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序論：在您撰寫醫學教育培養時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
1.1農村基層衛生資源狀況
《2009年福建省衛生事業發展情況》顯示，2009年末，我省衛生機構總數6984個（含個體診所，不含村衛生室），衛生機構床位總數104189張，衛生技術人員127449人，其中執業(助理)醫師51957人，注冊護士47604人。全省共有鄉鎮衛生院877個，床位22013張，占全省衛生機構床位總數的21.13%；鄉鎮衛生院衛生技術人員20646人，占全省衛生技術人員總數的16.20%，其中執業（助理）醫師8966人,占全省執業(助理)醫師總數的17.26%；注冊護士5752人，占全省注冊護士總數的12.08%；其中中心衛生院153所，床位7273張，衛生技術人員6356人。我省共有村醫療點19627個，執業（助理）醫師1717人，注冊護士266人，鄉村醫生和衛生員28192人。從上述資料可以看出，農村基層衛生資源的普及率較低，衛生人力不足問題突出。
1.2農村基層衛生人才構成情況
據有關調查資料顯示，2008年，我省鄉鎮級衛生機構的人員以中專學歷為主，占54.83%，大?；蚋呗殞W歷的占19.91%，無學歷人員占21.52%；鄉鎮級衛生機構的人員以初級職稱為主，占63.53%，鄉鎮衛生院取得中級以上職稱的人員僅占14.85%，無職稱人員占20.62%。全省衛生人員以年齡在40歲以下的為主（達60.95%），省級和地市級衛生機構年齡在40歲以下的衛生人員占65.00%左右，而縣區級和鄉鎮級衛生機構衛生人員的比例在58.00%左右，兩者具有顯著性差異。從上述資料可以看出，鄉鎮級衛生機構學歷層次和職稱等級偏低，無學歷和無職稱人員還占有相當比例，整體素質較低，人員隊伍相對老化。
2原因分析
2.1城鄉二元差距致使衛生資源分布不平衡
改革開放以來，特別是近幾年，隨著城鎮化進程的加快和國家強農惠農政策的陸續出臺，農村基層經濟社會迅速發展，各項基礎條件大幅改善，交通、生活日益便利，城鄉差距越來越小。但城市聚集優質資源的效應，致使優秀人才在農村基層“留不住”[3]，城鄉衛生資源的差別依然很顯著。
2.2醫學生自身定位不準確，就業期望值過高
雖然我們在招生宣傳、新生入學和就業指導時一再強調，臨床醫學專業?？平逃饕囵B的是面向農村基層的醫學專門人才。但由于受傳統觀念的影響，多數醫學生擇業觀念陳舊，追求優越、舒適、便利的城市生活，擇業定位在城市、醫院及經濟效益好的單位，有的醫學生寧愿放棄所學專業，也不愿到農村基層就業，人為造成醫學生“下不去”。
2.3農村基層醫療衛生機構缺乏配套的人才培養措施
剛走出校門的醫學生充其量只能是“半成品”，臨床知識技能不熟練，普遍缺乏臨床工作經驗。而農村基層醫療衛生機構本身就缺乏高水平的臨床帶教醫生，且病源、病種及基本醫療設備也相對不足，這就無法給這些剛畢業的醫學生提供繼續教育和培養的條件，即使把新畢業的醫學生招進來了也“用不上”，還可能影響這些醫學生的成長、進步和發展。
3建議
3.1堅持政府主導，建立面向農村基層臨床醫學生訂單定向培養制度
2010年6月，國家發改委、衛生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合下發《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，決定從2010年起，連續3年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。這是推進醫藥衛生體制改革的一項重大舉措，對于提高基層醫療衛生服務水平具有重要意義。從現階段農村基層衛生事業發展情況來看，這一政策的覆蓋面還必須進一步擴大，并且延續推行較長一段時間，才能從根本上緩解農村基層衛生技術人才匱乏、素質不高的問題，確?；菁皬V大農村基層。這需要各級政府和有關部門統一思想，提高認識，認真貫徹落實好這一政策措施，結合區域衛生規劃，研究制訂農村基層衛生人才培養計劃，加大政策支持力度，出臺相關優惠政策，組織實施好農村衛生人才的訂單定向培養工作，為農村基層培養“留得住、用得上、干得好”的適宜衛生人才。
3.2建立全科醫生培訓制度，加強農村基層臨床醫生規范培訓
面向農村基層的臨床醫學生要按全科發展方向培養，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，突出臨床能力培養，以適應農村衛生工作的需要[4]。各級政府要設立全科醫生培訓專項經費，保證全科醫生培訓工作的經費投入，依托二級以上醫院建立一批功能完善的全科醫學教育實踐教學基地，對農村基層現有臨床醫生實施全科醫生崗位培訓、骨干培訓，同時組織開展全科醫生培養，保證新畢業醫學生經規范培訓后進入農村基層醫療衛生機構工作，提高農村基層臨床醫生的能力素質和水平[5]。
3.3推行縣鄉聯動、鄉村衛生服務一體化管理，拓寬農村基層
醫務人員交流發展空間針對農村基層醫療衛生機構，推行以縣為主的管理體制，進一步理順鄉鎮衛生院管理體制，鄉鎮衛生院在編人員人事關系收歸縣級衛生行政部門管理?？h級衛生行政部門按職責負責鄉鎮衛生院人員、業務和經費的管理，在縣級機構編制、人事行政部門宏觀管理、指導和監督下，可以根據實際需要對鄉鎮衛生院人員進行調配和交流。鄉鎮衛生院依照衛生行政部門的委托履行本轄區內衛生管理職責，在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生所的業務管理和指導職責。
根據2011年4月1日國中醫藥辦人教發[2O1138號文件“國家中醫藥管理局辦公室教育部辦公廳關于進一步做好中等中醫類專業招生工作的通知”精神，自2007年規范中等中醫類專業招生工作以來，調整優化了中醫類專業結構，提高了中等中醫類專業生源質量，較好地解決了基層中醫藥人員不足的問題。為進一步做好中等中醫類專業招生工作，自2011年起，各省(區、市)可根據本省中醫人才需求實際情況，選擇1—2所中等中醫類學校開設中等中醫學專業。開設中等中醫學專業的學校原則上應為省級以上重點學校，招生范圍為本省，招生時限截止到2015年。經審批備案后中等中醫類專業畢業生取得的學歷，可作為參加中醫類別醫師資格考試的學歷依據。中等中醫類專業畢業生考取執業助理醫師資格后，須到鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構執業。經審批備案允許招生的學校，在招生時應向報考學生明確告知該專業的培養目標和執業醫療機構范圍。山西省衛生廳中醫藥管理部門、山西省教育廳職教處，審核確定我校為中等中醫學專業繼續招生的2所學校之一，并報國家中醫藥管理局、教育部備案。
2社會對中醫的需求是辦好中等中醫學教育的前提
最近我們對全省的中醫醫療情況尤其是基層醫療情況做了一些調研，認為在一定范圍內繼續開展中等中醫學專業教育非常必要。
(1)基層醫院“中西醫結合”呼聲較高。在鄉鎮衛生院，許多臨床病例在單純西醫診療無效之下，病人常常求助中醫。山西省中醫院副院長馮五金將中、西醫進行了簡單比較，認為輕、中度疾病適合中醫慢性調理，重度疾病中醫沒有西醫來得快；從疾病診斷來說，西醫更明確，中醫較模糊；中藥副作用較小，能調根治本，而西藥副作用相對較大等。鑒于此，基層醫院臨床的“中西醫結合”非常必要。
(2)社區中醫藥服務需求增加。為讓中醫藥醫療、預防、養生、康復等方面的特色與優勢更貼近居民，山西省衛生廳下發的《山西省關于在城市社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的實施意見》指出：“到2010年，全省各社區衛生服務機構均能提供中醫藥服務；慢性病防治和保健康復的中醫藥參與率不低于80％，基本滿足社區居民對中醫藥服務的需求⋯⋯小病在社區、大病去醫院?！倍壳爸嗅t藥在社區衛生服務機構內的覆蓋率遠未達到這一水平。
