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[關鍵詞] 醫療糾紛；分析；對策
[中圖分類號] RDF795.4 ；R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）27-0100-03
[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.
[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure
近年來，隨著社會經濟的迅速發展，國家法制建設不斷健全，人們的維權意識不斷加強，對醫療服務的要求越來越高，醫療糾紛發生率呈直線上升趨勢。醫患沖突加劇.嚴重影響了醫院的正常診療秩序：患者對醫務人員的信任度下降。賠付金額陡增.醫務人員人身安全受到巨大威脅[1]。對醫療糾紛能否及時、妥善的處理，并深入分析糾紛特點，認真查找糾紛原因，避免類似事件的發生，對維護醫患雙方權益、確保醫院科學、和諧、安全、快速發展具有重大意義[2]。本文對某三級甲等綜合性醫院2010～2012年已結案的醫療糾紛進行分析，以期找出醫療糾紛形成的原因，探討防范醫療糾紛的有效方法，提出改善醫院管理的政策建議。
1 資料與方法
本研究采取回顧性研究方法，統計分析2010～2012年度內某醫院經醫患雙方協商或由司法訴訟解決、醫院給予患者或家屬一定經濟賠償的糾紛55例。由患者投訴，但經醫院解釋而圓滿解決并未給醫院造成經濟損失的、患者撤訴的、經司法鑒定認為醫院無醫療過錯以及法院判決醫院勝訴的不在統計之內。
3 分析與討論
3.1 醫療糾紛患者沒有明顯的性別特征，但年齡分布集中，地域差異明顯
通過對55例醫療糾紛患者的基本資料進行回顧性分析后發現：患者沒有明顯的性別特征；患者的年齡頻數集中分布在36～65歲的年齡段；城市居民發生醫療糾紛的數量明顯大于農村居民。這與國內相關資料的發現基本一致。此年齡段正值患者的青壯、初老年齡，承擔著大量的社會、家庭任務，其因病致死或因病致殘產生的成本相對較大，患者家屬心理上更難以接受；城市居民文化素質相對較高，法律意識更強，導致維權行為更為多發。
3.2 學歷及職稱構成
醫務人員的學歷構成以碩士、博士為主，職務構成以副高、高級職稱為主。對55例醫務人員的年齡進行檢驗，平均年齡為（47.63±6.98）歲，年齡頻數集中分布在40～60歲的年齡段。在我國，40歲以下醫師多為副高職稱以下，在診療工作中承擔輔工作，如書寫病歷、查房、執行上級醫師命令等。在40歲以上的醫師中，正高、副高職稱的醫務人員比例逐漸提高，其可以獨立承擔診療工作，在手術或重要操作的過程中扮演重要角色并負有主要責任[3]。因此該年齡段醫務人員發生醫療糾紛的比例較高。
3.3 外科科室發生醫療糾紛頻數最高
外科科室發生醫療糾紛頻數最高，導致此現象的原因涉及科室本身的工作性質、社會、心理等多項因素。外科手術多為疑難病例，并發癥多，難度大，發生醫療風險的幾率更高；手術作為重大應激事件，易令醫患雙方產生負面情緒，醫護人員會因工作壓力對工作產生倦怠，患者因應對突發事件或身體不適也會出現情緒反應，這些均對糾紛起了推波助瀾的作用[4]；此外，治療效果較直觀、患者易評價（如傷口愈合、疼痛緩解等）也是外科醫療糾紛數量高的原因[5]。本研究中，外科科室醫療糾紛的發生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括醫療人員對手術指征把控不嚴；醫療人員在實施高風險手術或操作前，對患者的知情告知難以周全，導致患者對治療措施期望過高而對風險估計不足等，這都導致了外科科室醫療糾紛案件的高頻發生。
3.4 醫療技術水平不足是醫療糾紛發生的主要原因
分析結果顯示，發生醫療糾紛的患者中，全部為死亡病例以及發生嚴重損傷或并發癥病例，無治愈或好轉病例，這說明疾病的轉歸結局是醫療糾紛發生與否的主要依據。醫療糾紛發生的原因較為多元，本研究中，以操作不當、診斷錯誤、手術指征不當、用藥不當等醫療技術層面的原因為主，占到所有原因總數的52.72%?？萍嫉陌l展，使得醫務人員過多地依賴現代化的診療儀器，醫院的市場化發展，醫務人員趨利性明顯，更多的醫務人員關注經濟效益而忽略自身專業水平的提升，使得業務能力大打折扣[6]。此外，溝通不足、院內感染、病歷書寫缺陷等原因在醫療糾紛中也較為常見。提示醫院應進一步加強對醫務人員業務能力的培養，改善醫療安全管理，強化醫療質量控制，降低醫療差錯的發生率。
4 對策與建議
4.1 加強對重點人群的法律教育和業務培訓
高資質醫務人員分工復雜，責任明確，風險客觀存在，醫療糾紛也難以避免。對此，醫院可以通過學術講座、案例教育、學術交流、知識考核等形式，加強對重點人群的法律法規、法律實務、醫患溝通技巧等方面的知識教育，使醫務人員了解醫療糾紛易于發生的環節，掌握醫患溝通技巧，提高風險防范意識。此外，應重點加強臨床醫師工作能力的培養，全方位地開展技能培訓，定期進行業務技術考核，多途徑地培養學術帶頭人和中青年骨干人才，不斷優化人才結構和梯隊建設，提高醫療質量和服務水平[7]。
4.2 加強對重點科室的安全管理與質量控制
醫院應重點加強對外科科室的醫療安全與醫療質量控制。制定法規政策，定期監督檢查，保證外科科室在實施高風險手術之前，做好患者的知情告知，確保知情同意書的及時有效；重點落實手術風險評價制度，對于高難度手術，確?？剖夷軐Σ∏闋顩r、切口類型、手術級別、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出綜合考量，制定合理的手術方案和替代方案。科室方面應當成立科室質量控制小組，負責病歷檢查、院內感染控制等。階段總結，持續改進，不斷規范醫療行為。
4.3 加強院內感染控制管理
通過對55起醫療糾紛案件進行分析后發現，直接和間接由醫院感染引發的有6起，占糾紛案件總數的10.91%。醫院感染情況復雜，包括傳染病源接觸后感染、術后感染、輸血后感染、侵入性操作引發的感染、抗生素的不合理應用導致的感染等。這提示我們應根據糾紛案件發生的不同原因而采取相應的策略，加強管理，切實防范醫院感染醫療糾紛的發生。醫務人員必須嚴格執行手衛生制度、消毒滅菌制度等醫院感染管理制度；醫院必須加強對抗生素的使用管理；醫院在實施標準預防的基礎上，應根據不同情況對感染患者采取相應隔離措施并更新隔離設施；重點加強對新生兒科、血液透析室、重癥監護室等感染高?？剖业墓芾韀8]。
4.4 加強溝通，構建和諧的醫患關系
醫患關系是當前極為敏感的社會關系。55例醫療糾紛案件中，由于醫患溝通不暢導致的醫療糾紛占10.91%。因此，醫務人員在具體工作中，應注意職業素質的培養，要積極學習法制法規，更新服務觀念，提高服務質量；重視同患者及其家屬的溝通交流，取得患方理解、支持和配合。
4.5 強化責任意識，落實獎懲措施，保證醫療安全
55例醫療糾紛的材料中存在大量的因醫務人員疏忽大意而導致的醫療糾紛，例如誤輸液體、病歷存在缺陷，支架型號不匹配等。此類問題是由醫務人員的過失行為引起的，應當杜絕發生。醫務人員應當強化責任意識，從行動上遵守醫院的各種規章制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度、技術準入制度等[9]；科室內部成立質量控制小組，強化醫療質量控制，完善風險評價機制，對于醫療糾紛易于發生的高危環節，層層把關，級級落實；醫院方面嚴格執行規章制度，定期監督檢查，落實獎懲機制，落實對違反醫療規章制度造成醫療缺陷人員的處罰，使醫務人員服務有內容、考核有指標、獎懲有力度，增強責任意識、服務意識和醫療糾紛防范意識[10]。
[參考文獻]
[1] 馮俊敏，李玉明，韓晨光，等. 418篇醫療糾紛文獻回顧性分析[J]. 中國醫院管理，2013，9（33）：77-78.
