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[ 關鍵詞 ] 中小型企業 醫療器械 企業風險
一、我國中小型醫療器械企業劃分的標準
有關我國中小企業的統計信息十分缺乏,而且關于中小企業定義的標準又十分模糊。數據方面的問題使分析我國中小型醫療器械企業的作用十分困難。1988年關于中小企業的最近的定義規則,按照不同的行業標準以及企業職工人數、銷售額來劃分企業的規模。這種劃分方法對不同的行業規定了不同的產出標準和職工人數,據以劃分企業的規模,對比許多國家按照職工人數或職工人數與總產出相結合的標準,我國的劃分標準要復雜得多。但是,運用我國的分類方法進行研究時,由于劃分標準過多過細,使得許多企業難以歸類。另外,我國的分類方法也難以進行跨行業比較,更難以進行跨國比較。
對醫療器械行業來講,醫療器械行業屬于高科技產業,其企業劃分標準不等同于工業企業劃分標準,且我國對醫療器械企業的劃分并沒有相應的標準。為此,本文將通過與其它行業標準的劃分籠統上對中小型醫療器械企業進行界定,如表1所示。
二、風險管理在醫療器械領域的應用
根據世界各國的經驗,為了保證醫療器械的安全性,除了要貫徹一系列有關的安全標準以外,還要對醫療器械的風險進行管理,分析醫療器械的風險水平,判斷其可接受性。
國家藥品監督管理局于2000年1月31日批準醫藥行業標準YY/T0316-2000,其中醫療器械風險管理第一部分為風險分析的應用,于2000年7月1日開始實施,到現在已經有近三年的時間。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,該標準是國際先進經驗的總結,該標準實施兩年多來,對我國醫療器械安全性和有效性程度的提高很大,在醫療器械行業更快地和國際同行接軌方面也近一步拉近了距離。
該標準的第三章第一條規定:“制造商應把風險分析程序實施及其結果的記錄形成文件并予以保存?！备鶕圃焐痰亩x,只要是把醫療器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成設計、制造等工作,都要承擔制造商的責任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申請認證的企業也必須進行風險分析工作。在這一點上,YY/T0316-2000的要求是和歐洲標準NEl441醫療器械風險分析要求是一樣的。我國醫療器械監督管理條例中第十九條關于醫療器械生產企業的三項條件也未涉及設計問題,而只強調生產。
所以,風險分析已經成為我國廣大醫療器械生產者普遍關注的問題。風險分析是用以判定危害并估計風險的可得資料的研究。因此,要進行風險分析,首先對要分析的醫療器械的可能危害進行判定,其方法就是提示若干與患者、用戶和周圍環境安全有關的問題,以此作為線索,判定可能的危害。然后估計風險,這包括兩個主要因素:即損害的嚴重程度和導致損害的危害發生概率。前者不難判斷,但發生概率數據的獲得并非十分簡單,沒有適當的方法和必要的工作,則難以判斷發生概率是多少,而沒有發生概率的量化數據,則無法估計風險的大小。
三、ISO14971中對醫療器械風險管理的要求
ISO14971是針對醫療器械風險管理的系統的標準,它規定了醫療器械風險管理的完整的程序。該標準由引言、范圍、術語和定義、通用要求、風險分析、風險評價、風險控制、剩余風險評價、風險管理報告、生產后信息、附錄這幾個主要部分組成。
在“引言”中,15014971說明了制造商進行風險管理的意義,即通過對風險的判斷來決定產品預期用途,達到判斷上市的適宜性的目的。
在“范圍”中,15014971說明了該標準給醫療器械制造商提供了一個進行風險管理的程序,以及該標準的適用范圍。在“術語和定義”中,15014971對醫療器械、風險管理及其各部分的概念進行了界定。
在“通用要求”中,工5014971對制造商的風險管理過程進行了規定,并要求制造商對此過程進行事前的計劃于事后的記錄,在此處標準中使用“應”(Shall)而非 “應當”(should)來表示較強程度的要求而非一般意義上的指導。
在“風險分析”、“風險評價”、“風險控制”、“剩余風險評價”、“風險管理報告”、 “生產后信息”幾部分中,15014971對制造商所進行的風險管理的各項活動進行了要求。在“風險分析”中要求制造商判定危害、估計風險,并予以記錄。在“風險評價”中要求制造商依據風險可接受性準則判斷風險是否需要降低,并予以記錄。在“風險控制”中對風險控制的依據、具體措施、以及無法控制風險的處理進行了要求,并要求予以記錄。在“剩余風險評價”中要求制造商對全部的剩余風險進行可接受性評價,并予以記錄。在“風險管理報告”中要求制造商記錄風險管理活動的結果,并保證可溯源性。在“生產后信息”中要求制造商保持用于評審上市后信息的程序并予以記錄。
在“附錄”中,對醫療器械風險管理中的具體問題進行了說明,例如在附錄F中列舉了失效模式與效應分析(FMEA)和故障樹分析(FTA)等具體的風險分析方法。
