常上班，經1個療程痊愈者52例，經2個療程痊愈者24例，經3個療程痊愈者5例，3個療程無顯效者為0。
以上不包括沒完成1個療程而停止治療的患者。
4 典型病例
曹某，男，16歲，于2005年2月經CT檢查①L5-S1，椎間盤突出(偏左型)，②L4-L5椎間盤膨出，經多方治療無效，于2005年8月1日來我處就診。身高157cm，體重60kg，體征：腰痛不可轉動。左腿抬高試驗強陽性，遂以上方投入、進行薰蒸、牽引，設立薰蒸溫度41℃。牽引力設定30kg，時間為40分鐘，第3天薰蒸溫度48℃，牽引力40kg，第3天告知腰痛減輕，方藥得效，治療1個療程，活動自如。于2006年2月，經MRI檢查，膨出、突出全部復位。
魏某某，男，57歲，于1995年10月經MRI檢查，確診為腰椎L3-4、L4-5環型膨出，L5-S1突出、硬膜囊受壓，經多方治療效果不明顯，于2006年3月30日就診，身高182cm，體重88kg，抬腿試驗陽性。坐骨神經痛，下肢麻木，遂投以上方。熏蒸、牽引。熏蒸溫度52℃，牽引力設定為40kg，時間為40分鐘。第2天復診，口述大減輕，熏蒸溫度同上。牽引力加到58kg堅持治療10天，諸癥悉除，于2006年8月份隨訪，活動自如。正常上班。
5 探討
5．1 腰椎間盤膨出、突出癥，臨床上以中年人發病較多。近年來有向年輕化發展的趨勢。據統計本縣某高中學生，患病率為3％，某初中學生患病率為1％，這是一個不可忽視的問題，學校對學生要采取健康預防措施。
5．2 腰椎間盤膨出，系復發率高、致殘率高、治療麻煩。屬于腰椎間盤退行性病變后而膨出或髓核破裂從而產生壓迫脊柱神經，引起腰痛不能轉動，放射性坐骨神經痛，使下肢運動障礙。
關鍵詞：腰椎間盤退行性疾?。徽w康復
腰椎間盤退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一組引起腰腿痛的常見疾病，其包括：椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎間盤突出癥（Disc herniation）；退行性腰椎不穩癥（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脫癥（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整體康復的方法（包括牽引、物理治療及核心肌力訓練等非手術療法）治療腰椎間盤退行性疾?。╨umbar disc degenerative disease ）228例，取得較好療效， 現報道如下 ：
1 資料與方法
1.1一般資料 患者總數228例（男123例，女105例），年齡32～80歲，平均46歲。發病至就診時間3d～3個月（既往有相同病史者發病時間按本次發作時間計）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，雙下肢痛者21例，單純腰痛者24例。脊柱側彎跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X線片、CT或MRI檢查，排除結核、腫瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狹窄或側隱窩輕度狹窄者45例，兩個節段以上椎間盤突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脫者64例。
1.2療效評定標準 根據治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動范圍、下肢感覺運動功能障礙、疼痛指數（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障礙指數[2]）進行評定。痊愈：腰腿痛癥狀體征消失，腰部活動基本正常，下肢感覺運動功能障礙消失，恢復正常工作和生活。Oswestry功能障礙指數0.10分。好轉：腰腿痛癥狀減輕， 腰椎活動范圍較治療前好轉，下肢感覺運動功能障礙仍存在但較治療前減輕，不能堅持工作，Oswestry功能障礙指數下降
