時間：2023-09-20 18:16:04
序論：在您撰寫血管外科手術時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
關鍵詞：血管外科；護理質量；安全管理；一站式雜交
血管外科是針對除心腦血管疾病外的外周血管疾病開展預防、診斷、治療的一個新型外科學分支學科，主收治靜脈曲張、動脈狹窄與閉塞、靜脈血栓等血管病，手術與介入治療是主要治療手段，但因血管外科發展時間尚短、部分技術仍不成熟，圍手術期護理難度較大。本文通過回顧性分析30例復雜血管外科手術患者的護理過程與結局，總結護理經驗。
1資料與方法
1.1一般資料 收集某院2013年1月～12月收治并行外科手術治療的血管病患者30例，其中男21例，女9例；年齡32～72歲，平均（55.2±15.7）歲。疾病類型：主動脈夾層12例、骼股靜脈栓塞致破裂8例、動脈竊血綜合征4例、腹主動脈瘤4例、復發性脈管炎1例、重度下肢靜脈血栓1例。
1.2方法 護理路徑：①強化術前心理護理與訪視：？詳細告知手術目的、方法，著重強調可能出現的疼痛，讓患者有心理裝備，有助于提高患者疼痛耐受；血管疾病治療不易，此次研究中多數患者久治不愈，承受巨大的心理負擔，護士的理解與支持、傾聽患者哭訴有助于增強患者治療信心；？術前1d：巡回訪視，據會診意見，核對信息，核對患者適應證、禁忌癥情況；②術中配合：？術中巡回護士配合：建立2條頸外靜脈通路，麻醉后協助取合適手術，密切觀察患者各項生命體征，及時發現異常并立即通報，據醫囑及時處理；？器械護士配合：準備器械車，分門別類放置于指定位置，并在術中緊密配合醫師操作，避免雜亂，回收暫不使用器械；③安全管理：？嚴格的術中查對，護士應對器械、耗材仔細查對，確認開封、使用、遺留情況；？嚴格的醫囑查對制度，口頭醫囑需二次核對，并簽名、記錄執行時間；？一對一向病房護士交接使用藥物；④應急護理預案：？建立預防出血應急預案、感染應急預案、墜床與墜床應急預案等；？完善應急預案的操作流程；⑤明確護士權責：？巡回護士應通曉手術護理流程、高危環節，具有較強的風險意識與安全管理能力，發現、處理不安全隱患；？據年資、經驗、業務能力劃分護士能力等級，不同等級護士具有不同的權責；⑥術后護理：循證護理，以預防、處理并發癥為主：？叮囑患者術后臥床休息，為預防出血，術中常應用肝素、提高縫合標準、測壓；若出現出血，視出血情況對癥處理；禁止按摩、擠壓、搬動、熱敷等操作，飲食應以清淡、半流質食物為主，以促進大小便通暢；？針對有跌倒、墜床風險者，注重巡視，督促家屬監督；？對術中出現異常情況者，應據臨床表現評估術后并發出血、感染等并發癥的風險，提高監護標準，如部分患者術中及術后出現皮膚蒼白、體溫下降、脈搏減弱、局限性腫脹等癥狀，可能為血栓形成，應采取積極的抗血栓措施，如應用低分子右旋糖酐靜脈滴注[1-3]。
2結果
30例復雜血管外科手術均獲成功，術中及術后均未見相關并發癥，治療效果滿意?；颊邼M意度調查，滿意率100%，護理工作獲得手術醫師的廣泛好評。
3討論
復雜型血管外科手術難度相對較高，病情特殊，醫護人員經驗難免不足，手術風險較大，因此護士應具有較強的心理素質與應急能力，術中出現嚴重并發如大出血時，仍能遵照醫囑高效操作[3]。本次研究中通過術前會診制定詳盡的護理路徑、應急預案，可有效保障手術安全、提高應急能力。如在利用介入手術治療主動脈夾層時，血管破裂的風險較高，故制定血管破裂應急預案非常必要，有助于保障患者生命安全。
目前，血管外科開展較為廣泛的雜交手術吸收了外科手術與介入手術的優點，療效較顯著，相較于單純外科手術創傷更小，有效的降低了手術及術后護理風險。但雜交護理技術操作繁復，對醫護人員相互之間配合能力、手術室管理水平要求較高[4]。本次研究中通過強化術中安全管理、明確護士權責，有效的保障了手術安全。30例手術均獲成功，術中未出現1例嚴重并發。
復雜型血管外科術后護理非常關鍵，術后并發主要包括血栓、切口感染、肺栓塞等，據不同疾病類型還可并發動脈血管破裂、血管炎甚至大出血，復雜型血管外科手術基本護理內容包括：①絕對臥床休息；②預防性抗栓塞、抗感染措施；③體征監護，如血壓、心率監護；④綜合護理如飲食調節、家屬陪伴、心理護理等[5]。復雜血管病手術護理的技術性、針對性較強，要求護士有較強的綜合護理能力、醫囑執行能力、嚴謹認真的工作態度。
綜上所述：復雜血管外科手術風險較高，臨床護理技術性強，醫院應注重手術室安全管理與術后預防護理，以保障手術安全、抑制并發，最終改善預后。
參考文獻：
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【關鍵詞】體外循環手術 專科護理 護士在職培訓
心血管外科疾病涉及心肺等重要臟器。體外循環心內直視手術往往具有病情多變、病員所具備的條件差、手術難度大而要求多、醫護配合要術高等特點。目前，手術室護士均畢業于普通護理院校，心外科手術學知識非常膚淺，而心臟手術的配合技術更是處于空白狀態，專業技術的提高主要靠手術配合過程中的傳、幫、帶，護士的專業知識和技能缺乏系統性和規范性。我科于2005年至2009年通過對七名護士進行分階段培訓，取得了滿意的效果，現報告如下：
一、方法
1.1人員挑選針對體外循環手術復雜，參加人員多，搶救多、用藥多，配合要求快的特點，應在手術室選用身體素質良好、性格內向、情緒穩定有耐心，工作細心扎實，業務技術過硬，思維敏捷，應急能力強的護士配合體外循環手術，器械護士應具備良好的心理品質、行為習慣、文化涵養和知識技能。