[2] 劉同亭，薛源. 某三級甲等醫院107例醫療糾紛分析[J].西部醫學，2011，5（23）：5.
[3] 周旭昊. 某醫院醫療糾紛案例分析及對策研究[D]. 杭州師范大學，2011：26.
[4] 趙玉芳，張慶林. 醫生職業倦怠研究[J]. 心理科學，2004， 27：1137-1138.
[5] 羅秀，王軼. 某綜合醫院醫療糾紛之實證研究[J]. 重慶醫學，2013，42（16）：1846-1847.
[6] 王美玲. 醫療糾紛產生的原因及對策研究[D]. 蘭州大學，2009：10.
[7] 盧莉，盧捷湘，彭偉蓮. 某大型綜合醫院非醫療過失性醫療糾紛的原因分析和對策[J]. 實用預防醫學，2011，18（3）：560-561.
[8] 王莉，府偉靈. 醫院感染引發醫療糾紛防范探討[J]. 中華醫院感染學雜志，2003，13（6）：561-563.
[9] 馬艷萍. 在醫療糾紛病案常出現的問題[J]. 中國醫院管理，2006，26（5）：58.
目的了解醫療糾紛流行病學分布情況，分析醫療糾紛發生的主要原因，探討醫療事故鑒定在醫療糾紛賠償中的作用及影響醫療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調查研究設計方法，主要項目包括患者的基本信息、醫療機構基本情況、醫療爭議的基本情況、醫療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進行統計學分析。結果440例醫療糾紛案件中，286例經過鑒定的案例中，鑒定為醫療事故的132例，占30%;非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，經統計學分析，P＜0．05，具有差異。結論年齡在21～60歲之間的人群是醫療糾紛的高發人群;醫療糾紛更容易發生在骨科、普外科和門診;醫療過失或者過錯產生的經濟賠償額度更高。
〔關鍵詞〕
醫療糾紛;醫療事故;回顧性調查
近年來，隨著社會改革的深入和國民經濟的發展，尤其是《侵權責任法》頒布實施所帶來的民事訴訟法律環境的改變，人們對醫療衛生服務的需求日益提高，就醫過程中自我保護意識不斷加強，但國家財政對醫療衛生資源的投入趨緩，患者自費就醫的經濟負擔比重不斷加大，醫患矛盾不斷加劇，醫療糾紛呈現陡增之勢。近幾年來，惡性傷醫案件頻發，加之媒體的不恰當報道，醫患矛盾突出，嚴重影響了醫療工作的健康發展。如何從既往的案件中汲取經驗教訓，改善醫患關系?如何更加行之有效地預防、處理醫療糾紛?這是衛生行政部門和醫療機構共同面臨的重要問題。本研究采集了440例醫療糾紛案件，從醫療糾紛的科室分布、糾紛產生的原因、技術鑒定及賠償情況進行了統計學分析，試圖為醫療糾紛的防范提供科學的依據。
1對象與方法
1．1調查對象
采用回顧性調查研究設計方法，調查2010年1月至2014年12月西安地區17所不同級別的醫院(其中三級甲等醫院8所)發生的440例醫療糾紛案件。
1．2研究方法
自行設計調查表，其主要內容包括:醫療糾紛當事人的基本情況、糾紛產生的原因、治療科室、涉事醫務人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經濟賠償的數額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數據庫，雙錄糾錯;使用SPSS13．0進行分析，統計描述、秩和檢驗等。以P＜0．05作為統計學意義的判定標準。相關圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。
2結果
2．1基本情況
本次研究共調查了440例醫療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經過鑒定的286例，占65%;鑒定為醫療事故的132例，占30%。
2．2醫療糾紛患者年齡分布
將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數據顯示，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。
2．3醫療糾紛發生科室分布
醫療糾紛發生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%?？傮w來說，外科科室44．09%，而內科科室僅占14．52%。數據顯示，外科科室發生醫療糾紛的幾率較高。
2．4醫療糾紛發生人員分布
醫療糾紛發生人員排前三位的分別是醫師418例，占95．0%，護士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調查顯示，醫務人員中，醫師較易涉及醫療糾紛。
2．5當事醫務人員的職稱分布
在醫療糾紛涉及人員中，醫務人員職稱為主任醫師的有121例，副主任醫師99例，主治醫師187例，住院醫師11例，其他22例。數據表明醫療糾紛比較容易發生在主治醫師，其次是主任醫師和副主任醫師。
2．6醫療糾紛的后果分布
從醫療糾紛后果的頻率來看，導致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導致患者死亡的共有242例，占75%。醫療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發生并發癥的醫療糾紛案件也有55例，占12．5%。
2．7醫療糾紛的補救措施分布
醫療糾紛發生后，如果醫方的補救措施不力，會促使糾紛升級或者導致嚴重的醫療后果。440例中有176例在醫療糾紛發生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因為治療不及時導致的醫療糾紛最少，僅44例，占10．0%。
2．8醫療糾紛的鑒定情況
440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經過鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫鑒定，242例僅做醫療事故鑒定，44例既做了法醫鑒定又做了醫療事故鑒定。在做過醫療事故鑒定的286例中，有33例僅在區縣級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占11．5%;132例在市級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占46．2%;110例在省級的醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占38．5%;11例經過中華醫學會醫療事故技術鑒定委員會鑒定，占3．8%。
2．9醫療糾紛的賠償情況
