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序論：在您撰寫重癥醫學科小講課時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
關鍵詞：案例教學；“思政”課；評講
中圖分類號：G641 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）15-0236-02
案例教學是一種課堂互動、角色轉換的教學方法，在教育界已被公認為較先進的教學手段。美國哈佛大學是最先研究并得以普遍應用的學校，1980年被引進我國后，在經濟管理學、法學、醫學等學科中被廣泛應用，效果顯著，很受學生歡迎。在醫學院校，醫學生除了要花大量的時間用來記憶繁多的專業知識外，還要做實驗、去醫院實習，學習專業課時間擠占了學習人文社會科學知識時間。實踐證明，學生通過圍繞鮮活的案例展開討論，能有效地提高學生參與教學過程的興趣，集中醫學生注意力，激發其主動思考、積極參與的熱情，活躍了課堂氣氛，增強了“思政”課的教學實效性。案例是指對現實生活中某個事件的真實記錄和客觀敘述，案例教學法是教師在教學中有目的地運用以真實的事件為基礎所撰寫的案例進行課堂教學的過程，讓學生針對案例充分表達自己的見解，以達到高層次認知學習目標的一種啟發式教學方法[1]。
一、醫學院?！八颊闭n案例教學應遵循的原則
結合在“思政”課教學中的實際情況，總結出教師在組織實施案例教學法中應遵循以下原則：
（一）參與性原則
參與性是案例教學的重要特征，只有學生參與，才能確保案例教學的成功[2]。醫學生對待“思政”課在內的人文社會科學，思想上有不適應感覺，這就需要教師在案例教學進行前作好有效的說明和動員，鼓勵醫學生積極參與到案例教學中來，在教師和學生進行彼此交流過程中，使學生由原來的信息接受者向信息參與者轉變，實現教學相長。通過學生參與案例討論、交流，加深他們對理論知識的理解，對教師自身素質的提高和能力的培養也起到促進作用。
（二）開放性原則
在醫學生“思政”課教學過程中，案例的探討可從不同的角度去解讀，最重要的是教師要把醫學生的思維打開，引導其從不同的角度分析案例，養成用多種思維方式去思考和分析問題的習慣，培養學生的主動性思維和發散性思維。蘇霍姆林斯基說過：“教學就是教給學生能借助于自己的知識去獲取新知的能力，并使之成為一種思索活動。”所以，在案例分析過程中教師應給學生創設新穎的問題情境和激烈探討的氣氛，給其提供較大的想象空間，鼓勵學生大膽發表自己的見解、自由提問。只要言之成理，就讓其暢所欲言[3]。
（三）實踐性原則
案例教學就是一種實踐性很強的教學活動，它擺脫了傳統教學中只注重對學生進行單純的知識傳授，強調讓學生在實踐中鍛煉，以學生的直接參與為基礎，以實踐經驗為歸屬，讓其在實踐中體驗學習，以獲得相關有用信息。醫學生通過提出問題、研究問題，最后是去解決問題。案例教學提供的生動例子，再現社會生活中的形態，使醫學生從案例中用科學的理論去分析社會現實，真正做到理論聯系實際。所以，實踐性原則的實施與否，直接關系到其他原則的貫徹情況，并且也統領著其他原則。
二、“思政”課教師在案例教學中的組織
（一）精選案例
所選案例要根據教學內容來確定，案例最好既符合教學內容、體現時代性特征，又具有啟發性和可看性特征。學生通過了解案例，讓其認識到案例的適用性和借鑒性，以達到闡釋原理、引發討論的目的，也達到提高其認識水平和道德修養的目的。否則會造成所選案例與教學內容相脫節，把握不了重、難點，影響教學效果?，F在教學資源比較豐富，教師通過搜集、剪輯與教學內容相關的視頻資料進行播放，通過音頻、視頻的形式展現出來，會加深醫學生對教學內容的理解。
（二）巧置問題
為了把一個案例講解得較為透徹，提高教學效果，可精選兩個相關教學案例，通過比較，提出針對性的問題。以《思想道德修養與法律基礎》第六章第三節“樹立正確的戀愛婚姻觀”為例，針對當前離婚率高，婦女再婚情況，我挑選了CCTV《法律講堂》中的《挨打的女人》和《再婚女人的傷心事》兩個案例視頻供醫學生觀看，讓學生思考和討論如下問題：當前社會中離婚的原因有哪些，女強人一般有哪些特征，女強人怎樣做才能擁有一個溫馨的家庭，婚姻家庭中如何看待家庭暴力，家庭暴力如何避免，再婚女人的和諧家庭如何建立等。
（三）評講案例
鼓勵醫學生敢于觸碰敏感話題，允許其發表意見，使其有所思、有所悟、有所得。當然要控制好學生討論的進程，既要保證課堂活而不亂，又要抓住時機把學生討論引導到正確的認識軌道上來[4]。對學生的發言進行及時的點評是最重要的一環，讓醫學生認識到我們解決了哪些問題、還有哪些問題亟待解決作出歸納。既可幫助學生樹立正確的思想觀念，還可糾正錯誤的思想認識；既有助于檢驗學生的學習效果，又可檢驗教師的教學效果。特別要注意的是教師在評講時語言要精練、論據要充分、評論要正面、客觀。
三、“思政”教師在案例教學評講中應注意的細節
（一）教師與學生的關系
醫學生在學習過程中必須全面學習和掌握專業課內容，既要掌握基礎知識，又要進行實驗與操作，導致了醫學生思維模式單一，這就要求教師不僅要“傳道、授業、解惑”，而且要充分注重學生參與意識，營造以學生為中心的環境氛圍，使學生感覺到他們是課堂的主體[5]。作為教師要不斷創新教學方法來提高醫學生學習“思政”課的興趣，激發醫學生創造力。作為醫學生要更新學習觀念，培養自主學習、勤于思考和敢于探索的精神，這并不否定教師在教學中的主導作用。實踐證明，案例教學的效果如何，很大程度上依賴于教師主導作用的發揮。
（二）評論與講述的關系
針對醫學生的討論以及學生提出的問題，教師按照一定的體系和步驟通過簡明、生動的語言向醫學生講述自身對本案例的評價，它融入了教師的學識、修養，流露出教師內心的真、善、美，潛移默化地影響、熏陶著學生的心靈。評講常是一種單向性的思想交流或信息傳輸，對學生的思維發展不利，學生好像什么都明白，事后遇到新問題還會不知所措。所以教師在評論時要注意把學生反饋的信息在評述中給予解答，讓學生清楚知道哪對哪錯，哪些需要改進、糾正，以避免學生在認識過程中進入誤區。同時，教師評講時，要注意“就事論事”，不牽涉教師本人或某位學生，不帶有偏激的情緒，以免讓學生反感，影響教學效果。
案例教學是教師根據教學要求，通過具體的教學案例，引導學生參與分析、討論、表達等活動，以培養學生綜合能力的一種教學方法。“思政”課教師在教學過程中發揮組織、引導作用，充分發揮學生的主體作用，使其主體性地位在學習過程中得到體現和尊重。教師在案例教學后要及時作好案例的修改、整理和歸檔工作，建好案例庫，為以后教學準備充足的教學資源?？傊?，案例教學是一個全新的教學方法，把它應用于醫學院?！八颊闭n教學中可以彌補傳統教學中存在的不足，但也要注意，在“思政”課教學中不能孤立地運用案例教學法，教學有法，但教無定法，在教學過程中，綜合運用多種教學方法才能提高教學效果，這是教學發展的趨勢。
參考文獻：
[1]趙青梅.略論案例教學法在高校兩課教學中的運用[J].甘肅聯合大學學報：社會科學版,2005,21，(2).
