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序論：在您撰寫兒童護理評估時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
兒童牙科畏懼癥（DF）是指兒童在牙科治療過程中因緊張、害怕、疼痛等因素引起的心理情緒以及由此導致的煩躁、出汗、心率加快、血壓升高等生理癥狀。在此治療過程中兒童往往會出現拖延、哭鬧、掙扎、拒絕治療甚至采取攻擊行為的現象[1]。一直以來，各個醫院針對兒童牙科的醫療護理只能是根據以往的經驗來采取相應的預防手段以及應對措施，此方法無疑未與國內外先進的研究成果相結合，此種憑經驗預判畏懼程度的方法不可避免的造成了醫護人員憑借個人主觀意識來進行醫療護理的現象[2]。
以往，有諸多學者針對兒童牙科畏懼癥的心理因素、環境因素、醫療因素、服務因素等方面內容進行了定性的分析，但對此并未進行系統性的定性評估，其兒童牙科畏懼癥預防手段及應對措施的定量評估價值也難以計算，從而導致各個醫院不能有針對性的進行護理的改進[3]。隨著信息的交互以及共享，諸多其他學科的研究成果也逐漸在醫學領域內開始應用，其中就包括各種評估方法的引入。因兒童牙科畏懼癥的特殊性，單一的評估方法難以對其客觀的護理質量進行評估[4]，本文針對兒童牙科畏懼癥客觀護理因素的特殊性，采用層次分析法以及模糊數學法相結合的手段，建立模糊層次評價體系，對護理因素以及最終的護理質量進行定量的研究，現報道如下。
1 建立牙科畏懼癥醫療護理的指標體系
在建立牙科畏懼癥醫療護理的指標體系之前，先查看國內外有關兒童牙科畏懼癥醫療護理的評價因素，可將醫療護理因素分為以下幾類：（1）醫療因素：技術水平、專業知識以及科研創新能力；（2）態度因素：服務態度、責任心、上進心；（3）環境因素：衛生環境、配套設施、人員配置、藥品管理；（4）其他因素：規范作業、宣傳教育能力、防范與應對能力。根據以上的4類因素可以建立兒童牙科畏懼癥的醫療質量評估指標體系，第1層為兒童牙科畏懼癥的總醫療質量，用A表示；第2層為影響醫療的4大類因素，其中包括醫療、態度、環境以及其他，用Ai來表示；第3層為4大類指標因素包含的13個子因素，即每個指標因素下所包含的N個質量子因素[5]。其后建立兒童牙科畏懼癥的醫療質量評分體系，通常將最終醫療效果分為5個等級，用V表示，則有：V=[很差、較差、一般、較好、很高]=[1、2、3、4、5]，其具體評價分級見表1。
2 計算醫療護理質量各因素權重值
在完成兒童牙科畏懼癥醫療護理質量指標體系的建立之后，邀請10位專家對各個護理質量子因素之間的權重關系進行判斷，采用十分制來對權重值進行衡量，1、3、5、7、9分別表示重要性相同、其中一個稍微重要、其中一個比較重要、其中一個特別重要、其中一個極端重要，處于各個重要性等級之間的用2、4、6、8來表示，其后可以建立總風險評價A的權重值矩陣U（圖1）[6]。其后以同樣的標準建立各指標因素的權重矩陣Un，具體數值見圖2。
將U與Un矩陣中的每一列元素相乘，再將相乘后得到的行矩陣中各個數值開n次方，n為該矩陣的階數，再將最終的結果歸一化，可得出風險權重值W與Wn[7]。經過計算，可以得出兒童牙科畏懼癥醫療護理質量的總權重值W為（0.354，0.354，0.222，0.070）；醫療因素權重值W1為（0.625，0.239，0.136）；態度因素的權重值W2為（0.261，0.630，0.109）；環境因素權重值W3為（0.152，0.283，0.455，0.110）；其他因素權重值W4為（0.122，0.230，0.648）。且經過計算其均通過一致性檢驗。
由計算結果可以看出在兒童牙科畏懼癥醫療護理質量的各項指標因素中，醫療因素與態度因素的權重影響最大，皆為0.354，環境因素為0.222，其他因素所占權重影響為0.070，相比較可以忽略不計；在醫療因素中，技術水平子因素所占權重影響最大，專業知識次之，科研創新能力最低，三者分別為0.625、0.239以及0.136；在態度因素中，三種子因素權重影響由大到小依次為責任心0.630、服務態度0.261以及上進心0.109；環境因素中人員配置最為重要，其后依次為配套設施、環境衛生以及藥品管理，其四者權重影響由大到小依次為0.455、0.283、0.152、0.110；其他因素中醫護人員規范作業子因素所占權重最小，為0.122，醫護人員對兒童患者的宣傳教育能力權重影響居中，為0.230，對兒童畏懼癥的防范和應對能力最為重要，為0.648。
3 計算風險的模糊評價結果
在完成各醫療因素權重值的計算后，繼續邀請10位專家，按照表1中給出的質量等級評價標準，來對各個質量因素進行風險評分，其后經過歸納整理，可構建模糊評價矩陣，其中R為兒童畏懼癥醫療護理評價指標矩陣（圖3），Rn為4大類因素評價矩陣（圖4）[8]。
