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序論：在您撰寫居家醫療護理時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
關鍵詞 手術室護理 醫療糾紛 證據意識
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332
醫療糾紛發生時,舉證困難的原因分析
法律意識淡薄,自我保護意識差:傳統的護理觀念更多的考慮如何盡快的去解決影響患者健康的根本問題,而忽視了潛在的法律問題,對那些可能發生的護理糾紛認識不足。
在護理工作中,缺乏證據意識,忽視證據的收集和保存:根據弈明霞等對300名護士進行的有關“舉證責任倒置相關知識的了解程度和途徑的調查顯示”;護士對舉證證據的收集和保管的知曉率很低,只有37.7%。
護理人員配備不足,工作質量得不到保證:醫護比例失調,護理人力資源不足是一個普遍存在的問題,而手術室護理人員除了應付日常擇期手術外,常常因急診手術而加班加點,工作量增多,一人完成多項工作,造成護理人員只能應付常規的治療護理,沒有足夠時間來完成護理書寫和證據的收集與保存工作。
責任心不強,缺乏敬業精神:有些護士因缺乏責任心和敬業精神而在工作中出現了不必要的失誤,如在護理書寫時,出現內容缺項、涂改、前后不一致、實際行為與記錄不符,文字不規范等,沒有認識到術中護理記錄在醫療糾紛取證中的重要作用。
為手術室護理服務的證據系統發展滯后:由于管理層證據意識淡薄,在證據的收集與管理方面不能適應醫療發展的需要,不能及時為護理工作提供證據系統,是造成護理人員工作被動的原因之一。
加強護理人員證據保護意識的對策
增強法制觀念,提高自我保護意識:加強對手術室護理人員法制觀念的教育,將法律法規列入到考核學習中去,同時轉變傳統的護理觀念,提高風險意識,充分認識到護理工作中的每一環節都可能存在法律問題。
從法律角度規范手術護理書寫:《醫療事故處理條例》第十條規定:“患者有權復印或復制手術及麻醉記錄單、護理記錄單,醫院不得拒絕”。整個書寫過程應字跡清晰,禁止錯記、漏記、涂改、前后不符等,使用統一的醫學用語,并且與其他醫療記錄保持一致。
做好手術相關資料的收集保存工作:①滅菌監測數據的保存:對明確滅菌效果監測的所有手術物品的滅菌指示帶、指示卡及空氣監測數據按手術逐個粘貼、保存,在消毒滅菌方面提供證據。②輸血資料、病理標本資料的保存:術畢應保留血袋24小時后再棄去,病理標本是手術定性的重要資料,也是后續治療的參考,應做到不損壞、不變質、不遺失,并做好相應的資料登記工作。③在一次性手術用品方面:要將產品的“三證”及檢測結果妥善保存,并在手術記錄單上注明使用情況。④置于病人體內的物品必須明確記載,保留數據,以備查詢。
規范護理行為,保證護理安全:合理分配人力資源,實行彈性工作制,減輕護理人員的壓力。提高自身素質,加強工作責任心,提高防范意識,強化護理告知,對術中所采取的一些高風險操作及可能發生的意外告知病人,確保病人的知情同意權,并簽字保留證據。
創建為手術室護理服務的證據系統:加強證據的收集和管理工作,創建為手術室護理服務的證據系統。
綜上所述,為了使手術室護理工作適應醫療發展的需要,作為手術室護士必須改變傳統的護理觀念,提高護理工作中的證據保護意識,唯有如此,才能在保障病人利益的同時,保護醫務人員的合法權利。
參考文獻
1 占建華.從舉證責任倒置談護士的自律行為.2003,38(5):350-351.
