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關鍵詞 糖尿病足 糖尿病 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.319
糖尿病足是糖尿病常見并發癥，主要是由于糖尿病的血管病變、神經病變引起下肢血液循環不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發感染的一種病變，致殘率高，嚴重可危及生命［1］。對50例糖尿病足患者采取有效治療和護理取得較好效果，現將護理體會報告如下。
資料與方法
2007年1月～2011年5月收治糖尿病足患者50例，男30例，女20例，年齡39～75歲，平均45.6±7.2歲。平均糖尿病史按Wagney分級法：0級6例，1級7例，2級3例，3級5例，4級24例，5級5例。
治療：①控制血糖使用胰島素皮下注射控制血糖，早中晚餐前皮下注射或胰島素泵持續皮下注射，檢測空腹及三餐后兩小時血糖水平。②抗感染治療：早期使用第三代頭孢菌素加喹諾酮類藥物，必要時給予細菌學培養，根據藥敏結果，選用敏感抗生素。③營養神經治療：給予甲鈷胺注射液1000μg/日，1次/日。④改善微循環：使用川芎嗪、山莨菪堿、銀杏葉提取物等。
護理措施
⑴心理護理：糖尿病足病程長、遷延不愈、治療費用高、心理壓力大，患者有不同程度抑郁、緊張、害怕、焦慮等精神癥狀，嚴重可影響睡眠、飲食，從而影響血糖水平?？刹扇∫韵碌淖o理措施以減輕心理壓力。①同情關心體貼患者，耐心細致的向患者講解治療和護理療效，增強治療信心；②向患者介紹一些成功治愈病例，加強與患者及家屬溝通，以取得信任，為患者樹立戰勝疾病的信心；③與醫師協商盡量讓患者參與治療方案確定，以調動其主觀能動性；④告知患者精神因素可影響血糖水平，盡量保持心情愉快、情緒穩定。
⑵健康教育：加強糖尿病足健康教育以提高患者自我防護意識。入院時向患者宣教糖尿病足病因、治療原則及預后，宣教糖尿病自我保健知識，重點講解足部保健，注意足部清潔，發現小創口應及時處理。有報道顯示，通過對糖尿病足患者進行健康教育可是截肢率減少45%～85%［2］。
⑶飲食護理：糖尿病足治療首要目標是將血糖控制在理想水平，可根據患者體重、年齡、生理條件及活動量制定食譜、指導飲食，避免飽餐、定時定量規律進食，宜低鹽、低脂、易消化、含纖維素高食物，根據飲食習慣可使食譜多樣化，限制飲酒。
⑷觀察局部表現：由于足部感覺遲鈍，對疼痛、冷熱、壓迫等不敏感，糖尿病患者應每天檢查足部，注意是否有水皰、裂口、紅腫及皮膚色澤與溫度、足背動脈的搏動與彈性，如發現水皰及時處理，小水皰不須抽液，給予無菌紗布包扎即可；緊張性水皰在無菌操作下抽取滲液，預防繼發感染。水皰干枯后形成的痂皮任期自然脫落。強化足部護理保健，選擇合適鞋子，襪口寬松，寒冷時注意肢端保暖。
⑸足部護理：指導患者足部自我護理，每晚堅持溫水洗腳，水溫不超過37℃，洗腳時不可用力揉搓，以免擦傷皮膚，洗凈后用吸水性強的柔軟毛巾徹底擦干，尤其是腳趾間要擦干，對皮膚干燥者冬季涂植物油。正確修剪指甲，一旦損傷皮膚，及時去醫院正確處理傷口，并督促患者做足部按摩，1次/日，每次30分鐘，可利于糖尿病足恢復。冬季要保暖，注意避免凍傷，盡量避免足部受壓，禁用熱水袋暖腳，使用電熱器烤腳是要防止燙傷，不可赤腳走路，以防刺傷。外出時不可穿拖鞋，以免踢傷。
⑹創面的護理：感染的創面應每天換藥，常規按照無菌操作，碘伏消毒，外蓋凡士林油紗條，并用無菌紗布包扎，每天換敷料1次。創面的壞死組織須逐步修建，必要時可用潰瘍糊或者是清皰膠。檢查有無潛道內可填入潰瘍糊及引流條［3］。針對足部潰瘍面較大的，先用0.5%滅滴靈100ml+16萬U慶大霉素+4U普通胰島素混合劑清創處理后，用配制的普通胰島素1U+654-2+貝復劑液［4］。浸潤紗布濕敷，2次/日，連用1周，局部分泌物多，根據細菌培養結果，選擇敏感高效抗生素。
結 果
本組患者50例，血糖控制均比較滿意。34例糖尿病足患處痊愈，14例創面縮小、局部干燥，2例截肢。有效率96%。
討 論
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支端神經損傷，從而造成下肢組織病變。而“足”離心臟最遠，閉塞現象最嚴重，從而引發水腫、發黑、腐爛、壞死，形成脫疽。
