時間：2023-08-23 16:34:51
序論：在您撰寫中醫兒科基礎知識時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
一、PPT課件好用、適用、夠用，是首選語文課件制作軟件
有很多的多媒體課件制作軟件，如Authorware、flash、director、powerpoint等，功能各有千秋，如果真要對比起來以競賽評比角度來論，powerpoint可能是“最不起眼”的課件制作軟件了，但筆者卻對它情有獨鐘。其實，選擇一個課件制作軟件，達到“三用”標準足矣：好用、適用、夠用。PPT簡單易學，對于非計算機專業出身的老師來說容易掌握，便于修改；最適合日常教學使用，隨時根據教學流程可調整幻燈片內容和順序，開發周期短；它功能強大，可整合多媒體流行的媒體素材，再結合VBA和觸發器、超鏈接、動作設置，完成可以設計出交互性強悍的課件作品。從這幾方面來論，PPT課件完全滿足輔助教學應用，是首選的第一個課件開發工具軟件。如果在掌握PPT課件的基礎上，再計劃提高課件制作技術，建議學習矢量動畫課件制作軟件flash，這可以有效彌補PPT自身動畫功能薄弱這一功能。
因此，筆者提倡選擇相關課件制作軟件時，首選powerpoint軟件――PPT課件技術相對于微機操作基礎薄弱的教師來說，是最適合高效學習，并有效應用的選擇，足以“應付”日常多媒體輔助教學。
二、掌握PPT課件設計流程，流水化開發課件
PPT課件設計開發是一個嚴格的“流水線式”的開發流程?；旧?，筆者一個人“單打獨斗”完成PPT課件設計、開發、測試、應用流程。以初中語文《鄉愁》為例：
（1）分析《鄉愁》課件輔助目標。所設計的PPT課件要根據人教版教材特點和中學生心理、生理特點，以及《鄉愁》教學內容和教學重難點，初步確定PPT課件框架和技術表現方法、技術實現難度，形成設計草案。
（2）撰寫《鄉愁》課件腳本。這個PPT課件腳本設計沒有統一格式，只是筆者按著PPT幻燈片頁數順序寫的一個具體內容列表和實現細節，只要是表述出PPT課件的設計藍圖，必要時畫出PPT課件相關框架圖，可細化到課件某個環節的具體表現方法和內容。
（3）整理《鄉愁》課件相關媒體素材。本節《鄉愁》PPT課件，需要一些圖片、欣賞視頻和朗讀視頻，還有相關文字材料等，前期的音視頻媒體素材收集、整理、分類、加工處理是一項繁雜工作，有時，圖片素材也要加工處理，多網上下載的不一定能完全適用。
（4）整合PPT功能設計《鄉愁》課件。根據PPT課件框架，結合課件腳本設計的引導，充分整合PPT各種功能，融合各種媒體素材，靈活設計出符合最終目標的多媒體《鄉愁》課件，這個環節是最考驗教師PPT功力時期，如果操作能力強，開發周期少效果好，否則就是頭腦想法美好，鼠標卻不知道如何操作……
（5）反復測試PPT《鄉愁》課件。PPT課件最容易出現問題的就是音視頻播放、插入flash、VBA編程、超鏈接等，所以一定經過嚴格的測試修改，才能交付使用。尤其是換臺“純凈”的電腦進行測試，按設計腳本和功能目標進行查錯、糾錯，并實時試運行檢驗，記錄修改細節。另外，還要在《鄉愁》教學實踐中，驗證這個課件是否能更好地為教學服務，實現應用的最優化。
（6）成品《鄉愁》課件“打包”。PPT課件終于制作完成，根據不同應用環境，進行生成“打包”，生成一個安全穩定使用的獨立課件。當然，還要求教師要掌握PPT課件操作技巧，備課的同時，還要備課件內容、備課件操作。
三、掌握PPT課件設計框架，課件開發不是難題
只有掌握了PPT課件設計框架，才能有效地完成PPT課件開發，提高設計效率。
PPT就是所謂的幻燈片，以頁為單位，把一節課所要呈現信息展示出來，主要以一種線性結構為主，一頁頁的課件內容進行鼠標點擊控制播放。這其中個別的素材有不同展示效果和控制選項，以及通過幻燈片自定義動畫選項和切換效果等豐富PPT課件展示效果。
嚴格地規范PPT設計框架，可包括：片頭、片尾、封面、導航結構、內容頁、控制按鈕組等框架結構。
例如，筆者在設計初中語文《鄉愁》課件時，總共設計了45頁幻燈片?？筛鶕枰米远x動畫設計一個簡單片頭，這節課筆者沒有設計片頭。第一張是標題頁所謂的封面：精美的背景上顯示教材的版本信息、課程標題、相關動態教程內容、單位作者信息等。可通過封面了解《鄉愁》課件內容和課程的概要信息。從第二張開始一直到43頁都是內容頁，這其中設計了導航結構，按著導入、新授、小結等教學流程把總共42張幻燈片分六部分：一是猜想鄉愁、二是走近鄉愁、三是傾聽鄉愁、四是品味鄉愁、五是感悟鄉愁、六是回顧鄉愁。每一部分都通過超鏈接聯結，可靈活地控制跳轉和返回。具體的每一頁內容都結合呈現的文字、圖片、視頻、聲音等不同類型素材，處理好顏色、位置、控制、搭配、深度疊加等問題，讓教學內容有效地展現出來，摒棄無用信息，不炫耀技術，真正輔助教學，為本節課《鄉愁》教學目標服務。最后一頁幻燈片，我只顯示了再見字樣，當然也可在PPT課件播放結束時，表達謝意，或顯示版權信息，或顯示一段有意義的話語，或直接顯示課件結束字樣。