關鍵詞：居家舒緩療護；社區護士；家庭醫生
舒緩療護服務是社會的需求，也是人類文明發展的標志。開展社區居家舒緩療護服務“是衛生惠民服務工程，也是突出公益性的表現”[1]，同時還能減少衛生資源的浪費[2]。本研究在家庭醫生制服務的基礎上，開展了居家晚期腫瘤患者的舒緩療護，現報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年1月～6月本社區居家晚期腫瘤患者為研究對象。入選條件：①愿意參加本研究；②病理檢查確診為癌癥；③意識清楚，能夠正常交流；④卡氏（K arnofsky，KPS）評分≤70的晚期腫瘤患者；⑤有固定家屬照顧。排除條件：①卡氏（K arnofsky，KPS）評分>70分；②合并嚴重精神疾病或意識障礙；③有嚴重的不可控制的感染。符合條件的患者41例?；颊呒覍僦心?5例，女16例，平均年齡為（63.47±7.64）歲。
1.2方法
1.2.1干預方法 由社區護士、家庭醫生等組成舒緩療護小組，對入組對象進行舒緩療護。干預的內容主要是對患者家屬進行舒緩療護知識宣教和生活護理技能指導，每位患者及家屬干預時間為3個月，第1個月1次/w上門服務，第2個月起上門1次/2w，期間根據需要進行電話隨訪。
1.2.2評價方法 自行設計相關知識和技能問卷，主要內容為，①患者家屬舒緩療護相關知識知曉率：內容包括舒緩療護的意義、舒緩療護主要工作內容；疼痛評估方法、非藥物減輕疼痛的技巧，止痛藥物使用原則，臨終患者的心理特征及簡單的疏導方法共7項內容（每項4個條目，賦值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分）總分63分，≥50分為合格。②舒緩療護生活護理技能合格率：由翻身、拍背方法；口腔護理、皮膚護理、生命體征測量方法及飲食、大小便觀察和護理14項內容（每項4個條目，賦值：“掌握”4分，“了解”3分，“部分了解”2分，“不清楚”0分），總分98分。≥78分為合格。③患者及家屬對家庭醫生制服務滿意度：您的家庭醫生、家庭護士是誰，他們的聯系方式及服務態度、服務能力的評價共5項（知曉家庭醫生、家庭護士是誰及聯系方式共2個條目，賦值：“知道”2分，“不知道”0分）。他們的服務態度、服務能力的評價（共3個條目，賦值：“滿意”4分，“比較滿意”3分，“不滿意”0分），共43分，≥26分為合格。④患者舒適度評估內容包括疼痛控制、舒適程度、環境、家屬關心程度、口腔舒適、飲食滿意、皮膚清潔舒適、心愿實現8部分（各部分3條目，分別賦值“滿意”4分，“比較滿意”3分，“不滿意”0分），共56分，≥34分為合格。制定并實施研究質量的控制方法，安排專人對研究資料進行復查和核查。護理技能的評分是護士觀看其具體操作情況按標準進行評分。
1.3數據處理 運用Excel2007進行數據錄入，應用SPSS 11.50統計軟件分析數據。
2 結果
對居家晚期腫瘤患者實施舒緩療護，干預前后比較結果見表1。干預前后比較差異有統計學意義（P
3 討論
3.1加強患者家屬舒緩療護知識宣教，能有效提高對患者及家屬心理護理效果。在開展居家舒緩療護服務中，護理人員應重視對家屬相關知識的宣教，使患者家屬在了解舒緩療護的意義、任務和目標的基礎上，配合社區醫務人員共同做好相關工作。在患者臨終期，家屬比患者本人更難以接受死亡的事實[3]晚期腫瘤患者除了身體上的痛苦，更重要的是心理上對死亡的恐懼，因此在控制和減輕患者機體痛苦的同時，應做好臨終患者的心理護理。對居家患者來說，家屬是患者主要的心理關懷實施者，當家屬知曉了患者瀕死階段不同時期的心理變化及簡單的處置方法后，家屬以良好的情緒陪伴和有針對性的護理，將給與患者精神上極大的安慰。
3.2以家庭醫生制服務為基礎的社區衛生服務滿意度較高。家庭醫生是為社區居民開展長期的、個性化的健康管理的守護人，家庭醫生制的服務模式已逐步形成。社區護士作為家庭醫生助理開展工作。在家庭醫生、社區護士共同參與居家晚期腫瘤患者舒緩療護的同時，宣傳家庭醫生制的服務模式、家庭醫生的服務內容及聯系方式等，進一步完善了社區衛生服務的內涵，從而社區居民對家庭醫生的滿意度得到了大幅度提升。
參考文獻：
[1]Higginson I J，Sen-Gupta G J A.Place of care in advance dcancer：a qualitative systematic literature review of patient preferences[J].J Palliat Med，2000，3（3）：287-300.