(3)中醫藥走進新農合。調查顯示，由于歷史和經濟的原因，廣大農村對中醫藥的需求呈上升趨勢。為讓農村居民也享受到中醫藥特色服務，山西省衛生廳下發的《關于充分發揮中醫藥在新農合中作用的意見》要求在全省新型農村合作醫療試點縣中，縣級中醫醫療機構應當全部納入定點服務醫療機構：納入定點服務機構的綜合醫院和鄉鎮衛生院應當設置中醫科和獨立的中藥房；對運用中醫藥方法治療的，可適當降低起付線標準，補償比例的提高幅度不低于10％，針灸等非藥物療法和中醫適宜技術的提高幅度不低于20％；鼓勵中醫機構或中醫藥人員自種、自采、自制、自用中草藥?！八淖浴敝胁菟巺⒄胀N同屬中草藥定價，納入合作醫療補償范圍；鼓勵試點縣開展單病種中醫藥治療限價工作。
(4)中醫發展亟待“搶救”人才。山西省衛生廳中醫管理局數據顯示：我省60歲以上的名老中醫專家已不足5o0人，從事中醫藥事業的中青年骨干因工作環境差，流失現象很嚴重。目前，我省104家縣級中醫院，77家中醫院沒有主任醫師。同樣基層的老中醫有著豐富的臨床經驗，急需有人繼承。
(5)眾多老中醫經驗失傳。我省曾擁有一大批學有專長、經驗豐富，在國內外享有盛譽的名老中醫專家。盡管國家鼓勵開展“名老中醫帶徒”，我省也有部分名老中醫帶徒，但由于缺乏相應的配套措施，沒有專項經費，使眾多名老中醫的學術經驗失傳。太原市中醫院的劉紹武老先生，在耄耋之年遠赴海南，成為海南名醫。如今，我省名老中醫流失現象仍在繼續，如靈石縣中醫院第一任院長李可，使用中藥治療急危重癥在全國知名。澳大利亞中醫學會專程組團來晉向他學習，全國眾多中醫臨床醫生拜他為師。2010年，他被廣西中醫學院高薪聘請，以他為首專門設立了“中醫經典臨床研究所”。
(6)中青年骨干不斷流失。在我省名老中醫減少的同時，中青年骨干也在不斷流失。腹針療法的創始人薄智云，曾經在長鋼醫院工作，但終因種種原因未能將其留在省內。近10年來，山西中醫學院本科畢業生考研率一直保持在30％以上，但進入縣鄉中醫院的不到1％。而受經濟利益影響，進入綜合醫院的中醫專業學生卻多選擇進入西醫科室。(7)就山西省晉中市情況而言，一方面大專以上學歷的醫務人員主要集中在縣、市級的醫療機構，區、鄉、鎮衛生院很少；另一方面基層有相當一部分從業人員未接受正規的醫學教育。廣大農村缺醫少藥現象依然非常嚴重，而在農村由于中醫藥獨特的療效和經濟性，廣大群眾對中醫藥有很強的需求。從我市2O個鄉鎮衛生院的調查來看，310名職工中，只有131名是中專以上畢業生，其中中醫人員僅有19人，遠遠不能滿足人民群眾對中醫藥的需求。
3學校的軟硬件設施是辦好中等中醫學專業教育的條件
山西省晉中市衛生學校，前身是美國基督教公理會于1921年創辦的汾陽醫院附屬護校。經過近9O年的發展，現已成為一所辦學歷史悠久、師資力量雄厚、專業設置齊全、教學設施先進、辦學特色鮮明、校園環境優美的國家級重點中等職業學校。學?，F占地170畝，建筑面積74000平方米，其中教學樓176o0平方米，辦公樓3265平方米，實驗樓14661平方米，學生公寓30O00平方米，餐廳和學生活動中心7098平方米，圖書館6155平方米，閱覽室1loo平方米。有400米標準塑膠跑道及籃球場、足球場等齊全的體育運動設施。擁有現代化的校園網絡系統、多媒體語音室、多功能報告廳、內科實訓室、外科實訓室、婦科實訓室、兒科實訓室以及基礎醫學各科的實驗室等實驗實訓設施，實驗實訓設備總值近兩千萬元，有多媒體標準化教室35間。學校圖書館藏書18萬冊，閱覽室訂有各類報刊、雜志6o余種，并配有電子閱覽室。主要辦學指標都達到或超過國家級重點中專要求。學?，F有教職工230人，專任教師150人。其中高級講師50人，講師59人；研究生學歷19人，99％以上具備本科以上學歷；雙師型教師127人。1981年被國家教育部確認為“全國首批重點中專”，2o05年再次被國家教育部確認為“國家級重點中?！?，2008年被國家教育部評為“國家級職業院校護理實訓基地”，2011年被教育部批準為首批國家級中職示范校建設單位。目前，學校辦學水平、綜合實力位居全省同類學校第一。在中醫學教育方面，辦學歷史悠久，居全省領先地位。20世紀80年代，創辦中醫高級研修班和學徒班2期，為晉中及全省培養了一批中醫骨干人才，現大多活躍在晉中各級中醫院并成為中醫學術帶頭人和業務精英。自1983年起至今，在全省范圍共招收針灸推拿專業學生6OO多人(11期)，成為我省培養中職類針灸推拿人員最多的學校。部分學員進入本科或研究生繼續深造，在省針灸界頗具影響。20世紀9o年代起陸續招收中西醫結合專業9個班近700人，和山西醫科大及中醫學院聯合辦學招收大專班5屆共12個班近1000人。
4教學創新是辦好中等中醫學教育的手段
中職中醫學專業人才培養要圍繞中職教育改革的核心，著力推進教育與產業、學校與企業、專業設置與職業崗位、課程教材與職業標準、教學過程與生產過程的5個對接，培養具有良好職業道德、必要文化知識、熟練職業技能等綜合職業能力的高素質技能型人才。
(1)課程改革。在校講授一年半的理論知識。取消或大幅壓縮文化課程，取消語文、數學、物理、化學、英語、政治等課程，設置職業道德與修養、語言與寫作課程；調整西醫基礎課程，開設解剖、生理、藥物基本知識、診斷基本技術和臨床概要等臨床必要課程；突出中醫專業課程，保證和適當增加中醫基礎、中藥、方劑、針灸與推拿等課程課時。另一年半將中醫臨床課程全部分解到市、縣兩級中醫院進行學習。
(2)教材改革。上述課改的教材要在現行教材的基礎上大膽創新，組織本校高、中級職稱的教師根據臨床實際自創自編，并請山西醫科大學和山西中醫學院的相關專家審核。教材要突出實踐技能、突出直觀性和可操作性。
1.1農村基層衛生資源狀況
《2009年福建省衛生事業發展情況》顯示,2009年末,我省衛生機構總數6984個(含個體診所,不含村衛生室),衛生機構床位總數104189張,衛生技術人員127449人,其中執業(助理)醫師51957人,注冊護士47604人。全省共有鄉鎮衛生院877個,床位22013張,占全省衛生機構床位總數的21.13%;鄉鎮衛生院衛生技術人員20646人,占全省衛生技術人員總數的16.20%,其中執業(助理)醫師8966人,占全省執業(助理)醫師總數的17.26%;注冊護士5752人,占全省注冊護士總數的12.08%;其中中心衛生院153所,床位7273張,衛生技術人員6356人。我省共有村醫療點19627個,執業(助理)醫師1717人,注冊護士266人,鄉村醫生和衛生員28192人。從上述資料可以看出,農村基層衛生資源的普及率較低,衛生人力不足問題突出。
1.2農村基層衛生人才構成情況
據有關調查資料顯示,2008年,我省鄉鎮級衛生機構的人員以中專學歷為主,占54.83%,大?；蚋呗殞W歷的占19.91%,無學歷人員占21.52%;鄉鎮級衛生機構的人員以初級職稱為主,占63.53%,鄉鎮衛生院取得中級以上職稱的人員僅占14.85%,無職稱人員占20.62%。全省衛生人員以年齡在40歲以下的為主(達60.95%),省級和地市級衛生機構年齡在40歲以下的衛生人員占65.00%左右,而縣區級和鄉鎮級衛生機構衛生人員的比例在58.00%左右,兩者具有顯著性差異。從上述資料可以看出,鄉鎮級衛生機構學歷層次和職稱等級偏低,無學歷和無職稱人員還占有相當比例,整體素質較低,人員隊伍相對老化。
2原因分析
2.1城鄉二元差距致使衛生資源分布不平衡
改革開放以來,特別是近幾年,隨著城鎮化進程的加快和國家強農惠農政策的陸續出臺,農村基層經濟社會迅速發展,各項基礎條件大幅改善,交通、生活日益便利,城鄉差距越來越小。但城市聚集優質資源的效應,致使優秀人才在農村基層“留不住”[3],城鄉衛生資源的差別依然很顯著。
2.2醫學生自身定位不準確,就業期望值過高
雖然我們在招生宣傳、新生入學和就業指導時一再強調,臨床醫學專業專科教育主要培養的是面向農村基層的醫學專門人才。但由于受傳統觀念的影響,多數醫學生擇業觀念陳舊,追求優越、舒適、便利的城市生活,擇業定位在城市、醫院及經濟效益好的單位,有的醫學生寧愿放棄所學專業,也不愿到農村基層就業,人為造成醫學生“下不去”。
2.3農村基層醫療衛生機構缺乏配套的人才培養措施