筆者建議PPT課件設計可利用WORD組織結構圖的功能畫出一個框架結構圖，以此為參考規劃整體PPT幻燈片頁的關系，以此為清晰框架參考，PPT課件開發就不至于多頁面管理混亂，設計就不在是難題了。
四、靈活各種素材處理軟件，為PPT課件增添色彩
經過多年PPT課件制作開發實踐，筆者逐漸認識到：PPT只是一個整合加工廠，其相關素材還需要配套的第三方軟件來加工處理。例如，圖形圖像處理，尤其是需要一個透明背景的素材，如果使用PPT的透明色工具，不能完全實現背景透明化，因此，就得使用photoshop軟件來加工編輯。因此，筆者這幾年利用業余時間掌握一些素材相關處理軟件操作，雖談不上精通，但足夠為制作PPT課件提供有效多媒體素材了。如二維矢量動畫軟件：flash；各種多媒體素材轉換軟件：格式工廠；可實現屏幕縮放、自由板演的小軟件：ZOOM IT；編輯處理音視頻軟件：繪聲繪影；下載FLV視頻軟件：維棠、碩鼠等等，還有一些功能單一卻實用性強的小工具軟件，在此就不一一列舉了。建議大家針對某種需求時，百度一下，下載相關軟件，好好研究掌握，借此機會，提高一下相關課件輔助軟件的設計能力水平。
這里還要強調一點就是百度搜索、資源下載能力，這很關鍵，往往筆者所需的資源都會從網絡上查詢到，那如何查詢，如何下載，又是一個技術難題了，要提高自己的網絡信息搜索應用能力，讓海量的網絡共享資源為我所用。
【輔導對象】小學一年級至高中三年級
【輔導科目】語文 數學 英語 物理 化學 地理 歷史 政治 奧數
【上課時間】署寒假 雙休日 平時 課外 隨到隨學
【輔導范圍】年級銜接課程輔導、同步課程輔導;小升初、中高考考試方向分析輔導;暑假班、寒假班;小學各科基礎知識漏洞梳理提高;初二、三物理(電學、力學基礎夯實);初三化學、初中英語(閱讀理解，作文、語法等);初中語文(寫作、閱讀理解、基礎知識等);高中理科(數理化生薄弱板塊針對性切入);高中英語(閱讀理解，作文、語法等);高中語文(寫作、閱讀理解、基礎知識等)。
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【關鍵詞】 中醫兒科學; 中醫教育學; 研究生; 臨床能力
中國自1978年恢復研究生教育制度后，1981年正式招收攻讀中醫藥碩士研究生至今已近30年。中醫研究生教育也從以加強中醫基礎理論學習和中醫基本功練習，培養師資為主;到強調現代科研及科學技術的學習;再逐步到重視臨床和綜合研究能力培養的過程[1]。進入21世紀，中醫面臨著繼承、發展、創新的挑戰，而中醫研究生的培養和出路也正在受著各方面的考驗，尤其是中醫兒科研究生。
兒科與其他諸科有許多不同之處，首先為“啞科”，小兒不能言語，不能表述自己的病情;其次，因小兒為“稚陰稚陽”之體，發病容易，傳變迅速，稍有不慎，即有生命之虞，故兒科實屬高風險學科。而在當前經濟社會的背景下，兒科醫生在各級醫院中都存在著風險高、付出多、收入相對偏低的現狀，無法與大科室相比，中醫兒科隊伍呈縮小態勢;因此也影響了中醫兒科研究生的生源。
目前，中醫兒科研究生來源大致可分為：(1)中醫本科生直接考研;(2)從其他學科轉來(如本科是針灸、推拿專業考研到兒科);(3)從臨床考入(多數是其他專業)。因此中醫兒科研究生普遍存在著專業思想不鞏固、專業基礎不扎實、缺少臨床經驗等先天不足的狀況。要使中醫兒科得到很好地繼承、發展和創新，做好兒科研究生的培養工作是關鍵。中醫兒科高層次的人才，應該就在這些人員中產生。筆者認為中醫兒科研究生應從以下幾個方面加強培養。
1 加強思想素質教育，樹立牢固的專業思想觀
祖國醫學博大精深，歷史悠久，源遠流長;中醫兒科學是祖國醫學不可缺少的一部分，數千年來它隨著中醫學的發生、發展、逐步形成和發展起來。小兒雖然有“臟腑嬌嫩，形氣未充”“發病容易，傳變迅速”的特點，也有“生機蓬勃，發育迅速”“臟氣清靈，易趨康復”的優勢。在當前獨生子女為多的社會背景下，兒科工作者肩負著重大的社會責任，因此兒科醫生應更有愛心、仁心、責任心、奉獻之心。兒科研究生應樹立牢固的專業思想觀，不為名利而動，培養“大醫精誠”的思想境界，才能潛心學術，專于臨床[2]。
2 樹立良好的職業道德精神，培養學生的溝通能力，學會與兒童和家長溝通的技巧
