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序論：在您撰寫臨床醫學繼續教育時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
0引言
隨著醫療事業的發展和醫療改革的持續深入，醫療行業面臨著巨大的挑戰和轉變。在時代變革的要求下，實現醫療器械耗材的科學管理、醫用設備的計量質控和醫工結合的科研開發已經成為醫學工程學科必須承擔的學科任務。新的醫療行業模式中，醫學工程與醫療、護理、臨床藥學已經并列為現代醫院的四大支柱，是醫院醫療質量、醫療安全的技術保障。如何實現專業職能轉變，培養滿足工作任務要求，掌握應用工程理論、軟件技術，能夠與臨床共同開展應用研究的臨床醫學工程師是醫療事業發展賦予醫學工程學科的新任務。
1臨床醫學工程師定義
美國臨床工程協會將臨床醫學工程師[1]定義為：“臨床醫學工程師是指將工程學與管理技能應用臨床醫療保健行業，來保障、幫助和促進患者的醫療和護理的人”。日本凡獲得日本厚生大臣頒發的臨床工程技士資格證書[2]，在醫師指導下從事生命維持裝置的操作、維修保養和管理工作的人為臨床工程技士。
2臨床醫學工程師的工作職責
按照臨床醫學工程師的定義及醫療行業的發展要求，必須重新評估和定位臨床醫學工程師的任務、職責。臨床醫學工程師的核心任務不僅包括醫療設備的維修，還包括醫療設備的計量質控、應用安全管理、建立應急保障措施等[3-4]。
2.1設備的合理選型與優化設置
醫療設備及耗材的采購是醫學工程學科的傳統工作職能，設備采購過程中的選型關系到設備使用中的醫療質量，在設備參數確定中必須具有一定前瞻性，結合醫院的規模、技術水平，充分考慮醫院的發展趨勢。采購的新設備應用于臨床前,醫學工程師應首先掌握該設備的應用原理，與設備廠家共同指導臨床科室操作人員進行操作并且在日常使用過程中時常檢查應用情況。
2.2醫療設備應用安全與不良事件監測
醫療設備不良事件是指獲準上市的合格醫療器械在正常使用情況下，發生的或可能發生的任何與醫療器械預期使用效果無關的有害事件[5]。醫療設備事關醫療安全，雖然醫療設備在投入臨床應用前都要經過國家相關管理及技術機構的安全驗證和審批，經歷臨床應用驗證，但在實際應用中由于醫療設備本身故障或操作不當等原因有可能出現對患者造成傷害的不良事件。
2.3故障應急維修和預防性維護
故障的應急維修和預防性維護是臨床醫學工程師的基本技能之一，關系到醫療設備應用安全與質量控制管理的關鍵任務,也是等級醫院評審中明確要求醫學工程部門必須限時完成的工作任務之一。作為臨床醫學工程師，大中型醫療設備是保障重點。必須和相關科室密切配合，關注大型設備的運行狀態和環境。
2.4設備的計量與質控
《中華人民共和國計量法》規定了醫療設備的計量與質控工作是醫學工程專業保障醫療設備安全運行時必須強制執行的工作職能之一。醫療行為侵權訴訟的舉證責任倒置工作對醫學計量工作提出了更新、更高的要求[6]。臨床醫學工程師與臨床醫療工作者共同承擔醫療風險。因此，定期做好國家規定的設備計量強檢項目的計量檢測,建立健全各種計量檢測網絡和督查體系,建立計量檔案是臨床醫學工程師重要的工作職責之一。
2.5與臨床需求相結合的科研開發
學科建設是科研工作必不可少的重要環節。醫學工程學科作為醫院醫療設備管理、維保部門，承擔著大量日常工作。與科研院所相比較，其缺乏在理論基礎等方面探索的時間和物質條件。但服務臨床、與臨床緊密聯系是醫院醫學工程科和臨床醫學工程師的優勢。只有實踐和臨床相結合，從臨床實踐中發現問題、解決問題才能夠真正探索出一條具有學科優勢的科研之路。
3臨床醫學工程師現狀與繼續教育工作
3.1人員構成
當前醫院醫學工程專業技術人員流失嚴重，人員數量少、技術力量相對薄弱是必須面對的現實情況。表1給出了13家醫院醫學工程科科主任基本情況構成。調查數據顯示，在被調查的13家單位中，38.5%的醫學工程科科主任所學專業為醫學工程，84.6%的科主任具有本、碩士學歷，年齡40歲以下占38.5%，具有中級職稱的占76.9%。表2為3家三級甲等醫院醫學工程科工作人員基本情況構成表。數據顯示3家醫院的床工比分別為1.14%、1.58%、2.25%，人員數量普遍偏少，人均承擔工作任務重；從科室分工來看，采購人員在個別醫院所占人員比例有待優化；從學歷來看，本、碩士人員已經成為工作主力；年齡構成各醫院實際情況不同，比例有所不同。
3.2優勢與問題
3.2.1行業優勢
（1）人員學歷構成方面：隨著高等教育的普及，各個醫院醫學工程人員學歷層次有了明顯提升。40歲以下工作人員均具有本科以上學歷，為實踐技能的進一步提高奠定了一定的理論基礎。
（2）人員年齡構成方面：40歲以下中青年已經成為醫學工程專業領導、工作的主力軍。在所有進行調研的醫院中，中青年工作人員比例均處于較高水平，具有良好的學習能力和充沛的精力。以科主任為代表的醫學工程技術人員普遍勇于接受新技術、新設備，且對國際前沿的技術與設備保持著強烈的學習和探索興趣。
（3）工作方式方面：隨著行業內交流的增多，各家醫院醫學工程學科互相取長補短，以醫院等級評審為契機，建立并不斷完善工作制度。工作職能明確、工作流程完善，考核、驗收標準更具有可操作性。
3.2.2存在問題
（1）學科持續發展方面：從表1中不難看出在所調查的13家醫院中醫學工程科科主任存在專業不對口情況。當然，造成這種現象的原因是多方面的。在目前軍地各級醫院敏感崗位輪換制度的大背景下，如何在遵守行業規定的前提下保持醫學工程能夠可持續性發展，且作為醫院的一個學科分支，如何擁有中長期發展規劃、目標值均需每個單位醫學工程專業的掌舵人進行認真的考慮和反思。
