時間：2023-09-05 16:31:55
序論：在您撰寫醫療案件糾紛時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【中圖分類號】i3915．13；r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)02—0075—02
<最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第4
條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構
就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療
過錯承擔舉證責任”。規定了醫療機構在醫療行為侵權訴
訟中的舉證責任。這是中國司法中的巨大改革，有利于醫
療侵權的受害者主張自己的權利，要求醫療機構及其工作
人員依法、依規范行醫，并依法舉證維護自己的權利，體現
了司法公正，充分保護弱者，是司法的一大進步。但在司法
實踐中，醫療糾紛案件，是否都是醫療侵權案件，是否都由
醫療機構承擔舉證責任，這也是司法實踐中不可回避的問
題。有些法院，將醫療糾紛案件都作為醫療侵權訴訟立案
審理，都要求醫療機構承擔舉證責任，醫療機構及其工作人
員雖說具有醫學知識優勢，也不能完全做到舉證。
案例
【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時以
停經40周腹痛2小時入院待產，產前診斷：孕2產l孕40
周，右枕前位。當日9時40分破水，10時5分順產一男活
嬰，評9～10分，產程時間為第一期4 h，第二期5 min，第三
期5 rain。要兒身長55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評10
分。并進行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6
h，產婦、新生兒良好，于下午4時出院。新生兒外祖母述：
當晚9時給新生兒洗澡發現新生兒右前臂運動障礙。于出
院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經損傷。二年后新
生兒外祖母就此向醫院提起醫療糾紛，未果，向法院提
訟。在訴訟過程中，醫院提出已超訴訟時效；法院要求醫院
舉證，醫院在場接生、稱體重、量身長、注射卡介苗、包裹要
兒及值班醫護人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察
6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫院認為新生
兒離院后而造成的右臂叢神經損傷，與醫院無關。但法院
則要求醫院繼續舉證，醫院的醫務人員，對新生兒離院后的
情況是舉不出證據的。一審法院以醫院舉證不能，判決賠
償患兒家屬6萬余元。目前此案仍在上訴之中。
【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右
斜疝嵌頓24 h入某醫院，行急診手術，術中切開疝囊見有
淡紅色滲出液體，內容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫
黑色，長15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，
見嵌頓的腸管蠕動，顏色變淡，表面出現光澤，動脈搏動良
好，還納其入腹，行疝囊結扎，修補內環，行費格森氏法修補
前壁，手術順利，住院l1天出院。術后兩個月，家屬發現右
缺如，5個月后，以患兒被切為由向醫院提出醫療
糾紛。經市醫療事故技術鑒定委員會鑒定認為：王某右睪
丸缺如原因可能為：(1)由于斜疝嵌頓時間較長(24 h)，精
索血管受壓缺血致萎縮；(2)術中將右隨腸管還納
帶入腹股溝或腹腔而萎縮；(3)切除遠端疝囊將右誤切
等；并建議手術探查右情況。據醫院手術醫生回憶，術
中見到患兒右并將其放于右陰囊入口處，確實沒有切
除任何東西。法院認為鑒定結論不是惟一的，要求醫院方
繼續舉證。而患者家屬不同意手術探查，醫療機構舉證困
· 76 ·
難。法院認為醫療機構不能舉證，則要承擔敗訴的后果。
無奈醫院又提出了省級醫療事故鑒定，本案仍在審理之中。
【案例3】馮某于20__年因高血壓在本院住院，醫生根
據病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院
后，保險公司根據病史拒絕給付保險費。病人家屬要求醫
生改病歷中的病史，醫生不能滿足其要求。病人家屬以醫
生將病史2天誤寫為2年而侵權，將醫院和醫生告上法庭。
法院根據醫院提供的病歷，曾有3位醫生及護士記錄中先
后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認定高血壓病史2
年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。
討論
筆者認為醫療侵權訴訟舉證責任倒置，應首先確定醫
療糾紛案件為醫療侵權。醫療侵權是在醫療過程中，醫療
行為違反了醫療管理法律法規，醫療規章、常規，侵犯了患
者的權利，造成醫療后果。這里首先應認定有醫療后果，即
醫療行為所致的后果；其次應認定醫療行為有違反了醫療
管理法律，法規，醫療規章、常規，侵犯了患者的權利的情
形。而由于疾病和醫療以外的因素造成的后果產生的糾
紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時良好出院，這有
法律與醫學雜志20__年第10卷(第2期)
病歷和醫護人員證明。病人出院后發生的情況醫務人員是
無法舉證的，此類案件不應作為醫療侵權案件受理。在現
實司法過程中，多數法院把與醫療有關的案件都以醫療侵
權案件立案受理顯然不妥，應當進行具體分析。對在醫療
過程中發生的情況，醫療機構應當舉證證明在醫療過程中
的醫療行為符合醫療管理法律法規、醫療規章、常規，或者
違反了有關法規的行為與損害結果無因果關系，不能要求
醫療機構承擔證明損害結果原因的責任。因為疾病本身具
有很大個體差異及醫學發展對疾病的認識也有很大的局限
性，醫療過程本身是一個復雜的過程，醫務人員不可能都能
說得清楚，這是由醫療本身的特殊性所決定的。因此，在案
例2中讓醫療機構繼續舉證，病人不配合實屬困難。案例3
中，病史記錄 是醫生的行為，是根據病人的敘述而記錄的醫
療行為，病人家屬認為醫生記錄有誤而提出侵權訴訟，醫院
也很難舉證。醫療糾紛訴訟案件，舉證責任應以醫療機構
為主，但也應當考慮到醫療服務及對象的特殊性，注意其舉
證的能力限度，這樣才能真正實現舉證責任合理的分配，實
【中圖分類號】d913
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20o5)o4一o244—04
案例
2oo0年4月l1日上午。已懷孕8個月的原告文
某以其丈夫吸毒可能會對胎兒的正常發育和今后對
孩子的健康成長有影響．到被告某縣人民醫院要求引
產，以終止妊娠。當時由經治醫師袁某接診，醫師向其
說明了懷孕的月份大，作引產產出的胎兒有存活的可
能性。經文某同意后，收入該縣人民醫院的產科，當日
1o時為文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌爾100mg。4月
12日2時許，宮縮開始，4時4o分分娩出一活女嬰。
接產醫生即告知陪護的文某母親張某，問是否搶救，
張說：“不搶救”，隨即將嬰兒用草紙包上抱出產房，接
著將嬰兒從醫院三樓的垃圾通道中扔掉至一樓。早上
6點多鐘，該縣人民醫院的清潔工李某在一樓清理垃
(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)
圾桶中垃圾時。發現垃圾中有一活著的嬰兒，將其抱
回自己家中交給了妻子照看，下午抱到病房。不久嬰
兒由文某的母親抱走。文某住院7天，于18日健康出
院。其女取名文丹。后文某發現文丹發育不良，經檢
查，患腦癱(屬多因一果)：(1)孕8月引產的新生兒為
早產兒，早產兒可發生一系列的并發癥。缺血缺氧性
腦病是最常見的并發癥，可致腦癱；(2)引產兒出生后
親屬從樓上扔下去棄之，可致新生兒腦部外傷，顱內
出血可導致腦癱；(3)引產兒為早產兒，未能得到很
好、及時的治療和康復，加上喂養是否得當，是否有條
件進行早期教育及智力開發，生活環境、生活質量是
否得到保障，等等均影響新生兒的智力發展，可導致
腦癱；(4)引產兒之父為吸毒人員，可致胎兒窘
迫、生長遲緩、出生時呼吸抑制、新生兒窒息、智力低
下；(5)利凡諾引產存活下來的新生兒為正常的已有
不少報道。原告文某以被告某縣人民醫院存在違約為
由向法院提訟，要求被告人民醫院承擔違約責任
【作者簡介】李設球(1961一)，男，漢族，湖南省安鄉縣人，獲湖南省師范大學法學碩士學位，現任湖南省石門縣人民法院院長，高級法官。
【通信作者】楊偉(1970一)，男，漢族，畢業于湘潭大學法學院，現任湖南省石門縣人民法院副庭長。tel：+86—736—5462340
① 技術陪審員系與法官同坐在法官席，與法官一同審案，協助法院處理技術問題的專家，是完全忠實于法庭。忠實于科學的專家。1999年《英國民
