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高血壓病是人類最常見的心血管疾病之一，是危害人類健康的主要疾病，俗稱“無聲的殺手”。高血壓是以體循環動脈血壓持續升高為主要特點的臨床綜合征。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能障礙有密切的關系。根據我國三次全國性大規模高血壓抽樣調查表明，我國人群高血壓患病率呈逐漸上升趨勢，而隨著我國經濟的發展、生活節奏的加快、精神緊張、心里失衡也促進高血壓患病率的升高。高血壓的病因和機制不很明確，雖然高血壓的有關研究很多，但進展較緩慢，新的抗高血壓藥也增多，但藥物治療較混亂，主要存在著以下幾個問題：一是作用效果包括降壓穩壓和保護靶器官等；二是患者服藥的依從性；三是經濟方面，由于高血壓是一種慢性疾病，長期堅持治療是必需的，患者在經濟上要能受得起。本文就聯合用藥、有效治療、非藥物治療、終生治療、平穩降壓、個性化治療等方面為醫生治療高血壓提供樹立一定的理念和方法。
1 聯合用藥
藥物聯合治療高血壓能提高患者服藥的依從性，提高血壓的控制率。結合患者的具體病情采取優化的降壓藥物組合能達到良好的理想血壓目標進而減輕或避免患者靶器官損害，降低心血管事件的危險性，提高患者的生活質量。聯合用藥是單一藥物無效時控制血壓的最佳治療方法。[1]
優點：①作用機制不同的藥物聯合有利于控制血壓，在降壓作用上發揮協同作用或疊加效應。②小劑量聯合用藥可互相減輕或抵消不同藥物引起的不良反應，避免單一大劑量用藥引起的不良反應。③聯合用藥比單一用藥治療更易耐受，利于提高生活質量，增強患者服藥的依從性。④聯合用藥更安全，兼顧了患者存在的多種危險因素合并癥。⑤劑量的減少，降低了藥價。
原則：①盡量使用最低的劑量。②選用能增大降壓效應，減少不良反應和能起協同作用的降壓藥物聯合。不良反應最好抵消或少于兩藥單用。③盡量選用有長效作用的藥物，盡量用每天只需服用一次的和持久平穩降壓的，這能保護靶器官和減少心血管事件的危險，患者易于接受，提高其依從性。④推廣固定劑量復方制劑，根據需要配比制劑。
2 有效治療
確實有效的治療可減少并發癥的發病率和死亡的危險。根據我國2005年中國高血壓指南中的高血壓診斷標準為收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg的患者，既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然小于140mmHg亦應該診斷為高血壓。一般認為經不同的多次測壓血壓仍大于等于150/95mmHg即需治療[2]。高血壓的危險因素有遺傳因素、膳食因素(Na+的攝入量高)、肥胖、中度以上飲酒、缺乏體力活動、細動脈交感神經纖維興奮性增強、精神長期反復緊張，如有上述因素中的1-2條血壓大于等于140/90mmHg就要治療。HOT研究帶來的理念是理想血壓應為小于138/83mmHg，糖尿病患者的應該更低。降壓的幅度不能太低，速度也不能太快，否則會增加導致低血壓和腎功能不全的發生率，心率增加和引起冠狀動脈和腦血管供血不足。有效地治療依據指南把循證醫學作為借鑒，遵循個體化原則，把握好降壓的幅度和速度。
3 非藥物治療
非藥物治療措施是一種非常有效地為之可行的控制治療高血壓方法，能控制輕型高血壓，輔助治療高中度高血壓，預防和減少心血管的并發癥。是重要的隱性“藥物”，在臨床用藥時應注意非藥物治療的不可替代的作用[1]。把合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理健康作為預防和控制高血壓措施，加強宣傳工作。研究發現藥物治療結合非藥物治療不僅能降低不良反應，提高生活質量，還能降低心血管的危險。從危險因素中我們可以知道：鈉鹽過多與我們生活方式飲食習慣有關；肥胖也與飲食和缺少運動有關等等。醫護人員應該加強宣傳教育，消除人們的錯誤的傳統的觀念，有計劃的有目的的去調整與之有關的不良生活方式和習慣，加強生活上的調理，從而對高血壓進行有效的預防和保健。大多醫師常缺乏對患者生活質量問題的關心，使患者生活質量下降比預期的要重，這應引起醫生的重視。此容易被忽視的原因可能有：①醫師認為這個太麻煩，說的太多，怕病人煩惱。②認為患者的依從性低，不會按照醫生囑咐的去辦，認為這是多此一舉。③認識不是很深，認為有藥物治療就足夠了。
4 終生治療
高血壓治療要取得理想的效果，最基本的是血壓的長期控制，大多數高血壓病需長期終生的降壓治療，一些患者的血壓控制不好就是因為未能堅持治療所致。有些患者不懂病因和長期治療的重要性，治療一段時間后感覺血壓趨于正?；蚺紶枎状卧谡７秶鷥?，于是就私自停藥。不久，血壓又再次回升，加重用藥。另外一些病人因為經濟受限也不得不停藥。因此，醫生在選藥時應選用價格較低，病人收益最大的，不可盲目推舉和使用新藥，因為新藥和貴藥不一定是好藥，價格與藥效并不成正比，新也不一定適合一些病人。因此醫生應結合考慮藥效，安全，價格等，保證病人長期用藥、終生治療進而提高生活質量。
