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[關鍵詞] 社區； 全科團隊； 績效管理
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-293-02
金澤鎮社區衛生服務中心服務常住人群6.1萬人，從2006年起組建了覆蓋全鎮的全科服務團隊。2008年始，本中心引導8支團隊實行戶籍制服務模式,雖然進行了分片包干和項目管理等辦法，但離預期目標還是存在一定距離。現將金澤鎮社區衛生服務中心原有的績效體系所面臨的挑戰和中心全科服務團隊特點進行分析，并介紹中心2008年開始開展全科團隊服務績效改革的相關方法。
1 績效體系所面臨的挑戰 發展社區衛生服務是提高人民群眾健康水平、更好地滿足人民群眾基本醫療衛生需求、構建社會主義和諧社會的重要舉措。全科服務團隊是開展社區衛生工作的主力軍，而全科醫生及護士等是全科服務團隊的頂梁柱。如何提高全科服務團隊成員的積極性，是發展社區衛生服務的關鍵之一，而績效工資考核分配是促進全科服務團隊成員積極主動進入社區開展工作的重要激勵措施。之前，社區衛生服務中心全科服務團隊的績效體系所面臨的挑戰是：社區服務中心基本上沿用了原衛生院醫務人員的績效與薪酬體系，把社區科、預防科、醫務科等單獨進行考核，這種體系建立以基本醫療為主體的運行基礎上，全科服務團隊成員分配主要以醫務人員的工作數量為依據，醫務人員的收入和當月所看的病人數量相關，提取診療費、掛號費、輔助檢查提成費等。這種績效管理體系向醫務人員傳遞了一種信號，即多看病人、多做檢查化驗就能得到更多的薪酬。但隨著社區居民衛生服務需求由“疾病需求”向“健康需求”延伸，社區衛生服務中心的功能已經拓展到“六位一體”，不僅涵蓋基本醫療，也包括預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等[1]。原有的績效體系顯然制約了全科服務團隊的積極性。
2 中心全科服務團隊特點 金澤鎮社區衛生服務中心作為農村社區衛生服務中心，地理位置相對城市來說偏僻，交通欠發達，居民要享受更好的醫療資源，必須經過長時間的路程才能到達二級以上的醫院，這樣促使大部分居民首選社區衛生服務中心進行相關醫療。農村不像市區人群居住集中，農村地域面積廣大，而人口分布疏松，居民居住以村莊形式一家一戶散居為主，這種形式給團隊醫務人員進入社區服務帶來很大不便。隨著團隊服務內容形式不斷改變，需要更多的人力物力投入團隊工作。然而中心全科醫生人數有限，平均每支團隊擁有不到三名醫生，而每支團隊管轄范圍內最少的也要有三個行政村，平均約八千人。因此，居民多，分布廣，醫護人員少，醫療資源薄弱是我中心團隊服務面臨的困境。在目前管理體制下，全科醫生不僅要滿足臨床醫療工作，還要滿足社區衛生服務需求，每一名全科醫生必須在完成相關崗位的工作之余抽出時間或利用休息時間入社區服務，遠不能滿足戶籍制管理的服務需求。綜合上述情況，農村相對城市社區衛生服務中心地理位置偏僻、交通落后、人口分散、醫療工作量大，造成讓醫務人員積極主動進入社區開展工作難，然而社區衛生服務中心全科團隊式服務各項工作相繼開展，醫務人員工作量更是明顯加大，但全科團隊成員的收入與現在明顯增加的工作量、工作內容、工作強度相比卻沒有相應的增加[2]。這也是制約全科服務團隊工作的重要原因之一。綜合這些不利因素，在新的形式下要做好全科服務團隊工作，必須通過有限的資金鼓勵有限的人力主動進入社區。因此，社區衛生服務中心進行績效改革也勢在必行。為此我們探索了一種全科服務團隊績效管理體系。現將中心開展全科服務團隊績效管理的方法和體會總結如下：
3 方法
3.1 人力資源調整 傳統的排班制度是定崗制，八小時工作制度。醫療、護理、預防保健、計劃生育、社區團隊單獨開展?，F在是把這些全部整合到全科團隊，每支團隊由3名全科醫生、3名社區護士、2名預防醫生，1名中醫醫生，1名婦幼保健醫生組成。采用是的一個團隊一個服務診室，依據社區衛生服務中心上午就診人員集中，下午基本空閑的特點，適當縮減下午坐診人員，在保證醫院工作順利進行的同時，組織其余的全科團隊成員進入社區，這樣就把有限地人力充分地進行利用，從而來彌補人力上的相對不足。目前中心醫療人力安排是由醫務科根據中心患者就診時段的特點，排出每日上午及下午多少崗位需要多少人，然后具體的上班人員再由團隊組長進行安排。例如，全科門診上午安排四個診室，需要四個人員，下午因為病人少，安排兩個診室，二個人員，這樣下午就節省了兩個人力，而非改革前的全員八小時工作制，下午相對多余的人力再由團隊組長進行安排。這樣在滿足醫療的情況下，盡量把多余的人員擠出來再由團隊組長安排進入社區，從而達到人力上的有效利用。
3.2 工作量計算的改革 以往工作量的統計是依據診號量、輔助檢查多少、打針數、補液數、住院數等進行醫護工作量統計，而預防及輔助科室在平均獎上進行打折計算，現在運用時間服務量來統計，強調工作的時間效率。同時在服務用時設定上加大了社區服務的給予時間力度。服務量的衡量單位：引入標準服務量的概念，以核定團隊總標準服務量。
團隊總標準服務量=團隊總服務用時÷標準服務量；
團隊總服務用時：團隊所有項目總服務用時的總和；
標準服務量：單獨設力的一個統計衡量單位（1個標準服務量=10分鐘）；
團隊單個項目總服務用時=該項目核定用時×服務次數；
核定用時：完成單個此項工作平均大概需要的時間（表1為部分項目核定用時）。
例：表1
4 考核體系
4.1 績效考核的原則
4.1.1 通過對全科服務團隊成員的績效管理，保障組織的有效運行，組織職責與使命的實現；
4.1.2 通過對全科服務團隊成員的工作效果、工作態度及綜合能力的客觀評價，確定組織人才開發的方向和培訓計劃，為職工能力的持續提高及組織人才提供保障；
4.1.3 根據職工的工作能力的提高和工作潛能的發現，為組織合理利用及配置人才，即為員工換崗及職務升降提供參考或依據；
4.1.4 根據職工貢獻給予相應的激勵以及公正合理的待遇，體現績效管理和激勵的公開、公平和客觀，激發員工工作熱情和提高工作效率；
4.1.5 通過獎優罰劣，及時激勵對于組織戰略及使命有利的行為的重復出現，對于不利于組織戰略及使命的行為進行警告或處罰，以使其降低出現頻率。這樣，持續努力，促使組織職責的履行及長期戰略目標的實現。
4.2 績效考核主客體
4.2.1 績效考核主體：考核小組（質控考核）、科室負責人/團隊組長（專業考核）、第三方機構（滿意度評定）。
4.2.2 績效考核客體：全科服務團隊成員。
4.3 考核結果的權重
考核小組（質控考核）0.3
科室負責人/團隊組長（專業考核）0.4
第三方機構（滿意度評定）0.3
4.4 績效考核周期及工作安排 1）此績效考核為金澤鎮社區衛生服務中心內部全員考核。2）每季度進行一次。3）分別為3月、6月、9月和12月。
4.5 獎金分配
4.5.1 可分配獎金數=總標準服務量×標準服務量值（元）
4.5.2 質控流程及獎金分配流程：
4.6 系數劃定 以團隊為中心，根據團隊內部各部分生產要素如管理要素、風險要素、勞動強度、技術要素確定崗位基本系數、管理風險系數、職稱系數和工齡系數，團隊各成員由上述各種系數累加形成個人系數。（見表2）
表2
4.7 分配公式
4.7.1 全科服務系統績效獎金分配公式：①團隊總標準服務量=團隊各成員所有服務項目×各服務項目核定用時的總和÷標準服務量②團隊績效獎金總額獎＝團隊總標準服務量×（團隊考核分÷考核總分）③團隊各成員獎金=該成員總標準服務量×該成員個人系數×（團隊個人考核分÷考核總分）。
4.7.2 未參加全科團隊的醫療、護理、預防人員獎金分配公式：該人員總標準服務量×該成員個人系數×（個人考核分÷考核總分）。
5 結果 經過此績效考核評估中心全科服務團隊成員總標準服務量明顯高于相對未參加全科團隊人員。參加全科服務團隊的成員的績效工資較之前平均提高了20%左右，同時進入社區開展工作越多績效工資越大；而未參與全科服務團隊的人員較改革前基本不變。通過此方法促進了全科服務團隊人員主動進入社區，加入全科服務團隊的人員也逐步增長；同時社區滿意度調查居民滿意度明顯提高，對中心的知曉率和衛生保健常識普遍提高。
6 討論
6.1 在“收支兩條線”的管理模式下如何提高全科服務團隊成員的積極性，如何解決吃大鍋飯的現象? 必須從社區衛生機構的功能定性定位、服務項目設置、定崗定編定酬、績效考核體系等內容出發，建立和完善了績效工資考核分配激勵機制。建立嚴格的考核制度、優質優酬的激勵機制，將業績、貢獻與待遇掛鉤，能力、才干與崗位職務掛鉤，通過公平、公正、公開的考核，定性與定量考核相結合，做到獎罰分明，才能增強社區衛生服務中心工作人員的工作責任心，改善服務態度和效果、提高服務水平和工作積極性。