剛走出校門的醫學生充其量只能是“半成品”,臨床知識技能不熟練,普遍缺乏臨床工作經驗。而農村基層醫療衛生機構本身就缺乏高水平的臨床帶教醫生,且病源、病種及基本醫療設備也相對不足,這就無法給這些剛畢業的醫學生提供繼續教育和培養的條件,即使把新畢業的醫學生招進來了也“用不上”,還可能影響這些醫學生的成長、進步和發展。
3建議
3.1堅持政府主導,建立面向農村基層臨床醫學生訂單定向培養制度
2010年6月,國家發改委、衛生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合下發《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》,決定從2010年起,連續3年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作,重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。這是推進醫藥衛生體制改革的一項重大舉措,對于提高基層醫療衛生服務水平具有重要意義。從現階段農村基層衛生事業發展情況來看,這一政策的覆蓋面還必須進一步擴大,并且延續推行較長一段時間,才能從根本上緩解農村基層衛生技術人才匱乏、素質不高的問題,確?；菁皬V大農村基層。這需要各級政府和有關部門統一思想,提高認識,認真貫徹落實好這一政策措施,結合區域衛生規劃,研究制訂農村基層衛生人才培養計劃,加大政策支持力度,出臺相關優惠政策,組織實施好農村衛生人才的訂單定向培養工作,為農村基層培養“留得住、用得上、干得好”的適宜衛生人才。
3.2建立全科醫生培訓制度,加強農村基層臨床醫生規范培訓
面向農村基層的臨床醫學生要按全科發展方向培養,加強全科醫學教育,強化實踐教學環節,突出臨床能力培養,以適應農村衛生工作的需要[4]。各級政府要設立全科醫生培訓專項經費,保證全科醫生培訓工作的經費投入,依托二級以上醫院建立一批功能完善的全科醫學教育實踐教學基地,對農村基層現有臨床醫生實施全科醫生崗位培訓、骨干培訓,同時組織開展全科醫生培養,保證新畢業醫學生經規范培訓后進入農村基層醫療衛生機構工作,提高農村基層臨床醫生的能力素質和水平[5]。
3.3推行縣鄉聯動、鄉村衛生服務一體化管理,拓寬農村基層
醫務人員交流發展空間針對農村基層醫療衛生機構,推行以縣為主的管理體制,進一步理順鄉鎮衛生院管理體制,鄉鎮衛生院在編人員人事關系收歸縣級衛生行政部門管理。縣級衛生行政部門按職責負責鄉鎮衛生院人員、業務和經費的管理,在縣級機構編制、人事行政部門宏觀管理、指導和監督下,可以根據實際需要對鄉鎮衛生院人員進行調配和交流。鄉鎮衛生院依照衛生行政部門的委托履行本轄區內衛生管理職責,在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時,承擔對村衛生所的業務管理和指導職責。
1.1農村基層衛生資源狀況
《2009年福建省衛生事業發展情況》顯示，2009年末，我省衛生機構總數6984個（含個體診所，不含村衛生室），衛生機構床位總數104189張，衛生技術人員127449人，其中執業(助理)醫師51957人，注冊護士47604人。全省共有鄉鎮衛生院877個，床位22013張，占全省衛生機構床位總數的21.13%；鄉鎮衛生院衛生技術人員20646人，占全省衛生技術人員總數的16.20%，其中執業（助理）醫師8966人,占全省執業(助理)醫師總數的17.26%；注冊護士5752人，占全省注冊護士總數的12.08%；其中中心衛生院153所，床位7273張，衛生技術人員6356人。我省共有村醫療點19627個，執業（助理）醫師1717人，注冊護士266人，鄉村醫生和衛生員28192人。從上述資料可以看出，農村基層衛生資源的普及率較低，衛生人力不足問題突出。
1.2農村基層衛生人才構成情況
據有關調查資料顯示，2008年，我省鄉鎮級衛生機構的人員以中專學歷為主，占54.83%，大?；蚋呗殞W歷的占19.91%，無學歷人員占21.52%；鄉鎮級衛生機構的人員以初級職稱為主，占63.53%，鄉鎮衛生院取得中級以上職稱的人員僅占14.85%，無職稱人員占20.62%。全省衛生人員以年齡在40歲以下的為主（達60.95%），省級和地市級衛生機構年齡在40歲以下的衛生人員占65.00%左右，而縣區級和鄉鎮級衛生機構衛生人員的比例在58.00%左右，兩者具有顯著性差異。從上述資料可以看出，鄉鎮級衛生機構學歷層次和職稱等級偏低，無學歷和無職稱人員還占有相當比例，整體素質較低，人員隊伍相對老化。
2原因分析
2.1城鄉二元差距致使衛生資源分布不平衡
改革開放以來，特別是近幾年，隨著城鎮化進程的加快和國家強農惠農政策的陸續出臺，農村基層經濟社會迅速發展，各項基礎條件大幅改善，交通、生活日益便利，城鄉差距越來越小。但城市聚集優質資源的效應，致使優秀人才在農村基層“留不住”[3]，城鄉衛生資源的差別依然很顯著。
2.2醫學生自身定位不準確，就業期望值過高
雖然我們在招生宣傳、新生入學和就業指導時一再強調，臨床醫學專業專科教育主要培養的是面向農村基層的醫學專門人才。但由于受傳統觀念的影響，多數醫學生擇業觀念陳舊，追求優越、舒適、便利的城市生活，擇業定位在城市、醫院及經濟效益好的單位，有的醫學生寧愿放棄所學專業，也不愿到農村基層就業，人為造成醫學生“下不去”。
2.3農村基層醫療衛生機構缺乏配套的人才培養措施
剛走出校門的醫學生充其量只能是“半成品”，臨床知識技能不熟練，普遍缺乏臨床工作經驗。而農村基層醫療衛生機構本身就缺乏高水平的臨床帶教醫生，且病源、病種及基本醫療設備也相對不足，這就無法給這些剛畢業的醫學生提供繼續教育和培養的條件，即使把新畢業的醫學生招進來了也“用不上”，還可能影響這些醫學生的成長、進步和發展。
3建議
3.1堅持政府主導，建立面向農村基層臨床醫學生訂單定向培養制度
2010年6月，國家發改委、衛生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合下發《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，決定從2010年起，連續3年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。這是推進醫藥衛生體制改革的一項重大舉措，對于提高基層醫療衛生服務水平具有重要意義。從現階段農村基層衛生事業發展情況來看，這一政策的覆蓋面還必須進一步擴大，并且延續推行較長一段時間，才能從根本上緩解農村基層衛生技術人才匱乏、素質不高的問題，確保惠及廣大農村基層。這需要各級政府和有關部門統一思想，提高認識，認真貫徹落實好這一政策措施，結合區域衛生規劃，研究制訂農村基層衛生人才培養計劃，加大政策支持力度，出臺相關優惠政策，組織實施好農村衛生人才的訂單定向培養工作，為農村基層培養“留得住、用得上、干得好”的適宜衛生人才。
3.2建立全科醫生培訓制度，加強農村基層臨床醫生規范培訓
面向農村基層的臨床醫學生要按全科發展方向培養，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，突出臨床能力培養，以適應農村衛生工作的需要[4]。各級政府要設立全科醫生培訓專項經費，保證全科醫生培訓工作的經費投入，依托二級以上醫院建立一批功能完善的全科醫學教育實踐教學基地，對農村基層現有臨床醫生實施全科醫生崗位培訓、骨干培訓，同時組織開展全科醫生培養，保證新畢業醫學生經規范培訓后進入農村基層醫療衛生機構工作，提高農村基層臨床醫生的能力素質和水平[5]。
3.3推行縣鄉聯動、鄉村衛生服務一體化管理，拓寬農村基層
醫務人員交流發展空間針對農村基層醫療衛生機構，推行以縣為主的管理體制，進一步理順鄉鎮衛生院管理體制，鄉鎮衛生院在編人員人事關系收歸縣級衛生行政部門管理?？h級衛生行政部門按職責負責鄉鎮衛生院人員、業務和經費的管理，在縣級機構編制、人事行政部門宏觀管理、指導和監督下，可以根據實際需要對鄉鎮衛生院人員進行調配和交流。鄉鎮衛生院依照衛生行政部門的委托履行本轄區內衛生管理職責，在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生所的業務管理和指導職責。