中圖分類號：R632.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0061-02
壓瘡又稱壓力性潰瘍，是因局部組織長時間受壓、血液循環障礙、局部持續缺血缺氧、營養缺失而導致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臥床患者，尤其是老年患者威脅較大的常見并發癥，發生壓瘡的病死率較無壓瘡者高4倍。
病例介紹
患者女，95歲，臥床7年，骶尾部壓瘡形成2月余，于2014年2月家庭訪視接診，見骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不規則壓瘡傷口，于1～2點和4～5點位置各有深約1 cm的潛行。創面局部有黑痂，并有潰瘍形成，分泌物呈黃色膿性伴臭味，有疼痛。創面周圍皮膚呈灰白色，有硬結，皮溫低，判斷為Ⅲ期壓瘡。經過清創，局部康復新液濕敷聯合局部給吹氧，取得良好效果，49 d后壓瘡完全愈合。
護理體會
初次換藥時應認真評估壓瘡的局部情況，如壓瘡面積、深度、分期、創面分泌物、有無硬結、潛行、竇道及皮溫等，并詳細記錄。每次換藥前，觀察記錄壓瘡創面改變情況，留下影像資料用于對比。操作時用物放于床邊，患者取合適，便于操作。將創面紗布揭開，有黏連時，用生理鹽水濕潤后再輕輕揭開，不可強拉，以免造成新的創面損傷。觀察創面情況，按無菌操作要求，先消毒傷口，用君樂皮膚黏膜碘消毒液棉球消毒傷口周圍皮膚，用生理鹽水棉球擦拭傷口，清除壞死組織。然后用氧氣袋連接玻璃管，距離創口中心1 cm左右行環形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理鹽水棉球擦拭。用康復新液無菌紗布填塞創口，要填塞到潛行部位，創口填塞不宜過緊，以免壓迫致缺血。最后用2塊干燥無菌紗布覆蓋，膠布妥善固定。一般換藥1次/d，滲出多時2次/d，后期可1次/2 d。護士操作時，向家屬傳授護理及操作方面知識，以便家屬協助患者的居家護理。
創口換藥歷時7周。 第1周，前3 d創面無明顯改變，后4 d創面滲液有所減少，膿性分泌物明顯減少，無臭味，肉芽組織生長，疼痛稍減輕。第2周，創面開始縮小，滲出液繼續減少，無膿性分泌物，肉芽組織生長良好，濕潤、色鮮紅，疼痛減輕。第3周，創面無新增壞死組織，滲出液明顯減少，無膿性分泌物，大量肉芽組織生長，傷口潛行變淺，硬結范圍開始縮小，輕微疼痛。第4周，創面縮小，見少量滲液，潛行明顯變淺，無疼痛，硬結范圍逐漸縮小，停止吹氧，單用康復新液濕敷。第5周，創面明顯縮小，無滲出液，無分泌物，無疼痛，皮溫轉暖，硬結明顯縮小。第6周，創面進一步縮小，傷口潛行消失，創面干燥，皮溫正常。第7周末，創面完全被上皮覆蓋，顯示愈合。
討論
康復新液是一種純中藥水劑，味咸、性溫，是美洲大蠊干燥蟲體的提取物，具有散瘀活血、養陰生肌的作用，通過抑制蛋白質及RNA的合成，達到抑菌抗感染的目的，減少創面滲出。采用康復新液濕敷可改善局部血液循環，消除炎性水腫，促進肉芽組織生長，以及皮膚黏膜愈合，同時還可顯著提高機體功能[1]。近年研究表明，濕潤更有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織的生長和創面愈合[2]。康復新液價格低，患者易接受，且能在較短時間內解決患者痛苦。
本例高齡壓瘡的治療顯示，康復新液濕敷聯合吹氧治療壓瘡是理想的選擇，值得在居家及臨床推廣。
參考文獻
賴振招. 康復新液治療老年長期臥床患者并發壓瘡的療效觀察[J]. 臨床合理用藥， 2010， 3（8）： 49-50.