良好的職業道德是取得患兒和家長信任的基礎，也是和患兒及家長溝通的基礎，因此應培養學生尊重患兒及家長，認真、耐心地聆聽他們的訴說，關心患兒的生活，樹立以患兒為中心，急患兒所急，全心全意為患兒服務的思想意識。學生在診療中培養與患兒及家長的溝通能力，是走入臨床的第一關。所謂溝通能力和技巧：一是要取得家長和患兒的信任，要有親和力、親近感，消除患兒害怕、恐懼、陌生的心理。這就要培養學生敢于溝通的能力，要加強自身心理素質的訓練，尤其是平素性格內斂的學生，則更應加強這方面的訓練;二是要有適當的溝通技巧，要加強醫學心理學的學習，了解患兒及家長的心理狀態及要求;要有耐心，循循引導，以進行有效的溝通，盡量獲取完整、真實的患兒信息，這是臨床診斷的關鍵之處。同時要多讓學生參與疾病的宣教活動，以提高與患兒、家長的溝通能力。
3 加強基礎知識的培養，融通中西醫學
在中醫本科教育中，兒科學雖屬必修課，但多數學生對小科知識并不重視，況且中醫兒科研究生中還有從其他專業轉來的人員，故往往進入中醫兒科研究生學習的學生，中醫兒科學基礎并不扎實，現代醫學的基礎則更薄弱。因此在臨床帶教中則更應注重學生基礎知識的學習和鞏固。做為研究生不僅要有中醫學科扎實的基礎，而且要把本學科的現代醫學基礎做為必修課。只有牢固掌握中、西醫學基礎，融通中西，才能體會中醫的優勢，尋找到本學科的突破點，更進一步學好中醫;并且在兒科臨床碰到危重癥時，才能處事不慌，臨危不驚，穩妥處之。
4 培養熟練的臨床診療、操作技能和臨床思辨能力
兒科臨床與其他學科最大的區別是：小兒語言溝通困難，只能通過家長的講述及醫生的四診合參，得以診斷、治療。而在當前經濟發展迅速，物質條件豐富，以獨生子女為多的社會現狀下，家長對兒童溺愛有加，將孩子視為掌上明珠，無限制地滿足孩子的欲望，使兒童的疾病趨于復雜，故對兒科醫生提出了更高的要求。因此要培養學生膽大、心細及嫻熟的基本操作技能，如檢查扁桃體，許多患兒都不能配合，而醫生快、準、熟練的操作尤為重要，要在患兒張開嘴的一瞬間，迅速將壓舌板送到舌根部下壓，充分暴露咽喉部后迅速抽出，才能不致漏診。臨床所見一些扁桃體化膿漏診，多數均是檢查不到位所致，因此要給學生多練的機會。目前在知情告知的狀況下，首先應取得家長的配合和理解;其次，中醫的望、聞、問、切在兒科更顯重要，要培養學生認真、仔細觀察的能力。如兒科的望診尤為重要，面色的紅、白、黃色，面部有否青筋暴露，在何位置;舌苔厚薄、白、黃、膩、滑;腹瀉、尿頻患兒的前后陰的狀況等均與疾病的診斷治療直接相關;要仔細觀察，從中尋找臨床診斷依據，疾病原因以指導臨床診療。而臨床思辨能力則是中醫兒科學研究生重點培養之處，中醫兒科診病，要通過四診合參，辨證施治以達到準確用藥，藥到病除的效果。如咳嗽痰多，苔白膩，本應是二陳湯證，但大便卻是干結的;又如感冒高熱，扁桃腺化膿，卻又大便溏瀉;這些都需要對臨床所得去偽存真，透過現象看本質，以求得出最合理的治療方案。老師在臨證中，如不能在當時作以解釋，也應在診后向學生講明，并指導學生對這些疾病進行臨床病例分析，以提高學生的臨床辨證能力，及辨證與辨病相結合的能力，使中醫兒科研究生一踏上工作崗位就能勝任臨床工作，做到與臨床的無縫接軌。
5 培養中醫兒科研究生的臨床科研能力，創新能力
既有臨床工作能力，又有臨床科研能力，掌握學科前沿知識，使學生到了臨床不僅能夠勝任臨床工作，而且具有學科帶頭人的培養潛質，經過若干年能在本學科載露頭角，帶領學科前進，這是中醫兒科研究生培養的目標。因此，在研究生學習階段，要注重培養學生的創新思維、科研能力。一是要培養學習了解學科動態、前沿信息的技巧，通過定時檢索，參加各類學術活動等以提高他們對學術研究的興趣和習慣;二是培養學生從臨床實踐和學習中發現本學科的新問題、突破點，激發科研思維靈感，尋找新的科研課題;三是在現有的科研工作中鼓勵獨立完成科研工作，在科研實踐中鍛煉提高，最終形成自己新的科研設想和進一步研究的新思路，使之成為高層次的中醫兒科臨床科研型人才。
6 加強相關學科知識的學習
作為研究生均已有?？品较?，兒科疾病診療不僅需要有本學科的知識，尚應掌握相關學科的知識。如“哮喘”一病，往往不僅僅是單純的哮喘，哮喘患兒常同時兼有過敏性鼻炎、變應性皮炎等相關疾病，如果各專科都只治療本?？频募膊。椭荒苁恰邦^痛醫頭，腳痛醫腳”。因此，不僅要掌握哮喘的治療，而且要了解過敏性鼻炎、變應性皮炎等疾病的病因、病機、治療原則，從整體考慮治療方案，才能取得較好的療效。中醫兒科學的研究生，不僅要通曉自己所學?？浦R和學科的前沿信息，還應了解相關學科的動態、基本治療，才能才能從多學科、多途徑尋找到學科的交叉點及突破口[3]。
總之，應把培養既有臨床工作能力，又有科研能力，掌握學科前沿知識，具有學科帶頭人潛質的人才，作為中醫兒科研究生培養目標，使中醫兒科學繼承、發展、創新、后繼有人。
參考文獻
[1] 陸蓮舫. 中醫研究生教育的發展[J].中醫教育，1997，16(3)：78.
