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序論：在您撰寫外科手術培訓時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
[關鍵詞] 小兒外科；護理；手術室；安全；專科培訓基地
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0189-04
The study of establish training base about pediatric surgery operative specialist nurse
LANG Rongrong
Operation Room， Tianjin Children@s Hospital， Tianjin 300134， China
[Abstract] This paper states the necessity of pediatric operating room specialist training， training content and training type. Propose the importance of operating room specialist nurse training. In recent years， along with the clinic surgical departments further division， pediatric operation specialist nursing is required to be improved at the same time. Nursing cooperation is a very important process during the operation. It is a key step to complete operation cooperation smoothly with good command of specialist knowledge and well known with the surgical process. Therefore the professional team cultivation and establishment is very important during this process， especially in pediatric surgery nursing， which cooperated with training.
[Key words] Pediatric surgery； Nurse； Operation room； Safety； Specialist training base
近年來，隨著醫療體制改革開展并逐步走向完善，全社要求整體提高醫療質量，細化醫療服務項目，與之相適應的是臨床手術科室逐步從綜合手術科室向細化的專科手術科室分化的趨勢[1]。目前國內各大兒童專科醫院逐步將小兒外科專業進行扁平化改造，進一步成立普通外科、泌尿外科、骨科、神經外科、新生兒外科、心臟外科、整形外科、胸外科等十幾個亞?？瓶剖遥饪聘鲗I的?？苹O立要求手術室護理專業化的需求應與之相適應。目前來看，外科手術?？平M的設立是推進手術?？苹l展的需要，是對手術室?？剖中g護理配合提出更高要求，也是將來臨床手術護理學科教學發展的必然出路[2]。日前衛生計生委提出我國培養專科護士的背景和意義在于以下3個方面：一是高等護理教育的發展促使護理人員在專業發展方面期望更多的選擇和更高的目標；二是減少護理相關的并發癥，降低醫療成本。三是大力發展社區和家庭護理、?？谱o士門診，減少住院治療，降低醫療費用，以較低的成本獲取高質量的醫療和護理[3]。條例中第一條就明確提出護理人員在專業發展方面期望更高的目標，這也是專業化護理發展的必經之路；為符合衛生計生委倡導的?？谱o士培訓體系，各地區紛紛建立專業化護士培訓制度[4]。從發達國家的經驗來看，?？谱o士的規范化培訓將為各級醫院培養一批臨床專業化護理骨干，并以此大力推動護理事業的快速發展[5]。因此，這項工作推廣勢必會提高我國的?？苹o理水平，在護理事業發展邁上一個新臺階。目前，我國尚沒有成立小兒外科?？谱o士培訓體系，多數手術室護理人員選擇在成人醫院完成手術?？谱o理培訓工作，這是目前臨床工作中遇到的主要問題。眾所周知，兒外科手術?？谱o士進行專業培訓可以改進手術安全性，提高患兒的診治護理質量；在我國目前的臨床醫療工作狀況下，保證患兒的生命安全至關重要，因此，成立小兒外科手術室專科護士培訓基地更顯出其重要性。通過這些年參與小兒外科手術室的臨床護理和教學管理工作，對于小兒外科手術?？谱o士培訓工作有以下幾方面的思考。
1 手術護理配合工作存在問題
