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醫學生的臨床教學是醫學教育的重要組成部分。兒科學研究生需要在兒童重癥醫學科進行實習輪轉，學習對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫學科是培養兒科醫學生重癥搶救基礎知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫療糾紛的風險大，醫學生短期內獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫學科實習效果，影響教學質量。近年來隨著科學技術發展和醫學教育進步，模擬醫學教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應用為臨床教學提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫學科實習教學中傳統醫學教育模式以患者為主要操作訓練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學；SBME貼近真實，具有內容豐富規范，重復性和安全性強等特性，對于醫學教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫學科輪轉醫學生開展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會發展和倫理學的必然要求
“西醫之父”希波克拉底最早提出醫學的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫學生的培養也越來越重視倫理學，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經過嚴格培訓和考核的醫學生如果多地進行醫療操作，即使在上級醫師指導下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓醫學生提高其醫療技術的同時規避對實際臨床教學中對患者傷害的風險。因此，大力開展SBME符合倫理學的要求。隨著社會發展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫院進行診治，使教學醫院的醫療負荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫學認識不足，期望值和維權意識高，易造成醫療糾紛。兒科又是目前醫患矛盾的高發區，兒科醫鬧現象和傷醫案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫療環境使兒科醫學生無法在臨床工作中獲得相應的操作實踐機會。在此社會環境下，SBME可以幫助醫學生不斷接受培訓提升其理論知識、動手操作能力，減少醫療風險。
2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫學生講解和示范，重癥醫學臨床教學工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結合急救設備，能給醫學生提供相關臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復性強，不受時間限制，是提高醫學生危重癥搶救臨床知識和技術的有效手段。受時間限制，醫學生在重癥醫學科學習期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫學科中室顫發生率低，電除顫使用也少，室顫發生的時間不定，進行相關教學時學生往往感覺空洞，教學效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監護上出現室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫學生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復蘇術，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學生掌握情況，評估教學效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規范之處，使教學質量明顯提高。