時間：2023-09-21 17:53:49
序論：在您撰寫外科手術治療時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
癲癇俗稱“羊癲瘋、羊角風”，在我們日常生活中并不少見。癲癇長期反復發作將會對神經系統發育、智力、精神和心理造成明顯損害，將會嚴重影響患者的日常生活和工作，給患者、社會和家庭造成沉重負擔。
癲癇是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。其特征是突發和一過性癥狀，由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同，而出現下列一種或多種表現，如發作性的短暫意識喪失、肢體抽搐、肢體強直、口吐白沫、運動障礙、感覺異常、視覺異?；蚩謶帧⒚嫔n白、幻嗅、腹氣上升感等。
癲癇可以簡單地分為原發性和繼發性兩大類。所謂原發性癲癇就是指目前各種檢查未能發現癲癇病灶者，反之，則稱為繼發性癲癇?，F代醫學常用的癲癇診斷檢查方法有普通腦電圖、長程動態視頻腦電圖、侵入性腦電圖、腦磁圖等手段，可以根據患者的不同情況酌情選用。
通常癲癇的治療主要可以分為藥物治療和手術治療。對于目前現代醫學各種檢查方法無法確定癲癇病灶者，一般首先選用藥物治療。但是考慮到藥物治療效果的不確定性、長期性和日積月累的副作用，對于下列情況應該選擇外科手術治療：
1. 通過現代醫學各種檢查能夠發現明確癲癇病灶者，一般首選外科手術切除致癇病灶，常見的引起繼發性癲癇的病灶主要有大腦的腫瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、局灶皮層發育不良、腦回、腦裂畸形、腦灰質異位、外傷后軟化灶、寄生蟲、肉芽腫、腦炎等。
2. 對于癲癇病灶位于大腦的運動或語言等重要功能區，病灶切除手術會導致嚴重功能障礙者，可以根據情況選擇多處軟腦膜下橫纖維切斷術、胼胝體切開術、迷走神經刺激術、腦深部電刺激術等治療方法。
3. 對于經過正規藥物治療效果不好的原發性癲癇，頻繁發作，或者發作次數較少但發作程度嚴重，明顯影響日常工作和生活者，可以考慮酌情選擇相應的外科手術治療。
癲癇手術治療的禁忌證主要有下面幾種：
1.不影響工作和生活的輕微癲癇發作者；
2.伴有嚴重的內科疾病、凝血功能障礙等情況者；
3.伴有活動性精神病者。
強烈建議優先考慮手術治療的情況：
1. 顳葉癲癇，可以伴或者不伴海馬硬化等其他病灶者，手術治療可以使 80%～90%以上患者獲得滿意療效；
2. 藥物難治性癲癇，發作頻繁，或者發作次數較少但發作程度嚴重，明顯影響正常工作和生活者；
【關鍵詞】 直腸癌；tme；tem；外科手術治療
大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國第四位高發的的惡性腫瘤。而我國的大腸癌的發病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發生在直腸，直腸癌的70 %左右發生在距肛緣8cm以內，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術難度較大，不如結腸癌易得到徹底根治，術后局部復發率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術的目的是既要根治又要保留其功能?，F將直腸癌外科手術治療近年來的進展作一綜述。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一種針對直腸中下段癌腫的規范手術操作方式，它最早是由英國的heald等人[3]于1982年首先報道并強調的。由于直腸癌在還沒有區域或局部淋巴轉移的情況下，直腸系膜中已存在癌細胞巢或癌結節，而這種系膜中的癌細胞播撒，不論是腹會陰切除術、保肛手術或擴大根治術，癌細胞都會遺留或種在手術野中，所以以往的直腸癌術后局部復發居高不下。而tme切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結節，這種結節可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術中播散，保證了根治手術的質量，使局部復發率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手術操作不但降低了手術后的局部復發率，并減小了手術的創傷，讓手術變得更容易，手術時間更短，術后恢復更快，實際上體現了微創的概念，這正是tme的優勢所在。
2 保肛手術
長期以來，對癌腫手術的要求是根治和長期限生存。miles倡導的腹會陰聯合直腸癌切除術可治愈直腸癌，是延續數十年的直腸癌手術的“金標準”?？墒莔iles手術帶來乙狀結腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對直腸癌認識的增加、對生存質量要求的提高，同時醫療器械的迅猛發展，保肛手術得到了前所未有的突破。保肛術包括局部切除術、直腸癌拖出吻合術、各種拉出式直腸切除術、會造瘺術等[7]?？傊８厥中g應該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機率，同時保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴格掌握保肛手術治療直腸癌的適應證是預防并發癥和減少復發的關鍵。
3 腹腔鏡直腸癌切除術