事訴訟法)第35．15條及有關訴訟指引規定，法庭可以委任一名技術陪審員協助法庭。法庭可以指令技術陪審員就訴訟程序中待裁決之事項為
法院準備報告，以及指令技術陪審員出席全部或部分開庭審理。就有關問題向法庭提出建議。他不出庭以言詞方式作證或接受交叉詢問．并與
當事人不發生直接聯系。參見張衛平著：《外國民事證據制度研究》，清華大學出版社，20__年4月第1版，第112～123頁
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
40余萬元。
討論
對于案件的審判，有3種意見：
第一種意見認為，本案是一起醫療服務合同違約
糾紛。原告文某與被告某縣人民醫院之間是一種醫療
服務合同關系，其醫療服務合同合法有效。在合同訂
立過程中．原告不要小孩的墮胎目的和意見表示明
確，被告盡管沒有書面承諾幫其實現該目的．但因無
醫療風險告知記錄和不同意表示．應推定為已經承
諾。在合同履行過程中，被告沒有采取阻止活體胎兒
娩出的醫療措施．導致了殘疾患兒文丹的出生．給原
告經濟上造成了巨大負擔。因此，被告應承擔履行合
同不符合約定的違約責任，賠償原告損失36萬余元。
第二種意見認為，原告文某與被告某縣人民醫院
之間是一種醫療服務合同關系。在履行合同的過程
中。文某明確表示不要胎兒，某縣人民醫院沒有及時
采取措施阻止活胎的出生．對此醫院應承擔違約責
任，所造成的違約侵權的后果以及由此所造成的損
失。承擔主要賠償責任。文丹腦癱形成的原因屬于多
因一果．醫院的過錯并不是形成文丹腦癱的直接和惟
一的原因，文丹的損失不應當由醫院全部承擔，某縣
人民醫院賠償文某部分損失25萬余元。
第三種意見認為。本案違約責任的事實不能成
立。某縣人民醫院對文某大月份引產，采用羊膜腔內
注射利凡諾引產術，嚴格地履行了引產手術的程序，
正常地使用藥物，成功地實施了引產，終止了妊娠?；?/p>
嬰的娩出是常規引產手術中的意外，這種意外事件的
發生，醫院在用藥、手術上沒有任何過失和過錯，因此
醫院不應承擔意外事件發生的責任。判決駁回原告文
某的訴訟請求。
本案是醫療 服務合同糾紛還是醫療侵權糾紛?非
醫療事故醫療糾紛案件的歸責原則是什么?審理此類
糾紛案件應當注意什么問題?這是本案的重點，也是
本文所要探討的主要問題。
一
、非醫療事故醫療糾紛案件的特性
近年來，醫療糾紛的大量涌現，已引起了社會各
界的高度關注，如何處理好紛繁復雜的醫療糾紛，更
是法學界與醫學界共同探討的話題。醫療糾紛案件是
人民法院受理的解決醫患雙方對醫療后果及其原因
在認識上發生爭議的案件，屬民事糾紛案件的范疇，
此類案件涵蓋面廣，既包括醫療事故糾紛，也包括非
醫療事故糾紛。①醫療事故類案件有相對較為嚴格的
· 245 ·
法律規范進行調整，因而在司法實踐中處理起來較易
把握，引發的爭議相對較少。而非醫療事故類案件，因
表現形式多樣．行為特征復雜，加之目前尚無直接而
明確的法律規范調整，增加了司法實踐處理的難度，
產生的爭議相對較多。本文擬針對實踐當中引發爭議
較多的非醫療事故類糾紛案件進行理論探析。
準確把握非醫療事故類醫療糾紛案件的前提是
要界定非醫療事故類醫療糾紛的內涵與外延。由于非
醫療事故類醫療糾紛的復雜性導致理論界沒有形成
一個統一、完整、科學的定義。當前，對此類糾紛通常
地、籠統地定義為：因醫療事故以外的原因引起的醫
患雙方的糾紛。這種非此即彼的定義法，難以揭示該
類糾紛的特征。根據非事故性醫療糾紛在實踐中的表
現，筆者認為不妨采用列舉式進行定義：患者在接受
醫療服務過程中．因醫療方的下列行為造成患者人身
權、財產權受到損害而產生的糾紛，均是非醫療事故
類醫療糾紛：(1)未達到“明顯人身損害”的醫療過失
行為；(2)非法行醫行為；(3)對患者人身權以外合法
權益造成損害的醫療行為；(4)醫療過程中的故意行
為；(5)產品質量造成的醫療侵權行為；(6)醫療過失
行為是患者人身權受到損害的原因之一的；(7)因沒
有提供安全的醫療活動環境的過失行為。這種列舉式
的定義法雖然文字繁瑣。但能夠生動形象地揭示非事
故性醫療糾紛的特征，很容易同醫療事故類糾紛區別
開來．也易于在實踐中準確把握。那么非事故性醫療
糾紛有什么樣的特點呢?
其一，責任主體廣泛。醫療事故類案件的責任承
擔者只有醫療機構。而非事故性醫療糾紛案件的責任
承擔者?？梢允轻t療機構。也可以是自然人，還可以是
其他法人或組織，比如，個體診所非法接診的，產品質
量事故的生產醫藥的廠家。
其二，行為的違法性既可以是故意，也可以是過
失。醫療事故類糾紛只能是過失，而非醫療性糾紛一
般表現為過失，但故意行為引發的糾紛也不鮮見，比
如故意透露患者的隱私，醫療人員毆打患者等。
其三．歸責原則復雜。醫療事故性案件一般是按
一般侵權原則進行處理。但非事故性醫療糾紛除了按
一般侵權原則進行處理外，還存在按特殊原則進行處
理的情形，比如，發生的醫療產品質量事故；醫院的懸
掛鉤、擱置物墜落致人損害的事故。
其四，法律調整不同。醫療事故類糾紛往往適用
《醫療事故處理條例》，而非醫療事故類案件，不能適
① 參加：最高人民法院20__年1月6日的《關于參照(醫療事故處理條例>處理醫療糾紛民事案件的通知》中的有關規定。
· 246 ·
用《醫療事故處理條例》，只能適用《民法通則》以及其
他相關法律法規。
二、歸責原則
我國民事責任的歸責原則是多元的。違約責任以
嚴格責任為歸責原則，過錯推定責任為例外；侵權責
任則以過錯責任為原則，無過錯責任為例外。公平責
任原則既不屬于違約責任，也不屬于侵權責任，而是
與侵權違約責任并列的一種酌定責任、衡平責任。發
生醫療糾紛后．醫療機構承擔民事責任應具備下列條
件：(1)行為的違法性；(2)有損害事實存在；(3)違法
行為與損害事實之間存在因果關系；(4)行為人主觀
上存在過錯。在醫療事故侵權糾紛案件中，過錯僅指
過失。非醫療事故醫療糾紛損害賠償責任的歸責原則
是過錯責任原則或過錯推定責任原則，在認定醫療損
害賠償責任時，應嚴格按照侵權民事責任的構成要
件．逐一比較對照。醫療損害是民事損害中的一種專
業性較強的情況，關鍵在于認定造成損害事實的醫療
行為是否有過錯。但是醫療損害與一般侵權行為造成
的損害有不同之處。在醫療活動中，有很多醫療行為
都具有創傷性或致損性，也就是說正常的醫療行為本
身對患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手
術切口、各種藥物的副作用、x射線對人體的照射等都
是對人體健康的侵害。而在通常情況下，患者并不認
為這些醫療行為是對其身體健康權益的損害。有部分
醫療損害是合法的?；蛘哒f是不違法。所以不會被追
究法律責任，而另一部分醫療損害不能為患者接受，
并且有時會被追究責任。前者稱為合理的醫療損害，
后者稱為不良醫療后果。對合理的醫療損害和經過無
過錯的醫療行為診治后出現的不良醫療后果(損害)，
以及不可抗力、意外事件、受害人過錯等都可以成為
醫療機構及其醫務人員的免責事由。①考察一起醫患
糾紛所爭議的事件。醫療機構是否應予免責。有兩個
至關重要的因素不應回避或忽略。一是該醫療機構及
其醫務人員是否具備相應的醫療能力．包括該醫療機
構是否擁有與其等級和專業范圍相當的專業人員、醫
療設備和醫療水平，該醫療機構的醫務人員是否具備
與其醫療相當的醫學知識和醫療技能：二是行為是否
符合通行的醫學規范。即其對患者采取處置措施的方
法或程序，是否符合醫療法規、行業規范、專業技術要
求或通行的醫學理論。有人認為。非醫療事故醫療糾
紛案件可以適用公平責任原則。在有的情況下。醫療
機構和患者均無過錯，但確實造成了患者的損害事
法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)
實，應由醫療機構和患者分擔責任?！睹穹ㄍ▌t》第132
條規定。當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據
實際情況．由當事人分擔民事責任。公平責任原則的
行使完全依靠法官根據個案情況自由裁量，其功能在
于分配“不幸”而非懲罰過錯。所以必須準確把握公平
責任原則的適用范圍。該原則的適用條件如下：(1)加
害人的行為與受害人之損害存在因果關系；(2)加害
人和受害人均無過錯；(3)對此種損害行為法律未規
定無過錯責任原則；(4)若加害人不承擔民事責任則
顯示公平；(5)公平責任原則無免責事由且不適用精
神損害賠償。 面已經提到過醫療領域是一個特殊
的領域。醫療損害與一般侵權行為造成的損害有不同
之處，有部分醫療損害是合法的，是允許的。人是世界
上最復雜的“機器”，人類對自身的研究和對疾病的認
識是有限的。因新技術、新設備和新療法導致的醫療
糾紛也逐漸出現，人們享受現代文明的同時，也增加
了受損害的風險?？梢?，醫療工作是一項高風險的職
業。最高明的醫生也不能包治百病，病人進醫院不等
于進了“ 保險箱”。在醫療活動中伴生的危險具有正當
性，是以人類健康利益的謀求為目的．只有在醫療機
構存在過錯的情況下才擔責。筆者認為．公平責任原
則不能適用于非醫療事故醫療糾紛案件。
三、審理此類糾紛案件應當注意的問題
(一)醫療糾紛不等同于醫療事故
醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活
動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和