由此可見,就醫療器械風險管理而言,15014971是目前針對性最強,也是最為系統和全面的標準。
此標準對醫療器械監管與行業發展的適用性體現在以下幾方面。首先,在“引言”中明確了醫療器械風險的范圍,即對患者的風險。其次,在“范圍”中明確了醫療器械風險管理的適用階段,即產品的整個生命周期中。最后,在“通用要求”提供了醫療器械風險管理的步驟。這幾方面可以為政府監管和企業提高產品安全性方面提供思路與依據。
四、中小型醫療器械企業風險的現狀
目前,我國很多醫療器械生產企業尚未進行風險分析,進行過風險分析的企業中,絕大多數的風險分析報告不符合標準要求。其主要表現是,只簡單地羅列一些可能的危害,然后說明采取了防護措施,最后表示可以滿足要求,醫療器械是安全的。
風險是導致損害發生概率及損害嚴重程度的結合。為了說明風險的大小,發生概率和嚴重程度缺一不可。從目前看到的國外風險分析材料來看,無一不是考慮了兩個因素。也只有這樣,才能得出風險的量化數據,從而判斷其是否可以接受。
但是,YY/T0316-2000只規定了風險分析的程度,并未介紹風險分析的具體方法,特別是估計發生概率的具體方法;只是在附錄D中以一頁的篇幅簡單地提到了失效模式與效應分析(FMEA)、故障樹分析(FTA)和危害和可運行性研究 (HAZOP)的各自特點。因此,如何使風險分析取得量化的數據,便成為風險分析的關鍵工作。
要提高風險管理在我國醫療器械領域的應用水平,不僅僅是以企業一方的行動為主,應從政府監管部門、生產企業等多個利益相關方入手。一方面需要監管者將法規中的風險管理要求系統化;另一方面需要生產企業強化風險管理意識,掌握行業標準;還需要對醫療器械產品的使用者即潛在使用者進行風險相關的宣傳教育。在上述措施的實施過程中應以我國的實際情況為基礎,將風險管理的方法和理念落實到具體工作中。
參考文獻:
[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999
根據協議，在深圳參加醫療執業風險保險的醫療機構及其醫務人員，醫療執業行為中發生醫療事故、醫療差錯或醫療意外等產生的醫療賠償，均屬于醫療執業風險保險的理賠范圍。
按照分級管理和醫療業務量，深圳市將醫療機構劃分為10個風險等級，醫務人員也根據崗位風險系數不同劃分為10個風險等級，按照風險等級的不同繳納數額不同的保費。就是說，風險越高，繳費越多，獲得保險的系數也越高。
《醫療執業責任保險條款》規定了8種保險公司不理賠的情況：如投保人和被保險人的故意行為造成病員在醫院內死亡、殘廢及功能障礙；非法行醫造成的賠償責任；被保險人在酒醉或精神不正常狀態下進行診療護理工作造成的醫療事故、醫療差錯和醫療意外；被保險人非法使用偽劣藥品、偽劣衛生材料或被感染的血液制品造成的醫療事故或醫療差錯；被保險人非診療行為造成的罰款等。
哈爾濱：配鏡不過關將受重罰
自2003年12月1日起，黑龍江哈爾濱市將全面實行《眼鏡制配計量監督管理辦法》，屆時發現使用未經檢定或檢定不合格設備的配鏡企業，將被處以最高3萬元的罰款。
據了解，黑龍江省大小眼鏡公司目前已發展到五六千家，從業的上萬人大部分不是衛生技術人員，沒有經過系統培訓。驗光人員水平低，配鏡驗光設備不規范，市場混亂，錯誤的眼鏡使眾多屈光不正的患者“雪上加霜”。新出臺的《辦法》內容涉及眼鏡制配相關定義、眼鏡制配者應遵守的有關規定以及相關罰則等，對眼鏡制配、成品眼鏡、配鏡驗光等專用術語的含義都作出了明確闡述。
天津：學校食物中毒 追究行政責任
天津市衛生局、市教委聯合出臺了《天津市學校食物中毒事故行政責任追究規定（試行）》。今后，凡學校發生食物中毒事故，將追究學校、衛生行政職能部門以及區、縣教育行政部門或有關人員的責任。
規定指出，學校發生食物中毒事故，有未建立學校食品衛生主管校長負責制或未設立食品衛生管理人員等10種情形之一的，由教育行政主管部門追究學校和與中毒事故直接有關的責任人的責任。有違規發放學校食堂或學校集體用餐單位衛生許可證等8種情形之一的，由市衛生局追究衛生行政職能部門或監督機構及相關人員的責任。所屬學校發生食物中毒，有未將學校食品衛生安全管理作為對學校督導評價的重要內容和重要考核指標或未按規定進行督導、考核等4項情形之一的，由市教委通報批評，并提請學校管轄區、縣政府追究區、縣教育行政部門或有關人員的責任。
北京：不得隨意舉辦中小學生競賽
在北京市政府新出臺的“規范中小學管理行為通知”中，超班額、亂搞競賽等違規行為受到明令禁止。
1.管理人員缺乏風險意識
長期以來，我國的醫療衛生行業都是由國家控制，及時在財務活動中出現了一些風險，都是國家承擔，因此醫療衛生企業管理人員缺乏財務風險意識，他們認為，只要嚴格按照企業的財務制度就不會發生財務風險。然而，在市場經濟環境下，財務風險發生的概率非常大，一方面是受整體大環境的影響，市場經濟環境下，醫療衛生企業財務活動日益復雜，很多的財務風險是管理者無法遇見的，加之管理者對于財務風險缺乏足夠的重視，風險意識不足；另一方面加大了企業的財務風險的發生概率，對于我國醫療衛生行業更加穩定的發展造成了非常不利的影響。
2.財務人員的行為風險