5 平穩降壓
人體血壓有明顯的晝夜變化節律，而控制高血壓要求24小時內充滿地使血壓下降，因此要求抗高血壓藥物在一天內有穩定而持續降壓的能力，從而達到保護靶器官。目前提出的一個降壓藥物能否有穩定降壓效果的標準――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次給藥間隔末和第二次給藥前的血壓下降值(稱為谷)與該藥物達最大效應時血壓下降幅度(峰值)的百分比值。藥物T：P比值最小值為50％，如果此50％以下表明每日服藥一次會使24小時內血壓有很大的差異性，若穩定必須增加給藥的次數[2]。選用平穩的長作用降壓藥，血壓波動小有利于靶器官的保護，此處藥物的劑量也不宜很大，否則會造成低血壓。
6 個性化治療
一個優化的藥物降壓治療方案應強調“量體裁衣，因人施藥”的個體化方案。綜合個體多種獲得性因素，預測藥物療效，排除不合理藥物相互作用，最終選定適合不同個體的降壓藥物。個體化藥物治療，主要根據患者的年齡、性別、種族、病情改變、合并癥等情況制定治療方案。所選用的藥物因病人的不同而可能有差異。比如老年高血壓患者一般首選利尿劑或鈣拮抗劑，年輕一點的高血壓患者選β受體阻斷劑或轉換酶抑制劑并根據其他的危險因素和合并疾病進行一定的合理調整。由于高血壓病因病理過程復雜性加上危險分層及靶器官損害等諸多因素的影響，使降壓治療方案必須因人而異。高血壓伴冠心病用ACEI和β受體阻斷劑以及鈣通道阻斷劑和利尿劑，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血壓患者常用降壓藥包括受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI和ARB等，根據具體情況選擇用藥，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血壓用噻嗪類利尿劑，嚴重心力衰竭伴嚴重腎損害應用襻利尿劑。高血壓伴冠心病和穩定型心絞痛病的首選藥物為β受體阻滯劑。若有慢性阻塞性氣道疾病嚴重外因血管疾病或嚴重的心動心緩等β受體阻滯劑的禁忌證時應用二氫吡嘧類鈣通道阻滯劑。
高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，我國40歲以上的的人群總死亡的第一危險因素是高血壓，加強醫患交流，使患者認識治療的重要性和長久性。對不同的患者，采用個體化治療，以聯合治療、有效治療、非藥物治療、終生治療和平穩降壓為指導，減輕患者精神和心理方面壓力，提高患者的生活質量。
參考文獻
2008年3月31日，第57屆美國心臟學院學會（ACC）年會公布了一項研究，該研究證實，以吲達帕胺緩釋片（納催利緩釋片）為基礎，必要時加用培哚普利（雅施達）的降壓方案，在降壓的同時降低老年高血壓患者的死亡率和卒中死亡率，分別達21％和39％，并顯著降低致死性和非致死性心衰64％，降低心血管事件34％，而且未出現明顯的不良事件。
看過這則消息后，很多讀者可能會產生疑問，這種服藥方案是否又適合自己？
其實，吲達帕胺緩釋劑（納催利緩釋劑）和美利巴、壽比山屬一類藥物，只是它是緩釋劑型，具有更長效的降壓作用，而美利巴和壽比山屬于普通劑型。吲達帕胺緩釋劑屬于長效低毒口服利尿藥，通過干擾腎小管對電解質的重吸收，使鈉、鉀、氯和水排泄增加，但其化學結構與常用的利尿藥噻嗪類不同。
吲達帕胺緩釋劑的降壓原理迄今尚未完全闡明，其可能與鈉耗竭有關，也有人認為本藥尚有鈣離子拮抗作用，通過抑制血管平滑肌鈣離子內流，刺激具有擴張血管作用的前列環素類物質，降低對血管加壓胺的敏感性，從而引起血管擴張而降壓。由于本藥對血脂、血糖影響不大，利尿作用微弱，降壓作用溫和，故較適合輕、中度老年高血壓患者，也適用于伴有血脂異常和（或）糖尿病的高血壓患者。一般情況下，服用常規劑量緩釋劑型為1.5毫克，每日1次；普通劑型為2.5毫克，每日1次。
值得注意的是，本藥使用過程中尤其要注意低血鉀發生，患者可能出現乏力、煩躁、情緒不穩、便秘、疲倦、腹脹等。因此，要經常檢查血鉀、鈉，一旦降低應及時補充。此外，本藥也可能影響男性。有嚴重肝腎功能損害或血尿酸升高的痛風患者應禁用或慎用。對于單獨使用吲達帕胺血壓不達標的患者，應聯用兩種或兩種以上降壓藥，而本次研究就加用了培哚普利（雅施達）。
培哚普利（雅施達）屬于血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI），其主要作用是使血管緊張素Ⅰ轉變成血管緊張素Ⅱ減少，此外，還通過減少緩激肽降解，從而達到擴張血管而降低血壓。本藥屬于長效降壓藥，降壓作用可持續24小時，口服后4～6小時出現最大降壓作用。
培哚普利（雅施達）適用于各種程度的高血壓，也可用于治療慢性心力衰竭和冠心病的防治。常用劑量為4毫克，每日1次；視病情可增加到8毫克，每日1次。對本藥過敏、懷孕或哺乳期婦女、嚴重肝腎功能損害或雙側腎動脈狹窄等患者應禁用。另外，本藥也盡量不與潴鉀利尿藥合用。血管緊張素轉換酶抑制劑最常見不良反應是干咳，最嚴重不良反應是血管神經性水腫。
