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中圖分類號：R472 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0111-02
壓瘡從病因、病理生理學角度反映出是由于受壓而引起的病理學改變。目前公認引起壓瘡主要有4種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。壓瘡是治療及護理上的一大難題，無論對病人家屬還是醫護人員都是一種繁重的負擔。我院自2005年7月～2011年7月以來采用了中西醫結合治療護理壓瘡54例，取得了滿意療效，現報告如下。
1臨床資料
本組54例壓瘡病例中，男32例，女22例，年齡52～91歲。54例壓瘡病例共發生壓瘡65處，壓瘡的多發部位為骶尾部、髖部和臀部，且以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期為主，尤以Ⅲ期最多。
2中西醫結合局部治療方法及步驟
2.1 創面清洗
Ⅱ期創面以生理鹽水清洗；Ⅲ、Ⅳ期創面先用3%過氧化氫溶液清洗，清除厭氧菌，Ⅳ期創面還應清除周圍壞死組織，再用生理鹽水清洗。
2.2 周圍皮膚消毒
可用75%的酒精或碘伏消毒壓瘡創面周圍皮膚。
2.3 艾條灸法
將艾條一端點燃，于壓瘡部位做雀啄食樣動作，使局部感到溫熱，每日1～2次，每次30min。
2.4 物理治療
TDP燈照射，對正壓瘡部位距離25cm，每日1～2次，每次15～30min。
2.5 局部藥物治療
（1）中藥擦劑：將以黃芪、黃連、黃柏等七味中藥為主要成分自制的“黃藥水”滅菌后涂擦于壓瘡創面。（2）片劑粉末：將痢特靈片劑粉末涂于壓瘡創面。（3）針劑：將慶大霉素針劑涂擦于壓瘡創面。（4）噴劑：將阿米卡星噴劑噴于壓瘡創面。（5）軟膏：將百多邦軟膏涂擦于壓瘡創面。
2.6 創面覆蓋
淺表創面可用潰瘍貼覆蓋；創面大或深者可選用無菌紗布或紗布墊覆蓋，以保持良好的透氣性。
2.7 療效評定標準
治愈：潰瘍愈合，痂皮脫落；顯效：創面干燥無分泌物，潰瘍縮小，有肉芽組織生長；好轉：創面滲出物減少，潰瘍面無擴大；無效：創面滲出物未減少，潰瘍面無變化或擴大[1]。治愈時間：從開始用藥到完全愈合的天數。
3結果
本組54例65處壓瘡經中西醫結合治療及護理后，除6例（含10處壓瘡）死亡和4例（含5處壓瘡）自動出院外，其余44例50處壓瘡全部治愈。
4討論
4.1 強化護理措施
4.1.1避免局部長期受壓。睡氣墊床，經常更換臥位，鼓勵和幫助病人翻身，翻身實質上是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施，每2～3h翻身1次，不得超過4h。
4.1.2避免局部皮膚受刺激。摩擦力是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性[1]。因此，床鋪應保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動病人時應避免拖、拽、扯、拉等動作。對大小便失禁的病人應及時更換尿墊，保持皮膚和床褥的干燥。
4.1.3增加病人營養，增強全身抵抗力。病情允許情況下給予高蛋白飲食，不能由口進食的病人，應考慮由靜脈補充或管喂飲食，以增強病人全身的抗病能力。
4.1.4加強壓瘡的健康宣教，促進病人及家屬樹立壓瘡康復的信心。27例壓瘡病人中有2例壓瘡病人自動出院，說明病人和家屬已放棄了治療護理壓瘡的機會。因此向病人和家屬講解壓瘡發生的原因、治療及護理措施，并說明壓瘡是可以治療和預防的，鼓勵他們與醫護人員積極配合，樹立康復的信心是非常必要的，這也是護士對病人和家屬進行健康教育必不可少的內容。
4.2 討論分析
臨床接觸的壓瘡多為Ⅱ~Ⅳ期，多有破潰膿液或壞死組織，因此在治療護理過程中，應嚴格執行無菌技術操作，對感染的創面應徹底控制，以免發生嚴重的血液感染而加重病情，有的甚至可因此而危及生命。
中醫學認為壓瘡的發病機制為氣血虧虛、氣滯血凝、經絡受阻、肌膚失養而漸致壞死潰爛，行氣活血、散瘀通絡、解毒祛腐生肌乃對癥之治則。艾灸可使局部組織血行旺盛、血供充足，減輕組織水腫，促進肉芽組織的增生。同時艾灸在局部產生的溫熱或輕度灼痛刺激，可促使炎癥被迅速吸收、創面干燥。另外還可以調整人體生理功能，提高機體抵抗力，從而達到治療目的[2]。自制的“黃藥水”以黃芪、黃連、黃柏等七味中藥配制而成，有清熱、解毒、消腫、止痛的功效。因此運用中醫中藥治療壓瘡可達到腫消痛止、膿去瘡愈的目的。
壓瘡多見于病情危急、長期臥床、大小便失禁、肢體癱瘓、營養失調、代謝障礙等病人。因此治療壓瘡的同時應加強全身支持療法，注重全身營養。同時還應及時對壓瘡的滲出物或壞死組織做細菌培養和藥敏試驗，合理有效地使用抗生素，改善神經營養狀況，局部治療效果才會更明顯[3]。
壓瘡病人身心都承受著極大的痛苦，院外帶入壓瘡多以Ⅱ～Ⅳ期為主，護理工作繁瑣、家屬厭倦、對治療缺乏信心等都會給疾病的轉歸和護理工作帶來許多麻煩和問題。因此，預防和治療壓瘡是一項艱巨而又繁重的護理工作，它需要全過程的細心觀察和周到護理。我們在護理工作中要樹立強烈的責任意識和高度的同情心，制訂周密有效的預防護理和治療計劃，壓瘡的發生率就會降低到最低限度，壓瘡的治愈率就會極大地提高，療程就會縮短，從而減輕病人的痛苦，有利于病人康復[2]。
參考文獻
[1] 盧愛蓮.碘伏在壓瘡護理中的應用[J].護理學雜志,2000,15(5):285.