傳統醫學教育模式以傳授和講解知識為主，醫學生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓者完成知識到實踐運用這一轉變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養決策能力和團隊合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團隊力量來完成。傳統醫學教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關注醫學生對知識的掌握程度，對培養醫學生在危重病情下的診治決策和應變等方面嚴重缺乏。而在SBME中可設定場景，并指定某位醫學生帶領團隊，由其負責指揮，著重培養和鍛煉其治療決策和應變能力，利于全面培養醫學生。在急救過程中醫務人員間的溝通、協調合作非常重要。但在兒童重癥醫學科中指導教師無法有效地在臨床急救工作中去培養和鍛煉醫學生的團隊合作精神。然而，SBME可以提供培養團隊精神的良好機會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓的數名醫學生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環節都必須相互信任和協作，以達到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫學生如果沒有團隊精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經過SBME培訓的醫學生團隊合作精神明顯增強。
4SBME在兒童重癥醫學科醫學生臨床教學中存在的局限性
仿真人及計算機技術的發展為兒童重癥醫學科開展模擬醫學教育提供了良好的基礎，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫學生僅僅滿足于SBME培訓成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫學科內危重患兒診治的床旁教學和技術指導。另外，SBME搶救的主要情節步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導教師在情節設計和考核評估中均應考慮到實際臨床工作中的可能情況進行糾正和補充。醫學是一門愛的科學。但是SBME在醫學人文關懷和醫患溝通教育方面存在不足。醫學生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機器”，是在技術培訓的思想認知，可能無法產生對待真實患兒的責任心、同情心和關愛，在培訓室中也認為無需就患兒情況與患兒或家屬進行相應醫患溝通或病情告知，從而造成與實際臨床工作的脫節，不利于醫學生的全方位培養。因此，指導教師在SBME時需要進行醫學職業素養、人文關懷和醫患溝通教育。讓醫學生尊重仿真人，像對待真實患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫學生臨床知識和技能，并有助于培養決策能力和團隊合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結合、精心設計和加強人文教育等方面克服其不足。
參考文獻
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【關鍵詞】模擬醫學教育；兒科；腎臟
【中圖分類號】G642【文獻標志碼】A
隨著社會經濟的發展，目前兒科腎臟疾病譜愈加復雜，醫患關系面臨著更大的挑戰，對醫學生的要求也提高到了一個新的高度?，F在的兒科醫師，包括兒科腎臟醫師，不僅要求具備過硬的專業技術水平，更需要良好的醫患溝通能力、應急狀態應變能力及集體團隊協作能力，這些能力的培養不可能一蹴而就，從醫學生階段就需要長期的學習和訓練。傳統的學徒式教學已經不能順應社會的發展，需要更加科學并行之有效的醫學教育方法。模擬醫學教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）自20世紀60年代在醫學領域應用以來，打破了傳統醫學教育模式的束縛，日漸成為今后醫學教育發展的趨勢。模擬醫學教育目前主要用于各種與臨床相關的衛生專業人員和學生的培訓，并且日漸已成為一種臨床實踐技能訓練的有效評價手段[1]。
1模擬醫學教育的發展歷程