研究表明，吲達帕胺與培哚普利聯合對大多數老年高血壓是十分有效的治療方法，但應注意患者個體差異，使用過程中還要隨時觀察病情變化和有無不良反應的發生。
如皋市回春堂藥店 江蘇省如皋市 226575
【摘 要】高血壓是危害老年人身體健康的一大根源，研究表明，大部分老年患者的心理衰竭、心肌梗塞等都是由于心腦血管方面的疾病引發的，所以說老年人群重視高血壓的預防和治療是非常必要的。
關鍵詞 高血壓；常用藥物；治療方法；
就目前數據顯示，大約有百分之四十的老年人患有高血壓，這一居高臨下的數字極大的威脅著老年人的健康狀況，幫助老年人正確認識疾病、學會急救措施是有效防止高血壓引發的并發癥的重要手段。高血壓的治療是終生的，即使血壓控制在了理想的范圍內，降壓治療也不可停止，這樣才能預防那些潛在的危險的并發癥。高血壓一經確診，則血壓應盡量控制在正常范圍內。年輕、輕度的患者血壓控制在135/85mmHg 以下， 老年患者控制在140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者的血壓應控制在130/80mmHg 以下，單純收縮壓升高者也應將收縮壓控制在140mmHg 以下。在此我們將針對高血壓常見藥物和治療方法進行簡單的敘述。
1 高血壓常用藥物
目前我國常用的降壓藥主要有六大類：利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及α受體阻滯劑。 高血壓的癥狀主要有眼花、頭昏、頭痛等，在實際治療過程中一種藥物的治療效果往往不是很明顯，所以聯合用藥是高血壓治療中常見的一種方法，其中二聯的處方藥較為常見，符合高血壓治療的小劑量原則，而兩種藥物的服用，需要依據相關醫藥理論和法律規范，醫師在用藥時要特別注意。
2 高血壓治療方法
2.1 治療原則
積極有效的治療是克服高血壓、降低健康風險的關鍵，因為高血壓大多都是成年人或者老年人患者，隨著年齡的增大，身體的各項器官在逐漸衰退，心血器官也不例外，在治療過程中，要嚴格遵守以下一點原則：首先是在治療過程中，對患者進行全程監督，密切關注血壓的升降情況；其次是在開降壓藥時，要遵守小劑量原則，并結合實際情況如患者在服藥后的生理反應等，在身體允許的范圍內適當調整服用量；再次就是在治療中要重視并發癥的解決，如患病率較高的糖尿病、脂肪肝、腸胃不適等，最后就是不同患者對不同藥物有不同的癥狀，要根據患者的自身情況，對抗高血壓藥物進行適當調整，必要時可以采取兩種藥劑配合治療。
2.2 藥物治療方法
上述文字中簡單提到了高血壓治療中涉及到的藥物名稱，在醫治患者時，主要采用單種藥物和聯合藥物這兩種方法。首先單種藥物治療中，鈣通道阻滯劑是應用較多的，由于其效果平穩、價格優惠不僅能在一定程度上利尿還具有改善腎微循環的作用和幫助治療糖尿病的作用，因此應用范圍很廣、并受到醫師和患者的青睞；而受體阻滯劑位居其次，其優點是藥性穩定、持久性強，特別適用于中老年人，在降低心血管疾病并發率和腦卒上有很大作用，在治療高血壓和心絞痛中扮演著重要角色；而血管緊張素受體拮抗劑 ，它是唯一一個具有六種強適應癥的一線治療高血壓的藥物，但是其價格相對較高，很多患者難以長期服用，所以其應用范圍并不是很廣。
由于單種藥物很難實現高質量的治療效果，因此采用聯合用藥也是治療的重要方法。推薦的聯合方案如下：
（1）尿劑+ACEI 或AT。
（2）利尿劑+β 受體阻斷劑或α 受體阻斷劑。
（3）鈣拮抗劑+ACEI。
（4）拮抗劑+α 受體阻斷劑。
（5）氫吡啶類鈣拮抗劑+ 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
（6）氫吡啶類+β 受體阻斷劑。
（7）拮抗劑+ACEI+ 利尿劑。
（8）ACEI+ 鈣拮抗劑+ 利尿劑+α 受體阻斷劑。
部分藥物搭配使用不僅可以將相對減少治療費用，而且治療效果明顯，降低副作用的出現率。聯合用藥最重要的就是避免出現藥物反應而產生不良反應，危及患者的生命健康，這要求我們要加快聯合藥物的研究步伐，得出最安全、最全面的高血壓聯合用藥規范。
2.3 非藥物治療方法
非藥物治療方法主要就是利用除藥物之外的其他手段輔助治療，常用的方法主要有以下幾種。
（1）第一種就是體重控制。
（2）第二種就是飲食控制。
（3）第三種就是加強體育鍛煉。
（4）第四種就是心理輔助治療。
3 結束語
隨著年齡的增加，老年人的身體會很容易收到病魔的侵害，而高血壓作為最常見的一種老年疾病，時刻威脅著患者的身體健康，我們經常會發現很多老年人都是天天服用抗高血壓藥物的，這些藥物作為患者的救命稻草，到底該如何正確服用，才能最大程度上發揮其功效和作用已經成為醫學界迫在眉睫要解決的問題，在此我對常見的治療藥物進行了簡單的概括，并針對高血壓治療原則和治療方法，進行了整體論述，希望能夠為各位同仁提供一定理論幫助。
參考文獻
[1] 席天陽. 美托洛爾聯合厄貝沙坦治療老年高血壓病的療效分析[J]. 中國醫學工程,2014(05).
