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【關鍵詞】腦血管疾?。?a href="http://www.xuefeng.info/haowen/47288.html" target="_blank">精神障礙；特點分析；治療
【中圖分類號】R651.1+2【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）01-0148-01
腦血管疾病患者由于病灶的特殊性往往容易繼發多種類型的精神障礙。早期的研究就證實了腦血管受到損害后的患者往往會伴有一定程度的行為及心理上的障礙。近幾年的臨床研究發現，抑郁等心理障礙都是腦血管疾病的伴隨癥狀，其發生率也較高［1］。但據筆者近期的研究發現，目前醫學上有關腦血管病患者精神障礙與患者所患病癥的關系及針對治療措施的參考資料較少，因此，本次研究筆者就對我院相關患者的臨床資料進行分析，為臨床診治提供更多的參考資料?，F將部分研究資料整理報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料： 本次研究的患者共有46例，均為我院2009年2月—2011年2月確診收治的142例腦血管疾病患者中伴有不同程度的精神障礙的（有意識障礙以及認知功能障礙的患者除外）。其中男24例，女22例，患者年齡34～80歲，平均年齡（56.5±3.2）歲，腦出血11例，急性腦梗死35例。所有患者在年齡、性別、入院時間以及病理狀況等方面不具可比性，無統計學意義（p>0.05）。
1.2方法： 整理患者在入院檢查以及住院期間的臨床資料，并結合患者的臨床精神狀況等資料進行回顧分析。
1.3統計學處理： 選用合適的統計軟件對研究數據進行數據分析，對分析結果采用均數以及標準差的形式進行檢驗，對p
2結果
2.1精神障礙的發病率： 在我院所有142例腦血管疾病患者中，共有46例患者伴發不同癥狀的精神障礙，其發病率占整個腦血管疾病的32.4%，伴發精神障礙的患者的臨床表現較為復雜，臨床表現多為抑郁、興奮暴躁以及癡呆。
2.2精神障礙與病灶部位： 根據研究CT檢查結果顯示，本組46例患者中，左基底節梗死15例，右基底節梗死13例，左丘腦梗死3例，左丘腦出血4例，多灶梗死8例，腦室出血2例，枕葉出血1例。結果表明精神障礙的發生率與患者的病灶部位有較為顯著的差異（p0.05）。
2.3治療及療效： 根據患者腦血管疾病的不同病理表現采用減輕腦部水腫、促進腦代謝、抗自由基以及改善腦循環等不同形式的藥物治療。對于抑郁或是極度暴躁的患者配合一定的心理及精神上的疏導。對于伴有幻覺以及妄想癥的患者應給予一定量的利培酮輔助治療［2］。采用上述方法進行一段時間的治療后，精神障礙較輕的患者在2～3天內癥狀有所緩解，癥狀較重的患者多數在經過3周左右時間治療后逐漸緩解。所有46例患者在治療結束后共有9例患者痊愈，總的治療有效率為84.8%。
3討論
腦血管疾病患者的病例發展過程中往往會繼發精神障礙，如腦梗死后的抑郁癥以及認識障礙等等，臨床表現多為患者先出現腦血管疾病，隨后繼發精神障礙。腦血管疾病患者繼發精神障礙的發病機制一般認為是因為患者的腦血管供血出現異常導致腦組織缺血，進而引起腦細胞的損傷，引發精神障礙，腦血管疾病的發病部位以及患者的病理狀況與精神障礙的發生也有一定的關系［3］。
本次研究，筆者通過對46例腦血管疾病伴隨精神障礙的患者的臨床資料進行回顧分析，發現精神障礙在腦血管疾病中的發生率較高，伴發精神障礙的患者的臨床表現較為復雜，臨床表現多為抑郁、興奮暴躁以及癡呆。其發生率與患者的病灶部位有較為顯著的差異（p0.05）。
對于伴有精神障礙患者的治療，應該早治療患者腦血管疾病的同時，給予患者一定的精神藥物的治療，具體用藥時一定要根據患者的具體情況酌情考慮使用何種藥物，選擇的藥物一定要對患者的內臟器官影響較小，并且一旦發現患者的癥狀有所改善，即可停止用藥。綜上，腦血管疾病患者的精神障礙十分復雜，誘因也多種多樣，臨床治療應該給予足夠的重視，選用合適的方法對患者進行治療。
參考文獻
［1］中華醫學會精神病分會．中國精神障礙分類與診斷標準［M］．3版．濟南：山東科學技術出版社，2001：34．
重型顱腦損傷后出現精神障礙時有發生，表現為當患者神志由昏迷轉模糊、清醒時出現煩躁、易激惹、不安、傷人、智力低下等癥狀，是造成精神殘疾的常見原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型顱腦損傷致精神障礙患者28 例，現就其住院期間的特點及治療報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組28例中男16例，女12例；年齡12～65歲，平均(33.8±12.9)歲。致傷原因：車禍傷10例、打擊傷9例、墜落傷6例、其它傷3例。傷后就診時間：均在10min～10h內，其中＜30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、＞3h 2例。