6.2 社區衛生服務覆蓋廣泛、方便群眾，是滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平的重要保障。建立優質有效的績效管理體系才能充分發揮“六位一體”的作用，調動醫務人員的工作積極性。最佳的績效考核體系必須具備 “社會滿意、符合實情、執行有效、發展持續、職工認可”五個方面的基本特征[3]。
6.3 作為農村社區衛生服務中心在面對地區廣泛 資金相對不足的情況下，因而制定出適合自己的績效管理體系，如果目標定得太高，就會出現作假或者遭遇抵觸；目標定得太低，肯定就會養閑人，所以這個度需要進行科學地測量，才能讓社區全科團隊式服務可持續開展，有利于基層醫療機構衛生資源的有效整合，有利于將社區衛生服務的“六位一體”功能落實到社區、家庭和個人，從而提高全人口的健康水平和生活質量。
參考文獻
[1] 鮑勇.探索收支兩條線管理機制完善公益公平中國社區衛生服務模式[J].實用全科醫學,2007,2:95-96．
從醫者方面來看，提升患者健康水平的職業精神與追逐利益的物質需求在一定范圍內并存。應當看到，物質需求的激發使衛生事業運作的效率激增。但是，體制機制的粗陋剛硬，又在一定范圍內使物質需求的激勵失當。“醫乃仁術”的職業信仰嚴重弱化，醫者非理性的復雜化、多面性分外突出。在醫療活動中，科技至上主義大行其道，抗菌藥物、激素大肆濫用，器械檢查極其普遍，就醫者成為待檢測修理的機器，人的社會屬性甚至生物屬性被嚴重忽視。醫者威嚴冷峻的權威態度、滿嘴的專業術語，以及醫患的交流媒介于冷冰冰的機器，更加深了與患者的鴻溝。醫學科技的強勢，遮蔽了醫學內在、固有的人文內核，溫情的醫學不見了。同時，在非道德主義泛濫的潮流中，不合理的醫療費用結構體系又賦予過度醫療以某種合理性和合法性，醫藥市場監管不力導致醫托作祟、假藥橫行，醫護人員職業道德削弱，行業不正之風泛濫，攀高的誤診率、造假的化驗單、荒謬的檢查報告等等這些情況，凸顯了醫護人員的職業迷失和對生命尊嚴的漠視。在醫護人員的日常工作之中，價值取向的紊亂嚴重地干擾著其敬業精神和工作質量，患者對醫護人員的不信任度明顯加大。
而從患者方面來看，實現健康痊愈的強烈愿望與被迫盲目就醫的信任危機亦兼而有之。一方面，目前群眾的就醫需求變化明顯，醫療費用支出在城鄉居民消費性支出中的比重顯著提升，以更加健康的身心狀態獲得生活的幸福感成為人們的普遍愿望。而這種愿望顯然是轉型中國得以和諧進步的強大動力，非理性因素的建設性意義因此得以顯現。另一方面，整個社會在急劇變遷中價值觀的多元化呈現、醫護人員的逐利或職業疏離等因素又會導致患者產生或大或小的挫折感，少數人的挫折感積累到一定程度便擴展為多數人的挫折感，甚至整個社會的不安全感，這種挫折感一旦得不到有效消解，患者因此而產生對醫院的抱怨、對醫護人員的不信任甚至嚴重誤解，極端的醫患緊張事件便可能以非理性方式迸發出來。醫護人員的職業風險日益上升，而因信息不對稱處在被動地位的患者更是既不能減輕病痛，又面臨經濟損失的風險，職業醫鬧的出現在某種程度上成為患者方面試圖消減就醫困惑的扭曲反映。醫患雙方經濟關系的緊張化和醫學服務關系的緊張化如此相互纏繞，緊密糾結，成為當下醫療活動的常態存在。在這一過程中，醫患雙方非理性諸因素中消極性的方面不斷相逢，而其積極性的方面卻沒有得到很好的協同，比較理性狀態的醫療活動未能得以實施。
更為重要的是，在醫患關系失衡的表象下面，醫療資源的城鄉差別與地區差異、醫療單位的性質差異、大醫院和基層醫院的層次與質量差異、醫藥企業和消費者利益的差異、醫院和患者之間的權益的差異，如此種種，不一而足；其中某一個因素或某幾個因素又最終不斷地使具體的醫患關系愈發錯綜復雜。
2醫患關系中非理性因素的優化
基于當前醫療實踐活動中的非理性困惑和價值觀分歧，要強調優化人的非理性因素，促使非理性因素更多地成為理性行動的內在驅動力，實現理性與非理性的協調一致，使其在潛在的醫患沖突中起到積極作用，把可能發生的惡性沖突限制在可控的范圍之內，以期逐步塑造和諧的醫療氛圍和醫患關系。
2.1創新制度功能，構建以控制和引導為特征的社會規范
制度管理的科學化水平是醫院科學發展的關鍵,同時也是形成現代醫院軟實力的基本內涵。健全的制度將保持利益沖突的積極意義，使沖突在制度框架內被引導成一種有秩序的力量。而制度所供給的社會規范可能通過法律法規體現出來，也可能體現為人們心中的道德準則或價值標準。創新制度功能的目的，是希望通過充分的制度設計與運行，修正現存制度的缺陷，促使醫患沖突的應對從傳統經驗狀態向現代制度轉移，規范高效地引導醫患雙方異中求同，坦誠相對，遠離沖突。從制度創新的層面看，當務之急是深化公立醫院的改革，迅速建立健全并真正落實嚴格的管理體制、運行機制和監督機制，促進利益性與公益性矛盾的解決。要逐步建立政府財政價格補償調控機制和醫療保障調節機制，既要適當提高醫療服務價格，又要逐漸取消“以藥補醫”機制；要逐步建立醫院法人治理機制和醫院監管機制，提高醫院內部運行效率；要鼓勵民營醫療機構的發展，以多元辦醫的競爭格局，促使公立醫院不斷提高醫療服務質量。
2.2增強宣傳力度，培養以信任和認同為特征的社會情商
優化當前醫療活動中的非理性因素，有意識地加強和諧醫患關系的宣傳力度，著力構建社會成員的健康精神結構，創建共同面對、勇于承擔的意見溝通和心理表達渠道，促進社會成員的相互悅納，廣泛培養以信任和認同為基本特征的社會情商，以醫患雙方社會情商的普遍提高來增強醫療過程中的社會有效控制能力。對醫護人員而言，要強調以職業信仰的內在控制和制度規范的外在約束的有機結合，以敬畏生命的仁者丹心，奉獻精湛醫術和人文關懷；堅持規范治療和個性化治療相結合，堅持延長生命時間和提高生命質量相結合，嚴格設定新技術、新藥物使用的倫理底線，切實提高人文執業能力,確保各個工作環節充分綻放關愛生命的人性光芒。就醫院整體而言，應加強對醫療服務質量的監管，提高醫護人員對患者安全文化的認知能力和風險預控能力。而對患者而言，則強調以人生信仰的內在控制和制度規范的外在約束的有機結合，以親近信任的積極心態塑造真誠協作的醫療關系；堅持明了自身病情與尊重專業化治療方案相結合，主動遏制不良的就醫行為，在具體診治項目的適宜選擇中，努力爭取醫護人員優質的職業幫助。當然，改善醫患關系，并非朝夕之事。但是，從互相理解開始，減少苛責，融化冷漠，醫患互信才可以期待。
2.3強化組織建設，拓展以支持和疏導為特征的社會支撐
建立健全以支持和疏導為基本特征的社會支撐，既有利于醫患雙方協調沖突，又有利于大眾心理宣泄，釋放或至少減輕相應的社會壓力。要通過強化結構性與技術性的組織建設，拓展以支持和疏導為特征的社會支撐，以醫療服務管理的創新來提升患者滿意度與幸福感，和諧的醫患關系方能獲得積極的社會心理支點。而拓展這一社會支撐的原則應當是，采取人道主義方式，只問什么行為最可能增進人類幸福生活的最大值。
3總結
關鍵詞：蟲草類藥物；腎衰竭；隨機對照實驗；Meta分析腎功能衰竭是指腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態，按其發作之急緩分為急性和慢性兩種[1]。慢性腎功能衰竭是由多種病因所致的慢性腎病發展至晚期而出現的一組臨床癥狀組成的綜合證[2]。由于腎臟是人體的重要排泄器官，具有排泄體內代謝產物、藥物、毒物和解毒產物，以及調節體內水、電解質、酸堿平衡的功能。此外，腎臟還能分泌促紅細胞生成素等重要激素，借以調節機體重要生理功能。因此腎臟是一個多功能器官，它在維持人體內環境的穩定性中起著重要的作用。當各種病因引起腎功能嚴重障礙時，人體內環境就會發生紊亂，其主要表現為代謝產物在體內蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質的改變以及腎臟內分泌功能障礙引起一系列病理生理變化[3]。因此，對腎功能衰竭的治療是一個需要重點關注的問題。
蟲草類藥物是依據冬蟲夏草而研發的相關藥物。冬蟲夏草為我國傳統名貴中藥，具有抗腫瘤、降血糖、降血脂、免疫調節、祛痰、平喘、抗心律失常、保護肝腎功能等多種藥理學作用[4]。冬蟲夏草治療慢性腎衰竭的臨床研究顯示,蟲草可改善患者臨床癥狀,穩定和保護腎功能,改善貧血,調整脂代謝紊亂,調整內皮素和一氧化氮的平衡,抗脂質過氧化,是透析前很好的選擇[4]。但目前針對蟲草類藥物對腎功能衰竭的療效還沒有系統性評價。本文主要從CNKI數據庫中檢出并納入標準的RCT 9個臨床治療報道進行Meta分析，以明確蟲草類藥物治療腎功能衰竭效果。
