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[關鍵詞] 床旁交接班；交接班模式；護理質量
[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0166-05
[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013， 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University， and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects： personnel， machines/equipment， materials， methods/management and environment， and a optimized bedside-shift model was put forward， called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model， patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model， with statistically significant differences （P < 0.01）. At the same time， nurses became more actively involved and work processes were practiced， including fully understanding the illness/condition， detailing risk evaluation， and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient， while continuously enhancing the quality of nursing care.
[Key words] Bedside-shift； Shifting of duty； Nursing quality
在護理工作中，交接班是承上啟下傳遞護理工作內容的重要過程[1-2]，交接班的重要環節就是護士床旁交接班，是護理交接班的決定因素[3]。護理床旁交接班是每班護士對所分管患者健康狀況進行充分了解的重要途徑，也是保證護理工作連續性、安全性的重要環節，將直接影響醫療護理質量和患者的滿意度[4-5]。
首都醫科大學宣武醫院兒科（以下簡稱“我科”）圍繞“護理質量、患兒安全、優質護理服務”等工作環節，針對2013年護士在432人次床旁交接班中存在的問題進行分析和總結，2014年初優化了床旁交接班模式，固定5大類床旁交接模塊：病情、檢查、管路、評估、藥物，簡稱“床旁交班五項”。經過2014年434人次床旁交接的臨床實際應用，取得了較好的效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
2013年1～12月傳統交接班護士12名，平均年齡（28.83±5.46）歲；職稱：主管護師2名，護師3名，護士7名；學歷：本科4名，大專8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。2014年1～12月改進后交接班護士：13名護士，平均年齡（29.38±5.47）歲；職稱：主管護師2名，護師4名，護士7名；學歷：本科5名，大專8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。兩種交接班護士的平均年齡、職稱、學歷、工作年限比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統交接班模式
接班護士提前5～10 min到崗清點物品、查看患兒，早晨8：00集體交接班，夜班護士、醫生按照醫院的“交接班制度和流程”匯報。集體交接班后醫生護士分別巡視病房、進行床旁交接班。護士床旁交接班項目：病情、治療、管路，交接完畢后接班護士開始工作。中午連班（12：00）及小夜班（17：00）護士在清點用物后直接進行床旁交接班。2013年1～12月我科采用傳統交接班模式完成了432人次交接。
1.2.2 改進后交接班模式
1.2.2.1 匯報形式 晨集體交接班模式不變，按照醫院的“交接班制度和流程”匯報。
1.2.2.2 分析原因 針對護士在傳統的床旁交接班模式中出現的問題，采用根因分析法，從“人員、機器/設備、材料、方法/管理、環境”5個方面進行分析，找到原因，從而改變傳統的床旁交接班模式。見表1。