（2）職稱構成方面：以科主任職稱數據為代表，普遍存在醫學工程科缺乏高技術職稱等現象。這與目前醫療行業職稱構成及評比體系有明顯關系。當前各個醫院普遍將工程類與醫技類人員合并評比技術職稱。在評比過程中，發表高等級文章、科技獎項、承擔課題等均作為打分標準予以考核。相比較而言，工程類高水平期刊普遍影響因子較低，在醫院環境中工程技術人員在獎項、課題方面不占優勢。
（3）人員構成方面：各醫院醫工人員較醫護人員學歷仍然普遍偏低，在職碩士人數占據相當大的比例；從人員年齡結構來看，老中青比例在個別單位較好。若想在全行業內形成“傳幫帶”的良好發展模式尚有一定困難。
（4）人員數量方面：各醫院床工比普遍較低。工作人員普遍較少導致醫學工程人員人均承擔日常工作任務繁重。由于人員數量及學歷構成等多方面原因，大部分醫院醫學工程方面科研工作的開展舉步維艱，大部分科主任有心無力，導致學科建設停滯不前。
3.3行業繼續教育的模式探討
3.3.1醫學工程專業學科體系建設
學科建設關系到醫學工程專業的長遠發展、科室在醫院的地位、醫學工程專業所有工作人員能力素質的提升。從調查結果來看，雖然多種原因，現任醫學工程科科主任中有大部分缺乏醫工學科專業背景，但一個好的管理者若能夠融合多學科專業知識，從嶄新的角度解讀專業需求，靈活應用管理技能和方法，能夠起到觸類旁通、事半功倍的效果。在科主任管理繼續教育層面，各級醫工學會能夠也必須發揮積極主動作用。目前各級醫工專業學會基本由各個醫院、醫療機構科室負責人構成，借助專業學會平臺，能夠在科主任層面上開展專業論壇、管理經驗交流、新技術探討、行業發展動向等多種形式、深層次的交流。目前，部分醫工專業學會已經意識到領導崗位輪轉給行業發展帶來的困難和挑戰，并且進行了一定層次的學術探討，在這方面值得進行更深層次的研究。面對新挑戰、新任務，醫工行業負責人的繼續教育工作將作為重點和亮點深入、持續下去。
3.3.2與廠商相結合的新技術學習
隨著知識更新速度的不斷加快，新技術、新業務日新月異。若要提高技術保障能力，就必須不斷掌握、接受行業發展新動向。邀請廠商進行專題技術講座是開展醫工人員繼續教育工作的重要手段，能夠達到雙贏效果。通過講座，工作人員既可以了解新設備的技術特點，又能快速掌握新設備的一般故障維修方法，能夠使工作人員快速提高維修、保養能力，為新設備正常運行提供保障。
3.3.3臨床實踐能力的“傳幫帶”
動手能力是一名合格醫學工程師必備的基本功。高學歷不等于強動手能力。動手能力的培養也不是一朝一夕能夠完成的。維修中經常碰到一些需要緊急處理的情況，應急處理只能靠自己解決，這也最能考驗一名維修人員的理論知識和實際能力。醫療器械的數字化、信息化發展，對臨床醫學工程師的要求越來越高，從學生到合格的技術人員需要其接受終身的再教育。在實踐能力的培養過程中，老同志的“傳幫帶”顯得至關重要，維修經驗的傳授、故障原因的準確判定、理論與實踐的結合必須在實踐中不斷磨合與培養。在實踐能力的培養過程中，繼續教育過程更多地體現在日常工作中的不斷積累、磨煉。主題授課、拜師學藝、學科各部門輪轉等可以作為繼續教育的形式，參考美、日臨床醫學工程師的培訓工作，各醫院可以結合自身特點制訂行之有效的細則，將老同志的經驗和實踐能力作為“傳家寶”在新同志成長過程中不斷傳遞。
3.3.4醫療設備不良事件監測學習與宣講
對醫療設備不良事件的監測是為了保證醫療安全，協同生產廠家解決潛在的問題，最大限度地控制潛在的風險，以保證醫療器械安全有效的使用。然而在實際操作中，仍存在一些工作人員不敢、不愿上報相關事件的錯誤認知。究其根本原因是其對醫療設備不良事件監測本身含義、作用的不理解。該項工作已經得到了國家質量監督部門的重視，部分省市質檢部門也已進行了省級會議培訓。作為醫院內部配合上級管理部門，可以將該項工作納入院級繼續教育專題項目，在醫工技術人員內部進行培訓，并可以向領導決策層、臨床醫護人員進行多種形式的宣講，以利于工作順利推進和開展。
3.3.5計量質控工作的深入持續
計量質控工作已經成為醫學工程行業內公認的重要職能工作之一。在繼續教育工作中主要可采取專題技術學習、會議培訓、強制推行、重點檢查等方式，力爭使有條件的單位都具有專職技術人員。
4結語
時代的發展為臨床醫學工程工作者帶來了新的挑戰和機遇，建立有效的繼續教育機制，培養醫工結合的復合型人才，能夠提高醫學工作者為臨床服務的能力、能夠為醫院增收節支、能夠保證醫療儀器設備在醫院使用過程中的安全有效，對維護醫院的醫療安全具有重要意義。因此，醫院應該結合行業和自身特點，發揮醫工結合優勢，積極探索具有自身特色的繼續教育模式和方法。
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營養對疾病的發生、發展和轉歸有著重大影響，營養支持是臨床醫療工作不可或缺的重要環節，臨床醫護人員掌握一定的營養知識對于提高醫療水平、促進患者康復具有重要意義。然而，我國目前普遍存在臨床醫務人員對臨床營養工作的重要性認識不足和掌握營養知識不夠的問題，直接影響到臨床醫護質量。繼續教育是對在職專業技術人員進行知識更新、補充、拓展和能力提高的一種高層次的追加教育，繼續醫學教育已成為醫護人員獲取新知識、提高工作能力的重要途徑之一。本文擬就在臨床醫護人員中開展營養學知識繼續教育的相關問題作一探討。
1 臨床醫護人員掌握營養學知識的現狀