1資料與方法
1.1一般資料本文主要系統性評價蟲草類藥物對治療腎功能衰竭的臨床效果。目前，治療腎功能衰竭的蟲草類藥物主要包括蟲草腎衰竭膠囊、蟲草百令膠囊、蟲草洋參膠囊、蟲草制劑、蟲草活血膠囊、蟲草排毒膠囊等。
1.2資料來源和檢索策略本研究的資料來源與檢索策略是經過反復實踐最終確認。①計算機檢索。本研究檢索了PUBMED，Web of Science，萬方數據庫，中國期刊全文數據庫等，參考時間區段為1990年1月至今。在外文數據庫的檢索主要以主題詞檢索為主。檢索的英文主要是與"蟲草類藥物"，"蟲草"，"臨床試驗"，"腎衰竭"這四個詞相應的英語詞匯以及相互的詞匯組合。結果未在外文數據庫發現所需的文獻研究。同時，在萬方查到的文獻與在中國期刊全文數據庫里查到的文獻相重合。鑒于此，本研究中用于meta分析的資料主要來源于中國期刊全文數據庫。獲取這部分資料所采用的檢索方式為主題詞檢索，檢索詞為"蟲草 and 例"，并在檢出結果中逐一篩出符合meta分析要求的文獻；②人工檢索。人工檢索與納入研究相關的參考文獻以及相關的臨床標準，專利信息等。
1.3納入和排除標準本研究文獻納入標準為：①文獻所使用的藥物為蟲草類藥物；②文獻所治療的疾病為腎功能衰竭方面的疾??；③有較為完整的臨床數據與結果；④療效判斷指標中，以血肌酐（Scr）指標為主，并基于Scr變動進行類似顯效、有效、無效的劃分；⑤在沒有Scr的研究中，研究本身以相應于Scr變動的血尿素氮（BUN），內生肌酐清除率（Ccr）和尿蛋白定量的變動為參考進行類似顯效、有效、無效的劃分。
本文的排除標準：①結果中數據不完整者；②療效判斷指標中不含Scr，BUN，Ccr，尿蛋白定量等四者的任何一個；③結果沒有類似顯效、有效、無效的劃分；④在不以Scr為療效判斷指標的研究中，以BUN，Ccr和尿蛋白定量為療效判斷的結果與以Scr為療效判斷的結果沒有相關性。
1.4質量評價和數據提取
1.4.1質量評價本文主要使用修改后的Jadad量表對納入文獻的質量進行打分。修改后的Jadad量表的滿分為7分，其打分區間為[0,7]。修改后的Jadad量表主要包括以下各項：①隨即序列的產生方法；②隨機化的隱藏；③盲法的合適與否；④病例的撤出與退出描述。質量評價由組內2個人分別對納入的9篇文獻進行了質量評價，然后取兩人對每篇文獻打分的均值。1~3分為低質量文獻，4~7分為高質量文獻。
1.4.2數據提取主要包括：①一般資料：文題、作者姓名、發表日期等；②研究特征：樣本量、實驗組和對照組的具體情況、給予藥物的種類、干預措施等；③觀察指標：顯效、有效和無效各自的人群數量，相應的臨床療效指標等。
1.4.3療效判斷標準現有關于腎功能衰竭的療效判斷標準使用主要有以下出處：1987年全國腎衰竭保守療法專題學術會議臨床療效評定標準[2]；1993年的中藥新藥臨床研究指導原則第1輯[5]；2002年的中藥新藥治療腎衰竭的臨床研究指導原則[1]；把以上原則作為參考，并對有效標準進行調整并已用于專利申請（已授權）和現有關于該主題的臨床研究的療效判斷標準[6,8]。在這些標準中，顯效，有效，無效的劃分模式是共有的。其次，這些標準的指標有很多共同或可以整合的范圍?；趯σ陨纤膫€標準的考慮以及對現有研究的趨勢的把握和meta分析的需求，本研究采納第四個標準，即是將療效標準分為顯效，有效和無效三級。其中，顯效的標準為：臨床癥狀和體征減輕或消失，Scr降至正?；蛳陆荡笥诘扔?0%；有效的標準為：癥狀減輕或消失，Scr降至正常或下降5%，但小于30%；無效的標準為：不符合上述有效標準者。其中，顯效與有效均屬于治療療效顯著的表現，均被包含在治療有效率中，有效率與無效率總和為100%。
1.5統計學方法使用Cochrane 協助網提供的專用軟件revman5.0進行統計資料分析。計數資料用療效優勢比（OR），計量資料用加權均數差（WMD），計算95%可信區間。當納入文獻異質性檢驗結果P>0.05時，可以認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型作Meta分析比較好。隨機效應模型可在任何情況下使用。但是，當異質性很大時，meta分析就只能選擇隨機效應模型了。保守起見，本文選擇隨機效應模型作meta分析。同時，本文對潛在的發表偏倚采用"漏斗圖"進行分析。最后，根據I2值和漏斗圖判斷是否具有異質性和發表偏倚，并以此判斷作為是否進行敏感性分析的依據。
2結果
2.1文獻概況
2.1.1文獻納入數量進過反復的檢索和策略調整，本文的文獻主要源自于中國期刊全文數據庫。本文最初檢索出文獻19篇，經過納入和排除，對于蟲草類藥物對腎功能衰竭的臨床療效的meta分析總共納入了9篇符合納入標準的文獻研究[7-15]。見圖1。
圖1本文的文獻資料納入流程
由于剩余10篇文獻沒有RCT表述，且對于蟲草類藥物的使用不明確，沒有明確的關于療效有效性的計算方法，同時，這些文獻也不符合本研究的納入標準，因而將其排除[16-25]。
2.1.2文獻質量評價修改后的Jadad量表的前三項的滿分為2分，最后一項的得分為1分。質量評價由組內的兩名作者（張天方和張秀婷）進行打分。每篇文獻質量的得分為兩個人打分的平均值。
本文納入的9篇臨床隨機對照試驗研究中，每篇文獻的質量評分在區間均在[1,2,5]，且9篇文獻的質量得分均沒有超過2.5分，屬于低質量文獻。由于國內發表的關于腎衰竭的RCT文獻很少，我們仍然納入研究并進行了Meta分析。
2.2 Meta分析結果根據治療后有效（包括有效和顯效）人數和樣本量相關數據，本文進行meta分析。meta分析結果和meta分析的森林圖見表1、圖2。
圖2Meta分析的森林圖
9個研究的療效優勢比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]表明蟲草類藥物療效顯著優于常規西醫療法。這里的一般療法指以低蛋白飲食、糾正水電解質、維持酸堿平衡和降壓治療為主的常規西醫治療，或者加服包醛氧淀粉的西醫治療。
9篇文章的異質性結果df=8，I2=0%，P異質性=0.99，表明此9篇文章沒有顯著異質性。
2.3發表性偏倚分析
圖3Meta分析的漏斗圖
發表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應量或危險因素的關聯強度,導致臨床個體治療與衛生決策的失誤[26]。
按照納入文獻的基本特征：發表時間：是否早于2008年，作者數量是否＞1，有無報告試驗日期，樣本量是否＞11，有無報告不良反應，療程是否＞28d，實驗組是否為蟲草類藥物，對照組是否為一般療法，還有Meta分析結果表明，納入文獻幾乎不存在發表偏倚，或偏倚極小。圖3所示，9個點中只有一個點在中線的另一個方向。當存在發表性偏倚時，漏斗圖呈現不對稱。圖中所示基本對稱，可以初步認為發表偏倚較小。
3討論
腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。其中，根據腎功能孫浩的成都可以將慢性腎功能分為4期：腎貯備功能下降；腎功能不全代償期；腎功能失代償期；尿毒癥階段[2]。本文對腎功能衰竭方面的疾病納入主要以慢性腎功能衰竭和具有關聯性的腎損害癥狀，這是本文在癥狀方面的特點。療效判斷方面，本文主要以Scr的變動為主要參考指標，以BUN，Ccr，尿蛋白定量的變動為輔助參考指標。一方面，Scr是檢測腎功能的最常用指標[27]，它的使用已被中國衛生部，中國臨床研究學者和相關科研院所使用[1,2,5,6,8]；另一方面，Scr在已納入的文獻中也是最常使用的指標，這為有效整合這些納入的文獻研究提供了依據。此外，為了確保納入文獻的質量和數量，在少數沒有使用Scr指標的文獻中，BUN，Ccr和尿蛋白定量的使用可作為一個重要參考，這是因為中國衛生部出版的標準和現有臨床研究有將這些指標與Scr一起用于療效的判斷，這表明了這些指標之間的相關性[1,5,6,27,28]。為了確保meta分析的質量，本文對納入文獻的指標使用和相應的顯效、有效、無效的劃分均有進行嚴格的審核和相應標準的對照和判斷。
從圖2可以看出，OR值都在右邊分布，總效應值是顯著性的，即蟲草類藥物的療法比常規西醫療法效果好。分析結果沒有異質性，可能原因是納入文獻數量較少，各個文獻本身存在著一些差異，但這些并沒有反應在結果里，所以本研究的外推性較有限。開始模型選擇為隨機效應模型，但由于I2沒有異質性，可以把這個研究看作是一致的，當發現總的效應量的可信區間變窄，結果發現固定效應模型比隨機的更精準，而本文選擇隨機模型所得到的結果比較保守。此外，憑借I2值所顯示的無異質性以及漏斗圖顯示的發表偏倚較小的結果，本文可以不做敏感性分析。