1.2.2.3 改進后交接班模式――床旁交接五項 病、檢、管、評、藥，晨集體交接班后大夜班與白班床旁交接、中午12：00白班與中午連班床旁交接、17：00白班與小夜班的床旁交接時交班護士針對每個分管患兒按“床旁交班五項”進行交班，交班護士向接班護士詳細匯報本班次內患兒的病情、檢查（今日檢查及預檢查項目）、管路、評估（日常生活能力評定、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等風險評估）、藥物（本班次內口服藥、靜脈輸液、肌肉針、霧化等藥物執行完成情況及下一班次需要執行的內容）。
1.2.2.4 規定床旁交接班時站位及要求 病床旁交接班站位：病床右側為護士長與接班護士，病床左側從床頭至床尾依次為交班護士、其余護士[6]。主班護士拿手消毒液。晨床旁交接班時主動向患兒及家長問好。白天的責任護士在晨集體交接班前5～10 動到所管患兒身旁，了解患兒夜間的睡眠、排泄、晨進食水及基礎護理完成情況。
1.2.2.5 護士長對護士晨床旁交接班后進行工作點評及總結 接班護士在接班后概括自己所管患兒當日的護理重點工作，護士長進行總結及點評，點評的內容包括各項護理措施是否落實，結合護士分管的患兒特點，給予預見性的護理指導及患兒安全防范的指引，明確重點或危重患兒疾病觀察要點，提出當日病房的重點工作。護士長在白班護士與小夜班進行床旁交接后，對護士交班后的內容給予補充、點評、指引，加深夜班護士對重點、特殊或危重患兒所存在的護理問題或安全隱患的認識。
1.3 評價方法
查檢表是根據崗位工作標準、工作要求及工作流程，為進一步進行統計整理、分析判斷或核對、檢查、確認工作質量而設計和使用的一種表格。它具備查檢表的一般特性，在短時間內對重要環節進行質量檢查，可以有效地避免或減少遺漏和差錯的發生[7]。我科自行設計的查檢表分為眉欄及查檢項目，眉欄項目分2列：第1列為日期，第2列為床號及姓名；查檢項目為第3大列，根據“病情交接、檢查交接、管路交接、風險評估交接、給藥交接”工作內容進行分項，共細化為9列：第3-1列病情重點突出，第3-2列病情條理清晰，第3-2列檢查情況交接到位，第3-4列管路交接清楚，第3-5列日常生活能力評定，第3-6列跌倒/墜床風險評估，第3-7列壓瘡風險評估，第3-8列疼痛評估，第3-9列各類給藥交接，第4大列為查檢結果。護士長以查檢項為標準，符合要求者打“√”，不符合要求者打“×”。結果護士長只作為信息收集及數據統計來源，幫助護士個人及科室找到床旁交接班中的薄弱點，表格在使用中遵循PDCA循環管理方法，使表格不斷完善。護士長在傳統交接班模式和改進后的交接班模式中分別使用了本病區制訂的查檢表進行了數據的收集。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
護士長以病情重點突出、病情條理清晰、檢查情況交接到位、管路交接清楚、日常生活能力評定、跌倒/墜床風險、壓瘡風險評估、疼痛評估、各類給藥交接為重要評價指標，兩種交接班模式在這9個方面的差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。
3 討論
3.1 傳統床旁交接班模式存在問題
3.1.1 床旁交接班流于形式
在晨床旁交接班時，一堆人進入病房，雜亂無序，有的護士更是站在病房門口，沒有走入到患兒身邊。
3.1.2 條理不清、遺漏交接內容
交班護士在與接班護士進行床旁交接時，對新入院、疑難、危重、特殊患兒，頭腦中沒有系統的概念及條理，層次不清，交班時交接項目和交接內容等不全面、漏交，匯報無重點、沒有條理。
3.1.3 忽視風險評估的交接
床旁交接時對患兒的護理風險評估內容偶爾體現或無體現等問題。
3.1.4 給藥交接不全、不到位
我科患兒的口服藥種類多、劑量不統一，患兒年齡小，多為神經科的患兒，服藥時不能配合，口服藥不能在規定的時間內吃完。護士在床旁交接時，對于本班次內各類給藥完成情況及下一班次需要給予情況也無交接。
3.1.5 年輕護士被動工作
本病區低年資護士多，臨床經驗不足，在臨床工作中不能發現問題，不能主動地去判斷或評估患兒所存在的或潛在的護理問題/安全隱患，護士只是被動地執行醫囑、完成本職工作。
3.1.6 床旁交接細節內容關注不全面
護士進入病房在交接班時只關注患兒有無病情變化、臥床患兒的皮膚及管路情況，缺乏與患兒及家屬的溝通，忽視了患兒的感受及進食、進水、排便、睡眠及基礎的生活護理情況。
3.1.7 管理者監管不到位
護士長對護士床旁交接班中存在問題未能給予有效措施予以解決。
3.2 改進后床旁交接班模式應用效果
3.2.1 規定床旁交接班時站位及要求
護士按規定及要求執行，明確了自己的職責和要求，在床旁交接班的過程中，能發揮每一個人的作用，護士不再出現松散的現象。
3.2.2 避免交接漏項
“床旁交班五項”涵蓋了本班次患兒所涉及的全部問題，減少了因交接不清而出現的護理工作遺漏、不到位現象，使接班護士能充分了解了患兒在上一班次中發生的病情變化、檢查完成情況、留置管路情況、各項風險評估的結果、各類藥物執行情況，也知曉了本班次中需做或需要注意的護理工作。按照“床旁交班五項”進行交接可作到有章可循并避免遺漏，有利于護士交接水平及對患者健康狀況掌握程度的提高，減少護士專業水平的差異[8]。