重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale， GCS) 評分，總分≤8分，傷后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2 版修訂本有關腦器質性精神障礙的分類進行精神障礙的評估及診斷［2］：顱腦創傷所致精神障礙，包括智力障礙、遺忘綜合征、人格改變、精神病性癥狀、情感性障礙(躁狂癥或抑郁癥) 及神經病樣癥狀(包括神經衰弱癥狀、癔癥樣癥狀、焦慮樣癥狀等) 等。
1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度昏迷，有中間清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急診行頭顱CT檢查，28例中腦挫裂傷19例，其中額葉挫傷9例、顳葉挫傷3例、廣泛腦挫傷(以額顳葉為主)7例；顱內血腫14例，蛛網膜下腔出血8例，額骨凹陷性骨折6例，顱底骨折8例；硬膜下積液(以前額為主)2例。
1.3 方法 對28例重癥顱腦損傷者按有/ 無智力損傷、伴/ 不伴精神病性障礙、有/ 無人格改變及出現的時間進行統計。(1)常規治療：行開顱術和行鉆孔引流術；早期均予以脫水、止血、吸氧、抗感染、能量合劑、神經營養藥物。(2)精神癥狀治療：昏迷期間出現躁動以鎮靜、冬眠為主；清醒后出現精神癥狀以氟哌啶醇、奮乃靜等藥物治療，輔以安坦對抗其錐體外系副作用，劑量可根據病情增減。
2 結果
2.1 精神障礙出現時間，臨床類型及發生率 傷后均有意識障礙，在＜1周出現精神癥狀6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神癥狀：(1)以智力障礙為主4例，包括語言能力、抽象思維能力、計算、推理、計劃能力的改變。(2)以人格改變為主16例，其中表現為煩躁、沖動、脫抑制9例；情感淡漠、遲鈍4例；混合型3例。(3)外傷性精神病障礙樣表現8例。其中部分患者合并兩種和三種精神癥狀。
2.2 治療結果 本組28例患者通過治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
3 討論
顱腦外傷后所致早期精神障礙多數表現為意識障礙和躁狂狀態，主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹，行為沖動為特征，但缺乏內在的情感因素［3］。據報道顱腦損傷所致精神障礙約為外傷人數的2.8%～14.8%［4］。因此，顱腦損傷性精神障礙在神經外科較常見，但其發生機制仍不十分清楚［5］。一般認為顱腦損傷患者可因腦器質性損傷或受傷本身所導致的精神心理創傷而產生各種精神障礙，資料表明在出現神經綜合征中以神經衰弱樣癥狀為主，其發生可能與腦器質性損傷和精神心理創傷的綜合作用有關。如中央溝附近損傷導致患者偏癱時，患者受傷前后肢體活動的差異及其所帶來生活上的不便利，會給患者造成一種極大的反差，此時他們心理承受能力的改變就成了精神障礙發生的原因。
通過本組臨床分析，28例患者既往無精神障礙病史和精神病家族史，重型顱腦損傷是引起精神障礙的主要因素。從本組患者看，以人格、情感改變為主要表現的最多，占57.1%，表現為沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩；外傷性精神障礙樣表現也較多見，為28.6%，而智能障礙相對較低，表現為記憶力減退，對周圍環境、事物不理解，或表現為語言障礙、語無倫次、捻衣摸床、言語不避親疏。通過相應的手術和精神治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、治療＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
此外，重型顱腦損傷患者出現的精神障礙必須排除顱內病變惡化。精神障礙易誘發并發癥，并可能發生自傷、傷人及影響護理工作，甚至因意外而導致死亡。故一旦發生精神障礙，應加強治療，盡快進行手術治療，同時應用神經營養劑、血管擴張藥物等綜合治療方法， 促進受損大腦的功能恢復。
總之，顱腦損傷后精神障礙的出現是一個不容忽視的問題，尤其是重型顱腦損傷。神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也應對患者的精神心理狀況作全面的評估和認識，并充分考慮精神癥狀的處理，從而選擇合適的治療方法，以盡量減少精神殘疾的發生，提高治療效果。
【參考文獻】
1 裘法祖，孟承偉.外科學.北京:人民衛生出版社，1991.253～263.
2 中華醫學會精神科學會，南京醫科大學腦科醫院. 中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD-2-R).南京:東南大學出版社，1995.23～31.
3 趙峰，章建勛，張育放，等.顱腦外傷性精神障礙27例分析.浙江臨床醫學，2005，7（2）：164.
