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[關鍵詞] 咳嗽變異性哮喘；吸入治療；沙美特羅/丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松
[中圖分類號] R974 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）07（a）-0094-02
咳嗽變異性哮喘（CAV）又稱咳嗽型哮喘，以慢性咳嗽為唯一或主要的臨床表現，有氣道高反應性，又稱過敏性哮喘[1]，是支氣管哮喘的一種特殊類型，臨床上若得不到及時有效的治療可能會發展成為典型的哮喘，常在夜間或清晨持續反復發作，多由運動、冷空氣、氣候變化或由呼吸道感染誘發或加重，易誤診或漏診[2]。吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑治療CVA。本研究用舒利迭（沙美特羅/氟替卡松干粉劑，SM/FP）霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘，取得顯著療效，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2006年6月～2011年6月在本院就診的100例CVA患者為研究對象，其中，男54例，女46例；年齡18～66歲，平均（31.8±10.2）歲；病程2個月～3年，平均（7.0±5.6）個月。符合如下的診斷標準[3]：不明顯原因咳嗽達2個月以上；體格檢查及X線胸片檢查正常；支氣管擴張試驗陽性；抗生素和止咳藥均無效，使用支氣管擴張劑及糖皮質激素治療有效，停藥后短期內復發；除外相似臨床表現的疾病，如急慢性支氣管炎，胃食管反流，左心衰竭，支氣管內膜結核等。兩組性別、年齡、病程及病情差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
觀察組：舒利迭每次1吸（50 μg沙美特羅/250 μg丙酸氟替卡松），癥狀緩解后改為每次50 μg/100 μg，均為Bid；對照組：吸入倍氯米松氣霧劑（BDP），250 μg/次，Bid。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床癥狀評分 （1）日間癥狀評分：0分為無癥狀（氣喘、呼吸困難或咳嗽等）；1分為有輕微癥狀，或間歇出現，不被患者重視；2分為有中等程度癥狀，或癥狀頻繁出現，至少有1次的正常生活受到影響；3分為癥狀持續，影響日?；顒?。（2）夜間癥狀評分：0分為夜間無任何哮喘癥狀；1分為夜間因呼吸困難憋醒1次或有早醒癥狀；2分為呼吸困難憋醒和早醒癥狀2次以上；3分為夜間經常因呼吸困難憋醒，但尚能間斷入眠；4分為端坐呼吸、不能入眠。
1.3.2 晨間呼氣峰流速（PEFam）測量方法 用簡易呼氣峰流速儀測定晨間呼氣峰流速（PEFam）。
1.4 統計學處理
使用SPSS 15.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 治療后癥狀緩解情況
觀察組咳嗽消失時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者治療前、后觀察指標比較
兩組治療前后PEF癥狀積分比較見表2。
2.3 不良反應
兩組均未發現嚴重不良反應。
2.4 結論
聯合吸入低劑量的FP和長效β2受體激動劑SM是控制咳嗽變異性哮喘的較好方法，加入低劑量的長效β2受體激動劑的療效優于單一糖皮質激素。
3 討論
呼吸道炎癥和平滑肌功能異常為哮喘的主要病理生理改變。舒利迭成分SM主要作用于平滑肌細胞興奮β2受體，最終使呼吸道平滑肌松弛，對支氣管產生持久的舒張作用。另一成分FP，則通過與細胞內糖皮質激素（ICS）的受體結合促進有效的抗炎活性，從而抑制炎性細胞的滲出、上皮細胞的增生和損傷以及基底膜的增厚，減輕呼吸道炎癥。這兩類藥作用機制和作用靶位不一，兩者的聯合應用具有良好的協同作用[4]。此外，ICS能增強肺組織細胞膜上β2受體蛋白的合成，并能降低β2受體不敏感性和耐藥性。反過來β2受體可激活無活性的ICS受體，使受體對類固醇的刺激更敏感，增強ICS效能。聯合應用具有協同效應，在使用SM的同時可較少ICS的吸入劑量，從而減少激素的副作用。本研究中吸入BDP量明顯高于舒利迭中ICS的吸入量，且在改善肺功能、癥狀控制上均顯示快速及更大程度的改善，安全性良好。因此推薦[5]低劑量吸入ICS可最大限度地減少ICS的全身不良反應，并能有效快速控制咳嗽癥狀，可使患者主觀迅速感受到治療的有效性，患者愿意接受治療，增加了對治療的依從性。本研究證實聯合吸入低劑量的FP和長效β2受體激動劑療效優于單一糖皮質激素。
[參考文獻]
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關鍵詞：五音療法；有氧運動；經前期綜合征；性激素
經前期綜合征(PMS)是指反復發生在經前周期性出現軀體、精神癥狀為特征的綜合征【1】。據統計，PMS發生率達30%-90%，不同程度干擾婦女的日常生活和工作，其中5%-10%是重度患者需治療，嚴重干擾婦女的日常生活和工作，更甚者有自殺傾向【2-3】。目前治療PMS的方法有心理治療、調節生活狀態及藥物治療，效果均不理想。
本研究通過運用中醫五音（宮、商、角、徵、羽）和有氧運動兩者科學地結合產生的互動效應，調節情志臟腑于平衡，旨在調節經前期綜合征患者性激素水平，達到治本的目的。本研究通過相關的臨床研究，取得了一定成效，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1納入標準 （1）PMS診斷標準：采用美國精神病協會（APA）和美國國家精神健康協會(NIMH)的診斷標準【4】；（2）無軀體及腦器質性疾病者，聽力正常；（3) 患者依從性好，喜歡聽音樂，并能堅持治療者；（4）患者愿意簽寫知情同意書。
1.2一般資料 觀察病例均為2012年9月到2014年6月在番禺區石樓人民醫院婦科門診治療的120例經前期綜合征患者，采用隨機分組法將患者分為治療組和對照組各60例。治療組患者年齡為20～45歲，平均年齡（36.7±4.68）歲；對照組年齡為19～46歲，平均年齡（37.1±5.23）歲。兩組患者的年齡、月經周期等一般資料經比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1 對照組：維生素B6片10mg tid配合氟西汀片20mgqd，連續服用3個月。
2.2 治療組：
1）中醫五音療法：
①暴躁在五行中屬“火”，聽徵調音樂，如《步步高》、《狂歡》、《入行曲》等。
②壓抑在五行中屬“土”，聽宮調式樂曲，如《春江花月夜》、《月兒高》、《月光奏鳴曲》等。③悲哀在五行中屬“金”，聽商調式樂曲，如《第三交響曲》、《嘎達梅林》、《悲愴》等。
④憤怒在五行中屬“木”，聽角調式樂曲，如《春風自得》、《江南好》，現代鋼琴曲等。