糖尿病足是糖尿病重要致殘因素，主要原因是肢端缺血、神經病變、感染、代謝紊亂及多種誘發因素所致［5］。對糖尿病足的治療，首先要控制血糖，使用胰島素控制血糖，有利于傷口愈合；其次是徹底清創足部傷口，配合抗生素應用，合理的足部護理和糖尿病足的健康教育，可預防糖尿病足發生，良好的護理可增加對治療的依從性，提高治愈率，可做到早發現、早治療，從而消除足部隱患，預防復發、降低截肢致殘率，減輕患者身心痛苦，提高生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】糖尿病；營養治療；護理干預
【中圖分類號】47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0288—02
糖尿病是繼腫瘤、心腦血管疾病之后的第三大威脅人類健康與生命的慢性非傳染性疾病[1]，目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監測血糖，營養治療，運動治療和藥物治療。營養治療是各種類型糖尿病治療的基礎，一部分輕型糖尿病患者通過飲食治療就可控制病情。另外從護理干預的角度出發，對患者進行心理干預和健康教育，讓患者更大程度的地認知糖尿病，避免壓力和恐懼，建立堅持長期治療與自我調控的信念，從而大大地改善患者的臨床轉歸。
1 臨床資料 結合我院2012年住院的糖尿病患者225例，進行營養治療和護理干預，并做比較。結果用SPSS16.5軟件進行分析。
2 方法
2.1 營養治療
2.1.1 總熱量 總熱量的需要量要根據患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標準體重，可參照下述公式：標準體重（kg）=身高（cm）—105或標準體重（kg）=[身高（cm）—100]×0.9；女性的標準體重應再減去2kg。算出標準體重后再依據每個人日常體力活動情況來估算出每千克標準體重熱量需要量。根據標準體重計算出每日所需要熱量后，還要根據病人的其他情況作相應調整。兒童、青春期、哺乳期、營養不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應酌情增加總熱量。肥胖者要嚴格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量少一些。
2.1.2 碳水化合物 目前主張不要嚴格控制碳水化合物。在合理控制總能量的前提下，適當增加碳水化合物供給量，有助于提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量，對控制病情有利[2]。多吃新鮮的水果和蔬菜，谷物和豆類食品中也含有大量的合成碳水化合物及膳食纖維。高吸水纖維可以幫助控制食欲，有助于控制體重。碳水化合物所供熱量可占總能量的50%～60%。
2.1.3 蛋白質 蛋白質每克產熱量4千卡。占總熱量的12%～15%。蛋白質的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應減少蛋白質攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應攝入高質量蛋白質，攝入量應進一步減至每千克體重0.6g。
2.1.4 脂肪 脂肪的能量較高，每克產熱量9千卡。約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應采用植物油為主。
2.1.5 礦物質及維生素 鉻是葡萄糖耐量因子的組成部分，可激活胰島素。鋅與胰島素分泌和活性有關，并幫助人體利用維生素A[2]。有酮癥酸中毒時要補充鈉、鉀、鎂，以糾正電解質紊亂。同時，病情嚴重的患者機體內糖異生作用旺盛，使B族維生素消耗增多，應多補充。
2.1.6 其他 合理安排餐次，一日應至少保證三餐，定時、定量，分配合理的三餐熱能比?？诜堤撬幓蜃⑸湟葝u素后易出現低血糖的患者，可以三餐之間加餐。睡前加餐也很重要，可用牛奶、雞蛋、豆漿等含蛋白質較多的食物，以防止夜間出現低血糖癥狀。
2.2 護理干預
2.2.1 心理干預 初期患者因對此病的錯誤認知，會產生精神壓力。長期患病和經濟壓力會使患者產生負面情緒。研究顯示[3]，有26%～28%的糖尿病人伴有抑郁、焦慮等情緒。另有研究顯示[4]，抑郁癥狀與糖尿病之間是雙向關系，抑郁可促進糖尿病的發生。護理人員要糾正患者對此病的錯誤認知，多聽取病人的傾訴，給予解釋和安慰，鼓勵多做戶外運動。增加患者之間交流，介紹經驗，增強信心，從而提高治療的依從性。
2.2.2 健康教育 向患者講訴糖尿病的基本知識，發病機理、治療及預防糖尿病的相關知識；并發癥的癥狀及如何控制并發癥。讓患者認識到這是終生疾病，治療需要持之以恒，更需要患者自身的配合。
3 結果
3.1 營養治療前后血糖情況，見表1。