1.2人員安排及手術器械包分配在科內選擇在手術室工作5年以上對普胸手術非常熟悉的護士（乙護士）進入體外循環手術配合組。由外出進修學習體外循環手術配合半年及以上的護士（甲護士）帶教。洗手護士和巡回護士共四名完成一臺體外循環手術的配合。將一臺手術所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3初期培訓前半年，甲洗手護士帶乙洗手護士上臺，乙護士在甲護士的指導下，主要是整理普胸包，參加開胸、止血、關胸的手術配合。甲護士整理特殊器械包，配合心內操作。先完成一些簡單的心內直視手術。兩名巡回護士：甲護士負責手術中的主要工作，乙護士在甲護士指導下工作，負責供應臺上物品，與器械護士清點器械、紗布、縫針等，取血、制冰屑。其它工作均由兩人互相配合。在上手術前，先給她們介紹手術間的布置和物品準備，認識體外循環手術的基本器械和特殊器械，手術中使用的縫合針、滌淪補片及常用藥物。介紹體外循環手術配合的基本程序，體外循環插管方法。
1.4中期培訓半年至1年。乙護士在甲護士的指導下完成普胸器械及特殊器械臺的整理，并完成開胸、心內操作及關胸等整個手術的配合過程。主要培訓講解心臟的應用解剖，如特殊的心表部位、升主動脈—上腔靜脈隱窩、房間溝等及心臟四腔各部位結構。在甲護士的指導下配合復雜的心臟手術，講解不同的心臟手術的手術方法及配合技巧，每配合一臺手術后寫讀書筆記。
1.5后期培訓一年后將兩個手術器械包整理成一個包，由一名洗手和一名巡回護士完成一臺手術的配合，巡回護士必須是業務過硬、應急能力強，能及時指導臺上配合的護士。此階段應熟悉體外循環監測、體外循環并發癥等，診斷不明的復雜心臟病的配合技巧，如何做好術中的心肌保護等方面的培訓。由于心臟手術復雜，參加手術配合的護士必須參加醫生的術前討論及心臟外科的相關學術講座。復雜心臟病在洗手配合過程中，仔細聆聽主刀醫生對術式的選擇，以便及時應對，應有嚴謹的工作作風和高度的責任心。術前一天準備并仔細地檢查術中用物是否齊全合用，避免因用物不齊影響速度。洗手護士要熟悉洗手程序，術中注意力高度集中，動作敏捷，做到及時準確地配合。
二、討論
2.1專才教育通過分科培訓，培養的人才短期內具有不可替代性。在手術困難時，準確迅速的配合能給予醫生極大的心理支持，這些看似簡單，實際并不容易，需要護士不斷地學習掌握每個手術特別是一些高難手術的過程及每個醫生的喜好。了解其手術的難點是什么，需要什么特殊器械及材料，改變醫生要什么給什么的被動局面。做到準確迅速，縮短手術時間。通過培訓，醫生對護士配合手術的滿意度由原來的90%增至98%。
2.2體外循環手術經常使用一些精密儀器及外科新材料，掌握它們的性能、特點及規格，從而能在手術過程中，真實地向不了解其性質用途的醫生介紹和準備這些材料，使手術變得快速、安全、質量高、并發癥少。
2.3通過對護士的分階段培訓，配合體外循環手術由原來的四名減少至兩名，節約了人力資源。
關鍵詞：心血管外科；手術患者；意外抗體；分布規律
Abstract ： objective： to study the cardiovascular surgery in patients with blood group antibody release accident situation. Methods： randomly selected from January 2014 to December 2014 to our hospital for surgery for the blood of 6284 patients， the micro column gel method for screening patients with serum antibodies， antibody and antibody screening positive specimens identification. Results： in 6284 serum samples were separated and detected unexpected antibody positive， positive rate was 0.54%. Among them， the male 22 cases （64.71%）， Women in 12 cases， accounting for 35.29%， the positive rate between different gender， was statistically significant （P < 0.05）； Accident has history of immune antibody positive （19 cases）， accounting for 55.88%； Accident no immune antibody positive history， 15 cases （44.12%）； In 34 antibody positive samples， in the majority with 51 to 60 years old， 32.35%； Total inspection specific antibody 27 cases （79.41%）， And did not check out the specific antibody in 7 cases， accounting for 20.59%. Conclusion： the study and understanding of cardiovascular surgical patients accident antibody distribution， to establish accident antibodies in patients with database， thus for clinical guide difficult blood typing， blood， etc） to provide scientific theory basis.