財務人員的行為風險是企業在開展財務活動中比較常見的一種財務風險。財務人員在企業中長期工作，對于企業各方面的規定都比較熟悉，而且自身擁有第一手的財務資料，因此財務人員很容易為了個人利益，作出一些損害企業發展的事情。醫療衛生行業的企業作為企業的一種特殊形式，它的經營與發展也需要很多的財務人?T的支撐，因此其財務人員的行為風險依然非常大。這種風險一方面是由于財務人員制度道德所致；另一方面還有一些財務風險并不是主觀行為，而是由于工作失誤造成的經濟利益的損失，進而引發財務風險。
3.內部財務監控機制不完善
一方面，醫療衛生企業內部的財務監控機制不完善，缺乏財務風險費相關的制度，使得工作人員對于財務風險缺乏足夠的重視，在日常的經營過程中隨意性非常強，無形中增加了財務風險，對財務風險控制造成了不利影響；另一方面，財務管理流程不科學，影響了財務管理水平，增加了財務風險的發生概率。在醫療衛生企業內部，財務人員的崗位職責不分離，這為財務人員行為犯罪提供了可乘之機，財務風險不斷提升。
4.對資金管控不重視
醫療衛生行業的財務費風險很大一部分來自資金管理，因此醫療衛生企業應該加大對于資金的管理與控制，然而，目前我國醫療衛生企業對于資金管控不重視。醫療衛生企業的管理者把大部分的經理都放在了增加經濟效益上，他們更加注重如何增加營業收入，寧可多花錢打廣告也不會拿出資金提高資金管理水平，因此，醫療衛生企業的資金管理水平比較低，影響了財務活動，增加了財務風險。
二、如何應對醫療衛生行業財務風險
1.提升全體員工的風險意識
隨著市場經濟的發展，醫療衛生企業也開始市場化，及時是公立醫院也開始走市場化之路，因此，醫院需要自擔風險，為了降低醫院的財務風險，醫院管理人員應該提升風險意識，管理者一定要意識到只要風險發生了，那么醫院就會承受重大的經濟損失，因此應該提高對于風險的重視，采取有效的措施防范風險的發生。在醫院內部，應該積極宣傳財務風險的重要性，讓全體員工都提高風險意識，在日常的工作中注意降低風險，監督財務工作，一旦發現風險，及時匯報，采取有效措施把防止風險發生。
2.強化會計人員的培育力度
會計人員的行為對于財務風險具有重要影響，為了防止會計人員的行為帶來的財務風險。醫療衛生企業應該提升會計人員的專業素質，降低由于專業水平不足造成的財務風險。另外，還要加強財務人員職業道德的重視，設置培訓機會，提升財務人員的職業道德，防止財務人員違反職業道德帶來的財務風險。在招聘財務人員的時候，要加強對于財務人員道德水平的了解，如果道德水平低，那么及時財務人員的專業水平再高都不要錄用。
3.完善內控體制與風險方略
為了能夠有效的降低財務風險，我國醫療衛生行業應該建立完善的內部控制制度，從制度上對財務行為進行一定的規范，降低財務風險的發生概率。首先，應該提升內部控制制度的有效性，針對具體問題具體分析，建立有針對性的制度，保證制定能夠真正的執行，提升內部控制制度的有效性，讓制度的作用充分的發揮出來，降低醫療衛生行業財務風險的發生概率。其次，因該提升財務制定的科學性，保證制度作用更加充分的發揮出來。再次，應該增加財務制度的全面性，防止制度漏洞被一些不法分子利用，損害醫療衛生企業的經濟利益，增加財務風險。
[關鍵詞] 醫療衛生；體制改革；財務風險
[DOI] 10.13939/ki.zgsc.2016.28.242
1 醫療衛生行業財務風險
各行各業皆有其風險，醫療行業也不例外，本文主要針對醫療行業的財務風險進行討論。醫療行業財務風險是相關單位在開展財務活動時，由于各種無法預料或不可控力的緣故，讓單位通過一段時間經營所取得的最終成果不符合預期目標，以至于造成無法挽回的損失或浪費資源的情況。由于醫療衛生單位所從事財務活動貫穿了整個公益活動的全過程，使其在診療過程中許多環節都可能產生相應的財務風險。如病人收費、投資建設更新醫療設備、基礎設施擴建，等等。
1.1 財務風險在醫療衛生行業的認知程度
隨著社會的發展，人們對風險的認知也上升到了全新的階段，其認知程度關系到醫療衛生行業的整體發展。衛生行業與各大企業一樣，在財務風險中具有客觀性的同時也具備主觀性。正是因為這種兩面性，人們在認知風險進行選擇時才會出現主客觀交替的現象。大部分人在面臨選擇風險時，都只注重風險的危險面，如會給資產造成相當的損失、監管不嚴格等，繼而產生畏懼心理。但風險本身并不是絕對的壞，風險是把雙刃劍且無法規避，就單位角度而言，利用得當，單位能得到長足的發展，學會從風險中尋找機遇能給企業及單位帶來更大、更好的收益。而因害怕而一味的躲避，不僅會讓機遇白白流失，還會有更大的風險出現。外界會產生輿論多是因從事該行業的工作人員因認知有限造成。輿論一旦形成便會引發更多的社會問題。例如現實生活中所常見的醫鬧問題便是因為人民對醫療衛生行業產生了錯誤的認知從而導致該現象的發生，嚴重者甚至會影響到從事該行業的工作人員人身安全問題，最終還將給醫療衛生行業財務造成破壞性的影響，給社會以及國家造成不必要的損失。
1.2 財務風險在衛生行業的識別方法