[2]姜相志.運用案例教學法提高思想政治理論課的教學效果[J].教育探索,2007，(1).
[3]趙光俠.案例教學法在高校思想政治理論課教學中的運用[J].文教資料,2008，(34).
七（2）班胡晴
時光匆匆，流年似水，驀然回首，我早已進入了每個小學生都所向往的美好殿堂——初中，雖然初中與小學有許多相同之處，只不過是換了一個環境，換了一個學校，換了一個班級，換了許多老師與同學而已………但是，教學方法卻是截然不同，“高效課堂”這個詞，相信大愛并不陌生，在小學六年級時，學校就對這種教學方法有過嘗試，而那時懵懵懂懂的我們根本就不懂這些，就只是一味地寫小黑板，以為這樣在進行高效學習，而現在初中這一年來的實施，讓我對這一概念有了更進一步的認識，我們的學習觀念與行為在這一年里也有了巨大的改變與突破。
“課堂因互動而精彩”—我的良師
經過班主任的一番番說明，我們也已漸漸地聽懂了高效課堂所要學會的事，曾幾何時，我只是一絲不茍地滋潤著老師授予我們的營養；曾幾何時，我只是冥思苦想著老師為鍛煉我們而出的那一道道奧數題………而現在，我并不是只會一直呆呆地聽老師講課，而是讓我們自己走上講臺，為其他同學們講課，那一刻，鍛煉了我的膽量，告別了以前那個膽怯的我。以前，只要聽到老師念到我的名字時，就像懷揣了一只小兔子，心怦怦直跳，手心也直冒汗；而現在，一次一次地舉手發言，一次一次地上講臺，一次一次在投影儀下展示自己的勞動成果，就這樣，我已慢慢地征服了自己。當然，我的書寫水平也大大地提高了，甚至拿到了書法比賽三等獎；自學中，我已不再是教輔書的“搬運工”，而是在一本本新教材上寫下我的心得與體會，寫下我的真知與灼見。看！高效課堂，它的本事多大??！讓我一次一次擺脫缺點，朝著成功的彼岸一點點地靠近！高效課堂，你就如我的良師一般，教會了我許多許多………
“學生因自主而發展”——我的益友
因為“高效課堂”中有一項是座位的高效編排，這種編排與以前有著很大的不同！分別是6人一組，這六人既有學習上的尖子，也有勞動上的強人，還有書寫上的能手……成績好差搭配，男女比例適中，各自取長補短，認識到各自的缺點，互相提醒并監督，既自主學習，又督促他人，既做學生，又當老師。每個小組各有一塊小黑板，人人輪流寫，不分好與壞，只看勤與懶。不管你之前是多么的懶，輪到你了就必須是你寫，不管你之前字是多么的丑，但只要多煉就一定會變美………
高效課堂，它就是我的益友，幫助了我許多，以前覺得枯燥乏味的語文，天文數字般的數學，催眠曲般的英語，現在早不這樣看了，而是一反常態，覺得這些課程是那么的有趣了。
“合作因團結而成功”——我的鑰匙
八（1）班嚴婷
高效不高效，請看課堂笑。自從實行高效課堂以來，我們班的同學在課堂上可謂笑聲不斷，課堂氣氛異?；顫姡瑹崃业煤?。不信，你看。
鏡頭一：積極的上課氣氛
“我來！”“我來！”教室里叫喊聲此起彼伏。
“誰可以幫我翻譯翻譯《岳陽樓記》呢？”原來是嬌小可愛的語文老師正在提問。同學們似乎都被老師求助的樣子給萌化了，都拼了命地舉手。彭偉甚至站在了凳子上為求關注，不曾想摔了一跤，逗得大家哈哈大笑，機會給別人搶了去。但他不氣餒，站起來接著搶下一題，積極得不能再積極了。這一切都歸功于“高效課堂”的開展。
自從開展了高效課堂以后，同學們的學習積極性得到很大提高，一改老師講，學生聽的傳統模式。在“高效課堂”中，不光老師可以講，學生也可以講，學生和老師可以在“高效課堂”上共同學習，共同進步。
鏡頭二：愉快的下課時間
“喂，你的英語筆記借我看看嘛！”求助的語氣。
“好的。”痛快的語氣。
“喂，我有一道題不會，你能跟我講解一下嗎？”求助的語氣。
“我沒有時間的時候是不給你講的。”冰冷的語氣。
“奸險 我什么時候才有時間??？”失望的語氣。
“現在就有時間啊！把題目遞過來給我看看”“陰謀”得逞的語氣。
這是班長正在向學習委員提問呢!看那調皮的學習委員，在學習之余還不忘制造點樂趣，博大家一笑，這么愉快的下課時間只有在“高效課堂”才能看見。同學之間互相幫助，互相竟爭，讓大家真正覺得我們是一個大家庭，共進退。
鏡頭三：激動的成效時刻
“康彭成，總分490分，第四名?！薄瓣惥?，總分497.5分，第八名。”“彭藝，總分480分，第七名?！薄皣梨?，第九名，474分。”……
“什么？你竟然比我多0.5分，真是氣死我的節奏??！”
“哈哈，這叫實力，懂不？”某人乙笑得全無形象，說完還不忘拍拍對方的肩頭，“乖，慢慢奮斗吧！”
某人額頭上頓時黑線。
一時間，教室里鬧哄哄的，有的人歡呼雀躍，有的人低頭冥思，還有的人淡定自若，仿佛什么事都沒有發生。真的是幾家歡喜幾家憂?。?/p>
ICU是集中收治各科危重癥患者的一個重要部門，患者病情較重，免疫功能下降，醫院感染發生率顯著上升，且醫院感染的發生將會對患者的生活質量產生較大的影響，而且還會增加患者的醫療費用[1]。應該采取有效措施加強ICU醫院感染患者的護理干預，以改善其預后狀況。本研究主要探討了強化護理措施對降低重癥醫學科管路千日感染率的影響。
1 資料與方法
