時間：2023-06-01 15:44:46
序論：在您撰寫病歷檔案管理時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
病案是醫療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫院管理中最主要的信息資料。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫院的管理水平。
隨著病案成為重要的法律依據，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。
一、病歷管理責任重大
按照《醫療機構病歷管理規定》中第六條、第十二條、第十三條的內容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環節。我院是秦皇島市最大的集醫療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據，病歷又關系到患者報銷、醫療保險以及醫療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調查的重要依據及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫護人員合法權益的重要依據，因此，保管好病歷檔案十分重要。
二、堅持原則依法辦事
《醫療機構病案管理規定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規定和要求，手續必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。
三、警惕騙取病歷行為
由于，《醫療機構病案管理規定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關系的法定證明材料，我們告訴他按規定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調我的病歷，千萬不要調出，據她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。
四、病歷檔案是看病的記錄
病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。
五、病歷檔案管理的要求
要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫院內部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。
六、病歷管理仍需完善
關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法
長期以來,病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫療衛生技術規范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規的調整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄,能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據,特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關法規規定的人員。顯然這里的醫務人員指的是取得醫師執業證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫療中許多醫務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛生部在《病歷書寫基本規范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內容的要求,實質上是對醫務人員的執業要求。這體現在《執業醫師法》第二十三條、第三十七條的規定中:醫師“不得隱匿、偽造醫學文書及有關資料”,否則要承擔相應的法律責任。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規定時限完成并符合相關衛生法規、規章的要求醫師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫療糾紛發生或訴訟發生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規定,如規定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規范》還具體規定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規定:“書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規定:“特殊檢查治療等醫療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?！边@方面的規定與我國的相關法律法規相銜接、相一致。
三、法律知識缺乏造成醫患糾紛
我國正逐步進入法制社會，依法行醫是每個醫務人員應該自覺遵守的準則。每個醫務人員應該認真學習《執業醫師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫務人員所立的各項法律、法規。用各種法律條例規范自己的職業行為與道德規范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫生本人負責，更應對醫院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。
參考文獻
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[關鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務；素質培養