【關鍵詞】 癲癇； 精神障礙； 精神病學
癲癇所致精神障礙是在癲癇基礎上出現的一組以感知覺、情感活動、認知功能、精神運動等異常改變的繼發性精神病，由于其發病的基礎在于大腦皮層異常發電所引發的癲癇，因此受累及部位及病理生理改變的不同可出現不同臨床癥狀，統計表明，約有1/3的癲癇患者伴有精神障礙癥狀[1]。本文對本院2011年5月-2012年6月診治的80例癲癇性精神障礙患者進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2011年5月-2012年6月診斷為癲癇性精神障礙的患者共80例，符合中國精神障礙分類和診斷標準第3版（CCMD-3）對癲癇性精神障礙的診斷標準，既往存在癲癇發作病史，以精神病性癥狀為特征，病程持續，所有患者入院后均進行過腦電圖檢及頭顱CT掃描檢查。其中男51例，女29例，平均年齡（29.3±18.7）歲，原發性癲癇67例（83.75%），繼發性癲癇13例（16.25%），其中包括因顱腦損傷7例，腦炎5例，中毒性腦病1例。原發性癲癇病例中有精神病家族史者53例（79.1%），繼發性癲癇病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。
1.2 方法 采用回顧性研究方法，對所有患者臨床治療進行數據統計分析。
2 結果
2.1 癲癇臨床表現分型 所有患者中，單純部分性發作47例（58.75%），單純部分性發作繼發全面性發作6例（7.5%），復雜部分性發作10例（12.5%），全面強直陣攣發作17例（21.25%）。
2.2 精神癥狀出現時間 精神癥狀出現距離癲癇發作最短者為4個月，最長者18年，以5年作為時間段進行統計，5年以內出現精神癥狀者24例，6～10年內出現精神癥狀者15例，11～15年之內出現精神癥狀者21例，16～20年之內出現精神癥狀者20例。
2.3 腦電圖及腦CT掃描結果 所有患者中存在腦電圖異常者71例（88.75%），以顳葉局限性癇性放電為特征者24例，局限性慢波26例，彌漫陣發性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT掃描結果異常者55例（68.75%），未見異常者25例（31.25%）。
2.4 癲癇性精神障礙的分型 癲癇性精神病47例（58.75%），癲癇性人格改變17例（21.25%），癲癇性情感障礙10例（12.5%），癲癇性癡呆6例（7.5%）。
2.5 治療及療效 所有患者給予抗癲癇藥物合并小劑量抗精神病藥物治療，抗癲癇藥物按照個體化治療方案進行選擇，根據患者癲癇發作類型及腦電圖顯示結果有所區別，抗癲癇藥物以卡馬西平治療為主者65例（81.25%），丙戊酸鈉治療為主者8例，苯妥英鈉治療為主者7例，抗精神病藥物以氟哌啶醇治療為主者56例，以奮乃靜治療為主者13例，以利培酮治療為主者11例（13.75%%）。按療程治療結束后，出院結果評定痊愈者43例（53.75%），好轉者17例（21.25%），進步者16例（20%），無效者4例（5%）。
3 討論
癲癇是由大腦神經元局灶性或廣泛性異常放電所導致的腦部疾病，癲癇發作的患者有約1/3的伴有精神障礙的表現，這類與癲癇發作有相關性的精神疾病被稱為癲癇性精神障礙，由于癲癇發作時異常放電形式病理生理改變的不同，因此癲癇性精神障礙的癥狀表現也多種多樣。癲癇的異常放電相關假說較多，目前較為認可的學說包括細胞膜電位離子異常學說，以及腦神經遞質紊亂學說兩種，其中腦神經遞質紊亂學說相對更容易接受，即認為興奮性氨基酸神經介質如谷氨酸等同抑制性氨基酸神經介質如γ-氨基丁酸等之間平衡紊亂，造成腦神經元活動異常，過度放電而出現相應的臨床表現[2]。
有研究認為癲癇發作同精神障礙兩者之間存在著明顯的因果關系，且癲癇病程長短、發作頻率快慢、間歇期長短同精神障礙的發生率及病情嚴重程度密切相關，這主要是由于造成腦缺氧的幾率決定腦器質性損害的嚴重程度，進而決定精神障礙的發生發展[3]。目前，多數學者認為癲癇性精神障礙的出現屬于繼發過程，主要病變在于顳葉功能失調，該部位功能出現障礙后在早期及間歇期表現為癲癇發作，而后期則可以出現精神病性表現。尤其是顳葉邊緣系統的神經元電活動紊亂，達到頂峰時可表現為癇性抽動，在發作間歇期神經元電活動繼續紊亂，后期則對精神活動產生影響，進而發展為精神障礙。有研究發現癲癇患者腦電圖以顳葉異常為主，存在顳葉、顳額、顳枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癲癇伴發精神障礙率較高，顳葉異常多見[4]。本研究中由腦電圖檢查顯示異常率達88.75%，以顳葉異常為主，同上述研究報道較一致。國內報道指出癲癇性精神障礙的原發癲癇發作類型以部分性發作為主約60%，本研究中以單純部分性發作患者為58.75%，與上述報道基本符合。但對于癲癇性精神障礙是否都以顳葉癲癇為主導，也存在不同的看法，國內外有研究發現全身性強直痙攣發作為主者亦占有不低的比例[5]，對以顳葉發作為主的觀點形成了挑戰，今后需要擴大樣本深入探討。有研究認為癲癇患者伴發的精神障礙同大腦優勢半球的疾病有關，而非優勢半球出現病變則與抑郁狀態相關度較高。在癲癇所致精神障礙的患者中，主要的臨床癥狀表現在思維、情感、感知覺、行為、認知、人格等方面的異常改變，同精神分裂癥的某些臨床癥狀具有很高的相似性，因此臨床誤診率較高[6]，若未進行癲癇家族史調查或腦電圖或CT檢查，更不容易發現。既往有學者發現所治療的癲癇性精神障礙患者在首次發病時有65%被誤診為精神分裂癥，反映出該種精神障礙的復雜性、多樣性及隱秘性[7]。