[2] 潘巧波. 我院門診抗高血壓藥處方用藥分析[J]. 中國農村衛生,2014(05).
高血壓知識系列講座（5）
高血壓病有哪些治療方法
天津醫科大學總醫院主任醫師 壽松濤
治療高血壓并非易事，不同原因的高血壓，治療方法也不同。歸納起來，高血壓的治療方法有以下幾種：非藥物療法、手術療法、藥物療法、中醫藥療法和基因療法。
非藥物療法適合于所有高血壓患者。在未查清楚原因前，都應采用非藥物療法。非藥物療法包括低鹽飲食、保持標準體重、戒除煙酒、穩定情緒和進行適當運動等。這是各種類型高血壓的治療基礎。高血壓患者，應記住非藥物療法的內容，并且嚴格遵守。否則，應用多么好的藥物也不會收到理想的療效。
手術療法用于內分泌疾病引起的高血壓，例如嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥等患者伴有高血壓時就需要手術治療了，切除原發腫瘤（如嗜鉻細胞瘤）后，高血壓就消退了。記得一位患有高血壓的中年婦女，每天清晨5～6點鐘排尿前出現頭痛，測血壓明顯升高，排尿后血壓即可恢復正常。有時，白天排尿前也出現上述類似情況。該患者的表現使我聯想到，癥狀出現和血壓升高大都是發生在憋尿的時候，有可能因膀胱內有異位嗜鉻細胞瘤，憋尿后膀胱內壓力升高對腫瘤是個刺激，引起腫瘤分泌兒茶酚胺釋放入血。于是請泌尿外科醫生給患者進行了膀胱鏡檢查，發現了一個腫瘤，手術切除后病理檢查證明是膀胱嗜鉻細胞瘤。腫瘤切除了，血壓就恢復正常了。因此，當患了高血壓后，首先要弄清楚是原發或繼發性原因，進行病因治療。如果患了高血壓不問青紅皂白就亂用降壓藥，非但無濟于事，反而既浪費錢財，又延誤病情。
藥物療法主要用于原發性高血壓患者。絕大多數原發性高血壓患者需要終生應用有效降壓藥物進行治療。上世紀50年代初，第一種降壓藥用于臨床。降壓藥的應用大幅度降低了惡性高血壓及其并發癥心衰和腦出血的發病率。因此，高血壓患者應了解降壓藥分哪幾類，甚至每種類型降壓藥包括哪些藥物等等。這樣，才不會無目的地亂用藥。
中醫藥療法中醫藥在長期的臨床實踐中摸索到一些高血壓病的治療方法。高血壓歸屬于中醫的“眩暈”、“頭痛”、“肝陽上亢”或 “陰虛陽亢”等范疇。發病原因為七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）所傷、飲食失節或內傷虛損等。根據表現進行辨證論治，應用中藥湯劑、中成藥（如片劑、丸劑）或制成針劑肌肉注射或靜脈輸注治療。此外，尚有針灸、拔罐，或將中藥制成膏狀穴位處外敷等。在長期的醫療實踐中，也發現了許多治療高血壓的民間偏方和驗方，對一些高血壓病人也可能收到一定療效。
關鍵詞：高血壓 藥物治療 治療方法 進展
高血壓（hypertension）和糖尿病一樣，是臨床常見的慢性疾病之一，好發于老年群體，但近幾年一些報道中發現本病發生年齡逐漸下降，有年輕化趨勢[1]。本病以體循環動脈壓升高為主要表現，未應用抗高血壓藥物時，非同日測量3次，收縮壓和（或）舒張壓≥140 mm Hg/90 mm Hg，便可初診為高血壓。高血壓除了可單一發病，還可并發其他疾病或由其他疾病誘發，研究指出本病是心腦血管疾病的主要高危因素[2]。本病需長期堅持治療才能取得一定的效果，為了進一步規范高血壓的藥物治療，更好地控制血壓水平，減少不良反應，有必要對高血壓的治療藥物及其方法進行探究?，F就高血壓及其藥物治療情況綜述如下。
1 高血壓簡介
高血壓作為常見心血管疾病，指的是以體循環動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等臟器功能或器質性損傷的綜合征。本病容易加快動脈粥樣硬化進展，從而誘發各類心腦血管并發癥，嚴重威脅身心健康[3]。有報道[4]指出，近幾年我國高血壓發生率有所升高，且呈現低齡化趨勢，這可能和飲食結構、生活習慣改變有關。目前關于高血壓發生與發展的機制并無明確統一定論，結合有關文獻研究，總結其發病機制，可能有如下幾點：(1)動脈痙攣，導致動脈血管的外周阻力明顯增加，如血液循環障礙后人體血管張力增高；(2)腎功能障礙所致腎小球腫脹，濾過率降低，繼而誘發血容量升高、鈉潴留及血壓增高；(3)中樞神經紊亂促進血壓升高后誘發本病。隨著高血壓的研究與報道不斷增多，人們逐漸發現隨著年齡升高，血壓也有升高趨勢，其中以收縮壓升高最為顯著，但50歲后舒張壓則有略微降低，脈壓差則增加[5]。高血壓患者伴有精神緊張時，還會導致腎上腺素分泌增加，使大腦皮質興奮與抑制機制失衡，造成皮質血管舒張與收縮障礙，同時外周血管不斷收縮，交感神經興奮等都有可能導致血壓的增高?？梢?，大腦皮質功能紊亂、交感神經的異常興奮等都可能參與了高血壓的發生與發展。
2 高血壓常用治療藥物及方法探討
高血壓至今無根治療法，其治療原則在于：積極控制血壓水平，堅持長期治療，盡量改善癥狀，預防與控制并發癥發生，延長生存時間，提高生存質量[6]。治療方針包括改善患者的生活行為，血壓控制標準個體化治療，以及多重心血管危險因素協同控制等，但其中藥物治療是最為主要的措施，且可選擇的藥物類型多種多樣，不同的藥物取得的效果各不相同[7]。高血壓治療常用的藥物類型有利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。為了進一步分析高血壓治療藥物及方法，現就常見的藥物與治療介紹如下：
2.1 利尿劑