Keywords：cardiovascular surgery； Surgery patients； Accident antibody； Distribution
在心血管外科臨床中，患者在術中、術后往往需要輸入大量的血液[1]。盡管體外循環（cardiopulmonary bypass CPB）技術中自體輸血（autologous blood transfusion）已經熟練的應用與大血管、心內直視手術，既可以節約庫存血，又可以減少輸血反應和疾病的傳播，且不用檢測血型及交叉配血實驗，但手術時特別是小兒心臟手術轉機時的預充量、停機前的超濾等都需要血液的充盈，需要使用去白紅細胞，停機后輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子、機采血小板減少術中創面滲血等措施仍需要大量輸血。近年來臨床輸血意外事故的頻發，使人們提高了對臨床安全輸血的重視。合理分析與了解心血管外科手術患者中意外抗體的分布規律，對臨床安全、有效輸液具有積極的意義。為此，我院對6284例患者的血清標本進行意外抗體篩查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機選取于2013年9月～2014年12月來我院行擇期手術備血的6284例患者，其中男3260例，女3024例，年齡1個月～80歲，平均為（34.6±3.2）歲。
1.2試劑與儀器
儀器為全自動血型配血儀（西班牙Diana公司生產）、Diamed Techno全自動血型配血儀（美國強生公司生產）。Diana微柱凝膠抗人球蛋白卡與抗體篩查細胞；DIAMed 微柱凝膠抗人球蛋白檢測卡與抗體篩查細胞。
1.3方法
采用微柱凝膠抗人球蛋白卡與室溫鹽水法進行血清意外抗體的篩查，根據試劑說明書進行操作。對抗體篩查陽性標本行2種抗篩細胞篩查，然后送至本市紅十字血液中心進行抗體鑒定。
1.4統計學分析
用SPSS22.0軟件統計，計數資料用卡方檢驗，用百分值表示，以p
2 結果
2.1抗體篩查
2.1.1性別的差異
在6284份血清樣本中，共檢測出意外抗體陽性34份，陽性率為0.54%。其中，男性22例，占64.71%；女性12例，占35.29%，不同性別之間的陽性率對比，有統計學意義（P
2.1.2免疫史的差異
在34份意外抗體陽性樣本中，意外抗體陽性有免疫史者19例，占55.88%；意外抗體陽性無免疫史者15例，占44.12%；免疫史之間的差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.3年齡段分布
在34份意外抗體陽性樣本中，以51～60歲居多，占32.35%，顯著高于11～20歲、21～30歲、31～40歲、71～80歲年齡段患者，差異有統計學意義（P
2.2抗體鑒定
在34份意外抗體陽性樣本中，共檢查特異性抗體27例，其中2例為多系統混合抗體，分別為抗-c，E和抗-Jkb、同種抗-C，e 和自身抗體，占79.41%；而未檢出特異性抗體7例，占20.59%，其中2例無特異性自身抗體。
27例特異性抗體中，除了2例（7.41%）為多系統混合抗體外，其余25例特異性抗體主要包括MNS系統（多為抗-M）13例，占48.15%；Rh系統（多為抗-E）7例，占25.93%；Lewis系統2例（多為抗-Lea），占7.41%，Duffy系統（抗-Fyb）1例，占3.70%；Kidd系統（抗-Jka）1 例，占3.70%；Ii系統（抗-I）1例，占3.70%。
3 討論
在心血管外科臨床手術中患者由于出血比較多，故在術中、術后往往需要輸入大量的血液。隨著現代臨床輸血技術的不斷進步，因ABO血型不合引起的輸血反應不斷減少，因此對ABO血型系統以外的血型系統抗體的鑒定顯得更為重要[2]。本研究中，在6284份血清樣本中，共檢測出意外抗體陽性34份，陽性率為0.54%，與正常人群意外抗體0.2%～2.5%相符[4]。其中，有免疫史者的檢出率55.88%，略高于無免疫史者的44.12%。而且本研究中男性陽性檢出率為64.71%，明顯高于女性檢出率的35.29%，可能和我國男性心血管疾病發病率較高有關，因本研究例數較少，還需要進一步研究。
本研究中，特異性抗體主要出現在以下幾種血型系統中：MNS系統、Rh系統、Lewis系統、Duffy系統、Kidd系統、Ii系統。其中MNS系統抗體分布的頻率最高，明顯高于其他血型系統；且多為抗-M 抗體，該抗體主要以IgM抗體為主，其活性在4℃下最強，而在37℃下基本無活性，故在人體中不易引起溶血性輸血反應[5]。需要指出的是，在心血管外科手術中，由于大部分患者需行體外循環或超低溫麻醉，若此時輸血容易因患者體溫過低，使IgM抗體激活補體而引起溶血反應。所以，掌握特異性抗體的分布頻率對保證手術中輸血的安全性具有積極的意義，主要體現以下幾個方面：（1）便于快速找到與患者血型相同的血液；（2）有利于預防在體外循環或低溫麻醉時引起的溶血反應等安全隱患；（3）能更好保證擇期手術的如期進行。另外，本研究中Rh系統意外抗體占25.93%，僅次于MNS系統，明顯高于其他血型系統。在該系統意外抗體中以抗-E抗體居多。若在術中向E 抗原陰性者輸注E抗原陽性者血液，則會產生抗-E抗體[6]。由于Rh（E）系統檢測并沒有列入到臨床輸血前常規檢查項目中，導致臨床中因輸注Rh（E）血型不合的血液而產生免疫性抗體的病例比較多。因此，在臨床手術治療前，應將患者的Rh（E）抗原檢測作為一項常規項目進行檢查，以提高輸血的安全性。另外，雖然Lewis、Duffy、Kidd、Ii等系統的檢出率比較小，但在輸血時也應提高對這些系統的重視，以降低溶血性輸血反應的發生率。因此，在輸血前應做好對意外抗體的快速檢測及鑒定。
在臨床中使用一種抗體篩查細胞，雖能發現陽性標本，但難以準確鑒定抗體特異性。而聯合使用另一種篩查細胞，通過比較兩種篩查細胞，并排除可疑的陽性抗體，且在進行抗體鑒定的同時，還能進行篩選式交叉配血，從而確保手術的如期進行。而且，在明確意外抗體為IgM的抗體時，不僅要行微柱凝膠法進行交叉配血相合外，還要行鹽水法相合后才能輸注。綜上所述，研究與掌握心血管手術患者的意外抗體分布規律，并建立意外抗體分布資料庫，并根據其分布頻率及結合抗體篩查結果，從而提高輸血的安全性與有效性。
參考文獻：
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1心血管手術的標準（常規）