⑤絕望在五行中屬“水”，聽徵調式樂曲，如《輕騎兵進行曲》、《喜洋洋》，中國的吹打樂等。
音樂治療每日2次，每次30分鐘左右為宜。治療的音量應掌握適度，一般以60分貝以下療效最佳。
2）有氧運動療法：此項目根據個人喜好選擇跳繩、步行、快走、慢跑、競走、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。每次有氧運動時間為40-60分鐘，每周運動2～5次，選擇在14：00-17：00時進行較好。兩種方法療程為3個月。
3 療效觀察和方法
3.1觀察指標觀察兩組患者治療前一月經周期及治療后月經周期的卵泡期、黃體期的血清性激素水平值，包括血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）。
3.2標本采集 受試者于清晨10時空腹采靜脈血6mL，取3ml置入分離管中，3000 r/min 離心10min，將上層血清-20℃冰箱保存。
3.3 標本檢測 儀器為羅氏cobasE411化學發光儀，采用放射免疫法，試劑盒均購自天津九鼎公司。
3.4統計學方法采用SPSS18.0版統計學軟件分析，計量資料予均數±標準差（±S）形式表示；組內比較用配對t檢驗，組間比較符合正態性及方差齊性者，用成組t檢驗，不符合者運用非參數檢驗。
4結果
4.1兩組患者血清性激素水平值變化情況比較
表1兩組患者治療前后血清E2、P、PRL指標變化情況（ ±S）
注：與對照組比較，治療前*P >0.05；治療后#P
與治療前比較，對照組&P >0.05；治療組@P
5 討論
《素問?陰陽應象大論》、《 素問?金匾真言論》就把五聲音階中宮(DO),商(RE)、角(MI ),徵(SOL)、羽(LA)與人的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂、怒、喜、恐)等多方面內容運用陰陽五行學說相應地、有機地聯系在一起【5】。中醫五音療法通過辯證選樂,把偏離了“和諧”的臟腑調理平衡達到治療經前期綜合征治本的目的。而有氧運動能充分酵解體內的糖分，增強和改善心肺功能，調節心理和精神狀態，達到調節性激素代謝分泌的作用【6】。
本研究結果顯示，中醫五音療法聯合有氧運動，能夠刺激血清雌二醇及孕酮的分泌，降低泌乳素水平，與自身治療前及對照組比較，差異具有統計學意義（P
參考文獻：
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關鍵詞：市場競爭性；醫療服務市場；醫療體制改革
中圖分類號：R012文獻標識碼：A文章編號：1001-6260（2008）01-0008-05
一、引 言
一個市場的競爭程度，取決于價格變化在多大程度上影響消費者在不同企業產品之間的選擇。當一個行業中的企業家數比較多時，降價的企業可以從較多的競爭對手那里爭得顧客，而提價的企業也更容易流失顧客。因此，在一般的行業中，市場的競爭程度隨著行業中企業數量的增加而增強，并導致行業價格水平降低。然而在醫療服務行業中，增加醫院的數量和取消行業進入限制等辦法并不能有效地降低價格水平。根本的原因在于，患者在就醫之前無法獲知所要接受的醫療服務的價格，事后也無法比較不同醫院提供同類醫療服務的價格，因此，醫院的價格變化難以影響其市場份額的變化，從而降低了醫療服務市場的競爭性，導致過高的價格水平。
為了控制醫療服務過高的價格水平，許多國家的主要做法是引入醫患之外的第三方力量來克服醫患之間的知識和信息不對稱性，從而削弱醫院或醫生的市場勢力。典型的做法有兩種：一是借助于市場力量，例如用營利性的醫療保險公司來制衡醫院和醫生的行為；二是借助于政府力量，例如用非營利性的政府監管來約束醫院或醫生的行為。無論是利用市場的力量還是利用政府的力量，都有很高的制度和運行成本。
我國的醫療體制改革正值模式選擇的關鍵時期，能否建立一個既可以充分利用市場的內在競爭機制，又能夠避免或減少第三方力量介入的高額成本的醫療服務市場，是我們目前關心的緊迫問題。本文指出，現代電子信息和數據處理技術為我們提供了這個可能性，只要能夠建立一個收集和處理醫院的價格和質量信息的公共平臺，患者就可以在就醫之前依據這些信息做出就醫的選擇。這些關于醫療服務的價格和質量的信息足以在極大的程度上提高醫院之間的競爭性，使我們有可能建立一個不同于其他國家的具有更高效率的醫療衛生體制。
二、市場的競爭性及其決定因素
一個行業的競爭性是強還是弱，是通過價格變化對于企業產品需求的影響大小表現出來的。把價格變化對于企業產品需求的影響分解為兩種效應：一種是需求法則效應，即價格變化對于企業原有市場份額內的消費者需求的影響；另一種是行業競爭效應，即價格變化對于消費者在不同企業的產品之間選擇的影響。把價格變化對于需求的影響分解為需求法則效應和行業競爭效應的思想，與張伯倫（Chamberlin）關于壟斷競爭市場的雙需求曲線的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。張伯倫的壟斷競爭理論的邏輯如圖1所示：dd曲線代表行業中其他企業價格保持不變條件下所考察的企業產品的需求曲線；DD曲線代表行業中所有企業都采取一致的價格變化條件下所考察的企業產品的需求曲線。由于價格變化是一致的，所以DD曲線預示行業中企業各自的市場份額保持不變，它描述的是需求法則效應。舉例來說，當企業的產品價格由圖1中的p降到p1時，需求法則效應對應的需求增加為qq1，行業競爭效應對應的需求增加為q1q2。
企業的價格決策由dd曲線決定，而dd曲線的形態由企業之間的競爭性決定。當企業的產品需求對其價格變化很敏感時，表示不同的企業產品之間的替代性很強，dd曲線平坦，行業競爭效應強，價格也定得低?？紤]一種極端的情形：當一個企業的價格變化不影響顧客在不同企業產品之間的選擇時，企業的需求變化只有需求法則效應成分，dd曲線與DD曲線重合。這種極端情形的結果是，行業中的每一個企業都如同在一個相對隔離的局部市場上，每個企業都面對由DD曲線描述的市場需求。這時，企業的最優定價就是在其局部市場上的壟斷價格，整個行業將處于壟斷的價格水平。在這種極端的情形下，企業之間其實是沒有競爭的，用取消行業進入限制的辦法來降低價格水平也是沒有作用的。當然，實際情況一般達不到這里所說的極端情形。不過，整個行業的價格水平與企業之間的競爭性是密切關聯的。下面我們來深入考察影響市場競爭性的因素。
影響市場競爭性的因素可以從空間和時間兩個維度來考察。在空間維度上，影響競爭性的因素有產品或服務的價格、性能、質量、位置等；在時間維度上，影響競爭性的因素是消費者需要花費多少時間來獲得產品或服務的價格、性能、質量、位置等方面的信息?？臻g維度和時間維度這兩方面的因素，對于市場競爭性的影響是同樣重要的。比方說，即便行業中所有企業的產品都是完全一樣的，只要消費者難以獲得各個企業產品的價格信息，市場的競爭性仍然會很弱，甚至還不如一個產品差異較大而價格信息比較透明的市場。
