時間：2023-09-25 11:26:49
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中醫學是中國傳統中寶貴的文化形式，是中國科學的代表形式之一，是中國生命科學的重要組成部分。在中國文化發展的歷史長河中，中醫學的進步不但對中華民族的生存、繁衍有過不能以其它文化形式可替代的作用，也由于其堅實的本體論基礎而持久的影響了中國文化發展的理路，“儒必通醫”就是最好的說明。
近代以來，隨著西學東漸的歷程，西方的醫學思想和醫療模式也開始輸入中國。由于西方醫學在治療技術上的方便性，使之國人在醫療實踐中能夠接受西醫的治療方式，但是，正是這種實用主義和“全盤西化”的價值承諾形成了對中醫學和中國文化的否定思潮。表現在思想形式上，由于自五四以來的“全盤西化”思潮對中國傳統文化的全面否定，數典忘祖、思想淺薄、急功近利成為學術思想界的主流之后，中醫學也成為被否定的內容之一。為了提供否定中國文化的理性基礎，自覺的不自覺的以西方的哲學思想判釋中國文化的方法就成為時代的風氣，以西方的醫學模式判釋中醫學以比較兩者的優劣，成為這個時代中醫學研究的重要特點。如果說以西方醫學技術上的特點做為可接受的標準還帶有實用主義的特點，從而還能在經驗論的層次上證明理性的必然，那么，以“全盤西化”對中國文化及其對中醫學的否定就是對中國文化理性自覺的背叛，而成為厚西薄中的思想方法了。
時至今日，隨著對西方科學文化產生的一系列誤區的深入認識，中醫學在醫學實踐中的特殊的、基本的療效被肯定，中醫學也日漸受到重視。但是，對中醫學的肯定仍然是在經驗論的層次上，遠沒有在哲學理性上實現自為而自在的統一。尤其對于解決這一已經產生了幾千年的中醫文化的繼續發展的理路問題而言，就更需要哲學的根據和支持。
問題表明，對中醫學的正確認識及其發展理路的研究，首先需要中醫哲學的研究作為基礎。然而，以我們已經熟悉并習以為常運用于思想的西方哲學思維進行中醫學的哲學研究，是不能產生正確的結果的。以西方哲學的模式為坐標系進行中醫學的研究，其結果只能是南轅北轍。正確的方法是，應對中國文化之所以能產生中醫學的哲學思想進行發掘，進而研究中醫學的科學性，以對中醫學的發展方向作出推定。這些是研究中醫學發展應解決的基礎理論問題，應當成為一切關心中醫學發展的學者應投以相當大的精力進行研究的問題。但是，對于中醫學發展方向的困惑而言，面對的問題既是中醫哲學帶來的也是以哲學對中醫學提出的本體論承諾出現的。這表現為一個問題的兩個方面，一方面是中醫學學科的科學性及其產生的哲學基礎與我們所熟知并運用自如的現代科學和哲學對其進行研究而產生的誤區，另一方面則要求中醫學本身能證明自身的科學性和哲學基礎，即中醫學的學科性在本體論哲學的支持下表明其科學形式與哲學方式的統一──中醫學是中國哲學形而中論的自在自為的統一。
就中國哲學的基本原理進行研究，其表明的哲學原理與中醫學有怎樣的相關性以及中醫學表現出怎樣的規律，是中國哲學研究中的重要組成部分。中國哲學和中醫學的關系，表明了中醫學的思維方式在與中國哲學的基本規律的統一性中展示出的科學上和文化上的重要意義。如果說由于中國文化的哲學基礎生成了中醫學的學科形式，從而表明了中國文化的一以貫之的理論特點，那么，中醫學就在其內容和形式中展現出的基本規律將代表中國文化和哲學的基本形式。因此，應當說，進行中國哲學研究──真正想探索中國哲學奧秘、并認為中國哲學是不同于西方哲學的、具有獨立的哲學形式，就應在《周易》、《道德經》和《內經》及《論語》等儒家和道學經典的研究上下功夫，這是研究中國哲學的基本方法，同樣，這也是研究中醫哲學的基本方法。
對中醫學的哲學思維進行的研究，以發現其基本規律，這是中醫學的基礎理論問題，這已成為現代以來中國哲學研究中的重要內容之一。但是，由于近代以來的西學東漸產生的“全盤西化”、西體西用的理性進路，所以，目前的研究結果表明，和以西方哲學推定中國哲學的研究一樣，中醫學的哲學研究無不是以西方哲學的思維方式、概念、范疇及科學模式對中醫學的思維方式、概念、范疇及科學模式進行西化式的推定。從產生的研究結果而言，由于脫離了自在的中國文化的基礎──中國文化對哲學的承諾及其原理的推定，應當認為這些推定的結果根本不是中國哲學或中醫哲學的本來面目，而只是西方哲學和西醫學對中醫學理論的異化。
如果承認歷史和邏輯的統一性，并且承認中國文化的形式具有獨立性──中醫學也因此具有完全不同于西方醫學的形式，那么，對生成中醫學的哲學思維及其基本規律的研究只能是對中國文化研究的自在的哲學反思──哲學的承諾和推定的統一并進行推定的結果。生成文化的歷史和邏輯只能是歷史和邏輯在文化形式中的統一。所以，對生成文化的哲學基礎進行推定，只能是由文化所承諾的哲學──哲學所能推定的文化形式在哲學形式上的統一。哲學在文化母體的自在性，使其被文化所承諾和推定，而不可能以任何外來文化所承諾的哲學進行推定。以西方哲學進行的推定，只是一種比較意義上的詮釋，哲學的比較不具有本體論承諾和推定的統一性，本體是自身的邏輯推定。尤其是西方哲學在當代的進展產生了分析哲學和解釋學，其理路表明的邏輯和形式對思維的限定，使對西方哲學思維方式的運用產生了嚴格的限定。西方文化的內在結構──被語言和文字及形式邏輯所限定，就其文化形式內部所進行的歷史文本的解釋──以其自在的語言系統和思維方式對文本所進行的解釋，不可能達到本來的意義。既然對自在的文化的解釋呈現出重重困難，使西方文化自在的文字和語言本身所進行的解釋都不具備其文本意義，何以能用西方的哲學原理和學科形式對中國的文化和哲學進行解釋呢？真不理解當代中國學界何以能用西體西用的方法論進行中國文化的研究，并自以為是的認為發現了中國文化的“基本規律”。當以中國哲學自在的形而中論的哲學原理與這些“基本規律”（例如辯證法）進行比較后，就會發現中西文化是截然不同的形式，就思維方式的基本性而言，中西文化不能在形式和內容上進行簡單的類比和實現哲學思維方式的統一。因此，就中國哲學的研究而言，只能用承諾推定法進行哲學的外化。承諾推定法表明的哲學思維與文化形式的統一性表明，任何一種獨立的文化是其自在的哲學思維所產生的結果，因此,中國文化的形式和內容只能是自在的中國哲學思維產生的結果。
所以，對中醫學的哲學研究，是以哲學的承諾和推定法進行的研究。由于中醫學的哲學基礎和基本規律只能在中國文化的母體中尋求，所以，這種研究只能是中國文化的組成部分。這一研究還必然包括：中醫學的哲學究竟是什么形式的？與中國哲學的關系是怎樣的？對這些問題的研究表明，其中最重要的是關于形成中醫學的哲學基礎問題。顯然，在這一研究進路中，將同時構成對中國哲學及文化的反思。我在對中國哲學的研究中，以《時空統一論》⑴的哲學原理對中國的知識系統進行承諾推定法的研究反思，發現在中國文化的知識形式中，《易經》是中國哲學的基礎，而中醫學是運用中國哲學思維所產生的成熟的科學形式，也可以這樣認為，從中醫學中可以反映出中國哲學的本質性，所謂“醫易相通”是也。那么，中國哲學的本質性與中醫學的統一是以怎樣的原理表現出來的？這是研究中醫學的哲學首先要解決的問題。所以，研究中醫學的哲學規律首要的是用哲學的承諾推定法把《易經》的思維方式外化為哲學的形式。我對《易經》的思維方式進行外化為哲學形式的工作是以“時空統一論”的哲學原理對《易經》之“卦”的研究中作出的，并以形而中論⑵的哲學原理進行了對中國哲學的概括，形而中論的哲學原理及思維方式表明，時空對應的認識論原理、對應和中的方法論原理、中和統一的時空本體論是中國哲學的基本規律。因此，中醫學能否反映出這三個基本規律就成為承諾和推定中醫哲學的基本工作。
從中醫學的基本原理中抽象出一般的思維方式并對其進行與中國哲學原理的整合是這一研究工作的組成部分。由于中醫學的思維方式與《易經》統一，所以歷代中醫學者對“醫易相通”的哲學問題都有相當深刻的理解，例如，清代名醫章虛谷說:“詩、書、春秋，論世間事跡，褒君子，貶小人，以明治亂之所由，原非論陰陽之理者。《易》象表陰陽進退消長之理，儒者用喻世事治亂事之道。……故易為大道之源，醫理、儒理俱在其中，《易·辭》為儒者之言，可用治世，不可治病也。……概醫明大道之一截，易明大道之全體，醫書豈真與易書比哉？醫經與易經，體同而用異，拙集屢申其義矣。即將先天后天打作兩橛，遂有一橛截全體之見，而不識其體用所在也。圣人韋編讀易，不聞讀醫，假年學易，不聞學醫，蓋以此也。圣人為治世之大道，不為治病之小道，故言某未達不敢當。然道之用有大小，而其體一也。其所系之重，猶先于大道，何故？蓋有性命而后有道德功業。保性命者，醫道也。其理與《易經》同出陰陽太極之源，故體同而用異也。”（《章虛谷：《醫門棒喝·論易理》）顯然，章虛谷對《易經》和醫經的哲學關系的認識是深刻的。由于中國哲學的外化是當代哲學的研究任務，因此，和所有對“醫易相通”有相當深刻認識的古代學者一樣，這一研究是以《易經》自在的哲學思維的承諾和推定并以外化的形式闡釋中醫學的哲學思維的。
筆者以形而中論對中國哲學所作的概括，就是上述研究方法的結果。既然中醫學的哲學基礎是形而中論的統一，那么，中醫學在形而中論哲學思維中生成的基本規律是怎樣的形式、以及這些基本規律對中醫學發展的基本意義之所在就成為中醫哲學研究的重要的價值論承諾。
《周易》和《道德經》及《內經》的哲學思維對當代的哲學發展及對中醫學的繼續進步將有極重要的意義。這已在近年的中國文化熱中顯見端倪。筆者在對人存在的本質性問題的研究中，結合西方哲學中的問題，以哲學的承諾推定法對《周易》的道器之論之承諾，推定出形而中論的哲學。形而中論的哲學認為，人對存在的認識，是以形作為主體認識、并區分為形上之道和形下之器，人的存在形式和主體地位實際上是世界存在形式中的形上和形下的中和者也，因此，人是存在的形而中者。人以時空的方式建立起對形的認識，因此，形而中論的認識論和方法論是建立在時空的本體論基礎上，并且與中醫學的時空觀統一。所以，形而中論的哲學體系能很好的解決一系列重大的中醫學哲學問題。