癲癇性精神障礙的病程及臨床癥狀有明顯特征性表現，其癥狀表現多種多樣，精神癥狀界定較難，且患者異常行為多具有突發突止特點，沖動型明顯，動機不明，目的難料，不計后果，造成損傷或損失后往往感到后悔；多數患者情感反應良好，間歇期自知力較好，僅有少數可出現自知力缺失；此類患者病程表現不符合功能新精神障礙的診斷標準，由腦電圖及CT掃描表現可發現大多數異常；某些患者在發病后出現人格改變，但占有比例相對較少，按照功能性精神障礙入院后，給予抗精神病類藥物并不能使癥狀有效緩解；以上臨床癥狀特征是癲癇性精神障礙的主要表現形式，在診斷時可進行參考[8]。另外癲癇性精神障礙的妄想、幻覺等思維感知癥狀可出現明顯異常，故有學者認為將此類患者命名為癲癇妄想/幻覺綜合征似乎更顯準確，有研究發現在該類患者的精神癥狀中，發生頻率最高的包括沖動及攻擊行為、關系妄想、易激惹、幻聽和被害妄想，表明行為、思維異常在該癥中占有相當大的比例。本研究中癲癇性精神病分型以癲癇性精神病占有比例最大，其次為癲癇性人格改變，癲癇性情感障礙和癲癇性癡呆，與伍光輝等[9]的研究稍有不同。
癲癇性精神障礙的治療應以抗癲癇藥物治療為基礎，單純使用抗精神病藥物治療無明顯效果?？筛鶕颊甙l作形式及病程特點不同進行個性化選擇抗癲癇藥物，在此基礎上根據精神障礙的不同選擇不同的抗精神病藥物[10]。其中卡馬西平應用較為廣泛，其能夠對顳葉邊緣系統進行選擇性抑制，進而阻止該部位的異常電活動的發生，對于顳葉癲癇發作的發生發展具有良好效果，并可防止病程發展至后期精神障礙的出現。除抗癲癇藥物外，應當根據患者的精神癥狀表現，給予適量的抗精神病藥物治療，如本研究中給予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癲癇發作的基礎上控制精神癥狀的出現。有研究表明，為控制癲癇所致精神障礙，單純使用抗癲癇藥物或采取加量方式治療，并不能取得良好效果，甚至可導致病情加重，聯合應用抗精神病藥物，效果更確切有效。本研究中采用抗癲癇藥物聯合抗精神病藥物治療方案進行，取得較好療效，其中痊愈者43例，占53.75%，好轉者17例，占21.25%，進步者16例，占20%，無效者僅4例占5%。不過本研究中選擇病例數量較少，且在治療過程中有2例患者未規則服藥，是造成無效者比例較高的主要原因，今后需要繼續擴大樣本，嚴格按照治療過程進行深入探討。本研究中所有患者均給予的藥物治療，對藥物敏感度較高，且未有情緒顯著異常及行為改變過于明顯者，因此未考慮應用電休克或無抽搐電休克治療方案，若在今后出現此類對藥物治療無效，精神癥狀較顯著如行為過激者可予以考慮。
總之，癲癇所致精神障礙患者精神癥狀表現同精神分裂癥類似，在臨床診斷中極易誤診，需要通過對其病程、家族史進行仔細詢問，完善腦電圖、腦CT檢查方可確診，治療上應當注重以給予個體化抗癲癇藥物為基礎，聯合應用抗精神病藥治療，才能提高癲癇所致精神障礙患者的診療率，改善患者預后。
參考文獻
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重型顱腦損傷后出現精神障礙時有發生，表現為當患者神志由昏迷轉模糊、清醒時出現煩躁、易激惹、不安、傷人、智力低下等癥狀，是造成精神殘疾的常見原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型顱腦損傷致精神障礙患者28例，現就其住院期間的特點及治療報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組28例中男16例，女12例；年齡12～65歲，平均(33.8±12.9)歲。致傷原因：車禍傷10例、打擊傷9例、墜落傷6例、其它傷3例。傷后就診時間：均在10min～10h內，其中＜30min15例、30min～1h6例、1～3h5例、＞3h2例。
重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgowcomascale,GCS)評分，總分≤8分，傷后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版修訂本有關腦器質性精神障礙的分類進行精神障礙的評估及診斷［2］：顱腦創傷所致精神障礙，包括智力障礙、遺忘綜合征、人格改變、精神病性癥狀、情感(躁狂癥或抑郁癥)及神經病樣癥狀(包括神經衰弱癥狀、癔癥樣癥狀、焦慮樣癥狀等)等。
1.2臨床表現所有患者均有不同程度昏迷，有中間清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急診行頭顱CT檢查，28例中腦挫裂傷19例，其中額葉挫傷9例、顳葉挫傷3例、廣泛腦挫傷(以額顳葉為主)7例；顱內血腫14例，蛛網膜下腔出血8例，額骨凹陷性骨折6例，顱底骨折8例；硬膜下積液(以前額為主)2例。
1.3方法對28例重癥顱腦損傷者按有/無智力損傷、伴/不伴精神病、有/無人格改變及出現的時間進行統計。(1)常規治療：行開顱術和行鉆孔引流術；早期均予以脫水、止血、吸氧、抗感染、能量合劑、神經營養藥物。(2)精神癥狀治療：昏迷期間出現躁動以鎮靜、冬眠為主；清醒后出現精神癥狀以氟哌啶醇、奮乃靜等藥物治療，輔以安坦對抗其錐體外系副作用，劑量可根據病情增減。
2結果