自1991年jacob施行了首例腹腔鏡結腸切除術后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術被認為能減少術中出血，降低術后疼痛及有利于腸功能的恢復而得到了廣泛的認同，但同時由于存在腫瘤切除的徹底性、轉移、復發等問題，尚存在較多爭議。腹腔鏡下直腸癌根治術切除范圍及手術方式基本上同傳統的開腹手術，但對術者的技術要求較高，它不僅要求術者有嫻熟的腹腔鏡手術技術，同時還要有豐富的直腸癌手術經驗，由于手術費用較高，目前在國內開展得還很不普遍。但用于癌癥手術的二大憂慮，即是否能達到根治要求和開窗部位復發問題，隨著腹腔鏡技術的成熟，基本上可以達到與開腹手術相同的效果[8]。相信隨著手術技術的成熟和器械的改進，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規手術?？傊?，微創外科手術是現代醫學發展的一個重要方向，腹腔鏡技術在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應用尚需大宗長期臨床實踐資料的支持。
4 經內窺鏡手術
近年來，經內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在國內推廣， tem不同于傳統的經手術和一般的內鏡手術，具有創傷小、顯露良好和切除準確等優點，是治療直腸腫瘤的微創新技術[9]，德國buess于1984年首次報道。其特點主要有以下三點[10]：（1）可視圖像是從先進的體視光學雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進行，明顯有別于腹腔鏡手術；（3）tem能治療傳統器械不能及的較高部位的腺瘤和經選擇的早期癌。相信隨著手術方法的成熟和對輔助治療手段的應用，tem治療直腸癌的適應性將進一步得到拓展。
5展望
隨著科學技術的不斷進步和醫療器械的改進、手術技術的提高，近年來直腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術康復后有健全的體魄和完整的功能。現在直腸癌的單純外科治療已經達到很高的水平，進一步技術改進來提高治療效果已經非常困難。因此，如何開展新的外科手術治療研究結合多學科綜合治療從而改善患者預后、提高患者生活質量成為現今直腸癌外科手術治療的研究熱點。
【參考文獻】
1 蔡三軍.直腸癌的外科治療進展[j]. 中國癌癥雜志，2004，14(5)：410414.
2 韋彪.直腸癌手術治療進展[j]. 廣西醫學，2008，30(6)：867869.
3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613616.
4 heald rj，chir m.，karanjia ns.. result of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg，1992，16(7)：848857.
5 scott n.，jackson p.，aljaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：10311033.
6 reynolds jv，joyce wp，dolan t，et al. pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [j]. br j surg，1996，83(8)：11121115.
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,低位直腸癌又占直腸癌75%。以往的外科治療主要是采用Miles手術,但患者術后生活質量受到了嚴重的影響[1]。高齡患者社交范圍較小,遇到惡性腫瘤等重大疾患時,難以正確面對,況且要建立人工,很難接受,因而根治與保留功能成為高齡低位直腸癌患者爭論的焦點。手術治療既要做到根治腫瘤,又要盡可能地保留,最大限度地保留正常的生理功能,提高生存質量,從而減少復發率,提高生存率。隨著手術方法不斷改進及吻合口器的廣泛使用,明顯地提高了直腸癌保肛手術的成功率。
1 嚴格掌握適應癥、選擇正確術式
隨著醫學基礎研究的深入、醫療器械的發展、外科醫生操作技巧的嫻熟,以及社會的進步,Miles手術己經是外科醫生對下段直腸癌治療方案的最后選擇;而保肛手術越來越受到重視,保肛手術(sphincter preservation procedure,SPP)是一種切除下段直腸癌的手術方式,它保留了括約肌的功能,從而保持了腸道的連續性。全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直腸癌前切除術現已成為低位直腸癌保肛手術的金標準。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括約肌,從而避免了永久性結腸造瘺,雖然可能造成術后排便功能不良,但相對于永久性結腸造瘺患者術后的生活質量會提高許多。隨著吻合器技術的發展,特別是雙吻合器技術的應用,可以完成距肛緣3～4 cm以內的結腸肛管吻合,使大部分低位直腸癌患者可以完成保肛手術,但是仍然有部分患者不能完成保肛手術,因為性別、體質量身高指數(body mass index,BMI)、醫生的手術技術、骨盆解剖結構、患者局部組織的功能狀態、患者全身狀態等因素影響著保肛手術的完成。
2 全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)