我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創新服務等多項措施來提高醫院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發揮精神病病歷的效用、降低精神病發病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會發展，精神病病歷檔案將大量用于醫療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創新的學習精神，才能使醫院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實現精神病病歷的科學管理與利用
（一）確保精神病病歷的質量
設立與醫院相適應的精神病病歷管理體制，為醫院和社會提供良好的精神病病歷信息服務。成立醫療護理病歷質量管理委員會，科室配備質量管理小組，把病歷書寫質量作為科室質量控制的重要的一環，完善院科二級質控網絡結構，層層把關，醫院與病區主任、病區主任與醫護人員簽訂質量保證責任書，通過醫師、護士長、病區主任三級質量評定手段。每月召開一次例會，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時給予修訂，杜絕問題病歷。以規范門診、病房業務管理促進精神病病歷檔案建設，為精神病?？漆t院的發展起到很好的醫學診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據時有效提高了醫療糾紛舉證能力。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫療機構及醫護人員的合法權益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作精神病病歷的歸檔歷經醫、患、護等多個環節，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時性，我院實行了《管理責任制》，做到誰出錯誰負責，與各業務科室做好協調工作，并及時與病區出入院病人進行登記，核對追收，做到病歷無丟失，在第一時間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴謹的復印流程所有借閱均需辦理借閱登記手續。復印流程：復印申請人持有關證明材料在醫院科填寫“病歷復印申請表”醫務科受理申請表有關證明材料后進行指示病案室根據指示在復印申請人在場的情況下復印病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病歷管理人員在病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請復印病歷時，同樣由醫務科受理后，病區指定人員將所需病歷資料送到病案室，復印病歷后，病歷資料由病區指定人員帶回病區，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫院檔案管理基礎設施的建設，實現現代化電子管理模式
醫院病歷檔案用房小，現行的紙質病歷保存分散。由于病歷內容多，書寫強度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內容也不夠完整；而且手工裝訂、儲存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級形式去記錄有關病人的健康和醫護情況，并通過醫院信息系統（HIS）與輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內容含糊、缺頁、漏項等問題，并有利于檢索使用，迅速調用各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量的集成資料。讓醫生隨時隨地了解并提取病人相關信息，快速全面了解病人病情，制定治療計劃，提高醫生自身業務水平。因此，只有采用電子病歷與紙質病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫院實現“從管病到管人，從管醫療到管健康”的轉變，真正實現“一切以病人為中心”的服務宗旨，為精神病病歷的開發利用奠定基礎。
（四）加強服務方式的創新
精神病病歷管理人員應該與時俱進，不斷充實自己的法律知識和專業知識，增加主動服務意識。掌握好單位的各項醫療工作需求，積極參與到單位的醫療事業發展中去，主動把檔案送上門，更好地發揮病歷檔案應有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫院、為社會服務。
三、切實加強精神病病歷檔案管理人員素質的培養
精神病病歷檔案管理工作的創新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現精神病病歷檔案管理工作的可持續發展，則應不斷提高精神病病歷檔案管理隊伍的綜合素質。因此，加強精神病病歷檔案管理工作人員對檔案管理基礎知識、檔案法的學習，努力提高其理論知識和檔案意識。通過崗位培訓，提高在職醫院精神病病歷檔案人員的綜合素質和業務技能，切實加強精神病病歷檔案管理人員的實際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索及光盤檢索等知識，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具，能熟練運用多媒體技術，提供圖、文、音一體化的信息服務等。同時，鼓勵檔案管理人員利用業務時間參加各種繼續教育課程的學習，如計算機課程培訓、歸檔文件整理等，以實現醫院檔案管理現代化，從而充分發揮醫院檔案工作的重要作用。
四、結語
對于具有特殊性質的精神病?？漆t院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫患爭議提供最直接、有力的證據。同時也推動醫院檔案管理水平的提高，有利于醫院更好的發展。
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[關鍵詞]精神病人；病歷檔案；現狀；對策