目前我國兒童醫院的狀況是大?？啤⑿【C合醫院，每家兒童醫院臨床科室設置齊全，手術室是綜合性現代化手術室，涉及和服務的臨床手術科室較多，外科部設立10幾個科室，還有ENT，眼科，口腔科，皮膚科等都需要手術間來完成日常手術工作和急診手術。再有手術中心下屬的內鏡中心承擔腸鏡、支氣管鏡和胃鏡手術，手術配合護士應具有相應的內鏡消毒技術和內鏡設備調試技術，手術所涉及的種類和數量較多。尤其是近年來，隨著微創外科技術在各個領域的逐步開展，精密儀器增多，分科較細且專業化程度要求較高；傳統手術方式是通科配合，護士不固定專業組，隨意配合各科手術，護士全而不精，?？婆浜喜皇炀?，容易影響手術質量[6]。近年來，各個手術相關科室開展新手術種類比較多，目前我國已有綜合醫院的小兒外科廣泛開展da Vinci機器人手術的報道，將來的發展趨勢是更多的機器人手術器械將進入中國各大兒童醫學中心，精密儀器的管理、維護以及保養，紛紛提出是否可以配備專科護士配合手術以及手術相關器械的準備工作。某些臨床科室主任在進行復雜手術前點名要求某位護士來參加其手術配合工作，這些日常的工作需求，要求醫務人員改變傳統理念提高服務質量，滿足這些臨床日益增長的需求[7]。眾所周知，手術配合順利，手術團隊各級醫務人員心情舒暢，手術完成好，時間短，效果好，勢必給患兒減輕圍術期痛苦，降低醫療費用，這也是全社會的普遍要求[8]。在這個前提下，提出?？谱o士培訓的必要性；固定專業護士，固定手術臺，這樣模式的推廣也有助于已經固定專業的專科護士的學習和進步。從目前天津市兒童醫院（以下簡稱“我院”）護士參加手術室專科護士培訓以來，可以看到學員開闊了眼界，提高了基礎知識水平和臨床專業技能水平，手術配合更趨于智能化，人性化，這是參加?？婆嘤柕膬瀯菟赱9]。同時，也看到參加成人大外科的?？婆嘤柎嬖诘膯栴}，這樣的培訓設立教學科目涉及到兒外科?？浦R缺乏，尤其是在兒童醫院出來參加培訓的護理人員，其小兒外科?？铺攸c突顯其特殊性；參加成人醫院的普通外科?？婆嘤?，其兒外專科知識提高不足，她們需要更符合?？浦R的兒外科基地手術?？婆嘤枺@樣的培訓才更符合兒科臨床一線需求。誠然，?？谱o士的成長需要時間，除了本專業的知識的積累外，其專業特長形成還需要大量的臨床實踐操作，只有這樣才會成為專業的高級手術護理配合者[10]。
2 兒外科護理專科化成立的必要性
雖然我國的經濟近年來有很大的發展，國家的經濟狀況也有很大的改善，但是醫療上的投入占國民收入的比例還是相對較低。重視婦幼保健事業是中國特色社會主義的優越性的具體表現，這也與目前提倡的重視婦女兒童的健康問題的基本國策相吻合。建國初期從零開始，各省市先后都建立了綜合性兒童醫院，并且通過兒科醫療系的教育制度集中培養兒科人才，充實了各個兒童醫院的各專業。目前我國設置兒童醫院的地區很多，除去、海南外，各個省市、自治區、直轄市均有具有一定規模的兒童醫院，有的省市不止一家兒童醫院，在國內達到一定規模的兒童醫療單位已有60多家，都有培養小兒外科?？漆t生的能力。但隨之出現的問題是兒外科?？谱o理配合沒有成立與之相配套的培訓體系，兒外科手術專科護士的培養目前仍掛靠在成人醫院外科進行培訓工作，而沒有一個專門面對兒科手術護士的培訓計劃和培訓大綱；這是亟需解決的問題之一。日常工作中，手術室專科護士培訓主要是護理部獨立培訓，手術室R禱な砍ぃ專科組長，高年資護士組成的培訓小組對新入科的護士進行入科后的護理配合培訓；而內容一般采用業務學習，護理查房，操作示范等培訓模式；但是護士長的?？浦R的局限性以及?？苹潭炔桓撸y以全面剖析?？剖中g特點及配合原則，而不能有效地提高手術?？谱o士的護理配合實踐活動。而隨著外科手術專科化程度的提高，要求?？谱o士配合的呼聲也越來越大，尤其是兒外科具有非常強的專業特點，要求開展?？谱o士培訓之路勢在必行[11]。隨著醫學的不斷發展和提高，各專業組的治療水平逐步提高，要求手術室護士的整體素質和專業水平應該與現代醫學的發展相適應。建立小兒外科護士培訓基地另外一個原因是由于小兒外科手術的特殊性和珍貴性，由于我國的計劃生育政策改變以及目前的部分家庭可以有二孩的政策出臺，兒科手術需求量急劇增加，同時需保證手術不可以有絲毫的怠慢和閃失。因此，借鑒國外?？婆嘤柕慕涷瀃12]，將實施的?？谱o士培訓制度設立在有培訓能力的兒童?？漆t院內進行，這些培訓工作對于提高小兒外科圍手術期安全性非常重要，希望各主管部門給與極大關注。
3 呼吁成立小兒外科護理培訓基地
目前兒科醫生較為匱乏，兒科醫院建設投入不多，兒科醫護工作環境差，許多醫學院畢業的學生不愿意選擇兒科專業進行工作，而對于兒科醫務工作者社會要求高的現狀是我國的特殊國情[13]。既然政策方面已逐步體現出重視兒科事業的發展，應該提出建立兒外科專科護理培訓基地的重要性，并希望盡快付諸行動，成立兒外科護理培訓基地[14]。目前的培訓計劃和培訓大綱都是圍繞成人醫院的護士培訓體系制訂的[15]。所有的?？谱o士培訓計劃都是按照成人外科的需求進行規劃和授課的，日前提出的外科?？谱o理培訓大綱，這份培訓大綱是為貫徹落實《中國護理事業發展規劃綱要（2005-2010年）》，提出加強醫院臨床專業化護理骨干的培養[16]。大綱中在手術配合和護理操作技術方面提出基本目標要求如下：手術常用無菌技術；手術安置原則、方法及常見并發癥的預防；常見手術麻醉配合；微創手術、器官移植手術的配合技術；手術中器械、物品的清點核對；手術標本處理；手術患者搶救配合技術；麻醉后恢復護理；手術室護理操作技術。