關鍵詞：壓瘡；預防；治療；護理；
[中圖分類號]R47
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0564-01
壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，至使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。是生活不能自理患者的嚴重并發癥之一，也是全球醫院內一個突出的問題。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來痛苦，嚴重時可因繼發感染引起敗血癥而危及病人生命。因此，加強護理，降低壓瘡的發生率十分重要?，F就近幾年來對壓瘡的護理和中西醫防治研究進展綜述如下。
1壓瘡發生的機制及分期
1.1受壓組織持續缺血、缺氧，使皮膚彈性降低或消失、褪色，形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰糜爛。發生壓瘡的原因有：①局部組織受壓過久，垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素；②皮膚長時間受潮濕、摩擦等物理刺激；③營養不良是導致壓瘡發生的危險因素之一，也是直接影響壓瘡愈合的重要因素；④使用石膏繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適宜而導致。
1.2我國國內褥瘡的分期為：I期：淤血紅潤期；Ⅱ期：炎性浸潤期；Ⅲ期淺表潰瘍期；Ⅳ期壞死潰瘍期。
2壓瘡的預防、治療及護理
2.1壓瘡的預防：對壓瘡易患因素進行正確的評估，采取行之有效的防護措施，制定飲食計劃，作好健康宣教工作，措施落實即可避免壓瘡的發生，要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。30°側臥位翻身對長期臥床的老年護理和防治壓瘡護理中具有重要意義。
2.2壓瘡的治療及護理：壓瘡應采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合護理措施。
2.2.1通過完全的壓力緩解，恢復受損皮膚區域的血供。
2.2.2濕潤療法在無菌條件下濕潤有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面的愈合，提出了濕潤療法。
2.2.3物理療法如微波、高頻電療和直流電藥物離子導人、雞蛋皮內膜治療法等，以上對I、Ⅱ期壓瘡療效明顯。用激光、高壓氧治療也是近幾年來的新方法。
2.2.4藥物治療采用一些清熱解毒、活血化淤、祛腐生肌的中草藥治療，在治療壓瘡往往可以取得顯著效果。蒙脫石散聯合局部氧療法治療壓瘡效果顯著，痊愈妥粘性敷料加通心絡膠囊粉末用于Ⅱ期～Ⅲ期壓瘡護理，效果顯著，使用方便。養陰生肌散有行氣活血、散瘀通絡、解毒、祛腐、生肌的作用，從而促進炎癥吸收、減少滲出、消除感染、加速創面愈合，具有較好的療效。潰瘍膏具有祛風熄風通絡、止痛、攻毒散結的作用，適用于壓瘡Ⅱ期和壓瘡Ⅲ期，無不良反應及不良反應發生。中藥洗劑聯合潰瘍貼能促進壓瘡痊愈，明顯延長潰瘍貼更換時間，減輕護士工作量，節省住院成本，減輕患者痛苦。
2.2.5手術治療其手術治療方式應取決于創面的大小、部位以及波及深度。
2.2.6全身治療主要是治療原發病，包括改善病人的一般情況和營養狀況。
2.2.7心理護理建立良好的護患關系，普及壓瘡預防知識，耐心教導病人采取多種方法來改善行為，是有效地預防和治療褥瘡的關鍵。家屬直接參與護理過程及出院隨訪的教育方式更有利于家屬及患者掌握壓瘡基本知識、預防壓瘡的護理技能，減少院前壓瘡患者復發。
3結果
壓瘡的發生率明顯下降，壓瘡的治愈率明顯提高。
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.007
壓瘡一直是臨床護理工作的重點和難點,在醫院護理質量評價體系中,壓瘡已成為衡量醫院護理質量的一項主要指標。壓瘡不僅增加了患者及家屬的經濟負擔,給患者帶來身心的痛苦及造成醫療資源的浪費,且影響疾病的康復。近年來,國內外對壓瘡及其治療很多，現將壓瘡治療方法綜述如下。
1壓瘡的流行病學
壓瘡是指由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍［1］。據研究統計［2］，美國一般醫院患者壓瘡發生率為2.5%~11.6%，昏迷、截癱患者的壓瘡發生率為24%~48%，脊髓損傷患者發生率為25%~85%，住院老年人的發生率為10%~25%，患病未入院而在家中治療發生率為50%。