在關于企業價格決策的分析中，人們很少關心價格和質量信息的傳播對于市場競爭性的影響，其原因或許是在一般的商品和服務市場上，價格信息的獲得不成為一個問題。實際情況往往不是這樣，價格搜尋理論就是一個重要的例子。依據價格搜尋理論，消費者事前不知道各個產品的具體價格信息，只知道價格的分布，然后在市場上搜尋，通過比較繼續搜尋價格信息的預期收益和搜尋成本來決定是否購買眼下遇到的商品。價格搜尋理論把價格理論與實踐之間的距離拉近了，不過，它有一個前提條件，就是當消費者遇到一種商品時，在購買之前就能夠知道該商品的價格和質量。顯然，這還不足以刻畫醫療服務市場的情形。
三、醫療服務市場競爭的特殊性
醫療服務市場的一個顯著特征是價格和質量信息的事前不可知性和事后不可比性。當一個患者看病時，因為患者個體的差異性以及醫療服務效果的不確定性，患者是無法知道將要接受的醫療服務的價格的，甚至連所要接受的醫療服務的質量也不知道。不僅如此，就連醫生也不能事先確定醫療服務的價格和質量。即便醫院或醫生提供的每一個單項服務的價格都是確定的，也會因為不能事前確定治愈患者最終需要的醫療服務的數量而導致總的看病費用的不確定性。當疾病治愈后，患者雖然已經獲得了所在醫院的價格和質量信息，但由于患者的個體差異性和醫療服務的不可重復性，獲得的事后價格和質量信息一般也不能與其他醫院或醫生提供的相同醫療服務的價格和質量進行對比，以確定價格和質量之間的相對差異。醫療服務的價格和質量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得醫療服務的價格和質量信息難以在患者之間擴散，并影響患者在就醫之前對于醫院的選擇。
醫療服務的價格和質量信息難以在患者之間擴散的另一個重要原因，是獲得信息的特殊方式。一個患者要在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息，只能通過與有相同患病經歷的患者面對面的交流來實現，而不能通過到各家醫院咨詢來達到目的。原因可能是醫院的數目較多以致咨詢成本過高，也可能是醫院不愿意說真話以致得到的價格和質量信息不可信，還可能是獲得的價格和質量信息雖然可信，但它們類似統計資料，以致患者缺乏相應的統計知識來確定價格和質量差異的可置信度。總之，患者試圖在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息，是一件費時費力的事情。正因為如此，醫療服務的價格和質量信息在患者之間擴散得過慢，以至于形成了顯著不同于其他商品或服務市場的競爭特征。
嚴格地說，醫療服務的價格和質量信息在患者之間擴散是一個時間過程。當一個醫院改變醫療服務的價格和質量時，考察的時間越短，價格和質量變化的信息就越不容易在患者群體中擴散。新來的患者一般是通過與以往患者的面對面交流來獲得信息的，因此，當考察的時間不長時，一個醫院改變其醫療服務的價格和質量對其市場份額的影響幾乎可以忽略不計?；蛘哒f，在短期，醫療服務的價格和質量變化只有需求法則效應在起作用，醫院的需求由圖1中的DD曲線來描述。當考察的時間較長時，價格和質量變化的信息有可能在較大的范圍內擴散（僅僅是一種可能性），從而會影響到新的患者的就醫選擇，行業競爭效應開始顯現，醫院的需求由圖1中的dd曲線來描述。
醫療服務市場的競爭行為不能用典型的市場結構來刻畫。除去少數?？漆t院形成的壟斷或寡頭市場結構之外，一般認為，醫療服務市場屬于壟斷競爭的市場結構。這個說法值得商榷。我們可以從決策時間的角度來理解圖1的壟斷競爭理論：dd曲線描述的是“短期”需求，表示競爭對手尚未來得及對所考察企業的價格變化做出反應；而DD曲線描述的是“長期”需求，表示競爭對手能夠對所考察企業的價格變化做出反應。價格決策屬于“短期”決策，所以對企業價格決策起作用的是dd曲線。在醫療服務市場上，對醫院的短期價格決策起作用的恰恰不是dd曲線，而是DD曲線。當考察的時間足夠長時，醫療服務的價格和質量信息將可能影響患者在不同的醫院之間的選擇，這正是dd曲線描述的情形，參見圖2。與圖1的一般的壟斷競爭市場對比，在成本函數相同的條件下，達到行業進入退出均衡時，圖2所示的情形對應較高的價格水平。
醫療服務市場競爭行為的另一個特點是價格水平與市場結構的無關性。反壟斷政策的理論基礎是，市場結構決定企業行為，企業行為決定行業績效，這就是產業組織理論中“結構―行為―績效”分析構架的基本思想。不過，對其他行業行之有效的反壟斷政策對于醫療衛生行業卻難以發揮作用。原因是在醫療衛生行業中，醫院之間“天然”缺乏競爭性，這一特征割斷了“結構―行為―績效”的鏈條。按照一般的觀點，只要能夠消除行業的進入限制，就能夠有效地遏制行業的價格水平。這個見解對于醫療服務行業的有效性是值得商榷的。行業自由進入的結果是行業中的企業無法獲得大于零的經濟利潤，這一點總是成立的，醫療衛生行業也不會例外。不過，醫療衛生行業沒有超額利潤的狀態可以表現為醫院的服務能力利用不足，以致平均成本提高。在圖2中，DD曲線與平均成本曲線相切表示醫院的經濟利潤為零，但卻對應于一個更高的價格水平。
四、遏制醫療服務高價格的辦法和代價
如何控制過高的醫療服務價格水平和醫療衛生支出，是一個世界性的難題。在各國的實踐中，通行的做法是在醫患雙方之外，引入第三方力量來制約具有信息優勢和市場勢力的醫院或醫生的行為（顧昕，2005；葛恒云，2006；劉曉鶯，2005）。典型的模式有兩種：一個是利用市場制衡機制，例如，由營利性的醫療保險公司來監督醫院或醫生提供的醫療服務的價格和質量的合理性，以美國模式最具代表性；一個是利用政府監控機制，例如，由政府的衛生管理部門對醫療服務的價格和質量實行監督和控制，以英國模式最具代表性。無論是營利性的醫療保險公司還是非營利性的政府醫療管理部門，它們都具有相關的醫療衛生的專業知識和討價還價的市場力量，足以與醫院或醫生處于對等的地位。
無論是利用市場制衡機制還是利用政府監控機制，它們都有很高的制度成本。利用市場制衡機制的成本主要有：（1）醫療保險公司監督和檢查醫院提供的醫療服務價格和質量的合理性的成本；（2）醫療保險公司用于防范投保者道德風險的成本；（3）因收入水平較低而無力投保的患者仍然要由政府提供相應的醫療保障，以及由此而來的市場保險與政府保障之間的協調成本。從整個社會的角度來看，所有醫療保險公司的運營成本和利潤都最終由患者承擔，因此，利用市場制衡機制來遏制醫療服務的高價格的社會總成本是很高的。
利用政府監控機制的成本主要有：（1）政府設立的監督、控制醫療服務市場的管理成本；（2）因、尋租腐敗、特殊利益集團控制等引起的政府失靈的成本；（3）政府監控條件下的醫療服務市場在質量上通常具有一致性的特點，這種較少差異的醫療服務很難滿足醫療服務市場的多樣化需要，由此導致的間接成本。另外，從原則上說，雖然沒有辦法能夠證明政府一定管不好一件事情，但是從以往的計劃經濟的歷史來看，把管好醫療服務市場的希望寄托在政府身上將是最大的冒險。
五、建立高度競爭性的醫療服務市場的辦法
有沒有辦法既能夠提高醫療服務市場的競爭性，充分發揮市場競爭機制的基礎性作用，同時又能夠避開第三方力量直接介入的高額成本？這是我國目前的醫療體制改革關心的問題之一。依據前文的分析，提高醫療服務市場競爭性的關鍵在于，患者能否在做出就醫的決策之前獲得有關的醫療服務的價格和質量信息。