關于不良反應的情況，經過查閱文獻，三份文獻說明了發現不良反應。其中，蟲草類藥物有8例，一般治療組有17例[9,13,15]?？偟膩碚f，每份文獻中蟲草類藥物引起的不良反應率小于常規西醫療法引起的不良反應率。
本文有一定的局限性。本文由于文獻的數量、質量以及標準等方面存在的劣勢，因而外推到別的研究的可能性較小，應用較弱。其中一些實驗的樣本量較少，會使偏倚變大，需要增加搜索文獻，某些實驗沒有發表要等發表。
綜上所述，經過對納入的9篇文獻的meta分析發現：9個研究的療效優勢比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]。這表明蟲草類藥物治療腎衰竭的效果比常規西醫治療要顯著。同時，蟲草類藥物治療腎衰竭的不良事件發生率比常規西醫療法的不良事件發生率要低?？紤]到本文的局限性，蟲草類藥物治療腎功能衰竭方面疾病的療效有待更進一步的大規模的臨床試驗研究。
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【關鍵詞】 區域醫療 信息共享 載體 內容
1 引言
我國的醫療信息共享模式經歷了很多年的發展歷程，從早期的傳統共享模式下的手工記錄到院域內的信息共享再到現在的區域醫療信息共享模式，從單機單用戶應用到部門級和全院級管理信息系統應用，從以財務、藥品和管理為中心到以病人信息為中心的臨床業務支持和電子病歷應用，從局限在醫院內部應用到區域醫療信息化應用[1]，取得了顯著成果，但與醫療信息資源的最大利用還有距離，遠沒有達到區域信息化建設的最終目標，即資源互補、共享和信息數據互認[2]。這主要是因為傳統的醫療機構各自為政，條塊分割，醫療衛生系統的海量醫療衛生數據和信息得不到充分利用，再加上病人重復檢查治療，農合、醫保無法實時監管，醫療信息資源不能共享，大量的醫療衛生信息資源重復建設造成了嚴重的浪費，直接造成人民群眾醫療支出年年攀高和醫療信息共享的效率低下，不僅阻礙了我國衛生事業發展，還嚴重制約了國家醫療衛生體制改革，成為落實和貫徹各項醫療衛生政策的瓶頸。因此，建立統一、高效的區域醫療衛生信息共享平臺，實現城鎮職工醫療保險、新農村合作醫療、婦幼保健、疾病防疫、計劃免疫、衛生監督、醫療費用控制等跨部門、跨行業、跨地域整合，已勢在必行。
2 區域衛生信息共享模式的內容和載體
區域衛生信息共享涉及衛生管理、醫院、社區衛生服務、婦幼保健、疾病預防控制、衛生監督、健康教育、科研教學、急救、血液供應等數十條業務主線，而且這些業務又與其他社會部門如銀行、保險、民政等相聯系，進行各種業務交互[3]。按醫療衛生業務信息產生的來源進行分類，區域醫療衛生信息共享的主要內容包括：
醫院醫療業務信息：主要來源于門診、藥房、醫技科室、醫生站、護士站及財務、人事勞資、醫務質量、后勤管理等業務。內容包括門診業務信息(門急診流量、掛號、門診收費、科室及醫師工作量、病人資料、處方用藥等)、住院業務信息(病人費用、住院病人統計分析、死亡病人統計分析、床位使用狀況、用藥情況統計等)、病案首頁業務信息(分科醫療費用、診斷質量、手術質量、分科登記統計表、疾病分類、年齡分類、單病種質量控制、部分病種費用、死亡分類情況、產科情況統計，就診病人來源、病案質量情況等)、藥品業務信息、醫技業務信息、醫療保險信息、處方醫囑信息、科研教學信息、疾病發病信息、病人死亡信息、醫院衛生統計報表、醫療資源信息 (人員、設備、床位)等。其中門診業務信息、住院業務信息、病案首頁業務信息是醫院醫療業務共享信息的主要組成部分；
社區衛生業務信息：社區衛生業務以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人等健康服務為重點。信息內容包括個人健康檔案(出生信息、戶籍信息、聯系信息、健康信息、疾病情況、個人既往史、過敏藥物、手術情況、家族病史、個人行為與生活習慣、就診記錄等)、婦女專項信息兒童專項信息、老年人專項信息(基本信息、老年保健、康復管理)慢性病檔案、精神病人檔案、殘疾人檔案、全科診療檔案等信息；
疾病預防控制業務信息：包括疾病監測、傳染病管理、計劃免疫管理、地方病和流行病防治、死亡和死因管理等信息，以及從業人員健康證件管理、衛生檢驗等方面的信息此外，還有區域內結核病監測、性病監測、惡性腫瘤監測、慢，非傳染病防治等業務信息；
衛生監督執法業務信息：包括衛生檔案類信息(衛生檔案、監督檢查、行政處罰、檢測采樣等)，行政執法類信息(行政案件統計報表、行政處罰審批表、立案、結案報告、采樣物品明細、案件調查終結報告、調查聽證及采樣記錄當場行政處罰決定書、衛生監督聽證意見書等)，衛生行政許可類信息(衛生許可證申請書、衛生許可證申報材料及衛生設施、衛生許可證年檢申請書等);
婦幼保健業務信息：主要包括婦女保健(孕產婦保健、分娩登記、計劃生育、婚前檢查、節育手術、婦女病普查普治等)，兒童保健(出生基本信息、體檢記錄、疫苗接種登記、生長情況監測等)，健康教育業務信息(健康教育計劃、健康教育知識、健康教育活動、健康教育報告、健康教育普及情況等);
急救業務信息(急救中心受理求救情況、醫院出車情況、中心值班人員情況等);
突發公共衛生事件應急業務信息(來源于疾病預防控制中心、醫院直報、社區直報、社會舉報、媒體網絡、交通通報以及其他部門等的公共衛生信息);
其他衛生業務信息：包括衛生科研教育管理信息(科研項目實施管理、科技成果鑒定、全科醫學管理、住院醫師鄉村醫師培訓、學術交流科技情報管理)、衛生技術人員信息(執業資格、考試)、醫療機構信息、衛生綜合業務信息、采供血信息、醫療事故信息、財務業務信息、各種統計信息等[4]。
如此紛繁交錯的內容要同時反映在一個載體上，不是易事。通過對傳統的醫療檔案資料和醫院電子病歷的改造和發展，電子健康檔案(EHR)浮出水面。HER是隨著“Life-safe”概念的提出，將大量的個人健康保健信息，公共衛生信息，遺傳學信息等全部囊括，并以電子化的方式記錄有關個人的終身健康和醫療保健行為等信息，是一個人從出生到死亡的整個生命過程中、因健康狀況的發展變化而接受的各項衛生服務的電子化記錄的總和，不僅包括人們接受醫療服務的記錄，還包括免疫接種、接受保健服務、參與健康教育活動的記錄等[5]。美國醫療信息和管理系統學會(Healthcare Information and Management Systems Society， HIMSS)對EHR定義為一種為臨床醫生服務的安全、實時、面向醫療點、以病人為中心的信息資源系統，美國衛生組織衛生標準7(Health Level Seven，HL7)對EHR歸納為是向每一個個人提供的、一份具有安全保密性、記錄其在衛生體系中關于健康歷史與服務的終身檔案[9]。
電子健康檔案內容全面充分，實現了多檔合一[6]（見圖1）；相關信息能快捷、全面的提取，為遠程診斷和人員流動時的診斷提供方便[7]；存儲集中，有利于信息資源共享和交流，是實現區域醫療信息共享的最佳載體。 但電子健康檔案在區域醫療信息共享中也存在一些不足，如缺乏數據傳輸和交換的標準
我國獨特的源遠流長的中醫醫療體系，以及由我國國情決定的醫保、新型農村合作醫療等與國外的情況都存在著較大的差異。因此HL7要在我國進行實際應用，如何進行本地化就成了一個關鍵。另外，要實現電子健康檔案需要整合一些異源異構的數據，必須采取一定的技術手段來完成否則會丟失部分數據。
。
圖1 電子健康檔案實現多檔合一
3 實現各種醫療信息向健康檔案的統一
電子健康檔案還需要和其他信息系統進行互通互連，如人口管理系統，還需要整合衛生系統各個部門的醫療信息文檔，為達到這一目標，需要建立數據中心并制訂信息交換格式，提供數據庫中間技術。
3.1 構建相關關鍵事件核心數據結構
如定義門診數據相關數據結構：主訴、現病史、既往史、體格檢查、檢驗檢查、診斷（中醫、西醫）、處方（中藥、西藥）。
3.2 建立地市一級的數據中心
從安全性、可擴充性、穩定性、合理性，以及保護用戶的隱私、存儲容量、訪問并發數、權限控制，網絡，各類軟硬件性價比等綜合考慮具體物理數據中心的建設[8]。
3.3 建立病人主索引
所謂病人主索引信息是指一組用于描述病人基本特征的數據集合。這組信息有效地標識了一個病人區別于其它病人。對于鑒別醫療保健對象，具有特殊重要的意義。在主索引信息中體現唯一性的關鍵是對每一個病人分配一個標識號，無論其在門診就診多少次或住院多少次均使用同一條主索引信息，使用同一個標識號作為其唯一標識號。因此，對病人主索引信息的管理實際上是對這個唯一標識號的管理[9]。