二、醫易相通
隨著世界學術界對《周易》研究的關注，“醫易相通”作為中國古代學術史上重要的哲學命題，在當代尤為引起重視。“醫易相通”的承諾表明，其不朽的意義和學術魅力發生于對人類生命本體的哲學思考和推定?！搬t易相通”概括了易學的哲學思維作為中醫學理論基礎的基本特點，其不但表現出易學的博大精深，同時也說明了中醫學理論基礎一以貫之的哲學內涵。顯然，從內容到形式作出的分析都表明中醫學理論基礎的易學哲學性質?！吨芤住返男味姓摰恼軐W制式，表明其哲學思維完全不同于西方的哲學思維。就醫學的作用和價值而言，中醫和西醫這兩種不同的醫學理論和實踐特點表明了其起源于兩種不同的哲學思維，從對存在的本體論承諾和邏輯推定及其主體論承諾和形式推定的不同，使其各自承諾不同的價值及推定出不同的概念范疇和理論體系。對主體存在本質的不同認識，使其對生命形式本體的認同形成不同的醫學觀念，在此基礎上的發展，使我們看到了人類對生命的不同理解并表明在歷史形式中和由此產生的現實問題──中醫和西醫展現在歷史中的不同的邏輯理路和學科建構。
然而，對當代人類社會的存在而言，就哲學的層次上推定人類的存在形式，不能不認為雖然有西方自然科學近三百年來的主導和促進，但是，人類就基本的存在問題而言，尤其是生命的本質性問題，還是作為一個亙古常新的課題困擾著人們的理性。近現代表現出所謂的人類進步絕大部分是在其表象上，而不是表現在人類生存本質上的進步，可以說，到目前為止，人類是在其自為的異化形式下存在，對人類的理性的理想形式而言，自為的對自在的超越──自為的達到生命的更高的存在形式──實現自為自在的生命存在形式，顯然，人類的存在現狀表明，人類還遠遠沒有達到這一目標。
因此，當西方科學模式對人們所期望解決的終極關懷問題不但沒有解決，而且又由此產生了嚴重的可持續性發展問題時，人們已經顯得彷惶不安，尤其是自然科學產生的負面價值引起人們的反思時，后現代主義的哲學和文化思潮應運而生?？梢哉f，后現代主義思潮表明的對理性否定的堅決性已經成為困惑西方文化及科學理性的重大問題。一些思想家把力圖走出誤區的方法寄托于中國文化時，中國的《周易》就不失時機的又一次成為顯學。對中醫哲學的研究而言，面對后現代主義哲學思潮，當企圖再以西方哲學的制式推定中國文化時，無疑是當頭棒喝。在這種形勢下，對于中醫哲學研究而言，許多學者不約而同的想到了“醫易相通”的古老命題。所以“易學熱”也把中醫哲學帶入其中。但是，就其以“醫易相通”為命題產生的研究結果而言，卻令人倍感失望，因為其產生的結論，無不帶有西方哲學的“前見”。問題表明，因為《周易》的本體論承諾和邏輯推定與中醫學的主體論承諾和形式推定的統一性，使之用西方哲學的制式不可能正確的推定中醫哲學。中醫哲學由《周易》的哲學制式所推定，這是應當首先明確的問題。
顯然，后現代主義表現出的西方哲學的多元性及其帶來價值取向的多元性對理性的異化是顯而易見的。即使在當代中國，也隨處可見西方文化的哲學、科學和宗教以各自的價值承諾帶給人們存在方式的異化。以《周易》為基礎的中國哲學的一以貫之，不但使“醫易相通”，而且使《周易》與中國古代科學相通、《周易》與宗教相通，《周易》因此成為中國文化的基石。可以說，綜觀人類文明的幾大形式，沒有任何一個文明能像中國文明那樣能夠錦延不絕，持續發展并表現出文化的穩定性。西方哲學表明，就哲學問題及其表現出的多元性而言，西方哲學家們在近代和當代由于他們內在哲學傳統思維形式的形式化限定使對這一問題的研究顯得無能為力，最終以據斥形而上學作為西方哲學的終結。然而，問題卻沒有解決，問題伴隨著其造類存在的異化在當代使人們終于注意到中國傳統文化的巨大優越性。但是，由于中西方哲學思維巨大的差異性，所以盡管《周易》“與天地準，故能彌綸天地之道”，但是，由于西方哲學及科學和宗教是對存在形式化的結果，所以，不能將《周易》與西方文化及哲學作簡單的類比，例如我們看到的把《周易》比附為科學或者把西方的思想文化的成果認定為在《周易》中早已有之那樣。形而中論表明，《周易》的重要貢獻是其哲學的本體論思想，在這方面，同樣不能與西方哲學的本體論作簡單的比附。對西方哲學的形式化而言，《周易》哲學是內化的，因此，把《周易》哲學作為明確的形式外化出來，是一項歷史性的任務，《周易》哲學的外化將帶來人類哲學及存在形式的空前革命。
《周易》和中醫學的學科形式表明，其屬于不同的知識形式和結構，之所以稱為“醫易相通”，是指其作為共同的哲學本體而言的，具體講，《周易》的哲學思維是中醫學的基礎，易道廣大使中醫學與《周易》在“道”的層次上相通。因此，對道的理解問題成為醫易相通的哲學問題。這屬于哲學層次的問題，在中國的學術史中被歷代學者所重視，在基本方面提高了《周易》群經之首的學術地位，但是，在西學倡興的當代，則帶來了更重要的問題，這就是，以《周易》為首的中國哲學和西方哲學的關系和相互的哲學承諾，成為人類文化交融中的問題，尤其是人類發現其自身歷史的和社會的、群體的和個體的行為方式所引起的價值失衡，使之把自身的本質作為反思的對象時，以《周易》為代表的博大精深的中國文化就又一次為人類提供了她深沉的思想。
所有人類存在的問題表明，其中最重要的，能引發出其他所有問題的都應歸結為一個基本問題──這就是所謂的終極關懷問題，“醫易相通”的哲學承諾表明了其與西方醫學和哲學的截然不同的本體觀──而西方哲學對終極關懷的無能為力在后現代主義哲學中已經充分的暴露無遺。中醫學家、道家及道教學者在對“醫易相通”的基礎上和以自身的醫療及修煉實踐中形成的中國生命科學關于人的本質和應達到的存在方式，解決了終極關懷問題。中國的生命科學表明，“醫易相通”的哲學承諾和推定與《周易》的“窮理盡性，以至于命”（《說卦傳》）終極關懷的價值論承諾的統一，是“醫易相通”的重要表現形式。
關于“醫易相通”的基本原理，在中醫學的基本理論方面，在中醫學的發展過程中，張介賓的論述簡要而精到的指出了“醫易相通”的基本意義。他說:“賓償聞之孫真人曰：不知易，不足以言太醫，每竊疑焉。以為易之為書，在開務成務，知來常往；而醫之為道，則調元贊化，起死回生，其義似殊，其用似異。且醫有內經，何借于易，舍近求遠，奚必其然？而今也年逾不惑，學到知羞，方克漸悟。方知天地之道，以陰陽二氣造化萬物；人身之理，以陰陽二氣而長養百駭。易者，易也，具陰陽動靜之妙；醫者，意也，合陰陽消長之機。雖陰陽已備于內經，而變化莫大乎周易。故曰：天人一理者，一此陰陽也；醫易同原者，同此變化也。豈非醫易相通，理無二致，可以醫而不知易乎？”又說：“神莫神于易，易莫易于醫，欲賅醫易，理之陰陽。故天下之萬聲，出于一闔一辟；天下之萬數，出于一奇一偶；天下之萬理，出于一動一靜；天下之萬象，出于一方一圓也。方圓也，動靜也，奇偶也，闔辟也，總不出乎一與二也”、“予故曰：易具醫之理，醫得易之用。學醫不知易，必謂醫學無難，如斯而已也，抑熟知目視者有所不見，耳聽者有所不聞，終不免一曲之陋。知易不知醫，必謂易理深玄，渺茫難用也，又何異畏寒者得裘不衣，畏饑者得羹不食，可惜了錯過了此生。然則醫不可以無易，易不可以無醫，設能簡而有之，則易之變化出乎天，醫之運用由乎我?！?/p>
上論表明，張介賓非常精練的總結了“醫易相通”的基本意義。把醫學和易學在天地萬物存在的基本層次上統一起來，使之形成易體醫用、體用不二的一元論哲學思維，是中國哲學和醫學上的重要思想。
總結前人在“醫易相通”方面的研究，應當認為《周易》對中醫基礎理論的影響是重大的?！吨芤住肥侵嗅t學的哲學基礎，其具體影響了中醫學的臟腑理論、經絡理論、陰陽氣血理論、病理病機理論、診斷理論、治療理論、方劑學和本草理論。而在當代具有重要作用的是其在生命科學領域內的具體運用──“氣功”理論成功的運用易理，可以作為“醫易相通”最好說明。
以當代的哲學觀推定“醫易相通”的哲學承諾，必然要求從哲學本體論和認識論的層次分析《周易》對中醫學的影響?！吨芤住返年庩栔摫砻?，陰陽之道是時間和空間產生的并由主體承諾和推定的形式，其表明本體是時空的陰陽變化生成的存在。陰陽之道的推定是主體所能發現本體存在之為存在的基本方式。就本體而言，《易傳》認為：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。八卦定吉兇，吉兇生大業”，所以，陰陽能對人體的存在發生生命的本質性作用是因為時空的本體性，而這種本體性作用與主體性方式的正確統一，是在主體的形而中的方式性中產生的正確推定。形而中的方式性由“形而上者謂之道，形而下者謂之器”（《易傳》）的命題承諾和推定。人作為一種存在，本身是屬于《周易》哲學推定的哪一種形式呢？人是什么呢？這些問題的存在使人的存在方式成為哲學所關心的也必須給預回答的主體論哲學承諾和形式推定的重要問題。但在《周易》哲學中，是不作為問題的，因為結論已經內化于“形而上者謂之道，形而下者謂之器”的承諾之中。所以。對應于西方哲學的主體論承諾而言，《周易》對這一問題沒有作出主體論承諾和形式推定。因此，在研究關于人的主體性的中醫學中推定這一與《周易》相關的哲學問題，對今天的人類哲學而言是重要的。我認為，《周易》的哲學模式表明，從“形而上者謂之道，形而下者謂之器”承諾的主體論作出的形式推定，說明了人的主體形式既不屬于形上之道，也不屬于形下之器，而是屬于形而中，即形而中者謂之人。所以，主體被形而中所承諾──人是形而中者也。所謂的形而中者，以主體論承諾和形式推定而言，是指人的存在的時空層次和主體意識時空能力的對應和中，通過主體時空方式所能把握主體自身存在和客體存在的形而中的方式，即通過主體的形而中實現對存在──主在和客在的正確認識。