1.3方法 ⑴腰椎牽引 ： 采用電腦自動牽引床， 牽引重量以36kg起始，根據患者的治療反應，適當調整牽引重量，以達到最佳治療效果，一般不超過體重的1/2。間斷牽引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次為1療程。⑵物理治療：高頻電療，可應用超短波，應用無熱量或微熱量處方，電極板并置于腰骶部，20min，1次/d，對于急性期尤其是發病3d內患者具有良好的消除神經根水腫、止痛的效果。低頻電療，應用溫熱式低周波治療儀，對腰部痛點采用腰坐骨神經痛處方治療10min，再推壓或拍打處方治療10min。中頻電電刺激可采用多功能電腦中頻治療儀，選用干擾電處方或腰坐骨神經痛處方，以腰部痛點為中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛點、患肢坐骨神經壓痛點放置[3]，20min/次，1次/d。激光，應用半導體激光治療機，照射病變節段神經根處，600mw，脈沖照射5～10min，1次/d。上述物理治療可根據患者的具體情況選擇1～2項。⑶傳統手法治療：令患者仰臥，盡量屈膝屈髖，術者雙手按于患者脛骨結節處順時針、逆時針各旋轉搖滾20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脫、年老有骨質疏松者慎用。⑷核心肌力訓練：癥狀明顯好轉后 ， 指導患者進行核心肌力訓煉。①徒手肌力訓練：利用抗地心引力的原理，針對肌群做訓練，例如仰臥起坐、側橋運動等，應避免負荷過重，產生更嚴重的傷害。②泡沫軸：徒手肌力訓練時，利用泡沫軸所存在的不穩定特點，使訓練者在泡沫軸上完成不同難度的靜力性及動力性動作，此種方式可以增加本體感覺的回饋，可以有效提高訓練者自身的核心穩定性③抗力球：徒手肌力訓練時，利用抗力球增加訓練時的不穩定狀態，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓練；以抗力球做支點，可以減少抗力距，調整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負荷的重量，更可以利用抗力球形狀的特性，做一些伸展運動?？沽η蜻\動可以提升本體感覺，進而提升身體的平衡及穩定性。④平衡軟榻：腳踩在軟榻上會下陷，軟榻有正方形、長條形、斜坡形等多種形式，訓練難度應該逐步增加。⑤懸吊系統（set）：利用懸吊系統增加訓練時的不穩定狀態，此種方式可以增加本體感覺的回饋訓練，以懸吊線做支點，可以減少抗力距，調整所需的阻力，避免超過下背痛患者所能負荷的重量。⑥核心板：核心板可用來做三度空間的動作，會隨著身體的動作而傾斜、扭轉、旋等，所以在訓練時，必須對于核心板的產生的傾斜做出反應，不斷調整身體姿勢維持平衡，增加穩定性[4]。
2 結果
所有患者經1～6療程治療，痊愈93例，占40.8%，顯效95例，占41.7%， 好轉27例 ， 占11.8%，無效13例，占5.7%， 總有效率為94.3% 。
3 討論
腰椎間盤退行性疾病最常見癥狀是腰背部疼痛，部分伴一一側或兩側下肢放射痛，其X線表現為：椎間隙變窄，Schmorl結節、椎體側方骨贅，椎體滑脫（不超過Ⅰ度）等。CT表現為：椎間盤膨出或突出，小關節突退變或增生，椎管狹窄呈三葉草狀，神經根管狹窄。MRI根據modic分類可分為3型[5]：Ⅰ型骨骼改變可見T1加權低信號密度，T2加權高信號密度，應用gadolinium后圖像增強。Ⅱ型骨骼改變可見T1及T2加權高信號而無需增強，可表現為脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可見到。Ⅲ型改變為T1及T2加權低信號，在無增強的情況下表現為骨肥厚。我們這組患者中絕大部分經CT或MRI檢查發現"腰椎間盤突出或膨出"，曾被診斷為"腰椎間盤突出癥"，但我們在臨床檢查中發現其定位體征與影像學診斷并不完全相符，或者不能用單一的"腰椎間盤突出"的診斷來解釋其全部癥狀，具體表現為：腰腿痛癥狀重，明顯影響生活和工作，影像學表現輕微異常，如"腰椎間盤膨出"；或影像學上腰椎間盤突出部位與臨床查體定位體征不完全相符，同時影像學上又合并其他一項或多項異常表現，有報導50歲以上無癥狀者有90%～100%通過MRI檢查可證實有腰椎間盤退行性改變。采用整體康復治療后，該組患者腰腿疼痛酸脹麻痹等癥狀都能得緩解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中顯示椎間盤向前方或側方突出明顯而壓迫脊髓影膜囊和神經根不明顯，過去一般認為這類突出是"無害"的。