2壓瘡治療現狀
2.1藥物的應用
2.1.1蛋白治療法張小玲等［3］研究，每天應用白蛋白加生理鹽水外敷治療潰瘍期淺層破潰創面小的部位3～4 d結痂愈合，深達肌層的創面7~14 d后創面愈合結痂脫落。劉穎超等［4］使用白蛋白液與造口護膚粉均勻涂在Ⅱ~Ⅲ期壓瘡潰瘍面后，再使用紅外線治療儀照射20 min，與對照組比較，明顯縮短了愈合時間。劉歡［5］用雞蛋清配合冰片治療Ⅲ，Ⅳ期壓瘡，壓瘡愈合時間3～7 d。
2.1.2碘伏、百多邦聯合局部吹氧方法朱東升［6］對30例Ⅲ~Ⅳ期壓瘡的創面進行外科手術清創，使用碘伏對創面進行清洗后，應用經75%酒精濕化的氧氣直接吹創面，最后采用百多邦軟膏外涂創面治療，治愈率為76.7%，治愈時間12~25 d，平均(19.4±3.0)d。
2.1.4微波理療聯合龍血蝎治療Ⅲ期壓瘡黃曉燕［7］利用龍血竭藥理作用，配合微波理療治療Ⅲ期壓瘡，治愈總有效率95.65%。
2.1.5氧療加人胎膜李玉華［8］用健康產婦分娩無鈣化的新鮮胎膜，聯合75%乙醇濕化的氧氣治療Ⅲ期壓瘡患者，創面愈合時間為（16.93±2.47）d，短于采用人工生物膜惠爾康潰瘍貼治療壓瘡的愈合時間（17.93±2.47）d。
2.1.6濕潤燒傷膏治療馬冬嬰［9］采用濕潤燒傷膏保持創面濕潤環境治療壓瘡，有利于保護創面及加速創面的愈合，方法簡單易行。趙堅等［10］用濕潤燒傷膏聯合微波治療Ⅱ~Ⅲ期壓瘡41處，愈合時間（9.63±1.15）d。
2.1.7中藥治療韋月榮［11］用自制的具有祛腐生肌、活血化瘀、抑菌抗炎、消腫止痛的解毒生肌膏治療Ⅲ期壓瘡，配合有針對性的情志護理和健康教育、飲食調理等中醫辨證施護措施，壓瘡愈合良好。趙喜枝［12］用復方蜂膠治療壓瘡，治愈率達92.7%。劉建芳等［13］用自制的全蝎膏治療Ⅱ~Ⅳ期壓瘡40例，瘡愈率100%，明顯高于龍血竭粉組。
2.2手術治療對Ⅲ期以上合并感染或深達骨質的Ⅳ期壓瘡，陳碧秀［14］運用持續負壓封閉引流技術治療壓瘡，創面愈合過程加速。許學文等［15］采用分期手術肌皮瓣轉移方法治療效果明顯，手術成功率高，縮短壓瘡的病程，減輕患者的痛苦。
2.3全身治療加強營養，糾正負氮平衡，做好患者的健康
宣教和心理護理，根據患者的心理狀況制定合適的干預計劃，改善患者的身心狀況。
3進展
3.1國內外壓瘡管理理念壓瘡是當前和今后醫學領域中的一個難題，國外護理人士認為，積極評估患者的整體情況是預防壓瘡最關鍵的一步［16］。國外護理人士認為，壓瘡絕大多數是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24~48 h就可能發生壓瘡。在我國護理工作中，護理管理者認為壓瘡完全可以預防，在等級醫院評審及護理質控中也將壓瘡納入嚴格的管理，要求住院患者壓瘡零發生率，對護士造成一種無形的壓力。
3.2制定嚴格的壓瘡管理制度長期以來，國內將壓瘡預防的重點放在加強護理管理上。我院自2010年開始實行壓瘡網上報告制度，對每一位新入院患者嚴格按照Braden評分法進行評分，經 Braden 評分≤18分或已發生的壓瘡，必須按要求詳細登記并及時上報護理部備案，責任護士認真負責地對患者及家屬進行壓瘡風險防范知識的告知，在床頭卡上掛“預防壓瘡”提示卡，書寫“壓瘡風險評估及護理記錄”，每周評分及記錄1次；評分≤13分時，病區護士長24 h內進行再次評估，責任護士每3 d評估及記錄1次。對院外帶入或院內發生的難免壓瘡，病區護士長及護理部壓瘡小組成員24 h內進行再次評估，責任護士每天評估并書寫“壓瘡護理記錄單”，病區護士長每周評估及記錄1次，壓瘡小組成員每2周評估記錄1次。通過實行壓瘡報告制度，便于護理部質控小組管理，一旦發生壓瘡，當事人及科室將受到相應的處罰。
3.3壓瘡治療新進展國內可查閱的資料顯示，貝復劑最早應用于治療壓瘡的時間為上世紀90年代末，本世紀初得到廣泛應用。最初應用時為單一使用，國內各護理專家在不斷總結前人經驗的基礎上，聯合應用其他的藥物或方法治療Ⅱ期以上的壓瘡，效果更加顯著。羅盛清等［17］應用貝復劑聯合電磁波治療Ⅲ期(皮膚潰爛面積在6 cm×6 cm以下)壓瘡，與對照組相比，總有效率達100%，愈合時間（8.0±1.5）d。在使用貝復劑聯合電磁波治療Ⅲ期壓瘡的基礎上，根據濕性傷口愈合比干性傷口愈合快的觀點，嘗試改良將貝復劑和生理鹽水混合液浸濕無菌紗布后敷在Ⅲ期壓瘡創面，每天更換紗布一次，使壓瘡創面持續濕潤，利于壓瘡創面的愈合。但貝復劑與生理鹽水的比例究竟為多少才是最合適的，目前還在探討改進之中。國內也普遍認為貝復劑用于治療壓瘡有使用方便、經濟、患者容易接受等優點。
4結論