但缺乏相應的小兒外科相關專業的護理培訓大綱，培訓目標以及培訓要求；小兒外科相關手術有其特點，與成人的手術方式和手術配合有諸多不同之處，因此建立相應的小兒外科手術?？谱o士培訓計劃和培訓大綱要求勢在必行。小兒外科與小兒內科的分工如同成人內科和成人外科分工一樣，應該同屬于二級學科，都有獨立的?？婆嘤栿w系，尤其是新畢業的護士更應進行專業化的培訓后方可進入兒科工作[17]。但是目前的現狀是兒科?？谱o士的培養標準中，從培養目標，培養方法，培養內容與要求，輪轉科室到參考文獻都沒有涉及到小兒外科的?？谱o理培訓內容[18]?？梢栽O想在成人外科培訓3年的并獲得執照的醫療護理人員在基層醫院進行小兒外科的醫療和護理工作是對3億兒童極大地不負責任。因此，成立小兒外科的專科護理培訓基地，為兒童醫院培養更多的?？谱o理人員，更好地服務廣大患兒，具有重要意義。
4 關于小兒外科專科護理培訓內容的思考
小兒外科目前國內已經成立培訓基地，作為小兒外科培訓基地，直接接受醫學院畢業生，獨立開展小兒外科?？婆嘤?；有規模較大的綜合性兒科醫院也應設立兒外專業護理?？婆嘤?，接受?？谱o士的培訓計劃。也應該有專門的大綱和要求，作為小兒外科手術護理?？婆嘤杻热輵c小兒外科相關疾病進行修訂并制訂出符合小兒外科特點的手術護理培訓內容[19]。具體手術專業護理培訓內容要求如下：
4.1 專業授課
包括小兒外科疾病的介紹，常規手術的術前準備，術中注意事項和手術后可能出現的合并癥的介紹；這些內容的學習對于手術護理配合和更好的輔助醫生完成手術非常必要[20]。其他方面知識培訓應包括小兒常規手術的消毒范圍以及鋪巾方式，各種手術的配合技術，物品的準備和特殊要求，腔鏡手術的準備和配合要點，腔鏡設備一般故障排除，腔鏡器械的清洗，保養方法。本專業最新發展狀況和動態，人體相關的解剖學及病理學知識。
4.2 操作技能培訓
小兒外科有其特點，包括膽道閉鎖手術，閉鎖手術，先天性巨結腸手術，尿道下裂手術，腎盂積水手術，食道閉鎖手術，先心病手術，脊髓拴系手術，癲癇病灶切除手術以及食道裂孔疝手術都是非常?？频氖中g，其圍術期管理有其獨到之處，無論是手術器械的準備和手術方式的選擇與成人手術有著天壤之別；因此這樣的?？萍寄芘嘤柗浅１匾?。另外還有?？铺厥獾臄[放，?？铺厥馄餍档氖褂门c配合及規范化培訓，正規的手術配合示范，建議設立?？茖Ｈ诉M行培訓[21]。
4.3 特殊器械準備使用常識
小兒外科特殊手術配有非常?？频钠餍担焕缒懙捞阶?，細小的瘺管探子，特殊的拉鉤，擴張器，電刺激儀，腦積水引流管，特殊的直角鉗，4 mm以及更細的腹腔鏡操作器械，隨著經臍單孔腹腔鏡操作的臨床廣泛應用，對于?？谱o士的要求越來越高，需要提前調試手術所需器材以及術中配合的精準性。每個手術的需求不同，因此要求手術準備時應與手術醫生進行溝通，避免手術過程中尋找器械造成不必要的等候時間。特殊器械的保養和使用基本知識講座，特殊物品的使用，邀請各個器械和縫線廠家來院進行講座，增加專業知識[22]。
4.4 臨床醫生參與授課，加強與手術醫生交流溝通
安排有專業特長的專家參與授課，講解各?？剖中g特點和注意事項。在?？苹嘏嘤栠^程中，若遇到特殊手術或有特點的手術，應在結束后邀請相關專家進行講評，提出相關的問題和解決方法，關鍵步驟和關鍵器械的使用，避免下次手術出現同樣不愉快的問題[23]。
5 小結
小兒外科手術室專業護理培訓工作旨在更好地為臨床一線服務，建立手術室專科護理培訓基地對于年輕護士的成長過程非常必要[24]。從目前的?？婆嘤栠^程中已經得到益處，臨床上提倡?？苹嘤柡凸芾砟Ｊ?，在一定程度上改變傳統手術室的工作理念和管理模式，實現了轉化人員專職化，工作流程科學化，在一定程度上提高手術室的服務質量和服務水平。?？谱o士培訓小組針對護士的基本情況制訂系統的培訓計劃，對?？谱o士進行標準化培訓，使護士掌握全面的?？浦R和專業技能。成立?？婆嘤栃〗M形式使醫護之間配合相對固定，?？谱o士對本?？频氖中g方式、特點、醫生的習慣和特殊要求也更為熟悉，尤其是兒科疾病的講解更符合小兒外科專業的特點。手術護士都在成人醫院進行?？谱o士的培訓工作，參觀和學習的手術都是成人常見的手術，例如胃癌根治術、直腸癌根治術、甲狀腺癌、乳腺癌手術等，這些手術在兒童醫院綴跏強床壞降模許多手術方法和手術配合回到兒童醫院都無法套搬，也無法復制。但是護士專科化培訓本身還是有其優勢所在，?？苹嘤柨梢栽谀承用嫔线M行交流，開闊視野，提高團隊精神和集體榮譽感，每個人的講評工作給每個培訓人員增加信心，更好的投入到將來的工作中[25]。參加專科培訓計劃調動了每個學員的積極性，配合手術的主動性、準確性和默契程度大大提高，從而提高手術配合質量，縮短手術時間，保證手術安全，提高手術醫生的滿意度，也全面提高了護士的職業素質，將?？谱o理效應最優化，使?？剖中g配合呈現良性發展的趨勢[26]。實際上，成人外科短期培訓+ 小兒外科的?？苹嘤?，這種多渠道的?？婆嘤栍媱澩瑯佑兄谛和饪茖？谱o理事業的發展，更有助于提高兒外科專業化水平的提高，保證患兒圍術期的安全性。
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[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.