診療規范、常規。過失造成患者人身傷害的事故。有人
認為，只要是醫療糾紛，必須要進行醫療事故鑒定。鑒
定為醫療事故的。醫療機構才負責賠償．否則不予賠
償?！夺t療事故處理條例》第49條第2款規定：“不屬
于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任?！边€有人對
醫患之間發生的一切糾紛都往醫療事故上靠．只要是
在醫院發生的事。就認為是醫療事故糾紛。但是醫療
糾紛通常是指醫患雙方對診療護理結果及其原因的
認定有分歧。當事人提出追究責任或經濟賠償。必須
經過行政或司法的調解、裁決才可了結的事件。其情
況相當復雜，少數已構成醫療事故。兩者有本質的不
同。《醫療事故處理條例》是處理醫療事故的特別規
定。其適用的范圍僅限于醫療事故引起的人身損害賠
償糾紛。對因醫療事故以外的其他醫療行為引起的醫
療糾紛．已經超出了作為處理醫療事故特別規定的
《條例》的調整范圍，因此，以這類糾紛的處理，不能適
① 參見：王曉路、李衛著，《醫療損害的司法認定》，載于《人民司法》20__年第9期，第57～59頁。
② 參見：劉言浩著，《人身損害賠償與公平責任原則的適用》，載于《人民法院報》20__年3月12日b4版。
法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)
用《條例》的規定處理，而應當適用《民法通則》的相關
規定處理?！睹穹ㄍ▌t》第106條第2款關于“公民、法
人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、
人身的。應當承擔民事責任”的規定．是我國民法確定
的對侵權行為造成損害予以救濟的基本原則．也是法
治社會對人權提供的最基本的法律保障。
(二)違約責任與侵權責任的競合
醫患關系是醫療機構與患者及其親屬之間因診
療護理行為而產生的權利義務關系，屬于一種民事法
律關系。醫患關系是一種合同關系，在確認醫患關系
是否成立并適用《合同法》有關合同訂立的一般理論
上，我國《合同法》第122條明確規定：“因當事人一方
的違約行為。侵害對方人身、財產權益的，受損害方有
權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他
法律要求其承擔侵權責任?！敝劣诋斒氯巳绾涡惺蛊?/p>
雙重請求權，一般認為應限制競合，也就是受害人享
有雙重請求權，但一旦行使其中之一，另一請求權也
就當然消失。如果其中一個請求權因時效而消滅，則
時效較長的另一請求權仍然存在。最終，當事人只能
行使一個請求權的內容。當醫患之間存在醫療契約
時．醫療損害行為既因為沒有適當地履行債務而構成
債務不履行，也因為侵害了患者的生命權、健康權而
構成了侵權行為。因此，在民法上，當以醫療損害為理
由提起損害賠償請求時，既能以侵權作為原因，也能
以債務不履行作為原因，即在醫療損害賠償問題上，
存在違約責任和侵權責任的競合。鑒于違約責任不承
認精神損害賠償及醫療損害主要是人身損害，難以享
受到違約責任中對財產損失認可可得利益的優點，因
此．對于醫療損害賠償的處理適用侵權責任較為有利
于受害人。違約責任的承擔方式主要是實際履行、違
約金責任、損害賠償責任、定金責任等。由于醫患雙方
訂立醫療契約時．一般不約定違約金和給付定金，在
醫方違反其應盡的義務而對患者造成了財產損害和
精神損害的情況下，由于違約金責任和定金責任不存
在．而實際履行已不可能．所以一般適用損害賠償責
任。②
四、評析意見
根據上述的法律規定和合同法理論、侵權法理論
分析本案，可以看出：本案屬人工引產所引起的醫療
· 247 ·
糾紛，不屬于《合同法》調整范圍。在《合同法》分則中
沒有將醫療服務合同列入法條。根據《合同法》第124
條的規定，本法分則或者其他法律沒有明文規定的合
同，適用本法總則的規定，并可以參照本法分則或者
其他法律最相類似的規定。本案是否適用《合同法》總
則的規定呢?《合同法》第12條規定的合同的內容由
當事人規定。而合同的內容明確規定了要有合同的標
的。那本案的合同標的的是什么呢?是引產術中的胎
兒?我國法律明確規定禁止將人身作為合同的標的。
對此．分析認為，本案的合同標的與合同法調整民事
主體以合同進行經濟活動相互交易而產生的法律關
系的規定的內涵不符，不屬合同法所調整。合同法的
內容中還明確規定當事人的違約責任的約定。縱觀本
案，當事人之間根本就沒有違約責任的約定，故認定
醫院方違約沒有事實基礎，也不符合法定的條件。本
案不屬醫療事故，也不應適用《醫療事故處理條例》來
處理本案的糾紛。所謂醫療事故必須是以醫療事故的
發生為基礎．本案并未發生醫療事故。事實證明，某縣
人民醫院對文某大月份引產，采用羊膜腔內注射利凡
諾引產術，嚴格地履行了引產手術的各項程序，正常
地施用藥物．成功地實施了引產，終止了妊娠。醫院在
依規操作實施正常手術的情況下，文某娩出活嬰屬意
外，醫院沒有過錯。娩出的活嬰是否存在有健康與智
商的隱憂與醫院的醫療行為沒有直接因果關系。同樣
的道理，病人到醫院治病，目的是為了把病治好，而醫
院未能將病人的病治愈．有的甚至在醫療中病死，醫
療方是不是應該承擔違約責任呢?顯然不能。醫院在
娩出活嬰后．征求了活嬰親屬的意見“搶不搶救”，而
其親屬表示“不搶救”。此一事實證明了醫院方尊重了
活嬰親屬的意見，并且醫院是否搶救的行為與文丹的
腦癱沒有直接的因果關系，醫院并無過錯。本案屬正
常引產．且成功地終止了妊娠，不屬于醫療事故。醫院
在用藥、手術等方面沒有過失．沒有民事侵權的過錯
行為。因此，某縣人民醫院不應承擔違約責任。文丹出
生后．形成腦癱為多因一果，且沒有證據證實為醫院
的引產行為所致。綜上所述，不能認定為違約責任與
醫療糾紛案件的特點
案件數量增長較快
隨著醫療科技水平和人民生活水平的提高、醫療組織規模的擴展、就醫人數的增加，人民法院審理的醫療糾紛案件逐年上升，但原有的案件統計模式不能全面地反映這類案件的真實數量，因為有關統計案由是醫療事故損害賠償糾紛，而事實上患者多以人身損害賠償糾紛。有鑒于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由規定》增加了醫療損害賠償糾紛案由，且沒有再區分醫療事故賠償糾紛和醫療過錯責任賠償糾紛。
糾紛類型涉及醫療行為的各個環節
從審判實踐看，醫療糾紛涵蓋了醫療行為引發的糾紛和非醫療行為引發的糾紛。因醫療行為引發的糾紛包括：患者認為醫療機構誤診誤治的；患者認為醫療機構采取的醫療措施不當的；患者認為醫療機構治療不及時的；患者認為手術不當或手術錯誤的；因藥物損害發生的等。非醫療行為引發的糾紛包括：患者認為醫療機構沒有履行告知義務的；診治過程中輸血或使用血液制品感染病毒引發的；患者認為護理不當的；醫學美容、整形等發生的；因醫療用具存在產品缺陷引發的；患者認為醫療機構管理不善、未按規定標準收費、涂改病歷資料而引發的；醫療機構要求患者按照醫療服務合同支付醫療費用的等。其中，有些糾紛包含多種原因，呈復合狀態。
事實認定方面的疑難復雜問題多
鑒于醫學具有強烈的人文色彩和很強的實踐性，以及醫療行為具有的高風險性和一定的未知性，這類案件中的法律真實與客觀真實更難統一，醫療過失與醫療風險不易區分。囿于種種原因，醫學會所作醫療事故技術鑒定的公正性、客觀性仍受質疑。一些鑒定結論雖然認定不構成醫療事故，但同時又承認醫療行為“存在不足”，造成當事人不信不服，由此引發醫療過錯鑒定。
法律適用不統一的現象較為突出
幾年來，醫療糾紛案件法律適用“二元化”的現象一直未能得以統一，特別是對“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛”確定賠償項目和賠償標準時，是適用人身損害賠償司法解釋，還是參照《醫療事故處理條例》，存在認識上的分歧。此外，還有醫療賠償案件是否適用公平責任原則等法律適用問題。在這些法律適用問題的背后，隱藏著民事法律普遍性和醫療服務特殊性，保護患者合法權益與促進醫學科學進步等諸多矛盾。
案件審理周期長
由于醫療糾紛案件經常涉及專業性知識，需要通過鑒定甚至重新鑒定、再次鑒定才能解決。受鑒定因素的制約，人民法院審理這類案件不得不辦理審限中止等手續，以致醫療糾紛案件特別是醫療賠償案件的審理周期明顯超過其他民事案件。
雙方當事人矛盾尖銳，化解矛盾難度較大
醫療糾紛往往在患者出現傷亡的情況下產生，由于患者或其親屬情緒波動較大，加之與醫療機構的溝通不暢，容易引發矛盾或導致矛盾激化，糾紛升級，甚至引發圍攻醫院、傷害醫生的惡性事件。另一方面，進入訴訟程序后，醫患雙方當事人之間的對立情緒突出，人民法院在審理這類案件時，化解矛盾、平息糾紛、維護穩定的工作難度要大于其他民事案件。
處理醫療糾紛的對策和建議
作為社會問題之一的醫療糾紛，是在多種因素的共同作用下形成的。為了妥善處理醫療糾紛，構建和諧的醫患關系，需要建立積極的糾紛預防機制，從源頭上控制糾紛的發生；加大對糾紛的處置力度，認真采取補救措施；完善醫療糾紛鑒定制度，保證醫療事故技術鑒定工作的中立性；拓寬糾紛解決渠道，探索建立多元化的糾紛解決機制等。就法院民事審判工作而言，可以從以下幾個方面著眼和入手。
正確認識“醫”和“法”的關系