在壓瘡護理中預見性是第一位的，在對患者進行充分評估的基礎上，找出發生壓瘡的危險因素。首先在壓瘡管理層面，護理管理者積極探討“壓瘡主動報告制度”的制定及實施，對一些因不可抗拒因素而發生的壓瘡，鼓勵護理人員主動上報并實行“零懲罰”制度，以降低臨床護士對住院患者發生壓瘡后因害怕受懲罰而瞞報的因素，更好地制定出預防壓瘡的護理措施。發生壓瘡后首先作出臨床評估，從綜合的治療方法制訂出最適合患者的個性護理方案。目前壓瘡治療的材料及方法很多，治療費用也隨著治療方法及材料的不同而不同。醫護人員在為患者治療護理的同時，了解患者及家屬對治療的期望、嗜好，患者自我護理的能力及患者的社會支持度等，掌握好壓瘡護理產品的性能，使用最適合患者治療的護理方案，使壓瘡治療護理更加人性化、科學化。
參考文獻
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［11］韋月榮.成立中醫專項小組實施壓瘡管理的實踐［J］.中國護理管理，2012，12（8）：70-71.
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壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死，稱為壓瘡或壓力性潰瘍(Pressure Uleer)。在住院患者中以癱瘓、長期臥床患者多見。臨床分為4期：①1期：皮膚完整，在受壓部位發紅區以手指下壓，顏色不變。有局部疼痛，變硬或變軟，與周圍組織比冰涼或發熱。②2期：皮膚損傷在表皮與真皮之間，形成表淺潰瘍，受壓皮膚出現水泡或擦傷。③3期：傷口侵入皮下組織，但未侵犯筋膜，傷口基底部與傷口邊緣連接處，可能有潛行、深洞，客有壞死組織及滲液。④4期：組織被破壞或壞死至肌肉層，骨骼支持性結構，可導致骨髓炎。臨床可見肌肉或骨頭暴露，有壞死組織滲液。
壓瘡危險因素評估
關于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些人必定會發生或不發生壓瘡。但是通過分析患者相關資料與護士的個人經驗綜合考慮。可通過Braden Sealed評分、Norton Sealed、Waterlow等壓瘡預測量表。理想的評估工具具有較高的靈敏度和特異度。
壓瘡的預防
主要以消除發生壓瘡的危險因素，加強局部護理與患者全身情況相結合。①首先積極評估患者的身體情況是預防壓瘡的關鍵，對發生壓瘡的危險因素進行認真評估。針對高危人群，在翻身過程中要避免拖、拉、推等動作，盡可能將患者托起，再行翻身。②變換可防止同一部位長時間的持續受壓，一般交替地利用仰臥位、側臥位，定時變換，時間不超過2小時。讓患者盡可能的活動，舒適的在預防壓瘡中起重要作用。③解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先擇條件，盡管目前市場上有了各種氣墊床、翻身床、懸浮床，對褥瘡起了較好效果，但基本、最簡單有效地預防措施還是護理人員或家屬給患者翻身，實質上是對機體生理反射活動失調的主要措施。④減少摩擦力和剪切力，當床頭抬高30°時就會發生剪切力，導致骶尾部受壓，盡可能避免床頭抬高超過這個高度。⑤保持局部組織干燥，可增強皮膚的摩擦能力，經常檢查受壓部位，可用溫水擦浴，以改善局部血液循環。⑥加強營養，增強抵抗力：良好的膳食是改善患者營養、促進全面愈合的重要條件，根據患者病情不同，選擇合適的進食途徑，盡快恢復內環境平衡。
壓瘡的治療
壓瘡目前多采用局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施。早期發現壓瘡，及時干預治療。①1期壓瘡：可使用透明貼膜和水膠體敷料，換藥間隔1周，敷料自然脫落，在護理上做到徹底減壓，按時更換，制定個人翻身計劃。②2期壓瘡：可使用透明貼膜或水膠體敷料，也可抽出水泡內滲液，清創后涂抹濕潤燒傷膏，每6小時1次，有化腐生肌、止痛、清熱解毒的作用。該方法操作簡單、方便、有效。③3期、4期壓瘡：徹底清創，祛除壞死組織、切開引流、換藥。可使用藻酸鹽及紗布類敷料，不能切痂者可使用磺胺嘧啶銀霜涂抹，每天更換。傷口有惡臭的，可使用含碳酸敷料，換藥間隔3～5天。創面過于干燥或有難清除的壞死組織，用水凝膠體敷料。
討 論
在臨床護理實踐中，治療和護理壓瘡的方法還有很多，但總的原則是清潔創面、除腐生新、促進愈合。有利于潰瘍面的修復，護士在工作中盡量減少造成壓瘡的誘因，重視每個護理環節，以改善皮膚血運，增強機體抵抗力為目的。壓瘡是可以預防的，有目的地預防措施可減少醫療成本，促進早日康復。
參考文獻