切口以胸部正中、胸部后外側或腹部聯合切口是常規標準切口。優點：視野寬廣，操作方便，可以處理任何復雜心血管病手術（包括術中發現的意外畸形的處理）、手術安全系數高。缺點：切口大，創傷大，滲血多。（1）小兒胸部正中切口破壞了胸廓的穩固性，術后均發生不同程度的胸廓變形（醫源性雞胸、漏斗胸），部分病人胸骨切面的骨蠟不斷向外排出，致皮膚切口經久不愈，愈合的皮膚高高隆起并且痛癢，患者為了掩飾胸部正中切口瘢痕，在炎熱的夏季穿高領衣服，苦不堪言。（2）胸部后外側切口長，對病人的創傷也大，肋間神經被切斷，神經支配區麻木，刺痛在所難免，盡管矯正了心血管病，同時又給病人造成了新的痛苦-由此給我們提出了更高的要求—微創小切口。
2微創胸部小切口
心血管手術自從20世紀90年代中期國際心血管外科領域有人在臨床上探索性地設計并率先在臨床上用微創胸部小切口完成心內直視手術以來，在我國各醫院如雨后春筍紛紛采用了各種小切口入徑。但是，微創的標準至今未有明確的界定。近幾年來，采用這種切口也遇到了麻煩，有沉痛的教訓，也積累了豐富的經驗。下面是目前胸部常采用的小切口。（1）胸骨上段小切口-主動脈瓣、肺動脈瓣手術。（2）胸骨下部小切口-可完成大部分心內直視手術（胸骨角以下切口或在此平面）斜向右側橫段部分胸骨。（3）右胸前外側小切口-經右心可直視的心內手術。（4）右胸骨旁小切口-經右心可直視的心內手術。（5）左胸第二肋間小切口-PDA結扎術。（6）右腋下橫/縱小切口-可完成右心直視手術。
3微創胸部小切口要求
3.1胸骨上段小切口僅適用小兒主動脈瓣、肺動脈瓣手術，保持了胸廓的部分穩定性，在顯露心臟時、懸吊心包很關鍵。雖然此種切口較小，但不隱蔽。
3.2胸骨下部小切口（1）切口小，長度僅為常規切口的1/2～2/3，美觀；（2）僅劈開胸骨體，創面小，滲血少，避免了胸骨上窩出血、止血困難和術后感染。（3）可以較好地顯露升主動脈、右心房、右心室和左心房。（4）遇到意外情況隨時可擴大切口。（5）胸廓的穩固性未被完全破壞，減少了術后胸廓變形的可能，亦有利于呼吸功能的恢復。操作要點：切口上端在胸骨角之下，插主動脈管時稍顯不便利，所以，心包要向下牽拉懸吊，結扎心耳牽向下方，鉗夾主動脈外膜下拉，可以較好地顯露升主動脈，為了心內直視手術便利，上下腔靜脈以直角插管為宜。
3.3右胸前外側弧形切口（1）不切斷肋骨和胸骨，保持了完整的胸廓。（2）出血少，不輸異體血，恢復快。（3）切口在女性比較隱蔽，皮切口略顯長。（4）適當懸吊心包，可以比較好地顯露右心。（5）適用于ASD、VSD、MVR、AVSD等。（6）以下情況慎用此切口：合并PDA或其他畸形，心臟畸形診斷未完全明確；心胸比值>0.6；年齡>40歲，胸膜粘連重的，右前胸壁有病變者。技術要點：通過X線胸片定切口及進胸肋間（3～4肋間），心包懸吊和助手配合是關鍵。
3.4右胸骨旁小切口顯露情況與右胸前外側弧形切口相同，但是需切斷1～2根肋骨，術后呼吸時傷口較痛，影響呼吸，所以現采用此切口比較少。
3.5左胸第二肋間小切口與左腋下小切口胸膜外結扎PDA，對術者的技術要求高。
3.6右腋下橫/縱小切口在腋下背闊肌與胸大肌之間切口，長約6cm，僅切斷肋間肌，一般經3～4肋間入胸，切口隱蔽最佳的一種，是目前ASD、VSD、MVR常用的一種切口。慎用與右胸前外側弧形切口近似，如巨大心臟，廓，胸膜廣泛緊密粘連等。技術要點：要胸器。
【關鍵詞】 優質護理服務； 心血管外科； 圍術期
“優質護理示范工程”的倡導旨在護理工作中，加強基礎護理，改善護理服務，密切護患關系，提高服務質量，提升患者滿意度[1]。優質護理服務拓寬了手術室護理范圍和深度，包括手術相關的術前、術中、術后護理等過程。對于手術治療患者，其手術室護理質量的好壞對于患者的手術治療效果以及預后情況有一定的影響[2]。因此手術室需要改進護理模式，建立全程化連續性無縫隙優質護理服模式。
由于心臟手術風險大，操作程序復雜，需要手術團隊（醫生組、麻醉組、機器組、護理組）密切配合、團結協作才能順利完成[3]。為了保證全程化連續性無縫隙優質護理服務模式的開展。筆者采取一系列的有效措施：組織手術團隊共同外出學習，相互交流，共同提高；手術室的護士參加病房及監護室的各種培訓，了解病房監護室的工作內容，流程及性質；病房及監護室護士到手術室參觀學習，了解手術步驟，手術配合及術中觀察要點；選擇經驗豐富的人員組成培訓團隊（醫生組、麻醉組、機器組、護理組），對各個專業進行培訓?，F將本院手術部在心血管外科開展優質護理服務模式介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手術患者712例，其中男439例，女273例，年齡0～78歲，平均（38.34±6.21）歲。
1.2 術前準備
1.2.1 手術室護士準備 術前1 d根據患者的受教育程度、對疾病的掌握情況，和對知識的接受能力等特點制定針對性的宣教計劃。采取向患者發放心臟外科知識宣傳手冊，利用圖片、視頻等工具，講解心臟疾病的高危因素，發生原因，形成機制，常見癥狀以及危害，提高患者對心臟疾病的認識，了解預防心臟疾病發生的重要性，并提高術后對心臟疾病的警惕。同時對患者的心理狀況進行了解，并且進行相應的心理指導，對患者進行手術治療過程中的注意事項以及相關不良反應進行教育，從而使患者以較為良好的狀態進行手術治療[4]。手術當日巡回護士在術前應備好術中所需一切物品，將患者安置于合適的，注意保暖，開放靜脈通路，協助麻醉醫生誘導插管及做好頸內靜脈穿刺、橈動脈穿刺等操作。給患者做留置導尿，放置直腸和鼻咽溫度探頭，安置患者于手術，充分暴露術野，同時要注意手術患者易受壓部位皮膚的保護，均應加襯墊。
1.2.2 病房護士準備 術前備皮，準備患者用物（手術衣、病歷、影像學資料、術中用藥）。
1.2.3 麻醉醫生準備 做好術前談話，簽好麻醉協議書，按照手術物品準備清單，認真備齊術中所需物品。
1.2.4 手術醫生準備 完善各種檢查項目，手術所需特殊物品，標注于手術通知單，做好術前標示，如有特殊情況，提前于手術部護士長聯系。
1.2.5 體外循環醫生準備 根據手術醫生習慣、特殊要求及患者情況備齊手術所需物品。
1.2.6 確保患者安全從病房至手術間 心外科巡回護士不參加晨會，確保手術患者接到手術室后可以直接進入手術間，確保患者安全。危重患者，有主管醫生提前通知麻醉師及手術室，以便提前做好準備，由病房護士或者監護室護士及主管醫生將患者安全送至手術室。
1.2.7 細心的護理配合，提高團隊的服務意識 手術室護士應提前對其所準備配合的術式及主刀醫師的手術習慣作一個詳細明確的了解，在術前做到心中有數，在手術過程中積極主動配合。強化業務培訓，提高技術水平[5]。只有團隊配合默契，醫生心理放松、愉快，手術才能順利完成[6]。提供無縫護理，要為患者提供安全、科學、優質的全程化手術室護理服務。僅僅靠護士把工作做好還不夠，需要多部門的團結協作，讓優質護理貫穿整個手術過程[7]。