利尿劑是心力衰竭與高血壓治療常用藥物，從20世紀60年代開始廣泛應用起來，該藥物在機體作用時間久，療效佳，且對脂肪與糖分解無干擾，但對血管、心臟及腎臟影響較大[8-10]。對于其他降壓藥物單一治療無效時，可加用利尿劑聯合治療，可提高臨床效果。而且聯合治療時，只需小劑量應用利尿劑即可，還能減少其他降壓藥物的用量，避免其他藥物的不良反應，減輕醫療負擔，被推薦應用于輕度高血壓治療中。2012年研制出一種新型利尿劑噠帕胺，進一步提高了利尿劑治療高血壓的療效[11]。該藥物作為輕型利尿藥物，主要作用在血管，對擴張血管，加快血流有明顯的作用，還可避免血管粥樣硬化，降壓作用可達到75%，同時，相比傳統利尿劑而言，其可減少藥物不良反應。醛固酮受體拮抗劑也有利尿、降壓作用，而臨床一些研究中提出高醛固酮血癥也是高血壓病因之一，為此當其他藥物與常規利尿劑聯用效果不佳，可選擇性應用醛固酮受體拮抗劑治療，有改善腎功能的作用。有報道[12]對卡托普利片聯合呋塞米應用于高血壓進行了對照，發現治療組蛋白尿率低于對照組，而且治療后收縮壓與舒張壓低于對照組，說明其他藥物與利尿劑聯合治療，可更好地降低血壓，延緩腎臟病變進程。
2.2 鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑又被稱作鈣離子拮抗劑，作用機制在于減少心肌和血管平滑肌鈣離子通道的面積，避免細胞外周鈣離子內流作用。通過對鈣通道阻滯劑分子結構與作用進行分類，可將其分為L型與T型鈣通道阻滯劑，前者又可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，典型代表分別為硝苯地平、維拉帕米，而后者是21世紀初才出現的新型藥物，可選擇新作用于T型鈣通道并發生阻滯作用，擴張冠狀動脈，改善供血，減緩心率，且無負性肌力作用，也不會導致反射性心率過速，適用于合并心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等患者[13]。L型鈣通道阻滯劑應用相對更多，我國從20世紀90年代廣泛將其應用在高血壓治療中，約有2/3高血壓患者只選擇該藥物，這可能在于亞洲高血壓患者相比其他地區患者，對鈣通道阻滯劑有更高的敏感性，可長期堅持治療。目前我國常用的高血壓鈣通道阻滯劑以第二代、第三代為主，如尼莫地平、硝苯地平、尼卡地平等。
2.3 β受體阻滯劑
β受體阻滯劑主要和β腎上腺素直接結合發生作用，然后發揮拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用。β受體阻滯劑一方面可增強心肌收縮和舒張作用，另一方面可降低心肌耗氧，抑制外周腎上腺素受體，從而抑制交感神經的興奮，在心率偏快的青中年高血壓患者，或合并心肌梗死、心絞痛，或哺乳期/妊娠期高血壓患者中比較適用[14]。目前臨床上出現第三代β受體阻滯劑，包括拉貝洛爾與卡維地洛等，可同時作用在β與α受體，適合長時間應用。但是，也有學者提出若β受體阻滯劑應用不當，則可能導致失眠、幻覺等中樞神經異常，部分男性患者還會有、陽痿等性功能障礙，為此高血壓患者應用β受體阻滯劑時，需謹慎。
2.4 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
該類藥物降壓效果持久，無刺激性干咳，連續服用56 d可達到最佳效果，與其他降壓藥物均可聯用，如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等，在輕中度高血壓中有良好的降壓作用，甚至對改善血糖、血脂水平也有效果，對器官也有良好的保護作用[15]。這類藥物主要有坎地沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，相比之下坎地沙坦降壓作用最好，且小劑量也能達到良好的降壓作用，藥效持久，對逆轉左室肥厚也有良好的價值。對118例合并糖尿病的高血壓患者的研究表明，對照組單用硝苯地平，試驗組加用厄貝沙坦，治療2個月后發現試驗組收縮壓與舒張壓改善更顯著，說明硝苯地平基礎上加用厄貝沙坦治療，可進一步提高效果，更好地改善降壓作用[16]。
2.5血管緊張素轉換酶抑制劑
這類藥物作用于高血壓的機制在于阻止抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，且對激肽酶有抑制作用，從而達到降壓的目標。這類藥物首次應用于臨床在20世紀60年代，發現能有效降壓后，開辟了降壓治療的新途徑[17]。國內有學者通過研究發現，80例高血壓患者采取這類藥物治療12周，總有效率高達90%，且收縮壓與舒張壓比治療前顯著降低，不良反應與心血管事件發生率較低[18]。此外，該藥物在治療期間對人體代謝影響輕微，不會影響膽固醇、血脂等指標，若能配合小劑量利尿劑治療，可增強藥物作用。隨著聯合用藥增多，有學者發現內皮素受體拮抗劑也可增強血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓作用，且對神經分泌、心率等無不良影響，安全性高。
2.6 基因治療