壓瘡從病因、病理生理學角度反映出是由于受壓而引起的病理學改變。目前公認引起壓瘡主要有4種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。國外護理的觀點認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部，有些病人禁止翻身，否則有生命危險［1］。壓瘡是治療及護理上的一大難題，無論對病人家屬還是醫護人員都是一種繁重的負擔。我院自2001年以來采用了中西醫結合治療護理壓瘡27例，取得了滿意療效，現報告如下。
1臨床資料
本組27例壓瘡病例中，25例系院外帶入，2例為院內不可避免發生，男16例，女11例，年齡54~93歲。27例壓瘡病例共發生壓瘡65處，其臨床資料見表1，從表1可以看出壓瘡的多發部位為骶尾部、髖部和臀部，且以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期為主，尤以Ⅲ期最多。
表127例65處壓瘡的分布情況（略）
2中西醫結合局部治療方法及步驟
2.1創面清洗Ⅱ期創面以生理鹽水清洗；Ⅲ、Ⅳ期創面先用3%過氧化氫溶液清洗，清除厭氧菌，Ⅳ期創面還應清除周圍壞死組織，再用生理鹽水清洗。
2.2周圍皮膚消毒可用75%的酒精或碘伏消毒壓瘡創面周圍皮膚。
2.3艾條灸法將艾條一端點燃，于壓瘡部位做雀啄食樣動作，使局部感到溫熱，每日1~2次，每次30min。
2.4物理治療TDP燈照射，對正壓瘡部位距離25cm，每日1~2次，每次15~30min。
2.5局部藥物治療（1）中藥擦劑：將以黃芪、黃連、黃柏等七味中藥為主要成分自制的“黃藥水”滅菌后涂擦于壓瘡創面。（2）片劑粉末：將痢特靈片劑粉末涂于壓瘡創面。（3）針劑：將慶大霉素針劑涂擦于壓瘡創面。（4）噴劑：將阿米卡星噴劑噴于壓瘡創面。（5）軟膏：將百多邦軟膏涂擦于壓瘡創面。
以上所列舉的局部藥物治療方法可根據病人實際情況選擇或組合。
2.6創面覆蓋淺表創面可用潰瘍貼覆蓋；創面大或深者可選用無菌紗布或紗布墊覆蓋，以保持良好的透氣性。
3療效評定標準
治愈：潰瘍愈合，痂皮脫落；顯效：創面干燥無分泌物，潰瘍縮小，有肉芽組織生長；好轉：創面滲出物減少，潰瘍面無擴大；無效：創面滲出物未減少，潰瘍面無變化或擴大［2］。治愈時間：從開始用藥到完全愈合的天數。
4結果
本組27例65處壓瘡經中西醫結合治療及護理后，其結果見表2。表2中除3例（含10處壓瘡）死亡和2例（含5處壓瘡）自動出院共15處壓瘡治療顯效或好轉外，其余22例（含1例行皮瓣移植）50處壓瘡全部治愈。
表227例65處壓瘡的治療及護理效果處（略）
5護理措施
5.1避免局部長期受壓睡氣墊床，經常更換臥位，鼓勵和幫助病人翻身，翻身實質上是彌補機體對生理反射活動失調的主要措施，每2~3h翻身1次，不得超過4h。
5.2避免局部皮膚受刺激摩擦力是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性［2］。因此，床鋪應保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動病人時應避免拖、拽、扯、拉等動作。對大小便失禁的病人應及時更換尿墊，保持皮膚和床褥的干燥。
5.3增加病人營養，增強全身抵抗力病情允許情況下給予高蛋白飲食，不能由口進食的病人，應考慮由靜脈補充或管喂飲食，以增強病人全身的抗病能力。
5.4加強壓瘡的健康宣教，促進病人及家屬樹立壓瘡康復的信心27例壓瘡病人中有2例壓瘡病人自動出院，說明病人和家屬已放棄了治療護理壓瘡的機會。因此向病人和家屬講解壓瘡發生的原因、治療及護理措施，并說明壓瘡是可以治療和預防的，鼓勵他們與醫護人員積極配合，樹立康復的信心是非常必要的，這也是護士對病人和家屬進行健康教育必不可少的內容。
6討論
文中所列舉的一系列中西醫結合局部治療方法，其治療成本低廉，為病人節約了醫療費用，減輕了病人家庭的經濟負擔和心理負擔。同時操作方法簡便，治療效果肯定，易于被病人和家屬接受，多次得到病人、家屬的稱贊和感激。
臨床接觸的壓瘡多為Ⅱ~Ⅳ期，多有破潰膿液或壞死組織，因此在治療護理過程中，應嚴格執行無菌技術操作，對感染的創面應徹底控制，以免發生嚴重的血液感染而加重病情，有的甚至可因此而危及生命。
中醫學認為壓瘡的發病機制為氣血虧虛、氣滯血凝、經絡受阻、肌膚失養而漸致壞死潰爛，行氣活血、散瘀通絡、解毒祛腐生肌乃對癥之治則。艾灸可使局部組織血行旺盛、血供充足，減輕組織水腫，促進肉芽組織的增生。同時艾灸在局部產生的溫熱或輕度灼痛刺激，可促使炎癥被迅速吸收、創面干燥。另外還可以調整人體生理功能，提高機體抵抗力，從而達到治療目的［3］。自制的“黃藥水”以黃芪、黃連、黃柏等七味中藥配制而成，有清熱、解毒、消腫、止痛的功效。因此運用中醫中藥治療壓瘡可達到腫消痛止、膿去瘡愈的目的。