關鍵詞：中醫兒科；本科教育；現狀；對策
“兒科醫生荒”，是我國長期存在的問題，進入“全面兩孩”時代后，對兒科醫生的要求更為突出。高校加強兒科學人才培養，無疑對緩解兒科醫生緊缺的現狀具有重要的現實意義。在本科培養過程中，臨床實習是將課堂所學理論知識與臨床具體病人相結合的階段，是醫學生成為一名合格醫生的歷練過程[1]。就我校而言，本科畢業實習在兒科的時間一般在1個月左右，短時間內想掌握中醫兒科的基礎理論、臨床技能，提高臨床思維能力是有一定難度的，為培養更多優秀的中醫兒科人才，分析本科畢業實習現狀，采取相應對策，具體如下。
1本科畢業實習現狀
1.1基礎理論不扎實臨床思維待提高本科畢業實習的學生，已經學習過中醫兒科學，但帶教過程中發現許多學生對小兒生理、病理的特點，五臟特點，辨證概要，小兒疾病的特點，小兒用藥的特點等內容，尚不能熟練掌握。而且，面對病情多變的復雜病例無從下手，診治思路不清晰，臨床思維能力需要提高。具有牢固的專業基礎知識，是培養醫學生清晰的頭腦、開闊的思維和較強動手能力的前提。
1.2就業壓力增加影響實習質量當前本科醫學生就業形勢日趨嚴峻，醫療機構及醫學院校招收人才時均傾向于研究生或博士生等高學歷的人才，本科生缺少就業優勢。為了能夠在較好的醫療機構和醫學院校工作，一部分醫學生選擇考研，選擇考研的醫學生將主要的精力用在復習考研上，勢必影響本科實習的質量。還有一部分醫學生選擇就業，將大量的時間用在參加人才招聘會、用人單位面試、投遞簡歷等，主要精力放在擇業上，實習時間也明顯減少，實習質量明顯下降。
1.3醫學生缺少耐心醫患溝通需加強有的醫學生缺少耐心，面對哭鬧不配合的患者，周圍嘈雜的環境，不能耐心的檢查、安撫患兒，仔細傾聽患兒家屬的敘述，使得病史記錄不詳細，查體不全面。在當今醫患關系相對緊張的形勢下，有的患兒家屬不信任實習醫生，不愿意由實習醫生診治，實習醫生在醫患溝通中存在膽怯心理、不自信，缺少親切感，查體不夠輕柔，也很難取得患兒家屬的信任[2]。
2本科畢業實習對策
2.1鞏固基礎知識中醫兒科是中醫學的重要部分，不僅反映了兒科的特點，它還是與中醫基礎理論有著密切關系的臨床醫學，是運用中醫藥理論與臨床，研究小兒生長發育、小兒保育和疾病防治的一門臨床學科[3]。針對兒科實習的醫學生，帶教教師應注意講授小兒不同于成人的特點，相同病癥診治與成人的不同之處。如感冒患兒著重講解“夾痰”、“夾滯”、“夾驚”三夾證，遣方用藥時結合小兒特點進行辨證論治。為使醫學生更好的掌握基礎知識，安排病房實習的醫學生上午跟隨帶教老師查看患兒，書寫病歷，下午安排授課、病例討論（每周2~3次）。內容包括科室重點病肺炎喘嗽、哮喘、紫癜，常見病咳嗽、嘔吐、泄瀉、水腫、心肌炎、感冒等疾病，從疾病的定義、病因病機、診斷、鑒別診斷、辨證論治、預防與調護、研究現狀等方面講述。授課結束后，由醫學生再次詢問典型病例的病史，進行體格檢查，結合病例進行討論，最后由帶教教師就典型病例的診斷、鑒別診斷及治療情況等方面進行總結分析，使得醫學生們對疾病的認識更加深刻。醫學生打下牢固的中醫基礎，將來才能成為新一代中醫兒科名醫[4]。
2.2加強經典學習中醫經典是中醫的學術淵源，正如一個民族的文化是一個民族的根源一樣?！讹B囟經》、《小兒藥證直訣》、《幼科發揮》、《幼幼集成》等，是中醫兒科專業的經典著作，加強經典醫著的學習，有利于學習到傳統中醫學理論和診治方法，也有利于培養和提高醫學生的中醫臨床思維能力。結合臨床實際病例有針對性的指導醫學生閱讀原文，如分析泄瀉病例的發病原因及病機時，可閱讀《幼幼集成•泄瀉證治》，原文云：夫泄瀉之本，無不由脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，而水谷腐化，……精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣。經典結合醫案進行分析是培養醫學生的中醫診療能力的有效方法之一[5]。
2.3培訓實踐技能醫學是一門實踐性很強的專業，醫學生不僅要掌握理論知識，還要具有扎實的臨床技能，才能應對千變萬化的疾病。我們將中醫“望、聞、問、切”四診基本技能的培訓融入到臨床帶教中，要求醫學生在管理患者時，通過望、聞、問、切基本中醫技能，詳細觀察、記錄患者病情，教師則從旁指導，糾正不當之處。定期進行技能培訓，培訓內容包括小兒體格檢查，身高、體重、體溫、血壓的測量，頭圍、囟門的測量，望小兒指紋，小兒心肺復蘇、小兒腰椎穿刺術、小兒骨髓穿刺術、小兒胸腔穿刺術、小兒腹腔穿刺術等。