1.1一般資料 對本院重癥監護醫學科2012年與2013年收治的患者進行監測，住院天數分別為6181d與6357d，主要診斷為：多臟器功能不全、高血壓、冠心病以及肺部感染等疾病。2012年與2013年收治的ICU患者在性別、年齡及臨床診斷結果方面差異無統計學意義。
1.2方法 對照組僅采用常規護理干預措施，觀察組在此基礎上聯合強化護理措施：①感染管理科每周監測：感染管理科采用ATP快速環境檢測儀，1次/w對該科室10個病室物體表面消毒效果加以監測，對于監測結果不合格的地方應該馬上指出，應進行二次消毒處理。護士長每周與感染管理科之間進行協調、溝通，并注意查找相關問題及其出現的原因，并采取有效措施進行整改。次日晨交班，向全科醫護人員進行傳達，以引起他們的重視；②科室加強抗生素使用管理?？股氐呐渲脮r間應該嚴格根據醫囑加以處理，抗生素的大量應用是引起ICU內部感染的重要原因，不僅在很大程度上加重了患者的經濟負擔，而且還顯著地增加了患者的耐藥性以及抗藥性，增加了患者的感染率。ICU尿路感染一般發生于使用廣譜抗生素以及長時間留置尿管的患者。護理工作人員應該對各類抗生素的具體使用情況進行熟悉，并掌握藥物常見的不良反應，以確保用藥的效果；③科室應注意定期對醫護工作人員進行多重耐藥菌防控及衛生知識培訓等。定期隨機抽查各類工作人員手衛生的執行情況。對此，應該動員所有醫護人員互相監督、互相提醒，加強他們手衛生意識；④進行有創操作時，備齊用物減少頻繁進出操作區，以確保醫護配合到位。注意嚴格控制病室內的工作人員，減少觀摩人員的數量。會診轉入患者時，應注意提供必要的口罩、帽子以及手套等物品。限制探視人員，提前對其家屬進行培訓以及告知宣教。
1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用頻數（n）或率表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2012年1～12月ICU目標性監測人數共569人，ICU住院患者住院總天數6181d，使用呼吸機總天數3539d，中心靜脈置管總天數3777d，患者帶尿管總天數5777d；2013年1～12月ICU目標性監測人數共540人，ICU住院患者住院總天數6357d，中心靜脈置管總天數4610d，患者帶尿管總天數5721d。觀察組呼吸機機相關性肺炎、中心靜脈置管相關感染、尿管相關性感染、ICU感染等千日感染率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
ICU患者病情十分危重，大部分患者均需要采取有創操作，如氣管切開或者氣管插管、留置導尿管等操作方式[2]。國外研究者發現，87%血流感染與中心靜脈導管相關，86%VAP與呼吸道侵入性治療相關，95%尿路感染患者與導尿管的使用情況相關[3]。
[關鍵詞] 雙語教學；臨床實習；重癥醫學
[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0101-03
隨著高等教育國際化發展，雙語教學成為培養國際化專業人才的重要手段。英語在當今國際學術領域占據主導地位，據統計，全世界有關醫學、生命科學的文獻和專著中使用英文的占86%[1]。由此可見，以英語作為第二外語的醫學雙語教學具有重要意義。目前許多醫學院校在開設雙語教學課堂教程的同時，對臨床實習也進行了雙語教學的嘗試，為學生創造實際運用英語交流的更多機會。我科于2012年8月～2013年7月對重癥醫學臨床實習試行雙語教學，現報道如下。
1對象與方法
1.1研究對象
2012年8月～2013年7月在我科進行重癥醫學臨床實習的2008和2009級麻醉學專業本科生共85名。其中男45名，女40名，年齡21～24歲，平均（22.7±1.72）歲。
1.2方法
1.2.1制訂教學計劃 ①明確教學目的 臨床實習是對課堂所學理論知識的實踐，在重視專業知識掌握的前提下，根據教學內容決定英語教學比例，在確保教學質量的基礎上提高學生的英語能力。②擬定教學目標通過臨床實習雙語教學，使學生在具體的臨床環境中逐步掌握重癥醫學的常用英語詞匯和句型，基本具備與患者簡單交流的英語能力，能夠閱讀專業英文文獻。③教學方式 根據教學內容采取雙語小講課、情景式雙語教學和雙語教學查房三種方式。其中既有中英文交替講解，也有全英文教學。
1.2.2教師的組成 醫學專業外教2名；醫學專業的留學歸國學者2名；日常教學的帶教老師均具有碩士及以上學歷，在臨床工作多年，有豐厚的專業知識和一定的專業英語水平。
1.2.3教學方法 參照實綱選取典型病例，就涉及的知識點進行教學安排。①雙語小講課 通過課堂學習，學生對典型疾病都有了理論認識，進入實習階段，針對需要掌握的知識點進行雙語小講課。先確定教學的難點重點，如難點較多，則英語教學的比例相對減少，主要在鞏固和加深學習的同時，熟悉專業英語詞匯。如病例容易掌握，則增加英語教學比例，教師先準備好有關的英文資料，選取難易適中的部分讓學生提前準備，然后進行全英文講授。②情景式雙語教學 針對接診患者、技能操作等臨床實踐內容，采用情景式教學。選取可行性教學案例，布置學生之間或學生與教師之間相互扮演醫生和患者，多方面情景模擬，其間穿插常用英語句型表達，鍛煉學生的聽說能力。③雙語教學查房 在學生熟悉患者病情的基礎上進行雙語教學查房。如床旁病情分析、相關知識拓展等，多采用中英文交替講解，部分內容為全英文討論。