[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice
在跨入20世紀50年代后，世界各國的科技快速發展，也推動了醫學的不斷進步，當中受益較深的包括神經外科[1]。顯微神經外科學以使用手術顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經外科學開始了另一個全新的發展階段[2]。顯微神經外科學的成立，也讓神經外科在治療技能上產生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經外科技術，使神經系統內疾病的外科治療發生了重要改變，患者的預后得到了明顯提升，最大程度減少了并發癥和病死率[3]。然而現階段醫學院校的培訓模式還比較落后，無法適應顯微神經外科學的快速發展；所以對醫學院校的培訓模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經外科手術設備器械培訓教學在醫學院校中的應用與實踐，現做如下綜述。
1 神經外科手術教學概括
顯微神經外科手術取代了傳統的肉眼下手術操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現病灶區域，能夠更加精確運用各類顯微手術器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經組織，最大程度減少醫源性手術創傷[4]。雖然有了高科技的設備器械，但如果醫師技術不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經外科手術設備器械的使用技術，是成功進行顯微神經外科手術的基礎和關鍵，對于術中風險的預防非常重要。因此，術者需要掌握顯微神經外科的基本操作技術與解剖神經知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協調等[5]。可是，在我國目前醫學上的教育培訓方式下，不管是研究生還是住院醫師，接觸顯微神經外科手術的機會較少，在顯微神經外科的設備器械知識上非常欠缺，使用相當不熟練；并且缺少潛伏性醫源損傷的基本常識，更無法有效預防此類事件。況且剛完成學業的醫學生以及缺乏臨床經驗的部份醫師，缺少針對性和規范性的系統化培訓，無法與資歷豐富的手術醫師進行有效配合，從而使整個手術的效率和質量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴重的組織損壞[6]。因而針對在校醫學生和神經外科資歷淺的醫師，打造一套由易到難的規范性、系統化的顯微神經外科手術設備器械操作技能培訓是當前教學工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業水平，為我國神經外科培養出高水平的醫務人員。
2 顯微神線外科手術臨床上所面臨的問題
2.1 被動的培養教學方式
通過培訓和考核，能讓校醫學生熟悉一些常見的手術器械及其用途、結構和需注意的事項等，然而關于先進的顯微神經外科手術設備和器械，在校醫學生和在職資歷淺的醫師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術醫師。在當前的醫學專業培養教學階段上，并沒開設規范性、系統化的顯微神經外科手術器械的基礎知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫學生結業就職后在臨床上邊學邊用。然而此種培養教學方式在就職后因醫師的技能問題，讓醫患雙方都付出了較高代價。因此，醫學院校組建一套系統全面的顯微神經外科手術設備器械培訓教學就顯得非常重要。
2.2 缺少手術顯微鏡下手眼配合的練習
【關鍵詞】 體外循環手術 ?？谱o理 護士 在職培訓
心血管外科疾病涉及心肺等重要臟器。體外循環心內直視手術往往具有病情多變、病員所具備的條件差、手術難度大而要求多、醫護配合要術高等特點。目前，手術室護士均畢業于普通護理院校，心外科手術學知識非常膚淺，而心臟手術的配合技術更是處于空白狀態，專業技術的提高主要靠手術配合過程中的傳、幫、帶，護士的專業知識和技能缺乏系統性和規范性。我科于2005年至2009年通過對七名護士進行分階段培訓，取得了滿意的效果，現報告如下：
1 方法
1.1 人員挑選 針對體外循環手術復雜，參加人員多，搶救多、用藥多，配合要求快的特點，應在手術室選用身體素質良好、性格內向、情緒穩定有耐心，工作細心扎實，業務技術過硬，思維敏捷，應急能力強的護士配合體外循環手術，器械護士應具備良好的心理品質、行為習慣、文化涵養和知識技能。