通過調查了解，大多數臨床醫護人員接受的營養學知識基本還是局限在醫科院校的學歷教育階段，在后續的繼續教育中很少有營養學知識方面的內容。然而，目前我國高等醫科院校的非預防醫學專業中并未專門開設營養學課程，只開設了《預防醫學》或《衛生學》課程，《營養與食品衛生學》只是其中的教學內容之一，其教學課時數非常少，因而他們學習了解的營養學知識是非常有限的。古人云，“溫故而知新”，但大部分臨床醫護人員進入臨床工作崗位后不太重視在實際工作中應用營養學知識，更談不上營養學知識的更新充電問題，隨著臨床工作時間的延長，營養學知識淡忘也越多。由于在學歷教育階段接受的營養學知識本來就有限，加之缺乏應有的繼續教育學習，所以臨床醫護人員掌握營養學知識的實際情況極不理想。朱明元等[1]對某醫科大學附屬醫院臨床醫生的營養學知識調查結果顯示，基礎營養學和臨床營養學知識掌握較差（＜60分）的比例分別為12.5％和28.8％，而且臨床醫生掌握營養學知識程度與學歷、職稱沒有關系。李百勝等[2]對南通市市區臨床醫護人員、實習醫師和臨床醫學專業學生營養學知識調查結果也表明臨床醫務工作者的營養學知識還相當匱乏。從目前臨床醫護人員掌握營養學知識的現狀來看，不能滿足臨床工作的實際需要，要扭轉這種現狀，首先必須提高臨床醫護人員對營養學知識在臨床工作中的重要性認識。
2 臨床醫護人員掌握營養學知識的重要性
營養治療是臨床綜合治療不可缺少的一個重要組成部分，在疾病的治療、康復過程中發揮著重要作用。但很多臨床醫護人員不太重視患者的營養問題，臨床上許多疾病的發生與營養確實沒有多大的直接關系，但營養狀況卻可以影響疾病的治療和康復，作為臨床醫護人員如果能運用營養學知識制定合理的營養治療方案，這對患者的術后康復無疑是有極大幫助的。大量臨床實踐證明，通過對住院患者進行科學合理的膳食調理、腸道及靜脈營養支持，調整患者的營養狀況，會對藥物、手術等治療效果產生積極影響，提高有效治愈率，降低死亡率，延長患者生命；同時可以減少住院時間、降低醫療費用，產生較好的衛生經濟和社會效益。在內科的一些疾病治療當中，營養治療同樣非常重要，有些甚至是以營養治療為主要手段，如糖尿病的治療就是以營養治療為基礎的綜合治療方案。還有如肝病、腎病等疾病，如在使用藥物治療的同時能合理利用營養治療加以配合，則可促進病情好轉，使患者早日痊愈。臨床醫生在對患者的治療中要善于合理利用營養治療，這樣往往會起到事半功倍的效果。另外，隨著我國社會經濟的發展，人們的生活水平不斷提高，由于營養過剩而引起的疾病發病率逐年上升，如高脂血癥、冠心病、肥胖病等，對這類疾病的預防和治療都離不開營養措施，有時營養治療甚至可以達到藥物治療同樣的效果，如Jenkins等[3]研究報道將34名高膽固醇血癥患者隨機分為3組，其中第一組進食低膽固醇膳食作為對照組，第二組在低膽固醇膳食基礎上加用富含降低膽固醇的食物（主要包括植物甾醇、大豆蛋白、膳食纖維等）進行膳食治療，第三組用第一代降膽固醇藥物洛伐他汀進行治療，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch）低于3.4 mmo/L為有效控制終點，4個月后第二組和第三組的控制效果沒有區別。綜上分析，臨床醫護人員掌握一定的營養學知識是十分必要的，這對提高臨床醫療水平是非常有幫助的。
3 臨床醫護人員開展營養學知識的繼續教育
解決臨床醫護人員營養學知識缺乏的重要途徑之一就是開展繼續教育。繼續醫學教育是衛生技術人員從業后再獲取新理論、新知識、新技術和新方法的終身性醫學教育[4]。遺憾的是目前臨床醫護人員中進行的繼續醫學教育項目中很少有營養學相關內容，醫院各級管理領導和醫護人員本身不重視營養在臨床工作中的重要地位是導致這種現象產生的根本原因。為適應臨床醫學的發展需要，進一步提高臨床醫療水平，在臨床醫護人員中開展營養學知識的繼續教育活動勢在必行。
3.1 轉變觀念，提高思想認識：醫院管理工作者和醫護人員往往比較重視醫療設備的改善和醫療技術的提高，但對營養在臨床工作中的重要性卻認識不足。從事營養專業的工作人員，尤其是醫院臨床營養科室的營養醫師應大力開展宣傳工作，讓醫院管理者和醫護人員轉變觀念，提高他們對臨床營養的重要性認識。只有真正解決了思想認識問題并落實到醫院管理者在營養學知識繼續教育的決策上，醫護人員在學習營養學知識的實際行動上才會有所為。
3.2 營養學知識繼續教育制度化、規范化：醫院業務管理部門在制定每年的繼續醫學教育項目時將營養學知識繼續教育納入其中，并從內容、形式、考核、學分登記及驗證等方面進行規范化、制度化和科學化管理。醫護人員的營養學知識繼續教育內容必須緊密結合臨床工作實際需要，結合臨床各專業特點來有針對性地安排教學內容，注意把握先進性、針對性和實用性3個基本原則。在學習形式上可采取靈活多樣的方法，如舉辦短訓班和學術講座，以及參加學術會議、撰寫學術論文等方式。在考核形式上，可采取檢查營養知識學習筆記、運用營養知識的心得體會匯報，以及從患者及其家屬中了解醫護人員開展營養指導的情況等方式。
【關鍵詞】醫學統計學；繼續教育；需求；調查
【中圖分類號】G562.65 【文章標識碼】A 【文章編號】1326-3587（2013）10-0001-02
現代臨床研究對醫學統計學的依賴正日益加強，從科研設計到統計分析，再到科研論文的撰寫，每一步都需要統計學的支撐。同時，新的統計學理論和方法的出現對臨床資料的統計分析和醫學論文的撰寫提出了新要求，因此有必要對臨床醫務人員進行繼續教育培訓，更新統計學知識。繼續教育的對象是已有臨床工作經驗的醫務人員，他們學習目的明確，不以廣泛學習統計理論為主，而是針對性地提高專業理論和技術。因此，如何正確引導醫生在醫療實踐和科學研究中尋找循證依據，提高科研和業務素養是醫學統計學繼續教育的重要目標。針對此實際情況，我校開辦了臨床研究中的設計與統計分析繼續教育學習班，授課內容覆蓋了從臨床科研設計到統計分析和統計結果表達各個部分。