如矩陣R中，10位專家針對整體的醫療指標體系中的醫療因素，有40%專家認為此指標因素質量很好、30%專家認為較好、20%專家認為一般、10%專家認為較差，則可以構建整體醫療指標體系中醫療因素的評分架構[0.4 0.3 0.2 0.1 0]，同樣的建立態度因素、環境因素以及其他因素的評分架構，最終可形成矩陣R[9]。
可根據模糊評價矩陣，利用公式B=WR計算出模糊評價向量[10]。其數值如下所示：B=（0.341，0.299，0.245，0.079，0.056）；B1=（0.397，0.349，0.203，0.038，0.014）；B2=（0.604，0.289，0.096，0.011，0.000）；B3=（0.284，0.189，0.316，0.174，0.031）；B4=（0.242，0.189，0.450，0.100，0.077）。
根據打分的標準V=[很好、較好、一般、較差、很差]=[5、4、3、2、1]，最終的評價Z=BVT[11]。兒童牙科畏懼癥醫療護理總質量評分Z=BVT=（0.192，0.299，0.277，0.158，0.056）（1，2，3，4，5）T=3.85。其指
標體系中醫療因素、態度因素、環境因素與其他因素的評分分別為：Z1=4.080，Z2=4.486，Z3=3.503，Z4=3.593。
從上述計算結果可以看出，兒童牙科畏懼癥醫療護理總質量評分為3.85分，處于醫療質量等級標準中的較高質量，并未進入很高的醫療質量范疇，說明本院在兒童牙科畏懼癥醫療護理方面還有提高的空間。其中醫療因素與態度因素的質量評分分別為4.080與4.486，處于很高的質量標準，從實踐角度出發，可提高的空間不大。環境因素與其他因素兩項指標質量評分分別為3.503與3.593，低于整體護理質量的3.85分，處于較高質量水準，可從這兩方面指標入手提高醫護質量[12]。其中環境因素的權重值影響值較大，其他因素的權重影響值較小，因此在進行兒童牙科畏懼癥醫療護理質量的改進時應主要從環境因素方面入手，其后在人力、財力、物力充足的情況下可對其他因素以及醫療因素進行改進。
4 討論
兒童牙科畏懼癥是口腔科兒童常見的癥狀，不僅不利于兒童口腔疾病的治療，而且在治療過程中很容易引起事故的發生，同時會增加家長的不安和焦慮，不利于醫患關系[13]。由于兒童牙齒患病率非常高，而前來醫院就診的兒童多有畏懼心理，兒童心理的發育還不夠成熟，其心理及認知都處于成長階段，使其對于治療牙齒疾病更加恐懼。因此對于兒童牙科畏懼癥的醫療護理來說，其護理水平存在相當大的未知性與不確定性，其影響因素也是來源于各個方面，這使得兒童牙科的醫護人員承受相當大的壓力[14]。
本文所采用的層次模糊評價法很好的克服了兒童牙科畏懼癥醫療護理的未知性與不確定性帶來的問題，也盡量的將主觀性因素降至最低。雖然本院針對兒童牙科的醫療護理工作的總質量處于較好質量等級，但總體還未達到很高的醫護質量標準，只要根據本文所計算的權重值與各個指標體系的最終評分高低，重點去解決權重影響大的，質量等級低的指標因素，適當的根據醫院實際情況取舍權重影響小的、質量等級高的指標因素，相信可以合理的針對兒童牙科畏懼癥進行預防，提高兒童牙科畏懼癥的醫療護理質量，使更多的患者得到康復。
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疼痛原定義為“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬于主觀性感覺?！爆F又增加了“無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性。”而腹痛是兒科疾病中最常見的癥狀之一，誘發腹痛的病因比較復雜，由于小兒器官發育尚未成熟，各種調節功能也不穩定，尤其是中樞神經系統調節差，應激能力低，對疾病易感性強，對其痛苦或疾病的程度常不能用語言表達，啼哭和躁動常掩蓋病情，護理兒科疾病的微小變化或治療反應都應高度警覺，仔細觀察和正確判定，以便能正確處理，防止病情惡化或逆轉，給治療造成措手不及。因此，護理人員要熟悉到小兒腹痛的復雜性，重視小兒腹痛的評估和處理。
1腹痛的病因評估
1.1腸痙攣摘要：疼痛多位于臍四周，常伴有惡心、嘔吐、腹痛的持續時間以數分鐘到十分鐘。癥狀有輕有重，孩子一般狀況都比較好，多數可自行緩解，勿需非凡治療。若哭鬧得厲害，適當給點鎮靜劑或用熱毛巾敷腹部可緩解。