2.1精神障礙出現時間，臨床類型及發生率傷后均有意識障礙，在＜1周出現精神癥狀6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神癥狀：(1)以智力障礙為主4例，包括語言能力、抽象思維能力、計算、推理、計劃能力的改變。(2)以人格改變為主16例，其中表現為煩躁、沖動、脫抑制9例；情感淡漠、遲鈍4例；混合型3例。(3)外傷性精神病障礙樣表現8例。其中部分患者合并兩種和三種精神癥狀。
2.2治療結果本組28例患者通過治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
3討論
顱腦外傷后所致早期精神障礙多數表現為意識障礙和躁狂狀態,主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹,行為沖動為特征,但缺乏內在的情感因素［3］。據報道顱腦損傷所致精神障礙約為外傷人數的2.8%～14.8%［4］。因此，顱腦損傷性精神障礙在神經外科較常見，但其發生機制仍不十分清楚［5］。一般認為顱腦損傷患者可因腦器質性損傷或受傷本身所導致的精神心理創傷而產生各種精神障礙，資料表明在出現神經綜合征中以神經衰弱樣癥狀為主，其發生可能與腦器質性損傷和精神心理創傷的綜合作用有關。如中央溝附近損傷導致患者偏癱時，患者受傷前后肢體活動的差異及其所帶來生活上的不便利，會給患者造成一種極大的反差，此時他們心理承受能力的改變就成了精神障礙發生的原因。
通過本組臨床分析，28例患者既往無精神障礙病史和精神病家族史，重型顱腦損傷是引起精神障礙的主要因素。從本組患者看，以人格、情感改變為主要表現的最多，占57.1%，表現為沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩；外傷性精神障礙樣表現也較多見，為28.6%，而智能障礙相對較低，表現為記憶力減退，對周圍環境、事物不理解，或表現為語言障礙、語無倫次、捻衣摸床、言語不避親疏。通過相應的手術和精神治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、治療＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
此外，重型顱腦損傷患者出現的精神障礙必須排除顱內病變惡化。精神障礙易誘發并發癥，并可能發生自傷、傷人及影響護理工作，甚至因意外而導致死亡。故一旦發生精神障礙，應加強治療，盡快進行手術治療，同時應用神經營養劑、血管擴張藥物等綜合治療方法,促進受損大腦的功能恢復。
總之，顱腦損傷后精神障礙的出現是一個不容忽視的問題，尤其是重型顱腦損傷。神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也應對患者的精神心理狀況作全面的評估和認識，并充分考慮精神癥狀的處理，從而選擇合適的治療方法，以盡量減少精神殘疾的發生，提高治療效果。
【參考文獻】
1裘法祖,孟承偉.外科學.北京:人民衛生出版社，1991.253～263.
2中華醫學會精神科學會,南京醫科大學腦科醫院.中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD-2-R).南京:東南大學出版社,1995.23～31.
3趙峰，章建勛，張育放，等.顱腦外傷性精神障礙27例分析.浙江臨床醫學，2005,7（2）：164.
關鍵詞：顱腦外傷；精神障礙；臨床分析
顱腦外傷是臨床上常見的疾病，這種疾病發病率較高，且隨著人們生活節奏的加快其發病率出現上升趨勢，患者發病后主要以偏癱、失語等為主，影響患者生活質量[1]。目前，臨床上對于顱腦外傷尚缺乏理想的治療方法，常規方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預后較差。作者收集武警廣東省邊防總隊醫院神經外科2010年1月～2015年1月收治的78例顱腦損傷伴發精神障礙患者的臨床資料進行分析，旨在探討其臨床特點、總結其診治經驗，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組病例為武警廣東省邊防總隊醫院神經外科2010年1月～2015年1月收治的78例顱腦損傷后精神障礙患者。其中男55例，女23例，年齡17～48歲，平均32.5歲，均為我院急診科從受傷現場直接收治，以顱腦外傷在我科治療者。受傷原因：車禍54例，墜落摔傷14例，打架斗毆10例。傷后都曾有不同程度的昏迷史，昏迷時間
1.2臨床特點 78例患者均在急診科行頭顱CT檢查，診斷為腦挫裂傷68例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫27例，腦內血腫8例。病灶主要位于額葉43例，顳葉12例，頂葉8例，枕葉3例。入院結合GCS評分、影像學和臨床表現，按照顱腦外傷分型標準分型如下：輕型7例、中型37例和重型34例。
1.3 精神障礙類型 顱腦外傷后至出現精神障礙時間1～16d，平均3.1d，精神障礙病程5d～4個月，平均3～4w。其中6位患者可能同時存在多種類型的精神障礙，其中精神分裂癥狀35例，情感障礙41例，記憶障礙32例，其他8例。
1.4治療 有手術指征者14例給以開顱血腫清除、去骨板減壓術，其余64例非手術保守治療，包括藥物治療、輔助治療、支持性心理治療及心理疏導治療。常用藥物包括：抗精神病藥， 氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等；抗抑郁藥：多慮平、阿米替林、鹽酸氟西汀、氯丙咪嗪等：抗焦慮及催眠藥：苯二氮草類、丁螺環酮等；抗躁狂藥：碳酸鋰、卡馬西平以及丙戊酸鈉等。
