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【關鍵詞】保險理賠難 保險公司 解決措施
一、導致我國保險理賠難問題的主要因素
（一）缺少高素質保險消費群體
隨著我國經濟的快速發展，人民生活水平不斷提高，保險產品已逐漸融入我國老百姓的生活中，已經成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現實生活中能夠掌握和了解保險知識的消費者并不多，大多數人對購買的保險產品并不具有專業的識別能力。對保險產品的理解誤差往往容易導致保險產品與社會需求相脫離，甚至存在嚴重的立場沖突，引發理賠方面的糾紛。
（二）專業化的人才隊伍的缺失
我國保險產品銷售行業魚龍混雜，按照西方國家的觀點，保險銷售應該是非常專業的行業，需要十分專業的金融人才。由于我國保險行業發展時間較短，保險公司招聘的員工普遍素質不高，甚至有一些是無業人員。這些保險銷售人員自己都未必掌握了保險產品的要點及風險揭示條款，在銷售過程中難免會誤導消費者，或者核保不嚴，為將來的保險理賠留下許多隱患。一些保險公司的理賠人員同樣也大多數不具備專業的理賠知識和能力，大多數辦事效率低下，一旦出現復雜的賠償案件時，往往難以做出準確判斷。
出于對商業利潤的追求，一些保險公司對理賠服務不夠重視，它們過分重視保險產品的銷售工作，而忽視保險理賠的重要性。這就導致保險公司的保險理賠工作與整個企業的快速發展不匹配，造成保險理賠問題層出不窮。此外，保險企業之間的惡性競爭也導致保費漏損問題頻發，保險公司為了追求利潤不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。
（四）我國相關保險理賠法律不健全
由于我國保險行業發展歷史較短，保險業相關的法律法規不健全。對于保險理賠方面的法律法規十分分散，且與保險行業的快速發展步伐不協調。在目前的保險理賠規定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內，如保險理賠涉及的到的鑒定機構及部門，如醫院、公安部門等，都缺乏相應的法律來規定來規范，導致這些機構辦事效力低下，一些機構甚至利用自己的專業地位為保險人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險公司的利潤，也損害了保險市場的持續發展，也拖延了理賠調查取證的時間，一定程度上增加了理賠的難度。
二、解決我國保險理賠難問題的對策分析
隨著國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》頒布實施，對保險保險公司提供的保險服務及合同有了更加具體的規范，也為被保險人的權益保護提供了更加完善的制度保護，也為減我國保險理賠難問題的解決提供了決策依據，但是，依然需要以下幾個方面加強對保險行業的監督管理，提高保險行業契約服務的意識，進一步解決好理賠難問題。
（一）加強保險公司的內控合規體系建設
進一步加強和完善保險公司的內部管理制度。保險公司內部管理效力直接影響到理賠業務的管理效力和質量。許多理賠糾紛案件的發生就是因為管理上的漏洞所造成的，因為理賠的好壞關鍵要看速度。要進一步督促保險公司加強內控合規，健全內部管理制度，建立科學合理的理賠機制，提高理賠核定人員的專業素質。將消費者對理賠服務的滿意度納入到具體的績效考核指標中，真正做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣，加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，用來評定優劣。此外，應進一步優化保險合同條款，及時清理保險條款中的不合理條款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。
（二）加大對保險公司理賠信息的披露力度
對保險公司來說，應理賠工作的透明度，指定具有中立立場的信息披露渠道，及時將保險公司的經營情況和處罰情況對外公布。及時的信息傳播，讓社會公眾及時、完整地掌握保險公司、產品和市場的運行情況，轉變過去只有專業性的保險公司和業務人員才能了解到保險公司的關鍵信息的情況。二是對各類保險產品的理賠程序和標準制定具體詳盡的文件，并及時對外。如對保險理賠時間做出嚴格固定，限定保險公司在手續齊全的情況下賠付的時間；定期對保險公司的服務承諾、索賠須知、賠款計算方法等內容的公開情況進行檢查，并對檢查結果定期對社會公布；此外，對保險公司也要加強輿論監督，讓輿論做出好的導向，幫助保險公司提高理賠效力和質量，促進保險業健康發展。
（三）加強對虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度
近幾年，消費者騙保的事件屢見不鮮，這種違法行為不僅嚴重擾亂了保險市場的秩序，也危害了保險公司的理賠工作。保險公司應與公安等司法機關加強溝通聯系，建立快速渠道，嚴厲打擊騙取保險的違法行為。由于我國保險違法犯罪執法力度不夠，使得保險理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發的騙賠行為使保險公司對理賠工作變得十分謹慎，進而影響到企業對理賠工作效率。此外，由于一些司法機關的執法不嚴、司法不公而導致保險賠款逐年上升，也助長了騙賠等保險欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險行業的形象，也增加了我國保險理賠難言論的泛濫，導致老百姓對保險公司理賠工作的質疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險詐騙、虛假理賠等違法違規事件。維護保險理賠工作的正常開展，維護保險市場的穩定發展。