1.2便秘摘要：小兒便秘不僅能夠引起腹痛，而且?？砂橛邪l熱、嘔吐、不愿進食等。幼兒發生便秘的原因除消化系統的組織、器官疾病所致外，還可因大腸運動失常而致，這種便秘醫學上稱為“慢性便秘”。其腹痛是由于氣體及結腸擴張所致。此種腹痛的程度隨年齡而異。哺乳期的幼兒喂奶時氣體不易通過痙攣的腸管，使小腸擴張而發生腹痛，孩子經常是哭鬧不止，而母親又常認為是饑餓，再次喂乳，其結果是氣體更加增多，幼兒也就更加哭鬧。這不是什么大病，而是由于喂奶姿勢不當造成的，在此種情況下，大便的性狀也多有改變，可出現水樣大便、硬便或兩者交替出現。哺乳期的幼兒若出現這種情況，不要濫用藥物，只要注重一下喂奶的，保持豎立，喂奶的時間也別太長，喂后用手輕輕拍拍孩子的背部，促使氣體排出或減少吞氣，慢慢也就可以緩解了。倘若孩子哭鬧不止，煩躁、睡覺不寧，要暫停喂奶，可行溫水浴，天涼時注重保溫，嚴重時可用甘油栓或肥皂條輕放入，促使大便，氣體排出。較大的孩子若出現此種情況，大便性狀有改變，硬便、稀便交替出現，稀便中偶有少量粘液但無膿血，這種情況多屬于功能性，用藥治療常效果不佳，限制進食也無必要。若不了解這個道理，盲目限制進食，致使孩子體質瘦弱，反抗力低下，還可感染其它疾病。碰到這種情況給予適量的鎮靜劑，解痙藥，大便緩下藥，再加用腹部熱敷，?？墒盏綕M足的效果。
1.3腸道寄生蟲性腹痛摘要：少兒比較多見由于蛔蟲體對小腸的刺激或蟲體分泌的毒素激惹腸管而使腸管發生劇烈的蠕動而引起的小兒腹痛。若蛔蟲寄生在腸道過多時，在腹部可觸及繩索狀物。防治的方法主要是注重飲食衛生，教育孩子養成飯前便后洗手的衛生習慣，瓜果、蔬菜不經洗凈不得進食。在少兒時期最好定期服用驅蟲劑。
1.4精神性腹痛摘要：也叫神經官能性腹痛，這種腹痛由于表現程度不同，性質變化不定，常見少兒，臨床上和器官性腹痛不易鑒別，有時被誤診為“急腹癥?！边@種腹痛常因患兒情緒波動而引起，除腹痛外，常伴有精神緊張、頭痛、頭暈等。見于有神經質的少兒，不需用藥物治療，適當的給予暗示療法，可收到較好的效果。
1.5變態反應性腹痛摘要：多由于食物引起，腹痛發作時間常和進食有關。經常和哮喘、蕁麻疹、皮疹、嗜伊紅血球增多癥等變態反應同時存在。另外，有的孩子對牛奶過敏或耐受力差而發生腹痛。常伴有腹瀉，腹脹。腹痛的發作時間常見于喂奶后數小時或一個月以后，發生這種現象，可能由于小腸粘膜缺乏乳糖酶，使乳糖不能分解、吸收?；蛴捎谂Ｄ痰鞍滓鹉c粘膜損傷所致。有關小腸粘膜損傷的原因，近年來有人認為可能和機體免疫的暫時缺陷有關。只要停服牛奶及致過敏的食物即可好轉。
1.6器質性病變引起的小兒腹痛就更為復雜了。如小兒闌尾炎、小兒腸套疊、胃腸道潰瘍、膽道、胰腺等疾病，各種原因引起的腹膜疾患、肝、脾疾病，小兒血液病，心肌病引起的腸系膜栓塞等均可引起腹痛，在臨床護理觀察中要一絲不茍，認真仔細地觀察患兒的一舉一動，加強醫護患三者的聯系，把握有利時機為患兒解除痛苦。
2癥狀體征評估
2.1疼痛部位摘要：器質性疾病常見特定的固定部位，一般在臍周以外，但亦并非固定不變，例如急性闌尾炎早期是上腹痛，以后固定于右下腹。非器質性疾病的腹痛往往在臍周或含糊不清。
2.2嚴重程度摘要：腹痛可輕可重，輕者訴說疼痛，較重者有痛苦表情，輾轉不安或哭鬧，嚴重者翻滾，面色蒼白，冷汗淋漓，痛苦不堪。腸道蛔蟲、過敏性紫癜、尿路結石、急性闌尾炎、胰腺炎等，常引起劇烈腹痛。兒科疼痛程度評估，采用臉譜法評估，從0級到5級，不同面部表情的娃娃臉，適合小兒階段不能清楚用語言表達的特征判定疼痛程度。
2.3疼痛性質，分為持續性鈍痛、陣發性絞痛和持續性疼痛伴有陣發性加重。
2.4伴隨癥狀，這是進行診斷的重要依據。
2.4.1嘔吐摘要：注重嘔吐的量、頻度、發生時間。腸梗阻時常頻繁嘔吐，嘔吐量較多，發生時間和梗阻部位高低有關。內科疾病引起的嘔吐常發生在疾病早期。
2.4.2大便次數、性狀和排氣情況摘要：腹瀉引起腹痛，大便是診斷的重要依據，腸套疊時呈果醬樣大便，出血性壞死性腸炎常見帶有脫落組織的血便，潰瘍病出血為柏油樣便。腹痛后無排便、排氣，伴頻繁嘔吐則很可能是腸梗阻。
2.4.3黃疸摘要：腹痛過程中出現黃疸則以肝膽系統疾病的可能性大。
2.4.4其他摘要：注重是否伴有咳嗽、發熱、尿路刺激癥狀，關節痛和皮疹等。
3減輕患兒腹痛的方法對非器質性疾病的腹痛患兒可采用非藥物方法來減輕患兒痛苦。
3.1認知—行為方法摘要：用簡明易懂的語言和患兒交流有關疾病的信息，對年長兒童可采取想象轉移注重力、放松、呼吸技巧、積極性強化等方法。
3.2物理方法摘要：溫度調節（包括冷敷和熱敷）、按摩、改變等。
3.3情感支持摘要：陪伴、安慰、撫摩。
[文獻標識碼]B
[文章編號]1005-0019(2009)7-0037-02
隨著新生兒學的發展以及醫療技術的不斷提高,早產兒的存活率及其生活質量逐漸成為關注的焦點,而疼痛是影響其生活質量的重要因素,已有人建議將其作為第五生命體征[1]。國際疼痛協會在2001年將疼痛定義為“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗,屬于主觀性感覺,無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性”。所以,即使新生兒及早產兒沒有交流能力,可他們的疼痛仍然需要足夠的重視及處理,尤其是早產兒,對疼痛更敏感,所以更應得到照顧[2]。