1982年Heald提出了全直腸系膜切除術的概念(TME),TME技術核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離。Heald等認為在直腸系膜內淋巴結轉移,亦常隱藏著癌細胞巢,如采用鈍性分離,可使腸系膜的包膜破損和系膜內的癌細胞發生播散并殘留在手術創面,這可能就是導致引起直腸癌根治術后局部復發率居高不下的主要原因。他強調,遠側系膜種植不能在術前或術中發現,甚至在常規組織學檢查也難以發現。因此,直腸系膜的播散比腔內播散危害性更大,提出應常規完全切除直腸系膜,以達到徹底切除直腸癌,將局部復發率降到最低限度。時至今日,直腸系膜全切除已成為直腸癌術中必須遵循的原則之一,并被公認為直腸癌根治性切除術中必須遵循的一個原則。雙器械吻合術使低位、超低位吻合大大簡化,從而縮短了手術時間減少了手術創傷,有利于患者術后恢復。
3 低位或超低位吻合術后排便功能良好
排便功能及盆腔臟器功能的維持有一定的解剖學基礎:(1)保留齒狀線上2～3cm直腸的生理意義:保存了肛墊;齒線上方2～3cm處右前、右后、左側有成“Y”型分布的直腸墊,其閉合可防止糞液的外溢;(2)齒狀線上方2 cm處肛墊上皮內感覺神經末梢有Krause終體與Gloom Maszzoni,acinian小體,前者司溫覺,后者司張力和壓力的變化,具有區別直腸內容物性質,形成排便功能的作用;(3)保留了內括約肌,維持了靜態下肛管的壓力和張力,保持肛管閉合狀態,防止靜態大便失禁;(4)保留了恥骨直腸肌,維持了肛管直腸角及排便自制功能;(5)更重要的是全直腸系膜切除能完整保存盆腔內臟神經。直腸全系膜切除術低位吻合手術能保持良好的排便功能其原因為保留肛墊、齒狀線上2～3cm直腸有極其重要生理意義。齒狀線至吻合口距離越小,大便失禁的可能性越大,但多為暫時性的,可漸漸恢復。
4 根據病情進行必要的綜合治療
對于結直腸癌進行圍手術期綜合治療已經得到多數專業人員的共識;本組患者術前均行局部化療,以達到殺傷部分腫瘤細胞、減少微轉移、降低切端癌細胞殘留等作用[2]。我們對部分切緣距腫瘤下緣較近、分化程度較低、局部病灶較大等患者進行了術后早期輔助治療;對于術后可能出現的部不適、排便次數過多、控便功能差等癥狀,給予相應的對癥治療、灌腸、括約肌功能鍛煉等處理。
5 展 望
隨著科學技術的不斷進步和醫療器械的改進、手術技術的提高,近年來直腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下,盡量使病人在手術康復后有健全的體魄和完整的功能?，F在直腸癌的單純外科治療已經達到很高的水平,進一步技術改進來提高治療效果已經非常困難。因此,如何開展新的外科手術治療研究結合多學科綜合治療從而改善患者預后、提高患者生活質量成為現今直腸癌外科手術治療的研究熱點。
【參考文獻】
【摘要】 目的：總結胸腺瘤的外科手術治療效果及預后。方法：回顧性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手術治療的146例胸腺瘤患者的臨床資料。結果：全組手術切除率為97.3%(142/146)，圍術期死亡率4.1%(6/146)。隨訪135例，其中單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.0%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差異有統計學意義(P
【關鍵詞】 胸腺瘤;外科手術;療效;預后
[ABSTRACT] Objective: To summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. Methods: Retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from Junuary 1993 to December 2003. Results: Resection rate was 97.3 % (142/146)， perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up， including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. The 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68)， 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively， while 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67)， 92.7% (51/55)， 85.7% (36/42) respectively， with insignificant difference between them (P
[KEY WORDS] Thymoma; Surgery; Efficacy; Prognosis
胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞，是前縱隔最常見的腫瘤之一，常合并重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥、單純紅細胞再生障礙性貧血等自身免疫性疾病。在病理組織學上，胸腺瘤細胞幾乎沒有細胞異形變，但卻可能有局部外侵、復發和遠處轉移等惡性生物學行為。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手術治療146例胸腺瘤患者，臨床療效良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年齡3～72歲，平均年齡45.6歲;單純胸腺瘤75例，合并重癥肌無力68例，合并單純紅細胞再生障礙性貧血1例，合并甲狀腺功能亢進癥1例。術前均行胸部X線和CT檢查，主要表現為前縱隔軟組織密度增高的塊狀影。按Masaoka病理分期[1]：Ⅰ期43例，Ⅱ期68例，Ⅲ期32例，Ⅳ期3例。病理組織學分類：上皮細胞型45例，淋巴細胞型31例，梭形細胞型5例，混合型65例。