3.4 構建標準業務流程，實現健康檔案數據自動上傳至數據中心并整合
如出院后，由病案室或質量監控室在病案審核通過后，觸發數據上傳事件，通過調用健康檔案數據中心提供的Web 服務，將相關數據上傳至數據中心并實現整合。如計劃免疫事件發生后、可將時間、地點、疫苗名稱、下一次疫苗接種時間等上傳至健康檔案數據中心。再如某一次出院時，病案室審核通過，將主要病程記錄、出院帶藥、出院注意事項等相關數據自動上傳至健康檔案數據中心并實現整合。從而實現健康檔案數據中心的動態更新與數據的自然積累。
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關鍵詞：四診合參；主客觀聯合辨證；抑郁癥；診斷研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類號：R277.794.1；R241.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態[1]。抑郁心境是一種憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗，抑郁心境體驗并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發展到一定嚴重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續存在相當的時間，且嚴重損害自身的社會職業功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫診療設備研究進展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計算機、四診合參輔助診療軟件系統及便攜式輸出部分組成，是具有中醫特色的便攜式診療設備，實現了主客觀聯合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統采集患者四診信息，進行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 正常組 ①經體格檢查及化驗、心電圖等檢查無異常且符合WHO健康標準[5]；②依據《個人健康風險評估問卷》[6]進行篩選，達標者。
1.1.2 抑郁癥組 依據CCMD-3抑郁癥診斷標準[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據納入標準選擇北京中醫藥大學健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫科大學腦病醫院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個月，最長20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫四診合參臨床模式研制的輔助診療設備，由北京中醫藥大學研制、北京中易維象科技有限公司生產，已獲得中華人民共和國醫療器械注冊證，注冊證編號：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語音信息及問診信息，借助四診合參輔助診療系統分析采集的信息得到相關的信息參數。①性別、年齡；②根據“位、數、形、勢”[8]等屬性得到脈診參數，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導速度（PWV）；③舌診參數[9-10]，包括舌質、苔色、潤澤、點刺、裂紋、胖大、動態、瘀斑；④通過praat軟件提取的語音參數，包括頻譜、音高、音強、第一共振峰、第二共振峰，通過預處理保留音高和音強；⑤通過問診信息得到的問診參數有既往史、主訴，醫師可根據患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過程中醫師實現了主客觀聯合辨證。
四診合參報告包括6項內容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結果：舌色，舌質，苔色，苔質，潤澤，點刺，裂紋，胖大，動態，瘀斑；④聞診結果：體質（五音體質分類）；⑤辨證結果；⑥參考處方。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數均數比較采用樣本均數t檢驗。P
2 結果
2.1 2組基線資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
2.2 2組左手脈象分類
根據“脈象分類標準”[11]對左手脈象進行分類。正常組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見平脈，抑郁癥組多見弦脈、弦硬脈。詳見表2。
2.3 2組脈圖參數分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統計學意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組的數字化聞診信息進行特征分析，其五音體質見表4?？梢?，抑郁癥患者火型體質較為多見。
2.5 2組舌診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組舌色、舌質、苔色、苔質等數字化信息進行特征分析，可見抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見，詳見表5。
2.6 2組四診合參干預建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽輕音樂放松身心；②增加鍛煉時間，多嘗試有氧運動，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫師可以參考應用并根據患者病情及自己的經驗對處方進行加減修改。
3 討論
通過對近20年來抑郁癥流行病學研究的總結，抑郁癥流行病學研究出現了一個奇怪的現象：不同學者的調查研究結果差別很大，為什么會出現這樣的現象？經過多年研究，學者普遍認為問題的焦點是抑郁癥診斷標準不統一，有神經性、反應性、內因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結果，甚至出現了抑郁癥診斷逐漸泛化的現象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統一、客觀化的診斷標準。四診合參輔助診療儀達到了中醫診療設備數字化、標準化的要求，實現了主客觀聯合辨證，對規范抑郁癥的臨床診斷標準具有重要意義。本研究通過四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關四診信息參數，運用醫學統計學原理，基于統計推斷，運用參數估計方法獲取結果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項參數方面，研究結果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數勻齊、脈動有力、沉取不絕、尺脈有力特點的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數不遲，不滑不澀，不短不長，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F平脈，表明氣血調和，血管彈性良好?！端貑?玉機真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦?！敝嗅t認為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達，惡抑郁，主疏泄。從中醫臨床上看，肝主疏泄功能主要體現在調暢氣機、調節血量及調暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調節上表現在：當肝臟維持正常的疏泄功能時，不但可以使氣機舒暢，氣血和調，經絡通利，人的精神意識活動正常，而且還可調整控制七情的變化。如果七情變化過激，超越了肝的調節限度，就會打破機體內在的平衡狀態，出現肝失疏泄、氣機逆亂，并造成一系列心身反應疾病。如《素問?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責之于肝。抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結果與中醫經典脈學理論基本相符。隨著心身醫學的發展，特別是應激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態可對心臟造成傷害[13]，與PWV升高關系密切。本研究結果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結果符合現代醫學研究資料。