2.4重視病歷書寫病歷書寫是實習醫學生的一項重要工作，也是必須掌握的基本功。中醫兒科病歷的書寫與成人有不同之處。如記錄患兒的出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史、母親的妊娠史等，對患兒疾病的判斷、轉歸、預后有一定的影響，尤其在小兒神經系統疾病的診治中是非常重要的。臨床帶教教師要詳細講述病歷書寫規范、用詞準確、病史采集完整，避免疏漏。如記錄患兒咳嗽癥狀，要同時記錄咳嗽有痰、還是無痰，痰液的顏色，咯痰量的多少，痰液的氣味和形態，何時咳嗽劇烈，是持續性咳嗽還是陣發性咳嗽，有無犬吠樣咳嗽，咳嗽后有無雞鳴樣回吼聲，有無喘促等伴癥。對于醫學生病史記錄不詳細，醫學用詞不準確，復制粘貼病歷等現象，帶教教師要及時批評指正，錯誤病歷及時修改，讓醫學生明白病歷不但可以反映醫生的診療水平，而且是真實記錄患者病情的具有法律意義的醫療文件，在處理醫療糾紛時，作為重要依據，故需要認真對待[6]。
2.5門診跟師學習中醫兒科門診實習是病房實習的有益補充。門診與病房相比，疾病病種更廣泛，如小兒乳蛾、厭食、積滯、滯頤、腹痛、唇風、抽動穢語綜合征等在病房少見，而且門診病種有一定的季節性，如春季傳染病如痄腮等多發，夏季脾胃系疾病如嘔吐、泄瀉多發，冬春季肺系疾病如感冒、肺炎喘嗽等多發。醫學生在兒科門診輪流跟隨我科多名省市名中醫學習，不僅可以學習到臨床選方用藥特點、辨證診治思路以及創新性理論，還會學習到如何與患兒溝通，如何全心全意為患兒服務，名醫們的敬業精神與高尚醫德，醫學生能耳濡目染，這對疾病的認知，良好醫德的培養大有裨益。
2.6加強醫患溝通近年來醫療糾紛增多，醫患關系緊張，如何正確處理醫患關系成為擺在醫生面前的重要課題，也是醫學生需要培養的重要能力。與患兒溝通時，醫學生更應態度和藹、語言溫和，消除患兒的緊張情緒和恐懼心理，鼓勵患兒自己表訴病情，對于哭鬧患兒要盡量安撫，查體時動作要輕柔。與家長溝通時，要思路清晰，根據患兒主訴等情況，幫助家長理清思路，準確而全面的介紹病情。向家長交待病情時，要客觀而又巧妙，如實的告知家長患兒的診斷、化驗檢查、治療方案等情況，取得患兒家長的信任，配合治療。與患兒及家長之間建立良好醫患溝通，也是優秀醫學生的必備條件。綜上，我們分析中醫本科醫學生畢業實習階段的現狀，采取相應的對策，使醫學生通過中醫兒科階段的實習，掌握中醫兒科基礎理論、經典理論知識，熟悉臨床實踐技能，培養良好的中醫思維能力及醫患溝通技巧，使其能盡快融入臨床，成為一名真正的中醫兒科醫生。
作者:郭亦男 孫麗平單位:長春中醫藥大學附屬醫院兒科
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1教學問題
目前，高職高專中醫臨床課程教材仍為本科教材的縮減版。而本科教材為適應現代中醫院校教育需要而編寫，分科、分系統、分病種、分證型論述，簡潔明了，便于學生學習掌握。但人體是復雜的、整體的，人不可能完全按照教材生病，醫生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病簡化論述反而割裂了人的整體性和復雜性，使得理論與實踐脫節。?？平滩臑轶w現實用性、操作性，在本科教材基礎上簡化了理論論述，疾病證型和方藥更簡單，病種之間的聯系和不同證型之間的聯系均論述不足，導致學生疾病觀和診治思維缺乏。教師教學時照本宣科，不能培養學生面對臨床復雜情況辨證論治能力。隨著社會經濟的發展，人們生活水平不斷提高，對醫生及醫療水平的要求越來越高。2017年7月10日全國醫學教育改革發展工作會議召開，隨后國務院辦公廳了《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，指出“逐步實現本科臨床醫學類專業一本招生，提升醫學生學歷層次”。生源質量與醫生培養質量確有較大關系。在我國農村及某些城市社區，醫學本科生不能做到“下得去、留得住”，高職高專學生就業更為穩定。但不可否認目前高職高專醫學生生源質量較差。相比本科醫學教育，高職高專醫學教育時間大大壓縮，生源質量較低，學生學習難度和壓力可想而知。在高強度的學習中，由于課程多、任務重，學生難以擠出時間進行課外和線上預習、復習。因此，學生難以掌握扎實的基礎知識和熟練的操作技能，更沒有精力去拓展和探索。目前大部分高職高專醫藥院校附屬醫院實力并不強，臨床教學條件不好、水平不高，難以做到真正的校院合一，故中醫專業臨床課程教師普遍不能教學、臨床雙肩挑。這就導致臨床課程教師臨床經驗不足，難以理論聯系實踐。正因為目前存在的教材、學生、教師、教學醫院諸多問題，學生難以將理論與實踐相聯系，畢業后不能快速“上手”。出現這些問題的主要原因在于學生基礎知識與中醫臨床思維缺乏，解決方案應為引導學生主動學習，夯實基礎，反復訓練，樹立正確的中醫臨床思維。由于臨床工作需要綜合應用知識與能力，故在反復訓練臨床思維的過程中，促使學生復習基礎知識。
2中醫臨床思維