為了解臨床醫務人員對醫學統計學知識的需求現狀，為醫學統計學繼續教育教學內容設置和教學開展提供參考，本研究對參加醫學統計學繼續教育學習班的學員進行了問卷調查。
一、對象與方法
1、調查對象：調查對象為報名參加本次繼續教育學習班的115名臨床醫務人員，以本校附屬醫院的臨床醫生為主。
2、調查方法：通過專家咨詢法制定調查問卷，課程結束后，采用匿名調查的方式由學員自行填寫。共發放調查問卷115份，回收有效問卷94份，問卷回收率為81.74%。
二、結果與分析
本次學習班主要授課內容為：臨床研究中的統計學問題、CONSORT簡介、統計方法簡介與錯誤辨析、SPSS統計軟件簡介、系統綜述與Meta分析及其軟件實現。
1、基本情況。
參加本次繼續醫學教育學習班學員的基本情況如表1所示。從表中可以看出，學員以年輕的，剛參加工作不久的初、中級臨床工作人員和研究人員為主。
2、對醫學統計學的掌握情況。
絕大部分學員都有醫學統計學基礎，88人（93.62%）在學歷教育階段都系統地學習了《醫學統計學》。學員統計學方法的掌握現狀如表2所示。對于常用的統計學方法，大部分學員熟悉（19.15%）或者比較熟悉（65.96%），而對于高級統計學方法，一半以上的學員不熟悉（56.38%）。對于常用的實驗設計方法，大部分學員比較熟悉（64.89%），而對于臨床上較為常用的觀察性研究不熟悉的學員占45.74%。
3、需求分析。
（1）對本次學習班授課內容的認可和進一步需求。
68名學員（占72.34%）認為本次學習班對其今后發展非常有幫助，對授課內容的認可如表3所示。從表3得出，最受學員認可的課程是系統綜述和meta分析及其軟件實現，這和目前臨床工作者的關注點和研究現狀較為符合。系統綜述和meta分析在國內臨床醫務人員中較受歡迎，同時又缺少meta分析所必需的統計學知識。對CONSORT的認可度較低，認為是可以簡單介紹的內容，主要原因是目前臨床醫生自己撰寫RCT研究報告的機會少，因此接觸CONSORT的機會也較少。
（2）對醫學統計學授課內容的需求。
所有學員都認為非常有必要適時的開展醫學統計學的繼續教育學習班。70人（占74.47%）希望在以后的學習班中講授常用的實驗（試驗）設計方法；65人（占69.15%）希望增加常用的觀察性研究設計的方法。對于統計分析方法的需求情況詳見表4。
表4表明大多數有醫學統計學基礎的學員對于簡單的統計學方法，如t檢驗、卡方檢驗、方差分析等內容已經掌握，他們更加注重這些統計分析方法所得到結果的展現，比如如何利用圖表進行結果展現（54人，占57.45%）。對于高級統計學方法，學員最想學習的內容分別是多因素試驗分析56人 （占59.57%），logistic回歸54人（占57.45%）和生存分析59人 （占62.77%）。特別是后兩者，在臨床醫學科研中有著非常廣泛的應用。
三、討論
醫學統計學繼續教育學習班為臨床醫務人員建立統計思維、提高統計素養，提供了一個很好的平臺。在目前國內院校和醫院的考評機制中，臨床醫生的科研水平也被放在非常重要的地位，不管是臨床工作還是科研工作，統計學方法的掌握，統計學思維的建立對于臨床醫生顯得尤為重要和緊迫。醫學統計學是一門實踐性很強的學科，需要不斷的繼續學習和實踐才能真正掌握。
本研究調查發現，目前臨床醫務人員在科研設計和統計方法上存在著以下需求。（1）高級統計方法。一半以上的學員表示對高級統計學方法不熟悉，同時，在臨床科研工作中對高級統計方法的要求在不斷增加，特別如多元線性回歸、多因素試驗設計和分析、logistic回歸和生存分析等臨床上常用的高級統計學方法，需求比較大。（2）觀察性研究設計方法。在平常的臨床科研中，RCT研究只是占了少數，大量的研究為觀察性研究，如隊列研究和病例對照研究，這類研究設計在臨床研究中占有重要的地位，該部分內容的潛在需求會非常大，在今后的課程設置中可以考慮增加觀察性研究設計和分析的內容。（3）統計結果報告格式。將統計軟件產生的結果轉換成符合期刊要求的結果表達形式是統計分析的關鍵一步，如何撰寫統計學方法部分，如何制作統計圖表等內容看似簡單，但是不少臨床醫務人員經常犯錯，比如不報告統計量只報告P值、不報告精確的P值等。因此，臨床醫務人員對該部分的需求較大。（4）系統綜述和meta分析的統計學過程。系統綜述能夠通過對多個有爭議的或者相互矛盾的小型臨床研究采用嚴格、系統的方法進行評價、分析和合成，解決紛爭或提出建議，為臨床實踐、醫療決策提供循證依據。系統綜述中用到的統計學方法、使用條件以及軟件實現等都是臨床醫務人員急需了解和掌握的內容。
在職臨床醫務人員的統計學教學應與學歷教育階段的醫學統計學教學有明顯的區別，繼續教育的教學內容應以實用性、針對性強為原則，注重統計思維的培養和軟件的使用。結合本次繼續教育學習班的經驗和調查，筆者認為今后針對臨床醫生的醫學統計學繼續教育應該在教學內容上進行以下兩個方面設置。