我們以為，最有效的辦法是由政府有關部門出面建立提供醫療服務信息的公共平臺，利用互聯網技術和數據統計技術收集并處理各家醫院的醫療服務的價格和質量信息，并向社會公眾提供。這種做法的作用有兩點：其一，患者雖然不可能事先知道自己看病的具體費用和質量，但卻可以事先獲得不同醫院看病的預期費用和預期質量，并依據這些信息在醫院之間做出選擇，這將極大地提高醫院之間的競爭性；其二，醫院的所有收費和質量信息都會有連續記錄，這種累積效應是對醫院短期行為的最有效的約束。如果政府的衛生管理部門真的能夠做到這一點，我們有理由相信，在現在看起來最缺乏競爭的醫療服務行業，在將來會成為競爭最激烈的行業之一，從而在根本上解決醫療服務行業價格水平過高的問題。
當然，實際情況要復雜得多，操作起來也要困難得多。比方說，政府有關部門選擇什么樣的指標來表述醫療服務的價格和質量信息？一方面，指標要盡可能減少二義性，使醫院方面操作簡單，并能夠較好地防止提供虛假數據；另一方面，指標要盡可能簡單，使外行的患者也能夠看得懂。但不論實際操作起來會有什么樣的困難，由政府提供醫療服務的價格和質量信息，而不直接干預醫療服務市場的改革方向應該是正確的。
六、對我國醫療體制改革的啟示
從市場競爭性的視角分析醫療服務市場的問題，對我國的醫療體制改革至少有以下三點啟示：
其一，在理論上，可以為醫療服務的價格水平與市場化之間的關系提供一種見解。依據本文的分析，簡單地將醫療服務的價格水平與市場化聯系在一起是不恰當的。當一個患者無法在就醫之前獲得醫療服務的價格和質量信息時，一個完全自由的醫療服務市場可以是一個最糟糕的市場，還不如一個引入第三方力量來制約醫院或醫生行為的市場。同樣，要是能夠建立一個有效的提供醫療服務的價格和質量信息的公共平臺，那么即便是一個沒有干預的完全自由的醫療服務市場，也可以成為一個具有高度競爭性的和價格水平甚低的市場。脫離對于市場競爭性的具體分析來籠統地討論市場化與醫療服務價格水平之間的關系，是難以得出令人信服的結論的。
其二，在實踐上，可以為醫療體制改革應該從何處入手提供一種思路。依據本文的分析，醫療服務行業之所以會有許多其他競爭性行業沒有的弊端，關鍵在于市場的競爭性太低。作為一個應用例子，我們來分析應該如何解決藥品回扣的問題。
藥品回扣是一種反市場需求競爭結構。舉個簡單的例子來說明：假定藥品的競爭價格應該為1元，再假定各個制藥企業的藥品滿足需求法則，即降價能夠擴大需求而提價會減少需求?，F在，一個企業把藥品的價格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，這個藥廠的實際收入還是1元錢?？墒翘醿r企業的藥品需求反而擴大了。藥品回扣經營的結果是，高價格增加需求，低價格減少需求。
針對藥品回扣問題，我們嘗試過許多治理辦法。例如，將藥品回扣歸之為行賄受賄的法治手段，規定藥品采購必須使用統一招標投標辦法的行政手段，開設平價藥店來引入競爭的經濟手段等。實踐表明，這些辦法的收效并不大，藥品市場的競爭仍然要在醫生的最終處方環節上通過回扣一決勝負。治理藥品回扣問題的一個經典辦法是嚴格的醫藥分離，它割斷了醫生通過開藥而獲得回扣利益的途徑。不過，嚴格的醫藥分離也是有代價的。對于我國目前的情況來說，主要問題有：（1）轉變醫院以藥養醫的模式至少在短時間內會給醫院的經營帶來較大的沖擊；（2）患者看病后不能直接取藥，多少帶來一些不方便；（3）制藥企業可以嘗試新的間接回扣方法，最終增加社會的監督和管理成本。
解決藥品回扣問題的最根本的辦法是提高醫療服務市場的競爭性。藥品價格是構成醫療服務價格的重要成分，要是高的藥品價格直接影響醫院的市場份額，醫院自己就會想方設法降低藥品的價格，甚至不惜繞開所有流通環節直接到藥廠進藥。藥品回扣現象的根源在于醫院之間的競爭性太弱，就如同我們從來也不用擔心衣服上的扣子會有回扣而提高了衣服的價格一樣。
其三，為在我國建立一個更具有效率的醫療衛生體制提供思路。我們目前遏制醫療服務過高價格的主要辦法，是控制各項檢查、服務和藥品的價格上限，這種限價做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的總費用，因為醫院或醫生可以通過提供更多數量的醫療服務來達到提高收益的目的。其次，過度醫療導致資源實實在在的浪費和藥品濫用。最后，政府還是要回過頭來設法對醫療服務的價格總額進行控制，它又反過來造成對醫療服務市場資源配置的進一步扭曲。
我國的大多數醫療服務市場都顯示出很弱的市場競爭性，原因是我們沒有一個能夠有效制約醫院或醫生的市場勢力的第三方力量。不同于發達國家，我們還沒有一個覆蓋面寬的以市場為基礎的醫療保險機構體系，也沒有一個建立在廣泛社會醫療保障基礎上的有效的政府監控機構，這使得我國目前的醫療衛生體制的效率還不如美國模式和英國模式。不過，我國目前的醫療衛生體制雖然問題重重，卻沒有背上高福利制度的歷史包袱。從一定意義上說，這反而提供了一個機遇，只要有一個明確的改革思路，完全有可能避免美國模式的市場制衡成本和英國模式的政府監控成本，建立一個具有中國特色的更有效率的醫療衛生體制。
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The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform
SUN Luoping
(Lingnan College, Sun YetSen University, Guangzhou 510275)
醫療保險中道德風險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫療保健經濟學一文，Arrow對道德風險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發生概率。該文中Arrow認為如果醫療費用全部或部分地由醫療保險機構承擔，被保險人傾向于比自付醫療費時，消費更多的醫療服務。Arrow指出，由于道德風險的嚴重，這種醫療保險種類不會出現在商業保險領域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業保險機構不愿意提供這種醫療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認為，道德風險問題實際上與道德無關，可以用正統的經濟學工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風險問題之后。Pauly（1968）對道德風險及其福利損失進行了全面的剖析，他認為，人們在投保醫療保險之后傾向于尋求更多的醫療保健服務，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經濟行為。但并不意味著不應該施加措施予以限制，個人應該約束自己的行為。Pauly認為，如果道德風險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風險帶來的損失。