1.2.4教學評價 ①專業知識和專業英語測試 臨床實習雙語教學前后，對所有85名學生進行專業知識和專業英語測試，對測試成績進行比較。②問卷調查 在實習結束后進行問卷調查，收集學生對雙語教學的反饋意見。
1.3統計學處理
應用SPSS13.0統計軟件，測試成績采用均數±標準差（x±s）表示，應用t檢驗和描述性分析， P
2結果
2.1臨床實習雙語教學前后專業知識和專業英語測試成績比較
結果顯示，包括基礎知識、儀器使用和操作技能等方面的專業成績，實習后明顯優于實習前（P
表1 實習前后專業知識和專業英語測試成績比較（x±s，分）
2.2問卷調查學生對雙語教學的態度
在接受問卷調查的85名學生中，88.24%知曉雙語教學；65.88%了解雙語教學的目的；62.35%認為有必要開展雙語教學。見表2。
表2 學生對雙語教學的態度[n=85，n（%）]
2.3問卷調查學生對臨床實習雙語教學的評價
實習結束后，全部85名學生接受了問卷調查，67.06%的學生認為對醫學英語的興趣有提高，77.65%的學生認為提高了自主學習能力，50.59%的學生認為教學安排合理，72.94%的學生認為教學氣氛良好，96.47%的學生認為教學達到了理論與臨床相結合，而沒有學生認為雙語教學加重學習任務。見表3。
表3 學生對臨床實習雙語教學的評價[n=85，n（%）]
3討論
3.1有利于提高學習興趣和自主學習能力
為促發學生的主觀能動性，增強動手能力和臨床思維能力，臨床實習多以學生為主體[2，3]，實際參與病例的臨床診治，當其所掌握的知識不足以解決已產生的認識任務時，就會引起智力困窘狀況，有利于促使其積極思考問題，啟發思維[4]，充分調動求知欲望，提高自主學習能力，并能引導學生利用英語這一工具來獲取前沿信息，提高英語學習興趣。本組調查資料顯示，67.06%的學生認為對醫學英語的興趣有提高，77.65%的學生認為提高了自主學習能力。
3.2有利于提高綜合應用能力
重癥醫學是一門綜合性臨床學科，既涉及基礎學科和專業學科的知識，又與臨床實踐緊密相連。在臨床實習中，以實際病例為導向，將學科基礎與臨床知識重新整合，根據病例特征和教學要求，采用雙語小講課，使學生深入學習重癥醫學專業知識，利于把握對應的醫學英語[5]；應用情景式雙語教學，在模擬情境下使臨床操作具有可行性，增強學生實踐積極性和技能操作的能力[6，7]；通過雙語教學查房，使學生懂得如何將理論運用于臨床，提高其臨床思維能力。對于英語教學，采取循序漸進的方法，從詞匯開始，逐步擴展到句型、片段資料、全篇英文文獻，逐漸提高英語讀、寫、聽、說能力[8]。本組資料顯示，實習結束后，學生的基礎知識、儀器使用、操作技能和專業英語測試成績均有不同程度的提升，由此可見，通過多方式的系統教學，使學生的綜合應用能力得到了較全面的提高。
3.3臨床實習雙語教學中需要注意的問題
3.3.1認識雙語教學 雙語教學（The use of a second or foreign language in school for the teaching of contact subjects）是指“在學校里對所授學科使用第二語言或外語進行教學”[1]，醫學雙語教學首先是傳遞醫學知識，繼而以雙語交流為手段，提高醫學生的英語能力[9]。本組調查顯示，只有88.24%的學生知曉雙語教學，而對其目的34.12%的學生不太了解或不了解。不了解學習目的，甚至不知曉雙語教學，必然影響學習興趣。同時，11.77%的學生認為沒有必要開展雙語教學，很大原因也與不了解雙語教學有關。因此，雙語教學的前提之一是要認識雙語教學，這樣才能保證其有效開展。
3.3.2采用多種教學方式 隨著高等教育的不斷改革，教學模式和方法不斷改進，不論何種教學方式均有其優勢和不足，需要靈活應用。臨床實習中，既要保證理論的可實踐性，又要確?；颊甙踩瑧鶕虒W內容合理選用教學方式。本組問卷調查提示，按需采用雙語小講課、情景式雙語教學和雙語教學查房三種方式，可以營造良好的教學氛圍，使技能實踐具有可操作性，真正達到理論與臨床相結合，充分調動學習熱情，而不會感覺加重學習任務。但對于教學內容的安排和英文教學的比例，還需要廣泛收集建議，不斷調整，以達到預期的教學效果。
實踐證明，在重癥醫學臨床實習階段開展雙語教學是切實可行的，但具體的教學實施方案尚無成熟模式，需要通過教學實踐不斷探索和總結，逐步改進和完善。
[參考文獻]
[1] 羅紅，張鋼，鄭善軍，等. 醫學專業雙語教學的問卷調查與分析[J]. 基礎醫學教育，2011， 13（5）：474-476.
[2] 王培吉，張勇，趙家舉. PBL教學模式在手外科臨床教學中的應用[J]. 重慶醫學，2013，42（24）：2943-2944.