對此，美國著名法官卡多佐在紐約醫學會的演講中指出，“醫生依然是奇跡的創造者，是占卜家，我們飽受病痛折磨時，會求助于他們對人體五臟六腑的認識。健康時，我們可能嘲笑他；痛苦時，卻會召喚他。法官仍然是希臘的西彌斯，如果你落入她的權杖，她就會宣告你的神秘劫數。你可能聽不懂她的話，她卻能讓你體會到它們的效果。因此，對其他人而言，我們都是神秘人物?！蔽覈鴮W者陳也精辟地指出，醫與法都在追求結果的確定性，但是兩者的方式不同。在各自宗旨的實現機制中，法是用一般約束具體，醫是用一般認識具體。在處理個案時，法律規范是一個適用過程，醫學規范是一個適應過程。因此，在法的領域，法理上可以假定對任何具體糾紛都可以作出法律上是正確的判決；而在醫的領域，無論醫術多么高明、醫生多么努力，醫學理論也不能假定對具體患者的診斷都會正確，對具體疾病的治療都有效果。所以，當用法律評價和規范醫療活動時，只能要求行醫者在醫療過程中盡責，而不能要求其醫療結果正確。這些論述對正確妥善處理醫療糾紛案件具有一定的借鑒意義。
實行專業化審判，合理參與鑒定工作
實行專業化審判，是把“醫”和“法”有機結合起來，不斷提高審理醫療糾紛案件質量和效率的有效途徑。從現狀看，多數中級法院和大部分基層法院在民事審判庭內設立了專門審判醫療糾紛案件的專業合議庭或主審法官，一些法院注重發揮人民陪審員中的醫學專家的作用，有的法院還嘗試由具有法官資格的法醫參與合議庭，取得了較好的效果。針對醫療糾紛案件的特點，有必要在推行和深化專業化審判上下功夫，還有必要在主審法官參與鑒定程序、監督鑒定工作上下功夫，通過旁聽鑒定過程和與醫學專家探討，有利于更多地掌握醫學知識，更加準確地掌握案情，更加做到“兩個效果”的統一。
強化訴訟調解，推進訴調對接
相對于其他民事案件，醫療糾紛案件更難處理，也就更應強調調解。在民事法官的不懈努力下，醫療糾紛案件的調解撤訴率呈現出良好的勢頭。近來，一些基層法院創新醫療糾紛案件調解機制，推出了訴前先調解、立案先鑒定等新舉措，反響較好。同時，近幾年來，江蘇省法院大力開展“訴調對接”工作，積極參與大調解機制的構建，取得了突出的成效。將醫療糾紛案件納入“訴調對接”的范圍，是今后工作的重點之一。在這方面有很多工作要做。
[關鍵詞]醫療糾紛；特點；案件；分布
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我國醫患關系緊張，暴力傷醫事件頻發。其最主要的原因是醫療資源分布不均，醫務人員超負荷勞動，患者對醫療行業、醫學科學認識不足等[1]。因此國家通過調整醫保支付比例、建立醫師培訓制度、完善相關法律法規等手段來遏制醫療暴力事件的發生[2]。但醫務人員診療水平的改變、患者對醫學科學的認識、醫療法律法規的健全都不是短期內可以完成的，是一個長期的過程。在這個過程中了解醫療糾紛發生的特征對于預防醫療糾紛進一步演變為醫療暴力至關重要。
本文對山西省醫療糾紛判決書進行分析，旨在發現醫療糾紛發生的特征，為醫療機構和醫務人員預防醫療糾紛及醫療暴力提供借鑒。
1資料與方法
1.1研究資料
以山西省、醫療損害糾紛賠償為關鍵詞，從中國裁判文書網共80個案例中篩選出28個（2012年1月～2016年4月）。
納入標準：①參與醫療機構為山西?。虎跒獒t療損害糾紛賠償判決書；③有賠償金額和法院判定的過錯參與度。
排除標準：①不是發生在山西省醫療機構中的醫療糾紛事件；②沒有關于案件的情況介紹；③沒有賠償金額、過錯參與度、患者最終結局等指標的案件。
1.2研究方法
主要采用文獻分析法、統計及邏輯分析方法，將篩選出28個案例的發生機構、賠償金額、過錯參與度、訴訟時間等進行全面分析，發現其中存在的共同特點。
2結果
2.1山西省醫療糾紛事件的地域特征
在調查的28個案例中，太原發生的醫療糾紛事件最多（6例），賠償金額也最多（352 706.43元），詳細數據見表1。
2.2不同等級醫療機構醫療糾紛事件的特征
調查的28個案例中有23個醫療機構可以明確醫院等級，其中二甲醫院10所，三乙醫院2所，三甲醫院10所，民營醫院1所。其中二甲醫院平均過錯參與度為64.5%，三乙醫院為50.0%，三甲醫院為37.45%，民營醫院為20.0%。平均賠償金額中，三甲醫院最多，后依次為民營醫院、二甲醫院、三乙醫院?；颊邚牡脚袥Q經歷的時間中三甲醫院最長（30.88個月），后依次為民營醫院、二甲醫院、三乙醫院（表2）。
2.3不同等級醫院被的原因
二甲醫院被的主要原因集中在診斷不足與診斷錯誤方面；三甲醫院被的主要原因是治療不當和效果不佳（表3）。
2.4不同治療結局糾紛事件的特征
在被篩選的28個案例中有27個案例提及參與患者的治療結局情況，其中6個有明確的傷殘等級鑒定，10個未有傷殘等級鑒定但健康狀況受損恢復為原狀態較難，有11例參與患者死亡。以死亡為結局的患者從到判決的平均時間最長（28.44個月），獲得的平均賠償金額也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病糾紛事件的特征
在被調查的28個案例中有9例是因為意外事故導致的骨折等疾病，4例是心臟類疾病，3例是與分娩有關的糾紛，還有其他多臟器、多系統病變，腦梗死，失血等12種單獨疾病。
3討論與思考
3.1醫療事件呈現地域聚集特點
從28個案例分析結果可知，71.4%的醫療糾紛案件發生在太原及其以南的長治、臨汾和運城。2014年山西省統計年鑒數據顯示，太原市、長治市、臨汾和運城的地區總產值較其他地區高[3]。經濟越發達，醫療糾紛發生的數量也會越多[4]。
優質醫療資源的配置極度向發達地區傾斜，必然導致欠發達地區居民涌向發達地區就醫[5]，這縮短了患者個別就診時間并加重了醫務人員的工作負荷。因此經濟發達地區醫療機構在發展醫療衛生事業時，既要為醫療衛生事業投入硬件設施，也要注重軟件設施的建設[6]。軟件的建設應該包括兩個方面：①醫療質量的提高，如落實核心制度，制定醫務人員培訓方案等；②加強醫德醫風建設，醫生的職責是救死扶傷，使患者盡可能的恢復健康，在當前以經濟利益為導向的社會價值觀的影響下，部分醫護人員喪失了原有的道德價值觀，出現過度醫療、索要患者紅包、拿不當回扣等現象，使得醫患之間互信度顯著降低，醫患矛盾日益緊張[7]。良好醫德醫風是構建和諧醫患關系的關鍵，因此醫療機構應該重視醫護人員醫德醫風的培養，樹立以患者為中心的服務理念，達到醫務人員與患者和諧相處的目的。
3.2醫療事件呈等級分布特點
調查結果顯示，從二甲到三甲，隨著醫院等級的升高，醫院在醫療事件中的過錯參與度隨之降低，賠償金額和到判決的時間隨之升高和延長。三甲醫院是中國優質醫療資源的聚集場所，聚集了較多的高素質醫務人員[8]，這些醫務人員均經過了良好的醫學教育，醫療技術水平相對較高，因此在處理疾病時較為規范，過錯參與度較低。而二甲醫院的醫療資源相對較少、醫務人員的素質相對較低[9]，可能導致其過錯參與度較高。
在被調查的案例中，二甲醫院主要被的原因是由于診斷不足與診斷錯誤；三級醫院主要被的原因是對患者病情考慮不全面。二甲醫院之所以被是因為醫務人員診療水平較低，處理的病例種類較少，到最后在遇到癥狀不典型的患者時發生了誤診；三級醫院之所以被是因為，被送到三甲醫院的患者大多是疑難重癥病例，所患的疾病并不是一種疾病，而是多臟器、多部位病變，醫務人員在診療時由于未能全面考慮導致部分病情未得到治療。
為避免醫療糾紛的發生，二甲及以下醫院應該加強對醫務人員診療技術的培訓，鼓勵醫務人員到三甲醫院進修學習[10]；三甲醫院首先應培養每個醫務人員的會診意識，醫學分科一方面加強了專業深度，另一方面削弱了全科意識[11]，目前三級醫院的患者大部分是疑難重癥患者，患者的疾病不是單一病種，大多是多病共存，這要求醫生在治療其主要癥狀的同時及時請會診；其次應該制定更加人文關懷的診療方案，以保護患者生命健康，避免醫療糾紛發生[12]。
3.3醫療事件呈結局分布特點
在有明確描述患者治療后結局的27個案例中，有11個死亡病例，10個健康受損病例和6個有明確傷殘鑒定的病例。結果顯示，死亡病例的賠償金額最多，從到判決的時間也最長。
目前，國內的醫療機構把精力放在了滿足患者的期望值上，導致患者期望值較高，認為到醫院就醫，患者的疾病就可以被治愈[13]。導致患者這種不合理期望值的主要原因是，①不恰當的醫患溝通：患者在進行手術、診療前醫務人員過分強調成功率，直觀上給患者及家屬一種錯覺，即醫師是有把握可以治好患者的疾病，如果術后患者一旦死亡，患者家屬就對診療行為存在疑惑，醫患關系就可能產生矛盾。②不當使用傳統文化：孔子提出“仁者，愛人”的思想，道家提出“以和為貴”的思想對當代構建和諧醫患關系都具有積極的影響[14]，但是許多醫院在科室門口都懸掛如“妙手回春”“再世華佗”等錦旗，無形中提高了患者的期望值，為醫患矛盾埋下了隱患。
過高的期望值，在患者死亡后成為醫患矛盾激化的導火索，因此各級醫院應該制定針對以死亡為結局的醫療糾紛處置預防措施，使得事件一旦發生在醫院就可以做出相應正確行動，以保護醫生人身安全和維護患者權益[15]。
[參考文獻]
[1]張文娟，郝艷華，吳群紅，等.我國醫患關系緊張的原因及對策[J].醫學與社會，2014，27（4）：44-46.
[2]白宏治，張銀峰，張桂榮，等.加強醫患溝通及減少醫療糾紛的對策[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：141-142.
[3]山西省統計局.山西省統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2014.
[4]范貞，張云林，韓學軍，等.北京市、山西省、英國和德國醫療糾紛發生水平的比較[J].中國醫院，2012，16（12）：2-3.