分析財務風險管理的方法很多，但總的來說可以歸結為定性與定量兩種類型。其區別于其他行業財務風險的識別技術與特點。醫療衛生行業也以這兩種分析方法為主。通過衛生行業財務風險進行定性分析，需要工作人員具備相當的主觀性，此外還要依靠工作經驗。雖然醫療衛生行業的財務標準與企業和事業單位相比較為簡單，但要求該行業工作分析者要有較高的業務水平，不僅要對藥品管理流程了若指掌，還要熟悉管理中的每一個細節，除了要求工作人員要有足夠的工作經驗，還要有高超的財務管理能力。否則會導致最終核算指標出現偏差，并逐漸偏離最初目標，繼而在財務分析時出現失誤，造成無可挽回的損失。定量分析法也是財務風險在衛生行業的識別方法之一，其方法主要是為能對衛生行業造成風險的各種因素進行賦值，通常多針對潛在的因素，通過集體的數值或金額，將分析、評估財務風險進行量化才能更形象地進行比較。利用定量分析法，需要站在客觀的角度進行分析，針對對此方面有較高要求的單位如衛生行業，因其操作難度相對較大，有時還需借助外力的幫助。例如，在對病人死亡率進行預期衡量時，可以結合馬爾科夫矩陣分析法或決策樹法等。學會選擇使用何種方法也是非常重要的，通常沒有工作經驗的工作人員在面臨這類選擇問題時，往往不能選擇最恰當的方式，如選擇了錯誤的財務分析方式便難以獲取精確的財務數據，財務數據不精確則會加大財務風險，繼而導致更大的財務風險出現。
2 醫衛領域的財務風險管理措施
2.1 提升全體員工的風險意識
醫療衛生行業，除了要重視預控風險，更好提升全體工作人員的風險意識。在醫院的任何一個環節都要預防與控制風險，面臨風險合理預測、盡量規避。特別是管理層，需要具備預判風險的能力，并能帶領員工共同提升風險管理意識和預防能力。
2.2 強化套計人員的培育力度
隨著社會的發展，醫療衛生體制的改革也在逐步開展，已然出現了新的衛生財務管理體制與機制。醫院除了對財務相關工作人員進行應有的專業業務知識技能的培訓外，還要培訓其職業道德。使其在管理財務風險時嚴格遵守國家相關法律法規，做到不違法、不逾矩、依法守法；培養財務工作人員整體素養，及時制止其舞弊、作弊行為并嚴厲懲處。此外，財會人員在掌握財務知識的同時還要不斷充實自身，了解與管理相關的理論，通過不同的解析方式提升自身技能。
2.3 完善內控體制與風險方略
建立完善的財務管理體制，將醫院的財務風險降到最低，為醫院的正常運作打下基礎。通過財務管理機制，形成有效的制衡，以此使內控體制得以完善，使其更科學、高效。醫院的首選工作便是通過內控體制，將投資解析、論述、報告體制完善，使制定財務策略的盲目性得到控制，繼而降低財務風險。此外，將不兼容崗位進行分離，并相互監督約束，清除并整理未繳欠款，建立個人責任制，有個人直接負責相應的資產流失情況，讓醫院的資產安全得到保障。通過新會計法的規定，醫院為工作人員購買醫療責任保險也是為了有效避免財務風險。
2.4 強化醫院的資金管控
醫院要實現長期戰略目標，其前提必須是有暢通的資金支持。加強財務管理工作，運用先進的現代信息技術，讓資金流轉速度加快，以維持資金的良性循環；將庫存信息充分利用起來，預防出現呆賬、壞賬以及資金閑置的情況。對醫院資金，要進行全面的解析，并重視反饋工作信息，將欠款盡早回收，使資金的利用率提高，及時發現風險并加以管控。
2.5 提升診療服務效率
醫院就診的維護力度應得到加強，監督醫療醫護人員的日常行為。避免出現工作人員在診療過程中為提高收入亂開藥、開貴藥等現象。有效提升醫院診療效率。醫院口碑的塑造工作亦不能懈怠，要持續進行，避免糾紛與事故的發生，緩解拖欠醫療費用等情況，從根本上減小醫院損失，降低財務風險。
2.6 打造財務風險評價系統
加強醫院財務風險管理工作，應打造相應的財務風險評價系統作為預防。為最大限度降低財務風險，醫院應以現階段行業標準與制度為基礎，結合醫院特征，建立完善的財務風險評價系統，并評估出醫院所能承受的預警數據，打造相應數據庫針對各項數據設立相對應的臨界值。事實追蹤財務風險管理工作，將風險控制在可控范圍內。在產生重大風險前采用有效的針對策略，進而最大限度降低財務風險。
3 結 論
總而言之，在市場競爭異常激烈的今天，醫院管理人員應該全面了解各方面的情況。因此，在面對市場競爭與財務風險時，做到正視財務風險，掌握市場變化規則，利用杠桿式的調整功能，打造財務風險評價系統，將資金使用率提升，并加強監管財務的力度，提升醫院的各項抗風險能力，讓醫院在競爭激烈的市場中持續發展，從而實現更長遠的目標。醫院在日常管理財務風險的過程中，要充分認識自身的定位，對財務風險管理中的各個環節都不能疏忽，一旦出現狀況，能有效減少影響，讓醫院的損失降到最低?？刂骑L險應在醫院承受范圍內。如果管控不力，在影響醫療服務同時，還將醫院帶入深淵，所以醫療衛生行業的財務風險問題應引起足夠的重視，革新自身財務風險意識，提高應對財務風險的能力，從而推動衛生行業全面發展。
參考文獻：
【關鍵詞】風濕性心臟病；急性心力衰竭；去乙酰毛花苷注射液；鎂離子極化液
