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【關鍵詞】留置導尿管 尿路感染 抗生素
留置導尿管是臨床上常用的一種護理操作，由此引發的尿路感染，也是最常見的一種醫院感梁。因此，在臨床上應引起醫護人員的高度重視，加強責任心，降低減少尿路感染的發生率，減輕病人不必要的痛苦。2007年3月-2007年5月探討了不同干預措施對留置導尿管引發尿路感染的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年3月-2007年5月我院泌尿科因泌尿系結石、前列腺病變、膀胱腫瘤等疾病需要留置導尿管病人54例，男38例，女16例；年齡17～80歲，平均48.5歲；留置導尿管前尿細菌培養均為陰性。隨機分為3組，A組9例，B組18例，C組27例，3組病人年齡、病情等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 ①A組留置導尿管后未用任何抗生素；②B組全身應用抗生素，留置導尿期間靜脈輸注抗生素，每天2次；③C組全身應用抗生素配合局部抗生素沖洗，即除全身應用抗生素外，用0.2%甲硝唑250ml加慶大霉素1.6×105U行引流管及膀胱沖洗，每天2次，半小時后排出尿液，并用0.1%碘伏消毒導尿管外口，同時配合會陰護理每天2次（先用生理鹽水棉球清除尿道口周圍及整個會分泌物，然后用0.1%碘伏棉球擦拭消毒）。3組病人均采用密閉式引流，從留置導尿管即日起，隔日按無菌操作收集尿液送細菌培養，尿培養細菌數≥105/mt定為尿路感染。
觀察并比較3組病人第2天、第4天、第6天、第8天、第10天、第12天、第14天細菌感染陽性率。
2 結果
3組病人各時段細菌感染陽性率發生情況（略）。
3 護理
留置導尿管引發尿路感染約占整個院內感染的40%，因此，加強有效的護理措施，對其發生、發展和轉歸都有著密切的關系。 轉貼于
3.1 選擇尿管粗細適中，嚴格執行無菌原則 導管在尿道內移動摩擦，特別是男性病人導尿管與尿道之間成角都可能加重尿道損傷及尿道感染，因此操作要輕柔，避免男性尿道在恥骨下角處成角，并將尿袋及尿管妥善固定。以防意外拖拉，損傷尿道，尿管脫接或打折。
3.2 隨時巡視病房，保持尿管通暢 檢查尿管是否通暢，嚴密觀察引流液顏色、量變化，及時放空貯尿袋，以防尿液過滿，病菌隨尿液逆行導致導尿管腔內逆行感染，曾有報道此項感染約占尿路感染的20%。導尿管引流部分連接要嚴密，引流系統密閉不嚴也是導致其病發生的一個重要環節，因此臨床工作中一定要高度重視。
3.3 縮短導尿管留置時間 導尿管留置時間與其病的發生率有密切關系，一般說它可以每天以8%～10%的速度遞增。長期留置導管的病人幾乎100%發生菌尿。本研究對54例留置導尿管病人的觀察發現，隨著導尿管留置時間的延長，引發尿路感染的發生率明顯增加，因此應盡量縮短留置時間，并按規定2周更換1次導尿管。
3.4 降低尿路感染的發生 留置導尿管引發尿路感染的發生與很多因素有關，但其侵入方式皆為逆行感染，并且以導尿管外逆行感染為主，約占尿路感染的80%，多見于自身菌叢感染，所以加強導管外的細菌防范和清除也是臨床工作中降低感染發生率的關鍵。本研究中，應用抗生素加沖洗在很大程度上延緩并降低了尿路感染的發生。
3.5 全身聯合局部應用抗生素 全身應用抗生素可殺滅尿液中的細菌，延緩尿路感染的發生，但很快產生耐藥性，難以完全杜絕其病的發生；局部應用抗生素是否可阻斷逆行性感染延緩或杜絕尿路感染的發生，前幾年有爭議，曾有報道用10%碘制劑從導尿管與引流管連接處注入能在一定程度上阻斷逆行性感染，有效阻止留置導尿管引發尿路感染，但也有報道，認為抗感染藥物沖洗反而產生更多的耐藥菌株。近幾年來，醫學的進步和發展，臨床工作經驗的不斷積累，采用全身、局部、聯合應用抗生素收到良好的效果。本研究顯示，0.1%碘伏是表面殺菌力很強的一種消毒劑，作用快、毒性低、刺激性小、對皮膚黏膜無損害而且抗菌譜廣，對多種細菌和病毒都有較強的殺滅作用。慶大霉素抗菌活力強，體內不被代謝，主要以原形經腎排泄，尿中濃度高，可殺滅尿液中逆行侵入的細菌，有利于尿路感染的預防和治療，且抗藥性產生慢，多為暫時性；甲硝唑對厭氧菌具有強大的抗菌作用，適用于密閉式引流系統，防止尿路厭氧菌感染。