[5]代英姿，王兆剛.中國醫療資源的配置：失衡與調整[J].東北財經大學學報，2014，（1）：47-53.
[6]顧桂國，婁繼權，王楓華，等.公立醫院醫療糾紛現狀與解決途徑分析[J].中國衛生質量管理，2011，18（1）：51-53.
[7]郭文海，葉升a，黃舒雅.加強醫德醫風建設提升醫院文化軟實力[J].中國當代醫藥，2011，18（23）：5-6.
[8]金岳心子，楊峰.徐州市某二級綜合醫院30例醫療糾紛案例分析[J].中國校醫，2014，28（8）：625-626.
[9]李銳.重慶市二級醫院人才留住機制研究[D].重慶：重慶醫科大學，2007.
[10]劉卉，張衛，夏春萍，等.上海市松江區二級醫院醫療糾紛事件分布特征研究[J].中國衛生事業管理，2013，（4）：260-261，271.
[11]黃菊，代濤.分工視角下的全科與專科醫學服務分化研究[J].中國衛生政策研究，2015，8（2）：8-12.
[12]彭鳳裘，葉軍，肖.三級醫院醫療糾紛原因與防范措施[J].醫學信息，2011，24（3）：1177-1178.
[13]徐蘇，王學明.患者期望值管理在預防醫療糾紛中的應用[J].中國醫院，2011，15（8）：63-65.
關鍵詞：證明責任 認知能力 無過錯責任 過錯推定
本文所探討的醫療侵權糾紛案件（以下簡稱醫療糾紛案件），是指因醫療機構在從事診斷、治療和護理等過程中因過失而導致病員死亡、殘廢、組織器官功能障礙或其他不良后果的一種特殊的侵權責任。一般理解，在醫療糾紛案件的審理過程中，病員（原告）負有證明存在醫患關系和損害后果的證明責任；而醫方（被告）負有證明醫療行為無過錯及與病員損害后果之間不存在因果關系的證明責任。在實踐中，為完成舉證責任，病員多以病歷、醫療費發票、費用清單、檢查報告等證據證實存在醫患關系和損害后果，而醫方均以醫療事故鑒定來完成自身的舉證責任。法院在審理該類案件時，對于醫療事故鑒定結論表現出較強的依賴性，基本上根據其鑒定結論作為判決的依據。有的法官即使感到鑒定結論有失偏頗，但很找出其他蓋然性更高的證據，于是只得根據鑒定結論下判，造成鑒定結論決定判決結果的局面，形成審判權變相的轉到醫學會的尷尬局面。
法[2003]20號通知明確法院在審理醫療賠償糾紛案件時可以參照民法通則的規定執行，因此，在審理醫療糾紛案件過程中，法官完全可以根據現有的證據，通過舉證責任的正確分配，根據民法的原則解決該類糾紛。
舉證責任又稱證明責任，它是指當事人對自己提出的主張有提供證據進行證明的責任。① 對于醫療糾紛案件，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款規定：“因醫療行為引起的侵權糾紛，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！币簿褪钦f，在醫療行為引起的侵權訴訟中，實行的是舉證倒置原則。但是，醫療糾紛案件千差萬別、絕少雷同，其中的證明責任，絕非僅有以上幾個方面，也絕非一律機械的適用上述舉證責任。此外，同一案件中雙方主張的過錯和因果關系也往往并非唯一，舉證責任的分配并非十分明確，而是呈多樣化，具有靈活性。務實中，我們曾遇到以下問題：
第一，原告對于醫方具有過錯的也負有證明責任。
醫療事故鑒定報告，一般只對診療行為的科學性（是否符合醫療常規）進行鑒定，而原告主張的諸如護理等方面的過錯，往往需要原告舉證。
如原告張小衛訴被告徐州市第四人民醫院一案中，原告主張四院在其被救護車送至該院后，該院醫師沒有對其及時救助，導致病情急劇變化，最終導致引產。再如原告蘇士猛等三人訴被告徐醫附院一案中，原告主張死者住院期間發生休克后曾多次尋找值班醫生和護士，均未得到及時救助，最終死亡。按照證據規則，應當由被告舉證證明不存在以上過錯。醫方如要完成證明責任，只能令其醫務人員當庭做出證言，或者依據病案記錄來證實。但是，醫務人員與被告有直接利害關系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達不到基本的蓋然性要求。
我們認為，上述醫方過錯的證明責任可以適當的轉移給原告。因為，原告舉證證明則相對容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護人員的證言、有關單位的書證等。如上述張小衛一案，原告提交了市紅十字救護站的證明，證明原告于凌晨3：20被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開始時間為4：30，法院據此可以認定被告貽誤治療的事實成立。再如蘇士猛一案，原告對醫方怠于履行救護職責僅有當庭陳述而無相應證據證實，但被告人對該事實既未予認可，亦未明確表示否認。因此，法院依照證據規則推定被告存在貽誤治療的過錯。
依照證據規則確定醫方過錯未必與原告損害后果之間存在因果關系，但均屬于醫療過錯范圍。法院可就該過錯與損害后果之間是否存在因果關系進行法醫鑒定或者醫療事故鑒定。這樣，就可以避免醫療事故鑒定報告普遍存在的針對性不強的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點進行深入的審理，最終判決也就具有了較強的說服力和公正性。
第二，法官認知能力在醫療糾紛案件中的應用。
司法認知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認，從而免除當事人證明責任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式②。可以說，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對于顯著事實進行識別、認定的能力上至少不應當低于一般常人。目前，有關國家和地區對于法官司法認知的范疇有不斷擴大的趨勢，體現了對法官裁量權的擴大，強化了職業技能，有助于節省訴訟成本，提高訴訟效率③。
司法認知原理在醫療糾紛案件中的應用，就是不能單純的以醫患雙方對某一事實持截然相反的觀點，就必然使之成為證明的對象（即醫學鑒定并非必要程序）。尤其對于標的小、爭議焦點集中的案件，法院在審理這類案件時，可以適當擴大司法認知范圍，不必完全依賴于醫療事故鑒定。也就是說，法官完全可以通過參閱醫療權威方面的論著和資料，對于一些醫學常識性的問題進行判斷，從而減輕和免除了當事人部分的證明責任，體現出司法公正的價值理念。
眾所周知，醫學是專業性極強的科學，醫療行為突出的特點在于它的專業性和技術性，一般人難以了解醫生診療的具體過程和細節，也難以判斷其科學性以及是否符合醫療原則等。但是，并不等于法官面對醫學科學時完全一無所知、無從判斷。隨著醫學科普知識的推廣，一些醫學常識可以歸納為證據規則第九條規定的“眾所周知的事實”和“自然規律及定律”范疇（如注射青霉素應當進行皮試、輸血前應當進行血型實驗等）。而對于上述情況，當事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫療糾紛案件，未必都需進行醫療事故鑒定方可的出結論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經驗對一些顯而易見醫療過錯作出正確的識別和判斷。
該類案件的特點是審理周期長、處理難度大，訴訟時雙方常會發生沖突、哄鬧等現象，調解難度大，且普遍存在著一個主要難點：鑒定問題。由于醫療損害賠償糾紛案件大多涉及醫療領域的專業知識，其高度專業性和復雜性大大的超出了法官的認知水平，因而，在審理該類案件時，鑒定結論成為影響案件事實的具有杠桿作用的重要證據，醫療損害鑒定的公正性、科學性也成為當事人雙方關注、爭議的焦點。但目前，我國的醫療鑒定制度并不完善。
一、我國醫療損害鑒定制度的現狀
醫療損害鑒定的二元平行機制。在我國司法實踐中，涉及醫療損害賠償糾紛案件的鑒定方式主要有兩種：醫學會的醫療事故鑒定和社會鑒定機構的醫療過錯鑒定。醫療事故鑒定由醫學會組織鑒定專家組進行，鑒定專家由雙方當事人在醫學會醫鑒辦工作人員的組織下在專家庫中隨機抽取，鑒定實行合議制，鑒定結論由鑒定組集體負責，鑒定人員不接受法庭質證。醫學會的鑒定專家庫充分吸納了醫學專業的權威，為鑒定的科學性提供了堅實的保證，但是，由于醫學會的性質，其與當地衛生行政主管部門有著緊密的聯系，甚至有些專家就是由衛生行政機關的人員兼任，而專家庫中的臨床醫學專家與被鑒定的醫療機構及其醫務人員或多或少有著直接或間接的聯系，具有一定的行業傾向性，因而其公正性受到患者一方的質疑，難以被患者認同。醫療過錯鑒定是指人民法院在審理醫療損害賠償糾紛案件中，依據職權或應當事人的請求，委托司法鑒定機構對醫療損害結果與醫療機構有無過錯、因果關系等專門性問題進行鑒定，是由果及因的鑒定，鑒定目的主要是確認人身損害的方式、方法、程度及后期治療費用等，鑒定人個人對鑒定結論負責，其鑒定結論相對于醫療事故鑒定具有較強的中立性，但由于司法鑒定機構的鑒定人員不是從事臨床的醫學專家，其對醫療行為的風險性及醫務人員的可預見性認識較少，對臨床工作中出現的問題進行鑒定缺乏應有的科學性、權威性，因而難以保證鑒定的科學性。兩種鑒定方式對同一醫療行為難免存在著不同的看法，從而導致鑒定結論存在差異，甚至完全不一樣。而我國現行的法律法規并沒有對這兩種鑒定方式的適用先后順序、證明效力等級等作出規定，也未規定當醫患雙方就同一糾紛提出不同的鑒定方式時該如何處理，兩種鑒定方式處于并存狀態。