基因治療在近幾年被臨床重視起來，可分為基因轉移療法與基因抑制療法，因為高血壓也是多基因遺傳性疾病，由基因結構與表達異常所致，為此予以基因治療除了可穩定降壓，還可從根本上控制高血壓發生與發展，從而控制高血壓疾病的遺傳傾向。不過，就目前已有的基因治療報道來看，基因治療存在一些比較明顯的問題，如如何選擇靶基因，因為目前大部分基因治療為單基因靶點治療，而高血壓是多基因調控疾病，單基因靶點治療難以達到理想的效果，即便選擇多靶點基因治療，缺乏這方面的長期研究，也無法廣泛開展。
3 結語
高血壓發病低齡化，以及老年人口的增多，無疑使高血壓患者不斷增多。盡管治療高血壓的藥物較多，但用藥以單一藥物治療有效為佳，而聯合用藥需謹慎，提高療效同時要盡量減少不良反應。中西醫結合治療還處于起步階段，加上對藥物作用靶點不清，缺少聯合用藥后藥代動力學與量關系的研究?？偟膩碚f，高血壓治療藥物及其方法的研究還有很長的路要走，是一個長期探索的過程，需不斷奮斗。
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[關鍵詞] 高血壓；常見藥物；治療方法；研究進展
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0185-03
高血壓能加速患者動脈粥樣硬化的進程或增加患者動脈粥樣硬化的易感性，同時也能引起腦、心、腎等靶器官的損害，引發相關疾病的發生，是心血管疾病中比較常見的一種慢性病，同時也是目前人類致死及致殘的重要原因之一[1]。隨著高血壓發病率的逐年上升，關于抗高血壓藥物以及高血壓治療方法的研究也在不斷深入，并且取得了很大的進展，越來越多的抗高血壓藥物以及高血壓治療方法被廣泛應用到高血壓的臨床治療上，取得了很好的效果[2]。但是隨著高血壓發病率的逐年上升，高血壓常見藥物與治療方法的研究仍有很長的道路要走。
1 高血壓的病理機制
到目前為止，關于高血壓的病理機制還不是很清楚，一般認為，高血壓發病的主要環節在于小動脈痙攣使外周阻力增加[3]，例如血液循環自身調節失衡，導致小動脈和小靜脈張力增高；同時腎功能異?？蓪е滤?、鈉潴留和血容量增加，引起血壓升高，并且任何原因導致腎臟排泌升壓物質增多或降壓物質減少，以及兩者比例失調，均可影響血壓水平。此外，中樞神經系統功能紊亂在高血壓發病機制中的作用早已被人們所認識，精神緊張可促使腎上腺素釋放，大腦皮質興奮與抑制失調，引起皮質下血管舒縮中樞功能紊亂，交感神經興奮和外周血管持續性收縮，導致血壓升高，同時大腦皮質功能障礙可引起交感神經興奮，使腎上腺髓質分泌腎上腺素和去甲腎上腺素增多，進而促使高血壓病的發生[4]。
2 抗高血壓藥物與治療方法研究進展
隨著臨床上對高血壓病研究的不斷深入，各種各樣的抗高血壓藥物被廣泛應用于高血壓的臨床治療上，根據抗高血壓藥物的作用部位以及機制可以分為以下幾種類型。
2.1 利尿劑
從20世紀50年代以后，利尿劑被廣泛應用于心力衰竭和高血壓的治療中，并發揮著舉足輕重的作用，因其療效確切、持久，且不影響糖、脂肪代謝，對心血管有利，在聯合用藥中，當其他降壓單藥治療無效時，加用利尿劑后療效顯著，并且由于小劑量利尿劑降壓溫和、價格低廉，仍被推薦為治療輕中度高血壓的一線基本藥物[5]。例如金智敏等[6]分析了利尿劑對于治療高血壓的應用價值，同時也研究了利尿劑對高血壓患者體內尿酸以及血鉀的影響，對于利尿劑在高血壓的臨床治療應用有較強的指導意義。喬楠等[7]采用六味地黃湯加味配合西藥卡托普利及氫氯噻嗪治療原發性高血壓患者30例，并設對照組20例（用藥同治療組西藥部分），治療2個月后，對照組的總有效率為75%，治療組為90%。近年來，隨著新型利尿劑吲達帕胺的上市，使利尿劑在高血壓病的治療中又有新的進展，其特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用，主要表現為血管擴張作用，降壓有效率在80%左右，且不具有傳統利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床中被廣泛應用[8]。
2.2 β受體阻滯劑
β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素能受體結合，從而拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型，它在20世紀70年代被廣泛應用于不同嚴重程度的高血壓病的治療中[9]。王峰等[10]指出β腎上腺素能受體阻滯劑能降低心肌需氧量、心肌收縮力，抑制外周腎上腺能受體，減少心排血量和交感神經向外周發放沖動，能降低臥位和立位血壓，是臨床上常用的一線抗高血壓藥。同時隨著對β受體阻滯劑研究的不斷深入，近年來推出的第三代β受體阻滯劑（如比索洛爾）在很大程度上增加了β受體的選擇性且無內在擬交感活性，被認為是長期治療高血壓安全有效的新型藥物[11]。例如多年專門從事β受體研究和臨床實踐的國外非常知名的教授柯魯克斯漢克對β受體阻滯劑的藥理學及應用于心內科疾病治療的作用機制和實踐進行了研究，代表著β受體阻滯劑治療高血壓的最新進展[12]。但是β受體阻滯劑可以引起中樞神經系統的副作用，如噩夢、失眠、幻覺等，也可引起男性障礙如陽痿，因此在高血壓病治療中應用β受體阻滯劑時必須要有足夠的警惕[13]。
2.3 鈣離子拮抗藥物
