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序論：在您撰寫醫療事故的法律法規時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
一、在緊急情況下為搶救垂危患者而采取緊急醫學措施造成不良后果的
此款體現了緊急避險的立法精神,鑒于人的生命健康權的重大,在醫療糾紛中適用此款時,須完全符合緊急避險的要求;而且,除非患者生命垂危,否則不能適用。如對發生車禍,不立即截肢將極可能發生敗血癥造成死亡的垂?；颊?只有截肢才能保住患者的生命,而截肢顯然會對患者造成肢體殘疾的不良后果,但顯然該后果的不利性要遠遠小于死亡的結果。因此,此條款下醫方的緊急救治行為若要達到免責的效果,須符合下列條件:第一,須是緊急情況下不得已而采取緊急醫學措施;第二,須是患者正處于生命垂危之中;第三,須是盡到當時情況下應有之注意義務;第四,如有多項選擇方案,應盡可能采用不良后果最小的方案。否則,不能適用此條款。
二、在醫療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質特殊而發生醫療意外的
病情異常、體質特異可能導致額外風險的出現,但若將此時發生的損害一概作為醫療意外作為獨立的抗辯事由主張免責,卻值得商榷,應堅持個案分析、綜合確定。
如少數患者對青霉素過敏,當屬體質特殊范疇;而且在醫療中對患者使用青霉素時,必須先做皮試,如醫護人員不做皮試,直接注射造成患者死亡而出現醫療意外,醫療機構可否免責?答案顯然是否定的,因為這種意外是醫務人員的過失造成的。如果醫護人員做了皮試,但患者沒有明顯反應,此時用藥出現過敏癥狀,但若由于醫方此后的搶救行動有懈怠而出現意外,這時的意外還能免責嗎?另外,對于什么是體質特殊也應具體分析。如一些女性是雙陰道雙子宮,這對于婦科醫生來說是常見現象;這些女性在接受診療時,也會被告知無須擔心;但在簽字時卻會發現,手術同意書上寫的卻是體質特異,以及諸多由此可能出現的損害。對這種情況,如何認定體質特異?這時的意外還能一概以體質特異而主張免責嗎?因此,此款的適用,應根據個案的具體情況加以區分,確定其是否能達到免責的效果,不能一概而論。
三、在現有的醫學科學技術條件下,發生無法預料或不能防范的不良后果的
對該條款的免責性一般沒有異議,但問題在于:以何時、何地的醫學科技條件為標準?是以現有教科書作為標準還是以不良后果發生時的醫學科技為準;是以事故發生地的地方醫療技術水平為準還是以國家現有的技術水平為準?筆者認為,應以損害發生時國家現有的醫療技術水平為準。
在時間上,以不良后果發生時的醫療科技水平為準,是因為教科書的編寫具有一定的滯后性,只能滿足醫務人員從業的基本需求,不能跟上日新月異的醫療科技發展。在地域上,以國家醫療技術水平為準,是因為醫務人員有著基本相同的教育背景,須通過全國統一的資格考試,具備實施國家標準的基礎。而且,執業中的不斷學習進步也是行業的基本要求與義務,學術交流的發展、互聯網的發展,使醫療技術信息的交流與獲取也越來越便捷。此外,我國還建立了完善的會診、轉診等制度。因此,為了統一醫療事故的認定標準,公正的處理醫療事故,應以我國現有醫療科技水平為準。
四、無過錯輸血感染造成不良后果的
此款的適用存在較大爭議。根據有關規定,醫院無權采血,由血站提供,醫院提供輸血服務,醫院在實施輸血的過程中沒有錯誤,就不承擔法律責任。而對于最終的責任人血站,由于當前的科技檢測手段對于處于“窗口期”過程的供血者還無法給予識別,[1]根據民法上的第三人過錯原理,也不承擔責任。即,無過錯輸血造成不良后果的,只能由患者自身承擔這個不良后果,這顯然是極不公平的。
筆者認為,適用此款的關鍵在于:如何認定醫療消費、血液制品的性質。傳統觀點認為,醫療行業具有社會福利性,醫療消費不是日常的生活消費,血液制品更不是產品。對此,筆者并不贊同。醫療的福利性,只是政府為使公眾能享受到更好的醫療服務而提供的支持,不是醫方因此而享有的免責特權;對于公眾來說,醫療費用是極其昂貴的生活消費;而且,在我國作為產品的藥品,其銷售活動有相當部分是由醫療機構進行的。在這樣的認識基礎上,就會看到此款不宜作為免責事由。對此,在由王利明教授、梁慧星教授分別主持起草的《中國民法典—侵權行為法篇》(草案)中都明確規定,因血液制品、藥品、醫療器械等有缺陷致患者遭受損害的,適用《中華人民共和國產品質量法》的規定。[2]另外,域外的一些模式也可為我們借鑒,歐洲一些國家就有對輸血感染的無過錯責任的規定。如法國國內法律與判例均要求采供血機構承擔保證血液不受污染的義務,甚至在法律中明確規定,人體組織成分(包括血液)及其衍生產品的有關生產者,不得利用開發風險抗辯。即在當時的科技水平條件下,即使某一缺陷尚不能被發現,生產者仍要對此缺陷產品所導致的損害負責。[3]
當我們面對現實,樹立醫療消費的概念,該款免責的不成立就顯露無疑。醫療機構對患者的安全保障之義務是不可推卸的,該種情況下醫方應承擔無過錯責任,然后有權向血站追償。即“在決定輸血及輸血護理過程中,醫院均無過錯,然因使用的血漿不合格,由此造成感染仍為有過錯,應屬醫療事故。對此,應由醫院先予賠償后再向血站索償?！盵4]
五、因患方原因延誤診治造成不良后果的