本研究顯示，全身應用抗生素配合局部抗生素沖洗療法在一定程度上阻斷了細菌逆行感染的途徑，明顯延緩了尿路感染的發生，是近期延緩降低或杜絕留置導尿管引發尿路感染的一種切實可行的措施。
參 考 文 獻
尿道損傷多見于男性。早期處理不當，常發生尿道狹窄、尿瘺等并發癥。2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道損傷病人，經積極治療及護理，效果滿意?，F報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道損傷病人, 年齡16～64歲，其中車禍15例，跌傷12例，正常性生活斷裂2例，前列腺術后半年內性生活斷裂1例。前尿道損傷18例，后尿道損傷12例。
1.2 輔助檢查 導尿試驗可以檢查尿道是否連續、完整。嚴格無菌下輕緩插入導尿管，若順利進入膀胱，說明尿道連續性沒有中斷。一旦插入導尿管，應留置導尿1周以上，以引流尿液并支撐尿道。若一次插入困難，不應勉強反復試插，以免加重損傷和導致感染。x線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折。必要時行尿道造影，可確定損傷部位及造影劑有無外滲。
1.2 治療 尿潴留不宜導尿或未能立即手術者，可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內尿液。尿道損傷排尿困難或不能排尿、插入導尿管成功者，留置尿管引流1～2周。尿道撕裂傷，不能插入導尿管者，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，并保留2～3周。尿道撕裂傷，損傷重，伴骨盆骨折者，前尿道損傷，行尿道修補術或尿道端端吻合術；后尿道損傷，行尿道復位術。后期定期尿道擴張。尿外滲的處理在尿外滲區作多個皮膚切口，深達淺筋膜下，徹底引流外滲尿液。待病人拔除導尿管后，需定期作尿道擴張術。
2 護理
2.1 心理護理 尿道損傷后病人情緒低落，尤其是合并骨盆骨折的病人，疼痛明顯，活動受限，臥床時間長，情緒急躁，擔心預后不良，食欲下降，不良情緒會影響治療護理，護士要鼓勵病人能面對現實，樹立戰勝疾病的信心。鼓勵患者參加娛樂活動，調動參加活動的積極性。做好家屬工作，使病人能得到更多地關懷和幫助，解除后顧之憂。
2.2 非手術治療的護理 對輕微尿道損傷和尿道挫傷無排尿困難者，可采用非手術治療，觀察病情發展，應用抗生素，根據情況進行尿道擴張。密切觀察病情，每1～2h監測血壓、脈搏、呼吸一次，注意有無休克癥狀的發生，及時給予輸液、輸血、鎮靜和止痛等支持療法。應用有效抗生素預防感染。對輕度尿道損傷排尿不困難者，僅需多飲水，保持尿量。血尿時可應用止血劑，觀察排尿通暢程度及尿的顏色性質。對留置導尿者，注意觀察尿的顏色、性質及尿量的變化，保持尿管引流通暢，保持尿道口周圍清潔，預防泌尿系感染。預防感染，合理使用抗生素，觀察體溫及白細胞變化，及時發現感染征象。膀胱過度充盈的病人可采用恥骨上膀胱穿刺抽尿，以臨時減壓，防止膀胱破裂和緩解膀胱過度充盈導致的疼痛。
2.3 術前護理
每隔1～2h測量血壓、脈搏、呼吸1次，并注意病人全身癥狀。保證休克病人輸血、輸液的通暢，補充血容量。有手術指征者，在抗休克的同時，積極進行各項術前準備。危重病人盡量少搬動去做檢查，以免加重損傷和休克。