440例醫療糾紛案件都有經濟賠償，賠償額最大的為25萬元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬元以下組、1萬～5萬元組和5萬元以上組。從賠償金額的頻數分布表中可以看出，醫療糾紛的賠償金額多在1萬～5萬元的231例，占52．5%;1萬元及以下，共計110例，占25．0%;5萬元以上有99例，占22．5%，其中10萬元以上的有55例。醫療糾紛歸納起來分為兩類爭議起因，一類是由于醫方的醫療行為存在過失或者過錯，另一類則是醫方無過失或者過錯。本次調查發現由于醫療過失或者過錯引發的較多，有275例，占62．5%;而非醫療過失或者過錯引起的醫療糾紛有165例，占37．5%。非醫療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，對不同爭議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗得出P=0．023，說明由于醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛賠償金額顯著高于非醫療過失或者過錯的醫療糾紛。
3討論
3．1醫療糾紛的患者年齡分布
從整體研究對象來看，發生醫療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產生糾紛，而老年人本身體質較差，大多數老年人發病急、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥和病死率高。
3．2醫療糾紛的科室分布
在總的樣本當中和有賠償的醫療糾紛當中，均表現出骨科、普外科和門診的醫療糾紛發生最多。這與其他研究得出的結論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術科室的醫療糾紛發生最多。手術作為創傷性治療手段，其本身就會對人體產生較大的損害后果，如果手術失誤，則后果往往比較嚴重，而患方對不良后果難以接受，糾紛易于發生。在本研究中發現門診醫療糾紛發生率較高，在440例醫療糾紛案件當中有66例就發生在門診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門診患者就診時，醫務人員對其病情了解不如臨床住院病人詳細，往往出現溝通問題，加之門診病人不停奔忙于各科室之間，排隊、繳費、化驗、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。
3．3涉事醫療糾紛的醫務人員分布
醫療活動本身是一項多部門及多人員參與的系統工程，需要各部門人員相互配合。根據樣本調查結果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫師涉及醫療糾紛案件的最多，這與主治醫師負責患者的日常治療，承擔的責任較多有關。醫務人員中醫師依然是醫療糾紛涉事的主力軍，同時護理及其他輔助人員也會涉及醫療訴訟案件。這與其他研究結果一致［1－4］。
3．4醫療糾紛的爭議起因
醫療過失或者過錯是導致醫療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調查的醫院醫療糾紛中發現非醫療過失或者過錯導致的醫療糾紛也不在少數，醫療糾紛的發生并非只有醫療因素參與，而是多因素導致的，諸如部分醫務人員服務態度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發醫療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發現類似。因為醫療過失或者過錯產生經濟賠償的醫療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫療過失或者過錯經濟賠償額度的2倍多。這表明，我國目前的醫療糾紛賠償體系中賠償數額與爭議的起因密切相關，盡管各地醫鬧現象愈演愈烈，部分醫院無過錯醫療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫方的過錯與患者的不良后果直接相關。
3．5醫療事故鑒定結果
醫療糾紛案件審理中，大多數法官不了解醫學知識，很難從醫學角度提出觀點，其最主要的審判依據是鑒定結論。因此，當鑒定結果為屬于醫療事故，說明醫方在醫療行為過程中存在醫療過失或者過錯，應該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫療事故的案件中，根據《醫療事故處理條例》規定“不屬于醫療事故，不予以賠償”，但是在調查中發現，有165例不屬于醫療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數是醫方為了避免醫患雙方糾紛、矛盾進一步升級，雙方在法院調解下協商賠償;部分因為醫鬧行為，醫方被迫讓步賠償。
4醫療糾紛防范對策
4．1加強醫療質量管理
調查顯示，醫療過錯行為是導致醫療糾紛發生的重要因素，而醫療過錯行為的根源多數與醫務人員的責任心及業務素質有關，因此，加強醫務人員的業務能力及責任心的訓練，可有效減少醫療糾紛的發生。醫療機構應該對醫院的業務骨干定期進行業務培訓，提高醫務人員的履職能力，同時，加強醫療科室的相互配合，提高診療效率。設立專門的醫療質量監督部門，及時發現醫療工作中存在的問題，將質量安全隱患消滅在萌芽狀態。數據顯示，手術科室是醫療糾紛的高發科室，醫院應該加強手術參與人員的風險意識，針對術前、術中及術后易于出現問題的環節，制定預案，防患于未然，術前告知，手術禁忌癥的把握以及手術操作規范的掌握都是手術科室的關鍵所在，應該時時注意。
4．2提高醫務人員的法律素養
我國《侵權責任法》頒布實施以來，醫療環境發生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護意識的增強，醫療侵權責任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫療機構的一大難題，這種變化，應該讓所有醫務人員盡快適應，因此，醫療機構應該加強醫務人員法律知識的培訓，尤其是有關《侵權責任法》中涉及醫療侵權的法律知識的培訓，提高醫務人員法律素養，用法律的武器保護自己。
4．3堅持醫療糾紛依法處理
目前，我國醫患關系持續惡化，“醫鬧”現象層出不窮，部分醫療機構為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫院在原本無過錯的情況下也付出經濟賠償，筆者的調查結果顯示，所有調查的案例都有經濟賠償，只是經鑒定有過錯的案例賠償額度明顯高于無過錯案例。不管是醫院為盡快解決醫療糾紛，在法院調解下主動予以賠償，還是醫院迫于醫鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。
隨著我國法治建設的進一步深入，人們法律意識逐漸增強，所以，醫療機構在出現醫療糾紛時應第一時間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫療機構維護起碼的公平正義，而且有利于醫療糾紛的徹底解決，同時，也能最大限度地維護醫療機構的利益，杜絕醫鬧現象的發生。
作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學第一附屬醫院皮膚科
〔參考文獻〕
［1］林雪玉，李雯．1552例醫療糾紛調查分析［J］．中國醫院，2015，19(2):61－62．
［2］石鎂虹，章樺，程琴．5012例醫療損害糾紛的成因、分布及賠償情況分析［J］．醫學與法學，2015，7(6):42－48．
［3］盧光明，范貞，韓學軍，等．27所醫院醫療糾紛發生率和賠付情況調查［J］．中國醫院管理，2015，35(6):34－36．