[3] Schmidt HG，Cohen-Schotanus J，Arends LR. Impact of problem-based，active learning on graduation rates for 10 generations of Dutch medical students[J]. Medical Education，2009，43（3）：211-218.
[4] 薛芳. 情景教學在ICU監護技術教學中的應用[J]. 中外醫療，2011，20：146-148.
[5] 孫婕. 淺析醫學英語的語言特點[J]. 重慶醫學，2011，40（8）：827-828.
[6] 黃春玉，馮力民，王歆莉，等. 提高醫學生婦產科臨床實習質量方法的探討[J]. 西北醫學教育，2013，21（1）：191-193.
[7] 張英謙，吳石白，劉靜，等. 醫學生臨床實習階段檢體診斷學教學實踐與體會[J]. 衛生職業教育，2013，31（1）：95-96.
[8] 李曉魯，彭毅志. 醫學高等教育雙語教學之現狀與策略淺析[J]. 現代醫藥衛生，2011 ，27（1）：153-154.
【關鍵詞】 重癥醫學科； 進修醫師； 臨床教學
近年來，醫療知識及技術正快速更新，特別是對于重癥醫學專業來說，幾乎每一兩年都有顛覆性的理論出現，這對于從事重癥醫學專業的醫師來說有著更高的要求，需要及時更新理論知識以跟進當今醫學進步步伐。然而針對于廣大基層醫院的臨床醫師普遍情況，由于各種資源的短缺，往往不能及時獲取最新的醫學理論知識，而通過前往醫學相對發達、綜合水平較高的三級甲等教學醫院進修學習，是獲取新知識、新技術最直接有效的途徑。而對于提供進修途徑的三級教學醫院來說，如何更好地對進修醫師進行教學培養，是一個值得探討的永恒主題。本科是國家臨床重點學科科室，每年帶教、培養來自區內各地的大批進修醫師，在帶教培養過程中積累了一定的經驗，就此談一些心得體會。
1 加強醫德醫風教育
眾所周知，當今醫患關系非常緊張，大多數的醫療糾紛往往都是由于醫患之間溝通不暢造成的[1-3]。大量事實證明，具有良好醫德的醫務人員，治療效果好，漏診、誤診少，醫療糾紛少，反之，醫德不良的醫務人員往往責任心不強，服務態度差，即使技術水平較高，也常常出現責任性差錯和事故，不僅給患者增加額外的痛苦，甚至造成傷殘、死亡。特別是對于重癥監護病房的（intensive care unit，ICU）患者而言，由于入住ICU的患者生命危在旦夕，家屬往往處于精神極度緊張甚至崩潰的邊緣，但凡一些小的醫療失誤或者言語過失便會造成矛盾的放大，為此，要積極搞好醫德醫風建設，促使每一位從事ICU的醫護人員充分認識到自己所從事的職業是光榮的、重要的，自己的一言一行都與患者安危有關，對患者承擔著道德上的責任和義務。如能把這種道德責任轉化成信念，醫務人員就會自覺執行各項規章制度，時時處處以患者利益為中心，積極主動地做好本職工作。而帶教老師作為進修醫師接觸最多的人，老師的言行對其有著潛移默化的影響，這就要求每一位帶教老師要有高尚的情操，既要關愛患者，也要關愛進修醫師，以身作則[4-5]。
2 因人施教，個體化原則
中國地大物博，各地域的科學經濟發展水平差距較大，多數進修醫師以來自基層醫院居多，他們的醫學知識水平參差不齊，對知識的理解和掌握能力也不盡相同，這就要求帶教老師要善于洞悉進修醫師的知識水平，采用因人施教，個體化原則進行教學指導：（1）對于年齡偏大的，接受能力不強的進修醫師，可以采取少排夜班，多跟班，多課時的理論授課方式，甚至在平時授課時，盡可能采用舉例的方式傳遞知識，便于理解和掌握，平素多說些鼓勵的話，可以提升他們的信心。（2）對于年紀輕，富有活力的進修醫師，可以采取鼓勵多動手，多提問，甚至發現問題當場提出當場解決，鼓勵出現激烈討論問題的情況，避免打擊這類進修醫師的積極性。（3）對于理論知識薄弱的進修醫師，鼓勵其在空余時間多閱讀，并且適當推薦通俗易懂的醫學書籍供其閱讀。（4）對于動手能力較弱的進修醫師，可以通過多帶教，增強其信心、勇氣，不厭其煩的多講解操作細節，提高其技能水平。
3 加強理論培訓，培養正確嚴謹的臨床思維
正確嚴謹的臨床思維是建立在扎實的理論知識的基礎上的，要培養正確的臨床思維，必須先掌握準確的醫學理論知識。對于從基層醫院前來學習的進修醫師來說，薄弱的醫學理論基礎是其最大短板，受制于基層醫院的條件，很多進修醫師畢業后往往缺乏足夠的條件提升基礎理論知識，而當今醫學信息的更新卻是如此之快，特別是重癥醫學專業的知識，相關診療規范、指南不斷更新，如不注重對進修醫師的理論培訓，則會造成診療的不規范，降低重癥患者的搶救成功率，增加發生醫療糾紛的風險。
3.1 直接理論知識培訓 可以通過舉辦小講課、教學查房的方式。由于ICU涉及的專業知識十分廣泛，對臨床醫師的要求較其他專業偏高，所以授課或查房所涉及的知識面應當廣而深，既涉及到基礎理論知識如病理生理、生物化學、解剖等等也應涉及到內外婦兒等臨床學科，必要時授課可以邀請相關專業的教授進行理論培訓[6]。
3.2 運用相關工具 借助醫學書籍以及檢索文獻資料是學習基礎理論最傳統也是最有效的途徑[7]。另外通過使用現代化軟件如ppt、Excel、word等做病例總結性分析，往往對掌握系統的理論知識可以收到意想不到的效果。
