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近年來,隨著基本醫療保險制度的全面推行,醫院收治的基本醫療保險病人逐漸增加,醫保收入已成為醫院醫療收入的重要組成部分。在醫院住院病人當中,基本醫療保險病人的比重越來越大,醫保病人住院欠費的問題日益突出,直接影響了醫院的業務收入,制約了醫院的建設發展。隨著醫保病人的逐漸增多,如何減少醫保病人的住院欠費,已經成為醫院急需解決的一個重要問題。
知己知彼,百戰不殆。只有對醫保病人的住院欠費情況有一個綜合的了解,才能提出合理有效的對策,因此,筆者針對南寧市某綜合醫院近三年醫保病人的住院欠費資料,進行詳細地研究、統計、分析,希望能為醫院減少醫保病人住院欠費提供參考。
一、資料來源及調查結果
1.1 資料來源
資料來源于南寧市某綜合醫院2007年至2009年的醫保病人住院欠費的原始資料。
1.2 調查結果
經過統計,形成以下表格。
以上資料表明,2007年以來,醫保住院病人欠費例數和金額呈逐年上升趨勢。在59例醫保住院欠費病人中,男性有31例(占52.5%),女性有28例(占47.5%),欠費病人以男性居多。欠費醫保病人的年齡在60歲以下有15人,60歲以上有44人,且大多數是70歲以上的高齡患者。欠費患者主要由企業職工、居民和靈活就業人員構成。
二、基本醫療保險病人住院欠費原因分析
從調查資料中發現,醫保病人住院欠費主要有以下原因:
2.1 醫?；颊呓洕щy
隨著參保人群的擴大,醫保人員不再由單位的職工組成,一部分下崗工人、破產企業職工、靈活就業人員以及一些居民也納入了參保范圍。按照目前南寧市的醫療保險政策,個人自付比例還是比較高的,對這些家庭生活困難的醫保病人來說,自付部分超過了他們的經濟承受能力,容易造成醫療欠費。
2.2 惡意欠費
部分患者因自身素質和社會責任感低下,即使有能力支付,仍會用各種借口、方式逃避住院應付費用,當其病情控制得較好,即將出院之際就溜之大吉,給醫院相關住院科室帶來損失。有些醫保患者的家屬家里經濟條件很好,但他們對患者應支付的醫療費,卻是能拖就拖,能賴就賴。甚至有些醫保病人在辦理入院手續時留的就是假聯系電話、假家庭住址,蓄意逃費,這些人主要是沒有單位的參保人員居多。
2.3 醫療糾紛導致醫保病人拒絕承擔醫療費用
隨著社會法制化進程的發展,人民群眾的法律觀念與維權意識迅速提高。在病人住院期間,由于部分醫務人員態度冷淡,辦事拖拉,對病人缺乏愛心、細心、耐心,病人沒有享受到應有的服務,達不到治療效果,于是產生不滿;有的病人對術后效果預想過好,對出現的正常并發癥沒有醫學的理解,誤以為是醫療事故,而醫務人員的解釋工作沒有做好,引發醫療欠費。另外,少數醫務人員沒有真正履行告知義務,使用自費藥品、自費材料、特殊檢查治療及其他需要病人增大自付比例的藥品時沒有征求患者或家屬意見及簽字,導致醫患矛盾、醫療糾紛,病人拒付醫療費用。
2.4 醫院管理不善造成欠費
一方面,在醫療過程中,有些醫生只注重醫療質量及技術水平,忽視衛生經濟管理,對病人屬于哪種醫保類別,住院交了多少押金、花了多少醫療費用,不放在心上,疏于管理;對醫保病人自付費用預計不足,在病人押金不足時照樣開醫囑,造成醫療費用超支后難以追繳。
另一方面,清欠催繳工作不力。不少醫院對欠費的清理、催收工作處于無人負責的狀況。醫院重視程度不夠,對醫療欠費的管理沒有指定相關部門進行專項管理,沒有一套行之有效的管理辦法和措施,致使病人欠費不能及時追回。
三、減少醫保病人住院欠費的對策
3.1 加強醫保病人入院登記審核工作
對基本醫療保險病人,要求在入院時要進行身份識別,詳細填寫工作單位、醫?？ㄌ?、家庭住址、聯系電話等資料,確保是醫保卡本人就醫。并在醫療保險收費系統中核查該病人是否具有住院資格,避免已被醫保中心取消就醫資格的病人以醫療保險病人身份住院,引發欠費問題。臨床科室的醫護人員如果發現病人入院時聲稱其為醫保病人,但入院信息欄上沒有填寫醫?？ㄌ?就要督促病人及時到住院登記處補交醫?？?進行登記審核。
3.2 根據病人自費部分變化,在病人住院期間催繳押金,當其押金明顯不足支付自費部分時,應趁病人在院治療期間及時催繳,并隨時跟蹤醫保病人住院費用變化情況,一旦自費部分超過其押金,及時催繳。
3.3 組織醫務人員認真學習醫保政策,嚴格按照醫保的有關規定對患者進行合理檢查,合理治療,合理用藥,合理收費,避免由于在政策執行上的誤解和偏差給醫院造成欠費導致經濟損失。對執行過程中出現的問題和建議,要與上級醫保部門積極溝通,尋求解決途徑。不斷加強醫德醫風教育,提高醫務人員醫療技術水平和服務水平,減少醫療差錯,杜絕醫療事故,避免醫療糾紛。
3.4 加快醫院計算機的網絡建設,構建全院信息一體化HIS系統,由病區醫護人員根據醫囑錄入住院系統,設立“醫療費用超支患者提示信息窗口”及“各類別患者用藥提示標志”等,隨時了解病人醫療費用的發生情況,當押金低于“警戒線”時,收費員應及時送出“催款通知單”,通知病人立即補交押金,除搶救外,各科室應停止一切用藥、治療、檢查等,以免發生欠費。
3.5 高度重視清欠工作,財務科要成立專門催款小組,負責催收欠款,并建立醫療欠費臺賬,每月和應收醫療款―醫?；颊咔房詈藢?半年要進行一次全面清理。
3.6 加強欠費審批管理,責任落實到人。 如果病人支付住院費有困難,應由病人提出書面申請,附上切實可行的還款計劃,主管醫生書寫病情,經科主任同意后上報醫務科,再由主管院長批準后才能生效。對沒有領導批準的住院欠費,要實行責任到人,誰經辦誰追問,誰造成誰負責。
3.7 減少醫保病人的住院欠費,還需要醫保中心積極配合,協助醫療機構做好以下工作。醫保中心應建立參保職工因各種原因被取消就醫資格后對醫療機構的通報制度,把當月取消就醫資格的單位及個人的名單,還有即將欠繳醫保金的參保人員名單,通過醫保網絡進行提示,并建立一個查詢庫,這樣才能確保醫療機構及時掌握醫保人員繳費情況,避免在病人出院后,結算人員才發現病人的醫?？ū粌鼋Y而發生欠費。
對申請辦理醫?？⊕焓I務的參保人員,醫保中心應認真核實該參保人員在定點醫療機構有無欠費行為,如病人還未辦清出院手續,必須提供醫療機構出具的該病人已預交全額醫療款的證明后才給予辦理,以防參保人員重新辦卡來逃避醫療欠費。
發現醫保病人出院欠費,醫院應及時提供病人名單給醫保中心,由醫保中心凍結該病人醫?？?以督促其盡快補交醫療欠費,讓其無漏洞可鉆。
3.8 利用法律武器維護醫院的經濟利益,加強與司法機關、新聞媒體等單位合作,對那些缺乏社會公德的惡意欠費者采用司法協作、媒體曝光等方式進行追繳。
總之,醫院只有通過完善自身管理,加以醫保中心、司法部門等單位的配合,才能有效減少醫保病人的住院欠費,更好地維護醫院的經濟利益,保證醫院的正常運轉,創建和諧的醫療環境。
參考文獻:
[1] 賈秀萍,姜易超.城市綜合醫院患者醫療欠費現狀調查分析[J].中國醫院,2008;12
（一）原廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、衛生廳《關于印發中區直駐邕單位職工醫療保險就醫管理辦法的通知》（桂勞社發〔2002〕19號）。
（二）廣西壯族自治區社會保險事業局《關于做好中區直駐邕單位職工基本醫療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發〔2004〕8號）。
二、辦理異地就醫手續人員范圍
（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。
（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。
（三）因公出差、學習、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。
三、異地就醫申報程序
（一）個人申報程序（可委托他人代辦）
1.參保人員到自治區社會保險事業局領取《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；
2.在居住地選擇3家醫院作為定點醫療機構，其中有1家是基層或社區醫療機構。當地未開展基本醫療保險的須選擇公立醫院；
3.由所選擇定點醫療機構和當地醫療保險經辦機構（縣級以上）確認蓋章；
4.送自治區社會保險事業局審核備案，從審核備案確認即日起，參保人員在所選擇定點醫療機構發生的醫療費用可按有關規定申請報銷；
5.若所選擇的任意1家定點醫療機構有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續。
（二）單位申報程序
參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫備案手續。
1.按個人申報程序填寫完善《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；
2.單位填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區社會保險事業局；
2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫且下一年度仍繼續在外的參保人員名單填報送自治區社會保險事業局；
3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》。
四、異地就醫醫療費用報銷須知
（一）參保人員在所選擇的定點醫療機構就醫發生的醫療費用可申請報銷。
（二）參保人員因公出差、學習，探親、休假臨時（3個月以內、含3個月）在外突發疾病發生的醫療費用憑單位證明可申請報銷。
（三）異地就醫發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區社會保險事業局申請報銷（可委托他人代辦）。
（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當年的醫療費用應在當年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發生的醫療費用未能及時在當年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結算標準按次年有關規定執行），逾期不予辦理。
（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發票填寫一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》，需長期連續住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結算一次）。
五、異地醫療費用報銷需提供的材料
（一）門診部分
1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；
2.發票原件；
3.病歷本；
4.門診費用明細清單（原件）；
5.參保人員本人醫?？ǎ?/p>
6.經辦人身份證（原件）。
（二）住院部分
1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；
2.發票原件及復印件（提交材料時交復印件，通知報銷時交原件）；
3.病歷本；
4.疾病證明書；
5.出院小結；
6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫用材料需醫院注明該材料屬于國產或進口；
7.參保人員本人醫?？?；
8.經辦人身份證（原件）。
（三）門診慢性病部分
1.發票原件（使用門診慢性病目錄內藥品、治療項目的費用必須單獨開具發票）；
2.書寫規范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復印件）；
3.門診慢性病費用明細清單（原件）；
4.參保人員本人醫保卡、門診慢性病治療卡；
5.經辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結算。）
六、轉診轉院
參保人員根據病情需要自行選擇本級定點醫療機構就診，在本級定點醫療機構間轉診轉院不需辦理轉診轉院手續；參保人員因病情需要到統籌地區外就醫，應辦理轉診轉院手續。
（一）遵循逐級轉診轉院原則，先區內后區外
（二）下列情況不予轉診轉院
1.診斷明確且可在本級定點醫療機構治療或已知轉院后治療效果仍不明確的病人；
2.已經區外定點醫療機構診治，需繼續定期診治且本級定點醫療機構能診治的病人；
3.危重病人一般不予轉診轉院，應在就近的定點醫療機構進行搶救、治療；病情穩定后仍需轉院時，按有關規定辦理；
4.未經自治區本級三級定點醫療機構同意的不予轉自治區以外就醫。
（三）轉診轉院的審批程序
需轉自治區外診治的病人，持轉出醫療機構出具的《中區直駐邕單位職工基本醫療保險轉統籌地區外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫?？?，到自治區社會保險事業局辦理有關手續。
（四）轉診轉院醫療費用報銷
經批準轉診轉院治療的，發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫醫療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區社會保險事業局辦理報銷。