1. 授課內容。（1）授課內容模塊化。授課內容可以分為基本統計學方法、高級統計學方法和若干專題?；窘y計學方法授課以結果的報告和論文寫作為主；高級統計學方法模塊需要適當增加課時，突出多因素試驗的分析、多元線性回歸、logistic回歸和生存分析等臨床常用的統計學方法；專題模塊突出當今臨床研究熱點和難點、新的觀點，緊貼臨床應用實際，比如可以開設系統綜述和meta分析統計學方法專題培訓班、觀察性研究設計和分析專題培訓班等進行深入講解。（2）增加軟件教學。淡化公式的推導和大量的計算過程，突出軟件在授課過程中的重要性，增強臨床醫務人員利用統計軟件處理和分析實際問題的能力。SPSS軟件在學員中應用非常廣泛，65.96%的學員使用SPSS作為首選的統計軟件，可以針對SPSS在臨床醫學中的應用開展學習班。
2. 授課方式。繼續教育的授課方式可以引入以問題為基礎的學習方式（Problem-Based Learning， PBL）。PBL教學模式強調基本概念和統計思維，統計分析結果的解釋、淡化公式的推導和計算，以學員主動學習為主，提倡以問題為基礎的討論式教學和案例教學。繼續教育階段的醫學統計學教學需要特別強調實踐性，可以利用多媒體教室，將臨床實例、軟件實現、結果呈現等各個方面緊密結合，讓學員自己動手，增加實際應用能力。
筆者對于醫學統計學繼續教育教學內容的設置和教學手段還處于探索階段，在本次學習班中得到幾點啟示：（1）醫學統計學的繼續教育培訓是有必要和有需求的；（2）對繼續教育內容和培訓方式做更多的探索和改革，使臨床醫務人員更容易接受；（3）醫學統計學專業人員應緊跟國際醫學科研方法、統計學方法、循證醫學方法的最新情況，時時更新自己的專業知識，傳授給臨床醫務人員。本次調查的結果為我們今后設置教學內容，改進教學手段提供可參考依據。
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1.1調查對象
河南省10余所縣級醫院臨床醫生，包括平頂山市新華區醫院、第五人民醫院、寶豐縣人民醫院、周口市淮陽縣人民醫院、鹿邑縣人民醫院、濮陽市濮陽縣人民醫院、新鄭市人民醫院等。
1.2方法
1.2.1調查方法
采取分層隨機抽樣方法，以臨床醫生職稱級別為分層標準，包括主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師，調查員到縣級醫院按一對一訪談的形式進行問卷調查并回收問卷。問卷內容包括年齡、性別、學歷、職稱、工作年限、科室等一般情況。認知和實踐情況包括獲取EBM知識的途徑、對EBM知識的了解程度（非常了解、比較了解、了解一點和不了解）、應用EBM解決臨床問題的頻率（沒有、偶爾、經常）等。問卷最后內容為EBM對醫生是否有幫助及其是否愿意參加EBM的相關培訓。EBM了解程度根據臨床醫生認知和實踐情況的綜合評價結果，即其主客觀綜合了解程度的評價，評價標準有前后問題答案一致情況及準確性等。
1.2.2質量控制
進行調查前首先對調查者進行規范化培訓，使其解釋標準化；要求調查對象進行無記名填寫，如填寫者有缺項和漏項，則需要求其填寫完整；數據由2人合作錄入，并由小組成員多次核對，以確保數據錄入的準確性。問卷剔除標準：核心條目漏答或條目完整率小于80%。
1.3統計學處理
應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，雙向有序列聯表資料采用kruskal-wallis單因素ANOVA法分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1一般情況
本次調查共發放調查問卷150份，回收140份，其中有效問卷136份，有效率為97.1%。調查對象中男78人（57.4%），女58人（42.6%）。
2.2臨床醫生對EBM了解程度
11.8%（16/136）醫生對EBM不了解；71.3%（97/136）醫生少許了解，16.2%（22/136）醫生比較了解，僅有0.7%（1/136）的醫生十分了解。
2.3EBM運用于臨床情況
136人中沒有將EBM應用于臨床的有42人，占30.9%，偶爾使用的有75人，占55.1%，經常運用的僅有19人，占14.0%。
2.4臨床應用
EBM最大影響因素臨床應用EBM影響因素主要集中在對EBM認識不夠（24.3%）、受單位條件限制（19.9%）及工作太忙，應用EBM費事（31.6%）等3個方面。
2.5不同英語、計算機水平的臨床醫生對EBM的了解程度
臨床醫生的英語水平越高，對EBM的了解程度越好（H=25.895，P=0.000）。臨床醫生的計算機水平普遍較低，且不同計算機水平的臨床醫生對EBM的了解程度比較，差異無統計學意義（H=1.443，P=0.486）。
2.6臨床醫生對EBM相關培訓的態度
97.8%（133/136）臨床醫生愿意參加EBM的相關培訓，2.2%（3/136）臨床醫生不愿意參加EBM的相關培訓。
3討論
3.1本調查結果分析
縣級醫院臨床醫生對EBM的了解程度普遍較低，很不如人意，僅0.7%醫生對其十分了解。另外，將EBM運用于臨床的情況亦不容樂觀，僅有19.0%臨床醫生經常將EBM運用于臨床，衛生決策部門制定EBM繼續教育政策時面臨著很大挑戰，任重道遠。很多因素也影響了EBM的臨床應用，主要工作太忙、應用EBM費事（31.6%），對EBM認識不夠（24.3%），受單位條件限制（19.9%）；另外，臨床醫生的英語水平越高，對EBM的了解程度越好，而臨床醫生的計算機水平與EBM的了解程度不存在差異，整體上臨床醫生的計算機水平都不是很好。但絕大部分臨床醫生能夠認識到EBM在臨床中的重要性，愿意參加EBM的相關培訓，為EBM繼續教育提供了主觀積極性，有利于EBM繼續教育的開展。
3.2在EBM環境下對基層醫院臨床醫生的繼續教育對策
3.2.1調動醫療人員積極性