2.4 術后護理 麻醉作用消失且血壓平穩者，可取半臥位，以利引流和呼吸。腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術后病人，需禁食2～3日，待腸蠕動恢復后開始進食。前尿道損傷術后6h、無麻醉反應者，即可正常飲食。定時觀察體溫，了解血、尿白細胞計數變化，及時發現感染征象。加強損傷局部的護理，嚴格無菌操作，早期應用廣譜抗生素，預防感染發生。保持手術切口清潔干燥，觀察引流物的量、色、性狀及氣味。會有損傷時，早期清創至關重要，術后保持會清潔，便后用溫水擦洗，保持傷口周同清潔干燥。下腹壁或會切開引流處敷料滲濕時及時更換，避免污染手術切口。引流物一般于術后3～4日拔除，若發生感染或尿瘺則延長拔管時問。尿道損傷拔除尿管后，如有尿道狹窄，排尿不暢，需適時、定期擴張尿道。擴張時應根據尿道情況，選擇大小合適的尿道探條，動作輕緩，避免醫源性損傷及出血：嚴格無菌操作，防止感染。
2.5 引流的護理包括：對尿外滲行多處切開引流的病人，應注意引流液的量、色、性狀、氣味，評估引流效果及有無感染跡象，及時發現異常，防治感染，一般2～3日拔除引流物；常規做好留置尿管的護理，嚴格無菌操作，一般需留置尿管7～14日以引流尿液并支撐尿道，如為尿道修補或吻合術后，可適當延長留置時間至2～3周；常規做好膀胱造瘺管的護理，造瘺管留置時間視尿道恢復情況而定。
2.6 生活護理 滿足病人的基本生活需要，做到“七潔”。
骨盆骨折病人不得隨意搬動，以免加重創傷，同時睡硬板床。多飲水，保持排便通暢，便后及時清洗，防止污染傷口。保持傷口敷料清潔干燥，加強造瘺口周圍皮膚護理。早期應給予低脂、高維生素、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高糖、高維生素的飲食，以利于骨折修復和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體的需要。監測患者皮膚狀況，包括有無發紅、水腫、損傷，對于長期臥床患者防止受壓部位發生壓瘡，建立翻身卡，指導和協助患者臥床時翻身，記錄翻身的時間、皮膚情況，指導并協助患者進行關節活動，保持床單位的清潔平整、無渣屑，沐浴時動作輕柔，浴后保持皮膚干燥。
3 討論
尿道損傷在泌尿系損傷中最為常見，精心細致，以減少術后感染及并發癥的發生，提高療效，縮短療程。
參 考 文 獻
[1]夏泉源.臨床護理[m].北京:人民衛生出版社，2003:7.
中國分類號:R473.5文獻標識號:B 文章編號:1005-0515(2010)10-221-02
導尿術是臨床常見的護理技術操作,也是一項無菌操作技術, 因留置尿管引發的尿路感染是臨床常見疾病, 在我國醫院感染中的比例為20. 8%～ 31. 7% , 僅次于呼吸道感染。因此,為避免造成對病人的尿路、膀胱及腎臟感染,在留置導尿過程中應保持導尿區域無菌,盡量減少污染,縮短留置尿管時間。
1 由導尿及留置尿管導致病人泌尿系感染的相關因素
1.1 尿路感染與性別、年齡的關系.
尿路感染與性別無關 。與年齡有關。病人年齡越大感染率越高。
1.2 尿路感染與尿管留置時間關系:
留置導尿時間越長感染率越高, 據總醫院統計顯示,留置尿管3 d 以上的病人有31%發生尿路感染,留置5 d 以上有74 %發生,長期導尿者幾乎100 %發生菌尿(其中部分表現為無癥狀性菌尿) 。有資料表明,導尿病人菌血癥的發生率是非導尿病人的5. 8倍,其危險性也隨留置導尿管的天數而增加[2 ] 。國外報道,帶管病人中有2 %～4 %發生菌血癥和敗血癥,其病死率可高達13 %～30 %[3 ] 。由此可見,由導尿管引起的尿路感染的嚴重性。應引起臨床醫護人員的足夠重視。
1.3 尿路感染與病原菌的關系:
尿液培養標本, ,革蘭氏陰性桿菌百分率(87.5%),明顯高于革蘭氏陽性菌百分率(12.5%)
1.4 尿路感染與抗生素使用的關系:
感染前使用抗生素的百分率(80%),明顯高于未使用抗生素的百分率(20%)。
1.5 其他
由于病人的自身原因,如機體免疫力低下、尿液滲漏、護理方法不當等因素都可導致病人的泌尿系感染。
2 預防及護理
2. 1 留置尿管的選擇
為避免尿管對尿道的損傷,選擇大小型號合適、質地柔軟的尿管,減少對尿道黏膜的刺激,減輕病人的疼痛,防止尿液滲漏。應選用硅膠尿管,有研究證明橡膠導尿管發生尿道炎者占22 % ,而硅膠管僅為2 %[4 ] 。硅膠管對黏膜刺激小,更適用于保留尿管者使用。