醫院病歷檔案簡稱為病歷、病案，是醫療人員對患者進行問診、輔助檢查、診斷、治療等過程中所形成的文字、圖表、影像、等資料的總和。它不僅是病人就醫治療期間身體和心理狀況的真實反映， 同時也是醫院等醫療機構進行臨床、教學、科研的真珍貴財富以及綜合評價醫院等機構的醫療質量、管理水平、技術水平以及其他各方面的依據。就當前社會而言，醫療衛生事業的改革已進入關鍵時期，病歷檔案在醫療活動中的作用和地位不斷提高，已成為醫院日常管理工作中不可忽視的組成部分?，F將醫院在進行病歷檔案管理過程中存在的主要問題及應采取的對策介紹如下：
一、醫院病歷檔案管理現狀
1.1病歷檔案管理人員素質不高，人員老化且不足
對醫院來說病歷檔案是寶貴的財富，病歷檔案管理在工作中越來越顯示出其較大的發展潛力，因而日益受到醫學界的普遍關注。但我國病歷檔案管理由于起步比較晚，在管理方面存在相當大的不足，還有相當一部分醫務人員對此工作有認識上的偏見。此外，培養病案管理專業的院校較少，專業人員極度缺乏。調查表明：醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的或年齡較大、體質差，不能從事其他工作的人員。他們沒有計算機和檔案管理方面的知識，有些甚至缺乏最基本的醫學常識，專業素質普遍偏低，給病歷檔案管理的發展帶來了許多困難，直接影響病歷管理的質量，嚴重制約病歷檔案管理工作向深層次發展。
1.2醫院領導的重視程度不夠，員工法律意識淡漠
醫院的領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的認識。他們普遍認為病歷檔案管理工作技術含量不高，操作十分簡單，且對醫院沒有太大價值，而忽視了其在醫療、科研、教學、醫療質量控制和管理、醫療事故和糾紛等方面的重要作用。
醫學本身就是一個有諸多不確定因素的學科，在任何情況下都很難達到十全十美。隨著新醫療事故處理條例的頒布和實施，對醫務人員以及醫療事故的處理提出了更高的要求，職責也更加明確，然而在實際工作過程中，有不少醫務人員法律意識淡薄，證據意識差，缺乏自我保護的能力，不按規章制度辦事，導致出現醫療糾紛時不能舉證而必須承擔責任。
1.3病歷檔案質量不高，可供利用信息資源少
病歷檔案是醫院醫療信息的主要載體，但是由于部分醫護人員沒有形成良好的工作習慣或者自身能力不夠，致使病歷檔案在書寫上常存在以下問題：
（1）書寫病歷檔案時不認真，醫學用語不規范。特別是首次填寫內容不完全，一些項目漏填或者空缺現象普遍存在，造成記錄內容和指標不能如實放映醫療情況和質量。
（2）診斷依據不充分，主次診斷順序排列顛倒，輕重不分，尤其缺少上級醫生的查房和處理意見。
（3）書寫病歷檔案時字跡潦草，難以辨認，甚至隨意涂改。
這些情況的存在以造成病歷檔案質量欠佳，難以具有較大的參考價值，在一定程度上影響了病歷檔案作為醫院工作參考資料的使用價值和可信程度。
1.4 病歷檔案管理條件簡陋，管理手段落后
醫院病歷管理條件簡陋，設備落后。大量長期積存的病歷檔案缺乏足夠的存貯空間，只能把年代較久的病歷檔案捆扎起來存放，使一些有價值的檔案無法得到有效的利用。此外庫房缺乏專用設備，加上通風條件差，導致病歷檔案受潮霉變或被蟲蛀，損失極大。管理方法的落后也是病歷檔案管理存在的問題之一。目前有相當一部分醫院的病歷管理工作依然是簡單的手工操作，檢索工具也很單一，查資料往往需要花費很長時間，難度較大，而且容易出錯，不能及時有效地提供可靠的信息。
二、醫院病歷管理存在問題的對策
針對醫院病歷管理存在的問題，有針對性地提出以下解決方法：
2.1 加強隊伍建設提高病案管理水平
我們要打破舊的傳統思維模式，培養專職的人力資源，培養既懂醫學專業又懂得檔案管理和計算機應用的復合型人才。
（1）選擇熱愛病歷管理工作并有一定臨床經驗和熟悉檔案管理的人員從事這類工作，提高病歷檔案管理工作人員的業務水平和自身素質。
（2）不斷完善對現有在崗人員的培訓，使病歷檔案管理人員掌握病歷管理的新技術、新理論和新方法。加強自身學習，提高管理水平，及時解決發現的問題，同時制定檢查考核制度，抓落實，抓成效。
2.2加強領導， 進一步提高對病歷管理工作重要性的認識
加大對病歷管理重要性的宣傳力度，廣泛宣傳其在現代醫療事業發展中的重要地位和作用，提高公眾和醫院對病歷檔案工作的認識。病歷檔案是醫院檔案的重中之重，反映醫院醫療業務水平高低和解決醫院醫療糾紛問題的法律憑證，也是科研的第一手資料。醫院領導一定高度重視病歷檔案管理工作，發現問題及時解決，做到病歷管理工作與時俱進、不斷創新。
2.3確定質量目標，加強病歷檔案質量的管理
病歷檔案質量是體現醫院醫療質量的一個重要方面。醫院應制定質量管理方案，建立質量管理監督小組，實施全面質量管理控制。充分發揮病歷檔案管理小組的作用，定期抽查病歷檔案質量，制定有效可行的病歷質量評比標準、評價標準和評價方法，對不合格的病歷檔案及時進行信息反饋。實行獎懲制度，增強醫護人員的責任心，加強對醫務人員教育，提高他們的病歷檔案質量意識，進行病歷書寫規范化培訓，提高其書寫水平和規范化程度，避免出現內容缺失和隨意涂改的現象。
2.4改善病歷管理條件， 逐步實現病歷管理現代化
長期積存的大量病歷檔案是醫院的巨大財富，可以引進先進的技術設備，進行科學的整理和保存。利用光盤、微縮等手段儲存可以減少貯存空間。同時，醫院可以建立檔案資料信息中心，統一領導、保管和利用，更好地適應現代化醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。病歷檔案管理現代化技術包括計算機病歷檔案管理系統、多媒體電子病歷記錄系統、電子病歷和電腦光盤病歷管理系統等，這些都是現代化高科技在病案管理中的應用。
【關鍵詞】 病例；檔案；醫院
1 病歷檔案管理中存在的問題及措施
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業單位檔案工作目標管理活動中發現，醫院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現。