3.3 實行啟發性教學，培養整體性思維 要實行啟發式教學，關鍵在于帶教老師要對本專業的知識掌握全面、深入，在老師的指導下充分發揮學生的學習主動性和積極性。鼓勵進修醫師敢于提問，敢于思考，敢于刨根問底，回答正確者能說清病理機制，錯誤者能找到原因，做到知其然亦知所以然[8]。對于散在的疾病線索，帶教老師要善于學會總結性歸納，啟發進修醫師的整體性思維，能夠做到將各種散在的線索歸于一個病因，盡可能用整體思維分析疾病的發生發展，用一個病因解釋所有相關的病情變化[9]。
4 重視臨床技能培養
醫學是一門實踐性很強的學科。但是，在醫學人才的培養過程中，臨床技能培養長期以來較臨床知識而言，往往被臨床醫師忽略，然而臨床技能水平的高低往往是患者搶救成功率高低的關鍵因素，特別對于重癥醫學科這個專業而言，更突顯其重要性。ICU是一門很注重臨床技能的學科，在臨床工作中，往往需要緊急的插管、穿刺、先進儀器的操作等，這些情況常為突發，一線醫師往往等不及上級醫師前來指導搶救必須原地緊急實行搶救措施，此時，搶救醫師的技能水平高低就成為決定著患者的生命是否延續的關鍵因素，所以必須注重每一位臨床醫師的技能培養。
在進修醫師進入臨床時，要了解每位進修醫師的技能操作水平情況，盡可能為他們提供不同等級的操作機會，特別是針對那些在基層醫院鮮有機會的技能操作，但是如果過度放手往往因容易發生并發癥而損害患者的利益，所以應“放手而不放眼”，保證醫療安全。
設立全面的臨床技能教學平臺，包括基本技能訓練、綜合技能訓練和科學研究等平臺；要配備有完善的教學資源，如電視教材、多媒體課件等；加強臨床技能教學與相關科室的合作關系，如可以與呼吸內科合作學習纖維支氣管鏡操作，與耳鼻咽喉科合作學習氣管切開術，麻醉科學習氣管插管術等[10]。
5 增強科研興趣，培養科研能力
醫學是一門知識更新速度很快的學科，只有從事醫療行業的醫務工作者具備有較高的科研能力，方能夠時刻把握最新醫學信息的進展，及時提高自身理論水平，將這些最新理論知識及早應用于臨床實踐工作中，不斷累積經驗教訓，書寫并發表相關醫學論文，這樣才能達到同行業內的先進水平。而筆者發現，前來進修的醫務工作者的科研能力普遍較欠缺，他們往往缺乏明確的目標及對如何開展臨床科研工作毫無頭緒，認為在基層醫院受制于體制、醫療資源、醫療水平等相關因素的制約，根本就不適合開展臨床科研工作，即便有好的思路，也往往因為各種原因難產。這就造成我國基層醫院的醫學理論、科研水平普遍較弱的現狀難以改變的尷尬局面。而國外，如美國的醫學信息學教育就比較成熟，其發展已有幾十年的歷史，已經形成了較為穩定與成熟的學科培養體制，能夠對各層次從事醫學工作者進行針對培訓，達到滿意的效果[11]。為了提高進修醫師們的科研水平，可以從以下幾方面著手。
5.1 提高英語閱讀水平 掌握現代醫學進展的主要工具就是能夠熟練使用醫學英語，方能及時準確地把握國際上最新醫療進展情況。醫學專業英語的熟練掌握和自如運用對于個人知識面的拓展以及今后專業發展是十分必要的。因為往往最新的醫學進展來自于國外的英文文獻，只有掌握較高水平的英語閱讀能力，才能利用空余時間“隨心所欲”的汲取醫學信息。而我國的醫學生普遍英語水平較低，往往是學而不能致用，特別是對于基層醫院的進修醫師這一群體，英語閱讀能力普遍較弱[12]。為提高其英語能力，首先要做到提高其對醫學英語的興趣，這就要求帶教老師在平素教學工作中讓其感受濃郁的英語氛圍，如在交班、教學查房、病例討論、小講課等相關場合適時的用英語表達，讓其自然地融入此氛圍中，主動接受相關的英語教學，反復聽到常用的英文單詞語句，自然會掌握本專業的相關英文單詞。其次，可以采取利用小講課的方式，對最新的外文文獻由帶教老師進行逐句翻譯，并適當講解語法，培養進修醫師的閱讀思維，后期還可以通過指導進修醫師如何檢索英文文獻，培養其查閱相關知識的能力[13]。
5.2 提高搜索文獻的能力 通過醫學文獻檢索可以提升醫術水平，既是科學研究選題的需要，也是科研成果的主論依據，更是具有較強教學能力的需要[14]。當前傳統醫學文獻檢索課程教學存在諸多問題，如普遍采用大班教學、學生對知識理解不深、教學安排不合理、考核方式不合理等。要提高文獻能力，應適當改革教學方式方法：以教師為主體變為以學生為主體，讓學生學會通過思考、討論、查資料、找到解決問題的辦法，體會到解決問題的成就感；改革課程內容：可以在教學內容中加入文獻分析、課題查新和課題申報、論文撰寫等內容；優化教學效果：可充分利用網絡教學平臺，如利用微博、QQ、微信等社交平臺，增強師生之間的互動。任課教師可以利用這些工具與學生交流，掌握學生的學習動態，實時指導學生學習[15]。
6 采用雙向考評制度
在進修結束時除了應該對進修醫師的理論知識及臨床技能水平進行考核之外，同時亦應該進行對進修老師帶教模式的反饋意見進行調查，及時發現帶教過程中的不足之處，糾正改進，這樣可以促進今后的帶教水平進步。
通過多年的進修醫師培養，總結了上述的帶教經驗。通過在本科的進修學習，絕大多數進修醫師圓滿完成了進修任務，回到自己所在醫院后將所學知識技能運用在臨床實踐中，提高了所在醫院的重癥醫學專業的診治水平。
參考文獻
[1]劉又寧.醫患矛盾如此尖銳的根源到底何在[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（6）：401-403.
[2]劉雅莉，景濤，田金徽，等.新西蘭醫療風險防范及監管機制現狀的循證評價[J].中國循證醫學雜志，2006，6（9）：673-680.
[3]劉霽堂，殷猛.淺析醫療糾紛的根源及對策[J].中國醫學創新，2013，10（2）：142-143.