風濕性心臟病主要以指心臟瓣膜的病變, 是一種自身免疫學疾病, 其中以二尖瓣病變最為常見?；颊叱跗谕ǔo特異性的癥狀, 伴隨著病情的進展會出現呼吸急促、咳嗽咳痰、肺水腫、眩暈以及心絞痛等癥狀, 同時部分風濕性心臟病患者甚至會發生急性心力衰竭(AHF)；急性心力衰竭發病突然、病情進展速度快, 對患者的威脅十分大, 因此及時發現診斷并予以有效的治療意義十分重要［1］。去乙酰毛花苷注射液在急性心力衰竭的治療中應用十分廣泛, 但是去乙酰毛花苷注射液效速度較慢、效果并不顯著, 近些年隨著鎂離子極化液在心血管治療中的應用, 發揮了積極有效的作用［2］, 為進一步觀察分析風濕性心臟病急性心力衰竭通過去乙酰毛花苷注射液聯合鎂離子極化液治療所起到的效果, 本文選擇在本院進行治療的風濕性心臟病急性心力衰竭患者68例作為研究對象進行研究, 報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料68例研究對象均為2008年5月~2013年7月在本院進行治療的風濕性心臟病急性心力衰竭患者, 根據病史、臨床癥狀、心臟彩超等影像學檢查確診為風濕性心臟病急性心力衰竭。對照組中男20例, 女14例；年齡23~77歲, 平均年齡(46.5±4.5)歲；風濕性心臟病病程1~10年, 平均病程(3.4±1.3)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例, Ⅲ級12例；觀察組中男19例, 女15例；年齡25~76歲, 平均年齡(45.8±4.7)歲；風濕性心臟病病程1~12年, 平均病程(3.6±1.5)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例, Ⅲ級13例；兩組患者在性別、年齡、病程以及病情等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1. 2方法兩組均接受吸氧、抗感染、改善水電解質與酸堿紊亂等基礎治療, 同時對照組靜脈注射0.4 mg去乙酰毛花苷注射液(由上海旭東海普藥業有限公司生產提供, 批準文號：國藥準字H31021178)與20 ml生理鹽水混合液, 1次/ d；觀察組靜脈滴注去乙酰毛花苷+鎂離子極化液+生理鹽水混合液, 濃度25%的鎂離子極化液(由河北邢臺冶金鎂業有限公司生產提供, 批準文號：國藥準字H13022031)20 ml+0.4 mg去乙酰毛花苷注射液以及20 ml生理鹽水混合液, 1次/d, 兩組療程均為1周；治療期間密切觀察患者的生命體征, 出現異常及時匯報并予以針對性的處理。
1. 3療效標準顯效：患者的癥狀體征基本消失, 心功能恢復改善≥2級；有效：患者的癥狀明顯改善, 心功能恢復改善1級；無效：患者較治療前無顯著變化；并且在治療期間觀察患者是否存在不良反應?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。
1. 4統計學方法用SPSS18.0統計學軟件處理數據, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗, P
2結果
觀察組的治療效果顯著優于對照組, 治療總有效率分別為94.1%和79.4%, 兩組比較差異具有統計學意義(P
3討論
急性心力衰竭是風濕性心臟病較為嚴重的并發癥之一, 一方面AHF會加重風濕性心臟病患者的病情, 同時AHF往往會合并心律失常、心源性休克等嚴重并發癥, 嚴重威脅患者的生命安全［3］, 因此風濕性心臟病患者以及患者家屬需要引起高度的重視, 一旦出現異常狀況及時到醫院檢查診斷［4］。
去乙酰毛花苷注射液是治療急性心力衰竭常用藥, 通過提高迷走神經的張力、降低房室結傳導速度的機制發揮治療效果［5］, 然而單獨應用去乙酰毛花苷靜脈注射治療效果并不理想。鎂離子是細胞中十分關鍵的陽性離子, 具有促進神經傳遞、增強神經肌肉應激性的作用［6］, 從而保證心臟的活力；并且鎂離子能夠激活、催化多種酶［7］, 在機體多種酶的活動過程發揮出重要的作用；同時鎂離子對K+、Ca2+性能的調節降低房室結傳導速度, 穩定患者的心室率［8］, 從而顯著改善患者的癥狀體征。本次研究結果顯示觀察組在治療總有效率方面顯著高于對照組, 分別為94.1%和79.4%, 比較差異有統計學意義(P
綜上所述, 應用去乙酰毛花苷注射液聯合鎂離子極化液的治療方法能夠顯著改善緩解風濕性心臟病急性心力衰竭的癥狀體征, 促進心功能的恢復, 且安全可靠, 值得臨床推廣應用。
參考文獻
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1 建立教育行業風險管理服務機制的動機
麗水教育行業風險管理服務機制的建設源于宏觀形勢與現實需要。
2006年，浙江省教育廳，中國保監會浙江監管局聯合下發了《關于積極推進校（園）方責任保險工作的通知》，指出積極發展校（園）方責任保險，既是建立和健全教育風險管理和服務體系的需要，也是保險業參與地方教育安全管理的有效途徑，要求各地、各單位充分認識校（園）方責任保險的重要意義，認真研究制定相關政策，大力推動校（園）方責任保險工作，充分運用責任保險來加強和改善安全教育工作。