鈣離子拮抗藥物也被稱為鈣通道拮抗劑，它是一類能選擇性地減少慢通道的Ca2+內流，因而干擾細胞內Ca2+濃度而影響細胞功能的藥物，從20世紀80年代以后被廣泛應用于高血壓的臨床治療中[14]。并且隨著抗高血壓藥物研究的不斷進展，鈣離子拮抗藥物的降壓應用也出現了新的趨勢，是目前臨床上比較認可的治療高血壓病第二代和第三代鈣離子拮抗藥[15]。張美素等[16]認為西尼地平是一種兼有L型和N型鈣離子通道阻滯作用的新型二氫吡啶類鈣離子拮抗藥，降壓效果顯著，可以抑制交感神經激活，有效防止反射性心動過速、面赤、心悸等不良反應，改善了患者服藥的依從性，可以明顯降低心腦血管的發病率和病死率，可安全有效地用于高血壓病的治療。
2.4 血管緊張素轉換酶抑制劑
血管緊張素轉換酶抑制劑主要是抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產生降壓效應，是20世紀70年現的能有效降低血壓的一類藥物，它的出現為降壓藥的研究開辟了新途徑[17]。肖志華[18]研究了血管緊張素轉換酶抑制劑的藥物特征、作用機制、藥物選擇、聯合用藥、不良反應以及存在的問題，為臨床治療高血壓提供了參考。血管緊張素轉換酶抑制劑在降壓過程中不會影響患者體內的代謝，不會改變患者體內的血膽固醇及血脂，同時單用療效不佳時可以和利尿劑、鈣離子拮抗劑合用，例如血管緊張素轉換酶抑制劑可與鈣離子拮抗劑及α受體阻滯劑聯用增加效應[19]，但血管緊張素轉換酶抑制劑與β受體阻斷劑聯用時增加降壓作用有限。血管緊張素轉換酶抑制劑在降壓過程中常見的不良反應是咳嗽，其發生率為1%～30%，少數有皮疹，除此之外，還有可能出現血管神經性水腫等嚴重不良反應[20]。
2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是20世紀90年代出現的一類新型抗高血壓藥物，它的降壓作用比較持久平穩，一般在第8周可達到最大作用[21]。同時血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑單獨使用或與其他降壓藥物聯用治療輕中度高血壓病的療效比較顯著，還能有效改善高血壓患者體內的血糖和血脂代謝，有效保護患者體內遭受損害的靶器官[22]。目前，常見的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑主要包括坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦和纈沙坦等，其中，坎地沙坦的降壓作用比較顯著，使用劑量比較小，但是降壓效果持續時間比較長，是目前血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類降壓藥物中效果比較顯著的藥物[23]。李建新[24]就曾專門分析了坎地沙坦在治療高血壓的安全性、降壓效果、逆轉左室肥厚以及改善心功能等方面的治療效果。
2.6 腎素抑制劑
腎素抑制劑已被認為系一類新的抗高血壓藥物，為降壓藥物的發展提供了可觀的前景，其主要針對于輕中度高血壓患者，單獨應用或與其他治療高血壓的藥物聯合應用都有效。例如段自田等[25]認為血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑具有潛在的優勢，為高血壓病的治療提供了新的思路。雖然腎素抑制劑能夠進一步提高對高血壓患者心、腎等靶器官的保護作用，但在高血壓的臨床治療上還沒有充足的證據可以證實腎素抑制劑類藥物的降壓作用是否優于血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等降壓藥物，因此還需要進一步加強關于腎素抑制劑臨床應用的研究。
3 結論與展望
隨著高血壓發病率的逐年上升，關于高血壓治療藥物與治療方法的研究也越來越多，但是目前多數臨床試驗均研究單藥治療對高血壓的影響，對于聯合用藥方面的研究還不是很多。目前對于中藥降壓機制研究還欠深入，中藥研究多著眼于降壓本身，對于改善生活質量方面的評價重視不夠，同時多數作用靶點不清，缺乏藥代動力學及量效關系方面的研究，影響療效的進一步提高，因此醫學界應該進一步加強高血壓病的辨證分析研究，促進中醫治療本病的規范化，充分發揮中醫治療不良反應少、作用靶點廣等優點，進而為提高患者的生活質量提供有效方法。而相對于目前的降壓藥物，高血壓基因治療具備長效（幾周、幾個月甚至更長）、高效、具有靶器官保護等作用，且無明顯的不良反應，雖然目前有關研究還不成熟，但無疑具有非常廣闊的前景。
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[關鍵詞] 原發性高血壓；藥物經濟學；成本
[中圖分類號] R972+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0098-02