此后又有部分學者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風險的損失大小并發現道德風險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風險和事后道德風險。發生在人知道委托人真實狀態之前的屬于事前道德風險，發生在人知道委托人真實狀態之后的屬于事后道德風險。按照這種劃分，Arrow提出的醫療保險中被保險人過度利用醫療服務的情況屬于事后道德風險，受保單激勵而改變事故發生概率屬于事前道德風險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認為醫生與患者因專業知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發需求的偏向。醫療保險需求實際上是一種供給者誘導需求，醫療機構一方面提高醫療服務的價格，另一方面刺激醫療服務需求，以達到增加收入的目的。這時，監管機構有效的監管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫療機構（醫生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫療保險誘使被保險人產生道德風險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫療總費用增長了47.5%，同時醫療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發生。本文在分析醫療保險理論及經驗文獻的基礎上，運用經濟學方法對醫療保險中道德風險主要表現形式：被保險人過度消費和醫療機構誘導需求做了系統的分析和討論，并提出相應的風險控制方法。認為對道德風險的控制應該采用醫療機構為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風險的研究主要集中于國外學者，盡管道德風險在理論上具有普遍性，但由于國內和西方保險制度、保險范圍及醫療保險服務領域存在著諸多的不同，因此，作者認為必須依據國內的保險制度來研究道德風險問題。
2醫療保險中道德風險問題
醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險?，F實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。
2.1被保險人過度醫療消費問題
醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量?？偟牡赖嘛L險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。
2.2醫療機構誘導需求問題
醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。
3醫療保險中道德風險控制
3.1被保險人道德風險的控制
被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。
3.2醫療機構的道德風險控制
醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。
4結論
學界對公立醫院公益性的內涵雖未完全達成一致，但基本都認同醫療服務的可及性、適宜性以及質量和效率的內涵[11-12]，而從新醫改的直接目的來看，就是要解決群眾反映最強烈的“看病難、看病貴”的問題。老百姓關心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現。而醫療服務費的提高關系到醫務人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實行以及醫生的診療行為的變化又對醫藥企業的營銷行為產生影響。即，醫療服務費對醫生和患者的行為產生直接影響，醫生的行為將傳導影響到醫藥企業的營銷行為。醫生、患者及醫藥企業三者的行為變化必將在醫療質量、患者滿意度及藥品質量和價格上體現出來，這些都關系到公益性問題。因此本文選擇從醫生、患者和醫藥企業的行為變化的角度來考察醫療服務費對公立醫院公益性的影響。另外，公立醫院目前對醫療服務費調整的一個直接目標是對取消藥品加成后醫院損失的彌補，然而讓醫療服務費體現醫務人員勞動價值是大勢所趨。因此，本文模型構建的假設前提是調整后的醫療服務費能夠反應醫務人員勞動價值，并且不同的醫術水平其醫療服務費不同。因此，本文應用系統動力學，通過因果關系圖理清受醫療服務費影響的醫生、患者和醫藥企業三者的行為變化及其相互作用關系，從而得出醫療服務費的調整對公立醫院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎上提出政策建議。
2醫療服務費對公立醫院公益性的影響分析
2.1醫療服務費對醫務人員行為的影響
2.1.1醫療服務費提高減少過度醫療行為
醫療服務費對醫務人員誘導需求的動機具有負向影響，這是因為代表醫療服務價值的服務費的提高使得醫生不再依賴開大處方獲得收益，從而誘導需求的動機變小，因而可以減少過度醫療，加之醫療服務費納入醫療保險范圍，從而使得患者的自付醫藥費用減少，促進患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫生將吸引更多患者前來就診，若醫療服務費能夠進行市場調節，則該醫務人員的醫療服務定價會有所提高。因此，“醫療服務費誘導需求的動機過度醫療醫藥費用患者滿意度就診數量醫療服務費”形成一個正反饋回路。醫療服務費的提高觸發該循環過程，通過醫療服務費的調節和吸引更多患者使得醫務人員能夠通過醫療服務費這一體現醫療服務價值的收費而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫療服務費在一定范圍的市場化調節又促使醫務人員之間形成了良性競爭，這不僅保障了優秀醫務人員的收益，同時也促進了醫療行業的良性發展。當然醫療服務費也不會因此陷入無限增長，這是因為它還受到其他因果關系的影響。
2.1.2醫療服務費的提高可增強
醫生自身價值認同感醫生能夠僅靠醫療服務費就獲得滿意的收益是對其醫療服務勞動價值的尊重，有利于醫生自我職業價值的認同感提升，這有助于激發醫務人員工作的積極性，不斷探索提升醫療服務質量。診療質量的提高則帶來患者滿意度的提高，從而提升了該醫生的聲譽。能得到越多病患的認可和贊譽，則該醫生越認同自我價值。而醫務人員對自我價值實現的追求在一定程度上降低了知識型醫務人員對高的物質報酬的要求，在保障一定物質需求的情況下，自我實現的追求反而會降低對醫療服務費的追求。從負反饋回路中可以看出，即使受市場調節，醫療服務費也不會一直增長，將在醫生物質追求和精神追求中形成平衡，因此醫療服務費將趨于穩定。而正反饋回路則使得優者越優，差者越差。目前我國醫生的聲譽受到社會的部分質疑，這也導致醫生對自身價值認同感降低，職業幸福感下降，許多醫生阻止子女學醫就是該問題的體現。這將嚴重影響醫務人員積極性，影響了診療質量，導致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環，必須提高醫療服務費，切斷藥品加成，讓醫務人員能夠憑借自身的技術拿到應有的報酬，提高醫務人員對自身價值的認同感，從而進入良性循環。