[4]王晶，龐莉，張捷，等.淺析低年資臨床住院醫師醫患矛盾發生的原因及解決辦法[J].中國醫學創新，2013，10（31）：150-152.
[5]范順陽，張德銀.臨床教學中醫患溝通技能培訓方法探討[J].中國醫學創新，2011，8（33）：147-148.
[6]潘彭飛，于湘友.重癥醫學教學思考[J].中華醫學教育雜志，2010，30（2）：195-196.
[7]蘇曉英.住院醫師醫學文獻檢索培訓的實踐與探討[J].中醫藥管理雜志，2011，19（5）：488-489.
[8]王濤，熊建瓊，張雷.提高重癥醫學教學質量的探索[J].檢驗醫學與臨床，2011，8（2）：234-235.
[9]陳宏.危重癥醫學教學探索[J].西北醫學教育，2007，16（5）：1016-1018.
[10]盂衛東，杜娟花，陳東，等.醫學臨床技能教學改革與實踐[J].基礎醫學教育，2013，15（10）：968-970.
[11]呂少妮，任淑敏，王倩飛.美國醫學信息學教育的發展及其啟示[J].中國醫學圖書情報雜志，2013，22（11）：13-17.
[12]劉彤，陶英，李培，等.醫學英語教學方法的探討[J].中國病案，2012，13（4）：78-79.
[13]劉震雄，聞勤生，黃裕新，等.淺談如何做好進修醫師的臨床教學工作[J].西北醫學教育，2012，18（3）：632-634.
[14]許笛.論醫學文獻檢索對提高醫師自我素質的作用[J].中國現代醫生，2013，51（11）：137-138.
關鍵詞：小講課；腫瘤科；規范化醫師培訓；教學；中醫
1小講課的特點
小講課具有“短、小、精、難”的特點?！岸獭敝傅氖切≈v課這種教學模式，主要集中在病床旁、辦公室內、病房樓道內甚至是護士站等地方，時間較短，短則3～5min，長則不超過20min；“小”指課堂規模小，臨床教學中一般每位帶教老師帶2～3名規培醫師，而帶教醫師基本都是直接負責患者的住院醫師或查房的主治醫師，要求以發現的臨床問題為核心，以解決問題為目的，努力讓規培醫師快速掌握專業技能，并可以正確應用；“精”指內容精煉，臨床教學與課堂教學不同，課堂教學大多以“命題作文”為主，小講課大多是“臨時起意”，碰到什么問題，就解決什么問題，主要講清楚臨床問題的成因、處理及轉歸，要直中要害，要求講者講清楚，規培醫師會運用；“難”指小講課對于臨床帶教醫師而言，隨機性高，難度大，臨床很多突況是臨床能力的“試金石”，不僅要求帶教醫師及時做出準確的判斷、處理，而且要求在處理完問題后，能及時清晰地講解出來，同時指出規培醫師處理的不足，趁熱打鐵，這樣不僅能讓規培醫師對書本上的知識記憶深刻，而且對于臨床運用有更深的體會。小講課更加突出臨床教學的實用性、經驗性，時間雖短，但“字字如金”，從臨床經驗出發指導規培醫師，讓規培醫師到臨床實踐中去體會應用；同時小講課具有高效性、隨機性，針對規培醫師急于實踐又經驗不足的特點，小講課可以讓規培醫師短時間內掌握臨床技能，提高學習興趣，增加學習動力。
2小講課對于臨床帶教醫師的教學要求
首先，要求臨床帶教醫師具有扎實的現代醫學功底。就學科而言，腫瘤學科同時具備“?！迸c“博”兩種特點，“?！敝傅氖悄[瘤的診斷及治療與其他疾病有著根本的不同，腫瘤診斷更加注重病理學，腫瘤治療涉及到手術、放療、化療、靶向治療及免疫治療等療法，且腫瘤診斷方法、治療手段日新月異。帶教醫師大多以主治醫師、住院醫師為主，在繁重的臨床工作之余，還需要學習、掌握臨床新進展；“博”是指腫瘤病情復雜，常伴有內外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結節病等呼吸科常見病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐漸發展而成，小細胞肺癌常見低鈉血癥、上腔靜脈綜合征等合并癥，晚期腫瘤常見腸梗阻、呼吸衰竭、酸堿平衡失調、肝腎綜合征、膿毒癥等各種內外科危急重癥，這些內容涉及內科學、外科學、影像學、急診學、婦科學等各個學科。上述內容對于一個普通腫瘤科醫師來講掌握起來尚需時日，更何況是要求規培醫師短時間內掌握，這對每一位腫瘤科帶教老師都是一個考驗。其次，要求臨床帶教醫師具備全面的中醫藥技術。中西醫結合腫瘤科一方面要有現代醫學的基礎，還需要運用中醫藥知識與技術解決腫瘤科的特殊問題，這又是中西醫結合腫瘤科的一大“難關”。隨著中醫全程參與腫瘤患者的治療，中醫藥在控制腫瘤的發展、癌前病變、晚期腫瘤惡病質、防治放化療副反應、預防腫瘤轉移和復發等方面均有所長。醫師不僅要掌握中醫腫瘤學的全部內容，還需要熟練運用針刺手法、艾灸操作，制作中醫外用膏貼等減輕患者痛苦，提高患者生存質量。在中藥抑制腫瘤方面更需要辨證與辨病相結合，針對不同的腫瘤，一方面要掌握各種抗癌中草藥的現代藥理，還要熟悉各中藥的作用并將之用于臨床，如肺癌多用澤漆、石上柏、石見穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用貓人參、鱉甲、凌霄花等等。
3腫瘤科小講課初步探索的經驗
3.1以經典為基礎，名老中醫經驗為核心，提高規培醫師“實戰”能力