壓瘡多見于病情危急、長期臥床、大小便失禁、肢體癱瘓、營養失調、代謝障礙等病人。因此治療壓瘡的同時應加強全身支持療法，注重全身營養。同時還應及時對壓瘡的滲出物或壞死組織做細菌培養和藥敏試驗，合理有效地使用抗生素，改善神經營養狀況，局部治療效果才會更明顯［4］。
壓瘡病人身心都承受著極大的痛苦，從表1可以看出，院外帶入壓瘡多以Ⅱ~Ⅳ期為主，護理工作繁瑣、家屬厭倦、對治療缺乏信心等都會給疾病的轉歸和護理工作帶來許多麻煩和問題。因此，預防和治療壓瘡是一項艱巨而又繁重的護理工作，它需要全過程的細心觀察和周到護理。我們在護理工作中要樹立強烈的責任意識和高度的同情心，制訂周密有效的預防護理和治療計劃，壓瘡的發生率就會降低到最低限度，壓瘡的治愈率就會極大地提高，療程就會縮短，從而減輕病人的痛苦，有利于病人康復［3］。
【參考文獻】
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中圖分類號：R473文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）4-171-02
1 壓瘡的定義
由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，只是皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。
2 壓瘡的分期
經典的四度壓瘡分期。Ⅰ期皮膚完整與身體臨近或對稱部位相比,可出現溫度、硬度、感覺等改變。表現為局部持續紅斑或發紫。Ⅱ期: 表皮、真皮或包括兩者在內的部分皮膚破損、潰瘍表淺。表現為皮膚磨損、水泡或凹坑。Ⅲ期: 全層皮膚破損。皮下組織受損或壞死,但不穿透皮下筋膜。表現為較深的凹坑可伴有臨近組織的損害。Ⅳ期: 全層皮膚破損, 深組織壞死, 肌肉、骨或肌腱、關節或關節囊等支持性結構受損?？沙霈F臨近組織破壞和竇道形成。
3 發生機制 壓瘡發生一般由各種外因和內因綜合因素引起。
3.1 外部因素
3.1.1 垂直壓力(vertical pressure) 壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導致褥瘡的最重要的因素。據報告正常皮膚毛細血管的壓力為2.7kPa如壓力超過此限值,即可阻斷毛細血管對組織的灌注, 會使皮膚血流停頓,由于淋巴滯留蓄積,厭氧代謝廢物易促使組織變性導致組織缺血壞死[1]。當皮膚組織持續承壓9. 33 kPa 以上且大于2 h 就可能發生不可逆損害。如麻醉和手術的特殊及術后疼痛,病人處于被動,局部持續受壓在6 h 以上就可能發生壓瘡[2]。
3.1.2 摩擦力(friction) 摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。
3.1.3 剪切力(shearing force)剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產生的進行性相對移位而引起,與關系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑,可產生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結節處產生較大的剪切力。
上述因素中,僅由一種原因所致的壓瘡較少見，多為2 種或3 種力共同作用的結果。
3.1.4 局部皮膚溫度、濕度如出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時,組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化[3]。
3.2 內在因素感覺或運動障礙、營養不良、消瘦、血液循環差、過度肥胖等都是壓瘡發生的高危因素。此外,應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發生的危險因素。
4 壓瘡的預防[4]
4.1 間歇性解除局部壓迫, 是預防褥瘡的首要措施。翻身是簡單而有效的壓力解除法, 一般對高危褥瘡病例應每2小時翻身一次, 每次翻身應輕抬而不能拖拉,如不少病人在臀溝上的瘡口,就是因為翻身時,家屬用力牽動臀部皮膚,造成骶尾部皮膚受到過度剪切力和摩擦力而引起的。
4.2 做好皮膚護理。主要是保持皮膚清潔干燥,避免潮濕,摩擦及排泄物的刺激,床鋪應保持平整清潔,干燥,且厚薄適度,對大小便失禁,嘔吐及出汗者,應及時擦洗干凈,不可使用破損的便盆,使用時不可硬拉硬塞。每日須用溫水擦洗皮膚,局部用凡士林涂抹在經常受壓的骨突部位。