1早產兒疼痛的來源
早產兒住院時間長,接受侵入性操作多,如采血,靜脈穿刺,氣管插管,留置胃管等,這些操作都可以導致比較嚴重的疼痛。另外,環境也可影響,如不當的光線,噪音等都與疼痛密切相關。對于早產兒,即使是更換,查體,換尿布等,都能引發疼痛。
2疼痛對早產兒的影響
2.1近期不良影響。早產兒在住院時間內會受到反復的疼痛刺激,反復的刺激可使疼痛外周感受器敏感化,導致痛覺過敏反應,因此即使是更換尿布,查體等都會被認為是疼痛刺激,引起一系列的生理反應。如心率增快,血壓增高,顱內壓增高,血氧飽和度下降,還可引起腦血流的變化,導致灌注再損傷,甚至誘發早產兒腦室內出血和腦室周圍白質軟化[3]。另外,疼痛刺激還可以促進兒茶酚胺、生長激素等的釋放,造成高血糖狀態,使血糖波動,免疫力下降,代謝性酸中毒,還可影響睡眠和食欲。
2.2遠期不良影響:早產兒經歷的反復疼痛刺激可引起痛覺的改變,慢性疼痛綜合癥和軀體不適,并有可能導致兒童期注意力不集中,學習困難,認知行為障礙和適應能力差等問題。對于早產兒,在新生兒重癥監護室(NICU)中治療天數與成長后日常生活中疼痛程度呈正相關。因此說明,早產兒能夠潛意識記憶早期的疼痛經歷,反復的疼痛刺激會改變其中樞神經系統的結構,降低疼痛閾值,并影響他們將來對疼痛的行為反應,與成年發生神經癥狀或心理障礙疾病有直接關系[4]。
3早產兒疼痛的評估
新生兒疼痛可以表現為哭鬧、面部表情的改變,肢體活動等,但早產兒很少哭,尤其是極低及超低體重兒,即使受到強烈的疼痛刺激,哭鬧的時間也持續很短暫。因此,哭聲并不是反應早產兒疼痛的有效評估指標,需要結合生理表現,通過專用的早產兒疼痛評估工具。
3.1早產兒疼痛評分(PrematureInfantPain,PIPP),這是一項多維的評估工具,由加拿大Toronto和McGill大學制定,用于評估早產兒和足月兒急性疼痛的評估。由3個行為指標:皺眉,擠眼,鼻唇溝;2個生理指標:心率,血氧飽和度;2個相關指標:行為狀態,孕周,共7個指標組成。見表1。PIPP的總分為7項之和,最低為0分,最高為21分,分值大于12分即表示有疼痛的存在。
3.2新生兒面部編碼系統(NeonatalFacialCodingSystem,NFCS):NFCS由加拿大BritishColumbia兒童醫院和大學制定,用于評估早產兒和新生兒的疼痛,為最可靠有效的新生兒疼痛評估方法。NFCS有10項指標,包括皺眉,擠眼,鼻唇溝加深,張口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯狀,下頜顫動,嘴呈“O”形,伸舌(伸舌只用于評估早產兒)。每項1分,總分為10分(足月兒為9分),最高分為10分,最低分為0分,分值越高表明疼痛越嚴重。
國外研究者在不同的評估工具之間進行過對照研究,發現NFCS和NIPS用于早產兒疼痛評估時都很敏感,且NFCS優于NIPS[5]。
4護理干預措施
4.1提高護理人員對新生兒疼痛的認識:加強培訓教育,提高護理人員對早產兒疼痛的認識,因為護理人員對患兒疼痛知識的掌握程度直接影響著對患兒疼痛的護理質量。因此,幫助護理人員樹立積極處理新生兒疼痛的態度,積極進行疼痛控制,從而更好地幫助早產兒應對疼痛,使患兒的機體和心理創傷減少到最小,改善患兒預后。
4.2營造舒適的環境:護理人員應盡量為早產兒提供一個安靜舒適的環境[6]。降低環境的噪音水平,說話輕柔,各種儀器設備的音量應控制在較低水平,并且及時回應各種儀器的報警。各種操作輕柔,并盡量集中進行。光線不能過強,早產兒暖箱可以適當遮檔,營造一個類似子宮內的幽暗環境。在晚上時應盡量調暗,以保證早產兒的睡眠。這些措施雖然不能直接減輕疼痛,但可以減輕壓力水平,減少能量消耗,使早產兒能更好的應付疼痛,避免與疼痛協同而加重疼痛。
4.3舒適的
4.3.1使早產兒處于放松的:“便利蜷曲”是指當嬰兒側臥、仰臥或俯臥時,四肢中線屈曲位且呈放松狀態的一種舒適,屈曲可同時對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統予柔和的刺激,是一種有效的疼痛干預方法。閻光霞等的研究證實俯臥位進行足跟采血比仰臥位能減輕疼痛[7-8]。
4.3.2鳥巢護理:即使用襁褓或棉布做成的被子包裹早產兒,使其提高安全感,提高自我調節的能力,從而使疼痛減輕[9-10]。
4.3.3袋鼠式護理:是指早產兒的母(父)親,以類似袋鼠、無尾熊等有袋動物照顧幼兒的方式,將早產兒直立式地貼在母(父)親的胸口,提供他們所需的溫暖及安全感。多種研究已證實袋鼠式護理能夠減輕新生兒疼痛[11]。
4.4撫觸和音樂療法。通過撫觸,可刺激新生兒前庭、運動感覺系統,調節行為狀態,減少應激行為,使新生兒產生愉悅的情緒,從而使疼痛緩解[12]。同時,對有疼痛反應的患兒給予聽輕柔的音樂,患兒的疼痛反應可明顯的降低。