（五）異地就醫的轉診轉院
參保人員辦理異地就醫備案后，因病情需要到所選擇的定點醫療機構以外的醫院進一步診治者，應提供所就診的定點醫療機構出具的病情摘要和轉診轉院意見，并報自治區社會保險事業局審核。未辦理審核手續者，所發生的醫療費用不予報銷。
七、業務辦理地址
一、指導思想和基本原則
建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。
建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮居民基本醫療保險參保對象
宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。
其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。
三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。
四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。
1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。
區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。
城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。
五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法
1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療?；疾⌒枳≡褐委煹?，由定點醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。
3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。
六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。
七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，專款專用。醫療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。
3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。
4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。
5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二條 本辦法所稱的醫療費用結算是指醫療保險經辦機構將基本醫療保險統籌基金和個人帳戶支付范圍內的醫療費用支付給定點醫療機構和定點零售藥店的行為。
第三條 加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理，是為了有效的控制醫療費用，保證統籌基金收支平衡，規范醫療服務行為，保障參保人的基本醫療，提高基本醫療保險的社會化管理服務水平。
第四條 基本醫療保險統籌基金支付范圍內的醫療費用實行“總量控制、定額結算與質量考核相結合”的結算辦法。
第五條 門診醫療費用的結算。參保人門診醫療費用，先由個人帳戶支付，定點醫療機構和定點零售藥店按個人帳戶實有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現金支付。
第六條 特殊病門診和家庭病床的醫療費用實行年度內單病種費用限額結算。
第七條 住院醫療費用的結算。住院醫療費用以各定點醫療機構前三年實際平均住院人次費用為考核指標。在扣除不合理費用后，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定具體定額標準，并在雙方協議文本中加以明確。
第八條 住院醫療費用定額結算的計算方式。住院醫療費用＝平均住院人次費用×平均出院人次。當實際發生的平均醫療費用低于定額標準的，按實際發生的醫療費用結算；
第九條 醫療保險經辦機構支付給各定點醫療機構的平均住院人次費用時，應扣除參保人個人自負的醫療費用和參保人持外配處方購藥等費用。
第十條 當年實際平均住院人次費用高于年初確定的平均住院人次費用定額標準，造成基本醫療保險統籌基金入不敷出時，醫療保險經辦機構應及時與定點醫療機構共同協商，采取降低平均住院人次費用支付數額等辦法解決。
第十一條 定點醫療機構必須按照《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《江西省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務和醫療服務設施項目收費標準》的規定收取相關的醫療費用。
第十二條 實行定額結算預留金制度。對劃撥給各定點醫療機構和定點零售藥店的費用。由醫療保險經辦機構每月預留6％作為預留金，在三個月至半年由勞動、衛生、財政、醫藥、物價部門組成考評小組對各定點醫療機構、定點零售藥店的服務質量進行考核?？己撕细竦模?％的預留金全額兌現。
第十三條 定點醫療機構應于每月5日前將上月的門診和出院病人醫療費用明細表報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應于當月15日前將核準的應由基本醫療保險基金支付的醫療費用按規定預留6％后，撥付給各定點醫療機構。
第十四條 定點零售藥店應于每月5日前將上月參保人購藥費用的明細表報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構應于當月15日前將核準的購藥費用按規定預留6％后，撥付給各定點零售藥店。
第十五條 市內住院轉診堅持首診負責制，凡在首診醫療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉院的，由醫療保險經辦機構與首診醫院按一次住院人次費用標準結算，患者在轉入院的醫療費用由轉出院與轉入院結算。
第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫療費用結算按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》執行。