4.3 改善患者的全身營養狀況,維持平衡,提高機體抵抗力,根據病情給予血漿,全血,復方氨基酸,維生素C,以促進蛋白質和膠原的合成,以增強抵抗力和組織修復能力。
4.4 借助工具包括運用減壓裝置, 如氣墊床、電動床、充氣床或水墊床以及病人翻身側臥時,可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊,利用物體對臀部產生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。我們不介紹氣圈，因為傳統氣圈護理褥瘡有許多弊病: (1) 沖氣少起不到作用,沖氣過足,氣圈邊緣,特別是沖氣口處易壓壞皮膚; (2) 使用受限,僅用于骶尾及髖部;(3) 氣圈為橡膠制成,不透氣,不吸水。雖有布套,也常被汗水浸濕,翻身時往往遇到布套粘在皮膚上的現象。[5]
4.5 增進局部血液循環,定時用50%乙醇按摩背部及受壓處。
5 壓瘡的治療
經常變換解除局部壓迫是治療褥瘡十分重要的措施, 積極治療原發病, 改善病人營養狀況。
5.1 期主要以增進血液循環，解除壓迫為主。一般情況下,只要及時處理, 避免繼續受壓,建立翻身卡定時翻身。局部紅外線照射或熱敷，使局部血液循環障礙解除, 神經營養機能恢復, 能有效治療Ⅰ度壓瘡。
5.2 Ⅱ期壓瘡應把預防感染放在首位, 因局部血液循環障礙, 受壓表面呈紫紅色、變硬、出現水泡, 表面松解剝脫、顯露出紅色浸潤創面, 因此極易引起感染。未破潰的小水泡,應盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內滲液后,覆蓋無菌敷料。[6]
5.3 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應認真做好清創換藥工作。下面是幾種治療Ⅲ度Ⅳ度壓瘡的方法。
5.3.1 方法 對創面穿透真皮層,深達皮下脂肪層,無膿性分泌物的,以生理鹽水沖洗干凈,5%碘伏消毒創面及周邊表皮,安普貼膏劑薄敷在創面上安普貼封閉褥瘡面至邊緣2～3cm,滲液多時2～3d更換安普貼1次,以后1周換安普貼1次,直到創面愈合。[7]
5.3.2 慶大霉素加白糖生肌膏治療Ⅲ期壓瘡瘡面[8]。治療:無菌操作,清除膿性分泌物和壞死組織,碘伏沖洗清潔瘡面,無菌棉簽蘸取生理鹽水擦凈瘡面及周圍皮膚。然后用烤燈照射(距離瘡面25cm,每次照射10min,2次/d)。用5 ml注射器抽取慶大霉素噴灑在褥瘡面上,用無菌壓舌板蘸取撒上白糖的生肌膏均勻涂抹于無菌紗布上,平整貼于瘡面上,壓縛紗布數秒,使之與瘡面充分接觸,最后用膠布固定。
5.3.3 Ⅳ期壓瘡治療的方法：[9]
5.3.3.1 分次小范圍手術清創，每周作瘡面細菌學鑒定。換藥前, 操作者戴無菌手套, 用無菌棉簽從傷口中心環形向外擦拭傷口分泌物或直接取膿液送細菌培養及藥物敏感試驗, 根據結果選擇抗生素。
5.3.3.2 渦流式水流沖洗傷口，每日換藥時用20毫升注射器先后抽取3%的雙氧水和生理鹽水以每秒2毫升的速度推出水流, 由瘡面中心點環形向外沖洗，形成渦流式水流，反復沖洗直至傷口清潔。據報道采用棉球擦洗傷口有兩個缺點:一是易損傷新生的肉芽，二是棉纖維易殘留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合。因此象Ⅳ度壓瘡，建議用水流沖洗傷口、使用注射器加壓力形成渦流式水流，這種方法清潔傷口徹底，對新生肉芽無損傷，還可有效地降低瘡面的細菌數量，在控制瘡面感染中起了重要作用。
5.3.3.3 加強營養支持:對于壓瘡病人飲食應給予高蛋白、高熱量、高維生素及纖維素等易消化飲食, 每日適量增加魚、肉、菜湯等增進機體抵抗力,對組織的修復有益。還可以靜脈滴注脂肪乳劑、復方氨基酸、白蛋白等加強全身營養。
壓瘡易發難治，但壓瘡是可以預防的。預防壓瘡要做到以下幾點：①教育病人認識壓瘡發病機制，認識防壓的重要性。②建立感覺代償功能。③進行系統的防壓訓練，養成防壓習慣。④運用防壓、減壓輔助器具：⑤經常檢查，早期發現。[10]
預防經驗，歸納為以下四句話：認識病因，自覺防治；減少壓迫，身不離墊；定時翻身，變換；天天檢查，早期發現。這四句話易懂易記，可作為預防壓瘡的要點 隨著人們對壓瘡認識的不斷加深,壓瘡的治療和護理的方法也越來越多。只有不斷創新才能取得突破性的進展。
參考文獻