［4］王路云，趙莉．某三甲醫院50例醫療過失性醫患糾紛的原因探討及對策［J］．改革與開放，2015(8):64．
［5］張益鵠．再論醫療糾紛的法醫學鑒定———兼評《醫療事故處理條例》［J］．中國司法鑒定，2014(1):41－43．
本報訊?。ㄓ浾咄蹙е椋┤涨?，衛生部有關負責人在談話中指出，醫療糾紛是一種特殊的民事糾紛，醫患關系是一種特殊的民事關系?！断M者權益保護法》不適用于醫療糾紛的處理。醫療糾紛案例不應納入“3·15”活動內容。
這位負責人說，衛生部很關注、重視“3·15”活動中群眾對衛生改革、衛生服務和衛生監督等方面的要求、意見和建議，以不斷改進工作，完善各項政策、措施，使衛生工作更好地為人民健康服務。但是，在以往的“3·15”活動中，主要籌辦單位將一些醫療糾紛的案例作為“醫療傷害”案給予曝光和報道。對此，我們有些不同看法。
這位負責人認為，“3·15”活動所依據的《消費者權益保護法》主要調整的是以營利為目的的經營者與消費者之間的關系，而公立醫療機構是非營利性機構，不能把醫療服務等同于商品交換中的普通消費服務。發生醫療事故，從客觀上講是醫生和患者都不愿意接受的現實，但又是很難避免的。醫療服務行業是高技術、高風險的行業，而我國目前尚未建立健全醫療風險保險機制，公立醫療機構大部分醫療服務項目收費價格低于成本，在處理醫療糾紛時，動輒要醫療機構賠償幾十萬元、幾百萬元，十分不妥。
目前的醫學繼續教育課程傳統的“傳授——接受”單向教學模式的教學方法存在一定不足。它過于注重細節，沒有充分利用現代化的先進手段。教學內容枯燥乏味，教學模式相對落后，理論知識過于理想化，學員們對實際中遇到的問題常常無從下手，與創新能力培養的要求相脫節。這一教學模式，已經不能適應當前人才培養的需要。
傳統的教學中，課程是孤立起來學習的，不能綜合運用。實際上課程之間是有著內在的聯系。當前的人才培養應該通過一定的教學手段，來組織系統化教學，建立課與課之間的有機聯系，使醫學繼續教育形成一個整體。
醫療糾紛案例涉及醫學各科知識和法律知識，利用醫療糾紛案例Seminar（意譯討論課）教學法[1]，使來自各醫療機構的學員更好地掌握和運用上述知識，培養其學習能力和創新能力，培養出醫德高、醫術強、高質量的醫學人才，減少和防范醫療糾紛的發生。
1 Seminar教學法的模式
1737年，德國著名學者格斯納（J.M. GESNER）在德國哥延根大學創辦哲學Seminar，從而把Seminar引入到大學中。近代德國大學的Seminar對美國、英國、法國、日本、希臘、荷蘭、比利時、俄國、丹麥等國都產生了一定的影響，逐漸成為普遍采用的教學形式之一。Seminar被認為是西方教育的精華，是目前歐美大學的一種主流教學方式[2]。近年來，隨著教育制度不斷的改革，國內學者也開始注重Seminar教學方法的引入。這種方法受一些研究型大學青睞，如中國科技大學就對這種方法十分推崇，也得出一些相關方面的經驗。國內相關研究主要集中以下幾點：注重引入Seminar這種教學方法西方發達國家的經驗與做法；對Seminar教學方法進行實際操作訓練，選擇典型課程進行實驗；不同專業Seminar教學方法與模式進行討論。
Seminar是學員為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學路徑。“其核心是充分挖掘課程參與者（學員和教師兩個方面）的學習潛能，最大限度地進行多角度、多層次的認識互動，從而深化對某一主題的認識，實現學術交流的最佳效果，真正達到學有所獲、教學相長，日學日進的教育目的”[3] 。
Seminar的基本結構[3]：包括① 主持人介紹（1～2min），概要地介紹主題所涉及的基本問題，并不做任何界定與評價，接著介紹報告人；② 主題報告宣講（25 min），由報告人進行專題發言；③ 回應人發言（10 min），回應人針對報告人的發言，進行補充，批評、商榷等多種形式的評述；④ 限時辯論與交流（15 min）；在這一部分，圍繞交流主題，針對報告人和回應人的發言，學員可以向報告人或回應人提問，報告人或回應人也可以進行解釋、補充甚至反批評；⑤ 總結與點評（3～5 min）。由主持人進行專題點評，簡短地總結當天的討論。
Seminar教學法是以教師和學員為共同的教學主體，就某些共同關心的問題即“關注點”，讓學員運用所學的專業知識和實踐經驗，通過獨立思考，在民主和諧的氣氛中進行討論。與傳統的課堂教學模式相比，它具有鮮明的特點：①互動性；②民主性；③激勵性；④ 學術性。
2 醫療糾紛案例Seminar教學法應用實例
在醫學科學知識日新月異的今天，在醫患糾紛越來越受人們重視的當今社會，參加各種專題的學習班是醫務工作者進行繼續教育的有效途徑。在這種學習班里，學員一般都有較豐富的專業知識，有較強的獨立思考能力和處理問題的經驗?，F階段，國內對Seminar教學法的研究和應用大都集中在部分專業，如外語、理學、管理學等。在醫學類課程中引入這一方法進行教學的研究與應用較少。為此，我們在醫學繼續教育課中對Seminar教學法進行了初步嘗試。現將Seminar教學法在醫學繼續教育課醫療糾紛案例教學中的應用舉例如下：
2.1 主持人介紹（2～5 min）。主持人即任課教師宣布本次課的討論主題（如手術并發癥是否屬于醫療事故），并概要地簡述所涉主題的基本內容（醫療事故的構成要件及相關知識），但不事先作任何評價與定論。此外，對被邀請的主題報告人作簡單介紹。
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2.2 主題報告（35 min）。此次被邀請作主題報告的學員是某醫療機構外科醫師，具有較為扎實的醫學基礎知識和臨床實踐經驗，有較強的表達能力。他將事先準備好的某一醫療糾紛案例（如甲狀腺腺瘤的次全切除手術，因并發喉返神經損傷導致聲音嘶啞引起的醫療糾紛），通過多媒體向各位學員詳細介紹該醫療糾紛案的案情、醫療經過、糾紛焦點、鑒定意見，并發表自己對該醫療糾紛案件的觀點、意見。
2.3 點評人即任課教師評論（10 min）。點評人針對主題報告者的發言，結合相關衛生法律、法規知識，進行補充、批評、商榷等多種形式的評述。通過任課教師的思想點撥、要領歸納、觀點評論使學員對該醫療糾紛案例有了更加全面的認知和了解，對手術并發癥是否該定性為醫療事故有了正確的理解和界定。
2.4 參與者（所有學員）的提問與辯論（35 min）。圍繞主題報告，針對報告人和點評人的發言，學員可以向報告人或點評人提問，可以對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這一報告命題闡述自己的不同觀點，可以對報告人和點評人的發言提出批評意見，或對相對立的命題進行辯論，報告人也可以進行解釋、補充甚至反批評。從實際情況來看，因各位學員均來自臨床一線的工作崗位，既有醫學各學科的理論知識和實際臨床工作經驗，又有因缺乏法律知識深受醫療糾紛干擾、困惑。所以提問踴躍、爭先恐后，報告人有問必答、有條不紊。學員與報告人之間、學員與學員之間有時觀點針鋒相對、論辯精彩激烈；有時思維發散、“離題萬里”。但通過這一階段，學員從多側面、多角度對該主題進行了細分、剖析和推演，加深對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這報告命題的理解，充分展示了學員們平時積累的醫學知識和敢想敢說的思辯才智。