1.2 人員安排及手術器械包分配 在科內選擇在手術室工作5年以上對普胸手術非常熟悉的護士（乙護士）進入體外循環手術配合組。由外出進修學習體外循環手術配合半年及以上的護士（甲護士）帶教。洗手護士和巡回護士共四名完成一臺體外循環手術的配合。將一臺手術所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3 初期培訓 前半年，甲洗手護士帶乙洗手護士上臺，乙護士在甲護士的指導下，主要是整理普胸包，參加開胸、止血、關胸的手術配合。甲護士整理特殊器械包，配合心內操作。先完成一些簡單的心內直視手術。兩名巡回護士：甲護士負責手術中的主要工作，乙護士在甲護士指導下工作，負責供應臺上物品，與器械護士清點器械、紗布、縫針等，取血、制冰屑。其它工作均由兩人互相配合。在上手術前，先給她們介紹手術間的布置和物品準備，認識體外循環手術的基本器械和特殊器械，手術中使用的縫合針、滌淪補片及常用藥物。介紹體外循環手術配合的基本程序，體外循環插管方法。
1.4 中期培訓 半年至1年。乙護士在甲護士的指導下完成普胸器械及特殊器械臺的整理，并完成開胸、心內操作及關胸等整個手術的配合過程。主要培訓講解心臟的應用解剖，如特殊的心表部位、升主動脈—上腔靜脈隱窩、房間溝等及心臟四腔各部位結構。在甲護士的指導下配合復雜的心臟手術，講解不同的心臟手術的手術方法及配合技巧，每配合一臺手術后寫讀書筆記。
1.5 后期培訓 一年后將兩個手術器械包整理成一個包，由一名洗手和一名巡回護士完成一臺手術的配合，巡回護士必須是業務過硬、應急能力強，能及時指導臺上配合的護士。此階段應熟悉體外循環監測、體外循環并發癥等，診斷不明的復雜心臟病的配合技巧，如何做好術中的心肌保護等方面的培訓。由于心臟手術復雜，參加手術配合的護士必須參加醫生的術前討論及心臟外科的相關學術講座。復雜心臟病在洗手配合過程中，仔細聆聽主刀醫生對術式的選擇，以便及時應對，應有嚴謹的工作作風和高度的責任心。術前一天準備并仔細地檢查術中用物是否齊全合用，避免因用物不齊影響速度。洗手護士要熟悉洗手程序，術中注意力高度集中，動作敏捷，做到及時準確地配合。
2 討論
2.1 專才教育 通過分科培訓，培養的人才短期內具有不可替代性[1]。在手術困難時，準確迅速的配合能給予醫生極大的心理支持，這些看似簡單，實際并不容易，需要護士不斷地學習掌握每個手術特別是一些高難手術的過程及每個醫生的喜好。了解其手術的難點是什么，需要什么特殊器械及材料，改變醫生要什么給什么的被動局面。做到準確迅速，縮短手術時間。通過培訓，醫生對護士配合手術的滿意度由原來的90%增至98%。
2.2 體外循環手術經常使用一些精密儀器及外科新材料，掌握它們的性能、特點及規格，從而能在手術過程中，真實地向不了解其性質用途的醫生介紹和準備這些材料，使手術變得快速、安全、質量高、并發癥少。
2.3 通過對護士的分階段培訓，配合體外循環手術由原來的四名減少至兩名，節約了人力資源。
[關鍵詞] 胸腔鏡；研究生；胸外科
[中圖分類號] R655-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）32-0116-01
隨著近年來微創技術的不斷發展，微創技術影響著每一個人，尤其是對外科醫生，對原有的手術方式和觀念提出了新的挑戰；同時，也為外科開啟了新紀元。然而，對于微創技術的概念尚無統一，黃志強院士認為微創技術是一種比現行的標準外科手術具有更小的創傷、更佳的內環境穩定狀態、更準確的手術結果、更短的住院醫療時日、更好的心理效應的手術技術[1]。胸腔鏡手術是微創技術的重要組成部分，有著十分重要的作用，在胸外科應用廣泛，尤其是近年來新技術的開展和更加便捷器械的出現，胸腔鏡技術基本上能完成普通開胸的手術。而研究生教育作為培養高級醫學人才的主要途徑，胸外科研究生胸腔鏡手術的水準，反映不久將來的胸外科醫師的整體實力。為此，在胸外科研究生教育中，開展胸腔鏡手術訓練及培養其意識有很重要的現實意義[2]。
1 培養研究生的胸腔鏡手術意識
胸腔鏡手術意識的培養，對于工作過和應屆畢業要區別對待：對于從事過胸外科的研究生，在過去的工作中，基本上接觸過胸腔鏡手術，甚至自己可以完成一些比較簡單的手術，如胸腔鏡下肺葉楔形切除術；而對于更為復雜的肺癌食管癌根治手術，雖然做的比較少，但是一般都見過，對胸腔鏡微創手術有濃厚興趣；對于應屆畢業生或者7年制本碩連讀的學生，對臨床接觸甚少，受導師影響較大，如果導師推崇微創手術，則對胸腔鏡手術意識較強，相反，則不會重視。但是，無論是哪類學生，他們基本上比較年輕，可塑性強，只要導師正確指引，都可以培養正確的胸腔鏡手術意識。然而，目前對胸腔鏡微創手術存在至少兩種錯誤的認識：一是認為胸腔鏡手術操作有比較大的難度，不太愿意接受胸腔鏡手術，阻礙了學生學習微創手術的熱情：其次，認為必須經過很長時間的傳統手術學習，開放手術是基礎，導致學生積極參加開放手術，對微創手術則敬而遠之。
2 培訓胸腔鏡微創手術技術操作
學生在本科學習階段，由于教學大綱沒有胸腔鏡手術的相關的教學要求，導致了研究生基本上沒有胸腔鏡手術的學習。胸腔鏡微創手術技術基本操作可以從以下幾個方面進行：①認識和正確使用胸腔鏡器械；②連接和調試胸腔鏡設備；③使用腔鏡模擬訓練器，建立二維空間思維；④胸腔鏡模擬訓練器下練習器械使用、分離等基本操作；⑤有條件者開展相關的動物實驗，提高學生對胸腔鏡整體認識，亦可以進一步提高操作技能。