筆者認為,此款宜適用“受害人自負風險”理論。所謂受害人自負風險,是指受害人自己形成并承擔了危險。該理論為認,此時受害人雖意識到危險的存在,但可能不知道危險造成損害的機率及特定的損害后果,或雖意識到危險存在,而并不希望后果發生。對受害人自負風險的行為,不能一概作為免責事由,而應具體問題具體分析,更不能簡單的與受害人故意等同。[5]
在上述原理下,就會發現該款規定過于絕對?；颊叩脑蚴嵌喾矫娴?如患者理解水平有限、不按醫囑服藥、隱瞞病史、私自進餐和外出、拖欠醫藥費等。對此,堅持個案分析的原則,絕不能一概以“患方原因”為由將責任完全推給病人。如患者的理解水平或不配合治療問題,醫療用語具有專業性,特別是那些專門術語普通患者是很難理解的,這就牽涉到醫方說明義務的履行問題。如“流質飲食”,醫務人員如不充分說明,相信有許多患者及其家屬均會一知半解;再如某專家在一次講座中舉的一個例子:一位醫生要求病人在手術前一晚禁食,結果病人把“禁食”理解成為“不吃晚飯”,到了半夜兩點,自己偷偷去吃“宵夜”,結果手術時食物倒流阻塞了氣管死亡,該專家的意見是醫院對此不承擔責任。對此,筆者認為醫療行為事關患者生命健康,醫方有責任對難以理解的醫學術語等做出充分詳實的說明,如醫方不將何為“禁食”進行充分解釋說明,僅籠統的向病人交待“禁食”,很難說醫方已充分盡到了自己的注意義務從而不承擔任何責任。另外,如是因患者暫時拖欠藥費而拒不救治造成損害的,那就更談不上免責了。
六、因不可抗力造成不良后果的
《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第2條規定：“醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。關于構成醫療事故的損害賠償問題，最高人民法院于2003年1月6日頒布的《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”此條規定明確了《條例》與《民法通則》的適用關系。
2004年5月1日，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱人損司法解釋）正式實施，那么，對于醫療事故損害賠償糾紛和其他醫療損害賠償糾紛案件而言，在該解釋施行后，是參照適用條例的規定，還是適用人損司法解釋的規定，在實踐中又產生了新的分歧。
一種觀點認為，應按最高人民法院的通知規定繼續適用，即構成醫療事故起訴到法院的，賠償問題參照條例的規定辦理；未構成醫療事故的其他醫療損害賠償糾紛適用民法通則的規定，在具體處理確定賠償項目及數額時可適用人損司法解釋的規定。
另一種觀點則認為，最高人民法院的通知對于構成醫療事故的醫療損害賠償糾紛案件只是規定了參照條例的規定辦理。最高人民法院的通知下發時，人損司法解釋尚未實施，現人損司法解釋實施后，應當按照人損司法解釋確定醫療單位所應負民事賠償責任的大小，而不應拘泥于最高人民法院的通知規定，即不論醫療損害是否構成醫療事故都應按人損司法解釋確定醫療單位應負民事賠償責任的大小，否則有可能出現同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現象，這對于保護患者的合法權益是極為不利的。
之所以出現上述爭議，是因為我國目前還沒有侵權行為法或一部專門性的立法來調整醫療損害賠償糾紛，以《醫療事故處理條例》這樣一部行政法規來調整完全屬于民事法律關系的醫療損害賠償糾紛顯得力不從心?！夺t療事故處理條例》作為行政法規應是對行政法律關系進行調整，而現實是對醫患雙方的民事法律關系也在實現干預，造成審判實踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關于侵權損害賠償的規定又過于籠統和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對于《民法通則》的有關賠償規定進行了足夠的細化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項目和計算賠償數額上充分體現了對于受害人這一弱勢群體的人文關懷。
縱觀世界各國醫療事故立法與司法實踐，對于民事賠償問題采用的最基本的原則都是“受害人有權要求加害人承擔因其過失侵權行為造成的一切損害，從而使受害人恢復到如損害未曾發生的狀態”。這不僅是醫療事故損害賠償的原則，更是民法的基本原則。對照《醫療事故處理條例》與人損司法解釋的相關條款我們不難發現，《條例》在賠償的適用上存在著一定的局限性。主要表現為：
（1）《條例》第49條規定，醫療事故賠償應當考慮醫療事故的等級確定具體賠償數額，但如何根據事故等級確定賠償數額在條例中無具體規定；該條第二款規定“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”，更是在實踐中成為醫療單位與患者之間的爭議焦點所在?，F在的審判實踐已經表明，在訴訟過程中經法院委托醫學會對是否構成醫療事故進行鑒定的，其結論為醫療事故的數目極為有限，在個別地區幾乎為零。試想如果我們要執行最高人民法院的通知規定，按《條例》執行的話，對于不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任，以此為由駁回患者一方的訴訟請求的話，顯然是不現實的，通常我們又以“不屬于醫療事故，醫療機構不承擔醫療事故賠償責任，但仍然要承擔一般侵權的民事責任”為由判令有過錯的醫療機構承擔賠償責任?？梢娢覀冊诖诉m用了雙重的標準，即一方面，我們既強調適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規定執行，從法理上是講不通的。