【關鍵詞】 胰島素濕敷；糖尿病足潰瘍；凱時；護理體會
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.023 文章編號：1004-7484（2014）-03-1222-02
如果對糖尿病患者的足部護理不到位，則很容易會導致患者的足部出現疼痛和潰瘍以及壞疽等并發癥，嚴重的還會影響到患者生活質量[1]。同時還會影響到患者的治療效果。此次研究中，對我院收治的糖尿病足潰瘍患者采用局部胰島素濕敷加凱時治療，并對患者實施針對性的護理，取得顯著效果，以下是詳細報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 此次研究和治療的75例糖尿病足潰瘍患者，均為我院在2011年12月――2013年9月期間收治。其中男性為46例，女性為29例；年齡在53.0-77.5歲，平均為（62.0±1.5）歲。按照隨機數字表法分組為試驗組（40例）和對照組（35例）。比較兩組患者的年齡和性別等資料，差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 對患者口服降糖藥物，將其的血糖水平控制在空腹血糖水平為6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。然后根據藥敏試驗結果對患者選擇合適的抗生素治療。改善其微循環等，給患者食用低糖水果，有效地控制好體重，適當進行運動[2]。此外，對患者潰瘍處采用胰島素進行濕敷治療，根據患者創口的大小來選擇10%鹽水30-50ml+慶大霉素8-16萬U+胰島素20-30U放置在藥碗中進行充分混合，并對創口進行擦洗，一直到局部變紅或者出血，之后使用濕棉紗布進行濕敷。更換頻率：2-4次/d。并對患者采用凱時溶入0.9%鹽水30ml中進行靜脈注射，1次/d。并對患者實施一般常規護理。
1.2.2 試驗組 在對照組治療和護理基礎上，對患者實施針對性的護理，如下：
每天餐前和餐后2h以及午夜對患者進行血糖水平監測，及時地了解和掌握患者的血糖控制情況。要注意胰島素的使用情況，看患者是否出現低血糖癥狀。定時對患者進行體溫測試，做好相關的記錄。并對患者進行白細胞和中性粒細胞檢測和計數，掌握患者的感染情況。每周需要進行一次細菌培養和藥敏試驗，進而選擇合適的抗生素進行治療。使用雙氧水和無菌生理鹽水對患者的創面進行清洗和沖洗。在換藥時，動作要輕柔，同時對壞死的創面要進行及時的清除，并徹底引流。
1.3 療效判定標準 根據WHO糖尿病足的臨床療效標準[3]。顯效：經過治療和護理之后，患者的臨床癥狀消失，同時潰瘍縮小>80.0%。有效：經過治療和護理之后，患者的臨床癥狀得到好轉，同時潰瘍縮小40-80%。無效：患者的癥狀沒有得到好轉，或者病情更加嚴重，潰瘍面縮小
1.4 統計學方法 數據采用SAS19.0軟件進行統計和分析，采用X2或t檢驗，差異顯著，具有統計學意義（P
2 結 果
試驗組（40）：顯效28例，占70.0%；有效10例，占25.0%；無效2例，占5.0%；治療有效率為95.0%。對照組（35）：顯效22例，占62.9%；有效7例，占20.0%；無效6例，占17.1%；治療有效率為82.9%。經過治療和護理之后，試驗組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優于對照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統計學意義（P
3 討 論
在臨床上，由于糖尿病患者受到高血糖等因素的長期影響，使得患者處于糖代謝紊亂狀態，同時有利于一些細菌的滋生和繁殖[4]。此外，由于白細胞移動和吞噬細胞功能等都會受到一定的抑制。當人體的免疫功能較為低下時，其就會發生細菌感染，進而難以進行有效地控制和愈合，并且患者發生局部感染會使得患者的糖尿病病情得到進一步的加重，同時患者的血糖水平也難以得到有效地控制。在這兩種因素的影響下，其會導致形成一種惡性循環。對患者采用局部胰島素濕敷加凱時靜脈注射治療，其能夠有效地促進局部組織對葡萄糖的利用，有效地改善其局部創面的高滲狀態，加速抗菌藥物的直接滲透，并且還能夠作用在潰瘍靶組織，進而殺死細菌靶細胞。此外，胰島素還能夠有效地促進蛋白質的合成，促進肉芽組織的生長，加速其創面的愈合[5]。
在對患者采用藥物治療的同時，對患者進行針對性的護理，同時對患者進行必要的健康教育，預防和避免患者發生感染等并發癥。根據患者的臨床實際情況，對患者制定相應的糖尿病飲食計劃，保證在滿足患者機體營養需求的情況下，要限制患者熱量的攝入，對患者進行足部護理，同時要指導患者和家屬對患者的足部進行預防性的護理，要防止對患者的足部或者下肢造成碰傷和擦傷等情況。要禁止對患者使用熱水袋和熱水洗腳，防止出現燙傷等情況。要注意對患者進行足部保暖，給患者穿棉襪和寬松的布鞋，使用一些中性洗浴產品，要定時對患者進行血糖監測。經過此次的治療和護理之后，經過治療和護理之后，試驗組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優于對照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統計學意義（P
總之，對糖尿病足患者在發生潰瘍之前實施必要的預防性護理，在患者發生潰瘍之后采用胰島素濕敷加凱時治療，同時對患者進行必要的護理，有效地改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，阻止潰瘍的進一步發展，提高患者的生活質量。
參考文獻
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[3] 劉排芹.兩種換藥方法在糖尿病足潰瘍中的應用及護理[J].臨床護理雜志，2011，（04）：76.