2.2 集尿袋的選擇及其更換時間
丹麥Coloplast 公司生產的單向活瓣集尿袋有抗尿液反流至膀胱的作用,減少尿路感染的發生。賀彩芳等研究提示單向活瓣集尿袋以每周1 次更換較適宜,普通無菌集尿袋每周2 次較適宜。
2.3 留置尿管更換時間的選擇
留置導尿管期間,多次頻繁地更換尿管,破壞了膀胱、導尿管及尿袋之間的密閉系統,為細菌的侵入創造了更多的機會, 同時置管過程中造成的尿道黏膜損傷,為細菌的侵入創造了條件。馮柳芳[5]對150 例留置尿管患者的觀察指出, 每2 周更換1 次導尿管較為適宜;
2.4盡量減少膀胱沖洗。近年來越來越多學者探討關于膀胱沖洗的效果,發現其對控制留置尿管患者尿路感染的效果并不理想[6],膀胱沖洗可增加感染機會或加重尿路感染。
2. 5 重視和加強會消毒護理
認真做好尿道口的清潔消毒,經常清洗會陰,保持會陰潔凈,每天兩次用0.5%碘伏消毒尿道口、尿管、會陰和肛周,每次大便后均應清洗干凈。經研究認為粘附于尿管上的0.5%碘伏[7]可在尿道口形成具有一定濃度的碘伏環境,可以有效地減少尿道口的細菌數量,防止細菌通過尿道口周圍黏膜經尿管腔外進入膀胱,從而達到預防尿路的上行感染的作用。拔除尿管前抽出氣囊內生理鹽水后,采用0. 1 %碘伏稀釋液20ml從導尿管推注至膀胱,當推注至余液2～3ml 時邊推注邊拔出尿管?？擅黠@降低菌尿的發生率。
2. 6增強抵抗力
根據病人病情補充營養,多飲水,增加尿量,使尿液不斷地沖洗尿道,以改善留置導尿所致的菌尿狀態。
2. 7 合理應用抗生素
在醫生的指導下按時間合理使用抗生素[8]。同時醫院對抗生素的應用加以嚴格控制,預防二重感染。
3 討論
資料證明, 導尿術、留置尿管時間長、老年患者是發生尿路感染的危險因素。對留置導尿的患者, 在許可的情況下, 鼓勵其多飲水, 多排尿, 進行生理性膀胱沖洗,每天飲水量不少于1500～2000mL,平均每小時尿量50mL。一般不主張進行膀胱沖洗, 更不主張用有抗菌能力的藥物沖洗膀胱,避免產生耐藥菌株引發感染?？傊? 由導尿引起病人的尿路感染,延長了其住院時間,增加了病人的痛苦和經濟負擔。醫護人員應加強感染知識培訓, 嚴格掌握導尿指證, 預防尿路感染的最好辦法是,盡量不插尿管。樹立插入尿管就會引起感染的觀念, 不能濫用留置導尿解決尿失禁和記出入量問題。盡量縮短留置導尿時間, 合理使用抗生素, 盡早拔除尿管,才能使留置導尿所致的尿路感染的發生率降至最低水平。
參考文獻
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婦產科手術病人常規留置導尿管，主要目的是消除膀胱充盈，有利于盆腔手術視野的擴展。充分暴露病癥，避免損傷膀胱和妨礙手術，同時促進病人術后體力恢復及傷口愈合[1]。但在臨床上常因操作和導尿器具的原因，并發癥較多，其中最嚴重的是尿路感染。據報道，美國每年醫院感染病人約有40萬例，其中75％做過某種器械尿路檢查，致使40％的病人發生尿路醫院感染[2]?？梢?，如何安全地進行導尿，進行恰當的護理是目前護理工作應當重視的內容。
1 尿道的解剖生理
女性尿道很短，全長3～4 cm，直徑8～10 mm。
2 護理
2.1 留置導尿的注意事項：（1）應向病人講明導尿的目的、意義，并給予適當遮擋，以取得病人的配合。（2）操作中要嚴格執行無菌操作原則。（3）選擇型號適合的導尿管，成人以16號為宜。（4）操作過程中動作要輕柔，避免導尿管在尿道內反復拔插，造成尿道黏膜損傷及引起尿管感染。（5）插入氣囊、導尿管時，不能過重，以免引起尿道的損傷。（6）膀胱過度充盈且極度1000 ml時應分次，以防止液壓突然降低而發生虛脫。
2.2 導尿管和尿管的處理：（1）尿管和儲尿袋：避免接觸地面，留置尿管保持通暢，防止扭曲或脫落；應注意觀察尿液的顏色、性質，注意有無沉淀及時發現及時處理。（2）防止尿液逆流，及時液，當病人下床、翻身或搬動時，尿袋不得高于恥骨聯合處。（3）留置尿管病人超過1周時，為保證膀胱功能，采用間歇性夾閉引流管，2～3小時開放1次，以鍛煉膀胱的充盈和功能。（4）引流不暢時，可用無菌導尿管，抽吸時用力不要過大，以防膀胱黏膜吸在導管上。