2.2醫療服務費對患者就醫選擇行為的影響
2.2.1醫療服務費提高穩定綜合性大醫院就診患者數量
醫療服務費的提高在一定程度上會抑制前來就醫的患者數量，促使常見病進基層就診，這在一定程度上減輕了三級綜合醫院醫生工作量，使得這些醫生能夠抽出時間精進業務，提高診療質量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級綜合醫院就診。醫療服務費與患者數量互相影響，形成負反饋，這是一個自我調節的過程。這也意味著與市場掛鉤的醫療服務費不會無限上漲，會在一定水平上穩定下來，穩定下來了醫療服務費使得不同水平的醫務人員有不同的服務費水平。同時，醫療服務費對患者數量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫療需求在短期內具有剛性特點，引導分流的作用在遠期才能體現出來。而患者數量與醫生工作量、診療質量、患者滿意度形成的負反饋回路，則預示醫生工作量會通過反饋回路的調節穩定在某個水平上。
2.2.2醫療服務費提高可引導患者就診數量的分流
當到三級醫院就診的普通疾病患者數量因為醫療服務費的提高而減少時，那么客觀地促使這部分人群到基層醫療機構就診，這樣積累了基層醫療機構的診療經驗。隨著國家對基層醫療機構的重視和投入的增多，基層醫務人員收入也會有所增加。在收入提高和經驗積累雙重作用下，有利于激發基層醫務人員價值感的提升，從而基層醫務人員有積極性精進醫術，提高診療質量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。以往人們不信任基層診療質量，不愿到基層就診，則基層醫療機構接診很少，基層醫務人員沒有工作成就感，從而留不住高水平醫務人員，這加劇了基層的困境。當前國家對基層醫療機構越來越重視，提高基層醫務人員收入，配置醫療資源，吸引了不少優秀醫學生。醫療服務費的差別化也使得到基層就診的普通病患者數量增多，分流了綜合醫院的就診數量，客觀上緩解看病難問題。因此，醫療服務費在不同等級醫療機構之間起到了引導患者就醫的分流作用，不僅促使老百姓小病進社區習慣的形成，還能提高基層醫務人員的價值，吸引優秀人才，同時還能將綜合性大醫院的醫生從重復性低難度的診療中抽出身來花更多的時間提升自身技術水平，從而更好地攻克醫學難題。
2.3醫療服務費對醫藥企業營銷行為的影響
醫生追求診療質量，則意味著對用藥合理性的要求提高，這將使得醫生對醫藥企業的種種不正當營銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫務人員用藥行為改變的影響，醫藥企業也會重新設計營銷策略，不得不在藥品質量上多下功夫，從而以質量贏得市場份額。而藥品質量的提高則有助于診療高質量的實現。因此“用藥合理性要求醫生對醫藥企業回扣促銷等的敏感度醫藥企業藥品質量診療質量用藥合理性要求”形成正反饋回路。在現有的“以藥補醫”的模式下，不少醫生更重視的是如何開出更多的藥，而對用藥合理性關注較少，而為了開辟市場，醫藥企業契合醫院和醫生的需求，使出各種不正當營銷手段，醫藥代表滿醫院跑，更使得用藥合理性成為空談，導致了惡性循環。而打破這一惡性循環，則需要醫務人員重視診療質量，而這正是前述的醫療服務費提高的影響結果。打擊醫藥企業的不正當營銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫務人員的診療行為，變開大處方盈利為依靠醫療技術的提高來盈利。這才能有望扭轉醫藥企業在醫院的不正當營銷方式，回歸醫療與藥品為患者健康服務的正確軌道上來。
3醫療服務費對公立醫院公益性回歸的綜合影響機理
綜合以上分析，可以得到醫療服務費對公立醫院公益性影響的綜合因果關系圖，見圖3。在圖3中，兩側的反饋回路分別表示的是醫藥企業藥品質量和基層醫療機構診療質量所受的影響，中間的五個反饋回路表達的是醫療服務費提高對患者滿意度、診療質量以及醫生的自我價值感的影響。其中，通過醫療服務費的提高降低醫務人員誘導需求的動機從而減少過度醫療提高患者滿意度是從物質角度的分析，而通過提高醫務人員對自身價值的認同感從而激發醫務人員重視診療質量提高患者滿意度進而提升醫務人員聲譽的過程是從精神激勵角度進行的分析。另外對醫生工作量和就診患者數量的影響則反應在負反饋回路中，說明提高醫療服務費對這二者起到了調節的作用，即通過自我調節，能夠使得醫生工作量和患者數量穩定在某個水平上。通過圖3發現，醫療服務費最直接的作用是降低醫務人員對過度醫療的依賴和患者就診的選擇，這將對醫務人員積極性、醫療服務質量、患者就診數量的分流、基層衛生資源的利用率、基層診療質量和醫藥企業藥品質量的提高均有著積極意義。首先，要發揮基層醫療機構的基石作用，引導患者普通病到基層是關鍵舉措。但是我們也必須看到醫療服務費的提高對患者分流的影響具有延遲作用。因為當前我國綜合醫院就診患者普遍很多，患者的就醫行為的變化不會在較短時間內受到醫療服務費的影響，具有短期剛性特點，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫選擇在較長一段時間內會發生變化。另外，當前環境下，醫藥企業對醫生及醫院的不正當營銷行為一直或多或少的存在，而這一問題的解決也必須依靠醫生的行為選擇。醫患之間存在著信息不對稱，醫生作為患者的人，對患者有利的選擇也必須首先成為對醫生有利的選擇才能真正成為醫生愿意采取的行為。因此，讓診療質量的提高成為醫生主動的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫生能夠利用自己的醫療技術通過診療質量的提高獲得應有的收益。而帶動患者分流和促使醫生追求診療質量提高的關鍵舉措就是調整醫療服務費以及允許一定程度的市場化調節。提高醫療服務費滿足了醫務人員利用技術獲得收益的經濟人的需求，進而激發醫務人員救死扶傷的自我實現需求，使得診療質量的提升成為了醫生的主動追求，促使醫患利益一致化。因此，通過醫療服務費的調節，使得醫生、患者、醫藥企業等眾多微觀個體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問題的解決，實現我國公立醫院公益性回歸的宏觀改革效果。
4結論及建議
4.1研究結論