2.5 主持人總結（3～5 min）。由任課教師擔任的主持人就報告人、提問人的發言與討論作簡要評價，對該醫療糾紛案例進行全面總結，同時對并發癥、醫療過失行為、患者損害后果、因果關系等概念重新作簡要陳述，從而使學員對相關衛生法律、法規，對診療護理規范、常規增加了認識，以達到減少和防范醫療糾紛的目的。
3 Seminar課程教學的體會
3.1 對教師的要求更高。在整個Seminar教學的實施過程中，教師不僅要有扎實的學科知識和豐富的教學經驗，而且還要具有良好的組織、協調能力。為了確保Seminar教學過程的有序進行，教師必須在課前精心設計研討主題，認真做好知識儲備，對學員進行動員、督促和指導工作。在課堂研討過程中，應避免出現怯場、冷場、偏離主題、繞開難點、陷入僵局等情況，作為Seminar教學的課堂組織者，必須對整個研討過程實行有效的控制，應以高超的調控藝術，隨時糾偏入軌，努力把學員的思維、興奮點引導到研討的主題上來，要盡可能廣泛地組織學員參與研討。最后應對研討主題進行歸納總結，得出帶有共識的正確結論。
3.2 培養學員綜合運用知識能力、分析問題和解決問題的能力。這種教學模式把學習的主動權交給了學員，通過自己去找資料、收集和整理資料，組織討論等等，逐步學會了學習的方法。學員在爭論或討論中，運用辯證的臨床思維方法，去觀察、分析和解決問題，從現象到實質，從片面到全面，從膚淺到深入。為不同臨床學科學員提供了科際互動的場域，這種跨臨床學科的交流和溝通，促進了學員之間相互取長補短，學習熱情得到了極大的提高，潛力得到了最大的發揮，極大地調動了學習的積極性和主動性。在課程的進行中常?？吹綄W員爭論問題的固執和解決問題后的喜悅。實現 "授人以魚，不如授人以漁" 的教育最終目標。
3.3 提出的Seminar課程的內容必須恰當。首先，因為醫學繼續教育的學員來自不同的臨床專業和不同的臨床崗位。所以，所選課程的內容應覆蓋全體學員的知識領域，如涉及各個臨床學科的醫療糾紛案例，抗生素的臨床合理使用，合理膳食的營養與臨床等。使Seminar課程與小型研究、模擬研究相結合，以免過虛，一定要落在實處。需要把握好以下幾個要點：一是緊扣教學內容，不能偏離教學內容去尋找、設計研討題目；二是難易程度適宜，過難或過易都不利于研討的深入；三是抓住難點、疑點和熱點問題，激發學員開展廣泛深入、多維度探索的興趣的與熱情。
參考文獻
1 雷安軍. Seminar源流及對當前法學教育的意義[J]. 福建論 壇， 2007， 2（1）：19-21.
1.1醫療糾紛檔案的立卷
收齊檔案材料后，應遵循檔案管理的指導思想，及時整理。以醫療糾紛案件為單元進行組卷，一宗醫療糾紛從開始到結案所形成的全部有保存價值的文書應放在一起立卷。醫療糾紛檔案的立卷實行一案一卷、一卷一號的原則。按照發生醫療糾紛的年度、糾紛事由、涉案科室、涉案患者姓名進行分類組卷。同一案件以同一案由經過多級法院審理的應合并立卷，在訴訟過程中進行反訴的也可合并立卷。醫療糾紛檔案應長期保管，按照一案一號的原則單獨立卷，分別裝訂成冊。
1.2醫療糾紛檔案的推薦排列順序
醫療糾紛檔案文書材料的排列順序是：（1）卷宗封面；（2）目錄；（3）判決書、調解書、裁定書、協議書；(4）患者身份證明或人身份證明（包括授權委托書）；（5）患方投訴材料（進入訴訟程序的書）；（6）科室對醫療爭議事件的說明及初步處理意見（進入訴訟程序的醫院答辯狀）；（7）病案資料；（8）鑒定材料；（9）醫療機構處理意見（包括對爭議事件的討論、總結，對責任部門、責任人績效考評的情況）；（10）責任醫師執業證書；（11）賠償明細清單；（12）結算發票及患方收條；（13）卷底。以上材料均可為復印件。
1.3醫療糾紛檔案的編號管理
檔案的編號要遵循檢索方便、易于保管的原則進行，用糾紛發生年度+科室簡稱+患者姓名依次連接進行編號，如2013普外趙某某。
2醫療糾紛檔案的利用
2.1案例教育
醫療糾紛檔案是醫方處理醫患雙方爭議形成的資料記錄和經驗總結，有的甚至是血和淚的教訓。通過對醫療糾紛典型案例教育，使醫務人員吸取教訓，增強責任心，嚴格遵守醫院各項規章制度和診療常規，為患者提供優質的醫療服務，減少醫療糾紛的發生。
2.2為醫患關系研究提供真實案例
近年來，醫患矛盾愈演愈烈，已成為社會關注的熱點。為減少醫療糾紛，改善醫患關系，業界許多人士開始從事醫患關系方面的研究。醫療糾紛檔案客觀真實地體現了糾紛處理的全過程。通過對醫療糾紛檔案資料的歸納、分析，使得研究結果更具信服力。
2.3推動醫院醫療安全和醫療質量的持續改進
不同時期醫療糾紛的成因各不相同，但也存在著共性的方面。醫院管理者可以從各個時期的醫療糾紛檔案中尋找醫院管理方面存在的紕漏，及時采取相應措施并完善相關規章制度，不斷推動醫療安全和醫療質量的持續改進。
2.4客觀地評價醫務人員
大多數醫院把醫療糾紛或者醫療投訴事件和醫務人員的晉職晉升、定期考核、技術準入、績效考核等掛鉤。醫療糾紛檔案能真實反映當事醫務人員的診療缺陷或者服務缺陷以及責任認定，為以后的考核、晉升、準入提供了客觀依據。另一方面也督促了醫務人員加強自律，有利于自身職業素養的提高。
2.5提高醫療糾紛的處置能力
醫療糾紛形形，處理方式也各不相同。通過對醫療糾紛檔案資料的總結，可以發現其中的內在規律，利于指導類似糾紛的處理，提高糾紛的處置效率。
3結束語
至20__年12月的法醫尸體解剖案例資料進行統計，并對其中存在醫療糾紛的孕產婦死亡案例進行分析。結果31例存在醫
療糾紛的死亡孕產婦法醫尸檢案例中：(1)圍產期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產后死亡5例(16．1％)；(2)產科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉鎮醫療機構17例
(54．8％)，地縣級醫院占7例(23．6％)，市級醫院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產生的原因中疑為誤治14例
(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結論孕產婦死亡醫療糾紛案主要發生在圍產
期．其次是妊娠早期；產科出血是導致孕產婦死亡的最主要因素之一；鄉鎮及縣級醫療機構易引起糾紛；引起糾紛的主要原因
是誤診、誤治和搶救不及時。
【關鍵詞】醫療糾紛；孕產婦死亡；法醫病理學
【中圖分類號】d919．1
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
隨著人們法律意識進一步增強．自我保護意識不
斷提高，近年來醫療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理
地調解和處理醫療糾紛已成為各級醫療行政部門和
醫院普遍面臨的問題．如何防范醫療糾紛也成為廣大
醫務工作者關注的焦點。雖然醫療糾紛在臨床各科室
均有發生，但以婦產科和外科多見。[1,21本文就我院法醫
學教研室十多年來受理的存在醫療糾紛的孕產婦死
亡法醫病理尸檢案例進行分析，探討其特點及防范對
策。
材料和方法
一
、資料來源
存在醫療糾紛的31例孕產婦死亡案例均來源于
四川瀘州醫學院法醫學教研室1985—20__年間受理
當地各級衛生行政部門委托的醫療糾紛法醫尸檢案