第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發生的醫療費用，按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》執行。
第十八條 定點醫療機構必須實行醫療收費清單制度。參保人住院期間，醫院必須為其如實填寫住院醫療收費詳細清單，清單內容包括具體項目或藥品名稱、數量、規格、單價、金額等，并經患者本人或其親屬簽字認可。今后將逐步過渡到一日清單制。
第十九條 各定點醫療機構應當加強對醫療服務質量的管理。嚴格執行衛生行政部門制定的入、出院標準，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非法基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用串換變通，列入基本醫療保險基金支付范圍。
第一條為切實保障城鎮居民基本醫療需求，進一步完善我市醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則
（一）堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；
（二）堅持以住院醫療統籌為主、門診醫療統籌為輔，重點保障城鎮居民參保當期住院和門診大病基本醫療需求；
（三）堅持權利與義務相對應，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；
（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；
（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結余；
（六）堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，基本醫療保險基金全市統一管理。
第四條市勞動保障行政主管部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作?？h（區）勞動保障行政主管部門負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務工作的指導和管理?？h（區）醫療保險經辦機構負責經辦轄區內的城鎮居民基本醫療保險業務。
第二章參保范圍和對象
第五條本市行政區域內城鎮常住戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險，且符合下列條件之一的城鎮居民，均可參加城鎮居民基本醫療保險。
（一）城鎮學齡前兒童、全日制學校學生（包括大、中專院校、職業高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業城鎮居民。
第三章基金籌集及標準
第六條城鎮居民基本醫療保險基金的構成
（一）參保城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費;
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮居民基本醫療保險籌資標準
（一）學生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年按上年度全市城鎮居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學生和兒童籌集的基本醫療保險費全部用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金；18周歲以上非從業城鎮居民籌集的基本醫療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫療費用統籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金。
（四）城鎮居民上年度人均可支配收入以市統計局公布的數據為準。
第八條政府補助標準
（一）學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，每人每年再補助20元。
（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人(扶養人、撫養人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫療保險費。
（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區）財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由市本級和縣（區）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。
第九條有條件的用人單位，可對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受國家規定的稅收鼓勵政策。
第十條城鎮居民基本醫療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應在每年第四季度一次性繳納下年度醫療保險費。未在規定時間內繳費的，可在次年1至6月補繳醫療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫療保險待遇。超過6個月未補繳醫療保險費的，中斷醫療保險關系。
第十一條非從業城鎮居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學生以學校為單位，由所在街道(社區)、鄉鎮基層就業和社會保障服務站（中心）組織參保。
第四章醫療保險待遇
第十二條城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍參照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。
第十三條城鎮居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用(含門診大病，下同)和門診醫療費用兩部分。
參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次結算。城鎮居民在一個自然年度內累計住院醫療費用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業城鎮居民發生的普通門診醫療費用,實行當次門診診斷治療結算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內累計最高支付限額為200元。