參考文獻
保險是指根據保險合同，投保人向保險人支付保費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償責任。保險的主要作用是通過分散潛在風險，對合同約定的保險事故進行經濟賠償。保險理賠關乎投保人的經濟利益。所以，保險理賠的結果直接影響客戶對保險公司與保險業的看法。
現階段對保險理賠的研究主要集中于理賠困難的成因和針對理賠困難提出的對策。在研究理賠困難方面，主要關注于保險制度、社會環境、服務人員等方面，對保險理賠流程的研究相對較少。本文主要是運用服務藍圖優化保險理賠流程，提高理賠效率，提高客戶對保險公司和保險業的滿意度。
二、研究現狀
（一）服務藍圖研究現狀。二十世紀八十年代，美國學者提出服務藍圖的概念，因為其優越性，很快成為服務管理領域內的重要工具。Binter在《服務藍圖：服務創新的實用技術》中指出服務具有動態和經歷性等特點[1]。Keogh在《服務藍圖》中指出服務藍圖可以準確找出影響服務質量的關鍵因素，并結合酒店服務過程提出藍圖的組成部分[2]。1999年徐明和吉宗玉在《服務藍圖及其應用》中，對服務藍圖的相關概念和應用范圍作了介紹。龔金紅在2010年提出服務藍圖能夠分析出客戶服務接觸點的需求并在此基礎上，對服務進行整體管理[3]。杜學美通過應用服務藍圖，總結影響網絡零售的服務關鍵因素，并對關鍵因素進行分析和改善[4]。
（二）保險理賠研究現狀。保險理賠成為提高保險公司服務的關鍵點?，F階段對保險理賠的研究主要集中于站在全局視角，整體分析理賠的問題，提出針對性方針。像李志勇在2011年發表《提升保險理賠服務能力的若干思考》中提出客戶對公司的重要性，要想讓公司生存和發展的根本是提高自己的服務水平，達到提高客戶滿意度的目的[5]。
（三）研究現狀總結。通過閱讀相關文獻，發現運用服務藍圖研究保險理賠的成果較少，在酒店、物流公司、網絡銷售中研究成果較多。但保險理賠難已經成功一個較為普遍的現象，造成顧客對保險產品的不滿意，影響了保險行業發展。因此更應該關注保險理賠問題，運用藍圖，站在顧客的角度考慮保險理賠流程中不合理的問題，著重考慮顧客感受，立足于顧客管理服務流程，提高顧客滿意度。
三、保險理賠服務藍圖的構建
（一）服務藍圖建立的原因。保險行業區別于傳統制造業，保險理賠服務于客戶，客戶的滿意度直接決定保險理賠的效果。服務藍圖技術是立足于客戶角度考慮流程，通過藍圖尋找顧客所需的服務，并找出流程中影響客戶滿意度的服務細節，改善容易引起顧客不滿的服務細節，達到提高客戶滿意度的結果。
（二）服務藍圖的構成。服務藍圖主要由四部分構成分別為行為、流向線、分界線和有形展示。行為包括顧客行為、服務人員行為和支持活動。流向線和分界線是指分別連接和分開行為的線條。有形展示是指在服務過程中能夠直接影響顧客滿意度的因素，例如服務人員的語調、語氣。
服務藍圖借助于流程圖，通過圖像的形式，形象的表現出服務流程的服務工作、資源流動、顧客互動。它把抽象的流程變得具體可見，更有利于分析流程，為改善流程奠定基礎。
（三）服務藍圖的建立。保險理賠的服務藍圖主要由前臺服務員工行為、后臺支持行為、顧客行為、支持部門四部分行為組成。其整體的服務流程是按照理賠受理前、理賠調查、理賠復核審批、賠款的順序構成。
（四）流程分析。根據不同的目的，采取不同的閱讀順序來閱讀服務藍圖，對服務人員行為、顧客行為、有形展示等內容進行分析，進一步全面了解流程。
1、從左到右閱讀服務藍圖，是站在顧客的角度分析流程，了解顧客在保險理賠的參與程度，知道哪些過程需要顧客參加或者選擇。通過這個閱讀順序，可以分析顧客行為。
2、水平閱讀服務藍圖，這個閱讀順序主要分析服務人員對流程的影響。了解保險公司服務人員在保險理賠流程中的服務行為是否合理，了解與顧客的接觸行為，以及不同服務人員之間的合作是否有效。
3、縱向閱讀服務藍圖，了解保險公司內不同員工的服務職責以及不同員工和部門是如何合作的。
四、流程優化
運用服務藍圖優化保險理賠流程，主要考慮其服務過程的關鍵點，即對服務結果產生重要影響的環節，包括決策點、失敗點、顧客等待點和體驗點。
（一）決策點的優化。決策點是指需要服務人員選擇、判斷和決定的環節，如初審和調查環節。在這兩種環節中，服務人員需要判斷案件是否屬于賠付范圍，以及決定賠付方式和標準。提高決策點的服務水平和工作效率，可以減少顧客的等待時間。具體的辦法有兩種，第一種是為服務人員安排專業化的培訓，提高人員的綜合素質和專業素養。第二種是給服務人員較大的決策空間，增加處理理賠問題的自主權，減少因權限不足而無法正常決策的情況。
（二）失敗點的優化。失敗點指容易造成客戶不滿的環節。保險理賠作為一種服務性過程，服務中與顧客發生接觸的環節都有可能引起客戶不滿。在理賠受理環節，客服工作效率低，需要顧客等待時間較長。保險公司需要優化工作流程，減少不必要材料表單和工作步驟。
（三）等待點的優化。等待點是容易造成顧客等待的環節。在保險理賠環節，理賠的復核審批環節和受到賠款環節可能會造成顧客長時間的等待。其發生可能由服務人員的工作素質、系統設備等方面原因造成。保險公司可以增加硬件設備的投入，升級基礎設施，保證內部各部門信息傳遞的速度來減少此類問題的出現。