2007年，浙江省勞動和社會保障廳，浙江省教育廳聯合下發了《關于進一步做好學生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，為加快建立城鎮居民基本醫療保險制度，逐步實現浙江省居民人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》精神，要求進一步做好學生參加城鎮居民基本醫療保險工作。
2010年，麗水市人民政府制定頒發了《關于促進保險業改革發展的補充意見》，要求全面推廣校（園）方責任保險，在學生、幼兒參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療保險的基礎上，完善規范學生、幼兒平安保險。
為落實省市文件精神，麗水市緊密聯系實際，切實落實安全管理責任，積極防范和妥善化解了校園安全事故責任風險，建立了教育行業風險管理服務機制。
2 建立教育行業風險管理服務機制的主要做法與成效
為進一步建立和健全麗水市教育行業風險管理服務體系，更好地維護了校園的和諧穩定，麗水市通過近6年時間的不斷探索，已經建成了比較完善的教育行業風險管理服務機制。概括起來就是：確立目標主題，落實五大舉措，加強后續服務。
2.1 確立目標主題，促進麗水市教育行業風險管理工作的健康規范發展
1）一個目標與八字主題。麗水市自2006年開始推行校（園）方責任險以來，認真貫徹落實有關文件精神，以“構建和諧社會，打造平安校園”為目標，以“推進、鞏固、規范、發展”為主題，平穩有序地拓展了教育行業風險管理服務新空間，進一步建立健全了我市教育行業風險管理服務體系，促進了麗水市教育行業風險管理工作的健康、規范、全面發展。
2）兩個原則與三項工作。六年來，按照省教育廳的要求實現應保盡保，堅持兩個原則：一是堅持為師生人身保障服務，為教育教學服務，為教育改革發展和穩定服務的原則；二是堅持校方責任險保費由財政統一買單，不得向學生收費的原則。落實三項工作：一是加強宣傳、溝通，爭取政府、部門、學校和社會對教育行業保險的理解、支持；二是用足用好政策，加大推進力度，推行并鞏固教育行業保險的參保工作；三是歸口管理，規范操作，堅持“統一政策、統一管理、統一服務”的原則，上下聯動，協調一致，確保政令暢通，堅決杜絕各類違規、違紀現象的發生。
2.2 落實五大舉措，進一步建立健全我市教育行業風險管理服務體系
1）進一步鞏固和完善校方責任險。自2006年以來，麗水在全市范圍內積極推行校方責任險。2012學年全市1000余所高等院校、中小學、幼兒園投保，參保學生40萬余人。其中，高等院校、公立中小學和幼兒園投保率為100%，私立學校（幼兒園）投保率為99%。大部分私立學校的硬件和軟件管理更需要校方責任險的保障，需進一步提高私立學校（幼兒園）的投保率。近幾年來，加大了宣傳力度，逐年提高了私立學校的投保率。從2008年試點開展教職員工險的基礎上，部分學校積極開展教職員工責任保險，進一步拓展了校方責任風險管理服務新空間。
2）認真落實中職學生實習責任險。貫徹落實浙江省教育廳《關于開展2009年度教育科學和諧發展業績考核工作的通知》，積極推進中職學生實習責任險工作。通過召開專題會議，認真部署，層層落實，責任到人。從2009年開始，麗水市中職實習學生全部參保了實習責任保險。2012學年，全市共14所職業學校，實習生6839人全部參保實習險，投保率為100%。
3）試點開展校方無過失責任險。有許多校園傷害事故的發生，校方并無過失，但由于學生家長和學校對責任界定的分歧，影響到學校正常教學秩序和校園的穩定。為轉移此類風險，完善校園意外傷害事故的應急管理機制，需要在校方責任險的基礎上，推行“校方無過失責任險”。麗水學院試點開展“校方無過失責任險”已有兩年時間，有效地保障了學校的利益。保險費為2元/人/學年，每人責任限額為10萬元。麗水市70%以上的縣（市、區）已從下學年開始參保了“校方無過失責任險”。
4）全面實施學生平安保險資源市場化配置。近年來，麗水市學生平安保險業務有了長足發展，但是工作開展不規范、市場混亂等現象仍然存在，有的還存在商業賄賂現象。于2010年開始，麗水市教育局與市監察局聯合，進行積極探索，通過情況摸底、多次協商、周密操作，加強監督等幾方面工作，在全市全面實施了學生平安保險資源市場化配置工作。通過學生平安保險資源市場化配置工作，理順了“學平險”和“城醫保”“新農合”的關系，初步達到了規范市場，保護干部，學生得實惠的目的，促進了全市學生平安保險工作健康規范發展，也為其他非國有資源市場化配置工作提供了經驗。
5）積極推行城鄉居民基本醫療保險。自2007年以來，在麗水市政府推行“城鎮居民醫療保險”和“新型農村合作醫療保險”工作中，我們與社保部門一起，認真做好政策宣傳，制定措施，部署和組織市直屬學校和大中專院校學生的參保工作。利用我們教育風險管理的知識和經驗，及時解決學生參保中出現的問題和矛盾，確保保險業務的順利開展。經多次與市人事局、衛生局、社保中心探討協商，逐步完善投保流程，為學生爭取了更高的醫療保險待遇：增加了學生的殘疾賠付，死亡賠付金額從1萬元提高到2萬元，增加了門診報銷優惠制度，義務教育階段的學生從原來兩年享受1次的免費體檢提高到每年1次免費體檢，“城醫?！北ＹM由原來的60元降到50元，農醫保由原來的沒有意外門診報銷增加了意外門診報銷2000元等。同為學生，城區和農村的學生應該要體現教育公平，但我們學生的“新農合”保險待遇比“城醫?！钡谋ｋU待遇要低很多。經過幾年的努力，從2011年開始，麗水市實行城鄉居民基本醫療保險，實現了城鄉學生同等的醫療保險待遇。