1.2 手術方法
本組均在全麻氣管插管下手術。110例行胸腺瘤完全切除術，32例行腫瘤大部切除術，4例因胸腺瘤侵及心臟大血管、氣管隆突等重要器官而行探查活檢術。10例因胸腺瘤外侵同時行肺組織楔形切除或肺葉切除，7例因伴有上腔靜脈阻塞綜合征同期行上腔靜脈切除人工血管置換術。Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者術后均給予放療。
1.3 統計學處理
采用SPSS 12.0軟件包進行數據分析，生存率的比較采用logrank檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
全組患者手術切除率為97.3%(142/146)。圍術期死亡6例(4.1%)，其中因術中大血管損傷致大出血死亡2例，死于重癥肌無力危象2例，死于術后嚴重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全組隨訪135例，失訪5例，隨訪時間1～9年，平均56.5個月，隨訪率達96.4%。隨訪單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);隨訪胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.5%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比較差異有統計學意義(P
3 討論
胸腺瘤患者大約50%無臨床癥狀，而通常于胸部X線檢查時偶然發現。而有癥狀的病例其臨床癥狀主要可分為兩個方面：一是由于胸腺瘤對周圍器官的壓迫而引起咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、發熱等非特異性癥狀，另一方面是產生于與胸腺瘤有關的自身免疫性或內分泌性癥狀。對疑似胸腺瘤的患者，X線檢查和CT檢查能準確的顯示腫瘤的部位、大小以及偏向那一側胸腔、局部轉移浸潤情況等。
目前治療胸腺瘤采取以外科手術為主，手術原則是盡量切除腫瘤和胸腺，并常規清掃前縱隔脂肪，以免異位的微小胸腺瘤和異位的脂肪組織殘留，防止復發。Detterbeck等[2]研究發現81%的患者為局部復發，9%的患者為遠處轉移，10%為二者兼有。胸腺瘤的外科手術切除率很高，約為90%。通常情況下胸腺瘤越大切除率越低，但這并不是唯一的指標。除了腫瘤的大小以外，胸腺瘤對周圍器官組織的浸潤程度，特別是侵犯周圍血管、氣管、肺等可極大地影響手術切除率，增加手術難度。本組有7例患者同期行上腔靜脈置換術，10例同期行肺組織楔形切除或肺葉切除術。雖然擴大了手術切除范圍，但術中患者平穩，術后患者恢復良好，病情緩解。有學者認為[3]，即使是姑息性手術，術后輔以放療，其療效也優于單純活檢。本研究資料中有2例巨腺瘤伴大動脈血管受累的患者，術中發生大出血導致死亡，其教訓深刻。
胸腺瘤作為一種具有良性細胞學特征惡性生物學行為的腫瘤，其預后優于一般的惡性腫瘤。文獻報道的胸腺瘤患者術后長期生存率差異較大。學者們認識比較統一的是Masaoka分期是決定腫瘤復發及患者生存期的最重要獨立因素。Kondo等[4]報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分別為100%、98%、89%、71%。國內張曉峰等[5]報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為96.8%、88.9%、55.0%、0，Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期5年生存率比較差異有統計學意義(P
Moran等[6]回顧性分析了630例胸腺瘤患者的臨床資料，發現侵襲性胸腺瘤可見于各種組織類型。胸腺瘤合并重癥肌無力對患者預后的影響各家文獻報道結果不一。Roy等[7]認為胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影響預后，而Bril等[8]認為自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期發現，治療效果較好。我們在研究中發現，一方面重癥肌無力可促使患者早期就診，從而在Masaoka分期中以Ⅰ、Ⅱ期病例居多。另一方面重癥肌無力導致的病理、生理改變增加了圍手術期處理難度和并發癥的發生。再加上手術對肌無力改善程度的影響不一，多種因素交互影響。本研究中單純胸腺瘤組與胸腺瘤合并重癥肌無力組1、3、5年生存率差異無統計學意義。作者認為目前還應進行更多的研究才能確定重癥肌無力對胸腺瘤患者預后的影響程度。
參考文獻
1 Masaoka A， Monden Y， Nakahara K， et al. Fllowup study of thymomas with special reference to their clinical stages[J].Cancer，1981，48(11)：24852492.
2 Detterbeck FC， Parsons AM. Thymic tumors[J].Ann Thorac Surg，2004，77(5)：18601869.
3 胡敏，潘鐵成，魏翔，等.胸腺瘤168例臨床資料分析[J].實用腫瘤雜志，2004，19(5)：430431.
4Kondo K， Monden Y， Therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1，320 patients from Japan[J]. Ann Thorac Surg，2003，76(3)：878884.