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壓瘡又稱褥瘡,是由于身體局部組織長期受壓,血液循環障礙,組織營養缺乏致使皮膚失去正常的機能,組織壞死而引起的皮膚潰瘍,是護理的“三大并發癥”之一。壓瘡好發于長期臥床患者,尤其是老年人、昏迷患者、截癱患者,嚴重者可危及生命。因此,良好的護理,可預防壓瘡的發生,從而提高生命質量。
1 壓瘡的病因
目前公認引起壓瘡的因素主要有4種,即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其中主要原因是壓力,并和持續時間長短有關。正常皮膚的毛細血管壓為2.7 kPa,如果9.3 kPa的壓力持續2 h就可能引起不可逆的細胞變化。這提示每隔一段時間就要減輕壓力的必要性[1]。剪切力比垂直方向的壓力更具危害,如仰臥時、床頭抬高或斜坐時骶尾部所受剪切力加大。摩擦力是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加皮膚對壓瘡的敏感性,床鋪皺褶不平、有渣屑或移動患者時拖、拽、扯、拉均產生較大摩擦力。潮濕是另一原因,在潮濕的環境下,患者發生壓瘡的危險會增加5倍[2]。大小便失禁及出汗引起的潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟,易為剪切力和摩擦力所傷。全身營養障礙,負氮平衡,皮膚干燥,彈性差者易發生壓瘡。對患者護理、指導不充分也是壓瘡的易發因素[3]。
2 護理
2.1 預防壓瘡的產生 由于壓力是造成壓瘡的主要原因,護理人員除協助患者定時翻身外,還要合理使用防壓用具。
2.1.1 床墊 對未發生壓瘡的高危人群均使用氣墊床。常用的就是氣墊床,特別是可以改變壓力的氣墊床。有研究表明,交替性的壓力氣墊效果最好,但是膨脹
2.1.2 翻身靠背及海綿氣圈 患者安排妥當后,可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊,使支持體重的面積寬而均勻,作用于身體上的正壓及作用分布在一個較大的面積上,從而降低骨突部位皮膚上所受到的壓強。
2.1.3 各類肘部及足跟部保護器 不僅能將肢體處于功能位置,還能保護局部皮膚,起到預防壓瘡的作用。
2.2 壓瘡的治療護理
2.2.1 物理療法 高頻電療、紅外線照射,可促進血液循環,增加局部抵抗力,適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡;采用高壓氧治療壓瘡,可使壞死的脂肪和蛋白質液化,有利于創面愈合[3]。
2.2.2 復方消褥靈 白降丹、珍珠各6 g,輕粉3 g,龍骨5 g,研細末,以氧氟沙星20 ml,654-2 2 ml混勻治療壓瘡療效可靠[5]。
2.2.3 安普貼薄膜 先用生理鹽水清潔皮膚受損處,然后用無菌敷料小心擦干創面殘余液體及傷口周圍皮膚,貼上安普貼薄膜(法國優格醫療用品公司生產),薄膜邊緣需超出傷口周邊2~3 cm,視傷口情況換藥。2~3 d換藥一次,如敷料滲出液較多或受污染則隨時更換[6]。
2.2.4 凡士林 將患者置于氣墊床上,保持床單元清潔干燥,每2 h觀察一次皮膚受壓情況。并定時翻身,每天用鹽水棉球或溫水清洗患者臀部、內外踝和骨突出易好發壓瘡部位。保持皮膚清潔,并保證患者的營養供給。受壓部位涂擦凡士林,且沿順時針方向按摩涂擦部位3~5min[7]。
2.2.5 頭孢哌酮加愈膚寧 先充分暴露,再用碘伏棉棒按外科常規消毒創面,將抗生素粉末均勻涂在傷口上,待晾干或吹干后,用愈膚寧涂于創面,無需包扎,4次/d,3～5 d,傷口基本愈合,重者一般是10 d左右。
3 壓瘡治療護理的誤區
美國衛生保健政策研究機構(AHCRP)指出壓瘡治療護理的四大誤區:在危險區域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、熱烤。另外,目前不少醫院仍采用按摩受壓部位的方法來預防壓瘡,這是不可取的。軟組織受壓變紅是正常的保護性反應,稱反應性充血,由氧供應不足而引起。通常受壓引起的充血使局部尚能保持1/2~3/4的血液供應。連續仰臥1 h的患者背部受壓變紅,變換后一般可在30~40 min內褪色,不會使軟組織受損形成壓瘡,所以無需按摩。如果持續發紅則表明軟組織已受損傷,此時按摩將導致更嚴重的創傷。尸檢結果表明,凡經過按摩的局部組織顯示浸漬和變性,未經過按摩的無此種現象。還有,不少醫院目前仍在使用氣圈,這也是不可取的,因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷,不利于中心部皮膚血液循環[8]。
參 考 文 獻
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