從表1可以看出，患者通過一段時間的營養治療，空腹血糖和餐后2h血糖都有明顯變化，經SPSS16.5軟件計算分析后，均有顯著性差異。
3.2 護理干預前后認知變化情況[5]，見表2。
從表2可以看出，患者通過心理干預和健康教育，對糖尿病知識的認知情況有明顯的變化。以上問題均有顯著性差異。
4 小結
糖尿病為終身疾病，營養治療在整個治療過程中具有重要作用。能較好的保護胰島功能，保持較好的代謝控制，使血糖、尿糖和血脂水平達到或接近正常，減少合并癥的發生，維持理想體重。經過必要的護理干預后，讓患者有健康樂觀的心態，通過平衡膳食、合理運動、適當的藥物治療以及健康的生活方式，改善治療效果，提高糖尿病人的生活質量。
參考文獻：
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[中圖分類號]R473-71[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（b）-073-01
糖尿病足部病變是最令糖尿病患者痛苦的常見慢性并發癥之一，也是致殘、致死的重要原因。糖尿病足的基本病理變化是糖尿病患者由于合并神經病變使足部感覺障礙，合并周圍血管病變，使下肢缺血失去活動。其主要表現為間斷性跛行，痙攣性疼痛，神經性水腫，皮膚慢性潰瘍，皮膚溫度降低，足背動脈搏動微弱等。在此基礎上，足部外傷合并感染導致潰瘍，壞疽甚至截肢[1]。近年來，我科通過對15例糖尿病足采取全身療法與局部處理相結合的綜合治療措施，取得了較好的治療效果，現介紹如下：
1 臨床資料
我科自2002年4月～2005年12月共收治符合WHO診斷標準的562例的糖尿病患者，其中15例合并糖尿病足。15例中男6例，女9例，年齡51～73歲。平均糖尿病史10年，其中干性壞疽2例，混合性壞疽9例，濕性壞疽4例，壞疽部位分別為指趾和足底部，皮膚糜爛，呈暗褐色，足間變黑，潰瘍，分泌物多。本組病例，通過監測血糖、全身治療、局部護理，血糖控制較好，空腹血糖控制在7.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.6 mmol/L，1例患者避免了截肢，3例足部干燥結痂，創面縮小。3例足趾壞死后無進展，8例痊愈。
2 治療與護理
2.1 全身治療與護理
2.1.1 控制血糖積極控制血糖是避免、阻止或延緩血管、神經病變的前提。所以要密切監測血糖變化，常規監測患者三餐前血糖，必要時監測餐后2 h血糖，睡前血糖等，根據血糖變化調節胰島素用量，盡可能使血糖降至理想范圍內。
2.1.2 抗感染治療首先給予經驗抗感染治療，通常選用廣譜抗生素，然后留取創面分泌物做細菌培養和藥物敏感試驗后再選擇合適的抗菌素進行治療。要合理安排給藥時間，維持有效濃度，保證藥物最好療效。
2.1.3 改善循環，營養支持糖尿病足感染后消耗增加，要加強支持治療，注意營養供給。密切監測肝、腎功能及電解質變化，注意營養狀態評分，必要時給予白蛋白等，以增強身體免疫力，促進創面修復。每日可給予黃芪、丹參、愛維治等活血化瘀，營養神經藥物，以改善受損神經組織功能。
2.1.4 抗凝治療給予低分子肝素鈣每日兩次皮下注射，以降低血液粘稠度，改善局部血液循環。
2.2 局部治療與護理
2.2.1 局部的換藥對潰瘍的愈合起著相當重要的作用用軟墊或軟枕抬高下肢30~40℃,減輕潰瘍部位負重。每日上午用0.1%新潔爾滅溶液清理創面，對于膿皰，可用5 ml注射器沿皰下緣進行穿刺，抽取膿液，直至創面出血，充分清除膿性分泌物，并注意保持表皮完整性。用0.9%生理鹽水清理創面后，用5 ml注射器抽取病人輸注的抗菌素溶液反復沖洗創面，用浸有抗生素的紗布覆蓋。下午，再用5 ml注射器抽取用0.9%生理鹽水+鹽酸山莨菪堿+胰島素+愛維治配制的溶液均勻噴灑于創面，反復進行沖洗，滲透創面。以此減輕疼痛加速局部組織對葡萄糖的利用，抑制脂肪分解，K+核苷酸進入細胞，破壞細胞賴以生存的環境，加快組織修復和創面愈合[2]。對于營養較差的患者，可抽取患者輸注殘余的白蛋白沖洗創面，局部給予營養支持，促進創面愈合。
2.2.2 預防危險因素穿鞋不當是導致糖尿病足潰瘍的主要原因[3]。合適的鞋子可減少足部異常壓力，減少胼胝、潰瘍的發生，防止足部外傷[4]。多數患者對選擇合適的襪子不夠重視。一雙合適的襪子，不但能保護雙足，還可以減少足部與鞋子摩擦，更有吸汗作用，因此，鞋襪要合適清潔，寬松合腳，通氣良好，避免長時間行走，盡量臥床休息。
2.3 心理護理