1960年美國學者研制了最早的心肺復蘇模型用于進行心肺復蘇訓練，1987年美國學者研發出第一個真正意義的醫學訓練模擬人。1994～1995年美國匹茨堡大學和斯坦福大學建立了第一個醫學模擬中心，隨后多個醫學模擬中心在發達國家相繼建立，有力地推動力現代醫學教育模式的進步。21世紀初模擬醫學教育引進至中國，各大醫學院校和教學醫院先后成立臨床技能中心，但是目前僅北京兒童醫院等少數幾家?？苾和t院成立了兒科臨床技能中心，兒科模擬醫學教育的發展依然任重道遠。目前模擬醫學教育的設備已經從過去的基礎解剖模型發展到生理驅動型模擬系統，但是目前國內兒科模擬醫學教育的訓練項目仍主要集中在單項技能操作上，缺乏模擬病例訓練和非技術技能培訓。
2模擬醫學教育在兒科腎臟專業的應用
模擬醫學教育在兒科領域已經得到了逐步的應用，內容包括兒童復蘇和創傷的管理，兒科臨床技能及團隊協作能力的培訓等方面。通過模擬醫學教育可以提高兒科衛生專業人員或學生的臨床實踐能力，降低醫療事故發生的風險，改善醫患關系，尤其是在作為“啞科”的兒科具有極大的應用價值[2]。傳統醫學教育模式關注于單純軀體的病理生理改變，在患者依從性較好的前提下，對醫師的要求往往限于軀體疾病的治療，所以傳統醫學教育模式訓練下的醫學生缺乏良好的醫患溝通能力和應變能力，忽視患者心理狀態的評估和調節。對于兒科腎臟專業而言，目前兒童慢性腎臟病的發病率逐年提高，許多腎臟疾病兒童期起病可以遷延至成年期，產生長期的后遺癥，造成巨大的醫療花費及家庭、社會經濟負擔。慢性腎臟病患兒的教育、情緒、社會適應等方面能力都較低，不少患兒生活質量低下，在生理功能、學習交友、家庭活動中都受到了很大的限制。此外患兒的家庭也面臨著巨大的情緒、生理和經濟的壓力[3]。兒科腎臟醫護人員在接診時除了患兒軀體疾病的治療，如何疏導患兒及家長的壓力及負面消極情緒更是對醫護人員的巨大考驗，而相關的科學應對方法無法從傳統的醫學教育模式中獲得，模擬醫學教育模式的優點由此顯現。模擬醫學教育模式首先為醫學生提供了臨床訓練的機會，雖然不能在真實患者身上進行訓練，但是通過場景訓練使理論知識與實踐緊密結合，通過與指導教師和其他醫學生之間開展討論，培養臨床思維和鍛煉處理實際問題的能力。目前研究證實通過模擬醫學教育的醫學生對知識的掌握更加鞏固[4]。在模擬醫學教育的場景訓練中，除了醫學生臨床知識與技能的訓練，還會注重醫學生團隊協作與應變能力的培養。比如面對終末期腎臟疾病的病例，讓醫學生在課程設定的情境中，扮演不同的角色，包括兒科腎臟醫師、兒科腎臟護士、患兒家長、患兒等，進行患兒接診、生命體征監測、腎功能評估、腎衰竭急性并發癥的處理等，如果患兒需要接受長期維持性透析治療，如何跟患兒、患兒家長及同事進行溝通，學會在團隊醫療工作中明確職責、相互協作。訓練完成后還需要進行老師指導下的討論和匯報，訓練學生的溝通交流能力，目前國內已經初步建立了較為完善的管理評價體系，促進模擬醫學教育的規范與標準化實施[5]。
3模擬醫學教育在兒科腎臟專業應用的存在問題
模擬醫學教育在兒科腎臟專業的應用仍存在不少問題。首先缺乏適合兒科腎臟專業的模擬教學設備。比如腎穿刺活檢術是兒科腎臟專業普遍開展的一項操作技術，兒童腎穿刺活檢術與成人不盡相同，目前缺乏基于兒童生理特點的仿真人設備。又比如慢性腎臟病患兒維持性血液透析需要建立血管通路，臨時性血管通路包括股靜脈置管、頸內靜脈置管等，慢性腎臟病患兒由于往往存在浮腫等情況，血管條件不佳，穿刺難度大，目前缺乏相應的訓練設備，給初學者帶來了較大的心理壓力。其次兒科腎臟專業是兒科中的“小專業”，目前整體兒科醫師缺乏的大背景下，兒科腎臟醫師更是非常稀缺。模擬醫學教育中建立模擬課程和指導授課的教師是十分重要的環節，不但要求具備較高水平的專業知識和技能，還需要較強的人文素質和組織領導能力，所以并不是每一名兒科腎臟醫師都能夠成為合格的指導教師，目前國內有關模擬醫學教育導師的培訓并不普及，師資力量的缺乏也制約了模擬醫學教育的開展。此外由于兒科腎臟疾病相當一部分患兒病情遷延，長時間的藥物治療有時候對患兒及家長的依從性是巨大的考驗，比如腎病綜合征的患兒需要長期服用糖皮質激素治療，糖皮質激素長期服用可以造成肥胖、身高增長緩慢等副作用，一些處于青春期的患兒由于擔心自身外貌因素，在缺乏家長監督的情況下就會出現漏服或不服藥物的情況，給疾病的治療帶來干擾甚至加重病情的進展，在模擬醫學教育中如何針對患兒及患兒家庭的具體情況開展更加細化的培訓也是今后需要解決的問題之一。總之，模擬醫學教育是今后醫學教育發展的方向，兒科腎臟專業因為自身的學科特點，需要建立適合專業發展的模擬醫學教育方法。國內模擬醫學教育經過十幾年的發展已經取得了不少進步，作為兒科腎臟專業醫務工作者，為了培養合格的后繼人才，仍然需要在模擬醫學教育之路上付出更多的辛勞與努力，在實踐中進一步優化及完善，為醫學教育改革提供參考。
參考文獻
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1模擬醫學教育的發展及組成