關鍵詞：八年制醫學教育；培養模式；分類；比較
中圖分類號：G649.22，G642.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672―0059（2014）01―0099―06
在當今眾多的醫學人才培養方式中，八年制醫學教育是惟一一種通過本科教育直接攻讀博士學位的培養方式。八年制醫學教育曾為我國培養了許多醫學界的精英，備受學校和學生的青睞，學校爭相試辦，學生競相報考，學生入學分數居所有醫學專業之首。但從歷屆八年制醫學教育高峰會議以及各校相關人員的訪談和調查的情況上看，現存八年制醫學教育受研究生培養制度、住院醫師培訓制度、七年制醫學教育等的影響，培養模式過多，評價不一，缺乏應有的共識，引發了人們對八年制醫學教育培養質量的質疑，嚴重影響了八年制醫學教育的發展和對高層次醫學人才培養的探索。本文通過文獻和訪談調查，對八年制醫學教育培養模式進行分類比較，并具體分析各類培養模式的特點、優劣并提出改進建議，希望為試辦院校未來八年制醫學教育的改革和完善提供一些參考。
一、資料來源與方法
本研究的資料來源于兩個部分。（1）文本資料，包括公開出版的文獻和非公開出版的內部資料，例如，一些學校校史和相關人員回憶錄，有關八年制醫學教育的期刊論文（文獻較多，僅列出部分），政府文件，八年制實施院校教育教學改革會議記錄以及他們的培養方案，等等。（2）訪談調查資料，以訪談資料為主，調查資料為輔。訪談調查從2009年8月開始至2012年6月結束，歷時近3年；共訪談71人，調查5人，涉及15所實施八年制的院校，其中12所為2011年前教育部正式批準的院校；訪談調查人員的選擇采取目的抽樣和滾雪球的方式。
目前我國的八年制醫學教育主要有兩種形式：（1）八年一貫制，試辦院校較多，除獲得教育部批準的12所院校外，還有不少院校也通過變通的方式在辦，年招生超過千人，是八年制醫學教育的主流。（2）4年的本科教育加4年的醫學教育，類似美國的4+4，開辦的院校較少，招生人數不足百人。由于各校的培養模式一直處于調整中，本研究主要是對2010-2012年問各校八年一貫制臨床醫學專業的培養模式進行分類比較。此外，為了使闡釋更為客觀、公正，分類比較中將略去學校名稱。
二、八年制醫學教育的歷史和現狀
我國的八年制醫學教育始于1917年開始招生的北京協和醫學院（以下簡稱協和）。它是當時美國洛克菲勒基金會結合中國的國情，按照美國一流醫學院――約翰?霍普金斯大學醫學院的標準建立的，采取醫學精英培養模式。畢業生人數雖少，但業績斐然，可以說我國近一半的醫學學科的創建和發展都離不開協和八年制畢業生。但在很長一段時間里，只有協和1所院校開展八年制醫學教育。進入21世紀，隨著“985工程”的實施和醫學院校與綜合性大學的合并，多所院校開始申辦八年制并陸續獲得教育部的批準。截至2011年年底，共有12所大學獲得了教育部的批準，分別是清華大學/北京協和醫學院、北京大學、復旦大學、四川大學、中山大學、華中科技大學、中南大學、南方醫科大學（原第一軍醫大學）、第二軍醫大學、第三軍醫大學、第四軍醫大學、上海交通大學。這些院校占有國內頂級的醫學教育資源，八年制是他們利用其優質資源培養高層次醫學人才的重要方式。
12所院校的八年制醫學教育年招生1000余人（從2010年開始基本穩定在1030人），從目前不高的淘汰率來看，97%的人將獲得MD學位。2010年和2011年每年全國授予MD學位2000余人，按此推斷，八年制畢業生合計占MD學位獲得者的40%-50%。從各校招生情況看，八年制生源均很好，學生入學分數居所有醫學專業之首，甚至與國內頂級綜合性大學其他專業的入學分數持平，招生分數有逐年提高的趨勢，可以說想學醫的優秀學生幾乎都進入了八年制。而八年制畢業生幾乎都在直轄市或省會級城市代表我國最高醫療水準的三級甲等醫院就業。教育行政主管部門對八年制醫學教育也寄予厚望，201 1年教育部和衛生部將“開展八年制臨床醫學教育改革試點，探索適合我國國情的拔尖創新醫學人才培養模式”列為醫學教育六方面改革試點與建設項目的內容之一。但截至2012年，教育行政主管部門并沒有出臺八年制醫學教育的培養要求和學位授予標準，這無疑在給學校更多發揮空間的同時，也不可避免地帶來了一些問題。
三、培養模式的分類及特點
從訪談調查結果來看，各校培養模式差異的核心是培養理念，突出地表現為培養過程安排的差異。在時間上，醫預教育和臨床醫學教育各校間差異最大，時間差最大達到2年；在內容上，差異也比較明顯。根據培養過程的安排，結合學校培養目標核心關注的內容――知識基礎、臨床能力、科研能力，及其主要實現途徑――醫預教育、臨床培養、科研訓練，可以將12所院校的培養模式分為5類，分別是傳統演進模式、傳統改革模式、專業學位制度嫁接模式、科學學位制度嫁接模式和研究生培養制度嫁接模式。
（一）傳統演進模式
傳統演進模式與早年協和的八年制培養模式有諸多相似之處，都采取本科教育的方式，關注學生自然科學基礎教育，關注臨床基本能力和科研能力的培養，但具體實現方式上有所不同。采取該模式的院校有1所，年招生90人，占12所院校招生數的8.7%，已有多屆畢業生。培養過程的安排為2.5年的醫預教育，1.5年的基礎醫學教育，4年的臨床醫學教育。該模式雖然沒有受到多少質疑，但也沒有什么院校表示要采用此模式，因為其被認為是“學不來”的或“無法學”的。
其主要特征是：（1）關注學生自然科學基礎教育。醫預教育在綜合性大學進行，課程設置偏重自然科學。自然科學必修課26門，共1968學時，占醫預教育學時的95.35%（1968/2064），占總學時的37.06%（1968/5310）；人文社會科學選修課共96學時，占醫預教育學時的4.65%f96/20641，占總學時的1.81%（96/5310）。（2）關注學生臨床基本能力的培養。臨床培養階段后期主要進行通科輪轉見習和實習，時間均為12個月，內容幾乎相同，分別是內科4個月、外科4個月、婦產科2個月、兒科1個月、神經科1個月，學生相當于進行了2年、2輪的通科輪轉。在內科，學生需要完成8個三級學科的輪轉，在外科，學生需要完成5個三級學科和急診外科的輪轉，在婦產科將輪轉附屬醫院的所有專業組，兒科見習在兒童醫院進行，實習在附屬醫院進行。學生見實習的范圍相對較廣，實習要求嚴格，強調學生通科能力的培養和臨床基本能力（問診、體格檢查、臨床思維等）的訓練。（3）注重學生科研訓練。將臨畢業前8個月單列作為學生的科研訓練和論文撰寫時間，保障了學生的科研訓練時間。學生既可以選擇臨床方面的研究，也可以選擇基礎方面的研究。科研訓練的目的在于培養學生的科研意識和思維，了解科研的過程，掌握基本的科研方法，但沒有的要求。不過其受訪者認為臨近畢業前的科研訓練受到就業較大的沖擊，所以目前正在考慮將科研訓練調整在學程中進行。
該模式的主要優勢是學生的自然科學基礎教育較強，臨床基本能力訓練強，臨床基本功較扎實，科研訓練時間有保障。不足之處是醫預教育主要關注自然科學，對人文社會科學的教育關注不足；科研訓練受就業沖擊，效果有待提高。
（二）傳統改革模式
該模式對早年協和的模式進行了一些改革。采取該模式的有1所院校，年招生100人，占12所院校招生數的9.7%，2012年有了第一屆畢業生。培養過程的安排為2年的醫預教育，2年的基礎醫學教育，4年的臨床醫學教育。該模式既沒有被質疑，也沒有學校表示要模仿。受訪者稱從2013年開始其醫預教育將調整為1年。