二、“二元化”的鑒定制度存在的問題
（一）鑒定混亂，不利于糾紛的化解。顯而易見，醫療事故鑒定對于醫院方面而言更為有利，而患者一方則會更傾向于醫療過錯鑒定，出于不同的訴訟請求及趨利避害的心理，當事人雙方往往會要求選擇不同的鑒定方式，以達到自己所期望的醫療糾紛情形。由于缺乏明確的法律規定，各地法院對此采取不同的做法：一、只做醫療事故鑒定，二、只做醫療過錯鑒定，三、兩種鑒定同時進行，四、先醫療事故鑒定，如果鑒定為不構成醫療事故，再進行醫療過錯鑒定。這種情況不僅造成地域上的不公平，且無論采取何種方式，都可能會讓未被法院采取的鑒定申請一方對將來的鑒定結論產生心理上的不信任、不服從，這樣不僅不利于案件糾紛的解決，反而可能會激化矛盾。
（二）延長審理周期，增加訴訟成本。由于當事人對鑒定結論的不信任、不認同，往往會提出要求重新鑒定或補充鑒定來進行抗辯，使得這類案件在審理過程中要經歷多次鑒定、重復鑒定，增加了當事人的時間成本和經濟成本。
（三）增加了法官對鑒定結論的采信難度。對于普通民事案件，審判人員可依據證據規則，結合邏輯推理及日常生活經驗對證據進行分析判斷，而對于醫療訴訟，具有高度專業化和技術性的醫療職業行為是一般人不了解的，因而難以判斷醫生診療的過程、細節是否科學合理，其大大的超出了審判人員的認知范圍，正是基于此點，在醫療損害賠償糾紛案件中需要進行鑒定，但在面對不同的鑒定結論時，在法律沒有規定效力等級的情況下，審判人員難以分析采信，這樣似乎使整個案件又陷入了一種矛盾之中，給審判人員審理案件造成了極大的困擾。
三、打破“二元”鑒定體制，建立統一的醫療損害鑒定制度
（一）整合兩種鑒定體制。醫學會的醫療事故鑒定與司法機構的醫療過錯鑒定各有優異，筆者建議可以結合《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等相關法律、法規中有關鑒定制度的規定，將兩種鑒定方式進行整合，對醫療損害鑒定在機構設置、人員配置、技術標準、鑒定方法、鑒定程序等方面做出統一明確的規定。建立擁有專職鑒定專家，擺脫衛生行政部門干預的中立的，！醫療損害鑒定組織，同時鑒定內容必須包括醫療行為是否存在過錯、過錯行為在損害后果中的責任程度等等。
【中圖分類號】r919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0258-04
中毒性案件是法醫學鑒定的一個重要內容。目前
中毒法醫學鑒定的任務主要是解決是否中毒、中毒時
間、毒物種類及毒物量、案件性質等。然而隨著人們的
醫療意識的增強．近年來由中毒后產生的醫療糾紛案
件時有報道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導
致．還是由醫療行為的不當引起。這為中毒的法醫學
鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時本
身就存在相當大的難度，病史采集的不確定性及中毒
者不配合治療又可使這類案件更加復雜，因此，中毒
引起的醫療過失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的
診治原則。筆者就我院發生的中毒救治醫療糾紛案
件．結合文獻分析，對目前由中毒所致的醫療糾紛的
原因及中毒救治的醫療過失的判斷原則概述如下，以
期與法醫工作者共同探討。
一
、中毒引起的醫療糾紛的常見原因
和其他醫療糾紛一樣，中毒救治引起的醫療糾紛
在診療的各個環節都可能發生，如：診斷過程、治療過
程、護理過程等。各種可能發生的醫療糾紛的原因在
中毒性案件中也可能會出現，如：藥物過敏、輸液過快
等，用藥不當、治療性的操作不當等。但相對而言，由
中毒救治引起的醫療糾紛的原因還是具有其獨特的
特點。主要表現在以下方面。
(一)中毒物診斷不清
中毒者被急送至醫院后．常常要求醫務工作者盡
快判斷中毒物并進行相應的治療。因此毒物不明或誤
診誤治是中毒性案件中容易發生的環節。在臨床實踐
中可能會有一些客觀的原因．如病情嚴重不能獲得準
確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病
史，導致診斷困難或誤導醫務工作者做出錯誤診斷。
但在實際發生的中毒性醫療糾紛案件中，往往由于醫
務工作者采集病史不詳細、查體或觀察病情變化不夠
仔細等原因引起。由于診斷不明，導致延誤治療或者
治療不當．促進或導致中毒患者死亡的發生。例如葛
煥琦等曾報道一例由于室外煤氣管泄露導致一氧化
碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現，但由于經治
醫師沒有詳細詢問病史而誤診為安眠藥中毒，導致延
誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報道2例他人投
毒致毒鼠強中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表
現，且缺乏有機磷中毒癥狀和體征．在已有醫生對診
斷提出疑問的情況下，仍一味按照有機磷中毒治療，
最后又導致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]
(二)毒物清除不力或未進行清除毒物治療
清除毒物常是中毒治療的關鍵步驟。部分中毒患
者，雖然中毒物不明，但若能及時有效地清除毒物，將
中毒降到最小程度．仍有相當一部分患者可以通過積
極救治得到有效的救治。但有時臨床醫師沒有采取相
應措施．或違反了治療原則．對中毒物清除不力甚至
未進行清除毒物的治療，促進了死亡的發生。如我院
曾解剖一例．家屬向醫院提供病史患者可能是藥物中
毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經治醫師武斷地
憑臨床經念，未對患者實施洗胃．后經尸檢及胃內容
物毒理檢測證實為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體
毒鼠強中毒案例中．一人因病情較重轉至上級醫院，
后下級醫院電話通知該患者可能是毒鼠強中毒，但上
級醫院卻仍按照神經系統疾病處理，未對患者實施洗
胃．延誤了洗胃時機，患者于17小時后死亡，而下級
醫院陸續收治的中毒者均及時洗胃，全部救治成功
[例4]。某職工醫院曾發生一例有機磷中毒者，雖進行
洗胃治療．但忽略了對污染了毒物的皮膚、毛發等進
行徹底清洗，最終出現再次中毒，導致病情反跳而死
亡[例5]。
(三)洗胃操作不當
對口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除
毒物的手段之一。但如有操作不當，可引起致命性的
并發癥，成為中毒性案件發生醫療糾紛的重要原因之
[作者簡介]謝英(1971一)，女，[]jii省內江市人，在讀碩士研究生，從事法醫病理學研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
一
。這些并發癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道
大出血、窒息等。如雷后康曾報道一例酒精中毒的患
者，在洗胃過程中由于注入過多氣體導致極度胃擴張
和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛萍曾報道酒后服
樂果中毒者．在洗胃中發生腸穿孑l．后經救治無效死
亡[例7]。[4]某鄉鎮醫院對一例服用農藥中毒昏迷者
進行洗胃時．誤將導管插入氣管中導致肺水腫死亡
[例8]。洗胃液選擇不當，也常引發一些醫療糾紛發
生。
二、醫療行為是否存在過錯的鑒定
對中毒引起的醫療糾紛進行鑒定時，醫方的醫療
行為是否存在過錯，主要還是遵循中毒的診治原則。
凡違反了基本診治原則或常規操作規程．引起或促進
了患者的死亡，均可認為醫療行為存在過錯。筆者就
中毒一般急救原則敘述如下。
中毒患者一經發現，一般被送往醫院急診救治．
因此該類醫療糾紛主要發生在醫院急診室及重癥監
護室。因此，急診室醫師必須進行這方面的技能培訓．
而icu的醫生也應該具備這方面的技能，以防一些病
人未經適當的治療就轉入icu而被遺漏救治。同時，
及時請專家會診有助于確診并保證病人接受有效的
救治。對不具備救治條件的醫院應該及時轉至上級醫
院以免延誤治療。
(一)基本的生命支持
中毒病人的急救應首先按照abc原則，在基本的
生命支持基礎上，同時進行清除毒物治療。盡管不同
的中毒或藥物過量引起的臨床表現各不相同．但其主
要的具有生命威脅的毒性反應包括呼吸抑制、心率失
常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發作、
低氧血癥等。及時識別這些臨床表現對進一步的急救
極為重要。通過詢問病史、監測生命體征、徹底的臨床
查體和動脈血氣分析等可以及時發現這些并發癥。
首先進行快速的呼吸、循環和中樞神經系統的評
估并給予適當的支持治療。包括建立呼吸通道、循環
通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補液，糾正
電解質紊亂等以維持生命體征的穩定。有條件的醫院
應盡量作動脈血氣分析，因其和持續的支持治療在中
毒的急救中極為重要。盡快評估呼吸和嘔吐反射情
況．必要時盡早氣管插管．尤其是伴有意識障礙并需