4.5非營養性吸吮(NNS)+口服蔗糖或葡萄糖。非營養性吸吮能通過刺激口腔觸覺受體,提高疼痛閾值,并能促進5-羥色胺的釋放,從而產生鎮痛效果。[13-16]由于NNS操作簡單,適用于NICU中各種操作性疼痛的預防和治療。口服蔗糖或葡萄糖也是NICU比較常用的非藥物鎮痛方法,但在使用時應評估早產兒的病情,若病情危重,考慮有壞死性小腸結腸炎,應禁用[17-18]。
4.6其他:在致痛性的操作前,可遵醫囑使用鎮靜劑,如安定或魯米鈉靜脈推注,必要時可以用阿片類或非固醇類鎮痛劑,但要注意密切觀察藥物副作用[19]。另外,護理人員應加強巡視,及時發現疼痛,如液體滲漏等,及時予以處理。對于需靜脈營養較長時間的早產兒,可考慮經外周中心靜脈置管,以減少反復的穿刺[20]。
【關鍵詞】 小兒； 先心??； 術后疼痛評估； 護理
小兒先天性心臟病外科手術承受不同程度的疼痛，充分的止痛是必要的，而且能使患兒舒適和防止有害的機體反應。盡管迄今人們提高了對小兒疼痛的認識，但控制疼痛還沒有達到最佳的效果，這些都使小兒患者受到疼痛折磨。事實上有效止痛可以降低后遺癥的發生率，縮短住院時間，促進康復[1]。小兒開胸術后疼痛最初表現為哭鬧、躁動和興奮，進而引起血壓急劇升高、心動過速、呼吸淺促，還可出現惡心、嘔吐、出汗、缺氧、手術切口滲血和水腫。疼痛可導致患兒免疫球蛋白下降，影響術后恢復[2]。
1 臨床資料
選擇本科2011年6月-2012年5月體外循環心臟手術后患兒320例，其中男155例，女165例，年齡2個月～15歲，體重5～42 kg，室間隔缺損99例，房間隔缺損112例，法洛氏四聯癥55例，其他畸形54例，術后機械通氣時間6～48 h，在ICU時間為40～156 h。
2 疼痛評估的方法
2.3 疼痛評估的時間 術后早期即開展評估，從手術當日麻醉清醒后即可開始進行疼痛評估，評分≥3分，Q12h評估，評分≥6分，報告醫生，給予藥物治療后30～60 min后復評，有疼痛變化時隨時評估，至少1次/h，直到舒適目標達到。
3 護理措施
3.1 非藥物治療方法 適用于輕度疼痛和藥物治療時的輔助治療。
3.1.1 注重舒適的護理理論 護士應提高對于心臟手術后的患兒疼痛的認識，更加敏感地觀察到疼痛的存在，在實施各種操作過程和生活護理中避免引起或加重患兒的疼痛，為患兒創造舒適、安全、溫馨、安靜的環境。
3.1.2 認識疼痛 對于3歲以上的患兒在手術前通過護士和家長的講解使患兒對于手術后疼痛有一定的認識，并知道應對疼痛的方法，鼓勵患兒主動向護士傾訴自己的不適感覺。
3.1.3 護士采取的措施 （1）安慰和撫摸：在手術麻醉清醒后，護士應用溫和、適當的語言表達對患兒的理解、關心以及鼓勵，配合手撫摸患兒的額頭使患兒有安全感，減少因吞咽嘴里的氣管插管帶來的疼痛和恐懼感，配合治療，減少鎮靜藥物的應用而減少帶管時間，縮短住院時間[3]。（2）轉移注意力：播放優美動聽輕柔的音樂。根據患兒病情，嬰兒可使用安撫奶嘴，幼兒可以給予喜歡的玩具，學齡兒童可以給予書籍閱讀，轉移其注意力，而不把注意力都放在身體的疼痛上。（3）促進睡眠：創造安靜的環境，舒適的，各種操作集中動作輕柔，減少不必要的刺激，根據患兒的睡眠習慣促進患兒入睡，如輕輕地拍背撫摸，睡前喝奶等。
3.2 藥物治療 適用于中度和重度疼痛，根據疼痛評分和患兒病情及時報告醫生，按醫囑及時準確給予藥物治療，減輕患兒的疼痛，給藥后密切觀察效果，30～60 min后再次評估，直至舒適目標達到。
3.2.1 根據患兒情況選擇給藥途徑 口服給藥適用于拔除氣管插管中度疼痛者，直腸給藥用于帶管中度疼痛者，肌肉注射、靜脈給藥用于重度疼痛者。
3.2.2 給藥原則 首選無創途徑給藥，根據疼痛程度用藥，按時給藥。
3.2.3 對于重度疼痛和一般鎮痛藥物不能緩解的疼痛，為了減少多次反復用藥的毒副作用，本科選用微量泵持續靜脈給藥和經皮PCA（患者自控鎮痛），減少了副作用，提高了鎮痛效果[4]。
4 結果
通過對患兒實施有效的疼痛評估和護理治療，使小兒心臟手術后疼痛評分≥6分的患兒減輕了疼痛，再次評估時疼痛評分≤3分，從而減少了患兒因疼痛導致的躁動帶來的各種管道的脫落和傷口的滲血，心率血壓增快導致的血流動力學的改變，哭鬧導致的缺氧等一系列影響手術后恢復的因素，避免了患兒因疼痛帶來的不良心理體驗使患兒健康成長，減少了住院時間，促進了患兒的康復。
5 討論
消除和減輕患兒的疼痛，減少不良刺激和交感神經系統的興奮，降低疼痛所引起的應激反應，減少患兒的氧耗與氧需，協調機械通氣，保持人機同步以及維持血流動力學的穩定，確保患兒舒適渡過術后恢復期，使每一個患兒能夠健康快樂的成長[5-6]。
參考文獻
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【關鍵詞】早產兒 新生兒 疼痛 評估