通過上述分析，我們得到如下結論：①醫療服務費關系到醫務人員和患者的切身利益，對二者的行為產生直接的影響，而通過醫務人員行為的變化又影響到醫藥企業的營銷行為。②醫療服務費的提高肯定了醫務人員醫療技術服務的價值，依靠高的醫療技術獲得高的收益是對醫務人員的正當物質需求的尊重；而得到正當物質回報的醫務人員積極追求醫療技術和診療質量的提高，進而實現職業價值和人生價值，獲得精神回報。這不僅提高診療質量，還避免了不合理醫藥費用的支出。③醫療服務費對患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進基層醫療機構就診，這不僅提高了基層醫療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫院的負擔，一定程度上緩解了“看病難”的問題，同時不盲目追求到大醫院就診也間接節約了醫療費。④醫務人員是醫療系統最基層最核心的力量，通過廣大醫務人員對診療質量的高要求而使醫藥企業的某些不正當營銷手段失去作用，轉變為通過藥品質量贏得醫院和醫務人員的青睞。因此，醫療服務費通過對醫務人員、患者及醫藥企業的行為影響，有助于提高診療和藥品質量、降低醫藥費用，并引導患者小病進社區，提高社區基層醫療資源利用率，最終有助于醫療公益性的回歸。因此，我們要對“調整醫療服務費、打破‘以藥補醫’格局”的改革堅定信心。
4.2建議
任何一項改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫療服務費的調整對公立醫院公益性回歸具有可預期的積極作用，但這些作用的發揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強宣傳引導、完善醫院管理制度以及加強對基層醫療資源的配置。①加強宣傳引導，保障改革陣痛期的順利度過。首先需要新醫改執行者堅定信心切斷藥品加成，提高醫療服務費。由于患者的就醫行為短期內不會立即改變，同時醫務人員對誘導需求和風險預防性檢查的行為也不會立即改變，因此，醫療服務費的提高短期內會使得患者的綜合醫療費用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現，過度醫療減少、診療質量提高以及用藥合理性加強，加之醫療保障的作用，患者的綜合醫療費用將趨于合理。為了順利度過改革陣痛期，在提高醫療服務費的同時一定要加強輔助措施的執行力度。如，加強宣傳，讓醫患雙方都能正確認識其目的和意義，將醫療服務費按合理比例納入醫療保險等。②完善醫院管理制度，創造醫務人員發揮價值的良好環境。醫療服務費是醫務人員的技術勞動價值的體現，因此在醫院管理制度上就必須將醫務人員的技術服務與報酬掛鉤，回歸到依靠自身醫療技術獲得高額收益的正確軌道上來。另外，醫院及相關部門也必須通過制度對醫療風險責任進行合理界定，成為醫務人員堅強的后盾，讓醫務人員無后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因為醫療的高風險和不確定性而選擇自衛性醫療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫務人員明哲保身背離醫療公益性的始作俑者。③重視對基層資源的配置，引導患者在不同級別醫療機構間分流。醫療服務費對患者就診選擇起到了推動作用，而拉動作用則要靠基層醫療機構的優質服務。只有這樣，才能增強患者對基層醫療機構的信任，主動選擇到基層就診。否則提高醫療服務費只會成為阻礙普通病患者獲得高質量醫療服務的門檻，這絕非改革的初衷。而我國醫療資源呈現不合理的倒三角結構，廣大的社區醫院以及鄉村衛生院高質量醫療資源少，診療質量低。因此要發揮基層醫療機構的基礎服務作用，就必須增加對基層的醫療資源和人力資源的投入，通過醫療資源在各級醫療機構的合理配置和對患者就診行為的引導，才能促使我國不同級別醫療機構間形成合理的分工與協作機制。
5研究局限及展望
摘 要 隨著《江蘇省省政府關于縣級公立醫院綜合改革試點實施意見及完善醫保支付方式指導意見的通知》出臺，縣級公立醫院改革提上議事日程。由于通知要求試點醫院遵循“總量控制、結構調整”的原則，取消藥品加成，提高體現醫療技術和醫護人員勞務價值的醫療服務項目價格，因此如何提高醫療服務價格以彌補藥品取消加成帶來的損失并切實緩解病人醫藥負擔，成為醫院財務人員亟待解決的問題。本文分析了舊價格體制存在的缺陷并提出相關的改進建議，以期使醫院達到新醫改要求，降低病人的負擔并保證醫療衛生事業的健康發展。
關鍵詞 醫療服務價格 調整 改革
江蘇省政府根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》出臺了《關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點的指導意見》，將15家縣級公立醫院作為試點，率先推行縣級公立醫院改革，目標是取消藥品加成，建立新型醫療服務定價機制和價格管理機制，健全醫療服務補償機制，緩解醫療服務價格結構性矛盾，有效控制醫藥費用，促進醫院不斷改善服務，提高醫療服務質量和水平，推動醫藥衛生事業又好又快發展。文件要求15家縣級試點公立醫院對醫療服務價格進行重新測算，根據成本法、目標法提出新的醫療服務價格方案。因此如何進行醫療服務價格測算，平衡好醫院公益性質與醫院發展之間的矛盾是一個全新的課題。
一、原有價格運行體制存在的矛盾
（一）價格形成機制不合理
原體系中價格形成機制不合理，物價部門對醫療服務定價時沒有考慮醫務人員的技術勞動價值。如醫院二級護理每日收費4.4元，而病人家屬外請護工的費用一天則高達100元；又如靜脈注射一次1.6元，此價格僅包含醫用材料成本，沒有考慮醫護人員的技術價值和風險。
（二）藥品價格虛高
由于醫藥用品由省級機構集中招標采購，對招標過程各環節的遴選、競價情況，公眾根本無從了解，藥品的集中招標形成了壟斷的局面，藥品價格居高不下，在利益面前，部分醫務人員開出大處方，加重了病人的負擔。另外藥品流通環節過多，藥品從出廠到醫院之間要經過商、配送商、分銷商三個環節，層層加價，導致醫院藥品進價遠高于藥品出廠價。
（三）醫療服務價格的制定與社會經濟發展變化不協調
醫療服務所需的材料和設備價格隨著市場價格變動而不斷變化，但醫療服務價格一經制定卻多年不變，目前執行的還是江蘇省2005年制定的標準，醫療服務價格不能有效地反映醫療服務價值的變化，難以引導醫療資源的合理配置。新技術新項目申報審批過程緩慢，導致新醫療技術和治療手段收費定價缺少依據。
（四）政府投入嚴重不足
醫療服務價格扭曲，政府投入不足，制約了我國醫療衛生事業的健康發展。在藥品差價收入取消后，醫院只能依靠財政補助收入與醫療服務收入生存和發展，在經濟欠發達地區，財政補償的比例僅占整個醫院支出的3%～5%，即維持醫院正常運轉的費用大部分要靠單位自籌。為維持單位的生存和職工的生活保障，醫療機構不得不向病人提供高利潤的病理檢查和藥品。如何合理調節看病貴與醫院虧損這一矛盾，既能調動醫務人員積極性又能減少病人的就醫負擔，成為當務之急。因此，必須建立健全醫療服務價格調整機制，啟動新一輪醫療體制改革。
二、存在問題的解決辦法及建議
（一）提高體現技術和勞務價值的醫療服務價格
醫院應逐步提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理等項目價格，實行“總量控制，結構調整”的辦法。首先核定醫院一個年度藥品加成總量，其中的10%由政府財政進行補償，10%由醫院加強內部管理自我消化，還有80%通過提高醫療服務價格來進行彌補。提高醫療服務價格同時要調整醫保農保報銷政策，不能加重病人負擔。如，醫改前北京朝陽醫院普通門診診察費為14元，病患負擔3元，醫改后門診診察費提高為42元，但是醫保報銷40元，自費2元，負擔比醫改前有所降低。這樣的價格政策給病患帶來了實惠，提高了醫務人員的積極性，達到了醫改的目標。