1.3 全程化連續性無縫隙優質護理服務模式術中護理要點
1.3.1 褥瘡的護理 心臟直視手術是一項艱巨而細膩的工作，手術創傷大，手術時間較長。手術過程中需進行體溫的升降控制，使患者全身抵抗力受到明顯影響，因此極易產生褥瘡[8-9]。制定壓瘡風險評估表，對于高危手術患者采取防護措施。（1）防護措施：平臥位時，骶尾部、足跟是人體承受壓力較大的部位，用彈性較好的墊襯墊。在擺放及其他護理操作時動作應輕柔，移動時，避免因拖拉等動作引起皮膚表皮擦傷。如果皮膚組織耐受性下降，使用褥瘡貼或貼上透明水凝膠敷材保護受壓部位的皮膚。（2）持續護理：做好與監護室護士的認真交接，繼續采取防褥瘡措施，對于臀部有壓紅的密切觀察其變化，并采取有效措施。
1.3.2 體溫護理：近年來，心臟直視手術圍術期體溫的監測和調控越來越受到重視。低溫可引起寒戰、心肌缺血、低氧血癥、使效能延長、切口感染、延遲恢復等。體溫監測有助于盡早發現低溫，盡快對癥處理，避免引起不良后果。（1）防護措施：在體外循環下心臟手術期，應采取綜合性體溫保護技術（現代化層流凈化百級手術室環境溫控可調設備、變溫毯、熱氣加溫儀、輸液輸血加溫儀、輸入的液體和使用的沖洗液均經過設定溫度為37度的恒溫箱恒溫），努力維持患者體溫[10-11]。特別在CPB停止至手術結束這段時期，避免因各種因素引起患者低溫而造成不良影響，以保證手術結束時，患者的體溫在正常范圍內。（2）持續護理：繼續采取保溫措施，及時觀察患者體溫變化，并采取有效措施，做好與監護室護士的認真交接。
1.3.3 出血的護理 體外循環可造成血小板聚集、黏附、變性并激活血小板及凝血因子消耗，同時激活纖溶系統，引起凝血機制紊亂，以及手術后早起魚精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防護措施：查ACT及時中和肝素，防止出血；術中使用血液回收機，減少血液的浪費；準備嬰幼兒及成人開胸止血箱在緊急情況下可在監護室進行搶救，事先備齊用物贏得搶救時機。（2）持續護理：觀察生命體征判斷有無低血容量；觀察引流管的顏色及性質及時擠壓引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血鉀的護理 CPB過程中由于血液的稀釋，低溫等往往會導致鉀濃度降低；術后血糖應激性升高時，尿量急劇增加，血鉀濃度也相應降低。應用胰島素后，細胞外鉀離子轉入細胞內，血鉀濃度降得更低，易誘發心律失常。術中及術后均應密切觀察血鉀變化。
1.3.5 血糖的護理 CPB周期間，由于血液的稀釋、麻醉、降溫和復溫過程以及大劑量肝素和皮質激素的應用，共同導致組織細胞對葡萄糖的利用減少，內源性葡萄糖生成增多導致高血糖。
1.3.6 管道的護理 正確標明，妥善固定各種管道。
1.3.7 患者隱私的護理 在進行各項護理操作必須暴露隱私部位的操作時，應主動給予遮擋或保護，應從時間和程度上盡量減少患者的暴露；特別是部分患者在異性面前過多的暴露肌膚會自覺有損自尊和形象?；颊哌M入手術室和送回病室轉運過程中注意保護患者隱私。
1.3.8 患者安全轉運的護理 確?；颊邚氖中g室轉至ICU，事先準備并檢查好呼吸機、微量泵、監護儀，并確保其正常使用。提前通知ICU做好一切準備，轉運途中密切觀察患者病情變化。
1.4 術后交接 完善交接制度，確保患者安全建立手術室與病房。ICU患者交接制度和流程，確保手術患者交接安全。
1.4.1 術后交接內容 交清麻醉情況及注意事項；交清患者手術情況、部位、病情等；交清各種引流管的名稱、放置部位；液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時間，必須有輸液條。
1.4.2 術后監護內容 心電監護、呼吸機、頸內靜脈、氣管插管、橈動脈、引流管、尿管。
1.4.3 術后隨訪 術后第2天前往病區進行回訪，讓患者更感重視和溫暖。先查看患者術后的病歷資料，了解病情，詢問術后恢復情況，例如切口情況、大小便、飲食、術后是否有發熱癥狀等。觀察固定處皮膚有無壓傷、是否有引起神經循環障礙，就患者不適的現狀給予解釋、安慰及恰當處理。向患者及家屬說明術后注意事項，詢問患者對圍術期護理的滿意度及意見，做好患者滿意度調查。
2 結果
使患者在每個環節都能感受到熱情、周到、細致的服務，患者滿意度由原來的95%增長為98%。同時也增強了護士的主動意識和責任意識，提高了護士的自身能力，減少了差錯事故的發生。
3 討論
手術室通過開展全程化連續性無縫隙優質護理服模式，增強了手術室護士的主動服務意識，形成了主動為患者和手術醫生服務的理念，使患者在順利接受手術時心靈亦獲得安全感和滿足感，提高了患者及家屬的滿意度。優質護理服務不僅化解了醫護、護患之間的矛盾，還增強了醫務人員之間的團結協作精神，進一步提高了護理質量。建立全程化連續性無縫隙優質護理服模式，是手術室改進護理模式，拓寬服務范圍的需求，也是手術室優質護理的內容，應該得到廣泛的應用和開展。
參考文獻
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關鍵詞：腦氧飽和度；心血管外科手術；神經系統病并發癥
Abstract：Neurological complications after cardiovascular surgery is the primary cause of death causes damage. Neurological complications included postoperative cognitive dysfunction， delirium， depression and other neural psychological change and cerebral apoplexy. Near-infrared spectroscopy in intraoperative monitoring cerebral oxygen saturation， guiding intraoperative interventions and active brain protection， effectively reduce postoperative neurological complications. In this paper， application of Near-infrared spectroscopy in cardiovascular surgery.