加強EBM本質、主要內容的教育及文獻檢索能力的培訓，如EBM的科學性、人文性等，使醫生認識到EBM在決策、治療、預后等方面的價值與意義，使EBM觀念深入人心，調動醫療人員的積極性，從而使醫生在臨床治療中能自覺地實踐EBM。
3.2.2多途徑增強醫院EBM軟實力
由于醫院的臨床醫生對EBM了解及使用情況較差，可以系統地對學員進行教育培訓的醫生更少，根據實際情況，衛生決策部門可有計劃地派送教師去專業度高的EBM培訓機構進行進修，獲得系統的EBM知識。另外在醫院中根據臨床醫生對EBM的了解程度，形成梯度教學。根據本次調查結果，臨床醫生英語與計算機水平普遍偏低，使用數據庫較少，應對不同英語與計算機水平的臨床醫生進行分層教育。通過參加培訓班、聽講座等方式進行自主學習，每季度由醫院對其學習情況進行考核，以進一步提高臨床醫生的英語與計算機水平。大力培植EBM優秀人才，使其在醫院的EBM發展中起帶頭模范作用，為該院的EBM長期發展貢獻力量；另外，也可請知名的EBM專家來院指導，以加強對EBM的建設。
3.2.3加強醫院EBM硬件投入
醫院或衛生決策部門應盡量滿足臨床醫生應用EBM的客觀條件，加大對EBM數據資源的建設，如加大對電子閱覽室購買專業數據庫（如EBM數據庫）和各種軟件（如SPSS軟件），圖書室的投入力度，以滿足臨床工作對檢索EBM證據的需求。
3.2.4優化EBM管理體系
21世紀發展EBM是醫學界的必然趨勢，應用最可靠的臨床證據，最優化的治療方案，創造出最佳的療效。在工作太忙、應用EBM不方便這個最大影響因素問題上，根據實際情況，醫院可將EBM的應用與臨床醫生的考核、評價、發放獎金及晉升職稱等方面相結合；另外醫院也可以建立EBM組織管理體系，引入臨床路徑（CP），CP是根據EBM的原則制定的針對一組情況類似的患者，而確定出的一套指導醫生醫療行為規范的醫療措施，確立臨床路徑學術委員會（由醫院內EBM水平較高者組成），由其根據臨床最新研究成果等制定出相應的科學的臨床路徑，有計劃的應用于臨床，節約時間。
3.2.5培養臨床醫生終身學習意識
在此過程中，授人以魚不如授人以漁，教育的重點應向培養學員終身學習和解決問題的能力上轉變，這無疑既能使臨床醫生及時更新知識制定更好的臨床決策，更好地讓患者受益，又能為衛生決策等部門節約一筆培訓的費用，使資金優化利用，更好地服務于人民。
3.3本調查的局限性
［關鍵詞］虛擬現實；醫學教育；臨床醫學、虛擬現實技術
一、虛擬現實技術
（Virtual Reality），簡稱VR技術。其運用起源于20世紀60年代的美國，是一種在計算機圖形學、仿真技術、人機接口技術以及傳感技術的基礎上發展起來的多學科交叉滲透的一門新興技術。虛擬現實技術具有沉浸性、交互性以及構想性等特征，通過計算機技術生成一個逼真生動的感覺世界，允許使用者通過頭部轉動、眼球轉動、手勢及其他動作對虛擬實體進行交互考察，以此模擬或體驗真實過程［3］。20世紀80年代以后，隨著虛擬現實技術的進一步完善，其更加精確、直觀和形象化，并逐漸應用于醫學、軍事、設計以及藝術等諸多領域［4－5］。
二、虛擬現實技術在臨床醫學教學中應用
作為一門新興的技術，虛擬現實在醫學領域的應用備受矚目的。據早在1993年的統計，世界市場上出現的805個虛擬現實應用系統中就有49個應用于醫學［6］。至今虛擬現實被應用到教育領域已有30年左右的時間，其在臨床醫學教育中的應用亦十分廣泛。1．在神經外科教學中的應用。在神經外科手術教學中，如何讓學生將神經解剖基礎知識與頭顱影像學資料相結合，形成立體的空間結構概念，從而能夠在手術中進行準確定位一直是神經外科教學中的一個難點。神經外科手術的培訓過程耗時耗力，難以重復，嚴重影響了臨床醫師的培養過程。利用患者頭顱和血管影像重構手術標本模型，再通過虛擬現實系統提供的切割、移動等工具模擬從切開頭皮、鉆顱骨、打開骨窗，到暴露病變部位等一系列過程，有效地模擬了真實的神經外科手術的定位過程。通過模擬手術訓練，熟練掌握手術操作過程，這樣即可以最大化地減少手術風險，因而虛擬仿真系統在培養神經外科醫師的同時，亦可以提高手術的成功率。當前國內上海第二軍醫大學長海醫院將VR技術應用于神經介入手術教學培訓，發現神經介入的VR培訓，可以讓受訓者盡快熟悉技術操作以及手術流程，增加受試者手眼協調能力，具有非常好地效果［7］。2．在骨科學教學中的應用。由于骨科手術類型的多樣化，解剖結構的復雜性，以及手術視野狹小等因素的影響，初學者往往學習曲線較長，在較短時間內完全掌握這些技術比較困難。為了降低患者的手術風險和增加青年醫師的練習機會，既往骨科教學實踐往往是在尸體標本上進行操作來完成手術訓練，然而目前可供手術訓練的尸源較為緊缺，難以滿足臨床的需要。我國南方醫科大學附屬南方醫院脊柱骨病外科通過虛擬仿真三維軟件技術建立的人體骨骼、肌肉等模型，使學生通過人機交互，直觀輕松的理解骨科疾病的解剖生理基礎，將抽象的內容具體化、形象化，給學生留下了深刻的記憶，從而大大調動了學生的學習興趣［8］。3．在婦產科臨床培訓中應用。婦產科學是臨床醫學教學中的重要內容，但是因為女性盆腔解剖結構復雜，臟器隱匿且組織形態抽象，增加了學生學習時掌握的難度。另外，婦產科患者和家屬的自我防范和保護隱私的意識較強，他們往往會拒絕婦科檢查示教，尤其是面對男性學生或醫生情況下，這使婦產科臨床帶教更加困難。而虛擬現實技術的出現，使得在符合倫理學的情況下，讓學生能夠更加深入的理解和學習婦產科相關知識成為可能。