“醫易相通”是中國生命科學中的重要命題。“醫易相通”的形而中論哲學推定，使主體的生命存在形式成為中國生命科學研究的內容。形而中者謂之人的主體論形式推定，使人的存在是形而中的方式，主體將通過對時空的形而中的方式性實現主體的價值。主體能夠適應時空層次，并通過時空陰陽的形而中的自作而把握存在，從而超越生命的時空形式。這是形而中論哲學承諾的生命科學原理。形而中者謂之卦──形而中者謂之人的統一，從而解決了認識論的主體性問題。形而中論哲學表明的認識論本質是：人沒有獨立的主體性，客觀實在也沒有獨立的客體性，自為是自在的自為，而自在也是自為的自在，世界的時空統一性要求人類把握的世界要成為人在其中的世界，因此，對客觀的存在而言，絕沒有獨立性可言，人的主觀存在也絕沒有獨立性，因此，在方法論上的建構，《周易》之卦是形而上和形而下的統一，形而中論推定的人的存在形式，是形而中的方式性的──-而不是西方哲學的形而下的形式性的存在。因此，以形而中的方式性把握世界，是《周易》對人類哲學發展作出的重要的本體論和認識論及方法論方面的貢獻，其由形而中的主體方式承諾和推定的“窮理盡性，以至于命”的生命科學將成為人類科學的終極形式。
在“醫易相通”中，以陰陽的概念范疇承諾了哲學認識論?！兑讉鳌吩唬骸耙魂幰魂栔^道，繼之者善也，成之者性也”，陰陽的推定成為中國哲學中的基本概念范疇。在中國文化中，陰陽范疇的具體應用，可謂一以貫之。在中醫哲學中，陰陽承諾了哲學本體論的邏輯推定和主體論的形式推定。例如“法于陰陽，和于術數”、“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”（《素問·陰陽應象大論篇第五》），“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”、“凡陰陽之要，陽密乃固”（《素問·生氣通天論篇第三》）、“陽生陰長，陽殺陰藏”、“陽化氣，陰成形”、“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”（《素問·陰陽應象大論篇第五》）、“陰中有陰，陽中有陽”（《素問·金匱真言論篇第四》）等等。張介賓認為：“陰不可以無陽，非氣無以生形也；陽不可以無陰，非形無以載氣也”（《類經附翼·求正錄·真陰論》）；石壽棠認為：“陽不能自立，必得陰而后立，故陽以陰為基，而陰為陽之母，陰不能自見，必待陽而后見，故陰以陽為統，而陽為陰為父”（《醫源·陰陽互根論》）；吳謙等認為：“一陰一陽者，天地之道；一開一和者，動靜之機”（《醫宗金鑒·刪補名醫方論》卷二·六味地黃丸集注）；鄭壽全認為：“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎！陽氣無傷，百病自然不作，陽氣若傷，群陰即起”（《醫理真傳》卷二·陽虛證問答目錄）柯琴認為：“陰陽互為其根，陽中無陰，謂之孤陽；陰中無陽，便是死陰”（《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷一·傷寒總論》）等等。從上面眾多的論述中，可以看出陰陽概念在中醫學中的應用是相當廣泛而重要，并且在邏輯上是自恰的。如果陰陽的推定方式對人的生命形式的作用是自律的，那么，形而中論哲學的對應和中的推定方式，將使這一自律由主體的自為而實現。這是“醫易相通”承諾的中國生命科學自在性的表現。
三、形而中論與中醫學
如果把《周易》作為群經之首，那么，中國的哲學原理就應當被《周易》所包容。形而中論對中國哲學的形式化，是以“時空統一論”的哲學原理對《周易》之“卦”的研究而推定為哲學形式的──形而中論是對“卦”的時空本質性研究并以“形而中者謂之卦”的命題產生的哲學原理。關于“形而中者謂之卦”，我已多次進行論證⑴，在這里再簡單的作一介紹?！靶味险咧^之道，形而下者謂之器”，思維以時空方式生成對存在的認識，中國哲學是以“卦”作為方式的，其中所表明的認識論原理是形而中的方式。這就是說，“卦”是存在與思維的統一方式──存在與思維的對應和中，“卦”是“道”、“器”的對應和中者也。因此，筆者認為“形而中者謂之卦”，這是中國哲學的主體論承諾和形式推定的重要表現形式。就人存在的本質性而言，因“卦”承諾了主體論及其形式推定，所以，以主體論承諾和形式推定的統一，就有形而中者謂之人的推定。形而中者謂之人的哲學推定表明，主體的對應和中是外化并推定出形而中論的哲學體系，是由形而中論哲學的本體論承諾和邏輯推定與主體論承諾和形式推定及價值論承諾和范疇推定的統一而實現的。
筆者在關于《周易》的研究方面，從認識論的角度把“卦”的哲學內涵歸結為“形而中者謂之卦”，“卦”的形式為陰陽爻表示的“時”和“空”，由此使“卦”無所不包，“卦”作為萬物即形而上的方式和形而下的形式的中和性，推定出“卦”之上的形而上，即“道”，已是方式的存在，而不是形式的存在，由此理解《易》的“太極”，才能推定“太極”承諾的本體。把“太極”以“太極圖”和“八卦圖”統一的推定，都出于形而中論的哲學推定。具體講，在“卦”之下，即“器”，是“形式”化所把握的與主體對應的存在，“卦”之上的“太極”或“無”是不能與主體的形式對應的因此是用“方式”所能把握的存在，“卦”是“形式”和“方式”的“中”，“卦”是以“中”的方式推定出“形上”和“形下”的主體形式，因此，方式性的把握本體，即本體不能作為形式推定的存在，本體只能以時空進行方式性的即和中的推定，即以“中”的方式推定形上之道。下面簡單的討論形而中論的幾個基本問題。超級秘書網
【關鍵詞】中醫藥傳統精神；醫學人學本質；醫學人文教育復歸
醫學的產生與發展是本地區先民們同疾病做斗爭過程中而積累下來的經驗反思與智慧總結，與本地區、本民族的文化息息相關，其深層本質是人學。醫學之人學質趣要求在醫學教育中彰顯本民族的精神特質與體現本地區的文化特色。中醫藥文化是中華傳統文化之瑰寶，中醫藥精神的繼承與弘揚是國內醫學高等院校教育的題中之義與基本要求。但令人遺憾與深感憂慮的是，時下國內醫學高等教育由于深受西方醫學思維方式與科學主義之影響，體現在其課程設置、培養方案中表現出“重技輕德”、“崇業貶道”之傾向，中醫藥傳統文化精神教育功效之微或根本不在教育者視域之內，這與醫學的人學本質漸行漸遠。本文旨在倡導，深刻理解醫學之人學本質并按其要求適時規范課程設置，借鑒揚棄國際國外醫學教育之經驗方法，總結探索中醫藥精神傳承之途徑是當下醫學高等院校思政工作者之歷史使命與責任擔當。
一、醫學人學本質規約與當下醫學人文教育之錯位
醫學集科學、技術于一體，兼具藝術與美學之特征，其深層內涵與本質規定是人學。從其達到預期功效而言，它不僅要敬畏與救治生命，而且要解讀與體悟生命從而為人之全面發展提供廣闊時空；從其體現的倫理意蘊而論，“醫院和醫生是成為生命倫理的驕子還是棄兒，就在于對醫學人文精神的取舍存毀之間?！惫识?，醫學不僅是醫技單純物理之展現，而且是人文關懷人理的深層蘊涵，這是所有醫學的最終企求表征與最高價值歸宿。從哲學維度而觀，人究其本性是自然、社會、精神屬性三位一體，以“病人為中心”的“生物―心理―社會”醫學模式是人性之醫學觀的具體體現，這也是其日益得到醫學界乃至全社會普遍認可與廣泛贊同的深層緣由。
“醫學技術與醫學美德構成了醫學人道的一體兩面”隨著醫學的縱深發展不斷與時俱進。醫學的科技尤其是人學本質內在地規約著醫生不僅要醫技高超，而且要醫德高尚。世界醫學倫理四大經典之一的《論大醫精誠》的“精”字，是對醫生醫學知識廣博精準，技藝精湛方面的要求；“誠”字是對醫生道德品質至真至純，仁愛無偏方面的規定。而歷經時空篩選積淀為中醫藥傳統文化的精髓，可概括為仁者愛人，赤誠救世的事業準則；一視同仁，不分貴賤的道德品質；認真負責，一絲不茍的工作態度；不貪財利，作風正派的倫理標準；精勤不倦，博極醫源的學習精神五個方面。正是在此種意義上，同志指出：“中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！?/p>
雖然醫學仁德情懷在理論上歷來倍受人們推崇與贊頌，但現實生活中卻因醫德失范與醫學人文精神缺失引發醫患沖突日益加劇，剖析其原因，國內醫學生的教育理念與教學內容做為一個重要因素日漸浮出水面。受科學理性主義價值觀與機械論還原主義之影響，現代醫學教育秉承“人體像一臺機器，疾病是這臺機器的故障，醫生的職責是修理這臺機器”之理念，在醫學生教育偏頗之現實表現主要有二：其一為在知識傳授過程中重技輕德，其二為醫學人文課程在整個醫學生培養方案中設置偏斜失調。據調查顯示：國內醫學院校中人文社會科學課程學時大約占總學時的比例最高為9.3%，最低為4.6%，大多數院校在7%―8%，平均為7.45%。
二、國際醫學組織人文教育規定與發達國家之范例
醫學人文教育的復歸基于人們反思醫學高新科技的不可控后果與期待醫學發展的惠民真諦。國際醫學組織的相關政策與西方發達的范例作用是其現實回應。
國際醫學組織的相關規定。1988年世界醫學教育會議《愛丁堡宣言》宣稱：醫學教育旨在培養促進全民健康的醫生，人們心中理想的醫生應是專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫師。1999年世界衛生組織與世界醫學教育聯合會哥本哈根《本科醫學教育的國際標準》“行為和社會科學以及醫學倫理學課程”的高標準規定：三者在課程計劃中所占的分量應當適合于醫學科學的發展、日益變化的人口和文化背景以及社會的衛生保健需求。2002年國際醫學教育研究所《全球醫學教育最基本要求》將醫生敬業精神與倫理行為置于醫療實踐的核心地位，超半數以上核心能力與醫學人文素質密切相關。
西方發達國家醫學人文教育的具體措施為：醫學人文目標清晰；醫學課程設置合理。Cooper J教授在美國醫學院協會第105屆年會上的“為21世紀培養醫生”報告聲稱：人文、社會科學基礎缺乏的醫生，智力挑戰能力在其職業生涯中經常發揮不暢乃至喪失?！夺t學教育未來方向》、《新世紀醫學人才培養》、《美國和加拿大醫學生教育掠影》標志著新時期美國醫學教育改革的宗旨是以職業勝任力為核心的全面醫學人格的塑造，其中心要義是“弘揚作為靈魂的醫學職業精神，倡導的是人文醫學的回歸，是在向醫學科學、向醫學教育注入人文精神，使之體現出應有的人文理念、體現出一種真正的大愛?！薄坝傖t學委員會”曾先后三次出版權威性報告《明天的醫生》，在醫學知識、技能、醫學倫理和職業態度等方面對醫學人文標準都有明確的規定，旨在展現“一個日益豐滿、更加有血有肉的未來醫生形象?！贝送?，法、德、日在此方面目標也非常明確清晰。