（四）體驗點的優化。體驗點為增加客戶美好感受的環節。理賠中直接與客戶接觸的環節容易加強客戶的美好感受，如客服在接受顧客報案時，關心顧客，站在顧客的角度處理問題。保險公司需要關注此類環節，進行精心的設計，增加客戶的美好感受和滿意度。
五、結論
【關鍵詞】 病案；保險理賠；利用
文章編號：1004-7484（2013）-10-6118-02
病案資料在醫患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的都有很好的利用價值。尤其是隨著社會的不斷進步和社會保障體系的完善，醫療保險已經深入到每個人，而醫療理賠醫療費和醫療保險支付都需要以病案資料為依據，通過對其進行科學合理的管理，并充分發揮其作用[1]。為了進一步明確其在保險理賠中的功能和作用，在這里以我院保險理賠案件的資料作為研究對象進行回顧性分析，現報告結果如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資源均源于我院病案在保險理賠案件的相關資料。
1.2 研究方法 以我院病案在保險理賠案件的資料作為研究對象，對病案在保險理賠中的功能和作用進行系統分析，進一步明確其利用價值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。為此，要求在實際工作中，必須要努力提高書寫質量，加強病案資料的科學管理，以病案管理作為各項工作的出發點，從而為患者、醫院、社會服務。
1.3.1 病案整理 病案管理人員要按時收集各科室出院的病案，收病案的時候注意病房工作日志上的出院人數和出院病案一一核對，才能輸入病案數和統計報表數一致。有特殊情況沒寫完病案一定要說明理由。每月20日之前必須完成病案，保持統計報表的準確性，所有的病案首頁ICD-10疾病分類一一分類，
全部病案輸入到計算機有利于檢索和提供，定期檢查病案放錯位，耽誤提供時間，一周一次檢查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，將所有的病案資料統一保管，但是保管時，對于保管庫有一定的要求，包括溫度，防光、防潮處理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案資料只有在利用后才有其價值和意義，為此，需要病案管理人員增強責任心，病案管理時要認真，避免放錯位置等，尤其是對于使用頻繁較高的病案，必須要做好保管，以防止丟失。
2 結 果
保險公司對我院病案資料的提供與應用，工作滿意度達95%以上，工作效率顯著提升。
3 討 論
在保險理賠中病案資料的應用具有極為重要的作用，通過病案的分析，不僅可以提高事件處理效率和準確率，而且有利于提高工作人員的素質和責任感。目前病案資料已經在醫患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的得到了廣泛的應用，而且經過大量的實踐證實；病案具有很好的利用價值。因此，必須要高度重視病案管理，加強病案在保險理賠中的應用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以確定具體的保險責任，如病案中的科別、就診時間、既往史、主訴以及輔助檢查結果和醫師簽名等，這些相關的事項和內容在保險理賠中都具有極為重要的參考價值，而病案中的入院記錄、輸血治療、手術同意書、病程記錄、體溫單、病理資料等，都有助于保險責任的判斷。②病案可以確保保險金核算保險金。在理算保險金時，需要對病人的各項診斷、檢查以及住院情況一一仔細審核后才能進行，而這些都在病案資料中體現，而且在審核時，還可以發現病人可能隱藏的疾病，進一步確保醫療費用的合理性，從而增強保險金的合理理算。③有效防止欺詐，在保險理賠中，最容易遭受欺詐的就是健康險，據有關數據統計，其可以達30%以上，而通過病案管理則可以有效地預防和減少該類事件的發生[4]。
3.2 病案管理措施 醫療理賠醫療費和醫療保險支付都需要以病案資料為依據，通過對其進行科學合理的管理，并充分發揮其作用。本組研究結果顯示：病案資料建立工作滿意度達95%以上，其管理情況遠遠優于未利用病案資料的管理效果，尤其是隨著社會的不斷進步和社會保障體系的完善，醫療保險已經深入到每個人，必須要加強病案管理，進而保證其充分利用，具體可以從以下幾點入手：①加強病案的高度重視，從人力、物力上均給予高度支持，使得病案能夠更好地為理賠保險工作人員服務；②做好入院記錄，包括患者的病史、個人史、現病史、家庭史、體格檢查、治療計劃、診斷討論等，將這些病歷信息一一記錄，從而為患者病案鑒定做好基礎準備。同時，在記錄時，要注意兩點，一是要保證記錄的及時、準確、完整，二是對于產品名稱、生產單位、生產批號等信息也要寫入資料中，因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借閱制度，借閱時間限期一周，并且不得涂改、拆散和損壞，情節嚴重者要給予嚴厲懲罰。比如可以制訂一套統一管理病案的制度和辦法，作為工作的依據和行動的準則。④提高管理人員的責任心，加強病案管理，禁止放錯、丟失等行為的發生，做到盡心盡職，并且加強法規宣傳，進一步增強工作的責任意識和法律意識；⑤引進新技術，促進病案管理和保險理賠工作的程序化、規范化、標準化和自動化[5]。