醫學教育中采用人體模型等進行醫學知識的教學具有悠久歷史。我國很早就將人體模型用于中醫針灸的教學。16世紀就已經將人體模型用于接生技巧的培訓。醫學生通過角色扮演等進行問診、查體等訓練也是模擬醫學教育的嘗試?，F代的模擬醫學教育是在計算機技術及以往示教模型基礎上發展起來的，包括局部功能訓練模型、計算機輔助訓練模型、虛擬現實和觸覺感知系統以及生理驅動型模擬系統等現代化模擬手段為一體的系統教學體系。20世紀50年代美國匹茲堡大學麻醉系PeterSafar教授與荷蘭Dr.BjornLind合作并研制了最早的心肺復蘇模型［2］;隨后1987年由美國斯坦福大學及佛羅里達大學共同開發出了第一個真正意義的高仿真醫學模擬人［3］。隨后90年代中期美國匹斯堡及斯坦福大學等率先建立了模擬醫學中心。近年來，包括高仿真醫學模擬人在內的各種現代化模擬設備及手段被應用于醫學教育。模擬醫學教育可以實現對整個醫療過程及醫療環境的全面模擬，通過交互式教學方法完全模擬真實場景下對患者的診治及處理。在我國的高等醫學院校及一些綜合性醫院，模擬設備也被廣泛用于臨床教學及技能培訓［4－7］。
2模擬醫學教育可以提高本科醫學技能教學的效果
2.1模擬教學優于傳統課堂授課及基于問題學習教
學法(problem-basedlearning，PBL)傳統的本科醫學教學中對醫學技能的教學主要以課堂授課為主，本科生不能得到身臨其境的體會，這限制了醫學技能教學的效果。近年來興起的基于問題的教學法以臨床問題為出發點，學生在真實情景中對驅動問題展開學習和探究，增加了互動性，提高了臨床技能教學的成效［8］。但是由于本科生沒有臨床實際工作的經驗和體會，課堂授課和PBL教學法都難以高度模擬臨床場景。Young等［9］用模擬教學對醫學生和初級住院醫生進行處理臨床急癥技能的測試，結果顯示無論是醫學生還是初級住院醫生都不能達到臨床實際要求提示現有的教學和臨床實踐系統仍然存在差距。Steadman等［10］以呼吸困難為例比較了PBL教學法和模擬教學對醫學生處理實際病例的能力培養的效果，結果顯示模擬教學對醫學生臨床技能的提高顯著優于PBL教學法。模擬教學作為新的教學模式，必將顯著提高醫學本科生的臨床技能。
2.2模擬教學可以提高醫學本科生學習臨床技能的積極性
傳統的臨床技能教學主要由教師進行示教，學生觀察和重復操作進行學習。由于目前醫療法規和制度對患者權益的保護增強，本科生實際操作的機會大大減少，嚴重阻礙了本科生對臨床技能的掌握。高仿真醫學模擬人可以真實地再現臨床場景，克服臨床資源的不足，極大提高了學員學習和掌握臨床技能的積極性。我們對醫學本科生進行問卷調查顯示，與課堂授課和小組討論學習相比，98.7%的醫學本科生更希望通過模擬人來學習臨床技能，且絕大多數都認為模擬教學比傳統教學更有趣味性及實際幫。究其原因，我們認為模擬教學首先能避免可能的醫療風險，學生更愿意在安全的環境進行學習;其次模擬教學真實反映了臨床處理后患者的反應，學生印象深刻，對于失敗和出現差錯的環節，經教學后討論和反思加深了印象;再次，模擬教學中學生作為主體，具有決定處置的權利，增強了職業的責任感。
2.3模擬教學可以提高醫學本科生的職業素養
模擬教學是以現代信息技術為基礎的開放系統。模擬教學允許醫學本科生出現錯誤甚至低級失誤。通過模擬可以真實再現臨床實踐中的差錯、事故甚至死亡，這些不良事件的模擬可讓醫學本科生切身地體會作為醫生的責任感和處置失敗之后的失落感。由于沒有發生實際傷害，學員一方面經受心理的鍛煉，一方面通過總結和反思、反復的練習提高和完善自己的技能，進而成功的再次處置相關狀況。因此模擬教學在一定程度上可以提高醫學生的自信心。此外，模擬教學還可以模擬醫生向患者及家屬溝通不良病情和惡性事件，提高醫學本科生的醫患交流能力。
2.4模擬教學可以實現醫學本科生個體化臨床技能教學
醫學本科生在基礎知識掌握、臨床思維及動手操作能力上都可能存在差異。尤其是臨床技能教學不同于基礎醫學知識教學，其更注重臨床推理和實際操作。在臨床技能教學中采用模擬教學，可讓醫學本科生根據個人的具體情況安排學習進度，發現和彌補自己的欠缺，通過練習和針對性的培養，達到對臨床技能的熟練掌握。因此，模擬教學可從整體上提高醫學本科生的臨床技能，避免傳統教學方法的同步性和單一性。此外，醫學生可根據自己學習的情況，初步對自己未來的專業選擇和規劃具備一定的了解。
3模擬醫學教育可作為醫學本科生臨床技能評估方法
關鍵詞：情景模擬教學法；教學模式
中國分類號：G642
基金項目：瀘州醫學院教改課題（項目編號2011004）