要洗胃的患者，進行持續呼吸狀態監測，同時盡早建
立靜脈通道并保持通暢以保證進一步的治療。 基本的
生命支持是后續治療的前提。
(二-)進行毒物檢測
在以上基本生命支持的同時．應該努力識別中毒
物，估計毒物吸收量以及吸收時間。仔細詢問病史，包
· 259 ·
括對病人家屬、目擊者、初診醫師、病人所處環境中的
具體細節(如藥瓶、遺書)等的詢問，以及詳盡的臨床
檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當有用的線
索，對中毒時間、類型、劑量、途徑均有重要價值．也是
防止發生醫療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如醫方能做到仔細詢問病史、詳盡的臨床檢查及
嚴密觀察病情變化，糾紛應該可以避免。
有條件的醫院可以進行綜合性藥物監測。毒物的
識別對后續治療有重要的指導作用．尤其是那些具有
特異性治療或特效解毒藥的毒物的識別。一般而言，
檢測出某種毒物對中毒類別的診斷有重要的價值．
如：從胃內容物中檢測出毒鼠強、血液中檢測出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對藥物
中毒而言．不宜盲目對檢測出的藥物種類做出藥物中
毒的判斷．法醫工作者在鑒定中毒引起的醫療糾紛案
件時更應對藥物檢測的臨床價值有清楚的認識：(1)
藥物類別的檢測對急性中毒病人的診斷和治療幫助
可能不大，有時甚至不及病史和查體有用。雖然病史
提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨的藥物監測也
有一定的缺陷?！?，6]檢測出某種藥物．并不能絕對說明
該患者就是該藥物中毒．尚需結合患者發病快慢、是
否長期服用該藥物、藥物的血濃度是否達到中毒量綜
合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產物的最好監測標
本．但是尿液中發現藥物不能斷定與中毒物一定有
關。kulig曾統計在服用多種藥物的患者中，準確的識
別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測對指導
進一步的治療相當有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱
息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。
然而．有時在臨床實踐中由于病史采集的混亂和
體征不典型．患者有無中毒難以確定。這可能誘發一
些潛在的醫療糾紛．如案例3就是在沒有確定中毒前
提下發生。因此一個無毒物攝人的標準對指導臨床醫
師的治療和法醫工作者的鑒定有重要意義。以下各條
提供了一個無毒物攝入的標準：l8 (1)接觸物中只有
一種物質：(2)能明確鑒定該物質；(3)產品標簽中無
任何提示中毒危險的文字；(4)病人不是故意接觸毒
物；(5)必須明確接觸該物質的途徑；(6)必須知道病
人攝入該物質的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥
狀：(8)病人應方便隨診或有負責的家長在場。該標準
要求只有全部滿足上述各條標準才可考慮無毒物攝
入．否則均應按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體
征高度懷疑中毒，即使病史不清或無毒物鑒定手段，
也不能草率否定中毒可能。
(三)清除毒性污染物
· 260 ·
清除毒物常是治療成功的關鍵。在進行生命支持
的基礎上．無論是可疑中毒或確認中毒者均應考慮并
盡快進行清除毒物的治療。清除肉眼可見的表面毒物
方法如脫離中毒環境、清洗皮膚、沖洗眼袋內毒物等。
清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導瀉和
灌腸。選擇清除毒物方法應考慮毒物種類，中毒時間，
中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫院技術水平等。嚴
格掌握各種方法的適應證和禁忌證，選擇適當的清除
毒物方法也是防止發生醫療糾紛的關鍵。
催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除
el服毒物的首選方法．有條件的醫院均應盡早進行。
主要適于：(1)攝人毒物時間短而催吐尚不適宜時；
(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩者。對攝人毒
物不到1小時的中毒尤其適用，對超過4小時者效果
下降．但對可能存在胃腸動力下降的患者仍可使用，
一般認為在服毒后6小時內進行洗胃有效。洗胃方法
的選擇據中毒者病況及醫院條件而定。對昏迷或缺乏
咽喉反射的病人應在洗胃前，予氣管內插管防止吸人。
對于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用
咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對服藥量大，經內科洗胃
失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無特殊解毒藥
者。[1o1洗胃應嚴格遵守操作規程。切忌粗暴操作，洗胃
過程中要嚴密監測病情變化，一旦發生并發癥應及時
終止。病人采取左側臥位和頭低腳高姿勢。一般使用
大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入
200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達
2升。洗胃液的選擇應據中毒物而定。使用溫水洗胃有
利于延緩胃內容物的排空。洗胃不宜用于強酸或強堿
中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴重出血
體質的患者。
值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％
的上消化道毒物．[111并且對中毒時間較長者．還應考
慮對已經進入腸道的毒物進行清除治療?？墒褂没钚?/p>
炭、導瀉、灌腸等方法?；钚蕴渴且环N強吸附劑?？梢?/p>
防止攝人物在整個消化道的進一步吸收。在國外．給
予活性炭作為單獨的初步治療以阻止攝人物的吸收
已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可
給予活性炭以吸附胃內殘留毒物，提高清除率。對不
宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或將活
性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治
療時可同時給予導瀉藥如山梨糖醇等以促進進入腸
道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般
應該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無機酸、強堿、硫
酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨
基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121
對具有胃腸循環、肝腸循環或腸循環的毒性物．如苯
法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)
巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑
郁藥等，重復使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有
必要．可以每2～6小時重復給予活性炭治療(不必同
時給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非
毒性水平。活性炭的重復使用尚未用于大部分急性藥
物中毒。故對那些中毒時間短暫、尚未有吸收的患者，
洗胃仍應是清除胃腸毒素的主要手段。
灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能
被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動的毒物。一般使
用聚乙二醇進行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。
(四)進一步毒物的清除
強迫利尿有利于促進腎排泄．但對大多數毒物而
言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進行擴容治
療。堿化尿液對促進巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進一步
排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因