總而言之，病案作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據，病案在保險理賠中的利用，不僅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保險理賠工作效率和水平，因此，必須要做好病案的管理工作，通過科學的病案管理，及時提供病案資料，在保證病案供應用和利用的同時，為醫院和社會提供服務。
參考文獻
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2008年5月12日下午四川汶川發生7.8級地震，給當地人民群眾的生命財產造成了重大損失。為充分發揮保險的功能作用，保障生產生活正常運行，減輕人民生命財產損失，維護社會和諧穩定，現將有關事項緊急通知如下：
一、立即啟動保險業應急預案
根據災情，中國保監會決定啟動保險業重大突發事件應急預案一級響應程序。各保監局和各保險公司要根據應急預案的要求，迅速開展抗震救災工作。各單位要充分認識做好抗震救災的重要性，切實加強組織領導，根據保險業應急預案的要求，立即啟動相應的預案，真正做到組織到位、責任到人、措施有力；各級領導干部要深入一線，指導災區保險機構抗震救災工作；要強化大局意識和服務意識，把抗震救災和做好理賠服務工作作為當前工作的重中之重，抓緊抓好。
二、切實做好抗震救災和理賠服務工作
各保險公司要切實加強對抗震救災工作的領導，統籌協調公司資源，按照“主動、迅速、準確、合理”的要求，認真部署和督促落實理賠服務措施，要簡化理賠程序和環節，建立綠色理賠通道，提高理賠效率，讓受災群眾盡早得到保險賠款，全力保障災區人民的人身安全，幫助災區人民樹立重建家園和恢復生產信心；要增配相關人員和設備，建立24小時值班制度，保持報案電話暢通，保證人員及時到位；要加強對基層公司重大災情賠案處理工作的指導，妥善處理可能出現的各種問題。
三、強化對保險理賠工作的指導
受災地區保監局要積極指導轄內各保險公司加強和改善理賠服務，特別是對涉及人身傷亡、基礎設施等相關業務的保險理賠進行指導協調，確保保險理賠及時到位。
各受災地區保監局在協調、督導當地保險機構開展保險理賠工作時，發現當地保險機構存在困難，需要其總公司給予進一步支持的，應及時予以協調，或報請中國保監會予以協調。
四、加大與地方政府的溝通協調力度
1.1汽車保險與理賠的含義
汽車保險作為財產保險的一部分，又被稱為機動車輛保險，是以汽車本身包括其相關利益作為保險標的的一種不定值財產保險類型，通常情況下汽車保險由基本險和附加險這兩個部分組成。而理賠指的是被保險人在發生了與保險公司約定的保險合同中的保險事故時，保險人需要履行賠償保險金的責任義務，這個履行的過程被簡稱為理賠。需要注意的是理賠和索賠的意義是不同的，在因保險合同發生爭議后，違反合同的一方給另一方直接或間接帶來的損失，受損方有權利要求違約方在約定的期限內做出賠償，即為索賠。
1.2汽車保險理賠服務模式的內容
汽車保險基礎服務的基本內容包括售前、售中、售后和附加值服務四個方面，而售后服務正是汽車保險理賠服務中的關鍵環節，是汽車保險公司在顧客購買汽車并簽定保險單之后，保險公司所提供的服務。售后服務大致的內容包括防災防損服務、汽車保險理賠服務、處理顧客投訴服務，當然售后服務中以汽車保險的理賠服務作為重點。在保險合同中的保險事故發生之后，保險人則需要以保險合同中的規定執行理賠服務，包括查勘人員及時到達現場、現場定損服務、收集保險事故的材料以及進行理賠支付服務等，在這樣復雜的理賠流程中，需要保險公司必須要迅速、合理地處理好理賠事務。
2.目前汽車保險理賠服務模式存在的問題
2.1汽車保險賠付率高
就目前汽車保險行業統計的數據來看，我國車險服務行業的賠付率一直居高不下，甚至一直都保持在50%以上。給汽車保險行業帶來了巨大的壓力。由于機動車輛自身的時速快、質量大，并且我國汽車的數量只增不減，導致了交通事故的發生率也不斷上升，進而導致了汽車保險的賠付支出大大增加。另外由于保險公司自身的管理能力不夠，只注重爭奪汽車行業的市場，而不去關注保險合同中保險金額的合理設置，在發生了保險事故之后也只能自認倒霉。除此之外，我國汽車保險行業的發展也沒有完全成熟，在汽車理賠服務中相關的賠付折扣設置并不合理。
2.2汽車保險欺詐騙賠
在我國汽車保險行業發展到至今，車險的欺詐騙賠一直是汽車保險公司非常頭疼的問題，在車險理賠中大概有20%屬于欺詐騙賠行為，不僅嚴重影響到汽車保險行業的形象，也傷害到了消費者的利益。汽車保險詐騙一般有三種形式，分別是在投保時詐騙、出險報案時詐騙、索賠時詐騙。這三種形式的欺詐騙賠行為都會給汽車保險公司帶來巨大的損失，這個損失不僅是經濟利益上的，也包括保險公司的形象問題，嚴重威脅到了汽車保險行業的健康發展。這種欺詐騙賠案件的出現不是沒有原因的，由于汽車保險本身存在缺陷，例如汽車保險中被保險范圍廣，保險標的的流動性強，戶籍管理不完善的等問題的存在都使得汽車保險在財產保險中容易成為受到欺詐騙賠的對象。另外在保險事故發生后，保險人通常是在接收到被保險人通知后才開始介入事故中，而這其中多出時間為不法分子策劃欺詐騙賠案件提供了機會。除此之外，汽車修理廠在受到利益驅使后，容易與被保險人串通勾結，虛報汽車維修的價格進行欺詐騙賠。
2.3汽車保險理賠糾紛