（2）對于患者死亡的，《條例》只規定了喪葬費和精神損害撫慰金，精神損害撫慰金的數額以事故發生地年平均生活費計算，賠償的最長年限為6年，無死亡賠償金的規定，而人損司法解釋第29條規定，死亡賠償金是按受訴法院所在地上一年度城鎮居民我均可支配收入或者農村居民人均純收入標準按二十年計算，此項就涉及到患者一方的重大利益；
（3）關于精神損害撫慰金，《條例》只規定了造成殘疾和死亡兩種情況下方支付該筆費用，對于未造成殘疾和死亡的一般醫療損害行為而又確給患者帶來一定的精神痛苦，是否需要給予精神撫慰和撫慰的數額則沒有具體規定。人損司法解釋則在第18條專門就精神損害撫慰金的賠償問題明確規定為，適用最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任的若干問題的解釋》，在該解釋中對于精神損害撫慰金的給付并非以死亡或殘疾為條件。對于構成醫療事故而未有殘疾或死亡的醫療損害賠償糾紛案件，按照最高人民法院上述通知規定，應當執行《條例》的規定，如患者主張精神損害撫慰金則很難獲得保護，盡管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任的若干問題的解釋》中關于給付精神損害撫慰金的條件；與此相對應，不構成醫療事故也未有殘疾或死亡的其他醫療損害賠償糾紛案件，因只考慮適用民法通則的規定，則有可能獲得精神損害撫慰金。這樣就出現了：同樣的醫療損害結果，因患者方是主張醫療事故賠償還是一般人身損害賠償而導致賠償數額的巨大差異。例如，原告黎某與被告某鎮衛生院醫療損害賠償糾紛案，被告在為原告分娩過程中造成原告大出血，被告醫生為原告用紗布止血時將一塊紗布遺留在原告的體內，造成原告數年來苦不堪言，后經手術取出。該案如進行醫療事故鑒定確屬醫療事故無疑，如原告起訴醫療事故賠償，因原告無殘疾也未死亡，則其精神損害撫慰金不能成立，如其主張醫療損害賠償，則有獲得精神損害撫慰金的可能，此案中由于被告的過錯行為導致原告精神痛苦是顯而易見的。
（4）對于結案后確實需要治療的，《條例》規定是按照基本醫療費用支付，而什么是基本醫療費用、基本醫療費用之外的合理支出能否得到賠償等問題無法在條例中找到答案，這樣的規定無疑有損于患者一方的利益；而人損司法解釋這方面的規定要更科學、更合理、更人性化，在人損司法解釋第19條規定了后續治療費的賠償問題，在第32條規定了超過確定的護理期限、輔助器具費給付年限或者殘疾賠償金給付年限后賠償權利人請求繼續給付護理費、輔助器具費或者殘疾賠償金的問題。對于醫療損害后續治療的費用，國外大都規定應當以“在醫療上和社會普通觀念上都具有必要性和適當性”為依據加以判斷，也就是說，醫療損害后續治療費用只是要在醫療上和社會普通觀念上屬于必要且適當的，就應當給予賠償。
從《條例》的性質和目的上來看，《條例》是國務院制定的行政法規，其側重醫療行政管理關系，對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的，在行政上如何進行賠償作出了具體規定，制定《條例》的目的在于強化衛生行政部門的職責，明確醫療事故處理工作的主管部門是衛生行政部門，“醫療事故”這一概念實際上是對行政責任的界定。當《民法通則》對于醫療損害的賠償無具體明確的規定時參照其適用無可厚非，也是解決醫療損害賠償的權宜之計，當人損司法解釋出臺后，應當適用人損司法解釋的規定。因為對于普通患者來說，醫療單位的醫療過錯或差錯行為是否構成醫療事故并非是患者關心的問題，他們所關心的和需要解決的是與醫療單位之間的民事實體的權利義務關系，即能否獲得賠償以及賠償多少的問題。
所以說，在民事訴訟程序中，《條例》并不能充分地保護患者一方的利益，醫療機構可以借口《條例》無規定拒絕患者的賠償要求，法官也因《條例》無規定而不敢下判。制定和實施《條例》的一個重要的目的在于預防和減少醫療事故的發生，如果說，構成醫療事故反而比不構成醫療事故獲得的賠償更少的話，我不敢說這會給我們的醫療機構傳達怎樣的信息？
綜上所述，筆者的觀點是，對于起訴到法院的醫療損害賠償案件，不論其是否構成醫療事故均應按人損司法解釋的規定確定醫療單位應當承擔的民事賠償責任的大小及賠償數額的多少，除非賠償權利人明確表示同意按《條例》規定接受裁判。前已述及，在民事訴訟中填平受害人的損失是民法的一項基本原則，對于按《條例》規定不能使受害人得到足額賠償的情況下，我們為什么不能適用民法通則有關誠信、公平的原則規定作為補充呢？
（一）接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，未及時組織調查的；
（二）接到醫療事故爭議處理申請后，未在規定時間內審查或者移送上一級人民政府衛生行政部門處理的；