3.2.3 重視評估內容
改進后的床旁交接班模式注重了患兒的風險評估，護士能知曉患兒的生活自理能力，能評估出患兒在本班次中需要的生活幫助；使護士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/墜床風險指數高的患兒。能使接班護士知曉有皮膚風險的患兒存在的問題項目和程度。使護士知曉患兒疼痛的程度及需要再次評估的頻率。各類風險評估的交接使患兒的護理問題得到了個性化和具體化，體現了優質護理服務的個性化，保證了患兒的質量。也促使了“交班者在交班前對患者情況進行充分評估和了解”這一流程的真正落實[9]。
3.2.4 調動了護士的主動性和積極性
護士主動、充分地了解患兒病情，思考并總結患兒的存在的護理問題和下一班次護理工作的重點，促使了護士尤其低年資護士主動學習的積極性。在傳統的護士交接班模式中，強調的是交班者必須向接班者交代清楚。在交接班過程中，接班者一般處于被動狀態，思想不集中，致使接班者獲取信息不完整[10]。改進后的床旁交接班模式規范了護士床旁交接班的行為，制訂了我科床旁交接班管理標準。使床旁交接班重點突出、內容全面、條理清晰，提高了接班護士的主動性。
3.2.5 體現了對護士的能力培養和鍛煉
護理理論內容與患兒的具體護理內容相結合，促進了護士對兒科護理及小兒神經內科?？谱o理水平的提升。在晨交接班中，接班護士針對患兒的各種問題，歸納總結當日患兒的工作重點，這個過程中提高了護士發現問題、解決問題的能力，也提高了護士的積極性和主觀能動性。護士長結合每名護士分管的患兒特點，給予補充或預見性的護理措施指導、患兒安全防范的指引，這種模式對低年資的護士也是一種培養。
3.2.6 體現了對護理工作的環節管理
規范床邊交接班模式，加強了兒科護理工作的環節管理，護士長每日交接班后，針對交接班過程中發現護理安全隱患問題，進行提示和指導如何發現和解決護理安全隱患，做出正確的護理抉擇，提高了隱患的處理能力，保證護理安全[11]。
3.2.7 深化了優質護理服務
?？谱o理給予了患兒個性化的優質護理服務，規范護理交接班構建和諧的護患關系，強化了護理人員“以患者為中心”的服務理念，觀察患者除醫囑以外的實際需求，充分體現了人性化的服務，提高了患者的滿意度[12]。靳立巾等[13]也提出，良好的護理交接是避免安全隱患、預防護理差錯的保證。若重點不突出，信息不全面，護士間缺少有效溝通，則會直接影響患者康復[14]。
3.3 小結
交接班制度是護理核心制度之一，對于連續性的護理工作而言，它起著承上啟下的作用，直接關系到病情觀察的整體性和連續性[15-19]。我科的傳統床旁交接交接班模式存在較多的問題，各醫院、各科室的工作環境、工作模式、疾病、種類不同，床旁交接班模式也多種多樣，我科對床旁交接班進行優化、細化與整改，所有護士經過培訓-執行-監管后均能按此“床旁交班五項”進行交接，經過2014年的實踐，使得護士從對所管患兒的病情掌握、動態細化的評估、針對護理及安全問題給予有效的護理措施這一流程得到了落實。細致的交接班能準確反映患者的病情變化和需求，并使有待解決的問題在下一個班次得到評價和補缺，從而能有效控制護理并發癥及護理缺陷的發生[20]。此床旁交接模式也使得接班護士、低年資護士在最短時間內全面、動態掌握了所管患兒的情況，促進了我科護士兒科專業、神經內科專業及綜合素質的提高，也使得護理工作更加細致、到位。
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關鍵詞：護理安全；跌倒；護理質量
跌倒是指患者突然或者非故意性停頓，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發生跌倒的事件并不少見，跌倒增加了患者的痛苦與負擔，特別是老年人因跌倒發生骨折的事件屢見不鮮。而且許多老年人因此導致生活不能自理。此外，在住院期間發生跌倒還是導致護患糾紛的一個重要原因，因此，做好護理安全管理，防止跌倒事件發生應該作為醫院管理的一項重要內容。應用質量管理工具進行護理質量與安全管理，有助于工作過程的漏洞填塞，流程優化，以及風險管理機制的完善，對構建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法（RCA），是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對事件以一套邏輯的程序找出造成事件發生的根本原因，并執行改進措施，避免類似事件的重復發生的方法。下面就我院1年中發生的10例跌倒事件進行匯總分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 2219例風險評估患者中，發生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中發生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中發生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年齡54～87歲。根據住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各種手術后患者4例；內科患者4例，其中高血壓3例，腦梗塞1例。