臨床醫師與四診合參輔助診療技術主客觀聯合辨證，對抑郁癥患者望聞問切四診信息進行綜合分析，四診合參，得出患者的常見證候為心膽氣虛、痰熱內擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報告單。四診合參診療技術與醫師主客觀聯合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據醫師的經驗選擇最合適的診斷結果及處方，保證診斷的全面性與醫師個體的經驗差異，主客觀聯合，辨病、辨體質、辨證相結合，得出準確的四診合參診療結果。
綜上所述，脈圖參數差異方面表現為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結果與中醫經典脈學理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結果符合現代醫學研究結論。本研究結果提示，要做出正確的判斷而進行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時既要注意對患者診脈、問診，又當注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術所提供的方藥均是各種證型所對應的經方，醫師可以根據實際需要進行加減或另外選擇方藥。
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關鍵詞：心力衰竭;中醫藥;研究述評
中圖分類號：R541R256文獻標識碼：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002
文章編號：16721349（2015）01000304
Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure
Mao Jingyuan
First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China
Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.
Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review
作者簡介：毛靜遠教授，醫學博士。天津中醫藥大學第一附屬醫院副院長，心血管科主任。教育部“中醫藥防治心血管疾病研究”創新團隊、冠心病國家中醫臨床研究基地負責人，國家中醫藥管理局心血管重點學科、重點?？茙ь^人，國家中醫藥管理局首批“全國優秀中醫臨床人才”，天津市中青年名中醫，天津市優秀科技工作者。兼任中華中醫藥學會心病分會、中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會、中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會、中國中西醫結合學會腦心同治專業委員會、中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會、中國醫師協會中西醫結合醫師分會介入心臟病學專家委員會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會中西醫結合專業委員會副主任委員，天津市中醫藥學會心血管病專業委員會主任委員、天津市心臟學會副會長及天津市中西醫結合學會心血管疾病專業委員會副主任委員等多個學術團體職務，兼任《中西醫結合心腦血管病雜志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊編委及審稿人。
從事中醫藥防治心血管疾病的醫教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、低血壓等的中醫及中西結合治療，提出了“中西結合藥動學”系列研究思路并付諸實踐;提出“養血、活血、通絡”防治冠心病PCI術后并發癥，及“理氣寬胸活血”法防治心臟X綜合征的方案;構建了中西醫結合冠心病單元診療規范體系，組織了冠心病中醫證候特征的文獻及全國流行病學調查研究;作為“十一五”國家支撐計劃項目首席，研制了心力衰竭中西結合分期辨治方案，提出并建立了“病證結合、系統分段、多維指標”的中醫臨床效應綜合評價方法;執筆了心力衰竭中醫診療專家共識的制訂。
近20年來，現代醫學對慢性心力衰竭（心衰）發病機存質量明顯提高，但如何進一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存質量仍是當前研究的難點和熱點。在現代醫學高度發達的背景下的我國心衰臨床治療實踐中，中醫藥因其具有顯著提高生活質量、改善心功能的獨到療效而被廣泛地加載應用，中西醫結制的認識進一步明晰，基于生物干預的治療理念得以確立，各種治療方法和手段不斷豐富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫療模式。與此同時，適應臨床實踐的需求，國內中醫、中西醫結合學者圍繞心衰的中醫辨治共識、用藥規范、療效評價及中西藥合用安全性等相關研究方面做了大量工作，在此進行簡要引述，以供同道參考點評。
1中醫證候特征研究取得共識
明確心衰中醫證候特征，是進一步規范中醫診療，開展循證研究及臨床推廣應用的前提條件。對心衰中醫證候特征的研究以文獻回顧分析、專家問卷咨詢及臨床橫斷面調查等方法為主[15]，這些研究多從證候要素及其組合入手，通過進一步的統計分析對心衰本虛標實的中醫證候特征進行把握，研究結論基本趨于一致。即心衰的本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛;標實以血瘀為主，常兼痰、飲等，常因外感、勞累等加重;本虛是心衰的基本特征，決定了心衰的發展趨勢，標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發展演變。心衰中醫證候特征的明確，為《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[6]的制訂提供了較好的研究支撐，將心衰中醫證型概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見痰、飲，對規范化認識心衰中醫證候特征、指導臨床應用及治療研究具有重要意義。
需要指出的是，當前心衰中醫證候研究人群多以射血分數減少的心衰為主，射血分數正常心衰較少，這些研究人群的病因多為冠心病，而專門針對高血壓、擴心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中醫證候特征研究相對較少。
2辨證可選中藥制劑形成系列
目前中醫藥治療心衰多是基于“病證結合”理念，在形式上多為在西藥規范治療的基礎上加載中醫藥，醫生選擇中藥的依據多是基于臨床辨證、藥品說明書或臨床報道。對國內近20年中醫藥治療心衰文獻進行統計[7]，顯示用于治療心衰的中藥靜脈制劑主要有參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液和丹紅注射液等;各種口服中藥制劑芪藶強心膠囊、通心絡膠囊、利心丸、穩心顆粒和麝香保心丸、芪參益氣滴丸等;中藥湯劑以真武湯應用相關文獻最多，其次為生脈散、血府逐瘀湯、保元湯、桃紅四物湯等，這些用藥選擇基本體現了益氣、養陰、溫陽、活血、利水為主的心衰中醫治法，可以形成系列，與心衰的中醫證候特征對應。通過專家問卷調查對心衰用藥規律進行統計得出的結果[8]，與上述結果類似。此外，新近研發的補益強心片[911]、注射用益氣復脈（凍干）[1214]及心脈隆注射液[15]等具有明確心衰適應癥的中藥制劑，也被廣泛地應用于心衰的加載治療。