（三）未將應當進行醫療事故技術鑒定的重大醫療過失行為或者醫療事故爭議移交醫學會組織鑒定的；
【關鍵詞】
護士；法律法規；掌握及應用情況
面臨人們文化水平的不斷提高，患者對醫療護理質量及安全提出更高的要求，患者的自我保護意識也在不斷的增強，用法律尺度衡量醫療行為和后果的意識不斷提高，而醫護人員的法律意識比較薄弱，這不僅傷害了自己，同時也讓一些無辜的患者受到傷害，患者與醫院的糾紛也就逐年增加，在這種局勢下，還有一部分護士的法律意識淡薄，無視法律，總覺得患者與護理糾紛少，抱著僥幸心理，盲目地工作著。吉林省通化市中心醫院通過對298名不同職稱的護士進行有關《醫療事故處理條例》、《護士條例》及《十項核心制度》的問卷調查結果表明298名護士中能夠回答正確的占53.2%，不能正確回答的占46.8%。這一結果表明，護士對法律意識淡漠，針對這種情況，本院采取了如下措施：
1首先了解護士對法律法規認識程度和缺乏的知識面
對法律法規認識程度調查中，68.1%的護士認為醫療糾紛中，大多是醫療方面的問題，與護士無關，護士做好自己的工作就好了，法律認識不足，法律知識掌握的不好。具體調查情況：在對法律法規頒布者及頒布時間、醫療事故的分析嚴重醫療事故及刑事責任、出現醫療糾紛后處理，如何對待就醫者的隱私，護士的工作職責和義務，護理文件的書寫，如何對待醫生口頭醫囑等12項內容表明，298名被調查人的員中：法律法規頒發時間回答正確率1.00%，醫療事故分析回答正確率19.33%，嚴重醫療事故及刑事責任回答正確率為11.66%，出現醫療糾紛后處理回答正確率為60.10%，如何對待就醫者的隱私回答正確率為100%，護士的職責和義務回答正確率為92%，護理文件的書寫回答的正確率為76.33%，如何對待醫生的口頭醫囑回答正確率為76%
2調查了解法律法規在護士臨床工作中掌握和應用的情況
有71%的護士在臨床護理工作中感到法律法規與護士工作關系不大，對法律知識掌握不足，所以，遇有法律糾紛發生時不知如何處理，100%的被調查人群認為在基礎教育中應該增設護理法學課程，有93%的護理人員認為，在目前的繼續教育學科中應開展法律知識培訓，這是提高護士法律意識的最直接有效的途徑。調查了解，被調查的298名護士都希望掌握患者的權利及護士的權利和義務、了解護患之間存在哪些法律責任、掌握護患之間發生糾紛時的處理程序，了解哪些護理記錄資料在護患糾紛中起者重要的證據作用。所有被調查的護士都希望掌握哪些醫療責任保險能保障護士的合法權益。綜合以上調查結果，本院護理專家小組制定了以下措施。
2.1加強護士法律法規培訓，提高護士的法律意識。①成立護理法律法規培訓小組，由他們制定學習計劃，定期對法律法規進行系統培訓，主要學習內容《醫療事故處理條例》、《護士條例》及《十項核心制度》。②學習后跟蹤培訓效果，進行定期考核，了解護士們對法律法規的掌握情況③加強護理安全意識培訓，強化安全意識，確保護理安全。
2.2改變護士法律意識淡漠的現狀，強調法律法規在臨床上不僅保護患者利益，同時也保護護士權益，提高護士法律意識。
2.3加強護理記錄書寫管理，培訓護理記錄書寫標準，確保護理記錄書寫的質量。
2.4完善護理管理制度，強化護士安全意識，嚴防差錯事故發生。
2.5加強質量督查力度，充分發揮護理小組的作用，定期培訓、考核、督促、檢查，確保護理質量。
2.6提高服務理念，將優質護理服務落到實處，提高患者滿意率。
【摘要】針對醫療損害監管法律依據不健全、缺乏有效工作機制等現實問題，分析醫療損害行政監管的重要性和必要性，剖析目前行政監管工作中存在的主要問題，提出健全相關法律法規、建立行政責任追究工作機制、規范醫療損害鑒定模式等對策。
關鍵詞 醫療損害；行政監管；問題；對策
Problems and Countermeasures in Administrative Supervision on Medical Malpractice/CONG Jing，WANG Yihong，LIANG Qingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：103-105
AbstractBased on the problems， such as defective laws and regulations on supervision of medical malpractice and lacking of effective working mechanism， the meaning of administrative supervision on medical malpractice and current problems in practice were analyzed， and countermeasures were put forward including formulating relevant laws and regulations， establishing work mechanism of administrative responsibility investigation， and standardizing authentication mode of medical malpractice， etc.