1.2方法 對我院11個病區2012年8月～2013年8月存在跌倒風險的2219例患者中發生跌倒的患者進行統計分析，針對跌倒事件發生較多的原因及范圍，確定相關人員組成RCA分析小組，人員包括護理安全管理委員成員、各科室護士長、后勤保障部門等，負責對事件進行描述、原因分析及改進措施的擬定與執行。使用魚骨圖，從根本上找出存在的原因（如下圖1）。根據原因制定切實可行的整改措施。
2 分析
2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，導致雙上肢擦傷；1例為上消化道出血，護士對病情觀察不認真（該患者血色素僅有6g），對患者出現的病情變化未及時發現，導致患者在辦理出院手續時暈倒在電梯門口；1例老年患者到食堂打飯時暈倒在食堂；其他的5例分別跌倒在病區的衛生間和病房門口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例為術后起床時無家屬和護士在旁、起床速度過快產生暈厥所致。10例跌倒患者年齡均在50歲以上。外科患者所占比例較大。
3 擬定和執行改進措施
主要工作是根據找出的根本原因，擬定改進措施和方向，包括相關部門，便于對未來事件防范的整合處理。使整改做到切實有效。
3.1加強對入院患者的全面評估，護理部制定入院患者評估單，對所有入院患者實行全面評估，對存在安全隱患的患者再次進行風險評估，對風險評估標準重新進行修訂，根據評估的風險程度采取及時有效的防范措施。
3.2床頭懸掛警示標識，加強與患者的溝通與交流。使患者明白自己容易發生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。
3.3根據患者及家屬的文化程度進行有效的健康宣教，取得患者和家屬的配合，提高患者及家屬的醫從性，避免和杜絕患者外出。
3.4加強風險時段的人力資源配置，對危重患者、生活不能自理的患者較多的科室實行雙夜班制，保證患者的安全。
3.5后勤部門加強對住院環境的管理，對特殊區域采用防滑墊及警示標識、安全扶手等。如開水房、食堂、衛生間、電梯、樓梯走道等。食堂根據患者病情及需要送飯到病區。
3.6護理人員加強責任心，對年老、行動不便和手術后的患者生活上給于細心全面的照顧。特別對服用降壓藥、手術后、體質虛弱者除做好健康宣教外，還要經常巡視病房，滿足和協助患者各種活動的需要。
4 結果分析
4.1應用RCA分析工具對患者跌倒事件進行根本原因分析。針對存在問題制定去除風險因素的整改措施，及時加以落實，護理人員對患者的評估及時到位，2012年8月～2013年2月全院共計評估人數僅有846例，通過修訂評估制度及風險評估表后，護理人員對患者風險評估的人數明顯增加，2013年3月～8月共計評估1373例，較前6個月的846例增加了62.3%。
4.2后勤保障部門緊密配合，積極整改，支持保障措施到位，環境設施改進及時有效，使我院住院住院患者跌倒事件明顯下降。對整改前后患者跌倒的統計數據見表1。
關鍵詞：壓瘡風險管理；問題；對策
壓瘡是臨床護理工作中非常棘手的護理問題，也是常見的并發癥之一。壓瘡發生后增加患者的痛苦，增加住院費用和護理難度，可能導致嚴重感染、敗血癥等并發癥。國內外已將壓瘡的發生率作為評價護理質量指標之一[1]。而壓瘡重在預防，且絕大多數壓瘡是可通過風險管理預防的。因此，我們通過對76份壓瘡風險上報表的管理，對存在問題進行分析，找出原因，采取相應整改措施，進而對我院患者壓瘡預防進行規范化管理。
1 方法
1.1通過對我院2013年1月～12月的76份上報壓瘡風險上報表的規范性進行分析，找出存在的問題，采取相應措施干預，進行規范的壓瘡風險預防管理。通過規范管理，提高了護理人員壓瘡風險防范意識。
1.2干預措施在護理部的指導下，由內、外系科護士長和壓瘡管理小組對上報壓瘡風險上報表的相關科室進行追蹤。通過對上報時間、上報表內容完整性、符合上報條件、評估內容正確性等調查分析，找出壓瘡風險管理中存在的主要因素，落實壓瘡風險管理制度，加強對護理人員的培訓，做好患者與家屬的教育，取得患者的配合，以防范非預期性壓瘡事件的發生。
2 分析問題
2.1結果：通過壓瘡風險管理中存在的主要因素進行干預對比，P
2.2護理管理者對院內壓瘡缺乏預警管理的意識和監管措施，未能很好執行壓瘡風險管理制度，缺乏對臨床護士正確使用Braden評估量表及其他壓瘡風險防范知識的培訓。
2.3護理人員對Braden評估量表的預測作用及院內壓瘡風險的危害認識不清，未引起足夠的重視，臨床仍然有以經驗判斷壓瘡危險的現象。