5 張曉峰，張其.185例胸腺瘤的臨床特點[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：108111.
6 Moran CA， Suster S， On the histologic heterogeneity of thymic epithelial neoplasms.Impact of sampling in subtyping and classification of thymomas[J]. Am J clin Pathol，2000，114(5)：760766.
【關鍵詞】 直腸癌；TME；TEM；外科手術治療
大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國第四位高發的的惡性腫瘤。而我國的大腸癌的發病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發生在直腸，直腸癌的70 %左右發生在距肛緣8cm以內，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術難度較大，不如結腸癌易得到徹底根治，術后局部復發率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術的目的是既要根治又要保留其功能?，F將直腸癌外科手術治療近年來的進展作一綜述。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一種針對直腸中下段癌腫的規范手術操作方式，它最早是由英國的Heald等人[3]于1982年首先報道并強調的。由于直腸癌在還沒有區域或局部淋巴轉移的情況下，直腸系膜中已存在癌細胞巢或癌結節，而這種系膜中的癌細胞播撒，不論是腹會陰切除術、保肛手術或擴大根治術，癌細胞都會遺留或種在手術野中，所以以往的直腸癌術后局部復發居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結節，這種結節可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術中播散，保證了根治手術的質量，使局部復發率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手術操作不但降低了手術后的局部復發率，并減小了手術的創傷，讓手術變得更容易，手術時間更短，術后恢復更快，實際上體現了微創的概念，這正是TME的優勢所在。
2 保肛手術
長期以來，對癌腫手術的要求是根治和長期限生存。Miles倡導的腹會陰聯合直腸癌切除術可治愈直腸癌，是延續數十年的直腸癌手術的“金標準”?？墒荕iles手術帶來乙狀結腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對直腸癌認識的增加、對生存質量要求的提高，同時醫療器械的迅猛發展，保肛手術得到了前所未有的突破。保肛術包括局部切除術、直腸癌拖出吻合術、各種拉出式直腸切除術、會造瘺術等[7]?？傊?，保肛手術應該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機率，同時保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴格掌握保肛手術治療直腸癌的適應證是預防并發癥和減少復發的關鍵。
3 腹腔鏡直腸癌切除術
自1991年Jacob施行了首例腹腔鏡結腸切除術后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術被認為能減少術中出血，降低術后疼痛及有利于腸功能的恢復而得到了廣泛的認同，但同時由于存在腫瘤切除的徹底性、轉移、復發等問題，尚存在較多爭議。腹腔鏡下直腸癌根治術切除范圍及手術方式基本上同傳統的開腹手術，但對術者的技術要求較高，它不僅要求術者有嫻熟的腹腔鏡手術技術，同時還要有豐富的直腸癌手術經驗，由于手術費用較高，目前在國內開展得還很不普遍。但用于癌癥手術的二大憂慮，即是否能達到根治要求和開窗部位復發問題，隨著腹腔鏡技術的成熟，基本上可以達到與開腹手術相同的效果[8]。相信隨著手術技術的成熟和器械的改進，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規手術。總之，微創外科手術是現代醫學發展的一個重要方向，腹腔鏡技術在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應用尚需大宗長期臨床實踐資料的支持。
4 經內窺鏡手術
近年來，經內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）正在國內推廣， TEM不同于傳統的經手術和一般的內鏡手術，具有創傷小、顯露良好和切除準確等優點，是治療直腸腫瘤的微創新技術[9]，德國Buess于1984年首次報道。其特點主要有以下三點[10]：（1）可視圖像是從先進的體視光學雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進行，明顯有別于腹腔鏡手術；（3）TEM能治療傳統器械不能及的較高部位的腺瘤和經選擇的早期癌。相信隨著手術方法的成熟和對輔助治療手段的應用，TEM治療直腸癌的適應性將進一步得到拓展。
5展望
隨著科學技術的不斷進步和醫療器械的改進、手術技術的提高，近年來直腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術康復后有健全的體魄和完整的功能?，F在直腸癌的單純外科治療已經達到很高的水平，進一步技術改進來提高治療效果已經非常困難。因此，如何開展新的外科手術治療研究結合多學科綜合治療從而改善患者預后、提高患者生活質量成為現今直腸癌外科手術治療的研究熱點。
參考文獻
1 蔡三軍.直腸癌的外科治療進展[J]. 中國癌癥雜志，2004，14(5)：410414.
2 韋彪.直腸癌手術治療進展[J]. 廣西醫學，2008，30(6)：867869.
3 Heald RJ，Husband EM.，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery ，the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg，1982，69(5)：613616.