大多數糖尿病患者情緒為不穩定型，易激惹，易產生焦慮傾向。由于糖尿病為終身性疾病，隨著病情的發展，出現多臟器功能受損及各種并發癥，給患者及家屬帶來很大的經濟和心理壓力，患者由于控制飲食、長期服藥帶來的煩惱，對合并癥的憂慮，產生恐懼、憂慮不良心理，使其對生活失去激情、信心，以致于消極、悲觀，易于煩躁。針對這些心理特征，護士要密切護患關系，增進情感交流，做好護患溝通，爭取博得患者信任，給予說服、勸告、鼓勵、支持、穩定情緒，使其積極主動配合治療。
3 討論
糖尿病足常常是由于患者對糖尿病認識不足，知識缺乏，忽略護理或處理不當導致足部細菌感染，引發糖尿病足部病變。本文通過對15例糖尿病患者精心細致的治療和護理，療效滿意?？s短了住院時間，節約了患者費用，減輕了患者痛苦，提高了患者生活質量。因此在臨床工作中加強患者糖尿病知識教育，增強患者對糖尿病足的認識，做好自我防護，對預防糖尿病足有著重要的意義。
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關鍵詞：糖尿病足；傷口；控制感染；護理
中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）22-0094-02
一、介紹
根據醫學報告，超48.5%的糖尿病患者將發生足潰瘍。糖尿病足潰瘍是眾所周知的許多臨床醫生難以攻克的難關，他們對傳統的治療反應差。各種機制包括神經病變、動脈不足、各種生長因子的減少、持續的炎癥和細胞凋亡的增加可能解釋糖尿病足的難治療。在過去的十年里，巨大的進步已經對糖尿病足的治療有了很大的貢獻，其愈后取決于潰瘍的嚴重性以及感染或缺血的存在。然而，治療糖尿病足潰瘍的基石，無論在過去或現在應該包括以下幾點：（1）合適的清創術；（2）卸載壓力；（3）有效控制感染，（4）局部傷口護理策略。
二、糖尿病足管理
1.適當的清創術。清創是必要的治療手段，提高了糖尿病足的總體治療效果。適當清創術可以激活血小板（PLT）控制出血反應，釋放生長因子，啟動傷口愈合的程序。適當的清創術，可以使組織保持濕潤，防止形成壞死組織和后續深化傷口。
2.有效控制感染。糖尿病足潰瘍作為感染的門戶，其感染途徑有甲溝炎、蜂窩組織炎、肌炎、膿腫、壞死性筋膜炎，化膿性關節炎，腱炎、骨髓炎。糖尿病足的風險因素可以概括如下：出現腫脹，畸形的紅色腳趾，看到或摸到骨頭上精索，當潰瘍面積>2厘米寬*3毫米深，潰瘍發生時間>兩周，潰瘍會出現典型的白細胞增多。最常見引起糖尿病足感染的病原體有氧G（+）細菌（尤其是金黃色葡萄球菌和鏈球菌），而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是一種常見病原體，最近糖尿病患者在醫院接受抗生素治療時，是其中主要的感染源。感染是糖尿病足患者截肢的主要原因之一。因此有效控制和預防是非常重要的減少病人的發病率和死亡率。局部抗菌療法如液體硝酸銀、磺胺嘧啶銀、鍍銀敷料已被證明在糖尿病足消除細菌上有顯著療效。
3.緩解壓力。糖尿病足的患者，鞋子的選擇非常重要，鞋子除了寬松柔軟舒適外，一定要避免擠壓和創傷，不宜穿夾頭鞋，暴露足跟和足趾鞋子，足部皮膚如出現破損，要立即進行清創和抗菌治療，防止繼發感染。如果糖尿病潰瘍復發患者，生活中要穿軟而寬松的棉襪，做到每日更換，保持足部皮膚的干爽、清潔。
4.局部傷口護理策略。（1）皮膚替代品。目前，人造皮膚是一種常用的藥物改善肢體血液循環。它可以選擇性地結合病理變化，提高治療效率。自體富含血小板凝膠是一種凝膠狀物質，可以明顯促進潰瘍組織修復和再生。這種凝膠狀物質提供了大量的生長因子和細胞因子從而刺激血管生成，成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成。人造皮膚缺乏朗格漢斯細胞，黑色素細胞（表皮層），任何毛囊、汗腺，內皮細胞、血液細胞（真皮級別）。人造皮膚被認為是一種新型的生物處理材料，可以改善糖尿病足潰瘍的傷口縫合。（2）血庫血小板聚集。使用血庫血小板生長因子集中治療糖尿病潰瘍優點如下。首先，許多糖尿病潰瘍病人血液流動不穩定，反復的血液抽樣可能傷害病人。其次，濃縮血小板可以獲得不需要血小板分離系統。最后，使用血庫血小板結果集中在更低的成本比其他生物技術產品為糖尿病足潰瘍愈合。（3）使用合成生長因子基因治療?；虔煼ㄖ委熖悄虿∽阏诔蔀橐粋€強大的工具。生長因子可以加速愈合通過刺激肉芽組織形成和增強上皮形成。這導致顯著增加血管生成和加厚，促進膠原蛋白的形成。
三、糖尿病足的護理
糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，有效的護理方法可減少其發生率及致殘率[2]。