2.4高?；颊呷朐簳r漏評估。護理人員壓瘡風險的防范意識簿弱，壓瘡風險知識缺乏，未及時對患者進行全身皮膚情況的評估；交接班不嚴；記錄及評分不準確；護理措施不到位、不正確。
2.5患者自身情況致枕后、耳廓、肩胛、肘關節、髖關節、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易發生壓瘡，且依從性差、病情變化等原因不愿改變，壓瘡風險防范知識缺乏，無防范意識。
2.6護理人員責任意識薄弱，對患者的擦洗不及時，翻身督促不到位?；颊邏函忥L險防范知識缺乏，無防范意識，不理解拒絕護理人員執行防范護理措施。
3 干預措施
3.1落實管理制度
3.1.1加強護理管理者院內壓瘡預警管理的意識和監管措施，嚴格執行壓瘡風險管理制度。
3.1.2護理部加強追蹤監控與指導，成立三級壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責。健全質量控制體制，充分發揮護理管理的職能作用。
3.1.3落實壓瘡風險管理制度、認定制度及獎懲制度?；颊呷肟?h內運用Braden評估量表全面評估皮膚，壓瘡風險高危需在24h以內及時登記上報。壓瘡小組接到上報表后，即到病房進行評估、認定，符合申報條件的給予科室指導意見并上報護理部。護理部接到上報后，即1次/w進行追蹤指導，督查各項措施落實情況。對新入患者未進行風險評估、患者壓瘡風險處于高危分值未及時上報、并未采取積極有效的護理措施者，導致因護理不當發生的“非預測性壓瘡”，即與科室質量和護士長績效考核掛鉤。
3.1.4嚴格執行患者交接班制度。對評估壓瘡風險高危的患者，采取各班床旁認真交接骨突部位皮膚的情況，并做好記錄。
3.2建立常規的工作流程
3.2.1對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。
3.2.2壓瘡風險評估結果屬低、中危者進入一級管理，護士報護士長，每周復評；高危者進入二級管理，24h以內報壓瘡管理小組會診，上報護理部，每日復評并做好記錄，護士長每日判定、督查，每3d記錄效果，壓瘡管理小組或護理部督導1次/w，記錄效果，適時采集圖片。
3.2.3對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡風險高?；颊摺?，護士應加強執行預防壓瘡的護理措施，建立翻身卡，床頭懸掛警示牌進行提示，以重點護理和監控。并加強交接班，避免發生皮膚的非預期性壓瘡[2]。
3.2.4對院內不可避免的高風險皮膚，如嚴重低蛋白血癥、強迫、癌癥終末期等患者，入院時未發生壓瘡但有發生的危險，護士長要及時上報，并積極采取有效預防措施。
3.2.5根據患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施，并嚴格落實各項措施。
3.2.6護理會診對極易產生非預期性壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，組織護理會診。
3.3落實高風險壓瘡的預防措施定時翻身，翻身后記錄時間、及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床、水袋、減壓墊等，保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。
3.4加強對護士的培訓，強化學習壓瘡風險相關知識，內容包括壓瘡風險基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡風險管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表正確評估，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經驗判斷壓瘡風險的現象。
3.5做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。
4 效果及體會
經過改進，2014年1月～10月我院無非預期性壓瘡事件的發生。在壓瘡風險的監管中發現，護理管理者對壓瘡風險的管理都很重視，護理人員能對存在隱患的患者能運用Braden評估量表正確進行全面正確評估。壓瘡風險的防護是落實“患者安全目標”的措施之一，針對我院院內壓瘡風險管理中存在的問題，通過加強監管及對護理人員的培訓教育，護理人員的壓瘡風險防范意識得到提高，對高?；颊邿o漏評估現象，防范措施得當[3]。通過對Braden評估量表正確使用的培訓，提高了護士對壓瘡管理的風險預測能力，降低了非預期性壓瘡的發生。通過對患者及陪護的培訓教育，增加了護患合作，對降低壓瘡發生的風險起到很好的作用。加強壓瘡風險管理，正確全面評估高?；颊撸ＷC護理護措施落實到位，是提高護理質量、確?；颊甙踩挠行侄?。
參考文獻：
[1]謝小燕，劉雪琴.對護士壓瘡防治相關知識現狀的調查[J].中華護理雜志，2005，40（1）：67.