4 Heald RJ，Chir M.，Karanjia NS.. Result of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg，1992，16(7)：848857.
5 Scott N.，Jackson P.，alJaberi T.，et al. Total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[J]. Br J Surg，1995，82(8)：10311033.
6 Reynolds JV，Joyce WP，Dolan T，et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [J]. Br J Surg，1996，83(8)：11121115.
7 羅超蘭，楊向東.直腸癌的手術治療進展[J]. 結直腸外科，2008，14(1)：7274.
8 周建平.直腸癌的外科治療進展[J]. 湖南醫學，2000，17(6)：434436.
【關鍵詞】直腸癌；外科治療；進展
縱觀直腸癌外科手術的發展歷史，大體可以分為四個階段。
1.腸癌外科手術的初期發展
最早的直腸癌外科手術可以追溯到18世紀。那時已經有了外科醫生、專家對直腸癌患者采取手術治療的方法。由于受到諸多外在條件因素的限制與約束，手術患者已處于直腸癌發展的晚期，手術治療的臨床效果并不明顯。為了提高臨床手術治療的效果，找到更好的手術方法，從而減輕患者的痛苦。Faget醫生于1739年采用――經過會陰――進行手術切除的方法。這種方法特別著重于治療晚期腫瘤引起的肛周膿腫。但鑒于當時麻醉技術等相關醫學手段發展的緩慢程度，無法滿足這一手術的需求，因此直腸癌外科手術在相當長的時間內雖然部分效果明顯，但整體上沒有取得臨床上實質性的進展。直到1826年，法國的 Lisfranc醫生在醫療條件受限制的情況下，經直腸用剪刀直接將腫瘤剪除。但這樣的手術損傷比較大，直接導致了患者失血較多。直到1874年，瑞士的Koeher醫生引入了經過骶尾部入路的直腸外科手術。該手術的特點在于：在手術的過程中保留了括約肌的完整。由于治療效果十分顯著，隨后此手術在臨床醫學中得以被進一步推廣。雖然此手術從整體治療效果已經是一種很好的技術，但是在臨床手術中保留的括約肌的完整還是不夠高。因此Mason醫生在采用該手術的同時特別強調對括約肌的縫合修補，從而保證了良好的括約功能。19世紀末期，隨著全身麻醉技術和無菌原則的問世，外科手術借此機會也得以進一步的發展。1879年，Gussenbauer醫生在維也納首次實施了經腹腔入路切除近端直腸，將遠端直腸縫閉后留置在原位的手術方式。使得直腸癌外科手術走向臨床醫學的濫觴階段。
2.Miles經典術式
Miles經典術式是英國圣?馬可醫院（St.Marks）的Miles醫生在1908年結合解剖學、麻醉學以及腫瘤的生物學行為方面的知識提出的。其提出的依據是通過57例直腸癌患者的臨床觀察?；颊呓涍^實施從會陰入路的手術切除后，對尸檢標本中的復發部位和直腸上方的淋巴播散區域進行的研究，并且引入了癌細胞經淋巴管轉移這一關鍵性的概念。Miles醫生建議在臨床醫學外科手術切除腫瘤的過程中，應該連同上行的區域淋巴結進行整塊的切除。從而臨床醫學降低了患者的局部腫瘤復發率，直接導致了患者的生存率有了明顯的提高。因此，此手術的治療方式在直腸癌外科手術的發展歷程中具有里程碑式的重要意義。眾多醫學專家學者隨后不斷對此手術進行探索和改進，直到20世紀的80年代，由Williams醫生提出了“2cm法則”這一方法，隨著“2cm法則”廣為外科醫生接受后，才使眾多直腸癌患者的在手術中得以保留。
3.保肛手術的推廣
隨著Miles手術在臨床醫學中的長期應用，Miles手術雖然有效的改善了直腸癌的發病率，但術后付出的代價卻是犧牲了患者的。同時，許多外科醫生也試圖尋求一些其他的手術方式，力求既可達到理想的腫瘤治療效果，又能保留患者的。其中較為代表性的是：奧地利維也納的Hochenegg醫生（1888年）、英國的 Harrison Cripps醫生（1897年）等。在眾多研究者中，產生了具有代表性的術式---經腹直腸前切除，并以端端吻（end-to-endanasto-mosis）重建消化道。而在1930年英國圣?馬可醫院的病理學家Dukes經過長期臨床研究后認為 Miles過高估計了直腸癌向遠端和向側方淋巴轉移的可能性。