1.心理護理。糖尿病是一個難以治愈的慢性疾病，糖尿病出現糖尿病足的患者因為其傷口反復感染、傷口恢復慢等特性，其承受的心理壓力更重?；颊咭蜃≡褐芷陂L，疾病反復發作，往往會有焦慮情緒，同時對疾病的治愈缺乏信心。針對病人的心理過程，護理過程中，要把治療方案和治療進展及時與病人和家屬溝通，讓其對病情有個全面的了解與認識。護理人員要做到多鼓勵、多安慰病人，及時疏導病人的不良情緒，使其更好地配合治療。糖尿病足部一旦感染壞疽，往往會伴有惡臭，病人會出現很強的自卑心理，此時護理工作人員一定要輔以解釋和引導，告知患者壞疽伴惡臭是疾病的一個特性，患者不需要有過多的心理負擔，隨著治療的深入和疾病的康復，一旦控制感染，惡臭也會隨之而消失。在糖尿病足護理過程中，護理人員要具備細心、耐心、愛心，提供全方位的護理措施，對患者提高生活質量有著重要臨床意義。
2.積極控制血糖。血糖高于正常水平是糖尿病的主要原因，所以控制血糖是糖尿病足治療的主要手段，也是護理糖尿病足的最重要工作之一。對血糖的控制其中關鍵一點是對飲食的嚴格限制?；颊邞鶕淠挲g、體重、每日活動量來測算其飲食量。飲食要做到攝入熱量與消耗熱量持平，做到這點需要患者在指導下規律進食。每日進食做到定時定量，每天的熱量分配按照早餐1/3熱量，中餐1/3熱量，晚餐1/3熱量進行分配?；颊呤匙V盡量做到種類多樣化，盡可能在不影響治療情況下，滿足患者飲食習慣。胰島素注射劑量準確，嚴格根據血糖值進行調整，有效控制血糖在正常水平。
3.健康教育。以家訪或電話約談的形式給患者行糖尿病健康教育，醫務人員可以面對面地講解疾病的有關知識，告知患者糖尿病的病因、糖尿病的危險因素和并發癥以及治療效果。健康教育中一定要強調定期檢測的重要性，患者需要每三個月檢查項目有：血壓，眼底血管病變，肝腎功能，血脂。在健康教育中，要確?；颊呖梢宰晕覚z測血糖，并囑咐患者做到每周檢測毛細血糖4次，第一次即早晨空腹測血糖，其他三次分別在三餐后2小時測量血糖。
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【關鍵詞】 糖尿病足；治療；護理
世界衛生組織（WHO）規定：糖尿病足是指糖尿病患者合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。隨著糖尿病發病率的升高， 糖尿病足（diabetic foot， DF）的患病率高達49.5%[2]。糖尿病足在臨床上存在的問題是：感染進展較快， 早期不容易引起患者重視， 導致潰瘍遷延不愈， 甚至引起局部組織壞死， 不得不選擇截肢；療程長， 花費高， 病情反復， 使許多患者苦不堪言。其主要表現為：足局部缺血， 神經營養障礙， 經久不愈且合并感染， 致殘率高， 嚴重者可危及生命[3]。近年來， 本科通過對收住的68例糖尿病足患者采取綜合治療和護理措施， 取得了滿意的治療效果。
1 臨床資料
鄭州大學附屬鄭州中心醫院自2011年5月至2012年11月共收治糖尿病足患者68例， 其中男38例， 女30例， 年齡59～72歲， 平均年齡65歲， 糖尿病病程均超過10年， 均為2型糖尿病患者， 合并糖尿病足病程1個月～3年， 平均9個月。根據Wagner 分級， 其中0級5例， 1級20例， 2級28例， 3級10例， 4級2例， 5級3 例。我們根據每位患者情況， 有針對性的采取抗感染、擴血管、抗凝、營養神經、控制血糖等全身綜合治療措施， 局部及早徹底清除壞死組織， 加強創面護理， 最終療效顯著。53例痊愈；12例足部潰瘍干燥結痂， 瘡面縮小；3例截肢。
2 治療與護理
2. 1 全身治療與護理
2. 1. 1 抗感染。根據創面分泌物細菌培養和藥敏實驗選擇敏感抗菌素控制感染， 合理安排給藥時間， 維持血藥濃度， 最大限度發揮藥物療效， 使感染盡早控制。
2. 1. 2 控制血糖。嚴格控制血糖是治療糖尿病足的綜合措施中必不可少的一項措施。向患者及家屬詳細講解控制血糖的重要性， 囑咐患者定時定量飲食， 按時服用降糖藥或按時注射胰島素， 避免進食含糖高、含油脂高的高熱量食物。老年患者在保持全天總熱量不變的情況下， 可采取少食多餐的方式來控制血糖。除了要求患者規律飲食外， 還要監測其全天血糖變化， 必要時行動態血糖連續監測， 及時了解血糖動態變化， 及時調整控糖方案， 使血糖盡快達到理想水平。
2. 1. 3 營養支持。糖尿病足由于血管病變導致足部供血差， 營養缺乏， 使潰瘍不易愈合。尤其是一些高齡患者， 胃腸功能弱， 消化吸收差；食物營養單一；不注意營養搭配， 所進食物滿足不了機體營養需求；再加上合并感染后消耗增加， 特別需要加強營養。除了在飲食上注意各種營養均衡外， 必要時還可通過靜脈提供胃腸外營養支持。另外， 每天還要配合應用硫辛酸、甲鈷銨等藥物營養神經， 改善神經組織功能。