情景模擬教學法，是通過對事件或事物發生發展的情景、環境、過程的虛擬再現，讓學生在接近現實情況下扮演某種角色，并和其中的人或事產生互動的一種教學方法。它通過創設出真實性和準真實性的具體場合的情形和景象，幫助學生把知識融于生動的情景之中，提高學生的學習興趣，改變教學枯燥無味的局面[1，2]。本研究的目的就是在口腔醫學教學過程中嘗試應用情景式教學，探索能引導學生主動學習，培養臨床思維能力、應對能力，提高教學質量的教學模式。
1.研究對象與方法
1.1 研究對象瀘州醫學院口腔醫學院2009級本科，共46人，所有學生均完成口腔專業理論課學習，尚未進入臨床實習。
1.2 教學方法研究對象隨機分成兩組，一組采用傳統教學，將學生所學臨床知識串講，另一組采用情景模擬教學法，由教師扮演臨床患者，提供案例，學生扮演醫生，與教師互動模擬臨床接診過程，并在仿真頭模及綜合治療臺上完成臨床檢及治療的操作。
1.3 教學效果評價標準學生完成臨床實習后由帶習教師對其實習成績評分，實習成績評分項目包括醫患溝通能力，綜合分析能力，臨床操作技能。帶習教師不清楚學生分組情況。
2.結果
實驗組學生平均成績85.64±2.56，對照組學生平均成績78.32±1.87，兩組成績具有統計學差異p
3.討論
口腔醫學是一門應用性極強的綜合性課程，因此在口腔醫學人才的培養過程中基礎理論知識的教授和實踐應用能力的培養同等重要。然而，我國目前的口腔醫學教育現狀是理論與實踐分離，學生先在課堂上學習基礎理論知識，然后進行臨床實習，學生花費大量時間學習和記憶理論知識，卻難以靈活運用到臨床實踐中去。如何構筑一道橋梁引導學生能順利從理論知識的學習過渡到臨床實踐技能的培養成為教學改革的一個重要探討內容。
情景模擬教學法是在教學過程中，學生扮演醫生的角色，對模擬患者進行問診，檢查，獲取信息，再利用理論知識綜合分析，對患者進行診斷，最后制定治療方案并在模型上進行操作演練的一種教學方法。這種教學法生動活潑，學與用相輔相成，幫助學生將理論知識和臨床實踐相互印證、溝通，提高學生對所學理論知識的理解記憶，培養學生的知識遷移能力。在教學過程中，學生不再是被動的接收信息，而是通過對外部信息的收集，利用自己的理論知識背景進行選擇加工和處理，構建自己的知識框架，提高綜合思考及邏輯推理能力。通過學生與模擬患者的互動，在教師的引導下，學生的臨床應對能力及決策能力得到鍛煉，有利于發揮主觀能動作用，提高學生的學習積極性，同時能夠培養學生的臨床自主學習能力，使學生能夠從心理上由一個醫學生向職業臨床醫生進行轉變，為接下來的臨床實習和工作打下堅實的基礎[3]。
盡管情景模擬教學法較傳統教學法有其顯著的優點，但也有限制其推廣的局限性。首先情景模擬教學法要求學生具備一定的理論知識，因此它適用于傳統理論教學結束后，臨床實習前的階段。其次情景模擬教學法對教學環境有較高的要求，需要有能模擬臨床工作環境的設備及模擬患者，目前我國口腔醫學教學使用的模擬設備主要是仿真頭模及綜合治療臺，這類模擬設備不具備與使用者進行交互應答的功能，無法真實模擬臨床環境。而能與使用者交互的口腔醫學實習模擬系統價格昂貴，無法滿足目前的教學條件。再次，情景模擬教學法的考核體系與傳統教學法不同，情景模擬教學法主要是對能力的培養，而能力的考核不能僅憑卷面的考試，如何構筑科學的考核體系是今后教學實踐中需繼續探討的課題。
參考文獻
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腔領面外科臨床技能培訓中的應用仿真頭顱模型及牙領模型與成年人的頭顱類似，可模擬患者的張閉口運動，以及治療時患者需要的椅位變化。牙領模型安裝在在頭顱模型的上下領之間。牙領模型上的所有牙齒均采用專用膠與牙槽骨相連，并可在拆卻后顯露出下方的牙槽窩。仿真頭顱模型的面頰部是由橡膠材料構成，具有一定的彈性和阻力，可以和其中的牙領模型較好地模擬出人的口腔前庭和固有口腔。學生可以真實地體會出拔牙手術操作中唇、頰組織對于手術的干擾以及拔牙過程中所需要采用的楔、挺、推、翹等用力方法。醫療技術具有嚴格規范的特征，指導教師可以觀察學生利用仿真頭顱模型及牙領模型設計的醫療方案、操作前的器械選擇、操作的準備、操作過程和步驟等方面，及時糾正學生的各種不規范操作。通過反復、多次模擬訓練規范學生的操作，使其養成一種良好的操作習}貫。
二、縫合練習模塊在口腔領面外科