完成以上訓練后，進入臨床培養階段，主要分三步走：第一步：參觀手術，了解手術的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結構；第二步：參加手術，首先作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭（俗稱扶鏡），開始應主刀要求被動地調整視野，經過10臺以上二助后，逐漸可以主動配合，調整術野，大約20臺手術后，可以逐漸過渡到一助，術中注意講解解剖要點及操作要領。這段過程主要是培養胸腔鏡下使用器械的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓學生更好地適應胸腔鏡下的技術操作。
在學生參加的手術上，遵循由易到難、由簡單到復雜、循序漸進的規律，開始安排胸腔鏡下活檢術，然后參與肺葉楔形切除術，當作為助手能夠達到較為默契的配合主刀手術時，開始安排比較復雜的下肺葉切除，最后讓學生參加難度較大的肺癌、食管癌根治術。絕大多數學生，經過60臺手術之后，都能夠配合主刀完成胸外科的常規手術。
3 向學生講授胸腔鏡的不足
雖然胸腔鏡手術和傳統開胸手術相比較，存在一定的優勢，如胸部切口小、比較美觀、住院時間短、術后疼痛輕、恢復快、出血少等。但是使用胸腔鏡，器械操作完全代替手的操作，沒有觸覺，對病變的判斷不如傳統開放手術，尤其是病變范圍判定、微小病變灶的確定等方面，存在明顯劣勢。盡管近年來文獻報道了胸腔鏡在胸外科甚至心外科廣泛應用，但是對術前明確胸腔廣泛粘連，是否選用胸腔鏡手術，需要慎重選擇，否則中轉開胸會導致患者費用的增加及手術時間加長及風險加大。同時標本的取出以及是否存在切開種植轉移，也都是目前爭議的焦點。
在研究生胸腔鏡手術意識的培養及手術技術的培訓時，不但要讓學生體會胸腔鏡手術的優勢，更需讓學生了解微創手術存在的缺點，在指導研究生臨床實習中，不應推崇“唯腔鏡論”[3]，應以患者為中心，根據其疾病的具體情況進行術式選擇。同時提出胸腔鏡的缺點以及目前有爭議的熱點，尤其要用爭議的焦點去激發研究生的學習熱情及好奇心，并指導他們將這種好奇心轉化成臨床相關的科研課題，去尋找最佳解決辦法及相關機制，為胸腔鏡的發展出一份力。
綜上所述，胸腔鏡為胸外科的進一步發展注入了新活力，同時也帶來了挑戰。研究生階段培養胸腔鏡手術意識和培訓胸腔鏡手術操作，可以讓胸外科研究生盡快深入了解胸外科的微創領域，同時也啟發他們的科研思維，為該領域不足之處尋找解決方案。
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觀摩手術的方式
組織部分護士集中觀看手術錄像，了解手術過程。
利用高清視頻系統對手術進行高清晰直播，同時可通過遠程控制攝像頭與手術醫生進行語音交流，輔以臨床帶教老師或主治醫師的講解，從而了解整個手術過程。
安排護士上手術臺，現場觀摩手術的全過程，輔以手術醫生適當的講解，從而直觀了解手術的全程后進行反思評估患者術前、術中、術后存在的護理問題，深入對癥施護，提高整體護理和?？谱o理內涵質量。本文報告以此方式做為培訓方式。
觀摩手術的要求
明確觀摩手術的目的性：通過觀摩手術，護士能夠掌握手術部位的生理解剖，了解麻醉及手術流程，能評估出影響術前、術中術后治療的護理問題。
強調觀摩手術的紀律性：參加觀摩手術的護士，必須從陪同患者入手術室開始，到手術結束將患都送入復蘇室或ICU監護病房結束。由始至終完成觀摩手術全程。服從手術室的管理，穿隔離衣戴圓帽、口罩，觀摩時可靈活地調整所站角度，避免因視野不夠而影響觀摩效果，避免“走馬燈式”走過場的觀摩。
完成觀摩手術的教學任務：每臺手術只安排1位護士觀摩，由于患者所患疾病的不同，手術的目的，采取的術式也不同，加上手術醫生的風格各異，所以每一位參加觀摩手術的護士要在觀摩后次日晨會上進行業務學習授課，內容包括：患者病情簡介、術前檢查及治療，手術流程，影響患者康復的護理問題 和潛在的護理隱患。
交流觀摩手術的心德體會：鼓勵護士真誠交流，倡導護士之間經驗的學習，知識的分享，相互啟發，相互學習共同提高。
觀摩手術的流程
以食管癌手術觀摩為例。
精心準備階段：觀摩手術充分調動了護士的學習興趣和主觀積極性，護士接到觀摩食管癌手術的通知后，為了完成觀摩要求，將會主動的熟悉病例，溫習食管的解剖知識，掌握患者的年齡、性別、癌變部位距門齒的距離，各項術前檢查結果，入院后病情記錄，傾聽或翻閱醫生與患者及其家屬的談話記錄，手術同意書，通過醫生與患方談話中所畫解剖圖，初步了解手術方案，手術如何做。為什么要采取這種術式。術中可能會發生哪些意外。如何應對?？赡艹霈F的結果是什么。以上知識的準備，影響著觀摩手術的效果。
認真觀摩手術階斷：參加觀摩手術的護士當陪同患者一同進入手術室時，會看到患者表現出來的不同程度的緊張、焦慮、恐懼?？吹交颊吲c其家屬的眼淚，看到管癌患者留置胃管帶來的不適，評估到術前血壓的驟然升高，都將激發護士的同情心、愛心、責任心。從麻醉開始，護士會看到術中如何監測生命體并維持平穩。