過去幾十年因科技和藥物的發展，使得高危險性新生兒的存活率增加，因此一些使組織受損的疼痛處置也相對增加，但還是缺乏安全且有效的策略。
早產兒和新生兒尚未具有語言能力，若要評估他們對疼痛的感受就必須依其行為來推論，因此臨床上護理人員對于早產兒和新生兒疼痛，應該具備有敏銳的評估能力，并能給予有效減緩疼痛的處置，才能使早產兒和新生兒達到健康舒適的狀態。本文將針對早產兒和新生兒疼痛反應、各種減緩疼痛的措施和護理人員對疼痛的評估及處理逐一討論，以期能給護理人員在臨床上能提供早產兒和新生兒有效的疼痛處置。
1 早產兒與新生兒的疼痛反應
研究發現表明神經系統在胎兒早期即已開始發展（Wolf，1999），且分布到骨骼及皮膚，懷孕周數28－30周時神經密度已相當于成人。早產兒與新生兒的體表面積比例比成人大，且相較于成人有多且濃密的痛神經纖維傳遞沖動，加上早產兒與新生兒傳導痛的神經纖維所分泌的endorphine較少，因此比成人更能感受到治療過程所產生的微小疼痛。
疼痛會引起他們身體一連串的反應，例如：心跳加快、血壓的波動、腦缺血機會增加等，會造成腦血流的變動、壓力荷爾蒙的產生及行為的改變而影響復原情形（Gibbinsetal.2002）。
2 減緩早產兒與新生兒疼痛的措施
目前減緩早產兒與新生兒疼痛的處置，主要分成三類，分別為非藥物性減緩疼痛的措施，如：非營養性吸吮和口服蔗糖）或葡萄糖；局部減緩疼痛的藥物，如Eutectic Mixture of Local Anesthetics（EMLA），以及鴉片類止痛劑常用的Morphine及Demoral。
2.1 非藥物性減緩疼痛的措施
非營養性吸吮是近年來減輕疼痛的措施之一，而減輕疼痛的吸吮速率必須平均達32次／分鐘，才有達到減輕疼痛的效果。Pickler及Reyna（2004）研究指出非營養性吸吮可以增加經皮的血氧濃度、減低不安和減低清醒時間的抵抗行為以減輕疼痛。
研究表明，蔗糖有效止痛的濃度劑量由12，c－25 c，葡萄糖有效止痛的濃度劑量為24% 0.3cc－30% 2cc皆可達到止痛的效果。Johnston等人（2002）建議以蔗糖止痛應該常規性地用在32周以上的早產兒，建議在扎足跟、靜脈注射或當有侵入性治療、組織損害或預估此醫療處置將會引起疼痛時，給予蔗糖或葡萄糖止痛將會是便捷且無副作用的措施。
表一 以蔗糖或葡萄糖減緩疼痛的相關研究之比較
2.2 局部減緩疼痛的藥物
EMLA 是一種含有 lidocanine 2.5% 和 prilocaine2.5% 成分各含一比一，穩定性高的混合軟膏，它可以在執行各種有關皮膚表淺的醫療處置時提供局部麻醉的效果（Kaur， Gupta，& Kumar，2003）。目前有關早產兒和新生兒使用 EMLA的研究不多，表二是相關研究報告，其研究皆采雙盲隨機控制實驗的設計，所使用的劑量，覆蓋時間和范圍之比較。
Gradin 等人（2002）指出瑞典已研究使用EMLA于新生兒是安全的，建議可使用在早產兒和新生兒減緩疼痛的 治療；但是卻不適用于對酰胺類局部麻醉劑過敏者和變性血紅素血癥者 。但是研究人員建議若一天需多次使用EMLA 或整周甚至幾個月連續使用 時，必須常規性的監測血中甲基紅血球的數值。
2.3 鴉片類止痛劑
鴉片類止痛劑可以減低使用人工呼吸器的壓力，并用在手術后、插胸管甚至放置心肺體外循環機 時的止痛。用于新生兒的劑量一般由靜脈或肌肉注射給予的劑量為每公斤0.05－0.2mg，而口服的劑量為靜脈或肌肉注射的3－5倍（Young & Mangum，2001）。
Tibboe等人（2005）的研究指出，臨床實際給予的鴉片類止痛劑劑量并不會產生副作用，所以若依照給藥的準則并嚴密監測其生命征象，應不至于因擔心產生鴉片類止痛劑的副作用而使其成為疼痛治療的限制。
表二 以EMLA 減緩疼痛的相關研究之比較
3 護理人員的疼痛評估與處置
Warnock和Lander（2004）曾指出評估及測量疼痛是治療疼痛的基石，特別是確認新生兒疼痛的反應。針對成人疼痛的研究指出除了與自己對疼痛的相關經驗外，護理人員解釋成人疼痛和決定介入之過程也與工作年資和教育程度有關，而導致不同的評估結果。
Mackrodt和White（2001）指出美國兒科學會所提出預防及處理新生兒疼痛和壓力的政策，并使用一致性且有效的評值方法。Reyes也認為統一疼痛評估量表是必須的。表三為多個針對早產兒和新生兒發展的疼痛評估量表，評估項目包含生理反應和行為反應。
表三 針對早產兒和新生兒已發展的疼痛評估量表
4 結論與建議
回顧所有相關葡萄糖或蔗糖及EMLA減緩疼痛之研究，研究對象若有以下之情況，則排除在收案的條件外，例如：神經肌肉病變、脊椎受損、感染等，但也正因如此，對痛覺的刺激無法產生反應的早產兒和新生兒，未列為研究對象，所以在評估疼痛和使用文中介紹減緩疼痛的處置，其效果則有待進一步的探討和研究。