2 結果
2.1治療效果 所有患者經上述方法治療后，臨床治愈65例，好轉8例，無效5例。
2.2 腦外傷嚴重程度分型與精神障礙類型的關系 隨著腦外傷的加重，精神障礙的分型以精神分裂癥狀和情感障礙為主，與記憶障礙和其他類型比較差異有統計學意義（χ2=13.43 P
2.3損傷部位與精神障礙類型關系比較 損傷部位在額葉、顳葉和其他部位比較差異有統計學意義（χ2=22.49 P
2.4 顱腦損傷性質與精神障礙類型的關系 見表3。
3討論
3.1 顱腦損傷并發精神癥狀的原因 顱腦外傷發病率較高，且部分患者發病后由于缺乏理想的治療方法，使得患者發病后容易并發精神障礙。目前，臨床上對于精神障礙的發生原因等尚沒有明確的規定，醫學界普遍認為：腦損傷后后容易產生腦組織出血，從而造成周圍區域水腫、壞死等，進而引起顱內壓增高，從而使患者生理和心理產生一系列變化，最終導致大腦功能發生障礙，形成精神癥狀。同時，顱腦損傷后患者局部腦血流量減少，引起腦細胞缺損、水腫等，造成患者精神狀況紊亂[4]。
顱腦外傷后患者發病早期如果不采取積極有效的方法治療將會引起意識障礙、狂躁等，這種癥狀和內源性情感障礙十分類似，臨床上主要表現為易怒、行為沖動等。但是，顱腦損傷引起的精神障礙并不會表現出情感因素，同時顱腦外傷患者發病后是否能夠誘發潛在的精神疾病等尚需要進一步研究[5]。
3.2顱腦外傷的性質與精神障礙間的關系 顱腦外傷伴發精神障礙類型相對比較多，且不同的類型和患者的疾病嚴重程度、損傷部位等關系密切。對于中、重型顱腦外傷患者由于病情相對比較嚴重，患者腦細胞缺血、缺氧嚴重，腦干網狀結構以及不同的突出間的聯系等出現嚴重的破壞，從而導致患者腦部出現功能。同時，根據相關研究結果顯示：顱腦外傷性質和患者表現出的精神障礙類型也有著緊密的聯系。大腦對缺血、缺鹽耐受性比較差，患者發病后將會造成腦挫傷或血塊等壓迫神經組織，造成神經系統癥狀，這也是精神障礙的解剖基礎。
3.3不同損傷部位與精神障礙關系 根據相關實驗結果顯示：顱腦外傷患者精神障礙和損傷的部位存在緊密的連續。從人體大腦結構角度來說：左額葉損傷和患者認知功能關系密切；右額葉損傷和患者記憶功能關系密切；同時，額葉損傷還與患者的人格、情感等有關。本次研究中，患者損傷部位均發生在額、顳葉區域，其可能和海馬等邊緣系統有關[6]。
3.4患者損傷性質和精神障礙類型關系 本次研究中，從患者大腦損傷部位來說，患者主要以腦挫裂傷為主，由此看出：顱腦損傷的性質和精神障礙存在緊密聯系。此外，大腦對缺氧、缺血的耐受力較差，患者發病后相應部位腦功能喪失或下降[7]，患者除了出現神經系統癥狀外，也是引起精神障礙的基礎。
3.5治療 目前，臨床上對于顱腦外傷尚缺乏理想的治療方法，患者發病后臨床癥狀顯著，如：顱腦損傷癥狀、狂躁癥等。因此，患者發病后應加強其基礎疾病治療，對于存在手術指證者則應該加強手術治療，及時清除血腫，并做好患者抗炎、止血等措施。根據患者情況加強脫水、小劑量激素治療等。同時，患者治療時還應該加強其心理治療，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。本次研究中，患者發病后采取綜合方法治療，尤其是心理治療后消除了患者內心的負面情緒，提高了患者治療依從性。
3.6 轉歸與預后 通常而言，顱腦外傷患者發病后主要以意識障礙為主，患者治療后部分患者將表現出意識障礙，生活恢復正常；而治療預后較差者則表現為人格發生變化、精神病性癥狀等。
總之，腦損傷較其它外傷性疾病易出現精神問題，而精神患者為社會及家庭帶來巨大的負擔，因此早期診斷、早期綜合治療對腦外傷后精神障礙的患者的預后起著至關重要的作用。
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【關鍵詞】腦卒中；精神障礙；臨床特點；心理治療
A clinic study about psychotic disorder on post-stroke
LI Wan-chun,RUAN Shi-wang,TAN Wen-gang,et al.Neurology Department,Zhumadian City Centre Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective Study the clinic characteristic of psychotic disorder on post-stroke.Methods Analyze a number of 110 patients’ clinicl data.Results The number of patients who showed the symptom of psychotic disorder on post-stroke is 110 in 217;sensibilty disorder is the most symptom of the psychotic disorder,its rate is 45．5%,among them the number of patients that had the symptom of depression is 15．Based on cure the foundational illness,use chlorpromazine and mental therapy，the symptom of psychotic disorder disappeared.