主要特征是：（1）醫預教育關注通識教育。該校是惟一一所在八年制培養方案中明確設置通識教育課程的院校。醫預通識教育課程最具特色的是兩個部分，一是六大模塊選修課，包括文史經典與文化傳承、哲學智慧與批判性思維、文明對話與世界視野、科技進步與科學精神、生態環境與生命關懷、藝術創作與審美體驗，要求學生每個模塊修2學分，共12學分；二是拓展性通識教育課程，包括心理學課程組、管理科學課程組、健康與公共衛生課程組、生命科學課程組，學生分別需要修滿2、2、6、4學分。如果將六大模塊的12學分視作人文社會科學課程的話，其占醫預教育學分的12.9%（12/93），占總學分的4.2%（12/287）。該校領導認為，前期的通識教育需要教會學生如何做人，如何待人接物，如何與其他的學科相互交叉，把各種知識融會貫通，倡導學生的創新思維。（2）關注學生臨床基本能力的訓練，通科輪轉涵蓋科室較多，二級學科培養的時間較短。該校首先進行1年的通科實習，包括內科、外科、婦產科、兒科、神經科、精神科、傳染科、預防醫學、腫瘤外科或腫瘤化療科、眼科或耳鼻喉科、皮膚科或放射科；然后是6個月的大內科或大外科實習，實習輪轉科室、時間等由教育處擬定，學生自選；再接下來是3個月的三級學科實習，由導師安排。該校領導認為，“學校教育階段的臨床能力培養，應該掌握臨床的常見病、多發病以及常規性技能操作，通過實習打下扎實的基礎，為畢業后臨床能力的進一步提高和完善奠定堅實基礎。”（3）注重學生科研訓練，單列兩個時段進行科研訓練。一次是在五年級結束時，為期2個月，一次是在臨畢業前，為期8個月，但后者也受到就業的沖擊。該校領導認為，科研訓練絕不意味著要把這些八年制的學生按照科學學位研究生進行培養，科研訓練注重的是培養學生對科學的探索精神、對科研工作的興趣，要求學生掌握科學研究的過程。
該模式的主要優勢是學生的通識教育做得相對較好；臨床能力培養中“通專結合”，學生具有一定的通科能力，同時有一定的?？朴柧殻绻麑W生就業“對口”，將較快適應工作；科研訓練時間有保障，有助于學生科研意識和能力的培養。不足之處是科研訓練受到就業沖擊，效果有待提高。
（三）專業學位制度嫁接模式
該模式參照專業學位研究生的培養要求，在培養過程的后期安排了1年及以上的二級學科培養或住院醫師規范化培訓。采用此模式的有7所院校，年招生610人，占12所院校招生數的59.2%，截至2012年年底，除1所院校沒有畢業生外，5所學校已有1屆畢業生，1所學校已有4屆畢業生。培養過程的安排為1-2年的醫預教育，1.5-2年的基礎醫學教育，4-5.5年的臨床醫學教育。該模式的爭議和質疑最多，尤其是安排了兩年以上二級學科培養的院校，被指責為過早讓學生?？苹?，是在培養“成熟的執業者”。
主要特征包括：（1）培養過程的后期都安排了二級學科培養，每個學校二級學科培養的時間長短不一，每個學校自身也都經歷過調整，一般時間都是逐漸延長。延長二級學科培養的時間，可以加強學生臨床專業技能的培養，最重要的是學生通過二級學科培養可以完成住院醫師規范化培訓的部分內容。在住院醫師規范化培訓尚沒有統一和規范的今天，一些學?？梢酝ㄟ^與所在地區衛生局（廳）溝通，爭取將學生的二級學科培養與住院醫師規范化培訓之間進行“等量代換”，以縮短學生完成住院醫師規范化培訓的時間，進而縮短后期升職所需的時間，有利于增加對學生的吸引力。同時這也受到用人單位的歡迎，因為不僅畢業生就業后外出參加住院醫師規范化培訓的時間將縮短，服務于用人單位的時間將延長，而且畢業生臨床專業技能較強，滿足了用人單位“來就能干活”的要求。有一些受訪者認同這樣的安排，他（她）們認為為了與住院醫師規范化培訓有效銜接，不讓八年制學生“吃虧”，二級學科培養安排很有必要。但還有不少受訪者并不認同這樣的安排，他們認為這是過早地讓學生?？苹?，有違八年制醫學教育培養寬厚基礎醫學人才的初衷，達不到為學生打下寬厚基礎的目的。（2）醫預教育時間較短，最多也就兩年。從醫預課程設置看，只有1所院校對人文社會科學課程進行了規定，其人文社會科學課程學分占總學分的2.4%，總的來看對人文社會科學教育關注不足。而且一些學校的改革已經或試圖壓縮醫預教育至1年，目的是為了延長后期二級學科培養的時間。當前MD的培養要求和學位授予標準是針對專業學位研究生的，八年制醫學教育培養要求和學位授予標準的缺失，使這些院校幾乎都參照此設計培養模式。與專業學位博士研究生相比，八年制學生的臨床培養時間相對較短。為了使八年制畢業生更像MD，增加學生的臨床輪轉時間十分必要，但在有限的8年中，從哪里擠出時間呢，基礎醫學教育時間相對固定，很難擠出時間，顯然只能從醫預教育“擠”時間，因此壓縮醫預教育以延長后期的二級學科培養被一些院校采用。（3）科研訓練一般都通過課余時間完成。雖然各校都認為應該培養學生的科研能力，但除了1所院校為學生安排了一個學期的科研訓練外，其他院校學生的科研訓練基本都是在課余時間進行。對學生進行科研訓練的必要性毋庸置疑，但學科的分化、教學內容的不斷增加，使重視二級學科培養的院校很難在8年的學程中再擠出時間進行科研訓練了，于是很多學校采取了學生課余時間參與導師課題的方法進行科研訓練。不少受訪者認為這是一個不太人性化的做法，參與科研的學生幾乎是沒有假期的。有些院校的學位授予標準中，對八年制學生還有的要求，對學生而言，壓力不小。
該模式的主要優勢是對學生的臨床專業能力培訓相對較好，如果專業對口，就業后一般能很快進入角色，比較受用人單位歡迎，而且縮短了學生完成住院醫師培訓的時間和后期升職所需的時間，短期來看對學生是有利的。不足之處是學生的人文社會科學教育、學生的臨床通科能力和臨床基本能力的培養受到一定影響，科研訓練的時間和效果較難保障，從長遠看，對學生的未來職業發展未必有利。
（四）科學學位制度嫁接模式
該模式參照科學學位研究生的培養要求，在培養過程的后期安排了較長時間的科研訓練。有1所院校采用此模式，年招生30人，占12所院校招生數的2.9%，2012年有了第一屆畢業生。培養過程的安排為3年的醫預教育，1.5年的基礎醫學教育，1.5年的臨床醫學教育，2年的科研訓練。該模式備受質疑，被認為是培養“臨床科學家”。
主要特征包括：（1）醫預教育的時間長，課程以理工科為主，目的是為了給學生打下堅實的理工科基礎，以利于學生后期的科研訓練。人文社會科學系列選修課4學分，占醫預教育總學分的約3.1%（因學生所在的學院不同存在差異）。受訪者稱，“當時與××大學（該校進行醫預教育的大學）有過座談，與相關的理工科專家有過共同研究，認為只有學習3年才能達到理工科相當于‘小本科’的水平……我們是希望他們有一個小本科的理工科扎實的專業基礎，因此，（醫預教育）定為3年?！薄盎剡^頭來我們發現，學生醫學科研方法學的掌握和科研思維是比較好的，通過訓練……學生在科研的邏輯思維、統計學方法等的應用確實比五年制（學生）好，科研的思維是有的?！保?）臨畢業前2年為科研訓練，時間較長。2年的科研訓練在所有的八年制院校中獨樹一幟，該校也是唯一授予八年制畢業生PhD學位的院校。該校認為其“培養定位為研究型的臨床醫生，將來做臨床，科研很有必要，會科研才有競爭力……我們感到八年制學生畢業后，沒有機會再進行科研訓練了，沒有哪個軌道能讓學生進入科研訓練。一些學校側重學生臨床能力的培養，學生的臨床能力確實可以，但學生到工作崗位上后，缺了科研訓練這一塊，將來基金拿不到，課題無法申請，會面臨很多困難。像我們這樣的附屬醫院，都是三級甲等醫院，沒有科研，沒有基金，在這個醫院是挺難立足的，包括職稱的評定，都是很難的。綜合考慮到這些因素后，我們才采取了這樣的培養（方式）。”（3）臨床培養的后期沒有進行二級學科培養或住院醫師培訓，只是在第六年安排了1年的通科輪轉實習。該校決定在學生畢業后進行3年的住院醫師規范化培訓以提高他們的臨床能力，留校工作的一年都不會少，分配到別的單位的將通過隨函、跟蹤等方式要求接受單位給予安排。該校認為這樣有點變相地把學制延長了。
該模式的主要優勢是對學生的自然科學基礎教育較好，科研能力訓練很強，學生具有較強的醫學科學研究能力。不足之處是醫預教育偏重理工科基礎，對人文社會科學教育的關注不足，科研訓練時間相對過長，臨床能力訓練有些不足。
（五）研究生培養制度嫁接模式
該模式在培養過程的后期采取兩種方式，一些學生參照專業學位研究生培養要求僅安排了二級學科培養，另一些學生參照科學學位研究生培養要求，安排了科研訓練。采用此模式的有2所院校，年招生200人，占12所院校招生數的19.4%，截至2012年年底都有1屆畢業生。培養過程的安排為2年的醫預教育，2年的基礎醫學教育，4年的臨床醫學教育。2所院校未來的改革取向是專業學位制度嫁接模式。