有針對中醫藥治療心衰相關的臨床報告進行的系統評價研究表明[1522]，治療心衰常用中藥如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、芪藶強心膠囊、真武湯等不僅可改善臨床癥狀，增加活動耐量，提高生活質量，而且具有改善血流動力學，減少惡性心律失常發生等作用，為這些中藥的有效應用提供了參考和支持。盡管鑒于目前中醫藥治療心衰臨床研究質量的原因，這些系統評價也存在一些共性問題，如納入的文獻質量普遍較低，研究設計欠嚴謹，最缺乏嚴格質控，療效評價多采用短期主觀性指標和理化指標，缺乏長期終點隨訪，對安全性評價重視不夠，但也不失可以為現階段的證據。這些研究反映出的共性問題，正是今后臨床試驗中應該去認真對待的技術問題。
3臨床研究設計實施日趨規范
合理借鑒循證醫學有關方法來進行中醫藥療效評價研究，應是有益的探索和實踐。從2008年開始，中醫藥治療心衰臨床研究開始在中國臨床試驗注冊中心（http：///cn/）和美國臨床試驗注冊平臺（http：//clinicaltrials.gov）進行注冊，至今已可檢索到16個試驗，包括“心力衰竭中醫治療整體效應綜合評價方法研究”“慢性心力衰竭中醫治療方案研究”“慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑構建與實施的示范性研究”“基于證候要素的慢性心衰中醫診治方案推廣應用研究”“芪藶強心膠囊治療慢性心衰有效性與安全性臨床試驗”“芪藶強心膠囊治療慢性心衰的隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照研究” “芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床評價研究――隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照試驗研究”“芪參益氣滴丸干預冠心病心力衰竭的推廣應用研究――多中心前瞻性隊列研究”“評價麝香保心丸治療慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一項隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究” “參松養心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究”“鹿紅顆粒防治冠心病心功能不全的多中心臨床研究”“治療慢性心力衰竭中藥新藥‘養心康片’的臨床研究”“參麥注射液治療冠心病慢性心力衰竭（氣陰兩虛證）上市后再評價臨床試驗”“參附注射液治療冠心病慢性心力衰竭急性加重期（陽氣虧虛證）有效性及安全性的隨機對照、盲法、多中心臨床評價研究”“黃芪注射液治療氣虛型慢性心力衰竭急性失代償患者的隨機、對照臨床研究”“益氣活血法治療舒張性心衰的臨床研究”。
對這些臨床試驗，按研究發起者的不同劃分，有些是國家相關基金支持的課題，有些是企業進行的上市后再評價或新藥研究;按照研究對象劃分，既有針對心衰穩定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制劑類型劃分，靜脈制劑及中成藥較多，少部分為中藥免煎顆粒;按研究類型劃分，多中心隨機對照試驗居多，干預性隊列研究較少。這些試驗設計大多較為嚴謹，經過倫理審批，樣本量在100～1 200例之間，干預手段多為在常規西藥治療的基礎上加載中藥，隨機方式均有具體描述，療效指標有復合終點、NTproBNP/BNP、6 min步行試驗、心衰加重次數、再入院次數、住院天數、住院費用、生存質量評分、心臟超聲參數、臨床癥狀積分、心功能分級、中醫證候以及安全性指標等，隨訪時間在3個月到1年。這些臨床試驗大部分正在進行，部分已經完成，特別是芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心臨床試驗研究結果2013年在JACC雜志發表，具有較高的學術影響力。
這些臨床試驗設計的總體質量較既往有了質的提升，但多數研究還是以替代指標作為主要觀察終點，應屬于初步探索階段，有條件時，還有必要進行以臨床結局為主要終點的大樣本研究。
4中西藥合用安全性得到重視
在我國當前臨床實踐中，中西藥聯合應用治療心衰非常普遍，從藥動學的角度，這尚屬經驗性的合并用藥，中西藥合用后的相互作用及安全性成為業界共同關心的問題。有單味中藥與西藥間相互作用的相關研究[2326]，主要集中在和一些臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林合用后產生的影響。有研究表明，人參、丹參、蟾酥、夾竹桃、金絲桃、山楂、白果等對地高辛藥動學均有一定影響，除金絲桃能明確降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他藥物由于測量方法不同，研究所得的結果并不完全一致;丹參、當歸、生姜、大蒜、銀杏葉、姜黃、木瓜可增加華法林的出血風險，而人參、貫葉連翹會減少華法林的出血風險，甘草能增加螺內酯作用，麻黃能減弱β受體阻滯劑的作用，山楂可增加鈣通道阻滯劑、硝酸酯類的血管舒張作用，也有心衰患者在常規西藥治療基礎上加用山楂提取物后對心衰治療產生不良影響的報道[27]。
在臨床應用中，治療心衰常常是加載復方中藥制劑而不是單味中藥，有必要從中藥制劑和西藥合用的整體效應來把握、探索這種相互影響。有研究在“中西結合藥動學”研究思路的指導下[2837]，相繼開展了生脈、參麥、參附注射液三種治療心衰的臨床常用中藥靜脈制劑對地高辛藥動學影響的研究，提示上述三種注射液的不同劑量（高、中、低）均無增加心衰患者或動物（犬、大鼠）地高辛血濃度、延長消除半衰期和延緩地高辛腎排泄的不良影響，甚至有減少地高辛蓄積的趨勢。還有學者提出可以從天然藥物與化學藥物相互作用后對藥物代謝酶 CYP 及藥物轉運蛋白 Pgp 的影響這一角度開展藥動學及安全性相關研究[38]，其理論基礎為臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林等多為細胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然藥物容易對CYP和Pgp產生影響。已有研究表明一些常用單味天然藥物會通過CYP或Pgp途徑對化學藥物產生影響，但尚未檢索到中藥復方制劑的相關報道。
以上研究為中西藥聯合應用治療心衰提供了一定的用藥參考信息，但限于技術原因，目前尚難以闡明中藥及其復方制劑在體內詳盡藥代動力學過程，更難把握與其他藥物聯合應用于人體時的相互作用和影響，因此這部分研究還需引入新的理念和技術，整體設計、科學規劃、分步開展相關研究。
5展望
當前，中醫藥治療心衰臨床研究的整體水平不斷提高，研究結果影響不斷擴大，為中醫藥治療心衰獲得更廣泛的認同奠定了一定的基礎。盡管因缺乏中醫藥治療心衰有效和安全的循證研究證據而尚未被相關指南肯定推薦，但我們應當理解，缺乏符合現代循證研究的證據，不說明找不到證據，更不代表沒有療效和不安全，提供證據可能只是方法和時間的問題，恰恰是需要我們去研究和收集。
展望未來，在研究方向上，既要加強射血分數減少心衰人群的中醫藥治療研究，也需關注射血分數正常心衰、急性心衰的研究，還應當區別不同病因所致心衰特點加以研究。有必要在總結既往研究的基礎上，把握方向，精選代表中藥，集中優勢資源，縝密頂層設計，選擇既能夠表達中醫藥特色又能被國際認可的療效指標，規范實施，嚴格質控，穩步前進，有所突破，不斷為中醫藥治療心衰有效性及安全性提供高質量循證證據。在研究視野方面，不應該只局限于對中醫藥干預心衰的臨床療效和安全性評價，更應該研究可行的有效防治方案，及時地進行總結推廣，進一步研究把中醫學整體觀、個性化、“治未病”的綜合保健優勢，規范地整合融入到心衰患者的日常綜合管理程序，形成業界認可的規范，讓中醫藥能夠為更多的心衰患者提供有效、安全服務。
中西醫結合，應當成為具有中國特色的心衰解決方案！
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關鍵詞:個案管理護理;內分泌科;生活質量;不良情緒;