美國醫學院校一般開設人文社科與醫學交叉的課程且貫穿整個醫學教育始終，教學內容注重現實問題，教學目標注重能力培養，師資知識結構合理，一般兼具人文社科與醫學知識背景。法國政府主管部門高度重視醫學院校人文課程的開設并定期檢查，以醫學教育第一階段第一學期為例，“人文社會科學課程62.5小時，約占第1學年課堂教學515總時數的12.34%，其成績占總成績的比例為10%?！逼涮厣钦ｑ{護航、增設護理見習教育、重視醫學倫理教育、專題教學講座等。
三、中華醫藥傳統文化精神規范與傳承提升之途徑
醫學人文教育的目的是培育醫學人文精神與樹立醫學人文關懷觀，這需從兩方面進行努力，其一是中醫藥傳統文化精神的挖掘與傳承；其二是國外醫學道德合理因素的吸收與借鑒。
中華醫藥傳統文化精神的挖掘與傳承。中醫學是中華民族的祖先在同疾病做斗爭過程的集體智慧結晶與實踐經驗總結，也是民族抗爭精神的體現展示與對生命的體悟反思。隨著西學東漸與科學主義與理性思維的霸權，中醫的非科學性與存廢之聲曾喧囂一時，但中醫的實踐功效經受住了疾病對其考驗，隨著文化多元化的發展與非物質文化的保護，中醫的文化特質再度被高度重視與重新挖掘，中醫蘊含的民族精神與奉行的思維理念再度被傳承與發揚。整體主義醫學思維、辯證施治療疾方法、博及醫源未病訴求、仁德慎獨倫理氣質、生命貴重責任使命、大醫精誠職業理想等皆為中華醫藥傳統文化精神精華之所在，構成了中醫藥傳統文化民族精神之魂，它們潛藏于醫學典籍之中或蘊含在古代醫家個人的品格修行之內，需要現代醫者深悟體味與總結挖掘，更需要當下醫學教育與醫學生努力傳承并發揚光大。它也是中華民族走向偉大復興與走向世界的一面旗幟。
國外醫學道德合理因素的吸收與借鑒。國外醫學在漫長的發展過程中，積累了大量的疾病診療方法與醫學倫理思想，是西方醫者智慧的凝結與品格的結晶，也是時下中西醫展開對話語境的史學背景與現實基礎。希波克拉底所倡導的醫德品質與南丁格爾所體現的護理精神，被全世界所認可并被醫界所稱頌，而科學精神與人文品格并舉，實驗方法與理性分析并存，精確性追求與臨終性照護并重，是值得醫學教育合理吸收與全面借鑒的。
醫學人文教育培育的必備條件。對中外醫學人文精神與醫學倫理品質進行挖掘提煉與傳承發揚是醫學人文教育的主要內容，若想達到既定目標與預期效果還需其它必備條件，其中開展醫學人文科學研究和兼具人文與醫學知識背景的可資利用的師資不可或缺。醫學高等院校進行醫學人文科研的基礎條件包括數量與質量可觀的網絡資源與實體書籍與學術期刊，學歷層次、年齡結構、學緣結構、職稱結構匹配合理的師資隊伍，學校主管部門重視與提供支持幫助也是非常重要的一個因素。此外，課堂理論教學與臨床實習體驗相結合、課堂教學與專題講座和形式多樣、豐富多彩的課外教學相互補充、醫學人文教學始終如一貫穿整個醫學教育全部，是使醫學生人文知識得以完備、人文素養得以提升、人文品格得以形成、人文情懷得以塑造、人文行為以實踐的關鍵所在。
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中醫學是中國傳統文化的重要組成部分。它為中華民族的繁衍昌盛和保健事業作出了巨大貢獻，是中國和世界科學史上一顆罕見的明珠。當代，中醫藥高等教育在中醫學的傳承和發展中發揮著主要作用。提升中醫學專業本科生的專業認知水平，是促進這些傳承者們形成深厚中醫情感、積極專業態度的基礎，也是影響其職業表現的關鍵一環。當前，影響中醫學專業本科生專業認知的因素有以下幾個方面。
1傳統文化的積淀不夠
中醫植根于中華文化土壤，中醫學理論體系形成是以《周易》《河圖洛書》等形成的哲學觀、宇宙觀、整體觀、變異觀為哲學基礎，并汲取了當時中華文化的先進理念，有機地結合了對人的整體把握與疾病發生發展規律的認識，逐漸形成的獨特醫學理論體系。因此，中華文化既是中醫理論形成的基礎，又是發展中醫理論的動力。當代大學生在入大學前對中國傳統文化的學習較少，對傳統文化也沒有很深的感情積淀，這就在一定程度上影響了中醫學專業本科生的專業認知。
2職業前景的認識不清
2.1診療的科學性問題
借助科學技術的突飛猛進，西醫學得到了蓬勃的發展，被人們廣泛接受；中醫學由于未能融合近、現代科技，致使發展較為緩慢。近、現代史上出現了中醫是偽科學，廢除中醫的言論和做法，這直接影響了中醫學的發展，也影響了尚未接觸臨床實踐，看到臨床療效的大學生學習中醫的信心。
2.2就業壓力的問題
在全國大中專畢業生就業形勢不容樂觀的大背景下，中醫學專業本科生面臨的就業壓力依然巨大。另外，根據我國《執業醫師法》的規定，中醫專業畢業生只能從事中醫類別工作，在國內中醫醫療機構數量明顯低于西醫醫療機構的前提下，中醫學專業本科畢業生在醫療機構中的就業數量頗為有限，這就給大學生帶來了不小的心理沖擊。
3教育內容的部分缺位
3.1課程設置的科學性問題
現代教育的內容使中醫學專業本科生的基礎知識結構和邏輯思維方式與學習中醫學所需的相去甚遠。各種量化指標和現代科學的邏輯，都容易使大學生在學習中醫理論時出現思維邏輯上的困擾。而在當前中醫學專業課程設置上所采用的中、西醫學基礎及專業課程幾乎對半的設置比例，不僅無助于大學生建立中醫思維，更加重了這種困擾的存在。
3.2環境文化的表面化問題
良好校園文化對大學生專業認知的影響是專業教學之外的重要補充，當前校園文化的表現形式大多流于簡單化、表面化，以被動接受的宣傳為主，能啟發主動探求和互動交流的專業文化影響較少見；以青年人喜聞樂見的個人基本文明行為和才藝發展等的引導為主，能承載優秀中華傳統文化和中醫學獨特文化的引導較少見。
建立中醫學專業本科生良好的專業認知不僅可激發學生的專業學習興趣、提高教學效果，而且也能讓學生對自己將來所從事職業的現狀與未來發展有較清晰的整體認識，從而影響學生將來長遠的發展。所以，如何提升學生對中醫學的專業認知，是中醫院校的教育工作者需要認真研究的問題。針對上述影響，提出幾點對策和思考。
4專業認知教育應貫穿教育、教學全過程
除在新生入學教育階段外，還應在教育、教學工作的全過程中貫穿中華優秀文化和中醫文化的教育和引導。同時，鑒于經過臨床實習的學生對中醫學臨床療效和社會價值認識的明顯提高，可以組織優秀本科畢業生、研究生與低年級學生的互動交流，以起到提髙學生專業認知，鞏固專業思想，增強專業信心的作用。
5認清當前接受中醫高等教育大學生的基本特點
接受中高等教育的當代大學生的基本特點是：具備現代科學文化基礎知識，欠缺中國傳統文化基礎知識及中醫學的思維模式。中醫學的文化形態完全不同干現代科學文化，主要是通過以不脫離客觀事物形象的思維模式實現對事物本質、規律和聯系的把握，所以決不能運用現代科學文化的認知規律去學習中醫學。只有我們認清了大學生的這個基本特點，才能把握好中醫教育、教學的特點和側重點。
6營造良好的中醫學文化氛圍
應當廣泛開設中國古代哲學等有利干大學生接受中國傳統文化、形成中醫思維的講座及課程。通過邀請名老中醫做特色報告，加強課外輔導及師生互動，引導學生成立各類專業研討組并由資深教師做好指導等措施，激發學生學習興趣，加深對中醫理論的理解。
7課程設置應符合專業認知規律
應當首先使學生掌握中醫學的基礎知識，基本建立中醫思維后，開設對比中、西文化的相關課程，循序漸進地開設西醫基礎和專業課程，使中醫專業學生在了解中、西兩種不同文化的前提下，正確運用中西醫不同的診療思維模式。
8加強師資隊伍建設，提高師資素質
教師的素質直接關系到教育、教學質量，影響學生的專業認知，因此應當加強師資隊伍建設。發揮好資深教師傳、幫、帶的作用，強化青年教師的中醫思維，提升青年教師的傳統文化底蘊。選聘臨床的名中醫充實到教師隊伍中，發揮他們的優勢。同時，要做好教師間的學術交流、學習及提髙，定期研討教學方法及教學模式，開展好集體備課，保證每次授課的質量。
9改進教學方法，提高授課效果
關鍵詞:血清蛋白質組學;中醫證本質;證候標志物
中圖分類號:R2-03 文獻標識碼:A 文章編號:1673-7717(2010)01-0088-03
Discussion on the Serum Proteomics Applied to Research Essence of TCM Syndromes
ZHAO Haiyan 1,GUO Yong2
(1.Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053,Zhejiang,China;
2.The First Clinical Medicin School of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,Zhejiang,China)
Abstract:Differential markers of TCM syndromes presented as specific proteins in TCM syndromes. Serum proteomics was one important part of systems biology. In this paper,by analyzing the study of TCM syndromes with the technology of serum proteomics, we proposed our own viewpoints as follows: the markers and the essence of TCM syndromes could be found out by studying in animal model of TCM, TCM clinical syndromes, and, application of prescription-syndrome.