目前虛擬現實技術在婦產科多個方面已逐漸開始應用，其中以婦科腹腔鏡的培訓應用最為廣泛，第四代虛擬現實手術模擬系統已具有力學反饋功能和手術操作引導等功能，同時虛擬現實技術在婦科機器人手術培訓、宮腔鏡培訓、產科急癥處理培訓等多個方面都表現出學習曲線短、參與度高等優勢作用［9］。4．虛擬現實技術在兒科臨床技能。在兒科臨床教學中，由于醫療資源有限和兒童患者的特殊性等原因，使得學生在臨床學習過程中面臨很多困難，例如動手操作機會少，患兒或其家長不配合問診查體等，從而影響了教學效果。哈爾濱醫科大學利用虛擬現實技術對患兒的診療環境進行的復雜、動態、人機交互的模擬，將兒科典型病例重現的虛擬系統，并將其應用于醫學生臨床實踐教學中，取得的良好的效果［10］。除了上述方面，虛擬現實技術在支氣管鏡、泌尿外科腹腔鏡、外科手術培訓、眼科教學和口腔醫學教學等領域亦有著非常廣泛的應用，提高了學生們學習的積極性和主動性，鍛煉了臨床思維。
1虛擬仿真技術在基礎醫學教育中的應用
基礎醫學教育中的教學方式一般分為理論授課和實驗操作兩部分。其中理論教學的方式是課堂講授加傳統醫學插圖，學生大多感覺學習過程枯燥、不好理解、不好記憶。而利用虛擬仿真技術可以在虛擬的環境下，將人體各器官的解剖、生理學、病理學的數學模型存在數據庫中，利用計算機顯示屏上有意識地顯示某些細節，學生可以將病人的各種病變部位分開或合在一起觀察病變情況，同時可以利用此技術培養學生的人體解剖理論的認知能力。舉例來說，目前解剖教學上應用的虛擬仿真人體解剖圖的數字化的解剖圖譜，利用這一圖譜，學習者在虛擬的環境中可以自由地選擇、觀察、移動虛擬對象，并且虛擬的組織器官還能及時給予學習者感官上的反饋，這樣就更容易理解和掌握解剖結構。比較典型的應用實例就是利用“虛擬人”數字化數據集進行三維重建，即“人體數字化解剖學”研究，創立虛擬仿真解剖學，同時提供CT、MRI及PET等方面的斷層圖像，進行一系列醫學臨床、教學及研究的虛擬模擬。具體步驟就是利用一臺人體虛擬解剖電腦，教師可以講授人體各部分結構的解剖知識，學生也可以在虛擬的組織和器官間的模擬操作感受觸覺反饋，使學生更快地掌握手術要領和技術。學生在課堂上能以三維的形式看到人體數千個解剖結構的形狀、位置及器官間的相互空間關系等，學習興趣和效果顯著提高。
2虛擬仿真技術在臨床醫學教育中的應用
在臨床醫學教育中，臨床實踐是重要的教學方式，臨床實踐是對醫學學生動手能力培養的重要環節，加強實踐技能訓練已成為醫學教育改革的重點。虛擬仿真技術引入醫學臨床實踐教學是非常行之有效的教學方式。虛擬仿真技術在臨床醫學教育中最顯著的應用是虛擬手術教學，即通過虛擬臨床手術技術讓學生在手術之前學習新的手術方法和流程，練習所制定的手術計劃，在虛擬仿真手術之后，也能讓學生溫習或重復全部手術過程，并且能夠對學生的臨床技能進行一個客觀的評定?，F今醫學院校的學生和教師都不能只是局限于書本的知識，必須不斷地學習和提高自己的臨床技能，而在實踐中常會遇到教育資源有限的問題，解決這一問題行之有效的手段就是利用虛擬仿真技術模擬復制手術場景，讓學生不斷在虛擬現實場景中進行實踐訓練。這種應用虛擬仿真技術的臨床實踐教育方式不僅可以讓教師在教學中演示不同策略的手術流程，教授學生應對各種突況、避免手術失誤、降低手術風險、減少病人損傷、提高手術成功率，而且同時還節約了教育資源，具有零風險、可反復操作等優勢，學生可利用它完成手術的各個操作步驟，并對操作的過程和結果進行分析和總結，達到更多地積累臨床實踐技巧和經驗的目的。虛擬仿真技術應用于醫學臨床實踐教學能使學生有更多接觸臨床的經驗，可以提高學生臨床技能操作的能力、臨床綜合診斷思維能力，還可以激發學生的學習熱情和潛力，使他們能夠運用課堂上所學的臨床理論知識較快地掌握臨床診療實踐規律，還有利于學生職業道德和行為規范的養成。
3虛擬仿真技術在遠程醫學教育中的應用
在遠程醫學教學中，經常會由于教學設備、試驗場地或教學經費等方面的原因，使得一些應該開設的教學內容無法進行。利用虛擬仿真技術可以彌補這些方面的不足，學生足不出戶便可以學習各種各樣的知識，獲得與現場學習一樣的效果，從而加深對教學內容的理解。以往對于一些醫學實驗，在遠程醫學教學過程中一般采用電視錄像的方式來取代實驗課程，學生無法直接參與實驗，利用虛擬仿真技術進行虛擬遠程醫學實驗，則可以增加學生動手學習的機會。虛擬仿真技術應用于遠程醫學教育的基礎是基于遠程醫療的分支網真醫學，即遠程呈現醫學，它把專家的知識通過通訊網絡傳輸到需要的遠程位置，在遠程醫療應用領域發揮其獨特的優勢。網真醫學是虛擬仿真技術的一個全新領域，它結合了高清視頻、音頻和交互式組件（計算機軟件和硬件），在網絡上創建獨特的“面對面”體驗的新型技術。使用者可以進入某個共享網絡空間的圖形環境，以遠程控制操作或觀察為目的的進行人機通信和交互，用這個方法幫助醫生有效地進行手術和診療。網真醫學應用與遠程教育可以確保醫學生以更有效的方式進行培訓，例如記錄操作過程、讓學生探討操作細節并擁有沉浸于運作房間的感覺。醫學學生可以進入虛擬的手術是或實驗室，在虛擬環境下激勵一個完整的操作過程，教師也可以將操作中常見問題反饋給學生，從而提高每個人對某個問題的訓練。利用虛擬仿真技術可以創建大量的三維人體組織結構，用于醫學教學。隨著網絡技術的飛速發展，把創建的三維醫學教學資源應用與遠程醫學教育，可以使學習者隨時隨地的學習，是資源得到充分利用。虛擬仿真技術應用于遠程醫學教育可以將生動的動態三維場景展現給學習者，提高了教學的質量和效果。
4虛擬仿真技術在醫學教育中應用的意義