在實際的汽車保險理賠服務的處理中，被保險人經常會由于車險賠付金額、相關人員勘查定損以及車險理賠時效等問題與保險人產生糾紛。有的被保險人在進行車輛投保時沒有意識到車險的重要性，只是隨意的投了幾個險種，但是在車輛出險后又要求保險人賠付超過約定的保險金額。當然在汽車保險的理賠服務中也存在“高保低賠”的情況，被保險人通常按照新車的價格進行投保，而在車輛全損時卻要按照當時的實際價值來賠付，雙方由此糾紛不斷。在保險公司相關人員進行車輛查勘定損時會存在定損差價問題和定損時效問題，通常保險公司會依據市場平均的保修價格進行賠償，但是在出險之后很多車主愛車心切會在汽車4S進行維修，維修費與保險公司規定的市場價格之間的差價經常會導致矛盾糾紛。另外如果保險公司定損的時間過長，影響到了車主的車輛使用，也會造成被保險人和保險人之間的糾紛。
3.關于汽車保險理賠服務模式存在問題的解決措施
3.1針對汽車保險賠付率高的解決措施
針對這個問題，政府部門應該加強交通道路環境的管理，從根源上減少交通事故的發生率。一方面需要新交規的不斷完善來規范駕駛行為、預防交通事故，另一方面駕駛人員也應當自覺遵守交通規則，增強自身的安全意識，并且在日常的生活中注重汽車的維修和保養，保證車況處于良好的狀態能大大減少交通事故隱患的發生。保險公司需要嚴格按照相關保險規定的保險金額進行理賠，不能縱容客戶非法理賠的要求，這樣的做法只會導致保險公司失去信譽，讓其他客戶效仿，最終形成惡性循環。對于汽車投保人來說，應當樹立正確的投保理念，購買車險的主要目的是將巨額損失平均分攤到可能會面臨相同風險的投保人，但是在出現小金額的損失時，汽車被保險人完全沒有必要浪費時間和精力去尋求保險金額的賠付。
3.2針對汽車保險欺詐騙賠的解決措施
由于我國汽車保險行業起步較晚，大多數人對保險沒有形成一個全面的認識，對欺詐騙賠的問題不夠警惕給不法分子提供了可乘之機。因此保險公司應當與政府相關部門結合起來，加強保險法律法規的宣傳力度，增強人民的保險意識，提高人民對于欺詐騙賠問題危害性的認識。另外汽車保險公司也可以設置獎懲機構，對于欺詐騙賠的不發分子進行嚴懲，而對于舉報欺詐騙賠行為的人進行獎勵。保險公司也應當加強汽車修理廠的審查和監督，在對汽車修理廠各方面進行考察后再選擇合格的汽車修理廠進行合作，對于發現參與欺詐騙賠行為的汽車修理廠不僅要立即終止合作，而且還應當追究其法律責任。
3.3針對汽車保險理賠糾紛的解決措施
保險公司應當加強保險工作人員的培訓，提高他們的服務水平，并且加強他們的專業技能培訓，靈活運用各項保險條款。保險公司積極提供優質的保險服務，有利于把握住保險市場份額和贏得更多的客戶。另外汽車保險人在簽訂保險合同前，應當認真閱讀保險條款中的內容，并且結合自身的實際情況選擇險種，切忌不明就里的簽訂合同，導致日后的理賠糾紛不斷。被保險人在發生交通事故之后，應當積極搜集證據，等到保險公司人員現場勘查定損完畢以后再進行汽車的修理，私了不僅不能解決問題，而且保險公司也會因此而拒絕理賠服務。
4.總結
【論文關鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率
【論文摘要】：目前，中國保險業的發展雖然說已經有一段時間，現在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業發展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質等方面，在當前還是有一點意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當的理由，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠對未來不可預測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創傷和打擊，也許他們的損失數額不是很大，但是我認為他們的創傷更多的就像是被曾經信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態勢的情況下提出一點參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經過現場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經營與管理的重要原則和知道思想。當發生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業或個人及早恢復生產或重建家園，以保證生產、經營的持續進行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。
最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調查和現場查勘，掌握出險的情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴搹纳a出發，為保戶著想，又要講效益。
二、當前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內保險市場過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后