Key words:serum proteomics, essence of TCM syndrome, markers of TCM syndromes
中醫臨床的精髓是辨證論治與整體觀,以辨證論治為治療的指導核心,是論治的前提與基礎;治療講究“同病異治”和“異病同治”,處方用藥隨證而定,隨證而變。中醫的不同證候間表象差異的本質是蛋白質。蛋白質組學是系統生物學的重要組成部分,它從整體的角度分析細胞內動態變化的蛋白質組成成分、表達水平與修飾狀態,了解蛋白質之間相互作用與聯系,揭示蛋白質功能與細胞生命活動規律[1]。蛋白質組是一個在空間和時間上動態變化著的整體[2],這和中醫的整體觀之間存在著相似性,從蛋白質組學角度研究中醫證本質已成為中醫走向現代化的一個重要途徑。
1 背景
證候是對疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質,以及邪正雙方力量對比各方面情況病理概括。中醫證本質的含義是指證發生發展的物質基礎,這些物質決定著證的發生發展之動態變化過程,是在證的發生發展過程中產生的特殊物質群[3]。
證本質的研究始于上世紀50年代,隨著研究的廣泛深入開展,發現某些檢測指標可重復性差,與臨床證候相關性并不明顯,對中醫臨床辨證的價值十分有限[4]。因此有許多學者認識到從探討整體功能關系失調方面入手可能是中醫證本質研究的最佳途徑[5]。蛋白質組學的興起,為這種整體性研究提供了有力的檢測手段。
蛋白質組的概念最早是由澳大利亞Macquarie大學的Wilkins等[6]于1994年提出,指“一個細胞或一個組織基因組所表達的全部蛋白質”。蛋白質組學則是在蛋白質組整體水平進行研究的一門新興學科,主要研究策略有表達蛋白質組學和功能蛋白質組學。由于功能蛋白質組學是將疾病的整個過程視為一個黑箱而只著眼于與疾病相關的差異表達蛋白質[7-8],在臨床上得到廣泛應用。
血清蛋白質組學是指研究選定的目標血清中表達的全部蛋白質,在建立正常蛋白質表達圖譜(protein expression map,PEM)的基礎上,尋找其差異蛋白質點,鑒定疾病相關蛋白質,進而研究其結構和功能,為研究重大疾病病理生理學機制、早期診斷的特異性標志物、藥物作用靶點等開辟新的途徑[9]。
血清蛋白質具有獨特的性質(蛋白質組成、結構形式極端復雜而且蛋白豐度差異巨大)、重要的生理生化功能及研究意義[10],被國際人類蛋白質組織(Human Proteome Organization, HUPO)列為首批實施的重大國際合作研究項目[11]。目前,Chan等[12]一共識別了1444種蛋白質,并構建了共用的人類血清蛋白質數據庫。
血清蛋白質組學的研究流程大體可分為分離、鑒定、分析三步。質譜技術是蛋白質鑒定的核心技術。二維凝膠電泳結合質譜技術(22DE2MS) 是目前疾病相關血清蛋白質組研究中運用最為廣泛的技術[13]。經過質譜分離后,對獲得的差異蛋白質組可以利用數據庫檢索對蛋白質進行鑒定及功能分析,利用生物信息學的方法進行比較研究。
中醫證本質研究最終目的是尋找證候標志物,它的升高或減少能顯著地提示相應證候的出現或消失。疾病標志物常常是在疾病過程中由機體分泌到血漿/血清中的低豐度蛋白質[14]。因此在中醫臨床辨證的前提下,可以借鑒血清蛋白質組學對疾病標志物的研究來找到證候標志物。
2 血清蛋白質組學在中醫證候研究中的應用
中醫證候動物模型的應用方面,中醫證候模型是利用動物的某些生物體表特征來模擬人體證候特征的一類生物表征模型,以此來詮釋中醫理論和評價中藥療效[15]。許多專家在此方面做了很多探索。鐘小蘭等[16]以束縛制動法制備肝郁證大鼠模型,發現具有明顯表達差異的蛋白質6個。顏永平等[17]分析高血壓肝陽上亢證大鼠與正常大鼠下丘腦的差異蛋白質,有18個蛋白點的表達隨著造模后時間的延長有向正常水平恢復的趨勢。苗蘭等[18]發現氣滯血瘀證大鼠血清與正常大鼠相比有1個蛋白質下調,5個蛋白質上調,1個蛋白表達缺失,推測氣滯血瘀證的形成可能與這些差異蛋白點相關。
中醫臨床證候方面,在以病統證的角度研究中,熊新貴等[19]研究發現其中的5個蛋白質可能與高血壓腦出血肝陽化風證發病過程相關;在異病同證的方面,譚秦湘等[20]選取抑郁癥、經前期綜合征、更年期綜合征,按照辨證標準診斷為肝郁證患者各100例進行研究,發現12個差異蛋白質點,其中spot73僅在正常組中表達,spot71僅在3個肝郁證疾病組中表達,另外的10個點均在3個肝郁組表達上調;單證方面,劉希成[21]等應用蛋白質組學技術比較了老年腎陽虛患者與健康對照組的血清樣本,發現有10種在腎陽虛血清異表達,有6種在健康對照組異表達;在方證結合的應用方面,可將某一證候動物模型在相應方劑治療下機體所發生的物質變化視為該證候的物質基礎,因為正是該方劑在機體內發揮其藥理作用過程中糾正這些物質后,才使該證候的臨床癥狀得以緩解甚至完全消失[22]。苗蘭等[23]用復合因素制作大鼠氣滯血瘀證模型,發現模型組大鼠血清與正常組相比有1個蛋白質下調,5個蛋白質上調,1個蛋白表達缺失,而給予血府逐瘀湯后可改善這些改變及缺失的蛋白質的表達水平。
3 展望
在血清蛋白質組學研究中醫證本質的過程中,筆者認為要注意以下幾方面。
3.1 中醫證候元素方面
證候元素是構成是中醫證候的最基本單位,體現了不同證候的最基本證候組成,亦稱單證或基本證候。復合證候是由證候元素組成的復合體。規范和統一證候的診斷標準首先要從中醫證候元素入手研究血清蛋白質組學,能較容易產生證型血清蛋白質組學的標準化、定量化,再擴展到復合證候的標志物研究。
3.2 病證結合方面
要提倡病證結合,才能提高證候研究的客觀化、標準化和規范化?！巴‘愔巍薄ⅰ爱惒⊥巍笔侵嗅t的重要觀念,因此要研究不同疾病、相同證候的血清蛋白質組的共性和差異,也要研究相同疾病,不同證候的血清蛋白質組的共性和差異。
3.3 方證相應方面
應著力開展得到公認的一方一證尤其是名方一證的研究。方證相應是中醫辨證論治的核心環節,是指一個方劑的功效與方劑內的藥味及配伍關系與其所對應的“證”之間存在高度的統一性和針對性。因此,可對方劑干預下的證候前后差異的蛋白質進行研究,以提取證候標志物。
3.4 建立數據庫方面
廣泛建立健康人群與中醫證候動物模型血清蛋白質組學數據庫。但同時動物模型存在難以避免的缺點[24],而血清蛋白質組學的研究對象取材于人的血液,易于搜集,可建立健康人群中醫證候血清蛋白質組學數據庫,創立有效的資源共享機制。
3.5 系統生物學的整合
系統生物學的技術平臺為組學,即基因組學、轉錄組學、蛋白質組學、代謝組學、相互作用組學、表型組學和計算機生物學等[25]。這與中醫學整體觀念極其統一,正如陳竺院士指出[26]:“系統生物學是21世紀醫學和生物學發展的核心驅動力……中國傳統醫學的深厚積淀,為發展系統生物學,并將其與現代醫學緊密結合提供了十分有利的客觀條件。”
在中醫證候的研究上,整合系統生物學的方法,應用更有效的分析方法和統計軟件,密切結合中醫學的特點,建立廣泛的血清蛋白質組學中醫證候數據庫,有可能給中醫證本質的研究帶來新的突破。
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關鍵詞：蛋白質組學；證本質；方證結合
中圖分類號：R2－03 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2008)07－1551－03
1 證本質研究的現狀
證是中醫辨證論治的核心，是理法方藥一脈相承的橋梁和關鍵，多年來一直是中醫研究現代化的突破口。人們普遍認為，抓住了證的研究，就抓住了中醫現代化研究的瓶頸。其中證本質的研究是近年來中醫學者矚目的專題，也一直是中醫學術界研究的熱點，人們試圖超越疾病探求證的本質，尋求證的客觀指標，認為只要發現和證實了與證有關的特異性物質成分，便揭示了證本質，便可對證進行客觀的解釋和度量，并可實現中、西兩種醫學本質上的交匯與融合。
因此自20世紀50年代，在中醫界全面開展了一場轟轟烈烈的證本質研究，取得了一定的成績，主要表現在：根據中醫文獻及臨床資料，明確病、證、癥的關系，制訂某些證的診斷標準，使辨證達到規范化，并將現代醫學的實驗指標結合到證的研究標準之中；由傳統的對臨床病人的研究，發展為結合證的動物模型，通過動物模型的研究來與人的辨證研究對照。并結合臨床流行病學研究，在臟腑病證的規范化、標準化方面進行了一定探討。
雖然我國在中醫證的本質研究方面取得了不少成績，但是我們并沒有揭示證的本質，主要表現在：證候實質研究的傳統目標是追求研究指標的高特異性，而其研究結果的特點卻恰恰是弱特異性；動物模型研究的局限性；研究思路的片面性等。
2 蛋白質組學簡介
蛋白質組的概念最早是由澳大利亞Macquarie大學的Wilkim等于1994年提出的。蛋白質組學(protcomics)是上世紀90年代中期產生的一門新興科學，它從整體的角度分析細胞內動態變化的蛋白質組成成分、表達水平與修飾狀態，了解蛋白質之間的相互作用與聯系，從而揭示生物學行為，以及基因表達調控機制的一個新的研究領域。蛋白質組學分為表達蛋白質組學(Expression Proteomics)，細胞圖譜蛋白質組學(Cell－Map Proteomics)和功能蛋白質組學(Functional proteumics)。生物功能的主要體現者是蛋白質，復雜的基因間和蛋白質間的相互作用、細胞內的活動和環境的影響都會影響基因的表達及蛋白質的翻譯后加工。蛋白質組作為一個在空間和時間上動態變化著的整，體，各個蛋白質之間并非雜亂無章或者相互孤立，而是通過蛋白質與蛋白質之間的相互作用，密切有序地聯系在一起，形成多個子系統，實現特定的生理功能。從基因水平向蛋白質水平的深化，已成為生命科學研究的迫切需要和新的任務。蛋白質組學的建立為研究蛋白質水平的生命活動開辟了更為廣闊的前景，提供了新型有效的研究手段。
3 蛋白質組學應用于證本質研究的可行性