如何進行氣管插管和呼吸通路的管理。學習巡回護士以手術為中心的工作配合，為患者安置手術體的方法-既有利于手術部的暴露，又能維持肢體功能位，如何防止術中的壓瘡、電器灼傷。觀摩手術醫生對手術部位的定位，了解臟器生理位置在體表投影的重要解剖標志，然后如何進行皮膚消毒，鋪手術治療巾，切皮、進入胸腔，游離、切除病，至血淋巴結的清掃，術中胃管的調整，十二指腸營養管的放置，切口處縫合，胸管的放置，術中出現的異常情況處理方法及原則，術畢用物的清點，搬運護送患者入復蘇室或ICU的安全注意事項，以及各環節之間的交接。
觀摩手術后的授課階段：觀摩手術后的授課將脫稿進行，觀摩護士會敘述完整的食管癌手術流程，評估出該患者、術前、術中、術后的護理問題，如術前心理，訓練、肺功能訓練，憑著對手術全程了解，強調術后除常規外，需重點進行的病情觀察、護理注意事項，如術中出血多，術后胃液，胸液的觀察，管道護理需加強，及時發現有無活動性出血。
交流階段：觀摩護士需接受解答其他護士的提問，交流與手術有關的各方面的心德體會，比如手術醫生的壓力，術中的查對，醫生之間、醫護之間的配合，手術給患者的創傷，吻合器是怎樣使用的，食管癌術后并發癥的相關因素或討論有爭議的護理問題。
結果
通過觀摩手術，提高了胸外科護士的綜合素質，提高了整體護理的內涵質量，促進了患者早日康復。同時也提高了醫生對護理工作的滿意度，提高了患者對護理工作的滿意度。
討論
觀摩手術在提高胸外科護士素質培訓中的積極意義。
第二軍醫大學附屬長海醫院外科教研室，上?！?00433
[摘要]目的 為了提高普通外科住院醫師規范化培訓中的臨床教學效果。方法 我們將基于機器人手術的教學模式有針對性地初步應用到普外科臨床教學中，將107名規范化培訓的住院醫師分兩組：傳統方法手術教學組（51人）和手術機器人教學組（56人）。將兩組相關教學效果用spss軟件統計對比分析。結果 發現該教學模式在普通外科住院醫師規范化培訓的中具有其獨特的優勢，能使培訓的住院醫師更仔細觀察腹部的解剖，普外科疾病特征和手術操作的細節，提升他們的學習腹部手術的興趣，優化臨床教學效果。結論 運用該教學模式可提升普通外科的住院醫師規范化培訓的臨床教學的實際效果。
[
關鍵詞 ]手術機器人；住院醫師；規范化培訓；普通外科；手術教學
[中圖分類號]R19[文獻表示碼]A[文章編號]1672-5654（2015）2（C）-0056-02
Application of Operation Robot in Standardization Training for Resident Doctors in General Surgery
CHENG Peng LILi HUXiangui ZHANG Hao ZHAO Zhi qing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China
[Abstract]Objective To improve the teaching of general surgery effect of standardization training of residents.Methods We apllied the robot operation mode of teaching into clinical teaching of department of general surgery， the 107 resident doctors of standardized training is divided into two groups： the traditional method of teaching operation group and operation robot teaching group . Comparative analysis of two groups of related teaching effect was done by using the SPSS software. Results We found that it had its unique advantages in surgery teaching：making the resident doctors successfully observe the abdominal anatomy and operation details， improving their learning interest and confidence of abdominal surgery， optimizing the learning effect. Conclusion So the teaching mode with operation robotic can improve teaching effect of the resident standardization training in general surgery.