2. 2 局部創面治療與護理 局部創面處理對糖尿病足患者的康復具有重要意義。首先徹底清潔足部， 如果潰瘍面深， 有膿性分泌物時， 可用3%的雙氧水沖洗創面， 再用0.9%的生理鹽水反復沖洗， 然后， 視創面大小分次清除局部壞死組織， 注意嚴格無菌操作， 動作輕柔， 避免損傷正常組織。如患者疼感明顯， 可應用康樂保清創膠和銀離子敷料來逐步溶解壞死組織， 同時也可配合使用康樂保泡沫貼貼敷創面吸收滲液， 必要時放置引流條引流分泌物。初期感染重、創面分泌物多時， 可每日換藥1～2次。壞死組織清除干凈、新鮮肉芽開始生長時， 可減少換藥次數， 2～3 d換藥一次。如果創面肉芽生長不良， 可涂瘡瘍靈粉， 促進組織再生。囑咐患者臥位時間斷抬高足部， 促使靜脈回流。保持足部清潔， 穿寬松鞋襪， 注意冬季足部保暖。
2. 3 心理護理 糖尿病足患者多存在焦慮、沮喪心理， 護理人員應關心體貼患者， 多和患者交流。特別要對患者及家屬給予疏導和耐心細致解釋， 調動其主觀能動性， 向患者說明積極的生活態度對疾病康復的重要性[4]， 使其樹立戰勝疾病的信心。
2. 4 健康教育 （1）飲食管理是控制糖尿病“五駕馬車”當中的一項基礎措施， 住院期間要教會患者根據自己的身高、體重、活動量制定適合自己的飲食計劃， 既保證了機體營養需求， 又避免了血糖波動。應向患者講解控制飲食的重要性， 因為長期高血糖可使下肢組織產生營養障礙， 導致缺血性壞死[5]。（2）讓患者改掉吸煙、飲酒、暴飲暴食、赤足行走等不良生活習慣。（3）每天用溫水泡足部， 水溫不宜過高， 以38～40℃水溫為宜。泡腳時間不超過20 min， 保持足部皮膚清潔， 腳趾間皮膚保持干燥[6]。（4）每日檢查足部：足底可用小鏡子幫助觀察， 觀察足部皮膚有無紅腫、破裂、胼胝、擦傷、水泡等。（5）避免赤足在室內外行走， 穿棉質、透氣性好的鞋襪。每次穿鞋前注意檢查鞋內有無異物。（6）不使用熱水袋等取暖工具取暖， 以免出現燙傷。（7）皮膚干燥者， 泡腳后涂護膚膏。（8）避免過多活動， 并選擇平坦的場地。糖尿病足危害很大， 如果不重視， 可能引來截肢之禍， 給患者帶來終生遺憾。
3 總結
糖尿病足是糖尿病常見且較嚴重的并發癥。全世界每年約有550 萬例行肢端截除術， 約占全年非創傷性截肢總數的50%[7]， 糖尿病足病程長、愈后差、花費高、危害很大， 多數患者對糖尿病足預防知識缺乏， 出現了糖尿病足沒有引起足夠重視， 往往在家自行處理， 使病變進展很快， 延誤了最佳治療時機。因此， 醫護人員在工作中應加強糖尿病知識的宣傳教育， 使更多的患者掌握預防糖尿病足的知識， 及早采取防護措施， 做好自我防護， 發現足部異常， 及早到正規醫院治療和護理， 從而使他們遠離糖尿病足帶來的危害。近幾年來， 我們科不斷探索治療糖尿病足的新方法， 統計住院的68例糖尿病足患者， 經過我們的精心治療和護理， 療效顯著， 提高了治愈率， 降低了截肢率， 避免了患者更大的精神痛苦及經濟損失。
參考文獻
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作者簡介：武素芳（1962-），女，大專，主管護師。
糖尿病病人在治療中，由于治療不當或者飲食失節.急性感染等因素，而發生了糖尿病酮癥酸中毒。既往死亡率較高，繼小劑量持續靜脈滴注胰島素和積極補液療法以來，搶救成功率已大大提高。我院自2008年以來共收住糖尿病患者361例。其中合并酮癥酸中毒的47例，經積極治療和精心護理，均搶救成功。現將治療與護理結果報告如下：
1 臨床資料
男性25例，女性22例。年齡35-73歲。文化程度文盲-高中，職業工人、農民、干部。
2 治療
原則補充生理鹽水.積極消除誘發因素、小劑量靜脈滴注胰島素、補鉀等。
2.1 補液：補液是治療本病的重要措施。由于酮癥酸中毒常伴有血漿滲透壓的升高，通常使用生理鹽水。補液量和速度視失水程度而定。如病人無心力衰竭，開始時補液速度應快。在2h內補1000-2000ml。以便迅速補充血容量，改善周圍血循環和腎功能。以后根據血壓.心率.尿量.末梢循環情況及臨床癥狀，調整補液量和速度。一般第一個24h應補液4000-6000ml。嚴重失水者可達6000-10000ml。如治療前已有低血壓或休克者，快速補液不能有效糾正者，應補膠體溶液，并采取抗休克措施。由于治療初期血糖濃度已很高，不能給葡萄糖液。當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖液，并加入速效胰島素。