Key wordsMedical Malpractice； Administrative Supervision； Problem； Countermeasure
First?author’s addressHealth Supervision Institute of Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai， 200031， China
自2010年7月1日《侵權責任法》實施以來，上海市各級人民法院委托醫學會開展醫療損害鑒定的案件數量日益增多，鑒定意見認定為“構成醫療事故”的數量有所減少。據上海市醫學會統計顯示，2013年全市申請醫療損害鑒定607起，鑒定結果陽性（結論為醫療損害）率為47.7%，同期醫療事故鑒定168起，鑒定結果陽性（結論為醫療事故）率為46.1%。醫療損害與醫療事故均對醫療質量與安全造成了極大威脅。如何對醫療損害中違法行為進行有效的行政監管，對保障醫療安全與提高醫療質量意義重大，同時對衛生行政監管工作也提出了新要求。
1概念
1.1概念界定
《侵權責任法》第七章規定的“醫療損害責任”，從民法角度明確提出“醫療損害”概念。其第54條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。造成醫療損害的行為主要包括醫療機構或醫務人員侵犯患者知情同意權或隱私權、未提供與當時醫療水平相應的診療服務、診療活動違反相關法律法規或規范的規定、未妥善處置病歷資料、使用有缺陷的醫療相關用品等。從概念界定范圍看，醫療損害范疇大于醫療事故范疇。
1.2內涵
《侵權責任法》作為民事法律規范，從民事法律關系角度對醫療損害作出界定，明確了醫療損害的歸責原則，即過錯責任原則。構成過錯責任需具備4個條件：（1）法定醫療機構及醫務人員的診療行為；（2）患者診療活動中受到損害，有損害結果，該損害結果必須具備客觀性、真實性及確定性；（3）醫療機構及醫務人員的診療行為與患者的損害結果之間有因果關系；（4）醫療機構及醫務人員有過錯［1］。 《侵權責任法》對行為人應當盡到的義務、發生損害之后如何救濟，滿足哪些要件主張損害賠償及賠償范圍等內容作出規定，而對有過錯的行為人如何實行行政管理并未涉及。
2醫療損害行政監管的重要性和必要性
2.1重要性
行政責任是指行政法律關系主體因違反行政法的規定而應承擔的法律后果，其實現方式主要是對違法行為人施加行政處罰及行政處分［2］。對醫療損害的行政監管屬于行政法范疇，主要是指衛生行政部門對違法行為人和相關組織機構進行行政責任追究的制度，監管對象及內容包括醫療機構或醫務人員的行為、醫療損害的預防和救濟制度等。
《侵權責任法》實施后，醫患糾紛發生時，患方更傾向于通過醫療損害鑒定途徑獲得經濟賠償，而不再進行醫療事故鑒定。醫療侵權案件的法律責任追究，應既有民事責任又有行政責任，甚至是承擔刑事責任。各種法律責任的承擔在法律依據、制度價值、責任確定方式、責任承擔方式和責任大小等方面都存在不同程度的差別。就行政責任承擔而言，其法律依據是行政法律法規，制度價值主要是保護公共利益和懲戒加害人，行政責任的確定與否不允許和受害當事人協商。責任承擔方式包括警告、罰款、暫扣或者吊銷執照等，責任大小主要取決于主要加害人所犯過錯的嚴重程度［3］。在醫療損害發生后，不能因為醫療機構或醫務人員承擔了賠償的民事責任，就免去對其行政責任或刑事責任的追究。衛生行政部門通過對醫療損害中違法行為實施者的有效行政處罰，可以對醫療不良安全事件的發生起到積極的警示、預防和教育作用。
2.2必要性
醫療損害中違法行為行政責任追究缺位的現狀已影響到了醫療質量安全的有效監管。醫療損害同醫療事故一樣，存在造成人身損害的過錯或過失診療行為，這些行為若違反了衛生法律法規，行為人不僅要承擔民事賠償責任，也會受到行政責任追究，即行政處罰。法律上的行政責任既不同于補償受害人物質和精神損失為主的民事責任，也不同于以懲罰為主的刑事責任，而是著眼于整肅公共秩序、補救公共利益和損失，兼有補償性和懲罰性，重點在于預防新的醫療損害或醫療事故發生［3］。
對醫療損害中違法行為的行政責任追究，一方面通過對違法行為的實施者進行有效的行政處理，以達到警示與教育目的；另一方面可杜絕和防范衛生行政監管的缺位和不當，更好地發揮醫療安全監管效能，并減少醫療過失行為的發生，同時有提高醫療質量、控制醫療風險、緩解醫患糾紛、維護社會穩定等作用。
3存在問題
3.1醫療損害的發現渠道不暢
當前，醫療監管制度中缺乏明確的醫療損害報告制度，致使衛生監管部門無法在第一時間掌握醫療損害發生情況。根據原國家《衛生部關于做好<侵權責任法>貫徹實施工作的通知》（衛醫管發［2010］61號）的相關規定：各級醫學會繼續依法履行醫療事故鑒定等法定鑒定職責；對于司法機關或醫患雙方共同委托的醫療損害責任技術鑒定，醫學會應當受理，并可參照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等有關規定，依法組織鑒定［4］。各級醫學會承擔了全部的醫療事故技術鑒定和絕大部分醫療損害技術鑒定工作。因此，與各級醫學會建立長效信息溝通制度有益于衛生行政監管部門全面、及時掌握醫療損害情況?！夺t療事故處理條例》規定了醫療機構在發生醫療事故后，應按照規定向所在地衛生行政部門報告；而對醫療損害是否須向衛生行政部門報告則無法律法規規定。