醫學教育注重的是直觀、形象、生動，傳統的醫學教學往往不夠生動，難以具體化，難以直接展示人體的結構，疾病發生及發展過程等教學內容，同時又存在著醫學教學成本大，不可重復執行的問題，這些弊端對學生更好的掌握醫學知識極為不利。為了改善原有醫學教學模式中存在的這些問題，使虛擬仿真技術應用于醫學教學中的教學模式意義重大，該教學模式不僅調動了學生的學習興趣，而且將抽象的內容具體化、形象化，給學生留下深刻的記憶，也給教師在教學中提供方便，從而達到提高教學水平和科研水平的目的。
作者:姜燕 李亢 單位:湖北醫藥學院
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我院是一所三級甲等綜合型醫院，多年來，我院不斷新增了國內外先進的醫療設備，并且公開招聘博士研究生等高學歷人才。配備有豐富臨床經驗的帶教老師，由于我院是教學醫院，承擔著各大醫學院校學生的教學與實習任務。相繼開展了各種醫學繼續教育項目，定期舉行各種醫學學術講座，每年參加培訓學習人員7000余人次。工作人員除了參加本院的學術講座，還參加其他醫院舉辦的各類省市級繼續醫學教育講座，形成了一種開放式、交互式、多功能的繼續醫學教育模式。
2我院繼續教育存在的問題
2.1領導管理方法及學員學習態度上存在缺陷
我院在繼續醫學教育中取得了進步，但同時也存在一些問題。如：在學習方法上，人員缺乏積極主動性，需要被動點名簽到，缺乏對學習新技術的熱情；領導缺少對繼續醫學教育科學系統的管理方法，對于學習效果沒能及時評價總結；學術講座中缺少反映新型科學、新業務理論知識、新技術進展等方面的內容；部分科室領導不能合理安排科室人員輪流外出進修，參觀學習，導致本科室的工作沒有創新；部分學員只是為了獲取學分，流于形式，沒有真正去理解學習內容，沒有深刻體會繼續醫學教育的意義以及重要性。
2.2工作壓力大影響學習熱情
隨著醫療設備的更新，高精尖技術人才的引進，我院收治的患者逐年增多，臨床工作負荷過大。許多醫護人員身心疲憊，缺乏精力去參加業務學習；部分認識到繼續學習重要性的工作人員，主觀想接受新知識培訓但由于工作脫離不開，不能夠如期參加。
2.3存在虛假學分現象
影響學習效果存在虛假學分。每次舉辦學術講座的參加人員都較多，人員管理存在不足，不能逐一檢查確認是否為本人簽字或刷卡。部分學員找人替代簽到或刷卡，使得學習成為一種形式；也有一部分學員去參加僅為了學分，而沒有用心去學習，人在心不在，沒有學習質量。
3繼續教育是臨床學科建設的需要
現今醫學科學不斷的涌現出新的分支學科，交叉學科，以及邊緣學科。有資料表明，學生在學校學到的知識，僅占工作時應用知識的5%～10%，90%以上的知識是通過邊工作邊學習掌握的。一些應用科學知識每3～5年就更新，許多領域知識的消蝕每年高達15%～20%，有人形容醫學知識的半衰期不超過10年?，F在是人才競爭的年代，只有不斷學習才能夠提高自己不被淘汰。繼續醫學教育是指醫學院校畢業以后在臨床實際工作中終身性的知識更新教育，是我國醫學教育體系的重要組成部分。也是現代醫學技術迅猛發展的必然產物，現階段是生命科學高度發展以及醫療技術飛速發展的時代，知識更新日新月異，不斷要求醫療工作人員自覺地接受繼續醫學教育，參加本專業及相關專業的新知識與新技術的學習，不斷提升充實自己，以適應社會發展和臨床實際工作的需要。專業技術隊伍的領導者不但要掌握本專業的醫學基礎理論知識，更要掌握邊緣學科相關知識，加以融會貫通。擁有豐富的臨床專業技術經驗，在科室人員進行科研及創新時能夠做一個引導者、指導者，所以要求領導者和團隊都要不斷的進行繼續醫學教育學習，只有不斷學習新知識、新技術才能滿足臨床學科建設的需要。
4繼續醫學教育的重要性和必要性
隨著時代的進步，知識經濟逐漸占據主導地位，只有加大加強對教育的投入，才能使知識經濟立于不敗之地。所以要求我們不只是完成在校內的學習，更要重視以在職培訓為主的各種形式的繼續醫學教育。知識經濟要求對人的教育是終身教育，繼續醫學教育是一項龐大的工程，具有艱巨的使命和任務，給“活到老學到老”這一中國古老命題予以了深刻底蘊。完成學?；A教育的醫學生到臨床一線工作，基本能夠完成一般病人的診查工作，但往往具有局限性，缺少對醫學發展規律的認知。醫學技術不斷進步，許多新疾病、新型病毒的出現，要求我們醫務工作者必須采用新的思維觀念、新的治療手段。時刻關注知識更新，來解決不斷出現的醫療難題。因此要求我們必須不斷在學習中提高技術及業務水平。繼續醫學教育對促進醫學科技的進步是極為重要的，也是提高醫學專業人員業務素質與能力，豐富基礎知識的重要途徑。
5繼續醫學教育是培養
臨床高素質人才的重要途徑繼續醫學教育的目的是塑造一批高素質、高技術水平、綜合業務知識過硬的醫學團隊，給患者帶來高質量、高層次的治療和服務。隨著時代的進步，要求醫務人員不斷提高個人綜合素質。因此，要求教育思想及教育方法必須及時更新改變，把過去依賴單一的學校教育轉變為階段性、分專業的終身性的學習過程。并且在繼續教育中轉變思想，將過去的單一的理論知識學習轉變為更加注重素質教育和創新開發新技術能力為主的新型教育模式，集綜合素質教育與業務技術培訓為一體，理論結合實際，提高醫務人員認識和解決疑難問題能力。現階段，隨著科學技術的進步，迫切需要能夠參與新技術挑戰的人才，能夠參與競爭、主動適應積極推進，甚至勇于參與變革的新人。因此要求醫務人員必須具有扎實的知識，精湛的技能，豐富的生命科學理論與信息科學知識，掌握醫學科學發展方向。現代醫學飛快發展，新的診斷與治療手段層出不窮，只有在工作中不斷繼續學習才能滿足廣大人民對醫務工作者的期待與要求。完善我們的醫療隊伍，在技術與服務上不斷進步，才能讓患者滿意與放心。
6結論