Conclusion Post-stroke mental disorders are more common in clinical practice,seen mainly in the 60 years of age groups,which has seriously affected the physical and mental health patients
【Key words】Post-stroke;Psychotic disorder;Clinic characterisic;Mental therapy
腦卒中是一種發病率高、致殘率高的多發性神經系統疾病[1]?；颊叱霈F腦卒中的癥狀與體征之后，常伴有包括卒中后抑郁障礙、卒中后認知障礙等精神障礙，這對患者的身心健康形成巨大的威脅。近年來，腦卒中后引起的精神障礙已引起臨床醫師的普遍關注和高度重視?，F將我科收治的110例患者所表現的臨床特點、診斷方法總結分析如下，并結合文獻等理論基礎，對此類患者的診斷標準、發病機制和治療方法進行探討和分析。
1 臨床資料
1．1 基本資料 本組110例中男89例(80．9%)，女22例(19．1%)，年齡32～88歲，平均61．5歲，80歲者7例(6．4%)。其中腦梗死69例(62．7%)，腦出血41例(37．3%)。110例均排除精神障礙癥狀。既往病史中，高血壓患者48例(43．7%)，動脈硬化23例(20．9%)，冠心病9例(8．1%)，糖尿病7例(6．4%)。
1．2 診斷依據 根據中華醫學會精神科分會2001年頒布中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3),對腦血管疾病所致精神障礙制定標準如下[2]。
1．2．1 癥狀標準 ①符合器質性精神障礙的診斷標準;②認知缺陷分布不均,某些認知功能受損明顯，而判斷、推理及信息處理只受輕微的損害，自知力可保持較好;③人格相對完整，部分患者人格改變比較明顯，出現諸如自我中心、偏執、缺乏控制力、淡漠或易激惹等癥狀表現;④至少有腦卒中史、單側肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性或假性延髓性麻痹中1項及以上局灶腦損傷的證據;⑤病史、檢查或檢驗有腦血管病證據;⑥尸檢或大腦神經病理學檢查有助于確診。
1．2．2 嚴重標準 患者日常生活和社會功能明顯受損。
1．2．3 病程標準 精神障礙發生發展及病程與腦血管疾病相關。
1．2．4 排除標準 排除其他原因所致意識障礙、智能損害、情感性精神障礙、精神發育遲滯、硬腦膜下出血。
綜合以上診斷標準，本報告中110例患者均符合以下條件：①大腦半球發生病變，CT或MRI檢查結果呈現陽性，包括出血、梗死；②患者意識清晰，無明顯言語障礙；③無既往精神病史及精神病家族史；④至少有一項精神癥狀。
2 結果
2．1 影像學結果顯示 腦出血41例(37．3%)，其中基底節區出血24例，額葉出血11例，顳葉出血6例。腦梗死69例(62．7%)，其中基底節區梗死36例(左基底節梗死16例；右基底節梗死12例；兩側基底節梗死10例)，額葉12例，顳葉11例,頂葉10例。
2．2 臨床表現
2．2．1 精神癥狀分類 ①情感障礙50例(45．5%)，其中焦慮狀態12例，表現為對自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，常常伴有憋氣、心悸、出汗等自主神經功能紊亂癥狀。情感低落狀態14例，表現為患者經常面帶愁容，自訴精力不足，失眠?；颊咦兊孟矚g安靜獨處，愉缺失，原有的業余愛好和個人興趣不復存在。自我感覺比實際狀況要差，自我評價過低。情感淡漠9例，表現為患者對周圍的事情漠不關心，表情呆板，內心體驗缺乏。情感遲鈍10例，表現為患者對一般情況下能引起鮮明情感反應的事情反應平淡，缺乏相應的情感反應;②分裂樣精神病性癥狀13例，以幻覺妄想、行為異常、情感不協調為主。其中行為紊亂、沖動8例，表現為打人、摔東西等攻擊行為；10例患者有幻聽癥狀；8例患者存在被害妄想，認為有人對其進行監視、謀害;③抑郁狀態15例。主要表現情緒低落，思維緩慢，言語動作減少或緘默不語、臥床不動，有時突感心慌、悶氣、莫明恐懼，心煩意亂，對前途悲觀失望，甚至有自殺念頭[3];④血管性癡呆9例。以智能障礙、記憶力減退為主;⑥神經衰弱綜合征23例。表現為頭痛、頭昏、耳鳴、失眠、易激惹等。
2．2．2 發病時間 腦卒中后出現精神障礙的時間為4 d～2．5年，平均7．2個月。50例情感障礙患者6個月以內者21例，6個月以上者29例；23例分裂樣精神病性癥狀發生在腦卒中后10 d～6個月之間；15例抑郁狀態患者出現在腦卒中后4 d～2年之間，其中6個月以內者9例；9例血管性癡呆患者發生在腦卒中后10 d～2．5年之間；13例神經衰弱綜合征患
者發生在腦卒中后6 d～2．5年之間。
2．3 治療及其療效 根據腦卒中不同發病時期、不同癥狀表現，采用藥物治療和心理治療相結合的方式進行治療。對有幻覺、妄想癥狀的患者多選用小劑量奮乃靜、利培酮；興奮躁動者選用小劑量氟哌定醇、氯硝安定；對抑郁狀態患者選用氟西汀進行治療。通過心理治療，協助患者樹立戰勝疾病的信心，幫助患者保持樂觀的情緒，調整不良情緒。通過以上治療方法的治療，110例患者的癥狀在8～30 d內消失，其中輕者3～5 d自然緩解，重者經過治療2～3周左右癥狀逐漸消失，但仍有3例患者出院時存在殘留精神癥狀。
3 討論
110例腦卒中后精神障礙患者占本院同期腦卒中住院患者(217例)的50．6%,與文獻報告相近。實際治療過程中，由于精神障礙表現相對較輕，持續時間短，往往不容易被臨床醫生所重視。但精神障礙的存在嚴重影響了基礎疾病的康復和患者的生活質量，不僅使患者遭受身體上的苦痛，更增加了其精神壓力。因此，臨床醫生除了重視患者基礎疾病的癥狀和體征之外，也要關注患者的精神健康狀況。