主要特征包括：（1）培養過程的后期安排采取兩種方式，即科研加強型（傳統型）和臨床加強型，學生的臨床和科研訓練有強有弱?？蒲屑訌娦秃笃谶M行0.5-1年的科研訓練，剩下的時間進行二級學科培養或住院醫師規范化培訓；臨床加強型進行2年的二級學科培養或住院醫師規范化培訓。這樣的安排主要是由于學校的教學管理負責人與部分導師對八年制醫學教育的理解不一致。教學管理負責人傾向于按照專業學位研究生培養方式來設計和實施八年制醫學教育，在學程的后期為學生安排二級學科培養。但一些導師傾向于采取傳統的研究生培養方式，也就是對學生的培養以科研訓練為主，學生迫于就業等壓力也會認同導師的一些安排。學校的教學管理負責人稱，“最麻煩的是導師對八年制的認定，導師的理解出現兩種極端，有的認為應加強臨床技能，有的卻（認為應該）與其他博士等同培養?！覀儍A向于臨床加強型，對傳統型，留校需要從頭輪轉，而對臨床加強型，畢業后認他們2年（承認學生完成了2年的住院醫師規范化培訓），希望促進學生和導師采取臨床加強型培養。導師的阻力比較大。學生有兩方面的意見。他們認為采取臨床加強型可以節約時間，因為在我們省，學生只有拿到（住院醫師）第一階段培訓合格證書才能晉升主治醫師，那么與同一個年級學生相比，臨床加強型雖然苦一些，不過至少可以比別人節約1年的時間。但另一方面學生也有顧慮，因為（二級學科培養時）學生需要在外面轉，與導師所在科室不熟悉，留校時要與其他博士競爭，不一定占優勢，而且在發文章等的時間投入上會受影響。從就業來看學生也是很矛盾的。這幾屆，我們是讓學生與導師自己商量采用何種模式，大多數還是采用傳統型?！保?）醫預教育時間不長，僅有2年時間，而且2年中還安排了一些醫學課程。其特點與專業學位制度嫁接模式相同，在此不贅述。兩校的受訪者都稱其未來改革會將醫學課程提前，實際上壓縮了醫預教育的時間。
該模式的優缺點與專業學位制度嫁接模式比較相似，主要優勢是學生的臨床專業能力培訓相對較好，學生至少有1年的二級學科培養，如果專業對口，就業后一般能很快進人角色，比較受用人單位歡迎。不足之處是對學生的人文社會科學教育欠佳，學生的臨床通科能力和臨床基本能力的培養不夠強，學生所受的科研訓練差異大。
四、結語
綜上，5種模式各有特點。要是培養普通臨床醫生，5種模式都達到了要求，都給了學生必要的、基本的教育和訓練，但要達到培養拔尖創新醫學人才的要求，尚有差距。2012年教育部和衛生部聯合下發了兩個文件，即教高[2012]6號和教高[2012]7號，其中均對長學制臨床醫學人才培養模式提出了明確意見：要求加強自然科學、人文科學和社會科學教育，為醫學生的全面發展奠定寬厚的基礎，改革教學方式，提高學生自主學習、終身學習和創新思維能力，建立導師制，強化臨床能力培養，提升醫學生的臨床思維能力，促進醫教研結合，培養醫學生臨床診療和科研創新的潛質，推動培養過程的國際交流與合作，拓展醫學生的國際視野，為培養高層次、國際化的醫學拔尖創新人才奠定基礎。
從調查了解的情況來看，現行八年制培養模式至少在3個方面有欠缺。（1）學生全面發展的寬厚基礎較難奠定。各校的自然科學、人文社會科學教育基本都以醫預教育為主，但醫預教育要么時間偏短，要么以自然科學教育為主，人文社會科學教育不足。這不利于開拓學生的視野、提高學生的修養、為學生的全面發展奠定寬厚的基礎。雖然人文社會科學教育的弱化在我國高等教育中是普遍的，在長學制醫學教育中也是存在的，但作為培養拔尖創新醫學人才的八年制醫學教育，人文社會科學教育的弱化就會顯得更嚴重。（2）學生臨床能力的培養和臨床思維能力的提升面臨困難。各校都很重視學生臨床能力的培養，但對臨床能力的內涵及其培養方式并沒有達成一致看法。筆者認為臨床能力包括臨床基本能力和臨床專業能力，前者是后者的基礎。臨床基本能力是學生無論從事何種專業都需要的能力，是學校教育重點培養的能力，這些能力包括病史采集、體格檢查、檢查項目選擇和判讀、醫療文書書寫、臨床思維與批判性思維、臨床基本操作等能力。臨床專業能力更多的是一些臨床專業技能，比如某類疾病的治療能力、某類手術的操作能力，這些能力更多的是通過畢業后的住院醫師規范化培訓進行培養。目前多數院校和學生更關注的是臨床專業能力，設置并延長類似住院醫師規范化培訓的二級學科培養就是明證，對臨床基本能力尤其是臨床思維能力的培養關注不足。有研究對某校八年制學生的客觀結構化臨床考試成績進行分析就發現，學生的病例分析能力相對較差，客觀地反映了臨床思維能力培養的欠缺。（3）學生科研創新潛質的形成困難重重。一些學校沒有安排科研訓練或者安排了科研訓練但效果難保障，學生課余參加科研訓練的目的更多的是增加就業的砝碼，對成果的關注勝于對過程的關注，這些較難使學生養成科研的意識、掌握基本的科研方法、具備基本的科研思維和能力，也就很難培養學生的科研創新潛質。
關鍵詞：臨床醫學教育；視覺思維；意象庫
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04
當代美國德裔藝術心理學家魯道夫?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領。這種本領不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。
后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發展，將其表述為觀看、想象和構繪三者的相互作用，并據此對學生的創造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創造性思維的研究直接相關，視覺思維對創造能力的培養有著非常大的作用。
視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創造性的思維。其創造性或創新功能主要表現在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現實性。
在臨床醫學教育中培養視覺思維能力將有助于醫學生創造能力的開發。本文就臨床醫學教育培養視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。
1 建立醫學意象庫
1.1臨床醫學學習中視覺意象的分類
臨床醫學視覺意象是進行臨床醫學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫學概念和規律、解決臨床醫學問題時，頭腦中才會產生連續的、清晰的臨床醫學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫學知識本身就是非常豐富的，而且已經按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫學視覺意象分為臨床醫學時空意象、臨床醫學情景意象、臨床醫學模型意象和臨床醫學圖形意象。
1.1.1臨床醫學時空意象。生理現象、病理現象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫學問題的時空形象就叫做時空醫學意象。
1.1.2臨床醫學情景意象。生理器官、病理現象、病理狀態，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫學情景稱為臨床醫學情景意象。
1.1.3臨床醫學模型意象。在臨床醫學中，為了得出明確的臨床醫學概念或規律，常在臨床醫學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫學模型。我們頭腦中對這種臨床醫學問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫學圖形意象。在臨床醫學中，從醫學概念、規律的學習，到臨床醫學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫學概念、規律和解決臨床醫學問題。面對這些圖形，學生經過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫學圖形意象。