例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。
二、方法
31例死亡孕產婦均在死后8～64小時內行系統尸
體解剖，并做組織學(he染色)檢查及相應的特殊檢
查，由3位病理醫生觀察診斷。制定統一表格，逐項登
記，然后進行統計分析。
三、納入標準
嚴格按醫療糾紛的概念為選擇標準，無論死因為
[作者簡介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫病理，醫療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com
· 306 ·
何，不管醫療機構一方有無責任，只要引起了醫療糾
紛并涉及孕產婦死亡的尸檢案例均納入本研究。
結 果
一
、年齡與城鄉分布
本組3l例死亡孕產婦年齡2l～43歲．平均29．6±
5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll
例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦
女，超過30歲的l6例(51．6％)，超過半數。農村人el
2l例(67．7％)，城鎮人el 10例(32．3％)，以農村人el死
亡率較高。
二、死亡與妊娠時間
妊娠早期(停經后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
圍產期(受孕后第37周以后至產后9天)死亡26例
(83．9％)。孕產婦產后50min～9 d死亡20例(其中產
后剖宮產后死亡2例，產后轉院途中死亡4例)，產程
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待產中死亡l例，人工流產后2～6d死亡
5例。
三、發生糾紛的機構
糾紛發生的醫療機構為地市級醫院4例
(12．9％)，縣級醫院7例(23．6％)，鄉鎮醫院l7例
(54．8％)，其他3例(個體1例， 無證行醫2例)
(9．7％)。
四、死亡原因構成
法醫病理尸檢結果見表l。3l例存在醫療糾紛的
死亡孕產婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
產道嚴重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手
術后殘端出血、胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留
等
表1 31例死亡孕產婦法醫尸檢病理結果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、臨床診斷與病理診斷比較
臨床診斷與病理診斷結果比較見表2。本組3l例
存在醫療糾紛的孕產婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與
病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失
血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，
誤診率59．1％(13／22)，其中內出血8例中僅有l診斷
符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其
表2 31例死亡孕產婦臨床診斷與病理診斷結果比較
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l例診斷失誤。
六、糾紛產生的原因
3l例死亡孕產婦醫療糾紛產生的主要原因是誤
診誤治，見表3。懷疑死亡原因為誤治所致產生糾紛的
l4例(45．2％)，其中助產不當6例(19．4％)，引產不當
5例(16．1％)，手術失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診
所致產生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及
時所致產生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例
(3．2％)。從以上可見，對各種治療處理的懷疑明顯多
于最終診斷，其中有的表面看來是在治療過程發生的
死亡．但實際上是診斷不明而延誤了有效的治療時機
而造成
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕產婦醫療糾紛產生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
討論
處于育齡期的孕產婦一般比較年輕，身體素質較
好，在醫療過程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡
孕產婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30
歲以上的16例(51．6％)，超過半數。孕產婦死亡產生
的醫療糾紛，主要發生在孕婦臨產前后和要求終止的
早期妊娠。本組死亡孕產婦法醫尸檢案例中，臨產前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產后死亡5例
(16．1％)。
導致孕產婦死亡的原因較多。據全國孕產婦死亡
檢測協作組1989—1995年檢測結果顯示[3]：我國死亡
孕產婦主要死因占首位的是產科出血(48．5％)，其次
為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、產褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病
(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產科出血的主要
原因為胎盤滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤、軟
產道損傷、胎盤早剝、子宮內翻、凝血障礙等。本組資
料中各種原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產道嚴重撕
裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術后殘端出
血，胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留等。這與國內
檢測結果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉
及的是存在醫療糾紛的病例資料，具有一定的局限
性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結果不可
能完全符合有關。
優良的醫療服務，有賴于對疾病準確的診斷和及
時有效的治療，任何一個環節發生問題都可能產生醫
療糾紛。及時有效治療的前提是準確的診斷，因此．準
確及時的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理