臨床技能培訓中的應用縫合是將已經切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復其功能的外科手術基本操作技術之一?？谇活I面部不管是外傷還是手術后的癮痕，都可能會加重患者思想和心理上的負擔。因此縫合方法是否正確、縫合技術是否熟練緊緊關系著手術效果和患者的面容?？p合訓練涉及到縫合針線的選擇、縫合時的層次、針距、邊距、松緊度以及各種縫合方法。傳統的縫合訓練常常采用布料、橡膠管、豬皮、活體動物等。但這些材料要么與正常人體組織的彈性、柔初性相差甚遠，要么費用較高、不能反復多次使用，使學生的縫合訓練受到很多局限?？p合練習模塊由仿真皮膚和皮下的基底部所構成，與真人皮膚在彈性和手感上十分相似。學生不僅可以在縫合練習模塊上進行皮膚縫合訓練，還可以進行手術切開、打結、拆線、換藥等練習。我們在授課時首先由指導教師進行示教，強調正確、規范的手術縫合、剪線方法，然后學生兩人一組互相配合訓練。為了增強訓練的真實性，我們會反復強調這不是在練習，是在為患者進行手術操作，要求學生認真縫好每一針。在學生訓練時指導教師仔細觀察，及時糾正學生操作中存在的錯誤。通過多次反復的訓練，所有同學均能熟練掌握外科縫合的基本方法。
三、專用口內縫合模型在口腔領面
外科臨床技能培訓中的應用口內縫合由于有唇、頰、舌、牙齒的阻檔和干擾，視線不佳、而且口腔內私膜組織質地柔軟縫合時易發生縫針折彎、組織撕脫等情況，較皮膚縫合時難度大。但是口內縫合又是口腔專業的學生在實習或工作中最早接觸的內容之一，不經過訓練直接在患者身上練手不僅學生心理負擔重，也加大了患者的風險。針對以上情況，我們采用了專用口內縫合模型對學生進行訓練。專用口內縫合模型包括底座、模擬口腔粘膜的膜和中空柱狀的套圈，套圈與底座相匹配，膜覆蓋于底座上端，底座上部為中空，套圈由上至下套于底座，膜覆蓋于底座上端的部分處于繃緊狀態，其所具有的張力模擬口腔內粘膜的張力，膜以上的套圈部分的腔體大小模擬治療時口腔腔體大小。利用專用口內縫合模型可以讓學生體會出在狹小空間縫合操作時的不便，體會口內縫合與皮膚縫合的異同。為他們進入臨床實習莫定了一定的基拙。
四、專用牙槽膿腫切開模型在口腔
領面外科臨床技能培訓中的應用牙槽膿腫又稱根尖周膿腫，是由根尖周炎發展而來的。在急性期切開排膿將膿液引流是局部治療的主要方法。在傳統的教學方法中，學生雖然在理論上知道了牙槽膿腫形成后患者會出現軟組織腫脹、局部壓痛、面部變形、觸診有波動感等癥狀。但是在臨床見習或實習期間能夠遇到的病例非常有限，愿意配合學生操作的患者更是少之又少。專用牙槽膿腫切開模型不但外形逼真，模擬膿腫的顏色、質地、觸診手感甚至膿液都與真實的牙槽膿腫相似。專用牙槽膿腫切開模型包括模擬牙槽骨及其對應牙跟的部位上的模擬膿腫，配合仿真頭顱模型使用可以使學生真實感受治療時椅位調整、麻醉、消毒、切開、沖洗、放置引流的全過程。模擬膿腫可以在操作過后替換成新的，不用替換整個牙槽膿腫切開模型，成本低可以保證學生人手操作。
五、唇裂模型在口腔領面外科臨床
[關鍵詞]兒科學；病例；模擬醫學；教學
[中圖分類號]G632[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2016）12-0089-01
當前，因法律建設不斷完善，患者及其家屬維權意識增強，醫學生在患者（尤其是小兒）身上得到的“實習”機會極少，導致學生實踐能力、臨床分析能力難以提高。為了進一步提高兒科學教學效果，擬采用以病例為中心的模擬醫學教育處理，即以PBL教學模式（以問題為中心或基于問題進行學習），用Simbaby模擬病例，以計算機控制，仿真生理驅動模擬人完成相關操作，報道如下。
一、對象與方法
（一）一般對象
選擇我院臨床兒科學本科學生90名進行研究，入選學生均自愿接受研究，按照隨機數字法將他們分為2組。對照組：40名，男14名、女26名；年齡17-19歲，均值18.2±0.4歲；入學測驗成績67-97分，均值82.1±3.7分。研究組：50名，男19名、女31名；年齡17-19歲，均值18.4±0.5歲；入學測驗成績66-98分，均值82.5±3.4分。在前述一般資料上組間比較無明顯差異（P>0.05），可比。
（二）方法
對照組學生按照傳統授課方式處理，而研究組學生則以病例為中心的模擬醫學教育處理，具體方案如下：（1）授課內容：兩組學生選取相同的授課內容，以代表性較強的章節為主，本研究中以新生兒肺炎、先心病等為例，且均交給同一名教師授課，確保研究結果的可比性。（2）授課方式：對照組按照傳統授課方式，即教師授課，學生全程被動接受。研究組采取病例為中心的模擬醫學教學，教師提前布置病例，指導學生課前查詢相關資料，之后教師根據病例特點在計算機上編寫Simbaby病例，將學生分成幾個小組進行討論，討論后的治療手段一一呈現在Simbaby進行驗證，根據驗證結果獲取最佳的治療方案，引導學生掌握。
（三）觀察指標
通過一段時間的教學后，對兩組學生進行相關知識與技能測評，比較兩組學生臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績。