1.2建立醫學意象庫的策略與方法
1.2.1積極創設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發生發展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。
1.2.2增強特色記憶，強化醫學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫學概念、規律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯意象聯系記。
1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫學概念、規律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養學生多層次視覺思維的一個重要環節，因此應著重做好以下三點：(1)養成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫學概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫學過程分析，培養視覺思維習慣。視覺思維能力的培養應從培養學生視覺思維習慣著手，在講解醫學規律時，要重視靜態圖的描繪。
1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫學意象庫的最佳方式。
在臨床醫學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2 構建臨床醫學視覺思維方式
2.1臨床醫學視覺思維方式分類
2.1.1網絡型醫學視覺思維方式。網絡型醫學視覺思維方式就是從整體出發，全方位、多視角、多層次去看待醫研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統性。它把每一個醫研對象都看成是一個系統，而每一個系統就是一個網絡，系統內部的各要素就如各網點。而系統與它所處的環境又構成更高一級的系統，即組成更大的網絡。如人體本身是一個系統--網絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統--網絡。二是交錯性。系統與系統之間、系統內部各要素之間，即網點之間都是相互聯系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網狀結構。三是互動性。網點之間、網點與大網絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫學診治和研究中，運用網絡型思維方式，就能夠從整體出發，注意分析和正確協調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優化結果。
2.1.2前導型醫學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫學思維方式，是指在觀察、分析醫研對象時，要立足現在，面向未來，注重醫研對象的發展及其動態變化。這種視覺思維方式，把醫研對象看成一個動態發展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。
2.1.3創新性醫學視覺思維方式。創新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發散性，即依據一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的
答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫學實踐中，要注意發現和探求反?，F象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統拓展到其他系統，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫學視覺思維方式。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫學思維方式必須遵循下面幾點：證據的來源強調臨床的人體實驗結果；證據的收集強調系統和全面；療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；治療的依據強調當前能夠得到的最好臨床依據；醫療模式強調以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫學視覺思維的培養和訓練，需要實現眼、腦、手三位一體的協作與配合：眼的訓練在于培養視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養學生的操作能力；腦的訓練在于培養對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養學生的創新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養對臨床醫學形態的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫學形態解構與重構的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構繪三位一體
美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫學教學中，要培養學生細心觀察、積累醫學表象，學習應用醫學意象思維展開想象，能對所學醫學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫學表象表達出來。
2.2.3視覺思維與言語思維的協調
在臨床醫學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。
其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。
2.2.4靜態思維與動態思維的結合
靜態思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩定性的思維。它要求我們從固定的概念出發，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態、結構、特性及代謝變化都是以“靜態”的物質為基礎和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態思維開始，把定義、結構、分類等規范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態開始啟發學生的正確思維，激發學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。
動態思維是以動為主的思維，是運動的、調整性的、不斷優化的思維活動。它要求思維者根據不斷變化的條件、環境來改變自己的思維方向、程序，從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯系和必然規律。人體是完整的有機體，人體內的物質是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環境等密切相關，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態的可逆反應，在一定的條件下可達到動態平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發生移動，在新的條件下又要實現新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫治疾病。