在思想上，醫院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫院活動的歷史記錄主要是醫護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫院的主要檔案，是醫院檔案中數量最大的部分。病歷檔案是有關醫療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認識的錯位導致了管理上的不規范。具體而言，主要體現在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業人員相對較少、工作復雜等原因，編研工作很難跟上發展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發揮本身的價值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應是科研工作者應思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應加大保護的力度，從各個環節對檔案進行有效的指導和監督。最后，在管理手段上，也應采用現代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術的管理
3.1 組織病理檔案管理的現狀分析 組織病理由文字、大體標本圖像和組織圖像3部分構成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統的基本構想和設計 因為組織病理學是以圖像為基本信息的學科，因此理想的系統應該是：①具備極大存儲容量的載體系統；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關圖文資料；④實現了資料可視性和一體化，能同時顯示有關圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結合”的方針，積累了一定的經驗，取得了檔案保護技術工作的新進展。
4.1 決不放松基礎建設，重點突出“防”字。在上世紀九十年代檔案工作時期，醫院的環境是十分惡劣的，根本無法與現時相提并論?，F實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發生霉變等一系列嚴重現象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環境在一定程度上有了較大發展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎。
4.2 搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質柜架，裝備現代化的密集排架和鐵質檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經濟實惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結合。醫院建立健全了一系列檔案保護技術方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復；定期投放藥物等，綜合治理，防治結合，全面保護，對出現的問題及時探索和研究，尋求科學的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫院重要信息載體，其管理質量是衡量臨床科室基礎醫療質量的重要內容，是醫、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫務人員的重視，但是醫務人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認識，加之質量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴重性，也缺乏認真負責的工作態度。另一方面，一些醫務人員受教育水平不高，缺乏精深的專業知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現象的惡化，首先，應強化思想意識。醫務人員的意識很難自發的提高，應教育全員樹立正確的病案質量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應及時對照病案質量進行自查，最終達到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應有條理地對當月出院病案進行復查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措?？傊?，提高病案質量，防止醫療病案失真是一項長期工作，準確掌握標準，完善病案質控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務醫療，服務患者，服務社會。
參 考 文 獻
[關鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務；素質培養
我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創新服務等多項措施來提高醫院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發揮精神病病歷的效用、降低精神病發病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會發展，精神病病歷檔案將大量用于醫療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創新的學習精神，才能使醫院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實現精神病病歷的科學管理與利用
（一）確保精神病病歷的質量