第十四條城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：三級醫療機構700元；二甲醫療機構500元；二乙醫療機構400元；一級及未達到等級的醫療機構300元；社區衛生服務機構200元；轉市外醫療機構1000元。
第十五條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為：住院醫療費用發生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫療費用發生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫療費用發生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫療費用發生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫療機構發生的門診醫療費用參照二乙醫療機構的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內發生的門診大病醫療費用只計算一次起付標準。
第十七條鼓勵城鎮居民連續繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮居民基本醫療保險待遇的起始時間
（一）本辦法實施一年內參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（三）參保后中斷繳費6個月以上續保的，自續保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。連續繳費年限從續保時重新開始計算。
（四）學生和兒童的基本醫療保險繳費年限不計算城鎮居民基本醫療保險的連續繳費年限。
第十九條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，按規定的支付比例報銷后的個人負擔部分，可以通過城鎮居民補充醫療保險、商業補充醫療保險及城市醫療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫療服務管理
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。城鎮職工基本醫療保險定點的醫療機構、零售藥店為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店，并按照管理的有關規定簽訂醫療保險服務協議。
第二十一條參保居民因病在定點醫療機構住院，治療效果不明顯的，可申請轉院治療，由所住定點醫療機構簽署意見并報醫療保險經辦機構備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫管理，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店要認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第二十四條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫療保險費的，醫療保險經辦機構有權拒絕支付；已經支付的，有權予以追回并按醫療保險服務協議處理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險服務協議的，由勞動保障行政主管部門責令其限期改正，限期內未改正的，取消定點資格，構成犯罪的，移送司法機關處理。
第二十五條建立城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店監督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫療保險經辦機構要對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議的情況進行考核，根據考核情況給予獎懲。
第六章基金管理和監督
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的管理，各級財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金監督管理，各級審計部門負責城鎮居民基本醫療保險基金審計監督。
城鎮居民基本醫療保險經辦機構應建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員因、、，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構成犯罪的移送司法機關處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度，負責組織協調城鎮居民基本醫療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區）也要建立相應制度，負責轄區內城鎮居民基本醫療保險統籌協調工作。
第二十九條勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織協調工作；衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫的優惠政策；民政部門負責城市低保人員資格的確認工作；教育部門負責組織和督促學校做好在校學生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯負責殘疾人資格的確認工作；宣傳、發改、財政、監察、審計、稅務、物價、藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二條 參加本市基本醫療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點醫療機構、定點零售藥店、社會保險事務經辦機構之間的基本醫療保險費用結算適用本辦法。
第三條 市勞動和社會保障局主管全市基本醫療保險費用結算管理工作；區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內基本醫療保險費用結算管理工作。
市醫療保險事務經辦機構負責本市基本醫療保險審核結算工作的業務指導和監督檢查；區、縣醫療保險事務經辦機構負責本轄區內參保人員基本醫療保險費用的審核、結算。市和區、縣社會保險基金管理機構負責參保人員基本醫療保險費用的支付。