等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血
液的酸化．一般不主張酸化尿液。
有條件的醫院可進行透析治療．透析指征包括：
(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物
中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴重低血壓、酸代謝紊亂
的患者：(4)伴有嚴重腎、心、肺及肝病等基礎疾病不
能夠采用常規方法清除毒物的患者。血液透析一般用
于水溶性低分子毒性物質，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、
水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶
性或可與蛋白結合的物質。如卡馬西平、苯巴比妥、地
高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合
醫院．對確有使用指征者．醫院不應以任何借el放棄
這些治療。
(五)特效解毒藥
有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．
這要求明確中毒物質以獲得使用這些治療手段的指
征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二
氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中
毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素
用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；
地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍用于
亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用
硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼
類中毒；有機磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可
有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用
高壓氧艙治療；三環類抗抑郁藥中毒時．碳酸氫鹽是
重要的支持治療。對可疑中毒患者．在病情許可下，也
可采用相應特效解毒藥進行診斷性治療。
三、中毒、醫療差錯和死亡的關系
中毒性醫療糾紛具有先有中毒發生、后又介入了
醫源性損害的特點?；颊叩乃劳鼍烤褂芍卸疽疬€是
法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)
醫療差錯所致常常是醫患雙方爭論的焦點。由于中毒
者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認定醫療行
為確有過錯后，應判斷該過錯行為對患者的死亡有多
大的因果關系，即死亡參與度的大小。
雖然醫源性因素在中毒后介入，但不能簡單地認
為其僅是發生死亡的次要因素。應結合中毒者的中毒
程度、是否已喪失救治時機、錯誤的醫療行為產生的
后果嚴重性來綜合判斷。中毒性醫療糾紛的死亡的參
與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：
1．死亡系由中毒及其并發癥引起。醫療差錯行為
產生的后果與死亡無關。醫療行為的參與度為0％：
2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫療差錯行為
引起，參與度為100％：
3．中毒與醫療差錯行為共同造成死亡，此種類型
又可見于兩種情況：(1)中毒與醫療差錯行為均可作
為獨立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫療
差錯行為的后果促進死亡的發生。參與度為30％～
40％ 。
4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機會．如
得到積極治療仍有逆轉的可能。但醫療差錯行為加速
了死亡的發生，其參與度為60％～80％。
筆者認為，患者的中毒程度和預后是判斷醫療差
錯行為參與度的基礎。例如。一個小劑量安定中毒神
志清醒者和一個大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發
生違章洗胃導致胃破裂而救治無效死亡時，洗胃不當
的死亡參與度應該不同：前者死亡主要由醫療行為引
起，參與度應為100％：后者則可能是兩個獨立的致死
因素共同作用致死。參與度各為50％。
由此可見。中毒程度的判斷對鑒定結果起重要作
用。對中毒程度的判斷要結合毒物種類、中毒量、毒物
吸收情況、中毒時問、臨床癥狀和體征進行綜合分析
后才能得出正確的結論。毒物量的檢測是確定中毒程
度的重要指標．如體內血藥濃度遠超過致死濃度者，
其中毒嚴重毫無爭議。應該注意的是，不宜單獨根據
監測的毒物量對中毒程度做出判斷。必須結合臨床癥
狀和體征才能做出可靠結論，尤其是檢測得出的毒物
量較小時．更不能據此得出中毒程度不重的結論。還
應該考慮到個體敏感性、是否為混合性中毒、是急性
還是慢性中毒等因素。例如一個對某種毒物特別敏感
者．其致死量相對低；混合性中毒時。單獨某種血藥物
檢測量達不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致
死。尤其是其他毒物尚不能通過常規檢測手段測得
時。更不能僅憑一種藥物的檢測得出結論；慢性服用
· 261 ·
某種藥物者。由于可能存在體內藥物積聚，同一血藥
濃度水平時。慢性服藥者比一次性大量服用更易發生
中毒。如長期服用氨茶堿者血藥濃度超過30 mg／l時。
就應予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過
50—60 mgcl。此時。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具
鑒定價值。
中毒程度的鑒定還應考慮到中毒時問對預后的
影響，中毒量不大，但若中毒時間太長，導致失去救治
時機。在此基礎上發生的醫療過錯行為與積極救治就
可獲得生存機會時相比。其死亡參與度不同。而若由
于醫方的失誤引起的時間延誤。其死亡參與度更高。
總之。中毒性醫療糾紛案件發生相對少。案情通常都
具有一定的復雜性。目前尚無統一標準。鑒定尚不成
熟。有待廣大法醫工作者共同探討。在實際鑒定中。應
該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個因素，
才能得出正確、公正的結論。
參考文獻
[1】葛煥琦，任連榮．急性一氧化碳中毒誤診一例『臨床分析[j]．白求恩醫
科大學學報，1994，20(1)：88
[2】黃天德，王利娜．毒鼠強中毒誤診誤治的法醫學分析[j]．法律與醫學
雜志，20__，10(4)：206-207
[3】雷后康．胃腸注入氣體死亡1例[j]．刑事技術，1997，5：l1
[4】于愛萍．洗胃并發癥原因分析及護理體會[j]．醫學理論與實踐，
1997，8：379-380
[55 】brett as．implications of discordance between clinical impression and
toxicology analysis in drug overdose[j]． arch intern med，1988，
148：437
[6】perrone j，deroos f，jayaraman s，et a1．drug screening versus histo—
iy in detection of substance rise in ed psychiatric patients[j]．am j
emerg med ，20__，19：94~51
[7】kulig k．initial management of ingestions of toxic substances[j]．curr
concepts，1992，326：1677-1681
[8】克來恩，約翰著．急診醫學綜合學習指南[m]．崔書章，柴艷芬，壽松濤
主譯．天津科學技術出版社,20__．508
[9】李秀云，黃素芳，徐敏．咽喉鏡直視下插管洗胃的應用[j]．中華護理
雜志，20__，36(8)：639
[10】杜云華，張亞偉．急診剖腹洗胃治療口服藥物中毒34例[j]．河南職
工醫學院報，20__，15(2)：72-73
[1 1】harries cr，kingtone r．gastrointestinal decontamination? ．
postgrad med，1992，92：1 16-125
[12】spinello im，dellinger rp．management of poisoning and overdose
in the intensive care unit[j]．clin pulmonary m ed，20__，9(4)：213-
220