王永炎[1]認為，中醫臨床思維是指醫生在臨床收集疾病信息、分析病因病機、判斷疾病與證候、確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動。中醫有其獨特的思維方式，體現了臨床完整、復雜的思辨過程，這就是辨證論治或辨證施治。國醫大師孫光榮[2]總結了“中醫辨治六步程式”：四診審證審證求因求因明機明機立法立法組方組方用藥。中醫專業學生初步接觸中醫臨床思維，可以從中醫診斷學課程所講授的辨證方法入手來培養辨證論治思維，即八綱辨證思維（表里、寒熱、虛實、陰陽辨證）、病性辨證思維（六、氣血、津液辨證）、病位辨證思維（臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證）。初學中醫的學生還未經歷臨床磨煉，學完中醫診斷學課程后，還要在臨床課程學習中進一步訓練中醫臨床思維。從教材編寫、教學要求和目標來看，中醫內、外、婦、兒科學等課程闡述最多的是臟腑證治思維，即要求學生辨出患者的病性、病位證素，分清主次，組織證型，然后處方用藥和交代醫囑。這是學生相對容易理解并可能在以后的臨床工作中廣泛應用的中醫臨床思維，因此高職高專中醫專業學生應該加強訓練。在中醫內、外、婦、兒科學課程教學中，應有組織、有計劃地整體安排學生進行臟腑證治思維訓練，縮短理論與實踐的距離，使學生進入實習前就“會看病”，有較強的臟腑證治能力。
3臟腑證治臨床思維訓練
3.1整體安排
三年制高職高專中醫專業一般第一學年安排基礎課程，第二學年安排臨床課程，第三學年安排實習。對于中醫臨床課程，一般在第三學期安排中醫內科學，第四學期安排中醫外、婦、兒科學，這主要是考慮到中醫內科學課程作為其他臨床課程基礎的重要性質，需先行開課學習。正由于中醫內科學課程的專業核心地位，且在中醫執業助理醫師資格考試中占比最高，一般醫藥院校設置課時較多，如我校中醫專業中醫內科學課程每周10學時，針灸推拿、中醫骨傷專業每周6學時。教材內容中，內科診治所用臨床思維主要為臟腑證治思維，內科臨床實踐亦如此。因此，綜合以上條件，在中醫臨床課程教學中反復訓練學生臟腑證治思維，應把重點放在中醫內科學教學中，為在其他課程中進行臨床思維訓練打下堅實基礎。在臨床課程教學中，引導學生反復復習臟腑證治必需的中醫基礎知識，如藏象理論、病因病機學說、辨證能力、方藥知識等，使學生強化記憶，盡量達到爛熟于心、隨手拈來的程度。中醫內科學臨床思維訓練以臟腑證治思維訓練為主，以此為基礎，促使學生掌握各課程均需的專業知識，具備臨床溝通能力、人文關懷能力等。在中醫外、婦、兒科學課程教學中，注重訓練?？婆R床思維能力，層次遞進，整體安排中醫臨床課程教學中的臟腑證治思維訓練。
3.2臟腑證治思維的能力要素
其一，臟腑證治的前提是掌握中醫基礎理論中的藏象學說、病因病機理論。掌握藏象學說，有助于快速、熟練辨別、歸類各種病象，以內在聯系形成證候，為臟腑證治的辨證關鍵。掌握病因病機學說，則能明確人體生理、病理及相互之間的聯系。在學習中醫內科學課程時，需要概述內科病證的共性常見病因病機及整體臟腑病證辨治概要，這一內容可以參考本科教材添加。其二，熟悉八綱、病性、六經、衛氣營血等辨證方法與臟腑辨證的相互關系。各種辨證方法均有其實用價值，中醫專業學生應全面掌握這些辨證方法的內容，尤其是各辨證方法的適用范圍及其與臟腑辨證的關系，做到重點掌握臟腑辨證而不偏廢其他辨證，爭取做到熟練判斷選擇。其三，培養從整體出發的臨床決斷能力。臟腑辨證的準確與否，與病位、病性的辨別準確與否有關，學生還需善于判斷病位、病性的輕重或主次，明確主證與兼夾。辨證準確后，才能確立相應的治則治法；分清病理因素的輕重主次，才能明確治療的先后主次。臨證決斷條理清楚，層次分明，這是需要扎實的中醫基礎理論作為鋪墊的。其四，牢固掌握方藥基礎知識。掌握方藥知識是臨證處方的基本要求，而高職高專中醫專業學生往往在這方面做得不好。學生中藥飲片辨識能力強，能為理解、記憶中藥的性味歸經、功效主治打下基礎。方劑的組成、配伍特點及主治均需牢固記憶，多背方，臨證時才會有“站得高望得遠”的感覺，隨手拈來，更為對證，療效也更好。其五，能隨證加減變化組方。能熟練隨證加減變化的前提是熟悉中藥的性味功效、多背誦方劑和熟練掌握并應用中醫基本理論，尤其是方劑配伍理論、陰陽五行學說、治則治法理論等，在理論指導下進行藥物加減。加味的選藥往往是從方中而來，方中有藥，藥中有方。其六，學會交代醫囑（含辨證調護）。醫囑內容包含中藥的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合藥物治療的飲食、運動、心理調整等養生保健措施。這就需要學生掌握中藥煎服注意事項，熟悉中醫藥養生保健以及常見病、多發病的辨證調護措施。
3.3臨床思維訓練方法