第四條 參保人員符合本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用，按本辦法以及其他有關規定進行結算。
第五條 基本醫療保險費用結算包括以下范圍：
（一）由基本醫療保險個人賬戶支付的門診、急診醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按比例應由個人支付的醫療費用。
（二）由基本醫療保險統籌基金支付的住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
（三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級以上（含縣級）、易地安置的退休人員在當地鄉級以上（含鄉級）的基本醫療保險定點機構就醫，符合基本醫療保險規定的醫療費用。
第六條 基本醫療保險費用按以下方式結算：
（一）參保人員門診、急診和住院醫療費用以服務項目結算為主要方式結算；
（二）部分病種的醫療費用按醫療機構的不同等級實行按病種結算；
（三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫療費用實行定額結算。
第七條 參保人員到本人的定點醫療機構門診、急診或者到定點零售藥店購藥，按規定應由基本醫療保險個人賬戶支付的醫療費用，參保人員憑《北京市民卡》與定點醫療機構或者定點零售藥店直接結算，由市和區、縣社會保險基金管理機構撥付給定點醫療機構或者定點零售藥店。
不屬于基本醫療保險個人賬戶支付范圍的醫療費用或者個人賬戶資金不足支付時，由參保人員現金結算。
第八條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用中由個人支付的部分，與定點醫療機構直接結算。
參保人員在辦理住院手續時，按照基本醫療保險規定應由個人支付的比例，先交納一定數額的預交金，由定點醫療機構開具預交收據，出院時進行結算。
第九條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構結算。
第十條 由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，在基本醫療保險制度實施初期，市和區、縣醫療保險事務經辦機構根據基本醫療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫院的工作量，可以給予定點醫療機構一定數額的預付金。
第十一條 參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數結算醫療費用；超過90天的，以90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。
參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數結算醫療費用；超過180天的，以180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期。
第十二條 參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學治療的醫療費用每90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。
參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫療費用，每180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期。
第十三條 參保人員跨年度連續住院的醫療費用，醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構對其當年12月31日以前（含31日）發生的住院醫療費用和自下一年1月1日起發生的住院醫療費用分別進行清結。
參保人員跨年度連續住院的醫療費用，每90天為一個結算期。
第十四條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的，由定點醫療機構填寫《北京市醫療保險住院費用審核結算憑證》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十五條 參保人員經市和區、縣醫療保險事務經辦機構批準進行惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的，由指定的定點醫療機構填寫《北京市醫療保險門、急診（藥店）費用審核結算憑證》，并持《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十六條 參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內，參保人員已現金支付的醫療費用應由基本醫療保險統籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費證明、參保人員定點醫療機構收入院證明，急診處方底方及醫療費收據等有關資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內到參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十七條 參保人員在外埠的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，按規定應由本市基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付的醫療費用，由用人單位按月匯總，持外埠定點醫療機構的診斷證明、處方底方、費用清單和醫療費收據，填寫《北京市醫療保險外埠就醫費用申報明細表》，每月1日至20日內向參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十八條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構收到定點醫療機構或者用人單位醫療費用結算申請及有關材料后，在15個工作日內進行審核。對符合規定的醫療費用通知市和區、縣社會保險基金管理機構予以支付。遇特殊情況需進一步調查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。