2.2 胰島素治療：通常0.1U/ kg/h的胰島素開始應用。然后，根據血糖及酮體的監測，及時調節胰島素的用量。在胰島素的應用中要防止血糖下降過快及低血糖的發生。胰島素可靜脈點滴，當血糖濃度持續在11mmol/L左右，尿酮體轉陰.尿糖（+）時，改為皮下注射。停靜脈點滴前1h，先皮下注射，一般為6-8U。以防血糖回跳。直到癥狀糾正后，改為常規治療。
2.3 積極消除誘發因素：誘發因素包括急性感染.治療不當.飲食失節.以及精神刺激.疾病的應激狀態等因素。這些因素存在，使血糖更進一步增高，酮癥酸中毒更加嚴重。所以要針對病因對癥處理。
2.4 糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調:輕癥病人經上述治療后，酸中毒可逐漸糾正不必補堿。當酸中毒嚴重，經過上述治療效果不明顯時，可給于小劑量的5%碳酸氫鈉靜脈點滴。酮癥酸中毒病人體內存在不同程度的缺鉀。如治療前血鉀水平低于正常，開始治療時即應補鉀。頭2-4h通過靜脈補液，每小時補鉀約1-1.5g。如果病人尿少或無尿，應暫緩補鉀，待尿量增加后再補。在整個治療過程中，需定時監測血鉀水平，并結合心電圖.尿量調整補鉀的量和速度。
2.5 防止并發癥的發生。a. 心血管系統:補液過多過快時，可導致心力衰竭。失鉀或高鉀時，易出現心律失常，甚至心臟停搏。降低血糖過快或血糖太低時，可發生心肌梗死，甚至休克或猝死。血液濃縮凝血因子加強時，可引起腦血栓.肺栓塞等并發癥。b. 腦水腫。c. 急性腎功能衰竭。d. 嚴重感染和敗血癥。e. 彌漫性血管內凝血。f. 糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒。g. 其它:如急性感染.胰腺炎.急性胃擴張等。
3 護理
3.1 密切觀察病情變化，隨時觀察神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓的變化。詳細記錄液體的出入量。如病人出現高熱應立即采取措施給于藥物和物理降溫。
3.2 建立兩路暢通的靜脈通路，一路補液，另一路小劑量給胰島素。小劑量胰島素有治療簡便、安全、有效等優點，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等，可使血糖穩步下降。在胰島素治療階段應注意抽取胰島素的量要準確，并及時監測各項指標，如及時留取血、尿標本，動態監測血糖、尿糖、尿酮體、血氣分析和電解質等，并根據測定的指標及時調整胰島素劑量和補鉀。注意標本的采集要準確，避免在輸液同時同側采血，采取尿標本同時，要囑患者排空膀胱的殘余尿液，以免出現假陽性。盡可能地鼓勵患者進食，對進食少的患者，在輸液過程中適當輸入含糖的液體，或酌情減少胰島素的劑量，防止低血糖發生。
3.3 嚴密監測血糖、酮體和電解質的變化，血糖和酮體可每2h測一次。電解質可1-2h測一次，根據它們的變化，調節胰島素的用量和補液速度。
3.4 預防繼發感染：保持病室空氣流通，每日用消毒液對物體表面和地面擦拭兩遍。嚴格限制探視人員，護理人員應嚴格無菌技術操作。長期保留尿管的病人，對尿道口每日用碘伏消毒兩次，尿袋每日更換一次。同時注意觀察尿液的顏色。每日取尿液一次送去做尿分析或遵醫囑。
3.5 做好皮膚護理：預防褥瘡發生：全身皮膚每日用溫水擦拭1-2次。保護受壓部位和骨隆突處。保持被褥及床鋪整潔、干燥。
3.6 飲食護理：鼓勵病人多進食，減少液體的補充量。避免因液體輸入過多而引起的并發癥。
3.7 做好口腔護理：每日口腔護理2次，同時觀察口腔及粘膜的變化，以防口腔感染或潰瘍的發生。
3.8 保暖：經常觸摸患者的四肢末端，特別是雙足，必要時加蓋衣被。DKA病人存在不同程度的末梢循環障礙。保暖能改善周圍循環。應每日用溫水泡雙足，并按摩四肢和雙腳。
3.9 心理護理：因DKA病程長，病情較重，大多數病人容易產生悲觀、孤僻、煩躁不安、厭世等情緒，故在搶救治療過程中要多關心、安慰患者，及時了解患者的生活及心理情況，并進行針對性護理。 首先使患者情緒穩定，消除顧慮。使病人了解病情及發病機理，才能很好地配合治療護理。給病人講解此病的搶救治療成功率很高，多數病人對治療報有信心，能密切配合醫護人員，希望達到更多的關心和幫助。讓患者掌握應有的知識，認識到糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴重并發癥。平時如能積極治療，堅持糖尿病個體飲食療法，定時做血糖.血鉀.等檢查，及時發現問題及時對癥治療，是完全可以避免并發癥發生的。保持樂觀開朗的心情，生活規律，對生活充滿希望。