診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床
表現結合起來的病理診斷準確可靠，對醫學發展起到
極其重要的作用，但臨床上醫生只能根據臨床癥狀和
各項檢查得出臨床診斷，且有時病人病情危重，有的
檢查受到限制，所以不能要求臨床醫生與病理醫生的
診斷完全相符合。據統計資料顯示，醫療水平較高的
發達國家和地區．一般醫院臨床診斷與病理診斷的符
合率多在60％～80％，即使在醫療水平較高的醫學院
校附屬醫院，二者的符合率也只有80％左右。本組病
理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要
是由于尸檢材料多來源于邊遠農村的醫療糾紛案件。
在我國廣大農村，導致孕產婦死亡的因素更復雜，不
僅要受醫療條件比較落后、專業醫師缺乏、醫師臨床
經驗不足、血液來源困難等諸多與醫療有關的因素限
制，而且還要受交通欠發達、經濟條件較差以及思想
觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應
根據實際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合
病理診斷的都定為醫療事故。
孕產婦死亡是國際社會普遍關注和十分重視的
一個問題。臨床上，醫務人員采取積極措施，對有效減
少孕產婦死亡意義重大。從本組資料結果分析看．各
種原因引起的失血性休克死亡是導致孕產婦死亡的
主要因素，避免和減少導致出血原因的發生，能有效
減少孕產婦死亡，降低死亡率。診療中應做到：(1)重
視產前(術前)診斷，治療前(產前)認真檢查病人，做
必要的輔助檢查．醫生應防止只憑借經驗診斷，減少
誤診，可以有效減少治療過程中的處置錯誤。本組資
料中5例人工流產孕婦均未作b超檢查而誤診，其
中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫
學知識欠缺．未能及時發現內出血送往醫院搶救，致
失血性休克而死亡；另l例被鎮醫院的醫生誤診為急
性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。
(2)產時認真觀察產程，積極處理并發癥、合并癥；合
理控制宮縮強度．防止子宮破裂；有效保護產道，防止
產道嚴重損傷．減少大出血發生；胎兒娩出后，給予催
產素．促進子宮收縮，減少因宮縮乏力引起產后出血。
本組資料中．有3例因宮口未開全時錯誤使用大量催
產素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產道嚴重撕裂
傷致失血性休克，最終死亡。(3)產后密切觀察產婦
生命體征(特別是血壓)變化，特別是產后2小時內，
嚴密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產后出血往往
發生于產后2小時內，盡早發現有無出血，了解出血
量多少，及時正確處理，防止休克發生，可以有效減少
孕產婦死亡。(4)嚴格掌握剖宮產手術指征。一般而
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言．剖宮產死亡率高于陰道產，甚至高達7倍；[4]國內
上海市剖宮產死亡率是陰道產死亡率的2倍左右。is1
嚴格掌握剖宮產手術指征，提高手術質量，做好術前
準備，術中防止擴大創面，徹底、可靠止血，術后要嚴
密觀察．及時發現手術并發癥并妥善處理，也可有效
降低孕產婦死亡率。在診療實踐中積極防止各個環節
中的差錯，可以有效減少孕產婦死亡，有利于減少產
科醫療糾紛的發生。
法醫病理學尸檢既可查明醫療糾紛的死因，為判
斷是否是醫療事故尋找科學證據，又可驗證臨床診斷
結果，反饋醫療信息，對正確合理地處理醫療糾紛、提
高診治水平和醫療質量具有十分重要的意義。目前我
國醫療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢同，
但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳
和重視尸檢對調解、處理醫療糾紛和提高醫療水平均
有重要的作用和積極的意義。提倡移風易俗，破除迷
信，弘揚科學，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫療
糾紛尸檢案件，專業性、技術性強，責任重大，法醫參
與醫療糾紛鑒定．要求檢驗者不僅要有扎實的專業技
· 法醫學理論與實踐·
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責任心和良好
的職業道德；在檢驗工作中要認真仔細地對待每一個
環節，制訂嚴密的尸檢方案，防止錯檢和漏檢；做到科
學、公正地鑒定，為保護醫患雙方的合法權益提供科
學依據。
參考文獻
[1】駱嘯．淺析醫療糾紛增多現象[j】．中國衛生政策，1997，5：23-25
【2】羅斌，林少虎，林俊蓮，等．醫療糾紛法醫尸解136例分析叨．中國衛
生事業管理．20__， 2：91~92
[31 全國孕產婦死亡監測協作組．全國孕產婦死亡監測結果分析叨．
中華婦產科雜志，1999， 34(11)：645～648
【4】lilford pd，vn coeverdell groot ha，moore pj，et a1．the relative
risks of cesareall and vaginal delivery： a detailed analysis to exclude
the efects of medical disorders and pre-existing physiological disturbances
肌．br j obstet gynecol，1990,97：883-892
【5】朱麗萍，周冰華，秦敏，等．上海市20年剖宮產產婦死亡原因分析嘰．
中華婦產科雜志，20__，35(3)：153～156
【6】張益鵠．涉及死亡醫療糾紛的發生一27年醫療糾紛法醫尸檢回顧研
[關鍵詞]醫療糾紛；特點；案件；分布
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我國醫患關系緊張，暴力傷醫事件頻發。其最主要的原因是醫療資源分布不均，醫務人員超負荷勞動，患者對醫療行業、醫學科學認識不足等[1]。因此國家通過調整醫保支付比例、建立醫師培訓制度、完善相關法律法規等手段來遏制醫療暴力事件的發生[2]。但醫務人員診療水平的改變、患者對醫學科學的認識、醫療法律法規的健全都不是短期內可以完成的，是一個長期的過程。在這個過程中了解醫療糾紛發生的特征對于預防醫療糾紛進一步演變為醫療暴力至關重要。
本文對山西省醫療糾紛判決書進行分析，旨在發現醫療糾紛發生的特征，為醫療機構和醫務人員預防醫療糾紛及醫療暴力提供借鑒。
1資料與方法
1.1研究資料
以山西省、醫療損害糾紛賠償為關鍵詞，從中國裁判文書網共80個案例中篩選出28個（2012年1月～2016年4月）。
納入標準：①參與醫療機構為山西??；②為醫療損害糾紛賠償判決書；③有賠償金額和法院判定的過錯參與度。
排除標準：①不是發生在山西省醫療機構中的醫療糾紛事件；②沒有關于案件的情況介紹；③沒有賠償金額、過錯參與度、患者最終結局等指標的案件。
1.2研究方法