近年來，上海市的醫療損害鑒定主要以患方起訴，由法院委托醫學會鑒定為主，醫療機構沒有向所在地衛生行政部門上報醫療損害的法定義務。衛生行政部門獲取醫療損害案件資料的途徑有投訴舉報、日常監督檢查、醫學會報送、上級衛生行政機關交辦和下級衛生行政機關報請等。衛生行政部門正因無法及時、全面掌握醫療損害發生情況而陷入對違法行為不作為或作為不及時的尷尬境況。
3.2醫療損害的行政處罰依據不足
我國現有衛生法律法規中，包括《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等，均無明確對醫療損害案件是否應予以立案處罰、如何啟動行政處罰程序、如何認定醫療損害后果和情節等進行規定。
實際工作中，醫療損害的違法行為人主要涉及醫療機構和醫務人員。以醫務人員作為行政相對人，可以適用《執業醫師法》第37條的規定。以醫療機構作為行政相對人時，則無法律法規作為適用依據。衛生監管部門在醫療損害違法行為情節認定時，主要以法院審查確認或生效判決的醫療損害鑒定書作為行政處罰依據之一。醫療損害鑒定書則是參照《醫療事故分級標準》確定，即出現了醫療損害技術鑒定參照醫療事故技術鑒定分級標準定級定責，而對醫療損害卻無法按照醫療事故的法律法規依據進行行政處理。
2013年，為探索創新醫療安全監管工作制度，上海市衛生行政部門在部分區縣開展醫療損害中違法行為的行政查處試點工作，對25起醫療損害案件進行了行政處理，案源主要是投訴舉報和日常監督檢查等。衛生監管部門對23起醫療損害案件進行立案調查，其中對16起醫療損害違法行為的涉事醫務人員作出“警告”行政處罰。該16起案件均因違反衛生行政規章制度或技術操作規范造成患者人身損害，包括漏診誤診、治療與搶救不及時、病情觀察不仔細等。對8家涉事醫療機構發出《衛生監督意見書》?，F有法律適用條款無法全面涵蓋醫療損害鑒定書中涉及的違法行為處理。
3.3醫療損害違法行為的判定依據不完整
行政違法行為是指公民、法人或其它組織實施的違反行政法律規范，依法應當受到行政處罰的行為或不作為行為，主要構成要件有：（1）行為人具有行政責任能力；（2）實施了法律規定的應受到行政處罰的違法行為；（3）有法律規定的行政責任形式；（4）嚴格遵守法定程序等。實施行政違法行為是行政相對人承擔行政責任的基礎。行政處罰中的過錯推定原則與民法有所不同，可以理解為行政相對人一旦實施了行政違法行為，只要不能證明自己主觀上無故意或者過失，則推定其有故意或過失并依法承擔行政責任［5］。
在醫療損害違法行為的認定過程中，衛生行政監管部門以醫療損害鑒定結論中的分析說明和鑒定意見為主，輔以當事人陳述、證人證言等證據為判定依據。鑒定書主要以過失責任認定為主，往往沒有指出具體過失環節。由于衛生監督工作人員并不一定具備醫學專業背景，對于難以確定醫療損害具體過失環節、具體違法行為實施人的情況，一般需通過專家咨詢程序。咨詢專家的專業類別、資質要求，以及咨詢程序是否合理，法律法規尚未作出具體規定。
4建議
4.1制訂醫療損害行政監管法律法規
《侵權責任法》實施以來，醫療損害的民事責任承擔已經自成體系［3］，醫療事故概念的生存空間逐漸減小。醫療損害的民事責任被高度重視，而行政責任被迫“擱置”，出現對醫療損害的處理“一賠了之”的趨勢［4］。現有衛生法律法規已經不能滿足當前衛生監管中出現的新問題。面對日益增多的醫療損害案件，衛生行政部門應該如何作為，成為當前亟待解決的問題。
通過制訂或完善現有法律法規，一方面要規定醫療機構對醫療損害事件的上報要求及懲戒機制，建立與各級醫學會的信息溝通報送制度，使衛生監管部門及時全面掌握醫療損害信息；另一方面，要明確醫療損害中違法行為的認定程序和方法、處罰依據與標準、裁量標準等，明確醫療機構和醫務人員在醫療損害事件中應承擔的行政責任和義務，以及衛生監管部門的職責和任務，使行政監管發揮最大效能，杜絕行政職能的缺位或作為不當，更好地貫徹和落實依法行政理念。
4.2建立行政責任追究機制
通過建立并不斷完善衛生監管部門內部工作制度和機制，明確市、區（縣）各級衛生監管部門的工作職責和權限。對醫療損害案件中違法行為的行政處罰啟動程序、行政責任認定方式方法、行政處罰裁量、處罰后續監管等給予保障?？梢詫︶t療損害在防范、處置和行政責任追究方面實現全面的行政管理，既要確保違法行為受到懲戒，又要使違法行為人合法權益得到保障。同時加強衛生監管部門行政執法的內部監督管理，使衛生行政監管發揮作用。
只有完善現有醫療安全監管工作機制，規范醫療損害行政處理環節，并不斷加以實踐和完善，增強行政執行效率，解決實際工作中遇到的難題，才能順應現狀。
4.3規范醫療損害鑒定模式