采用情景教學法模擬演繹臨床病例[3]，尤其能鍛煉學生臟腑證治思維，重在問診，思考病性、病位等證素，分析證素主次得出證型，并據思路處方用藥、交代醫囑。這種師生互動情景教學法能大大提高學生積極性，逐漸學會處理臨床復雜問題。在教給學生臨床問診基本技巧之后，課前教師精心選擇較復雜的臨床病例，先給出患者基本信息及舌脈，然后師生分別扮演不同角色，教師引導學生按照問診思路演繹病例，邊應答問診邊在黑板上簡單記錄病歷。情景教學結束后布置課后作業，要求學生寫出診斷、證型、治則治法、處方和醫囑。下次課一開始教師抽查學生的處方用藥，選取個別處方講解分析。筆者在中醫內科學教學中應用情景教學法，學生普遍反映操作性強，臨證感覺與體會多，尤其是反復問診思維訓練和辨證論治實踐使得臟腑證治思維深入人心[4]。情景教學法學生接受度高，得到的臨床思維訓練機會多，效果較好，但對教師臨床能力要求較高，某些年輕教師及臨床經驗不足的教師感到壓力較大。隨著網絡技術的進步和信息化時代的到來，各種線上線下相結合的教學法如雨后春筍般涌現，如翻轉課堂、PBL、TBL、網絡教學平臺等，均借助互聯網的優勢廣泛應用于醫學教育[5]。這些教學法能增強學生自主學習意識，激發學習興趣，確保學習主體地位，有利于創新能力的培養。隨著網絡教學平臺的建立，精品在線課程不斷涌現并得以共享，有利于學生自主學習。實施線上線下混合式教學，學生線上預習、師生互動、集體討論等，有助于中醫臨床病例的展示，有助于討論、分析和考核。但在高職高專院校，部分教師信息化教學水平較低，加之學生自主學習時間少，信息設備落后，阻礙了混合式教學的開展，不利于培養學生臨床思維。讓學生走上講臺講解某個小專題，如分析病例，能激發學生學習興趣，調動學習積極性，提高自主學習能力，鍛煉口頭表達能力，增強自信心，提高綜合素質，同時教學相長，促使教師不斷加強自我學習[6-8]。但在高職高專院校，學生人數多，課程任務重，這種教學法不可能全面實施，切實得到鍛煉的學生不多。
辯證施護是通過分析四診獲得各項臨床信息及資料，并進行求證，根據辯證結果，確定相應的治療和護理措施，為患者提供最為合理的個性化治療和護理的過程[1]。而小兒在生理上臟腑嬌嫩、形體未充，發病容易且傳變迅速，易虛易實、易寒易熱。所以作為兒科新進護理人員除應掌握扎實的護理操作技術和良好的護患溝通技巧外，更應根據小兒生理、病理特點以及疾病的發展變化提供相應的辯證施護。
1學習中醫基礎知識，掌握小兒生理病理變化，指導日常護理工作
辯證是決定施護的前提和依據;施護是與施治結合的解決疾病的重要手段之一，是辯證的最終目的，辯證施護是中醫理論與實踐相結合的體現，是在中醫理論指導下運用的一個護理規范，因此扎實的中醫基礎知識和掌握小兒生理病理變化是做好中醫辯證施護的根本保證，新進護理人員應規范化地學習中醫理論知識，學習小兒生理病理知識，掌握辯證方法、常見疾病病因病機和疾病間的發展轉歸等理論知識，以豐富的理論知識指導日常護理工作，做好辯證施護。
2樹立辯證施護理念，掌握中醫辯證施護方法
2.1辯證施護是中醫護理的精華和主要特色，在對患兒的護理工作中，我們要牢記辯證施護的理念，學習并掌握中醫辯證施護方法，結合患兒病情提供相應的護理。
2.2辯證施護的一般方法
2.2.1運用四診方法收集辯證資料 通過望、聞、問、切分析病因、病機、病位，了解臟腑的盛衰變化，為辯證提供依據。
2.2.2運用護理程序實施辯證施護 采取“四診”“辯證”“實施”“評價”等步驟，對病人進行主動的、全面的、系統的、動態的、恰當的護理。
2.2.3在臨床護理工作中要勤于觀察、勤于思考，善于總結和發現問題，累積護理知識和經驗，提高護理質量。
2.2.4要培養整體護理統一性和整體性的思維方式，科室中建立中醫護理的學習和應用氛圍。形成科室護理前輩與新進護理人員一對一幫扶形式，提高學習興趣和學習效率，并更好地將辯證施護理論與實際相結合，應用于日常的護理工作中。
3掌握辯證施護原則，體現兒科護理特色
3.1辯證施護原則
3.1.1扶正祛邪 扶正用于虛證，祛邪用于實證;扶正不留邪，祛邪不傷正。
3.1.2標本同護 “標”與“本”是相對而言，根據病情的主次輕重，護理上遵循“急則護其標，緩則護其本”的原則，在標本并重的情況下，可采用“標本同護”的方法。
3.1.3同病異護、異病同護 同一種病，在病程發展的不同階段，出現不同證候時所采取不同的護理措施為同病異護;而不同疾病在病程某一階段出現相同證候時，采取相同的護理措施為異病同護。如感冒有風熱和風寒的區別，在護理上也有辛溫解表和辛涼解表的區別。腹瀉和肺炎是兩種疾病，但都會出現發熱的癥狀，都可以給予發熱的對癥護理。
3.1.4辯證施護遵循因時、因地、因人制宜的原則。
3.1.5預防為主 護理中以“未病先防”和“既病防變”為原則，掌握疾病傳變途徑，防止并發癥，在疾病康復期防止病情反復。
3.1.6局部和整體護理結合 中醫護理強調整體觀念，認為人體是以五臟為中心，通過經絡的聯系，內外上下聯絡溝通的有機整體，而構成人體的各個組成部分之間，在結構上不可分割功能上相互協調，病理上相互影響。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，機體抗病力較弱，容易發病，病變的擴散較快，易輕病轉重，重病轉危。因此，兒科病護理也應以整體觀念為指導，注重局部與整體護理的結合，注重內外環境統一的調節，根據兒科病證特點，制訂局部和整體的具體辯證施護措施，以及病情觀察、飲食宜忌、心理調護、對外界環境的調節等多方面的護理內容，使護理更具系統性和整體性。