原發性高血壓是臨床中較為常見的心血管類疾病，常引起腦、心、腎等功能器官的損害，是腦卒中、冠心病以及心力衰竭等病癥的主要致病原因[1-2]。由于原發性高血壓屬于慢性疾病，因此對其治療是一個緩慢的過程，并且由于治療原發性高血壓的藥物種類繁多，治療費用也居高不下，從而給該病癥的臨床治療帶來了一定的困難[3]。本研究以2010年1月～2012年1月入住本院的120例原發性高血壓患者作為研究對象，運用藥物經濟學中的成本/效果分析方法探討了三種原發性高血壓治療方案的臨床效果和經濟性，旨在為原發性高血壓臨床用藥提供借鑒和指導。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在本院接受治療的120例原發性高血壓患者作為研究對象，所有患者經診斷均符合原發性高血壓的診斷標準[4]，在就診前未服用任何降壓藥物，并且排除了急性腦血管疾病、繼發性高血壓、糖尿病、冠心病、動脈瓣關閉不全、貧血以及高血脂等其他相似癥狀病癥。120例患者中，男性70例，女性50例；年齡51～78歲，平均60.8歲。將所有患者隨機分為A、B、C三組，每組各40例，A組患者中，男性25例，女性15例；平均年齡61.2周歲；B組患者中，男性23例，女性17例；平均年齡60.5周歲；C組患者中，男性22例，女性18例；平均年齡61.3周歲。三組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
每天固定時間對A、B、C三組患者分別按照不同的治療方案進行給藥。A組患者給予替米沙坦（天津懷仁制藥有限公司，批號：H20041938）35 mg和吲達帕胺（江蘇亞邦強生藥業有限公司，批號：H20123307）2.0 mg聯合口服治療，1次/d；B組患者給予氫氯噻嗪（廣東華南藥業集團有限公司，批號：H44020751）25 mg和依那普利（上?，F代制藥股份有限公司，批號：H31021937）10 mg聯合口服治療，1次/d；C組患者給予硝苯地平（河北巨龍藥業有限公司，批號：H13022445）10 mg和酒石酸美托洛爾（常州四藥制藥有限公司，批號：H32025169）25 mg聯合口服治療，1次/d。療程為56 d，治療結束后檢查患者的血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂等。服藥期間如果患者出現不良反應癥狀，需立即向臨床醫師進行報告并進行診治。
1.3 藥物經濟學分析方法
本研究中采用成本/效果分析方法，成本是指在對患者進行某一治療方案時消耗的資源價值，主要包括醫用成本、勞動力成本以及精神損害等，一般用貨幣表示[5]。本研究中所有患者門診和檢查費用相同，間接成本在本文中忽略不計，因此成本主要集中于藥品成本上，只需計算藥品費即可，本文用總有效率表示臨床效果，用成本/效果比進行藥物經濟學分析。在實際治療過程中，每一個治療方案都會因為有很多的變量而呈現多變化，往往難以進行精確的測量和比較，例如成本/效果分析就會受到藥品價格的波動影響[6]，為了進一步探討本研究中三種治療方案的藥物經濟學特性，需對其進行敏感度分析，本研究基于所有藥品漲價10%的基礎上進行敏感度分析。
1.4 臨床評價標準
依據《新藥臨床研究指導原則》對高血壓療效進行評定[7]。其中，舒張壓正?；蛘呦陆怠?0 mm Hg為顯效，舒張壓下降≥10 mm Hg且
1.5 統計學方法
采用SPSS 15.0統計學軟件對相關數據進行分析，計數資料采用χ2表示，以P
2 結果
2.1 各組患者臨床效果的比較
經過56 d治療，A組患者的總有效率為92.5%，B組患者的總有效率為87.5%，C組患者的總有效率為85.0%，三組患者總有效率比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。
2.2各組患者不良反應發生率的比較
在56 d的治療期間，共有10例患者發生不良反應，其中，A組3例（占7.5%），包括惡心1例，頭昏1例，皮膚瘙癢1例；B組3例（占7.5%），包括頭昏2例，心悸1例；C組4例（占10.0%），包括頭昏1例，血壓偏低1例，心悸2例。三組患者的不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.3三種治療方案藥物經濟學分析的比較
A、B、C三種治療方案的成果/效果比分別為1.03、1.26和1.56，A組治療方案成本明顯低于B、C兩組（P
2.4 三種治療方案敏感度的比較
敏感度分析結果提示，A、B、C三種治療方案的成本/效果比分別為1.13、1.39和1.71（表3）。
3 討論
本研究對本院120例原發性高血壓患者分別使用替米沙坦聯用吲達帕胺、氫氯噻嗪聯用依那普利、酒石酸美托洛爾聯用硝苯地平三種方案治療，并對該三種治療方案進行了藥物經濟學探討，目的是探索合適的用藥方案，為患者節省治療費用，同時又能提高藥物的利用性，為臨床用藥提供借鑒和參考[8]。本研究結果提示，三組患者總有效率和不良反應發生率差異均無統計學意義（P>0.05），其中，不良反應以頭昏和心悸為主。但是替米沙坦聯用吲達帕胺的A方案所用成本明顯低于其他兩種方案，并且治療有效率為92.5%，為三組中最高，并且成本/效果比最低，為1.03。另外本研究還利用敏感度分析方法分析了治療方案中藥品價格變化對成本/效果比變化，結果提示，A、B、C三組治療方案的在藥品價格上浮10%后的成本/效果比分別為1.13、1.39、1.71，即A組方案的成本/效果比仍然最低，說明替米沙坦聯用吲達帕胺的A組治療方案對于原發性高血壓具有更好的經濟效益，值得臨床推廣。
藥物經濟學在解決臨床用藥中患者的經濟負擔問題以及政府對我國公民醫療補償機制的展開方面起到了非常重要的作用，同時由于患者存在較大的個性化差異，因此臨床中研究藥物經濟學具有重要意義，其可以為疾病的治療和合理用藥提供參考[9]。
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