大多數情況下只有晚期直腸癌才會出現的近端、側方和遠端三個方向淋巴轉移，他的發現為之后的手術安全性提供了重要的依據。另外，美國明尼蘇達州Mayo Clinic 醫學中心的Claude F.Dixon醫生，他在1930年左右開始將前切除手術應用于直腸癌的外科手術當中。初始的手術被分為三個時期完成：首先行橫結腸造口以轉流腸內容物，二期切除直腸腫瘤，三期再進行橫結腸造口還納。此后他開始進行手術前腸道準備的研究，發現臨床手術前使用磺胺類、鏈霉素等藥物可以大大降低腸道的大腸桿菌數量。因此他試行了一期切除腫瘤，并吻合結腸和直腸，同時行橫結腸的轉流性造口。之后Maunsell和Weir將這樣分兩次完成的手術改為一期切除并吻合，這就是在腫瘤遠端切斷直腸后，將遠段直腸殘端外翻并經此將近段直腸拖出體外，切除直腸腫瘤和相應腸段之后，將外翻的直腸端和拖出的結腸端在體外吻合后再還納入盆腔。隨后直接的科學技術突破是在1980年之后出現了一次性使用的吻合器，吻合釘的制作材料也由不銹鋼變為了鈦合金。1980年Knight等又提出了雙吻合器技術（double stapling technique，DST），即用閉合器閉合遠端直腸端，經置入吻合器后與近端結腸進行端端吻合。吻合器的誕生給直腸外科的發展帶來了劃時代的推動，尤其是對于低位的直腸吻合，在很大程度上克服了操作困難、術后并發癥多等直接影響治療預后的缺點，使低位直腸的吻合變得操作簡便、可靠和安全，同時也在很大程度上提高了保肛率。有相當部分的中低位直腸癌患者，因手工吻合困難而接受了Miles手術或Hartmann手術，而吻合器的臨床應用使這類患者的功能得以保留。此后，吻合器械的使用在結直腸外科手術中得到了迅速的發展從而被廣泛的認可。隨著臨床信息的不斷反饋和制作工藝水平的不斷革新，現今的吻合器和閉合器在臨床使用的安全性和范圍已經有了很多的擴展，其中DST在今天的開腹和腹腔鏡結直腸手術中仍然發揮著重要的作用。
4.微創手術的產生
隨著腹腔鏡技術、機器人手術，以及內鏡下的微創手術的出現，都對中低位直腸癌進行術前新輔助治療，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部復發率。術前新輔助治療-手術-術后輔助化療已經成為進展期直腸癌的綜合治療模式。
通過治療效果對比分析，高科技設備的應用，微觀技術層面的層層深入，部分學者認為要提高直腸癌外科手術治療效果主要在于側方淋巴結清掃，由此可以術后生存率。但部分學者認為對中下段直腸癌行側方淋巴結清掃并未提高術后生存率，而且側方淋巴結清掃時易損傷盆腔的自主神經，術后排尿及障礙發生率高，因此歐美國家的外科醫師不主張側方淋巴清掃治療，但也有研究表明側方淋巴清掃術明顯提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究證實其療效。直腸癌的現代外科治療過程中，經歷了局部切除術、根治性切除術、更合理的保留功能手術和多學科的綜合治療模式的逐步發展、逐步完善的進程，從單一化手術方式到現在的多元化手術方式，并發癥發生率和死亡率逐步下降，患者的功能等也得到了最大程度的保留。直腸癌外科的發展凝集了眾多專家學者的辛勤耕作的汗水，呈現出他們為人類社會進步堅持不懈的志向。
5.直腸癌外科手術治療的反思
綜合直腸癌外科手術治療的發展進程而言，以及眾多專家學者研究的成果，可以看出，隨著對晚期結直腸癌治療經驗的不斷積累、相關學科的飛速發展，晚期結直腸手術在臨床上的應用逐漸擴大，切除標準也在不斷完善，其中微創手術治療模式是確保晚期結直腸癌患者獲得最佳治療的根本。手術前輔助放化療也是轉移性結直腸癌不可切除患者獲得手術切除機會的重要方法，同時也降低了術后轉移、復發風險。已有證據表明，術后輔助治療可降低術后復發、轉移風險，延長患者生存期，起到明顯的臨床醫學作用。
參考文獻：
[1]董新舒，徐海濤，王平，等.915例直腸癌前切除術后并發癥臨床分析[J].中國實用外科雜志，2008（2）：16-22.
[2]李世邦，劉牧林，孔令尚等.我國直腸癌前切除術后發生吻合口瘺危險因素的Meta分析[J].中華普通外科學文獻，2013，7（3）：222-230.
[3]邱輝忠.經內鏡微創手術[M].北京：中國協和醫科大學出版社2011：135-139.
[4]肖毅.直腸癌外科手術治療的發展歷程[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（10）：1130-1135.