“讀經典，做臨床”是近年來廣大中醫臨床工作者的座右銘。我科利用小講課“短”的特點，將經典融入中醫腫瘤科，結合經典，融入名老中醫經驗，通過3種方法提高規培醫師的中醫水平。一是每周利用交班后的5min進行中醫經典的簡短背誦。每周必須開展1次中醫經典的背誦，我們規定每位規培醫師早晨背誦1～2段中醫經典，內容從中醫“四大經典”中摘取與腫瘤科相關的條文，提前1周告訴每位醫師具體背誦條文，1周后檢查并布置下周內容，規培醫師間相互監督。堅持3個月，使每位規培醫師熟悉中醫經典的重點段落，在臨床工作中逐漸加深對經典的理解與運用。二是每周利用科室教學查房后的5min進行名老中醫經驗簡介。我院腫瘤科目前有多位國家級、市級名老中醫，如郁仁存、王禹堂、饒燮卿、遲惠昌、金靜愉等，均為腫瘤科傳授了很多寶貴的臨床經驗。利用教學查房結束后的5min，由我科名老中醫的傳人、徒弟等為規培醫師介紹老中醫經驗，內容精簡，直奔主題，如郁仁存名老中醫肺癌抗癌藥對簡介，介紹3～5個肺癌常用藥對，如龍葵配白英、冬凌草配金蕎麥等，將名老中醫經驗與中醫常用抗癌藥物、常用抗癌驗方相結合，加強規培醫師中醫治療腫瘤特色的學習。三是利用入科培訓介紹中醫外治法。我院腫瘤科在中醫外治法方面做了很多臨床研究，如針刺法治療化療所致惡心嘔吐、針刺聯合穴位貼敷治療胃癌術后胃癱、升血貼外用治療化療后貧血、灸法改善化療所致白細胞下降、穴位貼敷防治阿片類藥物所致便秘等[3-5]，形成了我科獨特的腫瘤外治特色，并寫進我科診療常規，每年根據實際應用進行修訂、學習。我們利用規培醫師的入科培訓，集中介紹我科中醫外治的經驗，重點講解如何操作，鼓勵規培醫師參觀學習，在帶教醫師的指導下進行實際操作，號召規培醫師在學與做的同時積極思考，提出問題，最終達到教學相長的目的。
3.2以臨床問題為導向，加強帶教醫師的帶教意識，提高規培醫師西醫技能
腫瘤科經常碰到內外科的常見問題，如腫瘤科患者因放化療出現惡心嘔吐，進而出現低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等多種電解質紊亂的情況，嚴重者可能危及生命，我們在長期的臨床工作中，總結出腫瘤科常見的內外科問題，如電解質紊亂、呼吸衰竭、急性腎功能不全等約30余個常見問題，再精煉出約10余個，形成“專題小講座”，大致包含了常見的危急重癥的識別與處理，以點帶面，面與點相結合，根據實際情況每周開展1～2次專題講座，由于在短時間內每位醫師不會都遇到這些問題，我們要求帶教醫師在碰到諸如電解質紊亂、呼吸衰竭、腸外營養等問題時一定要及時講解，上級醫師在查房中隨機提問，檢驗教學成果，做好學、驗一體，強化規培醫師的學習意識。腫瘤科還會應用到很多臨床操作技能，如大量腹水、胸水的患者進行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，這兩項操作均為規培醫師的必考內容，為此在規培醫師入科3周后，需進行胸腹腔穿刺的基本流程培訓，此時規培醫師對腫瘤科的基本情況、環境已經有所熟悉，對常見的工作流程有了初步認識，因此學習效果較好。每位規培醫師在學習后可以模擬操作，要求熟練掌握。當有患者出現大量胸腹水時，鼓勵每位規培醫師到床邊學習，觀察實際臨床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并總結“小口訣”，便于規培醫師記憶。
3.3多學科協作，小講課配合教學講座，提高規培醫師綜合技能
腫瘤科很多問題需要請營養科、影像科、ICU、呼吸科等科室會診，如腸淋巴瘤患者極有可能出現腸梗阻合并腸壞死，甚至可能出現腸穿孔，晚期腫瘤患者常常合并惡病質、多重感染。以往我們請各個科室進行相關問題的教學講座后，發現對住院醫師及主治醫師提高較好，規培醫師參與度不高，究其原因，多數因時間較長、內容難度較大導致積極性不高，為此，在繼續開展多學科來我科講座學習的同時，我們充分發揮小講課的優勢，在帶教醫師遇到相應問題時，利用中午的時間小講課，遇到什么問題，就及時講解。如腸淋巴瘤合并腸梗阻、腸穿孔的患者，在完善立臥位腹平片及腹部CT，患者病情穩定后，我們針對上述問題的影像學，利用中午時間講解，并且留存影像學資料，方便規培醫師反復學習，加深體會。再如搶救晚期腫瘤患者時常用到微量泵，針對多種藥物的微量泵的用法，開展“急救藥物的微量泵用法”專題講座，學習多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、硝酸甘油等急救藥物如何配成微量泵，讓每位規培醫師學會使用。
3.4結合腫瘤科專業指南，對腫瘤專科知識細致講解，了解常用治療方法
很多規培醫師并非腫瘤專業，大多數規培醫師輪轉到腫瘤科時往往感到無所適從，專業的化療藥物、靶向藥物與既往院校講的藥理學不同，為此我們根據美國國立綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南，每年及時更新腫瘤科診療常規，并且設置學習“常見腫瘤診療常規”的教學查房。在此基礎上，由每個教學團隊各自負責，時間隨機，開展多項小講課，如針對紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞等常見化療藥物用法的小講課；化療藥物在使用順序上各有不同，所以又增設針對化療藥物輸注順序的小講課；腫瘤科靶向治療藥物應用較多，針對常見肺癌靶向治療藥物的小講課等，查缺補漏，細致講解常見腫瘤的診治。腫瘤科?？浦R是腫瘤科基礎，實用性強，需要帶教醫師反復強化，所以，床旁教學、辦公室深化成為小講課的主要模式，教學查房系統梳理，小講課查缺補漏，爭取在較短時間內讓規培醫師對腫瘤科有初步的認識。此外，腫瘤科還結合微信等新媒體的傳播方式[6]，建立規培醫師學習微信群，不定期推送“腫瘤時間”“醫學界腫瘤頻道”等優秀公眾號中腫瘤方面的文章，并且將講課的PPT分享到微信群里，讓規培醫師可以反復學習，進一步拓寬規培醫師腫瘤科知識的廣度與深度。
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