摘要目的：探討延續性護理干預對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機等分為觀察組與對照組,對照組只在住院期間給予出院護理指導，觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預。結果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：延續護理干預使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫行為，減少不良反應的發生。
關鍵詞 延續護理干預；糖尿?。灰葝u素；依從性
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病［1］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據調查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達9.7％［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據醫師的醫囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫務專業人員，對胰島素治療的相關專業知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關系到患者治療的安全及血糖的穩定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續性護理干預，取得了較好的效果?，F報道如下。
1臨床資料
選取2011年5月~2012年5月我院內分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續應用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統計學差異（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1對照組在住院期間按醫囑給予患者相關的藥物治療及常規的糖尿病專科健康教育指導，出院前接受胰島素注射技術的學習培訓，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。建立患者護理檔案，內容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯系電話），應用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續護理人員的電話等。
2.2觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預3個月，具體如下：
2.2.1胰島素知識胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預混胰島素（短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合），指導患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。
2.2.2注射時間囑患者及家屬根據胰島素的作用快慢，按醫囑嚴格執行注射時間。短效胰島素（如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R等）和預混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優泌林70/30等）應在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優泌樂等）起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進食。
2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應該遵循3個原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指（2 cm），1個月內不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側，明天注射右側的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復連續在同一部位注射導致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果?；乇茉瓌t就是皮膚出現皮疹、硬結或感染時應回避，應在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。
2.2.4皮膚消毒以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發生變形，影響胰島素的劑量和效果。
2.2.5進針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。
2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會受損，出現毛刺、倒鉤等，重復使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導致皮下出血、感染、硬結，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內有胰島素的結晶，導致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內，導致胰島素受污染。因此應指導患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8飲食與運動囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據患者年齡、性別、飲食習慣、體重、職業等幫患者制定飲食處方，并指導患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當的運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發生。
2.2.9自我監測督導指導患者正確定期監測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3個月左右到醫院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個月的血糖控制情況。
2.2.10不良反應的處理低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應，是由于胰島素注射后未能及時進餐；注射胰島素后在等餐時間內加大運動量；進食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導患者及家屬掌握低血糖反應的判斷和應對，如胰島素注射后應按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應立即送附近醫院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現紅腫疼痛、硬結、表皮凹陷等，指導患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調輪換注射部位的方法與注意事項，強調針頭的一次性使用，強調皮膚消毒的注意事項等。如出現注射部位感染，及時到醫院處理。