3.10 健康教育：普及糖尿病知識，把糖尿病知識制成老百姓易看、易董、易接受的電教片和小本子，在醫院、下農村、到街道進行宣教。給病人講解藥物一定要長期、規律、足量用藥。飲食一定要定時、定量、定成份，不能暴飲暴食、堅持日常監測和到醫院定時檢查。消除不良因素，嚴格控制體重，消除肥胖，少抽煙飲酒。做好自身保護，避免感冒和各種感染。
【關鍵詞】糖尿病 護理 時間治療 健康教育
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）3-177-01
隨著物質生活的富裕以及人們生活方式的改變，糖尿病的發病率也不斷增加。健康教育是糖尿病治療的重要手段之一[2]，通過細致地教育與指導，能使患者得到及時、準確的治療與護理，患者用藥時間準確、及時，能使藥物發揮充分的療效，減少藥物副作用的發生[3]。
糖尿病的時間治療與護理很重要[4]。如口服藥，磺脲類須飯前30 min服用，非磺脲類胰島素促泌劑應在飯前5～20min服用，這兩種藥物均作用于β細胞，刺激胰島素的分泌，但其作用機制不同，故時間有差異[5]。飯后服用主要指二甲雙胍類藥物，由于這類藥對胃腸道有刺激作用，故宜飯后服用。飯時服藥物主要有阿卡波糖，其可競爭性抑制糖苷水解酶，從而延遲和減少小腸內碳水化合物分解為葡萄糖。其他經口服用的還有中藥湯劑、胰島素增敏劑。另外，注射胰島素更應守時，一般應為飯前30min[6]，胰島素類似物注射后即可吃飯，基礎類的甘精胰島素每天固定一個時間注射。監測血糖時間也很重要，有測空腹的、餐后兩小時的、糖耐量試驗更是把時間精確到分鐘。鍛煉也是治療糖尿病的重要途徑，每天鍛煉應在餐后一小時開始，每次鍛煉30～60min。每天進餐應定時、定量、定餐，時間治療與護理對糖尿病患者很重要。
1 研究對像
本研究對象均為南通市中醫院糖尿病患俱樂部成員，他們為2009年～2010年部分住院的糖尿病患者和兩年來一直在門診就診的糖尿病患者，均符合WHO糖尿病的診斷標準，共64人，其中男32人，女32人，年齡38～81歲，平均年齡65歲，所有患者按參加活動到達時間的早晚順序編號，奇數干預組，偶數為對照組，兩組年齡、性別、并發癥均無明顯差異，文化水平相當，具有可比性，所有均接受。
2 方法
2.1 調查方法
對干預組患者加強時間治療和護理的宣傳一月后，對所有患者在用藥、監測、鍛煉、用餐的時間進行訪談與問卷調查。
2.2 問卷調查
對所有患者進行問卷調查，問題如下：（1）根據個人用藥不同是否在餐前、餐時、餐后規定時間內服藥。若是用胰島素治療，根據胰島素種類的不同，短效人胰島素是否注射后30min后用餐，短效胰島素類似物是否注射后即可用餐，中效和長效的胰島素與進餐無關，但是否在固定時間注射。（2）是否每周堅持鍛煉3～5次，每次持續30～60min。（3）是否進餐每天能定時、定量、定餐。（4）是否定時監測空腹血糖、餐后兩小時血糖。若四個問題均為“是”即為依從性好，否則不佳。
3 結果與分析
3.1 問卷調查結果顯示，時間治療和護理相關教育可以顯著提高患者治療依從性，干預組依從性好的占78%，對照組依從性好的僅占47%。
3.2 影響治療時間依從性的原因分析
用藥、監測、鍛煉、進餐時間的遵守，也是合理用藥的標準。影響時間依從性的主要因素有：（1）患者年齡較大，記性不好。（2）用藥品種多，易混淆。（3）患者對時間治療與護理認識不夠。（4）礙于情面，特別是聚餐時，不愿讓其他人知道自己是糖尿病患者，不能定時、定量、定餐，耽誤了治療。（5）煉意識，推脫工作忙、家務忙。（6）近期身體很好，不到醫院檢查。
3.3 干預措施
針對影響糖尿病患者時間治療與護理的相關因素，筆者對干預措施進行了總結如下：
3.3.1 幫助老年人養成定時用藥、進餐、散步及監測的習慣，將藥放在固定、醒目的地方，瓶簽上的字要大、清楚，并用鬧鐘或備忘錄提醒。
3.3.2 向患者耐心解釋各種藥物的作用機理及時間治療的重要性。向患者反復說明并讓其掌握、自覺遵守。
3.3.3 向患者強調定時監測的重要性，因為血糖偏高患者自覺癥狀不明顯。
3.3.4 鍛煉對血糖控制影響很大，讓患者制定一個鍛煉計劃，讓患者像對待工作一樣對待鍛煉。
3.3.5 若因特殊原因不能及時進餐時，應在到點進少許干糧，以防止低血糖的發生。
糖尿病是一終生病，往往需要終身地治療及生活干預，結果顯示，健康教育能有效地提高糖尿病的時間治療與護理的依從性，從而提高治療療效、控制疾病的發展、延緩并發癥的發生、提高生活質量。
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