設立與醫院相適應的精神病病歷管理體制，為醫院和社會提供良好的精神病病歷信息服務。成立醫療護理病歷質量管理委員會，科室配備質量管理小組，把病歷書寫質量作為科室質量控制的重要的一環，完善院科二級質控網絡結構，層層把關，醫院與病區主任、病區主任與醫護人員簽訂質量保證責任書，通過醫師、護士長、病區主任三級質量評定手段。每月召開一次例會，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時給予修訂，杜絕問題病歷。以規范門診、病房業務管理促進精神病病歷檔案建設，為精神病?？漆t院的發展起到很好的醫學診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據時有效提高了醫療糾紛舉證能力。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫療機構及醫護人員的合法權益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作
精神病病歷的歸檔歷經醫、患、護等多個環節，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時性，我院實行了《管理責任制》，做到誰出錯誰負責，與各業務科室做好協調工作，并及時與病區出入院病人進行登記，核對追收，做到病歷無丟失，在第一時間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴謹的復印流程
所有借閱均需辦理借閱登記手續。復印流程：復印申請人持有關證明材料在醫院科填寫“病歷復印申請表”醫務科受理申請表有關證明材料后進行指示病案室根據指示在復印申請人在場的情況下復印病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病歷管理人員在病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請復印病歷時，同樣由醫務科受理后，病區指定人員將所需病歷資料送到病案室，復印病歷后，病歷資料由病區指定人員帶回病區，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫院檔案管理基礎設施的建設，實現現代化電子管理模式
醫院病歷檔案用房小，現行的紙質病歷保存分散。由于病歷內容多，書寫強度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內容也不夠完整；而且手工裝訂、儲存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級形式去記錄有關病人的健康和醫護情況，并通過醫院信息系統（HIS）與輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內容含糊、缺頁、漏項等問題，并有利于檢索使用，迅速調用各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量的集成資料。讓醫生隨時隨地了解并提取病人相關信息，快速全面了解病人病情，制定治療計劃，提高醫生自身業務水平。因此，只有采用電子病歷與紙質病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫院實現“從管病到管人，從管醫療到管健康”的轉變，真正實現“一切以病人為中心”的服務宗旨，為精神病病歷的開發利用奠定基礎。
（四）加強服務方式的創新
精神病病歷管理人員應該與時俱進，不斷充實自己的法律知識和專業知識，增加主動服務意識。掌握好單位的各項醫療工作需求，積極參與到單位的醫療事業發展中去，主動把檔案送上門，更好地發揮病歷檔案應有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫院、為社會服務。
三、切實加強精神病病歷檔案管理人員素質的培養
精神病病歷檔案管理工作的創新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現精神病病歷檔案管理工作的可持續發展，則應不斷提高精神病病歷檔案管理隊伍的綜合素質。因此，加強精神病病歷檔案管理工作人員對檔案管理基礎知識、檔案法的學習，努力提高其理論知識和檔案意識。通過崗位培訓，提高在職醫院精神病病歷檔案人員的綜合素質和業務技能，切實加強精神病病歷檔案管理人員的實際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索及光盤檢索等知識，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具，能熟練運用多媒體技術，提供圖、文、音一體化的信息服務等。同時，鼓勵檔案管理人員利用業務時間參加各種繼續教育課程的學習，如計算機課程培訓、歸檔文件整理等，以實現醫院檔案管理現代化，從而充分發揮醫院檔案工作的重要作用。
四、結語
對于具有特殊性質的精神病?？漆t院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫患爭議提供最直接、有力的證據。同時也推動醫院檔案管理水平的提高，有利于醫院更好的發展。作者簡介：羅華麗，女，漢族。
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目前，一些較大的醫院基本上已經實現了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫院中，保存的仍是紙質信息，一方面查詢起來非常不便，費時費力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會出現張冠李戴的現象，嚴重影響了病歷檔案工作效能的發揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規范化不足。主要表現在書寫質量差，不完整、不準確、不規范，書寫馬虎難辨認；收集不到位，歸檔不及時，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫院對病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應用跟不上，不能為領導決策、糾紛處理、科研教學等提供便利和依據。正是由于上述問題的存在，嚴重制約了病歷檔案應有功能的發揮，在一定程度上影響了和諧醫患關系的建立。
二、加強病歷檔案管理對構建和諧醫患關系的意義