2.2.11延續護理周期(1)每周進行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫行為，發現問題立即給予糾正、指導。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發現的問題。3個月后進行糖化血紅蛋白的監測，查看最近3個月的血糖控制情況。
2.3效果評價兩組患者出院3個月后回醫院復診：（1）采用問答卷調查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。
2.4統計學處理采用PEMS 3.1統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t′檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。
3結果
3.1兩組患者注射依從性比較（表1）
3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）
4討論
許多糖尿病患者經口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關知識認知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規范：注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復使用等，導致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發癥的發生。而延續性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關知識的認識，提高無菌觀念，能及時發現并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應的發生。
本研究結果顯示，采用延續性護理干預3個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關并發癥發生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。
總之，通過延續性護理干預，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經濟、容易執行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。
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居家護理發展不均衡，管理制度不規范：我國大陸地區的居家護理仍處于初級發展階段，各地市都處于對居家護理的探索狀態，尚未形成規范的管理制度，家庭護理服務市場比較混亂。目前大陸地區開展的居家護理服務主要有2種方式：①由社區衛生服務中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務；②通過醫院為出院患者提供延續性的護理服務，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導，但惠及人群有限，患者仍需定期到醫院［2］。中國港臺地區的居家護理服務受國外影響，發展較為完善。中國臺灣自20世紀70年代開始實行居家護理，目前已形成由政府、非營利機構、營利機構和社區共同構成的較為完善的多元化服務體系［8］。中國臺灣的居家護理是由專業的醫師及居家護師構成有組織、有系統的醫療服務團隊，為個體提供合適與階段性的居家護理。服務對象包括出院后仍需繼續照顧的患者，長期患病需居家醫療的患者，病情穩定能在家中進行醫療措施者。在中國香港，有龐大的社工、義務團體作為后盾，保證醫院延伸（居家）護理工作的順利運作［2］。醫療保險體系不完善：我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇。出院后醫保支付比例比住院時低，特別是一些慢性病患者需要的護理項目沒有被覆蓋，使得患者選擇居家護理的意向降低。且三級醫院尚無居家護理的規范收費項目。居家護理人才缺乏：居家護理要求護士不僅要掌握相關的醫療護理保健知識，還要有較強的溝通能力、管理能力和敬業精神。在我國，居家護理主要由社區護士承擔。面對迅速增長的居家護理需求，護理人員數量嚴重不足。另一方面，我國社區護理人員大多未受過專門的居家護理培訓，普遍存在知識老化、能力欠缺的問題。社會對社區護士的不信任：長期以來，社區衛生服務機構技術水平的相對落后使得大多數人對社區護士的護理服務持懷疑態度，從而影響社區家庭護理工作的開展。
2在我國發展居家護理的必要性
我國人口呈現出老齡化、高齡化的態勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導致家庭護理功能下降。三級醫院雖然有明顯的技術優勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫療資源。加之醫療報銷制度的改革和有些家庭因經濟困難對醫院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經濟負擔和家庭壓力［2］。
3在我國發展居家護理的建議
3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務發揮著主導作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善。《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫療服務體系，開展長期護理服務模式，逐步建立和完善“以居家為基礎、社區為依托”的長期居家護理服務體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發展。
3．2建立健全我國的居家護理的相關法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發達國家的經驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務相關的規范和相關法律政策。包括居家護理服務功能與執業范圍、機構設置與執業登記、人員配備與管理、執業規則與業務管理、執業監管等，在保護患者權益的同時保障護士安全，保證居家護理服務順利進行［9］。
3．3規范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務人員必須經過嚴格的培訓后持證上崗，以保證居家護理的服務質量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。
3．4成立由醫院與社區共同組成的居家服務互助指導小組：從大中型公立醫院選拔具有5年以上豐富臨床經驗的醫生、營養師、康復師和護士及社區醫生、護士組成居家護理服務團隊，為出院患者提供居家護理服務。并由大醫院醫護人員對社區醫護人員進行關鍵技術指導。大中型公立醫院與基層社區衛生服務機構共建居家護理的優勢在于可為社區居民提供延續性、便捷性、實效性的護理服務。既有利于醫護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業的護理服務，既節省了時間，節約了醫療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉率，幫助患者監測疾病相關指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發，提高患者的生活質量，提供高品質服務以滿足居民日益增長的基本醫療服務需求，節約國家醫療資源［11］。