2.3 預防泌尿系感染：（1）應保持尿道口清潔，防止逆行感染，每日用消毒液擦洗。（2）留置尿管應經常更換，保持尿量在
200ml左右，如發現尿液混濁、沉淀，應行膀胱沖洗。（3）拔除尿管時，動作輕揉，為減少損傷尿道黏膜，拔除尿管時，可用20 ml空針抽取氣囊內液體或氣體，再向氣囊內推注液體或氣體0.4～0.5 ml，然后再將尿管拔除。向氣囊內推注液體或氣體后，拔管時與尿道黏膜不會產生強烈摩擦。（4）留置導尿期間應注意全程做好病人的心理護理，保護病人隱私。在臨床上，病人的安全應擺在護理工作的首位，手術是一種創傷性損傷，會給病人帶來暫時的不舒適癥狀。（5）導尿術更是一種損傷性操作，長期留置導尿易引起感染，有文獻報道，1990～1996年，我國30余所醫院的感染監測結果表明：在50％的醫院中，泌尿系感染的發生率占醫院感染的11.4％～18.6％，而其中大部分是由于導尿或留置導尿引起。（6）近年國外文獻報道，醫院內感染中，導尿管伴隨性尿路感染已有上升趨勢，約占院內感染的36％～40％。
所以，加強留置導尿病人的護理，盡量縮短留置尿管時間，嚴格執行無菌操作技術，保證尿液引流通暢和導尿系統的應用和個人衛生，對預防泌尿系統感染極為重要。
【關鍵詞】昏迷病人；留置導尿管；護理
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0167-02
留置導尿是大多數病人手術前必要的護理措施。術中可通過尿量及時了解腎功能，決定輸液量；術中排空膀胱可防止損傷鄰近器官，有利于暴露手術野；術后可防止尿潴留。持續導尿時采用橡膠導尿管不易固定、易滑脫而引起感染，目前多采用雙腔氣囊尿管。近年來，為了提高手術病人留置尿管期間的舒適度，減少留置導尿的并發癥，許多學者進行了多方面的研究。
1病例資料
患者，女，83歲，因“高血壓5年以上，突發頭痛，伴意識障礙，院外行右顳頂枕葉血腫清除術后，持續植物人狀態”，于2010年10月轉入我院?；颊呷朐阂詠硪恢碧幱诨杳誀顟B，生命體征平穩，無自主排便、排尿，給予留置導尿管，期間發生二次菌尿。2010年12月經導尿常規檢查顯示：蛋白（±），白細胞（+++）、紅細胞（+）、尿液渾濁，尿液順導尿管遺漏，給予更換導尿管1次，鼻飼諾氟沙星0.2g，每日2次；0.9生理鹽水250mL加慶大霉素16萬U沖洗膀胱，用藥7天后復查，小便常規恢復正常。于2011年2月進行小便檢查，尿液再次出現WBC（+++）、尿液渾濁，靜脈給予頭孢唑林鈉1-0g，每日2次；替硝唑0.4g，日2次，7天后復查小便常規，恢復正常。該患者未再出現小便異常現象。
2討論
2.1選擇合適的導尿管
由于本例患者年齡較大，盆底肌肉組織松弛，且患者處于昏迷而需要長期留置導尿管，可能需要反復導入。因此，首先必須選擇具有生物相容性較好的雙腔氣囊硅膠導尿管，而且宜選擇稍大的導尿管，這樣可避免因導尿管過小而導致尿液順著導尿管外壁溢漏。
2.2保持尿道口的清潔
首先，在導尿前，必須清洗會，再使用0.05的碘液清洗會和尿道口周圍2次，然后在無菌操作下進行導尿。操作時，因硅膠雙腔氣囊導尿管的頭部與氣囊之間的距離一般為4～6cm，在見尿液后可將導尿管插入尿道約6cm，再小心地將導尿管向尿道口方向慢慢回拉，這樣可有助于使導尿管的氣囊不會因為插入過淺而損傷尿道。在經過仔細檢查后，確信氣囊完全送入膀胱時，再根據患者的情況注入一定體積的生理鹽水，一般為1O～15mL，這樣既能有效地防止導尿管脫出，又能減少或避免尿道、膀胱損傷及尿液滲漏。留置導尿管后，每天還須使用0.05的碘液清洗會和尿道口周圍2次，并且在每次大便后及時清洗、同時使用0.05%的碘液清洗會和尿道口周圍，這對保持尿道口的清潔和無菌以防止逆行感染是非常重要的?？勺畲笙薅鹊亟档筒∪说耐纯嗪筒l癥發生。
2.3保持尿液引流的通暢