（四）統計學處理
本研究相關數據全部錄入Excel表格中，便于回顧性分析，計量資料采取均數表示，利用統計學軟件SPSS18.0處理，計量資料行t檢驗，將P<0.05作為統計學有意義的標準。
二、結果
研究組臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績得分均值明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。詳見下表。
三、討論
兒科學屬于臨床醫學比較重要的專業課，也是實踐性較強的課程，傳統教學方案為LBL教學模式，也就是以授課為基礎，其中教師作為主體、講課為中心、學生整體為對象，對學生予以全程灌輸，教學的內容、進度及方法等均交給老師決定。傳統教育方式屬于“填鴨式”教學，未考慮學生能力、興趣、愛好、個性等，導致學生處于被動學習地位，學習積極性不高，消極對待教學。我院臨床本科兒科學教學中引進以病例為中心的模擬醫學教育，取得了不錯的效果。從研究結果來看，學生臨床知識考試成績與技能操作考核成績均明顯優于傳統教學方式。
Simbaby屬于Laerdal公司仿真生理驅動模擬人，可在計算機引導下模擬出小兒呼吸、血壓、心跳、心電監護及血氧飽和度等，學生可提出自己的要求，教師則在這些要求下為學生呈現X線、彩超、實驗室檢查等結果。這種模擬醫學模式下，教師主動編寫病例，經計算機控制后，模擬出疾病發生與發展，一步步引導學生去“實踐”診斷及治療等。模擬醫學教育可反復、多次訓練，不會對實驗對象造成創傷，經仿真模型創設出模擬病人與模擬臨床，學生可主動查找資料，增強了他們基礎和專業知識及相關學科知識聯系，且實施小組討論的方式，使學生都能提出自己的方案，各抒己見、取長補短，經過Simbaby驗證后可加深印象，提高教學效果，可借鑒。
作者：劉水
目前我國多家高等醫學院校已引進代表最高端醫學模擬培訓技術的生理驅動高仿真模擬人（human patients simulator， HPS）和高端模擬人(emergency care simulator， ECS)，但是如何將高仿真模擬系統應用于醫學教育中，尚處于初步探索階段?，F就高端模擬系統在醫學教育中的應用現狀和研究進展綜述如下：
1 背景介紹
高端模擬技術用于航空、航天、軍事等領域的培訓由來已久，但用于醫學教育領域，尤其用于同樣高風險的急診醫學領域卻僅有十余年的歷史［1］。隨著計算機技術的發展和在醫學領域里的應用，醫學模擬教學由最初使用簡單的解剖示教模型、局部功能顯示模型或單項治療技能模擬練習器發展到計算機驅動模擬人。教員可以通過計算機編程設計病情，供學習者檢查診斷并進行一系列單項治療操作，并由計算機判定操作正確與否，隨之根據編好的程序改變模擬人“生存”狀況，或好轉或死亡，使學習者在沒有增加真實病人痛苦和危險性的情況下得到一個較完整的治療過程的訓練［2］。還可以通過軟件設計制造一種虛擬的病人環境和病情，學習者由屏幕可以看到病人體內的解剖結構和病變，并通過使用內窺鏡模擬器得到檢查或治療操作的觸覺感受，甚至聽到病人在接受治療時發出的聲音，使受訓者得到更為真實的臨床操作體驗［3，4］。但這些模擬方式多用于某些操作技能的訓練，對于更為重要的非技術能力的培養，諸如搶救危重病人時的判斷、指揮、合作協調、資源利用及緊急情況處理等方面仍難以完成，還必須經過多年的臨床實踐逐漸學習積累。
近年來，一種更高端的模擬訓練系統——生理驅動模擬系統用于醫學教育領域，通過在外形和真人一樣的模擬人身上模擬各種病人的生理和病理學特征，對“醫生”使用的藥物和進行的治療操作產生相應的生理反應，并在與模擬人連接的監護儀器中顯示各種生理數據，加之治療環境和方式的全面模擬，可以創造出一種交互式的教學情景，實現臨床真實場景下對病人的治療處理。使“護士”不僅可以了解“病人”的生理狀態，判斷“病人”的病理變化和對藥物或治療措施的反應，練習使用各種搶救儀器設備，還能在小組模擬搶救中鍛煉提高非技術性能力，真正達到訓練培養護生臨床思維、實際動手和相互協調配合等綜合能力的目的。
2 高端模擬系統的主要技術性能
高端模擬系統具備生理型驅動的功能，可模擬各種臨床情況，如:在神經系統，眼瞼可以眨動、瞳孔大小可變化。在呼吸系統，氣道解剖精確，可模擬舌后墜、喉頭水腫及氣道阻塞等各種呼吸道梗阻的臨床情況；氣管插管“病人”會有不同的反應，并且可直接反映在連接于模擬人身上的真實的監護儀上;雙肺具有順應性，具有自主呼吸和機械通氣功能。同時可進行人工呼吸、胸外按壓等治療與操作練習。
高端模擬系統有獨特的醫患對話功能，特定的情景設置，學生練習時可以通過問診、體檢和分析相關的監測指標來進行診斷，施加搶救治療措施，并觀察病人的各種反應。還可以利用創傷主件模擬各種傷害，進行相關的創傷識別和處理，練習難度可以控制調節。