2.3 加強后續服務，努力提高教育行業風險管理服務工作質量
1）多方協調，保證工作順暢。一是協調與財政、社保之間的關系，確保經費來源或者逐步提高和完善承保方案。校（園）方責任保險經費從2006學年開始全市只有30%的學校由財政支付，到200年全市各縣（市、區）投保經費全部由財政部門買單，緩解了學校公用經費緊張的局面，進一步提高了學校參保的積極性；二是協調市、縣兩級教育行政部門之間的關系，確保統一行動和規范操作；三是協調保險公司和學校（學生）之間的關系，確保理賠渠道暢通和理賠合理化。
2）認真分析，強化風險防范措施。通過對已發校園傷害事故的統計分析，及時并有針對性地提出風險警示，進一步強化了校園風險防范措施。通過宣傳、風險警示、事故案例分析、遇險自我保護教育、模擬訓練等措施，認真做好學校的安全檢查、事故預防工作，增強風險防范意識，以達到防患于未然，降低案發率的目的，讓校園風險事故明顯下降。
3）多方協調，全面參與出險理賠。與保險公司、學校等相關單位做好溝通協調，協商制定合理簡便的理賠流程，全面參與每起出險理賠事件。做到出險理賠情況每月一統計，及時掌握出險理賠情況，把好合理理賠關，妥善化解教育行業風險，為學校、師生謀求參保利益的合理化和最大化，維護校園的正常教學秩序與安定和諧。
4）加強學習，提高服務質量和服務水平。認真學習教育行業風險管理服務工作的相關政策和知識，組織全市各縣（市、區）勤工儉學管理人員進行學習、培訓和交流。匯總各地工作情況，加以分析、解剖，不斷探索和總結經驗，提高麗水市教育行業風險管理工作的服務質量和服務水平。
3 教育行業風險管理服務工作的思考
麗水市教育行業風險管理服務工作雖然取得了一些成績，但還存在很大的發展空間，有以下問題需要引起重視。
1）由于校方責任險具有保費低，保障高的特點，每年的賠付率較高，因此保險公司嚴格控制賠付，不利于我們教育行業風險的轉移和化解。
2）校方無過失的校園傷害事故比率較高，給學校帶來難解的困擾，普遍需要推廣校方無過失責任險。
3）針對少數縣在宣傳學生平安保險市場化配置工作力度不夠、工作被動等情況，需強化保險公司的服務、后續理賠工作等情況的督促檢查。
4）城鄉居民基本醫療保險是惠及千家萬戶的民生工程，由于全市學生（農民工子女、大學生）來自全國各地，需解決關于參保和理賠中所涉及的時間銜接和戶籍問題。
今后，我們將正視存在的問題，精細組織，加強管理，提升服務，以更佳的狀態，更新的舉措，更優的服務，全面推升麗水市教育行業風險管理工作服務能力和發展水平，積極防范和妥善化解校園安全事故責任風險，更好地維護校園的和諧穩定。
參考文獻
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[2]劉新立.風險管理[M].北京：北京大學出版社，2006.
[3]吳定富.保險原理與實務[M].北京：中國財政經濟出版社，2006.
[4]周延禮.防范教育風險
共建和諧校園[M].北京：開明出版社，2008.
關鍵詞 中職護生 職業風險意識 教育
中圖分類號：R47-4 文獻標識碼：A
Cultivation of Vocational Nursing Students' Occupational Risk Awareness
SUN Yuelian
（School of Health Care， Zhenjiang College， Zhenjiang， Jiangsu 212004）
Abstract Health care occupational risks are major issues to develop nursing students， education and employment. In the vocational school nursing students' occupational risks training needs to create occupational risk awareness nursing education programs； financial risk awareness education and courses teaching； improve communication skills， improve nurse-patient relationship； raise legal awareness and awareness of occupational protection， will help to ensure medical care safety， maintenance patients and their legal rights.