一、亮點：
1、ICU護理記錄規范。
二、存在問題
系統問題：
1、血透風險評估表，風險因素評估選項“壓瘡”為錯別字“壓痔”。
2、維生素B1，醫生開醫囑時有皮試選項，過敏藥品管理里面所開維生素B1都有皮試結果,皮試結果由醫生自行標注陰性結果。
3、兒科護理記錄單，翻頁后無日期及時間。
待規范問題：
1、切口引流量（醫生未開記量要求），24小時切口引流量是否需要記錄在體溫單上。
2、記24小時尿量，每班只記錄一次，是否需要按時記錄。
3、過敏藥品管理，備注欄信息是否需要標識部位+姓名（病區不統一），皮試部位是標識“R、L”,還是“左、右”或“左手、右手”。
4、患者入院時無記錄，入院一周后皮膚出現異常，護理記錄單只書寫皮膚情況，是否還需要觀察記錄患者基本病情。
個性問題：
（一）首次護理評估單：
1、 患者意識模糊，護工陪護，5.28號入院，住院須知和首次護理評估單患者未簽字（醫生需簽字處均完善簽字）（針灸推拿科）。
2、 入院須知護士未簽名及時間（骨傷科）。
3、 評估漏項（血液科）。
4、 評估欠準確（外一科、腦病科）。
（二）體溫單：
1、漏繪制、錯繪制生命體征（感染科、脾胃科、骨傷科、心內科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、產科）。
2、漏繪制、錯繪制疼痛評分（感染科、外一科、燒傷科、重癥醫學科）。
3、漏填尿量（婦科）。
4、漏填舌苔脈象(婦科)。
5、漏填體重（感染科）。
6、漏填大便（感染科、肺糖科、外三科）。
（三）醫囑單：
1、皮試未標識部位（感染科、外一科、血液科、兒科、新生兒病房）。
2、皮試未標識結果（外三科）。
（四）護理記錄單：
1、胃管拔出后，仍反饋胃管情況（感染科）。
2、漏血糖記錄（感染科、外二科）。
3、病情觀察記錄欠準確（針灸推拿科、婦科）。
4、記錄錯別字（腦病科、兒科）。
5、特殊用藥后，觀察記錄欠規范（外一科、骨傷科、重癥醫學科）。
6、記錄與醫囑不一致（心內科、兒科）。
7、行中醫適宜技術后無記錄、無療效觀察記錄（針灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、產科）。
8、危急值處理后無觀察記錄（血液科）。
9、病重患者病情觀察頻次欠缺（肺糖科）。
（五）護理計劃單：
1、無動態調整（感染科、外一科、外三科）。
2、護理措施未納入計劃（外二科）。
3、漏填診斷（脾胃科）。
（六）特殊區域：
1、血透室：風險評估表、醫囑單、血液凈化記錄單均按要求書寫。
2、手術室：各種表單書寫規范，術前術后訪視選擇部分病人完成，術后訪視完成后有患方簽名。
關鍵詞：入院護理記錄；電子模板護理評估
隨著護理事業和醫院信息化建設的發展，護理電子病歷的普及大大減少了護理人員傳統的繁復的手寫工作，護理文書的內涵也隨之延伸并不斷細化，這一系列的新變化對護理文書書寫提出了更高的要求[1]。入院護理評估記錄是由責任護士對患者入院時，通過觀察、交談、詢問、查體、輔助檢查等評估等獲得的患者資料，并對患者進行的入院安全告知的記錄，責任護士須在當班內完成[2]。2012年1月我院護理部與信息網絡中心研發制成智能化入院護理評估記錄單電子模塊，在6個科室試點，組織專業人員、護理專家及業務骨干收集存在問題、進行分析、評價，整改，以確定入院護理評估記錄單內容，逐步在全院使用推廣并完善功能，取得了較好的效果，現介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年6～2013年6月的600份護理評估記錄為評價樣本，其中2012年6～12月共300份為對照組，采用傳統手工記錄的入院評估護理記錄；2013年1～6月的300份為觀察組，采用單電子模板評估護理記錄，觀察兩組書寫時間及質量。