高端模擬系統用顯示屏可顯示心電圖波形、心率、心輸出量、呼吸頻率、血氧飽和濃度、血壓波形、體溫等。五導聯的心電監護可以真實模擬各種不同的心律失常波形，可進行相關的抗心律失常藥物、除顫或起搏等治療。
高端模擬系統創傷災害系統可以選擇配置創傷和意外災難傷害組件，真實模擬六個靜脈和動脈出血及口腔、眼、鼻及耳道各種分泌物，并可控制流速。
在模型上可進行60多種常用藥物的各種途徑(包括各種穿刺、輸液、注射)的治療，對不同的藥物會產生相應的病理生理反應，如不同劑量的腎上腺素，對不同的“病人”會產生不同的反應［5］。
3 高端模擬系統在醫學教育方面的優勢
3.1 時間方便性
臨床醫學教育依靠學生能見習到足夠的有教學意義的病人，每個醫學生都希望可以看見各種各樣的病例，然而這往往受時間和機遇的限制［6］。使用高端模擬人就不用再等到一個病人來了才能進行訓練，用模擬系統進行訓練可以完全按照教師和學生的時間安排。
3.2 可調節性
各種難度和階段訓練可以在模擬系統上進行，如基本概念的學習、基本操作的練習、急救練習等。模擬救護現場能使護生在判斷傷情和處理傷員時會考慮搶救時機，爭分奪秒最大限度地搶救生命，充分體現了急救醫學“急”和“救”的特點［7］。
3.3 可重復性和允許出錯
學生在使用模擬系統時不怕出錯，因為不會造成不良后果，當出現錯誤會被及時糾正，可以在模擬系統上進行反復的練習。這有助于培養護生的批判性思維，積極創新，激發學習的主觀能動性，現代學生的學習是一種對已知的創造和對未知的探求過程［8］。
3.4 記錄和回放
訓練過程可以通過各種方式記錄下來，包括攝像或者系統自帶裝置，訓練完成后學生和教師可以觀看或檢查記錄，進行討論和評價，有利于發現優點和失誤，從而大大提高了對病人治療和診斷決策的準確性［9］。
3.5 高仿真性
采用模擬人進行教學能夠真實再現無數臨床環境，使教學雙方產生身臨其境的逼真感受。模擬教學的特點都是在教學加入于實時情景之中完成的，其所要實現的目標是技能操作的動手能力的培養，這是模擬教學的經典范疇情景教學［10］。
3.6 團隊協作能力
對一個病人的治療往往需要一個團隊來共同努力完成，學生可以利用模擬教學的優勢，在高級模擬系統上進行團隊協作共同治療病人，從而明顯提高護生的團隊協作精神［11］。
4 國內外研究現狀
ECS是從1969年開始應用于教學，直至2002年隨著科技的發展才允許在心肺復蘇的教學領域中使用［12］。2003年Barsuk D等將ECS用于醫護人員的院前創傷管理的培訓，問卷調查結果表明高端模擬系統可提高醫護人員在院前創傷治療的能力［13］。2005年DeVita MA研究表明ECS可大大提高醫療人員的團隊協作能力［14］。
目前，全世界已經建有數百家醫學模擬訓練中心，在不同的醫學領域使用這類模擬系統進行醫學生的教學和臨床醫生的培訓，并建立了地區和世界性模擬醫學教學專業協會。尤其是在發達國家，這種高端模擬技術已經被廣泛使用［1］，不僅被引入醫學教學，甚至被當作臨床醫生準入考核的重要內容或用于疑難病例治療方案設計等諸多方面。
在我國，2004年初首都醫科大學宣武醫院率先在中國大陸地區開展急診醫學高仿真模擬教學工作［15］。2007年朱衛民、劉媛航等認為高端模擬教學以學生為中心，使得醫學教育變得更鮮活、具體和形象，有利于學生系統、動態和完整地理解知識和體驗病人感受［16］。劉為萍等［17］也充分肯定此種教學方法，認為它可大大縮小理論教學與臨床實際的差距，是一種有效的教學培訓手段，彌補了傳統教學存在的缺陷。但是高端模擬系統的應用還存在一些問題，例如需要編寫更多的符合醫學教育特色的應用軟件，需要探討更加有效的培訓模式和考評方法，需要制定統一的操作程序和規范，這都是我們亟待解決的問題。同時，它對授課老師提出了更高的要求，教師不僅需要有扎實的專業理論知識，還須具備熟練的操作技能和良好的臨床綜合能力以及較高的教學能力［18］。另外，高端模擬系統雖然大大提高了學生的實踐能力，但它畢竟不同于真實的病人，不能完全取代臨床實習或實踐［19］。其缺陷如不能與病人進行實時的交流，與臨床實際操作尚有一定差距等等。
臨床醫學是一門實踐性很強的科學，傳統的教學方法已無法滿足現代醫學發展的需要。如何培養學生的臨床實踐能力、創新能力、反應能力等各種臨床綜合能力，成為現代醫學教育的新主題。高端模擬系統在此背景下應運而生，它在醫學教育中的作用受到越來越多院校的認可和重視，相信不久的將來一定會蓬勃發展，成為我國醫學教育的新趨勢。
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