引流管和集尿袋位置的高低對于保持尿液引流的通暢是非常關鍵的，引流管和集尿袋的位置必須低于息者的膀胱位置，這樣可防止尿液返入導尿管和膀胱內，同時防止引流管受壓或發生扭曲、堵塞，從而保持尿液引流的通暢，減少反復插管導致的感染。同時，必須隨時注意觀察尿液的顏色、尿量，定期更換集尿袋，集尿袋里的尿液及時倒掉，避免尿液返流，尿袋的位置應低于膀胱下10cm。要加強留置導尿管期間的管道護理，保持引流的通暢，避免泌尿系統的感染。
2.4定期或不定期沖洗膀胱
可采用靜脈輸液法，通過導尿管來沖洗膀胱，先用0.05的碘液和酒精消毒硅膠雙腔氣囊導尿管后，再將注射針頭插入消毒好的導尿管部位，而硅膠雙腔氣囊導尿管的彈性可以密閉針孔，保持導尿管系統的密閉性。
2.5更換留置導尿管
目前，在長期昏迷患者留置導尿管的護理過程中，通常是每月更換1次導尿管。文獻報道，院內泌尿系感染主要危險因素是插尿管、留置尿管持續時間長及無菌操作不嚴格、抗菌藥物使用不合理等，通常留置導尿管后的第7、l4、20、28天時發生菌尿的比例分別為20、50、65、80。通過對本例患者的護理表明，對于需要長期留置導尿管的患者來說，如在14-20天之間更換1次導尿管較佳，但如果留置時間較短，就會導致插管的次數增加。對于患者來說，不僅增加插管時的痛苦，而且增加導致尿道的損傷的可能性，并增加尿路感染的機率，最終導致菌尿比例的增加。對于長期昏迷的患者，14天更換1次導尿管能很好地減少菌尿的發生。
2.6適當增加飲水量
為了減少膀胱沖洗的次數，預防長期留置導尿管的患者發生泌尿系結石及感染，患者可適當增加一定的飲水量，使尿量適當增多，利用自身尿液起到生理性尿路沖洗作用，以減少患者菌尿的發生率。該患者自人院以來，尿量能維持在每天2000-2500ml很好的沖洗膀胱的作用，有利于患者的康復。
3預防尿管拔除后尿潴留
3.1膀胱再訓練如果尿管持續開放，膀胱處于持續空虛狀態，容易使膀胱肌張力消失，迷走神經興奮性抑制，導致膀胱收縮力下降。所以臨床中護理人員可根據病人的尿意來進行間斷夾管。也可進行意念排尿，即每次前5分鐘，讓患者臥床全身放松，想像自己在一間寬敞的衛生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后護理人員緩緩?；颊呦胂筮^程中要利用全部感覺。讓患者充分參與到護理工作中去，與患者建立共同參與型護患關系，利于患者提高自我護理水平。
3.2拔管時機選擇臨床大多數先行夾管，等患者有尿意時，拔管。有學者認為拔管前將膀胱內的尿液放盡，無菌操作下將36―37℃的生理鹽水400ml加慶大霉素16萬u保留至患者有尿意時拔出，可減少尿道刺激癥狀的發生，提高拔管后自行排尿的效率。
4結束語
綜上所述，針對長期昏迷病人的特征，要有針對性的展開留置導尿管護理工作，提高留置導尿管護理效果，將留置導尿管方法的效果充分的發揮出來，提高病人治療效果。
參考文獻
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后尿道斷裂傷是男性泌尿外科常見的急癥，一般由于騎跨傷或會撞擊硬物（巨石、樹木），使球部尿道受壓于恥骨弓部而損傷的，或者由于骨盆骨折，斷端碎片刺破或撕裂尿生膈所致，多需手術治療。但由于術后存在較多潛在并發癥，因此良好的術前術后護理是防止和減少并發癥的重要措施。我科收治后尿道斷裂傷病人1例，治療效果頗佳，護理體會報告如下。
1 臨床資料
患者彭某，男性，78歲，因外傷致會疼痛伴血尿7小時入院。入院診斷：后尿道斷裂傷。體查：恥骨上膀胱區膨隆明顯，于恥骨上4橫指可觸及增大膀胱，表面光滑、邊界清、有壓痛，無反跳痛。外口可見少許鮮血流出，根部與陰囊交界處見瘀血，腫脹約10cm×10cm大小，觸診雙側附睪稍腫大，界限不清，右腫脹約大小4cm×5cm，左腫脹約大小6cm×5cm，質地軟，壓痛明顯。行泌尿系彩超示：雙側挫傷并積血？入院后予留置導尿失敗，即送手術室在硬外麻下行尿道會師術+膀胱造瘺術。術中留置膀胱造瘺管、恥骨后引流管及三腔氣囊尿管。術后遵醫囑予輸液、抗炎、止血等對癥處理。痊愈出院。
2 術前護理
2.1心理護理