靜態思維和動態思維的結合是醫學教學的關鍵。靜態思維和動態思維是對立的統一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結構不同、性質不一、功能各異，但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的，所以其性質、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規律。既要靜態認識，又要動態分析，兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。
2.2.5鼓勵視覺化的表達
教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調動視覺、知覺，促進手眼協調和創造性的表達，使認知的直接性在現實世界中得到實現。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。
視覺化筆記可以包括概念圖、思維導圖等形式。概念圖是運用圖形來表示概念間的順序和關系，它是確定學科知識中重要概念和彼此關系的有效工具。比如肺的概念圖，它必須讓人一眼就能明白肺的功能主要是換氣，通過心臟作為泵的作用來將靜脈血通過肺的換氣后轉換為動脈血然后供應全身。思維導圖是從一個中心概念開始向四處發展，繪制出與主題有關的核心理念，形成以主題為中心的“大圖像”。比如圍繞食管癌切除這一主題的思維導圖，要根據食管癌切除的幾種方式運用開放式思維，再根據患者的具體情況選擇確定其中的一種手術方式。
【關鍵詞】軍隊基層；災難醫學；教育；崗位培訓
【中圖分類號】R253【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0004-02
在汶川大地震等重大災害的救治中，突顯了我國公共衛生機制、應急能力的缺陷，其中一個重要的特征是“現場及高水平急救的現場”難于實現，究其重要原因之一是缺乏基層的救援醫學專業人員配合實施“第一現場急救” [1]。擔負一線搶救重任的軍隊基層醫務人員災害救援醫學知識存在不少薄弱環節，對軍隊基層醫務人員進行災害救援醫學知識教育培訓迫在眉睫。但包括我軍在內我國目前災害醫學教育體系還是空白[2]，國內也罕見有對軍隊基層醫務人員的災害醫學救援的教育培訓的研究。本研究擬對軍隊基層醫務人員的災害醫學救援教育的途徑、形式和內容進行調查，以為制定軍隊基層醫務人員災難醫學教育方案提供參考依據。
1 對象和方法
1.1 研究對象:本次調查54個旅團衛生隊747名衛生工作者(包括醫生、醫技人員)，均為男性。年齡24歲-48歲，平均年齡33.48±5.85歲；大學本科及以上學歷者191人，占25.6%；大專學歷者377人，占50.5%，中專學歷者179人，占23.9%。115名（15.4%）為高級職稱，212名（28.4%）為中級職稱，420名（56.2%）為初級職稱。醫生占484名（64.8%），醫技人員占263名（35.2%）。
1.2 研究方法: 采用整群抽樣的方法，采用自行設計的問卷對54個旅團衛生隊工作者(包括醫生、醫技人員) 進行調查?；厥沼行柧?47份。問卷內容包括一般情況和軍隊基層人員災害救援醫學教育培養方式、途徑、意愿等。
1.3 統計方法:用Excel軟件統計分析數據。
2 結果
2.1 軍隊基層醫務人員災害救援醫學培養途徑 由表1可見，有超過一半的人認為軍隊基層醫務人員災害救援醫學應采用崗位培訓的培養方式，26.9%的人認為應采用短期培訓班的方式。
2.2 軍隊基層醫務人員災害救援醫學培訓形式69.87%的被調查者主張采取脫產學習方式，30.13%主張采取函受學習方式；85.01%主張面授教育，14.99%主張遠程教育；選擇學歷教育的占31.19%，68.81%選擇非學歷教育。
2.3 軍隊醫務人員參加災難醫學救援知識教育培訓意愿有4.69%的被調查對象不愿意參加教育培訓，90.23%的被調查對象愿意參加教育培訓，而5.08%的被調查對象不知道（未定）是否參加教育培訓。
2.4 軍隊基層醫務人員災害救援醫學知識掌握情況的調查結果（見表2）90%以上的基層醫務人員認為對于災害的傷員的檢傷分類、現場急救基本技術及一般傳染病的防治已有較好的掌握；而近50%的被調查對象認為對災難醫學的特點掌握較差，65%以上的人員對災難醫學救援的組織管理、各類災難的救治原則及72.1%的人員對各種災難心理障礙的診治則是一般掌握或掌握較差。
2.5軍隊基層非醫務人員災難醫學知識教育培訓80%以上的調查對象認為包括衛生員在內的軍隊基層官兵也應該參加災難醫學知識的培訓；應結合我軍基層官兵的戰傷救治訓練，以實踐訓練為主的方式，使其熟練掌握人工呼吸、心肺復蘇、止血、包扎、搬運傷員等各項急救的基本技能。
3討論
我國是世界上自然災害最為嚴重的國家之一。近年來，包括SARS、手足口病、各種礦難、冰雪災害、洪災，特別是汶川特大地震在內的一系列災難凸顯我國災難醫學建設的緊迫性與重要性。軍事救援在中國這樣一個災害應急救援體系很不完善的國度里，顯得極為重要和不可或缺[3]。在我國災害醫學救援體系中，軍隊總是擔負第一線的搶救重任。故對軍隊基層人員進行災害醫學知識和技能的教育培訓，對于提高我國災害醫學救援能力具有重要的意義。本調查發現，基層部隊衛生技術人員學歷結構和職稱結構均偏低，大專學歷及中專學歷占近3/4，初級職稱所占的比例超過一半，總體結構呈現兩頭小中間大的形態。從軍隊基層醫務人員災難救援醫學救援知識調查結果看，軍隊基層衛生技術人員在災害的傷員的檢傷分類、現場急救基本技術及一般傳染病的防治方面掌握較好，但在災難醫學救援知識結構和能力的掌握上欠佳，難以很好地履行黨和人民賦予我軍的災難醫學救援使命。因此急需在我軍基層進行災難醫學知識和技能的教育培訓，重點使他們掌握災難救援醫學的基本知識和組織管理，提高各種災難的緊急醫學救援能力。
在災難醫學教育的培訓形式上，56.3%的調查對象選擇了崗位培訓。規范化的培訓及學歷教育無論時間上和數量上，都難以滿足我國災難醫學救援的需要，只能作為長遠的計劃內容，而短期培訓形式在訓練時間和效果上難以得到保證。故現階段應把崗位培訓作為重點，采用脫產的方式，面授教育為主，對于與實踐結合不密切的理論課程，也可采取遠程教育方式。災害醫學是一門實踐性很強的學科，故開展災害醫學教育，除了在課堂上講授災害醫學的基本理論知識外，還必須到災害現場去學習。但真正的災害現場不可能成為災害醫學教育的訓練基地，最好的辦法就是組織災害醫學救援的衛勤演練。軍隊基層為未來軍事斗爭準備經常進行衛勤演練，故在這方面有得天獨厚的條件，只要在衛勤演練中增加災害醫學救援的演練科目，即可達到教學目的。由于災害醫學的很多內容在軍事醫學的課程中都有所涉及，兩者關系十分密切，故災害醫學教育完全可以結合軍事醫學教育來開展[4] ，使軍事醫學人才與災難醫學人才互通，從而建立一支穩定的軍隊災難醫學救援人才隊伍。
調查還表明，有90%以上的被調查對象愿意參加災難救援醫學教育培訓。因此，應把災難救援醫學知識教育與技能培養作為一項基本任務，積極將災難救援醫學理論教育和技能培養融入我軍軍事斗爭的準備工作中；同時，根據現代災難醫學的“人人參與急救”、“第一目擊者施救”、“先救后送”的理念，還必須重視開展基層官兵的災難救援醫學的普及教育，使其掌握現場急救的基本技能?？傊?，要健全和完善我軍災難救援醫學的人才培養體系，加強基層災難醫學教育培訓，以更好地完成黨和人民賦予我軍的災難救援任務。
參考文獻
[1]徐，李曼霞，周發春. 我國救援醫學教育改革探索. 西北醫學教育，2008，16（5）：835-836
[2] 姚衛光，徐建軍，王冬. 關于構建災難醫學教育體系的思考. 西北醫學教育，2005，13（5）：468-469
[3] 鄧海潮，王文利. 中國災害的軍事救援及其機制研究. 自然災害學報，2003，2（1）：84-90
[4] 姚衛光. 軍隊醫學院校加強災害醫學教育的探討. 醫學教育探索，2004，3（1）：63-64