Key words：Cerebral oxygen saturation；Cardiovascular surgical procedures；Complications of nervous system disease
心血管外科手術后神經系統并發癥是最主要的致死致殘原因。術后認知障礙（Postoperative cognitive dysfunction POCD）是常見的神經系統并發癥，而且可持續到術后數月，嚴重影響患者的康復，延長住院時間，給患者帶來心理及經濟壓力。有文獻報道心血管手術術后POCD的發生率約33%～83%[1]。而心血管外科手術后譫妄（Postoperative delirium POD）的發生率也高達11.5%～33.6%[2]。心臟手術后神經系統并發癥高發可能與體外循環造成的微血栓和低腦灌注相關。這一改變提醒我們以實時監測為指導，調整術者的操作方式來減少術中腦損傷和實施術中的腦保護措施。
1 腦氧飽和度監測的原理
近紅外光譜監測組織血氧基本原理如下：在700～900nm這一近紅外"光譜窗"內，生物組織對光線的吸收率大大降低，因此光線可進入更深層次的組織。而血紅蛋白和細胞色素含氧量不同導致的吸收光譜的差異仍然可以分辨。通過測定入射光和反射光強度上的差異，計算紅外光在此過程中的衰減情況，即可計算出腦氧飽和度。
腦組織中存在豐富的微細血管，其中動、靜脈比約為1：4。因此，腦氧飽和度是腦組織中動、靜脈氧飽和度的加權平均值。腦氧飽和度更接近靜脈氧飽和度，可反映腦氧供給與消耗的動態平衡，而不僅反映腦氧供，所以能更客觀的評價腦代謝狀態。與脈搏氧飽和度不同的是，腦氧飽和度在低血壓、深低溫、脈搏微弱、甚至心臟停搏的情況下均可正常測量。但腦氧飽和度監測的缺陷在于，它只能反應局部腦組織的腦氧和，而不能反應全腦氧合。腦氧飽和度監測作為一種無創監測技術，廣泛應用于臨床[3，4]。
2 無創腦氧飽和度監測在體外循環心臟手術中的應用
體外循環期間的灌注流量和體溫根據手術進展而調整，而灌注流量影響腦灌注。有國外學者研究表明，大腦中動脈血流改變與腦氧飽和度的改變呈顯著相關性[5]。有學者通過研究發現，腦氧飽和度與體外循環期間流量之間呈正相關，研究結果也表明近紅外光譜儀在體外循環中可用于監測腦氧飽和度來實施腦保護策略[6]。Tournay-Jette等通過對61例行冠狀動脈搭橋術的老年患者進行研究，發現術中腦氧飽和度的下降與術后早期及晚期認知功能障礙相關，腦氧飽和度的監測對術后認知障礙有預測價值[7]。Julika Schoen 等對231例行心臟手術的患者進行研究，術前及手術全程監測腦氧飽和度，術后3d采用ICU患者意識錯亂評估法評估患者腦功能，同時記錄術前和術中各項生理指標。結果發現出現譫妄癥狀的患者在術前及術中都有較低的腦氧飽和度，且年齡較大，同時MMSE評分較低 ，心臟手術風險評分較高，以及較低的血紅蛋白。由此推測高齡、低MMSE評分、神經精神疾病和腦氧飽和度降低均是術后譫妄的獨立病因。此研究也表明了圍術期腦氧飽和度下降和心臟體外循環手術后譫妄的相關性[8]。然而，目前術中低腦氧飽和度沒有絕對判斷標準，多數研究都以腦氧飽和度下降至基礎值的75%以下作為標準。有國外學者研究了維持腦氧飽和度于術前基礎值的75%以上的策略的有效性，發現心臟手術患者術后腦卒中的發生率并未明顯降低。但發現與干預組對比，對照組患者的病死率和嚴重器官并發癥的發生率更高，且其高發生率與較低的基礎值和術中平均腦氧飽和度、更多術中低氧飽和度的發生次數相關[9]。Harilall 等通過研究發現冠狀動脈旁路移植術中，老年和術前合并癥是術后神經系統并發癥高發的獨立因素，而實時監測腦氧飽和度并及時給予干預措施提高腦氧飽和度，能降低神經系統并發癥的發生率[10]。
因此，在體外循環期間監測腦氧飽和度能實時反應腦灌注等生理指標并對患者預后做出評估。更重要的是可在術中及時做出干預措施，調整體外循環灌注流量，改善患者的腦氧和狀態，對降低術后神經系統并發癥的發生率具有積極的意義。
3 無創腦氧飽和度監測在深低溫停循環（Deep hypothermic circulatory arrest DHCA）期間的應用
深低溫停循環多應用于復雜先天性心臟、主動脈弓及胸主動脈手術中。為手術提供無血手術視野，為主動脈遠端吻合提供了便利。但同時造成的腦組織缺血缺氧和恢復循環后繼發腦組織再灌注損傷，增加了術后神經功能障礙及術后卒中等神經系統并發癥的發生率，對神經系統造成不可逆的損害。有資料顯示深低溫停循環術后腦卒中發生率高達6%～13%[11]。因此，停循環期間的腦保護成為手術預后的關鍵。單純DHCA期間的腦保護主要依賴于低溫條件下腦組織處于低代謝狀態。有國外學者研究得出深低溫（10℃～15℃）下的安全時限為20～25min[12]。國內學者研究中發現單純DHCA病例最長時限達40min，腦氧飽和度下降30%，術后無持續神經功能障礙。并發現患者個體差異的存在，DHCA期間腦保護的安全時限也應個體化，實時監測腦氧飽和度可作為安全時限的預警[13]。