近年來，醫患關系緊張以及由此引發的矛盾糾紛日益增多已經成為威脅社會和諧穩定的重要因素之一。造成醫患關系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當造成的患者與醫生或醫院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強對病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫院對患者醫學治療全過程進行記錄的職業文書，具有較高的證明效力，是醫療糾紛中必不可少的重要證據。醫院工作人員對患者病歷客觀、真實、準確、及時、完整地書寫，以及醫院對病歷的科學歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫療知識的情況下，也可以通過調取病歷檔案向其他醫院的權威專家咨詢，從而獲得充分的知情權和監督權，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發生了醫療糾紛，通過調取病歷檔案就能夠為有疑慮的患者提供可以查詢的依據，這也是尊重患者、獲得患者理解進而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實完整的病歷檔案也能為醫院工作人員在舉證責任和保護自我權益時提供有力的證據。從這個意義上來說，加強病歷檔案管理工作，既是維護醫患雙方合法權益的有效方式，也是減少醫患糾紛，化解醫患矛盾，構建和諧醫患關系的有效檔案人語途徑。
三、加強病歷檔案管理，構建和諧醫患關系的舉措
1.規范檔案管理，提高管理人員素質。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應的檔案管理制度，完善檔案管理工作規范和流程，并且把規范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內容，更能自覺遵守。另一方面要建設一支高素質的檔案干部管理隊伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊伍為目標，進一步加強檔案干部思想教育和技能培訓。通過開展對檔案人員在職在崗的專題培訓和競賽考核，著力提高檔案人員的實際應用能力和創新能力。鼓勵檔案管理人員競爭上崗，爭當行家里手，努力把醫院檔案部門建設成學習型和研究型部門，在確保醫療術語、符號等的正確錄入、患者病歷檔案的及時歸檔整理、電子化管理方式的推進等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質。同時，還應加強檔案管理人員的政治思想、道德品質和行為規范等方面的教育，提高其服務意識和服務技能，激勵檔案管理人員為發展醫療衛生事業無私奉獻，促進醫患關系和諧。
2.提高檔案管理信息化程度，加快推進電子檔案建設。目前，傳統的紙質病歷檔案已經遠遠不能滿足患者和醫院查詢、整理、分析以及科研等的應用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設，實現檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現代科學技術，通過對外的網絡信息平臺，在網上公開各種藥品價格、繳費清單，診療過程的全程透明服務，也是從根源上遏制醫患矛盾發生進而促進和諧醫患關系的重要措施。
3.建立醫、患檔案“雙向管理機制”，加強醫德醫風建設。和諧的醫患關系必須建立在道德和誠實信用的基礎上，良好的醫德醫風是醫院贏得病人信任的有力保證，是維護醫療秩序的支柱。和諧醫患關系的產生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時，也要求醫院對醫護人員建立個人診療檔案，形成對醫護人員的約束機制，實現醫護、患者的“雙向管理”，促進醫德醫風的提升。醫院要成立醫德醫風領導小組，完善醫德醫風制度建設和內外約束機制。并在報亭、走廊等公共場所設立意見箱、投訴電話等，邀請院領導、患者、院外監督員組成考察團，對醫護人員的醫德醫風實行周講評、月檢查、半年初評、全年總評的考核制度，并將考核結果與科室、個人獎金掛鉤，作為應聘、提薪、晉升以及評選先進集體和個人的重要條件，建立醫務人員個人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風，使可能出現的醫患矛盾“前移”，做到早發現、早處置、早解決。
4.做好醫療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫療糾紛檔案是病歷檔案的后續，也是一起醫療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫療糾紛處置而產生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調查醫療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結，通過收集、整理、分類成為醫院檔案的重要組成部分。一套完整的醫療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經過、結案、醫院內部對整個糾紛的總結及處理文件等內容。管理好醫療糾紛檔案，對醫院正確處理醫療糾紛，加強醫療安全，構建和諧醫患關系具有重要意義。一是可以發揮信息作用，為領導決策提供依據。通過對醫療糾紛檔案的管理，進行分析統計，找出原因，并及時采取措施加以彌補，為規章制度的制定提供依據；二是教育醫務人員避免同類糾紛的產生，可以通過學習別人成功或失敗的經驗，分析原因，找出規律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫療法學和醫患關系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫療法學和醫患關系方面的研究結果更具科學性和可操作性。因此，只有做好了醫療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫療事故、杜絕醫患糾紛的作用，從而推進和諧醫患關系的產生。