突如其來的外傷及急診手術對患者打擊很大，加上受傷的部位很敏感，患者一般不敢主動與醫護人員交流，自然產生恐懼和復雜嚴重的心理障礙，打開溝通的橋梁，主動關心病人，主動與病人交流，建立良好的護患關系，使病人有安全感和信任感，耐心地向病人說明治療與護理的重要性和有效性，使病人情緒穩定，懂得如何配合醫護工作，這是消除心理障礙和順利治療最好的方法。
2.2 疼痛護理
醫護人員可指導患者采取以下方法減輕疼痛。（1）呼吸止痛：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想象新鮮空氣緩慢進入肺中。（2）自我暗示：當患者疼痛難忍時，醫護人員向病人講清楚，疼痛是機體的“保護性”反應，說明機體正處在調整狀態，疼痛感是暫時的，鼓勵患者增強同病魔作斗爭的決心和信心。（3）松弛止痛：松弛肌肉，就會減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用。松弛肌肉的方法很多，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等。（4）音樂止痛：疼痛患者通過欣賞自己喜歡的音樂緩解疼痛，既可分散注意力，又可緩解緊張情緒。（5）轉移止痛?？赏ㄟ^多種形式分散病人對疾病的注意力，起到減輕疼痛的作用，如看電視、講故事、相互交談、讀書看報等。
3 術后護理
3.1引流管的護理
尿道會師術后一般留置三腔氣囊尿管、膀胱造瘺管及恥骨后引流管。妥善固定引流管是護理的重要環節，一旦發生脫出將直接影響手術的效果，尤其是后尿道會師復位術則導致手術的失敗。護理時注意檢查氣囊導尿管的固定情況，氣囊內注水10～20ml，并保持持續牽引，牽引方向與腹壁30～450，牽引力量300～500g為宜，牽引時間2mo；定時測量尿道外口導尿管的長度，如有改變應考慮導尿管向內或向外松動，需及時查明原因并及時處理；每4～6h開放導尿管1次，一般置管3mo拔除。如膀胱內導尿管周圍有鈣鹽沉積出現拔管困難時，可向膀胱內注入5%碳酸氫鈉150ml并保留，可溶解尿管周圍的鈣鹽沉積，有利于導尿管的順利拔出。保持膀胱造瘺管引流通暢，經常擠壓引流管，防止引流管受壓、折疊及堵塞，如有堵塞應及時用等滲鹽水沖洗，觀察尿液引流情況，如色澤、性質及量，每天更換引流袋1次。恥骨后引流管主要引流腹腔及恥骨后間隙積血和積液，起到觀察創口的作用，若引流量突然增多，提示出血，要密切觀察。
3.2飲食護理
排氣后即可進食，一般先進流質，逐步過渡到半流質和普食。飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物為主，加強營養，有利于病人康復。鼓勵病人多飲水，每天飲水量2000～3000ml，有利于尿路沖洗作用，防止尿路感染及鈣鹽的沉積，也有利于保持導尿管的通暢。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，防止便秘。食欲不振者應注意調節病人的口味，必要時通過靜脈補充營養。
3.3切口護理
術后注意觀察切口情況，保持腹壁、會陰及膀胱造瘺口周圍皮膚的清潔干燥，如傷口有滲血滲液，應及時更換敷料。大便后應及時清洗及會，防止會陰的感染。膀胱造瘺口周圍皮膚用1%碘伏紗布覆蓋，防止造瘺口周圍皮膚的感染。尿道外口及包皮內板每天用0.05%碘伏消毒2～3次，防止尿路逆行感染。
3.4尿外滲護理
如出現尿外滲，采用薄層0.5%碘伏紗布濕敷局部皮膚，外層覆蓋凡士林紗布可有效防止感染和以利引流，每2h更換1次，并注意觀察引流液的色澤、性質、氣味及量，有無皮膚紅腫等感染表現，發現異常及時報告醫生處理。
3.5擴張尿道護理
一般術后3mo拔除氣囊導尿管即可施行尿道擴張術。護理時應了解尿道狹窄的部位、程度及長度，向病人說明施行尿道擴張術的目的和重要性，告之病人術后可能出現尿道疼痛、尿道出血等現象，使病人有心理準備，減輕和消除病人的恐懼心理，有利于病人積極配合醫護工作。術后出現疼痛應及時采取有效措施，給予鎮靜、鎮痛、心理安慰及疏散療法等處理；出現血尿給予止血藥物。術后注意觀察排尿通暢情況，如尿流速度、尿線粗細、排尿延遲等。
3.6加強基礎護理