因為癲癇患者多，大家一般不陌生，但對這種疾病有一個清楚認識的人并不多。準確地說，癲癇是由多種原因引起的大腦內一部分神經元的過度興奮，并擴散傳導到腦的其他部分，致使部分甚至全腦功能突然發生障礙，這種功能障礙一般是短暫的，大多能完全恢復，但可以反復發作。通俗地比喻，就像是計算機中潛伏了病毒，或是處理器芯片質量有些問題，正在使用的程序突然就被擾亂無法正常運行，嚴重時甚至系統崩潰。當然，人類大腦的復雜性遠非計算機可以比擬，異常的過度興奮影響到的大腦部位和范圍可以有很大差別，因此癲癇發作的表現也各有不同――從不易察覺的幾秒鐘的愣神、短暫的眼前閃光、特異的氣味、一側肢體的抽動到完全喪失意識，全身抽搐；但通常發作過后，一切可以恢復，就像計算機重新啟動后又能正常運行。因為反復發作，癲癇對患者的生活質量造成很大影響，患者心理上也承受著巨大的精神壓力。
癲癇的表現千差萬別，引起癲癇的原因也多種多樣：可以是一部分神經元先天發育有缺陷，容易發生異常興奮，或是為神經元提供營養的腦血管有先天畸形，也可以是后天的因素對一部分腦組織造成損害(例如外傷、細菌或病毒感染、寄生蟲、腫瘤等)，使其興奮性發生異常改變。要確定是否患有癲癇，不能僅憑發作時的表現，還需要經過?？茩z查。有過反復癲癇樣發作的人應該到正規醫院的專科檢查確診，以便于有針對性的治療。
目前癲癇的治療主要是藥物治療和外科手術兩類。對于大部分(70％～80％)癲癇患者，藥物治療可以使他們的發作次數降低到一個可以接受的程度(例如每年1―2次或更低)，遺憾的是目前有效的抗癲癇藥物雖然很多，但都是通過降低神經元的興奮性而發揮治療作用的，并不能將容易發生異常興奮的神經元修理好。這有點像火爆脾氣的人，吃了鎮靜藥只能壓住一時的火，可是“一點就著”的性格改不了。癲癇患者和關心他們的親朋好友都要清楚認識到，藥物治療(包括中藥)不能根治癲癇，需要堅持長期服藥，保持體內的藥物濃度，壓制腦內的異常興奮灶不發生擴散。長期服藥可能發生的副作用是患者的主要顧慮，也是他們尋求外科治療的原因之一。
、
對于藥物治療控制不滿意的患者，就要想想其他辦法了。癲癇患者和家屬都希望能通過治療徹底擺脫癲癇發作的困擾。借助現代的科學技術手段，近年來對癲癇的發病原因、診斷和治療等各個方面的研究都已經有了重大的進展。診斷方法的進步(包括視頻腦電圖、高分辨率的CT和磁共振掃描、腦磁圖、顱內和腦深部電極長時程監測等)已經使我們能夠相當準確地判斷出導致癲癇的腦內異常興奮灶的位置和范圍。在此基礎上使用外科手術的方法切除病灶，已經成為癲癇治療的重要手段。
原則上，所有經過正規抗癲癇藥物治療后效果不滿意的患者，以及腦內發現有病變的患者，都應該請有經驗的神經外科醫生進行手術治療可能性的評估。
經過詳細檢查，能夠發現患者腦內有明確的癲癇發作起源病灶，而且病灶局限在可以手術切除的區域內，這樣的患者最適合外科手術治療，效果也最好。
許多腦內病灶可以引起癲癇，例如外傷(包括出生時的產傷)后遺留的腦內疤痕、先天的腦血管畸形或腦發育異常、腦內的寄生蟲等等，部分腦組織的代謝異常也可以是癲癇的起源。最新的磁共振掃描和PET等檢查可以看到這些異常病灶，如果腦電圖檢查發現這些可見病灶就是神經元異常興奮的起源，我們就可以考慮外科手術切除了。當然，首先要保證手術不會導致嚴重的神經功能障礙。
腦電圖檢查確定癲癇起源于大腦顳葉前內側的顳葉癲癇患者，也是外科手術治療的適應證。手術切除一側顳葉有病變的前內側通常不會導致明顯的神經功能缺失，但可以有效地終止癲癇發作，大約70％～90％的顳葉癲癇患者術后可以停用抗癲癇藥物。
對于腦內病變范圍廣泛難以確定的患者，如果藥物無法控制，也可以通過手術切斷導致癲癇大發作的某些腦內聯系纖維，減輕發作程度。