近年來深低溫停循環聯合選擇性順行性腦灌注（selective antegrade cerebral perfusion ，SACP）在臨床得到廣泛運用，能有效降低神經系統并發癥[14]。選擇性順行性腦灌注能夠提供持續的、近似生理的腦灌注，起到良好的腦保護作用[15]。最優化的SACP流量是腦保護的關鍵因素，術中實時監測腦血流量和腦氧飽和度可作為調節腦灌注流量的重要參考指標[6]。因為術中平均動脈壓的目標值通常是根據術前病史、年齡、術前血壓做出經驗性的選擇，所以將平均動脈壓作為調節腦灌注流量的參考指標不夠客觀。而有研究證實，在體外循環期間自主調節功能在低限時（Lower limit of auto regulation ，LLA）NIRS可對平均動脈壓值給出更準確的判斷。另外，NIRS能及時發現在深低溫停循環期間低腦氧和的關鍵階段，可及時提醒術者注意手術操作，并提示灌注師采取適當的處理措施，根據腦氧飽和度監測調整腦灌注流量[16]。另有研究發現NIRS可監測腦血流自主調節功能，對預防體外循環期間低血壓起到重要作用。同時也證實了腦氧飽和度、大腦中動脈平均流速和泵流量的波動變化同步[17]。關于選擇性順行性腦灌注流量的選擇，國外多名學者研究認為，灌注流量在10ml?kg-1?min-1，并保證腦灌注壓在50～70mmHg之間，能夠提供理想的腦灌注流量，且患者預后較好[18，19]。國內學者研究應用順行性腦灌注量10ml?kg-1?min-1能夠維持大腦中動脈流速還能保持腦氧和度大于45%[20]。因個體存在差異，以腦氧飽和度為指導目標，選擇個體化的腦灌注流量是最優化的策略。
總之，腦氧飽和度監測在心血管手術中能及時、準確反應腦灌注及腦氧供需情況。腦氧飽和度監測作為一種無創、連續、的監測方法，基本不受外界環境及動脈壓等干擾，在心血管手術中有其獨特的優勢，有效減少術中腦損傷，降低術后并發癥的發生率。今后應將繼續研究腦氧飽和度監測在心血管手術中個體化的管理策略以及在手術不同階段的管理策略，研究精確化的腦保護策略。
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由于心臟手術風險大，操作程序復雜，需要手術團隊（醫生組、麻醉組、機器組、護理組）密切配合、團結協作才能順利完成[3]。為了保證全程化連續性無縫隙優質護理服務模式的開展。筆者采取一系列的有效措施：組織手術團隊共同外出學習，相互交流，共同提高；手術室的護士參加病房及監護室的各種培訓，了解病房監護室的工作內容，流程及性質；病房及監護室護士到手術室參觀學習，了解手術步驟，手術配合及術中觀察要點；選擇經驗豐富的人員組成培訓團隊（醫生組、麻醉組、機器組、護理組），對各個專業進行培訓?，F將本院手術部在心血管外科開展優質護理服務模式介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手術患者712例，其中男439例，女273例，年齡0～78歲，平均（38.34±6.21）歲。
1.2 術前準備
1.2.1 手術室護士準備 術前1 d根據患者的受教育程度、對疾病的掌握情況，和對知識的接受能力等特點制定針對性的宣教計劃。采取向患者發放心臟外科知識宣傳手冊，利用圖片、視頻等工具，講解心臟疾病的高危因素，發生原因，形成機制，常見癥狀以及危害，提高患者對心臟疾病的認識，了解預防心臟疾病發生的重要性，并提高術后對心臟疾病的警惕。同時對患者的心理狀況進行了解，并且進行相應的心理指導，對患者進行手術治療過程中的注意事項以及相關不良反應進行教育，從而使患者以較為良好的狀態進行手術治療[4]。手術當日巡回護士在術前應備好術中所需一切物品，將患者安置于合適的，注意保暖，開放靜脈通路，協助麻醉醫生誘導插管及做好頸內靜脈穿刺、橈動脈穿刺等操作。給患者做留置導尿，放置直腸和鼻咽溫度探頭，安置患者于手術，充分暴露術野，同時要注意手術患者易受壓部位皮膚的保護，均應加襯墊。
1.2.2 病房護士準備 術前備皮，準備患者用物（手術衣、病歷、影像學資料、術中用藥）。
1.2.3 麻醉醫生準備 做好術前談話，簽好麻醉協議書，按照手術物品準備清單，認真備齊術中所需物品。
1.2.4 手術醫生準備 完善各種檢查項目，手術所需特殊物品，標注于手術通知單，做好術前標示，如有特殊情況，提前于手術部護士長聯系。
1.2.5 體外循環醫生準備 根據手術醫生習慣、特殊要求及患者情況備齊手術所需物品。
1.2.6 確?；颊甙踩珡牟》恐潦中g間 心外科巡回護士不參加晨會，確保手術患者接到手術室后可以直接進入手術間，確保患者安全。危重患者，有主管醫生提前通知麻醉師及手術室，以便提前做好準備，由病房護士或者監護室護士及主管醫生將患者安全送至手術室。
1.2.7 細心的護理配合，提高團隊的服務意識 手術室護士應提前對其所準備配合的術式及主刀醫師的手術習慣作一個詳細明確的了解，在術前做到心中有數，在手術過程中積極主動配合。強化業務培訓，提高技術水平[5]。只有團隊配合默契，醫生心理放松、愉快，手術才能順利完成[6]。提供無縫護理，要為患者提供安全、科學、優質的全程化手術室護理服務。僅僅靠護士把工作做好還不夠，需要多部門的團結協作，讓優質護理貫穿整個手術過程[7]。