本組資料顯示,精神障礙的發生在60歲以上的患者中更常見。精神障礙以情感障礙為主，尤其是焦慮和抑郁，其次為神經衰弱綜合征，這一結果與文獻報告一致。報告結果顯示病變多發于基底節區、額葉及顳葉。這也是有科學依據的，因為人類的精神活動尤其是情感活動與大腦的邊緣系統、額葉及顳葉皮質等的生理功能息息相關，這些區域的病變必然導致情感活動的紊亂[4]。腦卒中后發生精神障礙以抑郁癥狀多見。Robinsom等1982年曾采用DSM診斷標準研究，發現腦卒中后住院患者精神抑郁發生率占30%[5]；Feribd在1982年報道，腦卒中后6個月出現抑郁癥狀可達26%[6]。本組資料顯示，9例患者處于情感低落狀態，有明顯抑郁傾向，15例患者處于抑郁狀態，該結果與國外想過研究結果一致。有研究人員認為，腦卒中后抑郁癥是由于病變破壞了去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經元，使這兩種神經元遞質水平低下所致[7]。但腦卒中后精神障礙是軀體因素和心理應激共同作用的結果，因此治療過程中應該堅持藥物治療和心理治療相結合的形式。
參 考 文 獻
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關鍵詞：顱腦外傷；精神障礙；分析；治療
顱腦外傷所致精神障礙是指頭部受外力直接或間接作用所造成的腦組織損傷，在急性期或慢性期可能發生精神活動的失調及缺陷[1]。中重度顱腦損傷的患者中發生精神障礙者可達70%～90.2%[2]?，F今顱腦外傷導致的精神障礙因人們對健康的要求而越來越來受到重視。因此，為分析此類疾病的臨床特點、總結診治經驗，筆者對本院收治的42例此類患者的臨床資料進行分析總結。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年1月～2014年6月筆者所在醫院收治的42例因顱腦外傷所致的精神障礙患者。男36例，女6例，平均（32.5±8.5）歲；均符合《中國精神障礙分類及診斷標準（第三版）》中器質性精神障礙診斷標準，病前無精神病史，未用過任何抗精神病藥物；排除高血糖、原發性高血壓、嚴重肝腎功能不全者。42例患者受傷原因為車禍24例，墜落14例，打架斗毆4例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分13例，9～12分16例，12～15分13例。頭顱CT影像學檢查提示主要病灶分別位于額葉24例、顳葉11例、枕葉3例、頂葉4例。依據GCS評分、顱腦外傷分型標準并結合患者臨床表現、影像學將42例患者進行分型：重型22例、中型16例、輕型4例。精神分裂癥10例，焦慮抑郁8例，認知功能障礙8例，人格改變10例，譫妄6例。
1.2方法 42例患者中有11例有手術指征予以開顱血腫清除去骨板減壓術，其余31例予以保守治療，包括藥物治療和心理疏導治療。常用藥物包括抗精神病藥、抗焦慮抑郁藥、抗躁狂藥及震驚催眠藥等。通常使用地西泮、苯巴比妥、奮乃靜、奧氮平、百憂解等予以治療，同時給予顱腦外傷常規的脫水、止血、營養神經等對癥治療。抗精神障礙藥物應用情況：出現精神癥狀后，復查頭顱CT提示顱內無特殊變化，即針對不同精神障礙類型給予不同藥物治療。如煩躁不安及焦慮患者給予奮乃靜4～8mg/tid；癥狀較重者給予奧氮平5～10mg/qd；對于譫妄、行為沖動者給予氟哌啶醇2 mg，苯海拉明25mg/q12h；如果效果不佳，可予以冬眠1號治療；酌情可使用其他鎮靜安定藥物，如地西泮、氯硝西泮等，根據精神癥狀嚴重程度調整劑量和用藥時間。
2 結果
42例患者中治愈34例，好轉5例，嚴重、頑固的精神障礙患者待病情穩定后轉精神病?？漆t院繼續治療3例，精神障礙治愈率92.8%。
3 討論
顱腦外傷所致精神障礙是常見的腦損傷并發癥之一，在顱腦外傷急性期、恢復期及后遺癥期均可能出現。精神障礙的類型很大程度上取決于顱腦外傷的損傷部位，一般為額葉和顳葉所致，額葉損傷的精神障礙者最多，顳葉損傷者次之，枕葉損傷者最少。此外，顱腦外傷輕度者并發精神障礙者較少，中重度顱腦外傷并發精神障礙者最多，以精神分裂癥較多見。
目前沒有明確定論明確精神障礙的發生與顱腦外傷有必然關系，但國內大多數學者認為外傷因素是導致腦外傷后精神障礙的直接病因，外傷后早期精神障礙與腦外傷的嚴重程度密切相關[3]。通常認為顱腦外傷導致腦組織的水腫、壞死引起顱內壓升高，差生一系列生化、循環和電生理的變化，從而引起大腦中一些與情感、認知等相關部位如額中回、顳葉、邊緣系統損傷，誘發或加重精神障礙。大多表現為意識障礙和躁狂狀態，易激惹、行為沖動。
所以，在臨床上對于顱腦外傷并發精神障礙的患者，常規予以脫水降低顱內壓、止血以及營養神經治療的同時，應及早使用抗精神病藥物治療。目前臨床上常使用奮乃靜、奧氮平等發揮抗焦慮抑郁、抗精神病作用。根據患者精神障礙的癥狀的不同緩慢減量[4]。在使用抗精神病藥物時需要注意此類藥物的毒副作用，定期監測肝腎功能以及中樞神經系統癥狀。
顱腦外傷性精神障礙是器質性疾病和心理社會因素共同作用的結果[5]。在對顱腦外傷并發精神障礙患者治療的過程中，不僅要針對腦損傷本身進行有效的治療，還需要從人格特征等方面，開展相應的心理和護理干預，才能取得較好的治療效果。一般認為，顱腦外傷并發精神障礙預后較好，經過積極治療，1～3個月多數能恢復，且較少復發。
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