3.2在生理上小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、腠理疏松、筋骨未堅、對外界環境的適應性和抗御邪氣的能力較差;小兒生長發育迅速、生機蓬勃。在病理上具有發病較快，傳變迅速、變化較多、易虛易實的特點[2]，故兒科的辯證施護必須結合小兒病癥特點，突出兒科特色，及時準確判斷病情，使辯證施護準確無誤。
4討論
由于小兒在生理上具有“臟腑之氣軟弱”(《諸病源候論·養小兒候》)，“五臟六腑，成而未全……全而未壯”(《小兒藥證直訣·變蒸》)，在病理上“易虛易實，易寒易熱”(《小兒藥證直訣·原序》)等特點，其形體柔嫩，氣血未充，體質和功能較脆弱，不僅發病容易，且病后寒熱虛實的變化，比成人更為迅速，所以，兒科病的辯證施護，更應體現小兒生理病理的特殊性。為使兒科病的辯證準確無誤，護理及時有效，應該結合小兒獨特的生理病理及病證特點，堅持兒科病辯證施護的總體原則。在臨床中，新進兒科護士在對兒科患者進行護理時，不僅要熟練掌握中醫理論知識，還要做到突出兒科特點，辯證施護及時準確;護理實施與療效觀察結合，隨證辨護;局部和整體護理結合，護理系統完整，以提高辯證施護的實效。
總之，辯證施護是中醫護理的精髓，小兒病情變化迅速，作為護理人員，應掌握扎實的中醫理論知識，結合小兒生理病理特點，熟練應用辯證施護方法，對患兒實施及時準確、系統整體、形式多樣的符合兒科疾病特點的護理方法，切實提高護理質量及護理療效。
1中醫兒科學課程應該向孩子一樣生動有趣
隨著社會日新月異的進步，高等教育不斷的變革，中醫兒科學也和其他中醫臨床教學一樣，教與學不時會發生一些碰撞，教師如何提高自身講授水準，適應新時代高等中醫教育要求，是每個講授者需要思考的問題。筆者認為中醫兒科教師就要立足于中醫教育與兒科特色這二點，提高自身教學修養。小兒臟腑嬌嫩，生機蓬勃，這種天然的學科活力與教學藝術融合就可以成為生動有趣。
2講授者要有堅實的中醫理論基礎
中醫兒科學作為一門臨床學科，以中醫理論為基礎。在中醫兒科學的教學中，之前所學的中醫基礎理論、方劑學、中藥學、中醫診斷學以及內經、傷寒論、金匱要略、溫病學等基礎知識、基礎理論的應用比比皆是。因此，教師對這些基礎知識不只是一般的領會理解，而需深刻體會，以便需要時信手拈來，解釋分析兒科臨床問題。講授者對小兒生理病理及各個疾病的病因病機、理法方藥的講解不是簡單重復過去所學，而是融匯了自己多年研習及實踐體會的解讀。這樣學生可以感同身受，不會乏味。
3講授者要有切實的臨床體會
中醫兒科學是一門臨床學科，主要目的是要學生了解掌握兒科疾病的診療方法。而疾病的表現千變萬化，教師單憑口頭和文字描述，形式單調呆板，學生有時不易理解，學習興趣不高，教學效果欠佳。因此教學人員必須承擔一定量的臨床醫療工作,對小兒疾病的診療有切實體會，能夠深刻的理解與掌握，講授中無論理法方藥哪一個環節，學生不易理解，或者需要強調，加強印象，甚至為了活躍氣氛，調動學生情緒等等都可以舉例引證。如一味藥，一個方，一個病案，教師是親歷者，生動地描繪給學生，學生會很有興趣。舉例不僅要講得，還要講失，他人的彎路會使學生記憶深刻。學生對于典型病案尤其感興趣，教師結合課程適時提出一個臨床中遇到的典型病例,圍繞病例逐步深入的提出若干問題,通過引導學生討論解決問題，可以加深對這一疾病的了解與掌握。診斷與鑒別診斷常常是學生頭痛的事，教師結合臨證案例會讓學生輕松釋疑?？傊?，中醫兒科學這門臨床學科，需要教師時時理論聯系實際。教師可以借鑒他人的實際案例，但教師自己的親身實踐講起來更生動，更深刻，更使學生感興趣。因此教師要積極參與臨床活動，實踐中注意收集一些對教學有意義的素材，融入教學中，這也就是教學相長。
4充分發揮學生學習的主動性
當今社會是個信息大爆炸的時代，學生們汲取信息的能力極強，甚至超過了教師的能力。如果教材的內容只是一般的常識，沒有特殊之處，學生自學很容易理解，并且他們還可以通過教材以外的其他途徑如教學光盤、互聯網等很容易獲得更為豐富多樣的資料。在這樣的教學環境中，教師如果仍然毫無新意地圖解教材，對學生的吸引力可能不大。因此，有時教師就需要改變傳統的角色和地位，由課堂上的絕對權威轉變為一個傾聽者，場外指導，答疑解惑者。教師要鼓勵學生成為教學的主角，激發學生對于本門課程的興趣，讓他們自學教材，查閱資料，提出問題。圍繞問題，教師指導學生共同解決。這樣就把傳統的“填鴨式”教學，轉化為以學生為主角，以問題為中心的教學模式，以此來提高學生學習的主動性，培養學生的自學能力。如教材中的幼兒急疹、風疹等疾病，很容易理解，只需記憶，就可以讓學生自學，自己在網上找皮疹圖片加深記憶，然后提出問題，互相討論，最后教師概括總結。通過這樣的學與教，學生學的積極，知識理解的扎實。教學的終極目標是學，學生是教學的主要參與者，他們的積極性決定著教學的質量，教師應盡可能調動學生的主動學習力。
5中西醫取長補短