在進行?？谱o理的同時也要加強基礎護理。由于病人年紀大，引流管多，常處于被動，因此應定時翻身，用樟腦酒精按摩受壓部位，保持床單元清潔干燥，預防褥瘡的發生。每天協助病人擦浴，防止引流管脫落。禁食期間要做好口腔護理，每天兩次，防止口腔炎的發生。
【關鍵詞】腦損傷；導尿護理
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0248-02
1 臨床資料
一般資料：本組資料中167例患者均為我科自2009年1月至2011年1月收治的顱腦損傷的患者，男95例，女77例，平均年齡49歲。神志清楚69例，煩躁64例。神志清楚均未導尿，煩躁有15例導尿，昏迷者全部導尿。
2 方法
2.1 健康指導:因患者煩躁或昏迷，應向家屬介紹導尿的目的和重要性，以及導尿的過程，并得到家屬的配合與理解，同時要保護患者的隱私。
2.2 預防感染:導尿時嚴格執行無菌操作，盡量縮短留置導尿的時間，導尿后每天用0.5的碘伏棉球消毒尿道口及導尿管近外陰端兩次[1]，大便污染時及時清潔，消毒，也可將消毒敷料持續置尿道外口?；颊呙刻煅a液量應可維持每天尿量不少于2000ml，每周更換導尿管，每日更換集尿袋，有血跡和絮狀物隨時更換，定時排空集尿袋。導尿管與集尿袋應連接緊密。引流管保持通暢，避免彎曲，打折，受壓，堵塞情況發生。觀察尿液的顏色，性質和尿量，若發現尿液有渾濁，沉淀請示醫生給予膀胱沖洗，用0.9氯化鈉250ml加慶大霉素16萬U滴入膀胱并保留20min。每周尿常規檢查一次以便及早發現問題及時處理。將集尿袋固定與床的側面低于膀胱15-20cm處，避免擠壓尿袋，以免尿液逆流。
2.3 預防尿道損傷:護士熟悉尿道解剖特點，選擇粗細適宜的尿管充分尿管后插入，如遇尿管插入不暢切忌粗暴操作，應查找原因，煩躁患者應讓陪護加強理，防治患者自己拔出導尿管，昏迷患者翻身時應保護導尿管，防止導尿后因拔尿管損傷尿道。
2.4 避免脫管的護理:插管后向氣囊內注入適量15-20ml為數位的滅菌注射用水[2]，男7-10ml，女10-15ml，將引流管從患者腿下穿過，固定集尿袋時將引流袋留有足夠長度，避免翻身時牽拉引流管造成脫管。躁動患者使用約束帶適當約束，以免將導尿管拔出。
2.5 置管方法:女性患者見尿液流出后再進入4-5cm,，使氣囊完全進入膀胱才能向氣囊內注水。成年男性尿道長約16-22cm，且粗細不一有三個狹窄（尿道內口尿道外口尿道膜部），兩個彎曲（恥骨下彎恥骨前彎）[3]。尿道長度因個體差異，疾病影響而不同，如男性過長以及前列腺增生可使尿道延長，如氣囊導尿管置入不到位，氣囊未完全達到膀胱三角區，此時注入液體氣囊充盈可使尿道過度擴張，壓迫和撕裂。因此男性置入氣囊導尿管至氣囊入口與引流接口分叉處再注液更安全。
2.6 膀胱功能的訓練:采用間歇的方法，遵醫囑適用抗生素，預防和控制感染，昏迷患者根據輸液量多少酌情2-4h一次，每次前壓迫膀胱建立患者排尿反射，維持膀胱肌肉張力。靜脈點滴20甘露醇后半小時一次，因該藥物屬高滲性脫水藥，使腦組織間的水分通過滲透作用進入血液再由腎臟排出，使尿量增多。
2.7 拔管時機膀胱充盈時拔出尿管[4]。拔出尿管前將消毒后的開塞露注入膀胱內可使膀胱逼尿肌收縮，引起排尿反射促進排尿，并能解除尿道括約肌水腫。
2.8 拔管后處理:采用熱敷按摩膀胱區的方法促進排尿。清醒患者屏風遮擋患者，提供隱蔽的環境，通過聽流水聲，溫水沖洗會陰等，利用條件反射促進排尿。安慰患者，緩解急躁情緒。對于不習慣臥位排尿的患者，情況允許也可扶患者坐起排尿。
3 小結
腦外傷病人一般都需要長期導尿，采取以上方法可以有效減少尿道損傷及尿道感染，并為拔除導尿管后病人能自行排尿創造條件，有助于患者早日康復。
參考文獻
[1] 張靜. 留置導尿并發癥的預防和護理.中國醫藥指南，2010，8（2）：129
[2] 湯國嬌，魏清風.術前留置雙腔導尿管囊腔內最佳注水量的探討.護理進修雜志，2010,25（8）：678-679
[3] 朱玉民.氣囊導尿不同注液量的臨床療效分析.中國實用護理雜志，2007,23（10），37