（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業競爭加劇，保險理賠風險呈現出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業務人員不顧風險質量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質不高的保險公司職員或人自律意識差，或內外勾結，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質不高，理賠專業人才缺乏。保險理賠是一項專業性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業知識、豐富的理賠經驗、較強的辨偽能力。而現有的理賠人員，大多數并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現復雜案件時，往往難以做出準確判斷。
（四）外部環境的影響。我國保險業發展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環境方面還存在許多不利于保險業發展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業往往成為化解矛盾、穩定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。
三、提高保險效率的應對策略
（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調查取證工作，全面、及時、準確、系統地掌握標的出險的真實情況。
（二）加快保險公估機構的培育和發展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫院或經保險公司認可的醫院出具證明。保險公司應與協作醫療機構簽訂責任書，以約束醫療機構的行為，避免，謀取私利，增加理賠風險。
（三）提高理賠人員素質，增強實戰能力。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現代科學技術處理理賠案的
能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。
（四）加強理賠工作的監督管理。保險業，特別是壽險業是高風險行業，強化員工的內防意識至關重要。然而，現實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發現。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內部員工相互監督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執行規章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規定，逐步完善內控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環節的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。
（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據《公司法》及國家有關規定，并經批準設立的專門經營保險業務的企業，具有相對獨立的法人經營自。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經濟、社會發展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經營及理賠決定，避免經濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監會應依法實施保險監管，不得干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。
參考文獻
[1]張洪濤,王國良.保險核保與理賠，中國人民大學出版社，2006.2.
【論文摘要】：目前，中國保險業的發展雖然說已經有一段時間，現在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業發展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質等方面，在當前還是有一點意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當的理由，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠對未來不可預測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創傷和打擊，也許他們的損失數額不是很大，但是我認為他們的創傷更多的就像是被曾經信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態勢的情況下提出一點參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經過現場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經營與管理的重要原則和知道思想。當發生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業或個人及早恢復生產或重建家園，以保證生產、經營的持續進行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失， 不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。