隨著近年來我國人口老齡化問題的日益凸顯，內分泌科疾病的發病率正呈逐年升高趨勢[1,2,3]。許多內分泌代謝性疾病為慢性病，需長期藥物治療及重新安排生活。這一人群易產生焦慮、抑郁等不良情緒，影響身體健康和生活質量。隨著國內醫療模式的轉變,對慢性病患者的心理、情緒、社會功能等方面的治療與護理已備受關注。個案管理是從患者入院到出院后回歸社會的全程管理，通過健康指導、信息支持和心理護理，緩解患者焦慮抑郁情緒。個案管理護理干預主要是指充分合作、共同參與的一個過程，通過充分溝通交流，促進個體對醫療護理服務的選擇，從而在最大程度上滿足個體的健康需求，合理選擇可用資源，提高服務質量[4,5]。雖近年來個案管理護理已被廣泛應用于臨床多種疾病的護理過程中，但尚未形成統一標準。鑒于此，本文通過研究個案管理護理干預對內分泌科患者生活質量及不良情緒的作用并進行分析，旨在為內分泌科患者尋找一種行之有效的護理干預方案，提高患者生活質量，改善疾病結局?，F報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取醫院2016年2月—2019年2月收治的內分泌科疾病患者82例進行研究，納入條件：所有患者均因內分泌科疾病入院，并積極配合治療；年齡≥18周歲；無意識障礙或精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分成對照組及觀察組，各41例。對照組中男25例，女16例；年齡24～75歲，平均年齡33.10±3.05歲；病程2～20年，平均病程7.37±1.35年；疾病類型：糖尿病16例，甲狀腺疾病13例，痛風3例，骨質疏松癥5例，其他4例。觀察組中男患24例，女17例；年齡22～77歲，平均年齡33.28±3.11歲；病程2～18年，平均病程7.34±1.34年；疾病類型：糖尿病17例，甲狀腺疾病13例，痛風4例，骨質疏松癥5例，其他2例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
住院期間實施常規護理，出院后常規門診隨訪，由醫師對其治療效果和并發癥等情況進行評估，叮囑其相關注意事項。
1.2.2 觀察組
實施個案管理護理干預，具體實施方案包括：
(1）建立個案管理小組：小組成員包括，主治醫師以上職稱的醫師2人、營養師1人、護士長1人、教育護士1人以及責任護士4名，要求小組成員學歷均在本科及以上，且工作年限≥5年。其中醫師、教育護士參與個案管理護理方案的制訂以及安全性監測；護士長負責調整組內護士的工作，協助以及監督干預方案的實施；責任護士則進行住院期間健康教育、門診隨訪、微信跟蹤、個案建立及維護、資料收集和整理。
(2）對小組成員進行培訓：要求所有小組成員熟練掌握本研究的調查問卷內容和目的，強化溝通技巧的訓練，掌握常見問題和相關處理方式，培訓后進行考核，通過者方可參與研究。
(3）個案管理主要內容:包括評估患者情況、制訂計劃、執行、協調實施過程中出現的問題和評價5個部分。這五大部分內容貫穿于持續醫療的全過程,由專業團隊為患者制訂合理、系統、個體化的診療和自我管理方案,并根據患者情況及時調整方案,不斷滿足其需求[6]。其工作內容包括：(1)從患者入院開始，評估一般情況，建立“個案管理記錄手冊”，完成SAS、SDS調查；(2)住院期間對患者進行健康教育，幫助其改進生活中存在的不足；發放健康指導手冊；根據患者病情制訂治療、護理方案；傾聽患者訴說，予以心理支持，同時強調家庭支持的重要性，對患者提出的疑惑及時解答，必要時可以提供心理咨詢；(3)出院前建立內分泌科患者微信群，將康復講堂、居家照護、注意事項以及飲食運動等相關知識進行，1次/周；(4)延續護理：定期電話隨訪患者內分泌治療情況，明確患者活動、飲食、心理狀況，并按照患者的身體狀況制定指導方案；通過微信動態評估患者需求，鼓勵患者表達自己的情感，指導其自我調節情緒；通知患者定時復診并完成相關調查；(5)舉行“病友會”，提供病友分享經驗和體會的平臺，促進疾病康復。
1.3 觀察指標
(1）患者生活狀態：通過SF-36量表進行評估，此量表共有8個維度評價健康相關生命質量(HRQOL)，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，計算量表健康狀況各個方面計分及得分換算，得分越高健康狀況越好。
(2）焦慮和抑郁：(1)通過Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）完成患者不良情緒的評價[7]：上述兩個量表均包含項目20個，SAS/SDS所有項目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦慮/抑郁程度越嚴重；(2)以自制滿意度評價表完成對患者滿意度的判定[8]：涵蓋十分滿意，較滿意，不滿意3個選項，以十分滿意與較滿意人數總和與總人數的比值，再乘以100%作為滿意度。
1.4 統計學處理
應用spss 22.0軟件分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 干預后兩組SF-36評分比較
干預后，觀察組SF-36各維度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.2 干預前后兩組SAS和SDS評分比較
干預前，兩組SAS、SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05);干預后，觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.3 干預后兩組患者滿意度情況比較
觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
χ2=4.100,P=0.043。
3 討論
內分泌科疾病由于存在病程較長、病情遷延不愈等特點，會在一定程度上增加患者不良情緒的發生概率，繼而可能不利于臨床治療及護理。傳統的臨床護理干預模式容易忽略患者的心理、情緒等方面的因素，無法有效緩解患者的不良情緒以及生活狀態[9,10]。由此可見，尋找一種更加積極有效的護理干預方式顯得極為重要，亦是目前臨床內分泌科醫務人員及患者共同關注的熱點。個案管理的理念誕生于19世紀末西方的保險領域,其目的是為了控制由災難性事故或疾病引發的高額保險賠償事件的發生[11],在20世紀30年代首次應用于護理領域[12]。個案管理模式至今已發展了80年，于臨床中的應用已然趨于成熟，國外甚至建立了相對完善的患者個案管理體系以及個案管師培養模式[13,14,15]。國內個案管理的研究正處于起步階段，僅在一線城市有過嘗試，關于個案管理護理干預應用于內分泌科患者中的研究更是少見，具有一定的研究價值。
本文結果發現：干預后觀察組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這提示了個案管理護理干預可明顯改善內分泌科患者的生活質量。究其原因，該護理干預方式打破了傳統護理干預模式的時間、空間局限性，使得患者隨時隨地可從醫護人員處獲取自身所需知識，可在提高患者對疾病相關知識、居家注意事項、飲食、運動等的掌握程度，從而有利于自我約束，糾正不良生活習慣，從心理、生理、精神等多個方面為患者的疾病康復提供有利條件[16,17]。干預后觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這表明了個案管理護理干預可明顯緩解內分泌科患者的不良情緒。分析原因，筆者認為該干預方式通過聯系家屬陪伴與交流、鼓勵病友間互相支持、組織參與病友團體的活動等,為患者提供重要的情感與心理支持,幫助患者建立戰勝疾病的信心；通過提高患者對疾病的掌握程度，在一定程度上減輕了其因對疾病未知而產生的負性情緒,繼而達到緩解負性情緒的目的。此外，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這提示了個案管理護理干預在提高內分泌科患者滿意度方面效果明顯，其中主要原因可能在于：個案管理護理干預促使患者感受到了源自醫務人員的人性化關懷，每次隨訪為患者提供所需的相關照護，為良好醫患關系的建立創造了有利條件。本研究的不足之處在于干預隨訪時間較短，護理人力資源配置不足，國外類似研究隨訪時間達3～10年，因此之后若有條件仍會繼續隨訪，繼續關注內分泌科患者的生活質量和不良情緒。
綜上所述，個案管理護理干預在改善內分泌科患者生活狀態及不良情緒方面效果明顯，同時加強了醫療護理雙方面的管理，加強了醫護的聯系，并提高了護理地位[18]，且有效促進醫患關系。
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