3．1 認知上的可行性 中醫理論認為，疾病的發生主要是機體整體功能的失調，證候是疾病在發生發展過程中某一階段的病理變化實質的概括，是機體內因和環境外因綜合作用的機體反應狀態，隨著病程的發展而發生相應的變化，可見證候有著明顯的整體性。蛋白質組學不僅研究蛋白質的構象，更重要的是進一步闡明不同的蛋白質、不同的構象功能的表現。它不是單純從蛋白的個體進行研究，而是從人體的整個蛋白質，即在蛋白質組的基礎上進行研究。因此。蛋白質組學是證本質研究的最佳切入點。從中西醫結合的角度，中醫證本質的含義是指引起證發生發展的物質基礎，這些物質決定著證發生發展的動態變化過程，是在證發生發展過程中產生的特殊物質。蛋白質組學對蛋白質研究的整體觀念同中醫對疾病認識的整體性有很多的共同之處。采用對整個細胞甚至整個組織的全套蛋白質的蛋白組學研究方法，對證候研究有著重要意義?，F代醫學也認為疾病的發生大多數是多種病因通過多種途徑導致整體功能紊亂的過程，在生命大系統中，如果僅用單因素分析思路來研究多因素系統中的各種關系，往往陷入網絡式聯系中，難以理出頭緒來。因此中醫證候理論研究作為中醫理論現代化的突破口是理所當然的，而蛋白質組學也是從整體水平上反映了疾病過程中蛋白質表達的動態演變過程，與中醫的辨證論治的認識方法相似相通。
3．2 技術上的可行性 Patricko Fanell等于1975年建立了雙向電泳技術，可同時分離數千種蛋白質。目前應用于蛋白質組學的主要研究技術有：①激光捕獲切割技術(LCM)：該技術減少了由于樣本成分復雜而造成的干擾或個體差異，提高了樣本的均一性；②表面增強激光解吸電離－飛行時間－質譜技術：該方法通過選擇性吸附的途徑大大降低了樣品中蛋白質的復雜性，而同時又保持對多樣品、多蛋白的同時分析，從而把每個蛋白放在一個具有相互參照的背景里；③熒光雙向差異凝膠電泳(DIGE)：該方法因為采用熒光染料，靈敏度高，故所需樣品量非常少，而且一張膠可同時分析3個樣品，省去了不同膠之間的匹配問題，減少了工作量，不僅重復性顯著提高，而且也提高了分析通量；④蛋白質芯片技術：蛋白質芯片技術是把數以萬計的蛋白質高密度排列在固相支持物表面，通過探針蛋白特異性的捕捉樣品中的靶蛋白，洗去未結合的其他蛋白質，經相應的檢測系統即可對靶蛋白進行定性及定量分析。這種技術可以快速、高效、高通量的分析蛋白質組，并能鑒定出蛋白質間的相互作用，利用此技術可以將一個細胞或組織的疾病和健康狀態的蛋白質圖譜進行比較，找出差異蛋白質，鑒定疾病過程中的標志物，也可通過對疾病發生的不同階段蛋白質的變化進行分析，發現疾病不同時期的蛋白質標志物，為臨床診斷提供量化指標。同時，隨著計量化學、統計物理學、信息學的發展，生物信息學家Amos Bai，roch和Appel發展了一種蛋白質專業分析系統，該系統將Geneva 2D gel數據庫與SWISS－PROT蛋白質序列數據庫聯網，幫助研究者從蛋白質序列預測其功能。分析化學的迅猛發展，生物信息技術日新月異的突破，相關學科的交叉滲透，為蛋白組學應用于證研究奠定了技術基礎。
3．3 蛋白質組學引入證實質研究的優勢 首先，證作為相對獨立的一個系統，只能用系統的語言來表達。蛋白組學應用于系統的證的研究，通過蛋白質芯片技術或建立蛋白質序列數據庫，對各個癥狀、證進行蛋白質組分分析，明確各種病不同證之間的蛋白質組分的異同，在此分析還原的基礎上進行綜合歸納，概括其共性與個性。因而，蛋白質組學引入證實質研究，是用一種特殊系統語言對證的實質進行表達。
其次，將蛋白質組學引人證實質研究更符合證研究自身的特點。證在相當長的一段時間里一直被誤認為是一種
“功能態”，這很大程度上是由于忽略了它的物質性所致。因而，對作為功能的物質載體一蛋白質進行整體性研究，可以跨越了單純實體結構研究或功能模擬研究證實質的局限性；而且，由于內、外環境的影響，蛋白質的功能表現可表現出一過性或階段性或持續性的特點，這些特點正符合證功能的活動性、過程性特點。將蛋白組學引人證實質研究，更有利于動態地揭示同一個研究對象不同時期的變動性，更符合證研究自身的特點。
再次，將蛋白質組學引入證實質研究，有利促進中醫證型實驗學的發育。將蛋白質組學引入證實質研究，可從功能表現的具體形式尋找其物質根源－蛋白質組分，然后針對需要模擬的功能形態進行基因－蛋白質的干預。這樣能確保功能模擬的準確性和重復性，提高中醫證型的實驗室研究水平，對中醫基礎理論研究無疑是巨大的促進。
4 證實質研究的思路與途徑
4．1 證的物質基礎應是一組相關物質而非單一特異性物質因此蛋白質組學研究方法是一種有益的嘗試要研究證的本質，首先對證要有真正深入的理解。從中西醫結合醫學的角度來看，中醫證本質的含義是指證發生發展的物質基礎，這些物質決定著證的發生發展之動態變化過程，是在證的發生發展過程中產生的特殊物質群。所以，證本質的研究歸根結底也是探尋證物質基礎的研究。到目前為止，人們對證先后提出了十幾種定義，但仍對其內涵和外延沒有得到一個明確統一的界定。如果我們暫不考慮證的定義，只從中醫臨床辨證的方法就可以看出，證實際上是外在疾病征象的某種排列組合，是癥狀和體征的集合，有集合論“群”的特征。再者，中醫臟腑不單純是一個臟器，包含著現代醫學意義上的多個系統的功能。例如。腎虛證就可能涉及到泌尿系統、生殖系統等多臟器、多系統的生理和病理變化。中醫學認為“有諸于內，必形諸于外”，現代醫學也認為結構和功能是統一的，有結構改變就會有其功能表現，有功能改變就必有其結構基礎。因此，根據以上分析我們可得出以下構想：呈現某證患者的機體內必然有引發該證一系列癥狀和體征的物質基礎，且分布于機體各組織臟器中；正是由于存在于機體各組織臟器中的這些物質基礎的某種改變引發了中醫的各種證候。因而，證候物質基礎不會集中在某一臟器，也就更不會是單一的特異性物質。
4．2 方證結合 以方測證以方驗證是研究證本質的有效途徑中醫是以方治證，盡管中醫理論博大精深，哲理性強，但在臨床診斷上，無論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、還是六經辨證，最后的治療都要落實到相應的方劑上去。
據此可以設想，中醫的每一個證候最終都有相應的方劑可以給予治療，如果該證候沒有相應的治療方劑，則該證候的命名和研究也就失去了意義。因為研究證候的最終目的是為了指導臨床精確選方用藥，不應存在只有名稱而無相應治療方劑的證候。如果此論可立，那么就可將某一方劑在治療相應證候的患者或動物模型時所調節與糾正的那些物質視為該證候的物質基礎。因為正是該方劑在機體內發揮其藥理作用的過程中調節與糾正了這些物質后，才使該證候的臨床癥狀得以緩解或消失。因此，方證結合、以方測證、以方驗證是研究證本質的有效途徑。
4．3 蛋白質組學和代謝組學是適用的技術手段 由于方劑一般由多味中藥組成，其組分復雜，又是多靶點、多環節、多層次的整體性藥理機制，對機體各個組織臟器有著廣泛的調節作用。因此，方劑進人體內調節與糾正的物質應存在于機體各個組織臟器中。蛋白質組學和代謝組學的出現，使尋找這些物質有了可能。只要比較某方劑在治療相應證候前后機體各組織臟器蛋白質組學、代謝組學的圖譜，找出發生變化的那些物質，便可視其為該證候的物質基礎。
蛋白質組學對蛋白質研究的整體觀念同中醫對疾病認識的整體性有很多的共同之處，蛋白質組學從整體水平上反映了疾病過程中蛋白質表達的動態演變過程，與中醫的辨證論治的認識方法相似相通，因此蛋白質組學是研究證本質的適宜技術手段。
1 代謝組學
1.1概況
國際“代謝組學之父”、英國帝國理工大學Jeremy K.Nicholson教授基于長期對生物體液的研究，于1999年提出了代謝組學的概念：定量測量生物系統對病生理刺激和基因修改所做的與時間相關的多參數代謝應答[1]。從健康到病理改變，從體質到證候，人體的代謝產物會隨之發生動態變化。所以，利用代謝組學研究人體代謝物組，可以用于疾病的診斷和中醫證候的判斷。
1.2研究方法
代謝組學的研究一般包括代謝組數據的采集、數據預處理、多變量數據分析、標記物識別和途徑分析等步驟。生物樣品(如尿液、血液和培養液等)采集后進行生物反應滅活、預處理。運用核磁共振、質譜或色譜等檢測其中代謝物的種類、含量、狀態及其變化，得到代謝譜或代謝指紋，再使用多變量數據分析方法對獲得的多維復雜數據進行降維和信息挖掘，并研究相關代謝物變化涉及的代謝途徑和變化規律，以闡述生物體對相應刺激的響應機制、發現生物標記物[2]。
1.2.1生物樣本采集 血漿或血清、尿液、糞便提取物、舌苔液、唾液，以及生物組織樣品等各種生物體液，都是代謝組學的生物樣本。王全軍等[3]研究Z24染毒大鼠血漿的代謝表型改變，及其與組織病理、血液生化指標的相關性，探討代謝組學在藥物毒性早期篩選中的應用。雷榮輝等[4]運用代謝組學檢測納米銅染毒大鼠的血清代謝成分變化，結合常規血液生化和組織病理學檢查，尋找損害早期的代謝標記物，揭示血液代謝表型變化與納米銅靶器官損害間的關系。王勇等[5]研究三聚氰胺對兒童尿液代謝的影響，闡明代謝組學能應用于三聚氰胺導致的代謝異常研究，以及三聚氰胺導致腎損傷的無創檢測。
1.2.2測定方法 完成生物樣本采集后，需要對代謝產物進行測定?？v觀諸多文獻，色譜、質譜（MS）、核磁共振譜（NMR）、紅外光譜、電化學檢測等都被廣泛應用于代謝組學的研究中。其中，色譜-質譜聯用、NMR成為最主要的測定方法。黃強等[6]概括了色譜-質譜聯用技術在代謝組學中的廣泛應用，分別介紹了氣相色譜-質譜聯用(GC-MS)、液相色譜-質譜聯用(LC-MS)、毛細管電泳-質譜聯(CE-MS)，以及基于色譜-質譜聯用技術的代謝組學數據處理。危陽洋等[7]基于核磁共振(NMR)代謝組學方法，研究甲亢患者和健康人群的血清和尿液特征代謝物。
1.2.3多變量數據分析方法 基于代謝組學得到的海量信息，主成分分析（PCA）、偏最小二乘法-判別分析(PLS-DA)、非線性映射（NLM）、聚類分析（HCA）、人工神經元網絡(ANN)等模式識別技術成為數據分析的主要應用手段。其中，PCA和PLS-DA是代謝組學研究中常用的分析方法。
2 代謝組學在中醫證候本質研究中的應用
中醫證候是一個復雜的生命現象。近年來孕育而生的代謝組學，能整體反映生物體功能水平，還能精細測量代謝產物。融入當前系統生物學的學術內涵對于中醫證候的本質研究將是必然的趨勢。后基因組時代的到來，分子生物學作為現代生命科學的前沿學科，為中醫證候的本質研究提供了新的研究思路和技術平臺。運用代謝組學這一現代最新技術探討中醫證候的本質內涵，為從微觀解讀中醫證候的本質提供了可能，更為中醫證候現代研究開辟嶄新的研究領域。因此，查閱了近10年來的相關文獻，總結了以下代謝組學在中醫證候本質研究中的應用概況。
2.1腎陽虛證