3．5重視對居家護理人才的培養：各級護理院校應借鑒國外經驗，開設居家護理、老年護理學等必修課程，培養出更多高素質的居家護理人才。政府還應通過提高社區居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學生選擇社區居家護理。同時要加強對現有護理人員的培訓，通過正規、系統的護理培訓，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，以及良好的心理素質和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務。
3．6合理調整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續發展的關鍵?？山梃b德國的經驗，根據每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據護理等級確定護理費用。同時，為充分調動居家護理服務人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應充分發揮主導作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經濟補償機制，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。
3．7對居家護理效果進行監督評價：可通過電話隨訪和問卷調查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務水平。
3．8加大居家護理宣傳，增強人們對居家護理的認識：可以利用電視、廣播、報紙等媒體向社會介紹居家護理的優勢，提高人們對居家護理的認識，轉變人們的傳統健康觀念，提高人們的防病、保健意識，從而促進居家護理更好地發展。
【關鍵詞】老年化；居家護理服務；現狀；思考
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護理服務的意義
居家護理服務是為家庭或者是個人提供的一種健康服務和社會服務。這種健康服務是綜合性健康服務系統的一部分。護理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內提供健康服務。居家護理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進作用，有效減少患者因疾病產生的后遺癥并促進其康復。
目前人口老齡化發展迅速，社會生活的節奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統的家庭養老方式帶來了影響。家庭式養老的退化必然使得社會養老方式有所進步與加強才能維持社會制度的平衡。居家護理服務發展就是社會發展的必然。
2 現狀
目前，我國居家護理服務在老年健康服務中發揮了一定的作用，但通過與西方發達國家和其他發達地區相比，我國在老年患者居家護理服務方面還有許多不足。
2.1 其他國家老年患者居家服務現狀
2.1.1 西方發達國家包括歐美、德國的老年患者居家護理服務已經發展的比較成熟，擁有了完整的服務內容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護理是從最初的“家庭醫療保險”發展成為“家庭醫療補助和社區服務計劃”為老年人提供日常的生活照料、預防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務與醫療救助。德國現老齡化嚴重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護理服務和社區護理很重視，將長期護理保險籌資水平提高，將長期護理保險的收益水平與待遇也做了相應的提高，對進行家庭護理的自配人員提供一定的生活補貼。根據老年人的日常行為能力和需求社區醫護人員會進行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫療以及護理服務。
2.1.2 澳大利亞的居家護理服務主要由醫生、社會工作者和老年護理咨詢服務機構聯合進行。澳大利亞的居家護理服務體系與長期護理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫院一樣的醫療服務。護理人員的要求也比較嚴格，提供居家護理的護士都是具有豐富臨床經驗的護理專家，使老年患者在家就享受醫院一樣高專業的照護。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴重的國家，現已基本解決了老年人經濟和醫療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護理問題建立了以年金、長期護理保險、醫療救治為核心的老年長期護理服務體系。并特別關注老年人的心理護理。并不斷對醫護人員的居家護理的專業性進行加強。
2.2 我國老年患者居家護理的現狀
在我國，臺灣和香港在老年患者居家護理服務方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進入人口老齡化，所以在老年護理方面經驗豐富。比如其服務的對象包括出院后需要進行延續治療的患者，并進行很多醫療專業服務項目，其醫療服務團隊進行的居家護理都是由專業的人員進行。而在香港則具有巨大的社工和義工團體來進行居家護理服務，服務范圍包括醫療康復及教育，有些醫院還對患者進行出院后的延續治療，增強老年人自我照顧能力。
我國大部分地區現階段在老年患者居家護理服務方面還處在初級階段，需要不斷繼續發展，使長期護理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護理模式：一種是社區服務中心，另一種是醫院延續性護理服務。社區衛生服務中心主要為患者提供一些常見的疾病護理，無法提供高專業高質量的醫療服務。醫院的延續護理服務主要以電話訪問和家訪的形式進行護理指導，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫院進行專業的檢查與治療。目前我國醫療條件和醫療資源有限，致使可以提供老年患者居家護理服務的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護理服務還需要進一步發展和完善。
3 如何改善我國老年患者居家護理服務的現狀
針對老年患者的居家護理服務模式在我國還不夠完善，應該學習和借鑒國外老年人居家護理服務的優點并結合我國實際情況進一步發展和完善老年患者居家護理服務。
3.1 加強醫院延伸治療護理。建立形成從醫院到社區再到家庭的一體結構，將醫療資源進行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強發揮三甲醫院在老年患者居家護理中的作用，利用其優厚的醫療資源為出院后的老年患者提供專業的居家護理，并加強與社區機構的聯系，為其提供居家護理的專業指導。
3.2 需進一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機有重要的作用。在借鑒外國發達國家的經驗和完善的長期保險制度的基礎上，結合我國實際情況制定出適合我國發展的長期護理保險制度。政府應該結合我國國情建立政策平臺鼓勵商業保險推進長期保險計劃。
3.3 加強培老年患者居家護理服務人員的專業知識技能。政府應該培養老年患者居家服務人員的專業知識和技能，提高護理的服務質量。首先護理人員必須具備豐富專業的醫療、護理知識和臨床經驗，其次要注重老年患者的心理輔導。
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