最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調查和現場查勘，掌握出險的 情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴搹纳a出發，為保戶著想，又要講效益。
二、 當前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內保險市場過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后
（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業競爭加劇，保險理賠風險呈現出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業務人員不顧風險質量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質不高的保險公司職員或人自律意識差，或內外勾結，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質不高，理賠專業人才缺乏。保險理賠是一項專業性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業知識、豐富的理賠經驗、較強的辨偽能力。而現有的理賠人員，大多數并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現復雜案件時，往往難以做出準確判斷。
（四）外部環境的影響。我國保險業發展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環境方面還存在許多不利于保險業發展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業往往成為化解矛盾、穩定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。
三、 提高保險效率的應對策略
（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調查取證工作，全面、及時、準確、系統地掌握標的出險的真實情況。
（二）加快保險公估機構的培育和發展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫院或經保險公司認可的醫院出具證明。保險公司應與協作醫療機構簽訂責任書，以約束醫療機構的行為，避免濫用職權，謀取私利，增加理賠風險。
（三）提高理賠人員素質，增強實戰能力。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現代科學技術處理理賠案的
能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。
（四）加強理賠工作的監督管理。保險業，特別是壽險業是高風險行業，強化員工的內防意識至關重要。然而，現實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發現。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內部員工相互監督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執行規章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規定，逐步完善內控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環節的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。
（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據《公司法》及國家有關規定，并經批準設立的專門經營保險業務的企業，具有相對獨立的法人經營自主權。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經濟、社會發展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經營及理賠決定，避免經濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監會應依法實施保險監管，不得濫用職權干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。
參考文獻
[1] 張洪濤, 王國良. 保險核保與理賠，中國人民大學出版社，2006.2.