董飛俠等[8]選擇慢性腎?、笃诨颊?0例(腎陽虛者、非腎陽虛者各30例)和體檢健康志愿者30例，運用尿液代謝組學指紋譜方法進行研究。結果觀察到慢性腎?、笃谂c正常樣本代謝模式差異非常顯著，建立的預測能力也很強。25個差異代謝物排序后，經過標準品鑒定差異性物質的關鍵代謝成分分別是丙氨酸、胺基丙二酸二乙酯等物質，并且明確變化方向和代謝途徑，能很好區分腎陽虛證與非腎陽虛證的差異性。楊麗萍等[9]采用代謝組學研究發現腎陽虛模型動物的代謝網絡明顯偏離正常組動物，而用溫陽中藥干預后，模型動物的代謝譜回歸至正常范圍，呈現網絡修復的結果。
2.2虛寒證
徐斌等[10]觀察大鼠灌胃給予龍膽水煎劑(RGD)后其尿液代謝譜變化及其與龍膽寒性作用的相關性。測定大鼠尿樣的核磁共振氫譜([1H]NMR)數據表明，RGD組與對照組在主成分分析得分圖中呈聚類型分布，兩組間未見重疊。RGD組尿樣中葡萄糖、氨基酸等明顯增加，?；撬?、氮氧三甲胺等明顯減少。長時間給予較大劑量RGD可使大鼠出現虛寒證體征，給藥后尿液[1H]NMR譜變化與龍膽寒性作用相關。
2.3寒證與熱證
汪江山等[11]采用基于超高效液相色譜-時間飛行質譜(UPLC-Q-TOF)的血漿代謝組學方法，分析類風濕性關節炎(RA)的疾病分型。結果可明顯區分RA的不同病程(穩定期與活動期)和中醫特定證候(寒證與熱證)等疾病亞型。因此，代謝組學在闡明傳統中醫理論，促進中醫與現代醫學的交流上有著廣泛的應用前景。2.4血熱證
劉衛紅等[12]采用核磁共振譜儀技術，分析53例銀屑病血熱證治療前后及31例健康志愿者血漿代謝產物譜的差異。結果顯示銀屑病血熱證患者與健康對照組能被明顯區分，銀屑病血熱證治療前后也能較好分開。涼血解毒湯能調節銀屑病血熱證患者的糖脂類代謝，使其代謝網絡呈現向正常狀態修復的趨勢。所以，代謝組學方法能較全面反映生物體的生理病理及代謝狀態，并可應用于藥效評價研究。
2.5 肝火亢盛證、痰濕雍盛證及陰虛陽亢證
陸益紅等[13]探討原發性高血壓辨證分型與基于GC/MS血清代謝組學的關系。應用GC/MS測定健康人及原發性高血壓病人血清內源性代謝物，分析他們的代謝譜后表明健康人與高血壓病人血清代謝譜有明顯差異，上述三種證型的高血壓可被清晰區分，高血壓的發展過程也可顯示?？梢?，基于GC/MS和模式識別的代謝組學技術在揭示傳統中醫理論本質上有著廣泛的應用前景，不失為探尋證候物質基礎的較適宜手段。
2.6肝郁脾虛證
等[14]探討慢性束縛應激大鼠（肝郁脾虛模型）的血漿代謝表型改變。經過對慢性束縛應激大鼠血漿1HNMR譜的分析，表明各組大鼠血漿1HNMR代謝譜之間存在差異，而且可能從代謝組學分析中找出特異的標志性代謝產物，闡釋中醫肝郁脾虛證候的生物學本質，探討代謝組學在中醫證候學研究中的應用。因此，代謝組學分析是一種有良好發展前景的中醫證候學研究方法。
2.7痰瘀證
劉衛紅等[15]探討痰瘀證候的動態演變、時相特點和由痰致瘀在代謝方面的變化。分析高脂血癥模型大鼠血漿1HNMR譜，顯示各組大鼠代謝譜各不相同。隨著造模時間的延長，不同時點模型組大鼠的代謝譜亦各不相同，表明高脂血癥前期以脂質代謝紊亂為特點，隨著病程進展，參與血液凝固過程的乙酰糖蛋白出現，說明凝血機制出現異常，同時酮體及乳酸的升高說明脂質代謝紊亂進一步加重。所以，可能從代謝組學分析中找出痰瘀演變過程特異的標志性代謝產物，以闡釋中醫痰瘀證候的生物學本質。
2.8痰阻心脈證、氣陰兩虛證
王廣基等[16]基于GC-TOF/MS代謝組學方法，對痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病患者血漿中小分子化合物進行全面檢測，以探索血漿內源性化合物的差異。結果表明代謝組學方法可區別這兩證型冠心病，還可以與健康組明顯區分。而且，這兩證型間多個內源性代謝物的含量存在明顯差異，并與能量、氨基酸和核苷酸代謝異常相關?？梢姡x組學的整體數據和標志物信息均顯示出痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病的差異，提示代謝組學所研究的體內小分子化合物可能正是中醫分型的物質基礎。
2.9氣虛血瘀證
李林等[17]利用核磁共振氫譜方法研究氣虛血瘀證大鼠對比于正常大鼠尿液的組成變化，發現病變大鼠尿液中甲酸、肌氨酸酐、α-酮戊二酸、檸檬酸等成分含量發生了變化，為進一步提示氣虛血瘀證的產生機制和病癥治療提供了證據。此外，用GC-MS方法研究慢性心肌缺血屬于氣虛血瘀證的小型豬血漿樣本發現[18]，脂質代謝物如甘油、醋酸等，肌醇，氨基酸和脯氨酸的代謝水平明顯提高，而葡萄糖、氨基酸和脂質代謝物的含量大幅下降?？梢?，這個代謝模式可用于臨床診斷和治療慢性心肌缺血，也可為中醫氣虛血瘀證的研究提供新思路。
2.10濕證
本課題組中醫濕證的代謝研究，如：慢性腎衰中醫濕證的尿液代謝組學研究、慢性胃炎中醫濕證的舌苔液代謝組學研究等都是采用了色譜-質譜聯用方法進行了研究，并得出了相應的代謝產物?！』谝陨细鞣N代謝組學方法對于中醫證候的本質研究，總結其優缺點如下。核磁共振譜（NMR）和色譜-質譜聯用是中醫證候本質研究的兩種常用方法。核磁共振譜方法，很適合研究代謝產物中的復雜成分，核磁共振氫譜([1H]NMR譜)最為常用。NMR法極具實用性，對生物樣品的預處理快速又簡便；可檢測整體動物或人體特定器官細胞內的代謝物組而無損傷性。但其缺點是靈敏度較低。色譜-質譜聯用，如GC-MS、超高效液相色譜-時間飛行質譜(UPLC-Q-TOF)、GC-TOF/MS等都被應用于中醫證候的本質研究。對生物樣本內復雜代謝物中的多種成分進行定性和定量分析，無偏性、高效快速、靈敏度高。不過，每種色譜-質譜聯用技術都有其不足之處。GC-MS預處理過程較繁瑣，衍生化方法復雜，GC分離效率不高；LC-MS缺少譜圖數據庫，難以鑒定化合物的結構；GC-TOF/MS的數據處理甚為復雜，不易靈活運用。
3 目前存在的問題
代謝組學在中醫證候本質研究中的應用廣泛，并取得了一定的研究成果。目前，基于代謝組學技術在中醫證候本質研究方面依然存在一些不足之處。①中醫證候本質的代謝組學研究平臺尚不完備。由于代謝組學研究的儀器設備成本較大，研究單位難以有足夠的資金加以引進來研究。②中醫證候的臨床研究病例數偏少，代謝組學結果難以與臨床病證相銜接，不能很好進行數據分析。③代謝組學研究中醫證候本質的背景資料積累很少，難以建立數學模型。要進行有意義的中醫證候代謝組學研究，必須有大量正常生理狀態的研究基礎作為背景資料，從而運用生物信息學技術解決數學建模。④代謝組學研究的影響因素很多，各項中醫證候臨床質量控制標準(如飲食、年齡等)不均衡，不能保證研究結果的可重復性。⑤各種組學數據的不對接，得出的結果會有片面性，不能全面說明中醫證候的本質。
4 未來展望和思考
運用代謝組學研究中醫證候的本質，有著無限發展的空間。完善代謝組學的研究平臺；臨床研究中要進一步擴大樣本量，以加大說服力；注重代謝組學背景資料的積累，為數學建模做鋪墊；盡量控制中醫臨床數據采集的影響因素；綜合分析基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學等系統生物學的共同數據，加強多學科交叉融合，降低研究成本……強調中醫基礎理論的支撐作用，完善代謝組學的研究技術，避免理論研究與臨床實踐脫節，提高中醫證候研究的可操作性和數據分析的針對性。
采用代謝組學相關技術與方法進行中醫證候研究，有望在中醫藥領域取得突破性進展。結合中醫基礎理論和臨床實踐，充分借助現代技術，采用現代語言闡釋中醫獨特的思維方式和治療方法，這是實現中醫證候本質研究的必由之路。相信隨著人力和物力的不斷投入，以及應用范圍的不斷擴大，基于代謝組學的中醫證候本質研究必將在未來實現質的飛躍。
代謝組學實質上是采用系統生物學思路進行研究代謝小分子組的一種高通量分析方法，通過比較不同條件下的小分子代謝譜的異同，在醫學上用于診斷、毒理和藥理研究，并且通過對小分子代謝譜的全面定性、定量分析[19]，可有效找到生物標志物或生物標志模式。運用代謝組學進行中醫證候的本質研究，為中醫證候客觀化研究提供了新的思路和線索，更為中醫藥的現代化和國際化開辟新的方向。隨著當代生物科學技術的飛速發展，中醫證候本質的現代化研究正面臨借鑒新觀念和新技術，尋找合適的切入點，來促進自身發展的機遇。代謝組學將為中醫藥現代化研究提供一種非常有用的技術手段。
總之，代謝組學是一門前沿性科學，研究方法多種多樣。中醫證候的本質研究，有無限的挖掘空間?；诖x組學來研究中醫的諸多證候本質，已初步顯現出了明顯的優勢。雖然目前還存在一些地方需要改進，但隨著現代科學技術的不斷進步，代謝組學勢必將對中醫藥的現代化研究起到推波助瀾的作用，對推進未來中醫藥現代化的進程具有重要的現實意義。
關鍵詞：代謝組學；中醫證候；應用
中圖分類號：R2-03 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2012)01-0149-03
Review on Application of Metabonomics in Research of Syndrome and Symptom of TCM
HONG Jing, LI Fufeng,WANG Yiqin
(Syndrome Laboratory of Traditional Chinese Medicine,Shanghai University of TCM,Shanghai 201203,China)
Abstract:Metabonomics is a new developing omics after genomics, transcriptomics and proteomics. Metabonomics which becomes one of the effective approaches for modern observations on Traditional Chinese Medicine (TCM) is widely applied for studying syndrome and symptom of TCM. This review summarized the applications of metabonomics for studying syndrome and symptom of TCM in last ten years.