（二）醫院應加強成本核算
醫院應厘清門診診次成本、住院床日成本、項目成本、單病種成本等成本核算，從而有針對性的進行精細化管理，改變目前這種醫療機構埋怨政府補償不足，政府對公立醫院基本醫療服務補貼無據可依的現狀。醫院應在科室成本核算的基礎上，進行醫療項目本核算，透視醫院收支結構及醫療項目的成本及構成。以核算結果為依據，分析醫院的內部機制和運營環境，在此基礎上，由政府制定出有針對性的補償政策。
（三）改變藥品集中招標采購模式
由于目前省級集中招標采購沒有達到讓藥價降下來的目的，因此應將藥品集中招標的工作交給能充分代表患者利益的高度獨立和專業的社會中介機構進行。機構人員組成、運作過程要充分透明，其中必須有固定比例的患者代表、醫保部門代表、醫療公益組織代表等。參與競標的藥品成本、出廠價等信息須全程對外公開，讓醫藥廠商互相形成良性競爭，真正做到降低藥價，讓利于患者。
（四）改變藥品領域的流通模式
醫改政策規定取消醫院15%的藥品加成，改變了順價加價的機制，但更重要的是要改變目前藥品領域的流通模式，將商、配送商、分銷商三個環節壓縮為一個環節，削減中間費用，使藥品生產企業能通過其商直接與醫療機構簽訂買賣合同，獲得醫療機構的單一貨源承諾并與醫療機構建立戰略供應關系。
（五）建立價格彈性定價機制
醫療服務價格遵循的是政府指導價，而醫療機構的運營支出則是市場價。醫療服務價格低于實際成本，根據衛生部衛生經濟研究所成本測算中心《全國11個省醫院醫療服務項目成本測算結果》分析，從省、市、縣三級項目平均成本收費標準的比較來看，醫療服務價格普遍低于醫療服務項目的成本，部分項目僅占成本的1/3至1/4。在政府補償不到位的情況下，物價部門應建立彈性價格機制和醫療服務價格調整機制，針對醫療成本因素及時調整醫療服務價格，從而維持醫療機構的收支平衡。并編制醫療服務價格指數，定期向社會公布，以便監督醫療服務市場的價格變化。
（六）完善醫療衛生投入的補償機制
醫改文件要求政府全面落實對公立醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養等的政府投入政策，使醫療機構真正回歸公益性質，因此政府應以制度形式規范補償行為，確保及時足額到位。目前，縣級醫療機構未能列入政府財政預算范圍，如果取消藥品加成，一定要在制度上保證財政補助能夠及時足額到位，否則醫院正常營運將難以為繼。
醫療服務價格與人民群眾的切身利益息息相關，是社會關注的熱點，也是醫患矛盾的焦點，關系到社會穩定和醫院形象。因此應建立科學合理的醫療服務價格體制，這有利于維護患者的經濟利益，同時也能使醫療機構合理合法謀求利潤，促進我國衛生事業的健康發展。
參考文獻：
【關鍵詞】康復醫療服務供應鏈信息平臺
一、引言
近年來，由于人口老齡化日益嚴重，人們對醫療服務的需求也在不斷增加，人們利用供應鏈管理的方式改善醫療服務問題，使原本高昂的醫療費用降低，讓更多的顧客滿意，這樣的方式也對我國醫療服務水平的提高有著深遠的意義。一些醫療服務供應鏈管理方面的問題，例如，醫療服務供應鏈協同問題有：醫療信息共享、互相確認檢查結果等等，以及將病人等候時間縮短是醫療服務供應鏈的服務效率問題等。本文從供應鏈的角度，闡述了醫療服務供應鏈系統的結構，以及著重分析了康復醫療服務的管理問題。
二、康復醫療服務供應鏈信息管理問題
康復醫療服務供應鏈信息管理是利用計算機網絡技術進行控制的，人們可以利用網絡技術對供應鏈中的物流、信息流、資金流等進行相應的規劃與控制?？梢哉f，康復醫療服務供應鏈管理是以計算機網絡技術為基礎進行管理的過程，將康復醫療服務的過程加以整合，實施信息平臺的供應鏈管理，不但有利用掌握患者的需求與信息，還能提高醫療服務的效率。同時，醫療服務供應鏈質量信息平臺的建立，使得醫院與患者之間能夠通過信息平臺進行充分的溝通與交流，實現信息共享的目的。
2.1信息共享問題
康復醫療服務供應鏈管理的關鍵是各個節點間的信息共享，信息共享將不同層次、不同節點的信息在供應鏈上與其他企業進行共享，這樣做可以方便的優化資源配置，能有效的提高信息資源的利用率，從而為人們提供更好的醫療服務。同時，信息共享要在保密的情況下進行，確保信息的安全性與可靠性。實行信息平臺式的醫療服務供應鏈管理方式，既可以減少信息缺失帶來的不便，又可以利用醫療資源提高工作人員工作的效率。采用信息平臺的方式可以讓患者通過信息平臺來進行咨詢、掛號、遠程治療、了解相關優惠等一系列活動，避免了一些來自外部的不確定因素，使患者能夠及時的得到治療，從一定程度上提高了醫院的信譽與工作效率。
2.2需求管理與醫療服務能力管理
醫療服務供應鏈的供應商與醫院兩者能夠滿足患者的醫療需求主要依靠于需求管理，這是由于康復醫療服務具有易逝的特性，導致醫療服務具有不確定性因素，在醫療服務供應鏈中利用需求管理的方法，能夠準確的把握客戶群體，及時掌握患者的需求，保證信息的完整性與準確性，提高醫療服務的質量。由于醫療服務需求有不確定性，因此，醫療服務能力常常會不一致，如果醫療服務的需求沒有不能滿足，就會對患者有不好的影響。如果醫療服務能力太多，就會造成浪費的現象。所以說，優秀的醫療服務能力管理可以解決這類問題，讓這些資源能夠滿足不同需求的變化。
2.3人力資源管理問題
人力資源管理是對醫療服務機構人力需求進行預測的過程，人力資源管理是否能夠順利的進行下去，需要相關的部門與工作人員的配合與協作。并且，醫院的工作人員較多，長期與患者相接觸可以通過自身的精神狀態與語言來體現醫療服務的宗旨，讓更多的人了解這一技術。因此，人力資源管理是醫院的核心所在，它不但對人才培養與完善有激勵的作用，還促進了醫院工作人員能力的提升，為創建高素質、高水平的醫務人才團隊打下堅實的基礎。
2.4醫療服務質量管理
醫療服務質量管理的關鍵就是一切為了病人，盡量的滿足患者的需求，這也是醫院工作人員素質、技術水平、管理能力的綜合表現。醫院可以把醫療服務質量管理與現代的信息技術相結合，采用先進的技術利用信息化的方式進行醫療服務，讓患者對服務更加滿意，從而提升醫院的競爭力。在醫療服務供應鏈質量管理中，醫患的關系也是十分重要的，和諧的醫患關系需要醫務人員與患者的共同努力，首先，轉變錯誤的思想方式，用友好的態度對待患者，學會換位思考，多與患者、政府等有關部門溝通交流，要時刻以病人為中心。
三、結束語
綜上所述，醫療服務系統是一個復雜的系統工程，無論患者還是醫療服務提供商的需求都在變化，醫療服務供應鏈可以把復雜的服務過程變為相互獨立的環節，它關系到人們的身體健康與自身的利益，醫院提供給患者的醫療服務是醫療服務供應鏈的核心，通過信息平臺進行信息共享、需求管理、人力資源管理、醫療服務能力管理、醫患關系管理等，以患者的需求為目標，讓每個患者都能滿意。
參考文獻
[1]葉婷．農村三級醫療服務網絡中的縱向醫療服務鏈現狀及發展對策研究．社會醫學與衛生事業管理．華中科技大學．2013（學位年度）