[Key Words]Operation robot；Standardization training；Resident doctors；General sugery；Operation teaching
[作者簡介]程鵬（1977.6-），男，江蘇南京人，博士，主治醫師，講師，研究方向為普通外科的臨床教學。第二軍醫大學附屬長海醫院外科教研室。
普通外科疾病種類多，手術種類亦多，對于規范化培訓的住院醫師來說，如何解決臨床問題尤為重要。目前國內住院醫師規范化培訓的人數眾多，為給將來的醫療質量和安全提供保證，臨床教學管理者應認真組織普通外科住院醫師規范化培訓過程[1]。
機器人手術系統已廣泛應用于外科手術，為微創外科時代開啟了新的篇章[2]。目前手術機器人在普通外科的應用廣泛，可開展涉及腹腔內胃腸、肝膽胰脾，血管等多種類型的手術[3，4]，并可完成腹腔鏡難以完成的手術，如復雜的淋巴結清掃等。故作者將該其引入我院的普通外科住院醫師規范化培訓手術教學中， 嘗試這一教學模式的目的是期望通過提升在普外科規范化培訓的住院醫師的手術教學效果，以助臨床教學效果的全面提高。
2 對象及方法
研究對象：2012年5月—2014年10月在第二軍醫大學附屬長海醫院普通外科（肝膽胰外科、胃腸外科、結直腸外科三個分科）輪轉過的107名規范化培訓住院醫師。將其分兩組，一組（51人）為傳統手術教學組（傳統組），另一組（56人）為手術機器人教學組（機器人組）。其中：機器人組，教學內容包括：①理論教學：掌握普外科疾病相關理論知識；了解機器人手術系統的操作原理及方法；②實踐教學：參與普通外科住院患者診療全過程，學習并討論病史、體格檢查及實驗室及影像學檢查結果，參觀機器人手術操作全過程并由主刀或上級醫師指導教學。而傳統組的教學內容去掉了手術機器人相關內容和實踐，即本組醫師不學習機器人的理論和手術，僅參與傳統開腹普外手術。學習結束后采用問卷調查形式對教學效果進行評價， 用SPSS 22 .0 軟件進行統計分析，率的比較用c2檢驗。P值< 0. 05有統計學意義。
3 結果
利用臨床教學效果評價方法[5]，結合機器人手術教學的實際情況加以改良。機器人組在對普外科疾病的手術局部解剖、病理特征、臨床診斷、手術過程、機器人系統的了解、學習興趣方面均明顯優于傳統組（表1）。
3 討論
普外科住院醫師規范化培訓目的是使之成為能獨立從事普外科臨床一線診療工作的合格住院醫師，也為潛在的醫學人才發展成為優秀的臨床人才打下堅實的基礎。而手術教學是普外科臨床教學的重點，對于沒有太多臨床經驗的年輕住院醫師來說，也是教學的難點。
因傳統開腹手術的術野較深、空間有限、無菌原則等特點，參觀手術的人數受限，且學生很難看清，并易疲勞，臨床教學參與性較差，常易混淆所學內容，教學效果不佳[6]。而機器人手術系統是一種高級腹腔鏡手術系統，可以不同角度在靶器官周圍操作，也能在有限狹窄空間工作，且是三維成像，可將視野放大10～15倍，故可使術野更清晰。而且，主刀醫生和其他人員的是同樣角度和深度觀察術野，這樣也給學習者身臨其境的直觀感受。
機器人手術操作時上級醫師對于住院醫師的現場指導，使他們了解機器人手術系統的操作方法，比開腹及一般腹腔鏡手術方式更清晰地觀察術區解剖和操作細節，尤其是在以往的手術方式中只有主刀和一助醫師才能清楚看見的腹腔內較深的部位，這樣促進了住院醫師對手術過程的理解，也提升了對普外科疾病的病理改變的認識水平。上級醫師對手術過程的同步講解，或利用錄制的視頻資料供學習者反復學習，使較難的手術知識更直觀，可降低住院醫師對外科手術的學習難度，也使他們學習手術興趣增大，有效提升教學效果，故這種基于機器人手術的教學模式對于普外科住院醫師規范化培訓的臨床手術方面教學有開拓性的價值，而且有助于全面提升臨床教學的效果。
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關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
3.1在實踐中培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。
教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
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