Key words secondary vocational nursing students； occupational risk awareness； education
隨著護理模式轉變，全民健康意識和維權意識的提高，醫療服務行業的高風險性備受關注。護理職業風險是指存在于醫療機構內部可能導致護理人員和患者造成各種損傷和傷害的不確定性因素。①而在校中職護生職業風險意識的教育尚存不足，導致護生在護理實踐中，對護理職業風險無正確的心理評估和應對措施，引發醫患糾紛。筆者結合臨床工作經驗，從產生護理職業風險的幾個因素著手，加強在校護生職業風險意識的培養，規范護理行為，切實保護自身和患者的利益。
1 概念
醫療護理風險是一種職業風險，就是指從事醫療護理服務的職業，具有一定的發生頻率并由該職業者承擔的風險。②在護理執業過程中不僅會涉及到醫療糾紛、護理意外等醫療風險，同時還面臨著針刺、病原體感染等職業損傷。護理職業風險意識是護理人員在進行各種護理行為過程中，對自身或他人有可能造成傷害的外在環境條件的原則認識程度。③
2 護理職業風險的潛在因素
（1）護理職業風險教育觀念滯后。學校對職業風險意識的教育重視程度不夠，未開設職業風險意識教育課程。護理教師長期脫離臨床實踐或與臨床接觸甚少，對職業風險教育缺乏主動性和自覺性，只專注護理專業知識和技能的傳授，而忽略了職業風險意識的教育。
（2）護生缺乏職業素養。目前在校的中職護生均為獨生子女，自理能力差，缺乏責任感，對護理職業的理解就是簡單地執行醫囑、給病人打針、發藥，不能充分認識護理工作所承擔的責任與風險。護生的這種觀念影響其對護理專業課程的學習態度，滿足于一知半解，不能很好地掌握護理專業知識、技能，給未來的實踐和護理工作埋下了職業風險的隱患。
（3）護生法律意識和職業防護意識淡薄。在校的90后護生比較自我，法律意識淡薄，遇事不冷靜、說話欠思考、溝通能力差，沖動好斗，易激化矛盾。在學校生活中不能夠遵守課堂勞動紀律和規章制度，在操作實訓中，不遵守操作規程，不尊重、不愛護示教模特、不注意職業防護。護生的法律知識缺乏、常會出現不能自律自控，違反學校規章制度及操作規程的隨意行為，必將引發今后醫療糾紛，護理差錯、職業損傷等風險。
3 培養在職護生職業風險意識的措施
3.1 開設護理職業風險意識教育課程，增加師生職業風險意識
中職護理學校將護理風險意識教育課程納入教學計劃，并保證足夠的課時來落實該課程的實施；有計劃安排護理教師參加職業風險意識的培訓；護理教師每年利用假期到臨床頂崗實踐至少2～3個月，在學習臨床護理新理論、新技術的同時強化職業風險意識和防范措施；學校和實習單位聯合組織風險教育和醫療安全文化教育宣傳，請醫學會和三甲醫院的醫學護理專家定期授課，從臨床典型、真實醫療護理糾紛案例入手，分析糾紛的原因、過失、處理方法、吸收經驗教訓，促進師生注重職業風險意識的培養，養成良好的職業行為。
3.2 融風險意識教育與專業課教學中，培養養良好的職業素養
（1）明確學習目標，掌握護理知識和技能。護理學是一門應用科學，實踐性很強，具有科學性、技術性。護士業務不熟悉、專業知識缺乏、操作不熟練或操作規程不明確會對患者和自身都構成威脅。④使在校護生端正學習態度，認真學習護理理論知識技能，在頂崗實習期間，將理論與實際相結合，強化職業素養。
（2）專業課程中增加風險意識內容。在臨床專業課的教學過程中，強化護理風險意識和法律意識教育。如在基礎護理學教學中，強調執行醫囑時查對制度的重要性，使學生明白護理失誤可能引起的護理風險和應該承擔的法律責任。在進行護理操作演示和練習時，尊重患者的知情同意權，嚴格執行消毒隔離技術和操作規程，及時、客觀、準確地做好護理記錄，為防范護理風險提供法律依據。
（3）提高溝通技能，改善護患關系。據報道有70%～80%的醫療糾紛并不屬于醫療事故，而是由于服務引起的。⑤開展護士職業禮儀培訓、利用多媒體展示護理過程和溝通技巧，組織學生討論。當學生患病時，讓學生與患病學生進行真實的護患溝通，要求在治療護理過程中的語言、行為、著裝符合職業規范，尊重患者、關愛患者，耐心、細心、溫馨地護理患者，并對學生溝通中的優缺點加以點評，提出改進措施。
3.3 加強崗前培訓 ，提高法律意識，增強職業防護意識
在護理倫理學、護理與法、護士條例的教學中，重點講授護理行為與道德法律的關系，明確護理行為中病人的權利與義務、護士的權利與義務。在實習前和實習期間，組織護生學習《侵權責任法》、《療事故處理條列》、護理核心制度，提高法律意識，培養慎獨精神和職業防護意識，合法地安全執業，維護患者和自身的合法權益。
護理職業風險意識的培養是一個循序漸進的過程，提高護理職業風險意是護理職業教育者、護理職業從業者、護理職業管理者共同努力的目標。⑥在校護生職業風險意識的培養，是保證醫療安全，提高護理服務質量，促進護理隊伍可持續發展的重要路徑。
注釋
① 連斌，孫亞林.醫院醫療風險認知管理初探[J].醫院管理雜志，2002.9（6）：587-588.
② 惲懷英，孫亞琴.醫療風險意識教育是高等職業護理教育的責任[J].護理雜志，2006.23（2）：81-82.
③ 陶巖.護理職業風險意識研究進展[J].護理實踐與研究，2012.9（6）：116-118.
④ 張岫秀.強化護士的職業風險意識、提高自我防護能力[J].全科護理，2008.6（11）：3079.