Key words:Metabonomics; Syndrome and symptom of TCM; Application
代謝組學是一門對生物體內所有代謝物進行定量分析，并尋找代謝物與生理病理變化的相對關系，揭示機體生命活動代謝本質的科學，其研究對象大都是相對分子質量1000以內的小分子物質。中醫證候是通過中醫四診獲取的基本信息，概括人體在病程中某一時間段的病理狀態。因此，通過祖國醫學對人體所處證候的分類研究，用代謝組學方法對生理病理信息進行分析，認識人體的狀態特征，從更深層次溝通中西醫兩種醫學體系，是實現中醫學證候現代化的有效途徑之一?，F將代謝組學在中醫證候本質研究中的應用概況論述如下。
1 代謝組學
1.1概況
國際“代謝組學之父”、英國帝國理工大學Jeremy K.Nicholson教授基于長期對生物體液的研究，于1999年提出了代謝組學的概念：定量測量生物系統對病生理刺激和基因修改所做的與時間相關的多參數代謝應答[1]。從健康到病理改變，從體質到證候，人體的代謝產物會隨之發生動態變化。所以，利用代謝組學研究人體代謝物組，可以用于疾病的診斷和中醫證候的判斷。
1.2研究方法
代謝組學的研究一般包括代謝組數據的采集、數據預處理、多變量數據分析、標記物識別和途徑分析等步驟。生物樣品(如尿液、血液和培養液等)采集后進行生物反應滅活、預處理。運用核磁共振、質譜或色譜等檢測其中代謝物的種類、含量、狀態及其變化，得到代謝譜或代謝指紋，再使用多變量數據分析方法對獲得的多維復雜數據進行降維和信息挖掘，并研究相關代謝物變化涉及的代謝途徑和變化規律，以闡述生物體對相應刺激的響應機制、發現生物標記物[2]。
1.2.1生物樣本采集 血漿或血清、尿液、糞便提取物、舌苔液、唾液，以及生物組織樣品等各種生物體液，都是代謝組學的生物樣本。王全軍等[3]研究Z24染毒大鼠血漿的代謝表型改變，及其與組織病理、血液生化指標的相關性，探討代謝組學在藥物毒性早期篩選中的應用。雷榮輝等[4]運用代謝組學檢測納米銅染毒大鼠的血清代謝成分變化，結合常規血液生化和組織病理學檢查，尋找損害早期的代謝標記物，揭示血液代謝表型變化與納米銅靶器官損害間的關系。王勇等[5]研究三聚氰胺對兒童尿液代謝的影響，闡明代謝組學能應用于三聚氰胺導致的代謝異常研究，以及三聚氰胺導致腎損傷的無創檢測。
1.2.2測定方法 完成生物樣本采集后，需要對代謝產物進行測定?？v觀諸多文獻，色譜、質譜（MS）、核磁共振譜（NMR）、紅外光譜、電化學檢測等都被廣泛應用于代謝組學的研究中。其中，色譜-質譜聯用、NMR成為最主要的測定方法。黃強等[6]概括了色譜-質譜聯用技術在代謝組學中的廣泛應用，分別介紹了氣相色譜-質譜聯用(GC-MS)、液相色譜-質譜聯用(LC-MS)、毛細管電泳-質譜聯(CE-MS)，以及基于色譜-質譜聯用技術的代謝組學數據處理。危陽洋等[7]基于核磁共振(NMR)代謝組學方法，研究甲亢患者和健康人群的血清和尿液特征代謝物。
1.2.3多變量數據分析方法 基于代謝組學得到的海量信息，主成分分析（PCA）、偏最小二乘法-判別分析(PLS-DA)、非線性映射（NLM）、聚類分析（HCA）、人工神經元網絡(ANN)等模式識別技術成為數據分析的主要應用手段。其中，PCA和PLS-DA是代謝組學研究中常用的分析方法。
2 代謝組學在中醫證候本質研究中的應用
中醫證候是一個復雜的生命現象。近年來孕育而生的代謝組學，能整體反映生物體功能水平，還能精細測量代謝產物。融入當前系統生物學的學術內涵對于中醫證候的本質研究將是必然的趨勢。后基因組時代的到來，分子生物學作為現代生命科學的前沿學科，為中醫證候的本質研究提供了新的研究思路和技術平臺。運用代謝組學這一現代最新技術探討中醫證候的本質內涵，為從微觀解讀中醫證候的本質提供了可能，更為中醫證候現代研究開辟嶄新的研究領域。因此，查閱了近10年來的相關文獻，總結了以下代謝組學在中醫證候本質研究中的應用概況。
2.1腎陽虛證
董飛俠等[8]選擇慢性腎病Ⅲ期患者60例(腎陽虛者、非腎陽虛者各30例)和體檢健康志愿者30例，運用尿液代謝組學指紋譜方法進行研究。結果觀察到慢性腎?、笃谂c正常樣本代謝模式差異非常顯著，建立的預測能力也很強。25個差異代謝物排序后，經過標準品鑒定差異性物質的關鍵代謝成分分別是丙氨酸、胺基丙二酸二乙酯等物質，并且明確變化方向和代謝途徑，能很好區分腎陽虛證與非腎陽虛證的差異性。楊麗萍等[9]采用代謝組學研究發現腎陽虛模型動物的代謝網絡明顯偏離正常組動物，而用溫陽中藥干預后，模型動物的代謝譜回歸至正常范圍，呈現網絡修復的結果。
2.2虛寒證
徐斌等[10]觀察大鼠灌胃給予龍膽水煎劑(RGD)后其尿液代謝譜變化及其與龍膽寒性作用的相關性。測定大鼠尿樣的核磁共振氫譜([1H]NMR)數據表明，RGD組與對照組在主成分分析得分圖中呈聚類型分布，兩組間未見重疊。RGD組尿樣中葡萄糖、氨基酸等明顯增加，?；撬?、氮氧三甲胺等明顯減少。長時間給予較大劑量RGD可使大鼠出現虛寒證體征，給藥后尿液[1H]NMR譜變化與龍膽寒性作用相關。
2.3寒證與熱證
汪江山等[11]采用基于超高效液相色譜-時間飛行質譜(UPLC-Q-TOF)的血漿代謝組學方法，分析類風濕性關節炎(RA)的疾病分型。結果可明顯區分RA的不同病程(穩定期與活動期)和中醫特定證候(寒證與熱證)等疾病亞型。因此，代謝組學在闡明傳統中醫理論，促進中醫與現代醫學的交流上有著廣泛的應用前景。
2.4血熱證
劉衛紅等[12]采用核磁共振譜儀技術，分析53例銀屑病血熱證治療前后及31例健康志愿者血漿代謝產物譜的差異。結果顯示銀屑病血熱證患者與健康對照組能被明顯區分，銀屑病血熱證治療前后也能較好分開。涼血解毒湯能調節銀屑病血熱證患者的糖脂類代謝，使其代謝網絡呈現向正常狀態修復的趨勢。所以，代謝組學方法能較全面反映生物體的生理病理及代謝狀態，并可應用于藥效評價研究。
2.5 肝火亢盛證、痰濕雍盛證及陰虛陽亢證
陸益紅等[13]探討原發性高血壓辨證分型與基于GC/MS血清代謝組學的關系。應用GC/MS測定健康人及原發性高血壓病人血清內源性代謝物，分析他們的代謝譜后表明健康人與高血壓病人血清代謝譜有明顯差異，上述三種證型的高血壓可被清晰區分，高血壓的發展過程也可顯示?？梢?，基于GC/MS和模式識別的代謝組學技術在揭示傳統中醫理論本質上有著廣泛的應用前景，不失為探尋證候物質基礎的較適宜手段。
2.6肝郁脾虛證
等[14]探討慢性束縛應激大鼠（肝郁脾虛模型）的血漿代謝表型改變。經過對慢性束縛應激大鼠血漿1HNMR譜的分析，表明各組大鼠血漿1HNMR代謝譜之間存在差異，而且可能從代謝組學分析中找出特異的標志性代謝產物，闡釋中醫肝郁脾虛證候的生物學本質，探討代謝組學在中醫證候學研究中的應用。因此，代謝組學分析是一種有良好發展前景的中醫證候學研究方法。
2.7痰瘀證
劉衛紅等[15]探討痰瘀證候的動態演變、時相特點和由痰致瘀在代謝方面的變化。分析高脂血癥模型大鼠血漿1HNMR譜，顯示各組大鼠代謝譜各不相同。隨著造模時間的延長，不同時點模型組大鼠的代謝譜亦各不相同，表明高脂血癥前期以脂質代謝紊亂為特點，隨著病程進展，參與血液凝固過程的乙酰糖蛋白出現，說明凝血機制出現異常，同時酮體及乳酸的升高說明脂質代謝紊亂進一步加重。所以，可能從代謝組學分析中找出痰瘀演變過程特異的標志性代謝產物，以闡釋中醫痰瘀證候的生物學本質。
2.8痰阻心脈證、氣陰兩虛證
王廣基等[16]基于GC-TOF/MS代謝組學方法，對痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病患者血漿中小分子化合物進行全面檢測，以探索血漿內源性化合物的差異。結果表明代謝組學方法可區別這兩證型冠心病，還可以與健康組明顯區分。而且，這兩證型間多個內源性代謝物的含量存在明顯差異，并與能量、氨基酸和核苷酸代謝異常相關?？梢?，代謝組學的整體數據和標志物信息均顯示出痰阻心脈和氣陰兩虛型冠心病的差異，提示代謝組學所研究的體內小分子化合物可能正是中醫分型的物質基礎。
2.9氣虛血瘀證
李林等[17]利用核磁共振氫譜方法研究氣虛血瘀證大鼠對比于正常大鼠尿液的組成變化，發現病變大鼠尿液中甲酸、肌氨酸酐、α-酮戊二酸、檸檬酸等成分含量發生了變化，為進一步提示氣虛血瘀證的產生機制和病癥治療提供了證據。此外，用GC-MS方法研究慢性心肌缺血屬于氣虛血瘀證的小型豬血漿樣本發現[18]，脂質代謝物如甘油、醋酸等，肌醇，氨基酸和脯氨酸的代謝水平明顯提高，而葡萄糖、氨基酸和脂質代謝物的含量大幅下降。可見，這個代謝模式可用于臨床診斷和治療慢性心肌缺血，也可為中醫氣虛血瘀證的研究提供新思路。
2.10濕證
本課題組中醫濕證的代謝研究，如：慢性腎衰中醫濕證的尿液代謝組學研究、慢性胃炎中醫濕證的舌苔液代謝組學研究等都是采用了色譜-質譜聯用方法進行了研究，并得出了相應的代謝產物。
基于以上各種代謝組學方法對于中醫證候的本質研究，總結其優缺點如下。核磁共振譜（NMR）和色譜-質譜聯用是中醫證候本質研究的兩種常用方法。核磁共振譜方法，很適合研究代謝產物中的復雜成分，核磁共振氫譜([1H]NMR譜)最為常用。NMR法極具實用性，對生物樣品的預處理快速又簡便；可檢測整體動物或人體特定器官細胞內的代謝物組而無損傷性。但其缺點是靈敏度較低。色譜-質譜聯用，如GC-MS、超高效液相色譜-時間飛行質譜(UPLC-Q-TOF)、GC-TOF/MS等都被應用于中醫證候的本質研究。對生物樣本內復雜代謝物中的多種成分進行定性和定量分析，無偏性、高效快速、靈敏度高。不過，每種色譜-質譜聯用技術都有其不足之處。GC-MS預處理過程較繁瑣，衍生化方法復雜，GC分離效率不高；LC-MS缺少譜圖數據庫，難以鑒定化合物的結構；GC-TOF/MS的數據處理甚為復雜，不易靈活運用。
3 目前存在的問題
代謝組學在中醫證候本質研究中的應用廣泛，并取得了一定的研究成果。目前，基于代謝組學技術在中醫證候本質研究方面依然存在一些不足之處。①中醫證候本質的代謝組學研究平臺尚不完備。由于代謝組學研究的儀器設備成本較大，研究單位難以有足夠的資金加以引進來研究。②中醫證候的臨床研究病例數偏少，代謝組學結果難以與臨床病證相銜接，不能很好進行數據分析。③代謝組學研究中醫證候本質的背景資料積累很少，難以建立數學模型。要進行有意義的中醫證候代謝組學研究，必須有大量正常生理狀態的研究基礎作為背景資料，從而運用生物信息學技術解決數學建模。④代謝組學研究的影響因素很多，各項中醫證候臨床質量控制標準(如飲食、年齡等)不均衡，不能保證研究結果的可重復性。⑤各種組學數據的不對接，得出的結果會有片面性，不能全面說明中醫證候的本質。
4 未來展望和思考
運用代謝組學研究中醫證候的本質，有著無限發展的空間。完善代謝組學的研究平臺；臨床研究中要進一步擴大樣本量，以加大說服力；注重代謝組學背景資料的積累，為數學建模做鋪墊；盡量控制中醫臨床數據采集的影響因素；綜合分析基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學等系統生物學的共同數據，加強多學科交叉融合，降低研究成本……強調中醫基礎理論的支撐作用，完善代謝組學的研究技術，避免理論研究與臨床實踐脫節，提高中醫證候研究的可操作性和數據分析的針對性。
采用代謝組學相關技術與方法進行中醫證候研究，有望在中醫藥領域取得突破性進展。結合中醫基礎理論和臨床實踐，充分借助現代技術，采用現代語言闡釋中醫獨特的思維方式和治療方法，這是實現中醫證候本質研究的必由之路。相信隨著人力和物力的不斷投入，以及應用范圍的不斷擴大，基于代謝組學的中醫證候本質研究必將在未來實現質的飛躍。
代謝組學實質上是采用系統生物學思路進行研究代謝小分子組的一種高通量分析方法，通過比較不同條件下的小分子代謝譜的異同，在醫學上用于診斷、毒理和藥理研究，并且通過對小分子代謝譜的全面定性、定量分析[19]，可有效找到生物標志物或生物標志模式。運用代謝組學進行中醫證候的本質研究，為中醫證候客觀化研究提供了新的思路和線索，更為中醫藥的現代化和國際化開辟新的方向。隨著當代生物科學技術的飛速發展，中醫證候本質的現代化研究正面臨借鑒新觀念和新技術，尋找合適的切入點，來促進自身發展的機遇。代謝組學將為中醫藥現代化研究提供一種非常有用的技術手段。
總之，代謝組學是一門前沿性科學，研究方法多種多樣。中醫證候的本質研究，有無限的挖掘空間?；诖x組學來研究中醫的諸多證候本質，已初步顯現出了明顯的優勢。雖然目前還存在一些地方需要改進，但隨著現代科學技術的不斷進步，代謝組學勢必將對中醫藥的現代化研究起到推波助瀾的作用，對推進未來中醫藥現代化的進程具有重要的現實意義。
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