實踐中，曾有投訴舉報人提供非醫學會出具的醫療損害鑒定書，要求行政部門對其違法行為進行行政處罰。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國侵權責任法>若干問題的通知》（法發〔2010〕23號）相關意見，具備醫療損害鑒定資質的鑒定機構均可以接受法院、醫患雙方的委托出具醫療損害鑒定書。格式規范、內容全面的鑒定書是行政處罰證據的重要內容，其對診療過失環節的描述和確認直接影響到行政監管部門對違法行為過失環節、違法嫌疑人的確定。因此，有必要協調多方出臺相關法規或政策，不僅要規范醫療損害鑒定書的格式和內容，而且要明確醫療損害鑒定機構的設置條件、資質要求、鑒定程序等，并明確其在衛生行政處罰中的法律地位。
參考文獻
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通信作者：
楊波：上海市衛生局衛生監督所科長
E-mail：acumen09@sina.com
收稿日期：2014-08-22
1資料與方法
1.1資料來源
本轄區內共有三級甲等綜合性醫院2家，三級?？漆t院2家；二級甲等綜合性醫院和二級?？漆t院各1家，二級乙等綜合性醫院2家，二級專業站、所4家；一級醫院10家；民營醫院6家。對上述28家醫療機構2003年9月1日至2004年6月30日和2004年9月1日至2005年6月30日兩個時間段中的涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛上訪資料進行匯總分析。
1.2方法
按各級醫療機構，隨機分成研究組和對照組，再分別在各級醫療機構中按性質隨機分成研究組和對照組。研究組和對照組的年門急診量、出院量以及醫療保險份額基本持平。在2004年7、8月，對研究組的全體醫務人員進行醫療安全講評活動，內容包括涉及醫療衛生的相關法律法規和文件：《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《病歷書寫基本規范（試行）》《醫療機構病歷管理規定》。并對經區級醫療事故技術鑒定中心鑒定，或經區、市兩級醫療事故技術鑒定中心鑒定的定為醫療事故的典型案例，向研究組的全體醫務人員進行分析和評述。
1.3統計分析
采用SAS 9.1.3統計軟件，按普松分布原理進行u檢驗。
2結果
通過涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動后，各級醫院中研究組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前都有所下降,除一級醫院外，組內比較大多數差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。各對照組內的數據變化無統計學意義,而講評后的組間比較差異都具有統計學意義（P＜0.01)。合計研究組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前有所下降，組內比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。合計對照組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前的變化，組內比較無統計學意義。合計研究組和合計對照組的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01)(見表1）。
3討論
由于醫學科學并不是“1＋1=2”的精密科學，而是在實踐中尚須不斷發展和完善的具有高技術性、高專業性和高風險性的一門科學［1］，故醫療糾紛的發生在所難免。加之長期以來，對醫務人員的考核、晉升制度，使得醫務人員重視業務知識而輕視醫療衛生相關法律法規的現象普遍存在，是導致醫療糾紛發生的主要原因之一。隨著社會主義法制的建立健全，以及社會主義市場經濟的發展，人們的法律維權意識日益加強［2］，醫患雙方的利益沖突也日趨激烈，并呈現上升勢頭［3~5］，對維持正常醫療秩序乃至構建和諧社會帶來極其不利的影響。本研究顯示，進行涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動以后，研究組發生的醫療糾紛數有所下降。根據普松分布原理進行數據處理，除一級醫療機構以外，組內比較的差異大多具有統計學意義,而組間比較則差異都具有統計學意義。總研究組的組內以及總研究組和總對照組的組間比較，也具有統計學意義。一級醫院組內比較無統計學意義的原因，可能與業務量有關，也可能與平時所承擔的任務主要是風險較低的社區衛生醫療預防保健服務有關。從法律法規角度來看，進行涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動是現階段加強醫務人員法律意識，規避行業風險，提高服務質量，防范醫療糾紛的較為切實可行的方法之一。
4參考文獻