由于影像學診斷的局限性，不能對應患者的功能狀態，在腰椎間盤退行性疾病的整體康復中，選擇合適的功能障礙評定量表十分重要，我們選擇應用疼痛指數（VAS）及Oswestry功能障礙指數對于該組患者進行治療前后的康復評定。其中Oswestry功能障礙指數能比較客觀的反映了患者的功能障礙程度，Oswestry功能障礙指數問卷表是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，沒有功能障礙為0分，最嚴重的功能障礙為5分，假如10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50（最高可能得分）×100%，如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障礙越嚴重。該指數已被評為脊柱外科手術療效評定的金標準之一，本組患者治療前后的評定結果顯示，該指標也可作為康復療效的金標準。
腰椎牽引是非手術治療腰椎間盤疾病的重要手段，曾有人認為腰椎牽引無效，甚至有害，而Clochis等的大量基礎研究對脊柱牽引的治療效果提供了有力的理論依據，近年來隨著牽引技術和牽引設備的不斷改進、優化以及通過大量的臨床應用，腰椎牽引的療效已得到充分的肯定。有些研究顯示149kg牽引重量將產生胸腰椎椎間盤的破裂，本組病例中我們設置的牽引重量最高不超過體重1/2，絕大多數在48kg之下，遠遠低于該數值，不會對椎間盤造成傷害。對于年齡超過60歲，X線片顯示有明顯腰椎退變、骨贅形成、韌帶鈣化尤其是合并腰椎管、椎間孔狹窄者，牽引的作用是使腰部肌肉有節律地交替出現緊張和放松運動，解除腰部肌肉痙攣、改善血液循環促進神經根水腫消退，進而達到改善癥狀的目的。切不可盲目增加重量。物理因子療法具有消炎、消腫、改善血液循環、緩解肌肉痙攣，減輕神經根水腫和止痛作用。
核心肌力訓練在腰椎間盤退行性病變的康復中有著重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、豎脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹橫肌和多裂肌屬于深層的核心肌群，特點為小、短、薄，且與脊椎相連，主要功能為維持脊椎的穩定，腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌屬于淺層的核心肌群，特點為大、長，主要負責身體的前屈、后仰、左右扭轉。 臨床實踐表明，及早配合功能鍛煉，有利于患者早日康復。該病的復發，往往與患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有關，因此需加強功能鍛煉。在疾病發作期間佩帶腰圍對緩解癥狀有一定幫助，一旦癥狀緩解要盡早解除腰圍，進行核心肌力鍛煉 ， 恢復脊柱的穩定性。脊柱的超后伸運動可使神經根有一定的牽伸，進而改變突出物對神經根占有的位置，解除神經根的壓迫。核心肌力訓練對于防止癥狀復發尤為重要。
國外有研究認為，對于脊柱退行性疾病通過手術（減壓、融合、固定等）治療的費用-療效比優于非手術治療[6]，但是對于國人來說因手術一次性費用過高及對于手術風險的考慮，大多數人對手術治療的依從性較低，本研究證實，規范化的整體康復治療可以明顯改善這類患者的癥狀、功能及工作生活能力，使其延緩或免除手術。腰椎間盤退行性疾病患者中老年患者居多，在治療上要注意治療方案的個性化，治療過程中要密切觀察患者對治療的反應，針對不同的情況制訂出合理的治療方案。本組有些患者合并椎管狹窄或側隱窩狹窄，經治療后雖有不同程度的緩解，但由于不能解決解剖上的壓迫，最長有治療近2個月癥狀仍不能完全緩解，對于此種情況，我們在治療前應讓患者對此有充分的了解，以免引起不必要的糾紛，同時如果連續治療超過4w癥狀不緩解或加重者，應積極查找原因，我們曾治療一個有腰腿痛病史反復發作10余年患者，曾行CT檢查診斷為"腰突癥"，治療3w效果不佳，行MRI檢查發現為椎管內腫瘤。對于巨大型椎間盤突出及伴有馬尾神經癥狀者，應手術治療為宜。
參考文獻：
[1]Robert Gunzburg et，陳伯華譯.椎間盤退行性疾病[M].北京：人民衛生出版社，2007：3.
[2]黃建洪.腰背肌功能訓練在預防腰椎間盤突出癥復發中的作用[J].中國康復，2003，18（3）：198.
[3]王書友；許銀花.早期椎間盤退行性疾病治療進展[J].現代醫學，2010，38（6）：689-692.
[4]Carragee EJ，Paragioudakis SJ，Khurana S.2000 Volvo Award in Clinical Studies.Lumbar high-intensity zone and discography in subjects without lowback problems[J].Spine J，1998，7：363-368.