由文獻中可以了解新生兒科護理在美國是一個專業的領域且已約莫達三十年的歷史，但是對新生兒和早產兒相關醫療處置的疼痛評估，至目前為止還在不斷研究發展中?；仡檱鴥任墨I，極少有以疼痛評估量表評值新生兒和早產兒疼痛程度并依此給予減緩疼痛的措施。
護理人員是照護新生兒及早產兒最親近也是最重要的人，所以護理人員應多加強疼痛評估及處理的能力，通過專業的評估從而建議醫師何時該給予藥物性止痛劑。相信在專業知識和能力的護理下，可以提供新生兒及早產兒免于疼痛的情境，減少合并癥，滿足他們的生理需求，進而提高照護品質。
參 考 文 獻
[1]莫麗萍，李夢妮.新生兒疼痛干預措施研究進展[J].中國優生與遺傳雜志， 2010(02).
關鍵詞：住院患者；跌倒；護理預案
住院患者跌倒是醫院常見意外事件之一，不僅導致住院患者身體損傷、延長康復時間、增加患者的經濟負擔，還容易引起醫療糾紛，影響醫院的信譽。我國住院患者跌倒大多發生在老年人和兒童群體，老年住院患者跌倒已經成為研究的熱點，但是對于兒童群體卻沒有的得到足夠的重視。為了防范兒童患者在住院期間發生跌倒，保證兒童住院患者的安全，本院制定了防范兒童住院患者跌倒的護理預案并取得一定的效果。現報告如下。
1 臨床材料
2004年1月～2006年12月，所收治患兒中發生了10例兒童跌倒事故，其中3～5歲，發生5例；7～9歲，發生3例；10～12歲，發生2例。自2007年1月起，實施預防跌倒的護理預案，對所收治患兒觀察。
2 護理預案
2.1 評估方法
2.1.1 入院評估：兒童患者在入院時，在家長陪同下對兒童進行住院患者跌倒危險因素評估，評估分為4個方面12項指標，在評估過程中，每次出現評估癥狀得1分，如果該項沒有出現或不具備該項的癥狀，得分為0，將得分相加超過1分的兒童患者屬于住院跌倒的高危人群。見表1。
表1 住院患者跌倒危險因素評估表
2.1.2 及時動態評估：患者住院治療過程中，患者的身體狀況，使用藥物等都會發生變化，為了更好的對患者進行及時有效的護理，應每周對患者進行動態評估。
2.2 護理對策
對住院兒童患者跌倒危險因素評估分數越高者需要幫助的程度就越高，根據分數制定防范住院兒童患者跌倒的護理安全管理措施，針對入院評估和住院期間動態評估中發現的問題作好如下護理。
2.2.1 為患者提供良好的住院環境：患者在入院時，責任護士要詳細講解各種設備的使用，尤其是床邊呼叫鈴的使用，引導患者和家長熟悉住院環境。要求住院患者和家長保持病房的整潔和有序，走廊內不要放置雜物，保持地面的干燥和清潔，必要時在地面上放置防滑墊。對于好動的兒童患者可適用床邊護欄對其進行約束。對于那些視力障礙的患者，要在家長的配合下進行護理。
2.2.2 了解患者的既往病史：入院初通過詢問的方式了解患者既往病史，針對不同疾病可能發生的跌倒進行不同宣教。如有視力障礙，囑其下地行動時，一定要在家長的陪護和攙扶下行走；如有眩暈感、頭痛、頭脹及要時告知醫生，盡量避免獨自行動。
2.2.3 告知患者家長跌倒風險，加強患者家長的健康教育：患者入院評估或住院期間動態評估存在危險因素得分≥1者，應明確告知患者的家長患者有跌倒的潛在危險，提高防范意識 通過入院須知、宣傳欄、舉辦講座、發放資料等形式教育患者及家屬掌握預防跌倒相關知識，分析可能跌倒的誘發因素，講明跌倒的所致的傷害及所帶來的經濟負擔，提高患者家長對跌倒危險性的認識[1]。對于各項預防患者跌倒的措施要落實到個人，實行護士責任負責制。同時針對兒童自立能力差的特點，要對患者家長進行安全防護知識宣教和護理培訓，并取得患者家長的積極配合。
2.2.4 預防藥物影響：患者入院后，要進行必要的藥物治療，某些藥物的使用可能會增加住院患者跌倒的危險，要謹慎使用這些藥物,盡量限制同時使用多種藥物。在使用這些藥物前做好用藥指導，讓家長和患者了解正在服用的藥物，如鎮靜劑、精神類藥品、降血壓等影響患者的平衡功能有增加跌倒危險，預防患者跌倒的發生。
2.2.5 合理排班，加強護理：針對兒童患者自理能力差的特點，應根據患者的需要合理排班，增加護士人員和力度。責任護士在值班時間應加強巡視，及時發現和解決不安全隱患，對低齡、有跌倒史、服用影響精神和行為藥物等高度跌倒危險性的患者給予一級護理。主動關心患者的起居飲食，落實安全防護用具，做好生活護理，減少因護士人力不足對患者照顧不周而帶來的隱患，滿足患者的身心安全需要[2]。
3 結果
通過綜合評估患者住院前、住院期間的兒童患者跌倒危險因素，加強與患者家人的溝通，及時進行健康宣教，合理排班，加強護理人員的護理等措施，做到預見性地發現潛在的風險，及時解決，有效的控制了兒童患者住院期間跌倒事件的發生，保證了住院患者在院期間的安全，減少了不必要的經濟負擔和糾紛。2004年1月～2006年12月，本院發生了10例兒童跌倒事故，自2007年實施預防跌倒的護理預案以來，無1例兒童跌倒。
4 討論