主要采用文獻分析法、統計及邏輯分析方法，將篩選出28個案例的發生機構、賠償金額、過錯參與度、訴訟時間等進行全面分析，發現其中存在的共同特點。
2結果
2.1山西省醫療糾紛事件的地域特征
在調查的28個案例中，太原發生的醫療糾紛事件最多（6例），賠償金額也最多（352 706.43元），詳細數據見表1。
2.2不同等級醫療機構醫療糾紛事件的特征
調查的28個案例中有23個醫療機構可以明確醫院等級，其中二甲醫院10所，三乙醫院2所，三甲醫院10所，民營醫院1所。其中二甲醫院平均過錯參與度為64.5%，三乙醫院為50.0%，三甲醫院為37.45%，民營醫院為20.0%。平均賠償金額中，三甲醫院最多，后依次為民營醫院、二甲醫院、三乙醫院?；颊邚牡脚袥Q經歷的時間中三甲醫院最長（30.88個月），后依次為民營醫院、二甲醫院、三乙醫院（表2）。
2.3不同等級醫院被的原因
二甲醫院被的主要原因集中在診斷不足與診斷錯誤方面；三甲醫院被的主要原因是治療不當和效果不佳（表3）。
2.4不同治療結局糾紛事件的特征
在被篩選的28個案例中有27個案例提及參與患者的治療結局情況，其中6個有明確的傷殘等級鑒定，10個未有傷殘等級鑒定但健康狀況受損恢復為原狀態較難，有11例參與患者死亡。以死亡為結局的患者從到判決的平均時間最長（28.44個月），獲得的平均賠償金額也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病糾紛事件的特征
在被調查的28個案例中有9例是因為意外事故導致的骨折等疾病，4例是心臟類疾病，3例是與分娩有關的糾紛，還有其他多臟器、多系統病變，腦梗死，失血等12種單獨疾病。
3討論與思考
3.1醫療事件呈現地域聚集特點
從28個案例分析結果可知，71.4%的醫療糾紛案件發生在太原及其以南的長治、臨汾和運城。2014年山西省統計年鑒數據顯示，太原市、長治市、臨汾和運城的地區總產值較其他地區高[3]。經濟越發達，醫療糾紛發生的數量也會越多[4]。
優質醫療資源的配置極度向發達地區傾斜，必然導致欠發達地區居民涌向發達地區就醫[5]，這縮短了患者個別就診時間并加重了醫務人員的工作負荷。因此經濟發達地區醫療機構在發展醫療衛生事業時，既要為醫療衛生事業投入硬件設施，也要注重軟件設施的建設[6]。軟件的建設應該包括兩個方面：①醫療質量的提高，如落實核心制度，制定醫務人員培訓方案等；②加強醫德醫風建設，醫生的職責是救死扶傷，使患者盡可能的恢復健康，在當前以經濟利益為導向的社會價值觀的影響下，部分醫護人員喪失了原有的道德價值觀，出現過度醫療、索要患者紅包、拿不當回扣等現象，使得醫患之間互信度顯著降低，醫患矛盾日益緊張[7]。良好醫德醫風是構建和諧醫患關系的關鍵，因此醫療機構應該重視醫護人員醫德醫風的培養，樹立以患者為中心的服務理念，達到醫務人員與患者和諧相處的目的。
3.2醫療事件呈等級分布特點
調查結果顯示，從二甲到三甲，隨著醫院等級的升高，醫院在醫療事件中的過錯參與度隨之降低，賠償金額和到判決的時間隨之升高和延長。三甲醫院是中國優質醫療資源的聚集場所，聚集了較多的高素質醫務人員[8]，這些醫務人員均經過了良好的醫學教育，醫療技術水平相對較高，因此在處理疾病時較為規范，過錯參與度較低。而二甲醫院的醫療資源相對較少、醫務人員的素質相對較低[9]，可能導致其過錯參與度較高。
在被調查的案例中，二甲醫院主要被的原因是由于診斷不足與診斷錯誤；三級醫院主要被的原因是對患者病情考慮不全面。二甲醫院之所以被是因為醫務人員診療水平較低，處理的病例種類較少，到最后在遇到癥狀不典型的患者時發生了誤診；三級醫院之所以被是因為，被送到三甲醫院的患者大多是疑難重癥病例，所患的疾病并不是一種疾病，而是多臟器、多部位病變，醫務人員在診療時由于未能全面考慮導致部分病情未得到治療。
為避免醫療糾紛的發生，二甲及以下醫院應該加強對醫務人員診療技術的培訓，鼓勵醫務人員到三甲醫院進修學習[10]；三甲醫院首先應培養每個醫務人員的會診意識，醫學分科一方面加強了專業深度，另一方面削弱了全科意識[11]，目前三級醫院的患者大部分是疑難重癥患者，患者的疾病不是單一病種，大多是多病共存，這要求醫生在治療其主要癥狀的同時及時請會診；其次應該制定更加人文關懷的診療方案，以保護患者生命健康，避免醫療糾紛發生[12]。
3.3醫療事件呈結局分布特點
在有明確描述患者治療后結局的27個案例中，有11個死亡病例，10個健康受損病例和6個有明確傷殘鑒定的病例。結果顯示，死亡病例的賠償金額最多，從到判決的時間也最長。
目前，國內的醫療機構把精力放在了滿足患者的期望值上，導致患者期望值較高，認為到醫院就醫，患者的疾病就可以被治愈[13]。導致患者這種不合理期望值的主要原因是，①不恰當的醫患溝通：患者在進行手術、診療前醫務人員過分強調成功率，直觀上給患者及家屬一種錯覺，即醫師是有把握可以治好患者的疾病，如果術后患者一旦死亡，患者家屬就對診療行為存在疑惑，醫患關系就可能產生矛盾。②不當使用傳統文化：孔子提出“仁者，愛人”的思想，道家提出“以和為貴”的思想對當代構建和諧醫患關系都具有積極的影響[14]，但是許多醫院在科室門口都懸掛如“妙手回春”“再世華佗”等錦旗，無形中提高了患者的期望值，為醫患矛盾埋下了隱患。
過高的期望值，在患者死亡后成為醫患矛盾激化的導火索，因此各級醫院應該制定針對以死亡為結局的醫療糾紛處置預防措施，使得事件一旦發生在醫院就可以做出相應正確行動，以保護醫生人身安全和維護患者權益[15]。
[參考文獻]
[1]張文娟，郝艷華，吳群紅，等.我國醫患關系緊張的原因及對策[J].醫學與社會，2014，27（4）：44-46.
[2]白宏治，張銀峰，張桂榮，等.加強醫患溝通及減少醫療糾紛的對策[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：141-142.
[3]山西省統計局.山西省統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2014.
[4]范貞，張云林，韓學軍，等.北京市、山西省、英國和德國醫療糾紛發生水平的比較[J].中國醫院，2012，16（12）：2-3.
[5]代英姿，王兆剛.中國醫療資源的配置：失衡與調整[J].東北財經大學學報，2014，（1）：47-53.
[6]顧桂國，婁繼權，王楓華，等.公立醫院醫療糾紛現狀與解決途徑分析[J].中國衛生質量管理，2011，18（1）：51-53.
[7]郭文海，葉升a，黃舒雅.加強醫德醫風建設提升醫院文化軟實力[J].中國當代醫藥，2011，18（23）：5-6.
[8]金岳心子，楊峰.徐州市某二級綜合醫院30例醫療糾紛案例分析[J].中國校醫，2014，28（8）：625-626.
[9]李銳.重慶市二級醫院人才留住機制研究[D].重慶：重慶醫科大學，2007.
[10]劉卉，張衛，夏春萍，等.上海市松江區二級醫院醫療糾紛事件分布特征研究[J].中國衛生事業管理，2013，（4）：260-261，271.
[11]黃菊，代濤.分工視角下的全科與?？漆t學服務分化研究[J].中國衛生政策研究，2015，8（2）：8-12.
[12]彭鳳裘，葉軍，肖.三級醫院醫療糾紛原因與防范措施[J].醫學信息，2011，24（3）：1177-1178.
[13]徐蘇，王學明.患者期望值管理在預防醫療糾紛中的應用[J].中國醫院，2011，15（8）：63-65.