1.3 全程化連續性無縫隙優質護理服務模式術中護理要點
1.3.1 褥瘡的護理 心臟直視手術是一項艱巨而細膩的工作，手術創傷大，手術時間較長。手術過程中需進行體溫的升降控制，使患者全身抵抗力受到明顯影響，因此極易產生褥瘡[8-9]。制定壓瘡風險評估表，對于高危手術患者采取防護措施。（1）防護措施：平臥位時，骶尾部、足跟是人體承受壓力較大的部位，用彈性較好的墊襯墊。在擺放及其他護理操作時動作應輕柔，移動時，避免因拖拉等動作引起皮膚表皮擦傷。如果皮膚組織耐受性下降，使用褥瘡貼或貼上透明水凝膠敷材保護受壓部位的皮膚。（2）持續護理：做好與監護室護士的認真交接，繼續采取防褥瘡措施，對于臀部有壓紅的密切觀察其變化，并采取有效措施。
1.3.2 體溫護理：近年來，心臟直視手術圍術期體溫的監測和調控越來越受到重視。低溫可引起寒戰、心肌缺血、低氧血癥、使麻醉藥效能延長、切口感染、延遲恢復等。體溫監測有助于盡早發現低溫，盡快對癥處理，避免引起不良后果。（1）防護措施：在體外循環下心臟手術期，應采取綜合性體溫保護技術（現代化層流凈化百級手術室環境溫控可調設備、變溫毯、熱氣加溫儀、輸液輸血加溫儀、輸入的液體和使用的沖洗液均經過設定溫度為37度的恒溫箱恒溫），努力維持患者體溫[10-11]。特別在CPB停止至手術結束這段時期，避免因各種因素引起患者低溫而造成不良影響，以保證手術結束時，患者的體溫在正常范圍內。（2）持續護理：繼續采取保溫措施，及時觀察患者體溫變化，并采取有效措施，做好與監護室護士的認真交接。
1.3.3 出血的護理 體外循環可造成血小板聚集、黏附、變性并激活血小板及凝血因子消耗，同時激活纖溶系統，引起凝血機制紊亂，以及手術后早起魚精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防護措施：查ACT及時中和肝素，防止出血；術中使用血液回收機，減少血液的浪費；準備嬰幼兒及成人開胸止血箱在緊急情況下可在監護室進行搶救，事先備齊用物贏得搶救時機。（2）持續護理：觀察生命體征判斷有無低血容量；觀察引流管的顏色及性質及時擠壓引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血鉀的護理 CPB過程中由于血液的稀釋，低溫等往往會導致鉀濃度降低；術后血糖應激性升高時，尿量急劇增加，血鉀濃度也相應降低。應用胰島素后，細胞外鉀離子轉入細胞內，血鉀濃度降得更低，易誘發心律失常。術中及術后均應密切觀察血鉀變化。
1.3.5 血糖的護理 CPB周期間，由于血液的稀釋、麻醉、降溫和復溫 過程以及大劑量肝素和皮質激素的應用，共同導致組織細胞對葡萄糖的利用減少，內源性葡萄糖生成增多導致高血糖。
1.3.6 管道的護理 正確標明，妥善固定各種管道。
1.3.7 患者隱私的護理 在進行各項護理操作必須暴露隱私部位的操作時，應主動給予遮擋或保護，應從時間和程度上盡量減少患者的暴露；特別是部分患者在異性面前過多的暴露肌膚會自覺有損自尊和形象?；颊哌M入手術室和送回病室轉運過程中注意保護患者隱私。
1.3.8 患者安全轉運的護理 確?；颊邚氖中g室轉至ICU，事先準備并檢查好呼吸機、微量泵、監護儀，并確保其正常使用。提前通知ICU做好一切準備，轉運途中密切觀察患者病情變化。
1.4 術后交接 完善交接制度，確?；颊甙踩⑹中g室與病房。ICU患者交接制度和流程，確保手術患者交接安全。
1.4.1 術后交接內容 交清麻醉情況及注意事項；交清患者手術情況、部位、病情等；交清各種引流管的名稱、放置部位；液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時間，必須有輸液條。
1.4.2 術后監護內容 心電監護、呼吸機、頸內靜脈、氣管插管、橈動脈、引流管、尿管。
1.4.3 術后隨訪 術后第2天前往病區進行回訪，讓患者更感重視和溫暖。先查看患者術后的病歷資料，了解病情，詢問術后恢復情況，例如切口情況、大小便、飲食、術后是否有發熱癥狀等。觀察固定處皮膚有無壓傷、是否有引起神經循環障礙，就患者不適的現狀給予解釋、安慰及恰當處理。向患者及家屬說明術后注意事項，詢問患者對圍術期護理的滿意度及意見，做好患者滿意度調查。
2 結果
使患者在每個環節都能感受到熱情、周到、細致的服務，患者滿意度由原來的95%增長為98%。同時也增強了護士的主動意識和責任意識，提高了護士的自身能力，減少了差錯事故的發生。
3 討論
手術室通過開展全程化連續性無縫隙優質護理服模式，增強了手術室護士的主動服務意識，形成了主動為患者和手術醫生服務的理念，使患者在順利接受手術時心靈亦獲得安全感和滿足感，提高了患者及家屬的滿意度。優質護理服務不僅化解了醫護、護患之間的矛盾，還增強了醫務人員之間的團結協作精神，進一步提高了護理質量。建立全程化連續性無縫隙優質護理服模式，是手術室改進護理模式，拓寬服務范圍的需求，也是手術室優質護理的內容，應該得到廣泛的應用和開展。
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