住院患者跌倒是由于身體、疾病、環境、藥物不良反應等多種因素交互作用的結果，既包括生理因素、病理因素，也包括內在因素和環境因素的綜合作用[3]。因此，制定一套切實有效的預防住院患者尤其是兒童患者跌倒的護理預案應從多方面抓起。本院制定的護理預案，通過加強評估、宣教、溝通、預防、護理等過程和細節，做到對有跌倒風險的兒童患者的有效、靈敏的監測預警，對增強護士安全防范意識及保證住院兒童患者的安全具有積極意義。
參考文獻：
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[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0150-02
支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸系統疾病之一，由多種細胞（嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）參與的慢性氣道炎癥性疾病。主要癥狀為：反復發作性喘息、氣促、胸悶等，常常在夜間或者清晨發作或加?。蝗粼\治不及時，可危及患兒生命。目前，兒童哮喘的發病率越來越高，且城市患病率高于農村，已成為了嚴重的公共衛生問題，因此做好兒童哮喘的防治具有重要意義[1]。但是兒童哮喘的防治不僅僅只依靠醫務人員的治療和護理，還應該通過健康教育提高患兒居家自我護理水平，改善健康狀況，從而達到治療哮喘的根本目的。為研究居家自我護理干預在兒童哮喘防治中的效果，該院選擇2013年1月―2013年6月診治的100例5～14歲哮喘患兒為研究對象，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇于該院就診進行哮喘治療的100例5～14歲患兒為研究對象，所有患兒均屬于輕、中度持續哮喘，符合2008年兒童支氣管哮喘的診斷標準[2]。排除毛細支氣管炎、肺結核、氣道異物、先天性心血管病等疾??；隨機平均分為干預組和對照組。干預組50例：男29例，女21例，平均年齡（7.24±1.32）歲，輕度28例，中度22例，平均病程為3.68年；對照組50例：男26例，女24例，平均年齡（7.58±1.46）歲，輕度23例，中度27例，平均病程為3.56年。
1.2 方法
所有患者均給予糖皮質激素，急性發作時予短效β2受體激動劑（沙丁胺醇片或特布他林片）及對癥支持治療。對照組：進行常規健康教育護理，健康教育包括：哮喘危險因素和誘因，飲食原則，用藥指導及家庭保健內容等。干預組：在對照組的基礎上，增加居家自我護理干預，由兒科醫生、護師進行居家自我護理干預和隨訪，均受過專業統一的培訓，干預時間為3個月。居家自我護理包括：①尋找哮喘患兒誘發因素，且減少誘發和復發次數；②指導患兒正確規律用藥，包含用藥時間、次數、劑量；③教導患兒有效的自救措施；④教導患兒使用兒童哮喘控制測試（C-ACT），進行自我檢測；⑤掌握峰流速儀的使用和記錄，學會自我評估病情；⑥制定運動方案：根據患兒病情及自身情況，制定哮喘患兒運動方案，做每周不少于3 d，每天不少于20 min的有氧運動（慢跑、健身操等）；⑦做患兒心理咨詢，及時疏導；⑧督促患兒定期復診，且每月電話隨訪1次，了解患兒病情變化。
1.3 效果評估
1.3.1 居家自我護理評估 參照中華醫學會變態反應分會“全國哮喘兒童知信行調查問卷”，自行設計“哮喘兒童居家自我護理行為問卷”表，包括日常行為、處理行為、控制行為和檢測行為4個維度20個項目，每個維度包括5個項目。每個項目按照“從不”“很少”“有時”“經?！薄翱偸恰?，分別計分為1、2、3、4、5分，滿分100分，得分越高，表示患兒居家自我護理水平越高，經過該院兒科醫師和護師對問卷項目進行評估，內容有效度為95%。治療后1個月，對患兒進行居家自我護理水平評估。
1.3.2 哮喘控制水平評估 通過觀察哮喘患兒進過治療后1個月內哮喘發作次數、急診次數和住院次數等方面進行哮喘控制水平評估。
1.4 統計方法
采用Excel錄入數據，選擇SPSS13.0進行數據統計，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。
2 結果
2.1 兩組患兒居家自我護理情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預組在日常行為、處理行為、控制行為、檢測行為及總分方面顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預組在發作次數、急診次數、住院次數方面顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
表2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較（x±s）
3 討論