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二ΟΟ二年四月四日國務院第351號令，頒布了《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例）并于同年九月一日起施行。最高人民法院同步頒發的《關于民事訴訟證據的若干規定》中規定了從同年四月一日起人民法院審理醫患糾紛案件實行“舉證責任倒置”。
隨著兩個法規性文件的頒發，加之人們的法治意識和自我保護意識不斷增強，近兩年來醫療糾紛案件呈明顯上升趨勢，筆者在實際工作中亦有同感，這一現象表明：過去醫療糾紛處理難，熱門而又沉重的話題，經有關人士、部門和政府的努力，目前在處理醫療糾紛問題上形成了新的基點，無疑《條例》對廣大人民群眾關注的醫療糾紛鑒定和醫療糾紛審理工作起到了有益的促進作用，現就法醫在醫療事故鑒定中的地位和作用作初步探討如下：
一、《醫療事故處理條例》中明確規定了法醫受聘進入醫療事故鑒定專家庫，并參加鑒定組進行鑒定工作。
《條例》第二十三條明確規定，具有良好業務素質和職業道德并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫?！稐l例》第二十五條規定，涉及死因、傷殘等級鑒定的，從專家庫中隨機抽取法醫參加專家組。以上兩項條款明確地規定了法醫參加醫療糾紛鑒定工作，這在醫療糾紛鑒定工作方面是一個新的舉措，明確了法醫在醫療事故鑒定中的地位；克服了過去在社會上反映較大的醫療事故鑒定工作單純由醫療專家和醫療行政部門組織的“老子鑒定兒子”的不良社會反映；增強了鑒定工作的透明度和公正性；體現了《條例》中提出的公開、公平、公正、及時、便民的基本原則；促進和提高了醫療事故鑒定的工作質量；有利于依法保障醫患雙方的合法權益。法醫參加醫療事故鑒定工作，對于妥善處理醫療事故工作起到了積極的作用。自執行《條例》以來，醫療事故鑒定委員會組織的160例醫療事故鑒定中，隨機抽取法醫參加的鑒定70余例，占醫療事故鑒定的40%，對死亡病例一般都隨機抽取兩名法醫參加，并按醫療事故鑒定程序有關規定進行了投票表決及少數服從多數，允許保留不同意見的作法，保證了法醫在鑒定工作中與臨床醫學專家同等的權力和地位。在開展這項工作的初期，有些聘請進入專家庫的法醫自然不自然地有些擔心，在不同的醫療事故鑒定人員中，臨床醫學專家和法醫的比例一般在2.5―4：1，臨床醫學專家人數比法醫人數多，即使法醫有不同意見也只能是“保留意見”，然而在實際工作中體會到，只要依照法律、法規條款及醫院管理工作程序提出的問題以及提出不同意見，比較容易被鑒定組其他成員接受或贊同。
二、法醫在醫療事故鑒定中的作用
隨著我國法治工作不斷完善，在目前醫療糾紛制定綜合法律還不成熟的情況下，《條例》就是處理醫療事故的法規性文件，按照《條例》規定被聘任到醫療事故鑒定專家庫的法醫工作人員，盡職盡責，秉公辦案，亦為應有之義。由于醫療行業是高技術、高風險的行業，加之我國的國情和社會主義的特色，要正確處理民事法律的普通性和醫療服務特殊性的關系，既要處理好涉及公民的健康權和財產權，又要考慮到醫療行為及醫護人員的合法權益和風險性，所以在醫療事故鑒定中，必須本著以《條例》為準則，遵循《刑法》、《民法通則》、《執業醫師法》、《關于民事訴訟證據的若干規定》等法規性規定，及有關醫院管理、行政法規部門規章和診療護理常規要求的同時，嚴格按照醫學科學的推理及論證來審定每一件醫療糾紛案件。在實際工作，對醫療活動中醫學科學理論推斷，同一專業的鑒定人員一般會有深刻準確的判定，而法醫對每個專業性的理論不可能面面俱到，所以本人認為，法醫在醫療事故鑒定中的作用主要是：
三、醫療事故鑒定中法醫應注意的問題
參加醫療事故鑒定工作的法醫，是黨和人民的信任，要使用好人民和法律法規賦予的鑒定權利，在醫療事故鑒定的工作中必須注意以下幾個方面的問題。
1、要把自己掌握的醫學科學知識和法醫學知識及法律法規，醫療行政管理規章制度較好地運用到醫療事故鑒定工作實踐中去，用正確的理論和條款來保護醫患雙方的利益和合法權益。
2、保持良好的職業道德，公平辦案、秉公執法，盡管目前醫療事故鑒定組成人員，采取微機隨機由醫患雙方抽號的方法組成的，在鑒定會召開前醫患雙方無法知道鑒定組成人員的，顯得比較公平，但大家畢竟在一個城市生活，一旦在鑒定會上見面后，難免有熟人關系之類，這就需要堅持公正、公平的原則，是對法醫鑒定人員職業道德的一種考驗。
3、堅持實事求是，克服照顧面子和隨大流的思想。在病歷討論和表決過程中，在認真聽取其他鑒定成員發表意見的同時，要充分發表自己的意見，特別是在表決過程中，不能有顧面子隨大流的思想，敢于發表自己不同的觀念和看法，準確運用科學理論和事實與鑒定組成員共同討論，據理力爭、力求取得大家的共識，必要時要堅持自己的意見，不要怕“保留意見”。
4、準備充分、以理服人。在參加鑒定會以前，要針對鑒定病例的特點和質疑的問題，翻閱資料，查找理論依據，對醫患雙方的陳述，質疑和答辯做到胸中有數。對專業水平較強的、科技水平較高的疑難或質疑問題，可以咨詢請教本專業較權威的專家。