用人單位收到社會保險基金管理機構支付的醫療費用后，應按支付數額及時發給參保人員。
第十九條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應加強對長期住院參保人員的管理，參保人員連續住院時間滿6個月的，由定點醫療機構填寫《北京市醫療保險住院超6個月登記審批表》，報市和區、縣醫療保險事務經辦機構備案。
第二十條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應加強對定點醫療機構門診處方、急診搶救留觀、入出院標準、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。
第二十一條 區、縣醫療保險事務經辦機構應按月填報《北京市醫療保險門診費用匯總表》、《北京市醫療保險特殊病種門診費用匯總表》、《北京市醫療保險住院費用匯總表》，報市醫療保險事務經辦機構，由市醫療保險經辦機構進行匯總。
第二十二條 基本醫療保險費用結算應嚴格執行本市基本醫療保險管理的有關規定，對騙取基本醫療保險金，造成基本醫療保險基金損失的、有違法所得的，根據《北京市基本醫療保險規定》，由市和區、縣醫療保險事務經辦機構責令其退還、賠償；市和區、縣勞動和社會保障局進行處罰。
參保人員就診須持市社會保險經辦機構制發的城鎮職工《基本醫療保險證》、《基本醫療保險病歷處方手冊》和基本醫療保險Ic卡(以下簡稱基本醫療保險證卡)。醫療費用按《市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》執行。
門診住院
一、參保人員在選定的定點醫療機構和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫療保險證卡。定點醫療機構接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫療保險
病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(存根、取藥、結算)專用處方并簽章。定點醫療機構、定點零售藥店依據結算聯同市社會保險經辦機構按《市城鎮職工基本醫療費用結算管理暫行辦法》結算。
在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥所發生的醫療費用，除符合特殊規定外，市社會保險經辦機構不予支付。
二、就診、購藥發生的醫療費必須符合國家和省、市基本醫療保險《藥品目錄》、《診療服務項目》的范圍和給付標準。
三、參保人員住院，三日內持基本醫療保險證卡、入院通知單、市基本醫療保險住院登記審批表，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。
(一)住院時個人應按醫院規定，預交一定的押金，并同時交押基本醫療保險證卡。出院時，由定點醫療機構同職工結清住院醫療費中個人自負部分。
(二)年度內一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負擔按醫院等級依次降低100元起付標準的金額。醫療費用采用年度累加計
算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫療費用下年度首次住院結算，由于醫療機構不合理因素造成同一病種15日內再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫院
(三)一次住院醫療費用在2000元以內的，個人負擔(含起付標準)最多不超過總醫療費的40％，醫療費用低于起付標準的全部由個人負擔。
(四)連續參保時間不滿一年所發生的住院醫療費用，統籌金最高支付10000元。
四、年度內住院醫療費用達到封頂線，還需繼續治療的，須辦理大病救助醫療保險審批手續。出院30日內，持基本醫療保險結算資料、醫療費用明細表、發票，到市社會保險經辦機構按大病救助醫療保險的規定報銷。
五、囡急診在非定點醫療機構救治的．三日內持基本醫療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手續，未經批準的，醫療費用由4"A負擔。待病隋穩定后需繼續治療的，必須轉入定點醫療機構。
特檢特治
六、患《特殊病種目錄》范圍內疾病，需在門診、社區衛生服務機構醫治時，應持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手結，發生的醫療費用按規定標準報銷。
七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫療機構就醫有困難需住家庭病床的，應持《基本醫療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。
八、門診醫治《特殊病種目錄》范圍內的疾病，需采用高新技術檢查、特殊治療時，由主診醫師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經辦機構審批，費用個人先負擔20％再按規定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負擔20％再按規定報銷。
九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經辦機構市批。購買器官的費用由個人負擔。醫療費用按規定標準報銷。
異地治療
十、出病情或醫療設備限制需轉外地治療的，必須由三級醫院建議，醫保科開具轉院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經省衛生廳確認，報市社會保險經辦機構審批，醫療費個人自付20％后再按規定比例報銷。未經批準發生的醫療費用全部自負。
十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫療帳戶資金撥給個人管理，結余舊己。應由統籌基金支付的醫療費由用人單位持基本醫療保險證號、發票、
病歷(復印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經辦機構核報。核報標準以上年度本市同類人員人均醫療費為準，首次返還80％，待復核后在三個月內付清剩余20％。
十二、在國內因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫院治療，醫療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫療保險證卡、發票、病歷處方等相關資料報送市社會保險經辦機構。