1.2方法 我院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的地市級三級甲等綜合性醫院，開展床位900張，護理單元30個。設護理部主任3人，科護士長5人，護士長40人，護理人員605人。隨機抽取2人進行入院護理評估記錄單電子模板設計，設計理念按照衛生部等級醫院評審和國家衛生部、中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》及《病歷書寫基本規范（試行）》的規定。主要設計系統功能：涵蓋入院時護士所要評估患者的全部內容的基礎上增加患者自理能力評估、壓瘡風險評估、跌倒/墜床風險評估、疼痛評估及?？谱o理重點等內容，在護士評估患者后，根據情況，選擇及規范填寫即可。
1.2.1評估方法及記錄 由具有資質的護理人員對患者進行評估[3]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄、診斷報告方式取得患者各項護理相資料，所有評估內容在入院護理評估記錄單電子模板全部完成。記錄使用我院自主研發數字認證系統，責任護士錄入"用戶名"與"密碼"，登入醫院電子病歷系統，選擇入院護理記錄，記錄、查詢及修改相關信息，記錄后系統自動簽名。入院護理記錄單隨病歷保存留檔。
1.2.2護理記錄質量評價方法 根據"克拉瑪依中心醫院護理病歷質量檢查的內容及評分標準"進行評分，病歷終末評分≥85分為合格。由護理質控組中的護理文書小組6個成員統一培訓后評價。對手工和電子的入院護理評估記錄單的合格率和書寫質量分進行評價。記錄兩組每份的填寫時間。
1.3統計學方法 本次采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P
2應用
2.1自動生成或自動導入 患者基本資料如姓名、性別、年齡、病案號、科室、 床號、臨床診斷、化驗檢查結果由系統自動獲取，無須人工錄入或填寫，主訴同樣與醫生病程記錄同步，自動從病歷中導入。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重從體溫單中自動讀取并導入記錄，若使用移動護理工作站（PDA），入院護理記錄單中的眉欄、住院日期、生命體征也會自動導入。
2.2護理風險評估 單壓瘡風險評估（Braden評分表）、跌倒/墜床（Morse 評分表），責任護士根據內容評估后，系統自動累計分值并判斷風險程度，判斷是高度風險時，提醒建立評估單及復評時間、建立知情告知。在執行提醒功能的同時具有監控功能，并在首頁醒目處顯示。
2.3采用結構化、下拉框形式錄入項目 對于過敏史入院方式可采用下拉框形式選擇平診、急診等進行記錄并由責任護士補充文字記錄。評估所有項目均結構化，有選項者以下拉菜單填寫，溝通能力、視力、聽力、情緒、睡眠、吸煙、飲酒、、 面容、營養、食欲、意識狀態、皮膚粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水腫、的內容進行結構處理，護士根據患者的情況從結構點選擇記錄。電子單增加了疼痛評分項目，疼痛評估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用設置下拉框項目方式，統自動累計分值，并進行程度判斷，疼痛評分為醫生的治療方案提供依據、護理方案，建立提醒功能。護理風險評估單壓瘡風險評估表（Braden）、患者跌倒、墜床風險評估（Morse 評分表）、患者自理能力評估巴氏量表獨立成表。評估內容采用結構化選擇，系統自動累計分值，并進行風險程度判斷。判斷偉有風險時，系統會自動建立風險評估單，高危的患者建立知情告知書。護士根據風險程度在護理措施中使用結構化點選擇具體的護理措施，系統提供提醒與監控功能。巴士量表（Barthel指數）與護理級別對應，當入院評估結果完成時，系統提示醫生護士站患者的護理級別，入院安全告知如醫務人員介紹、病房環境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導及訂餐等選項。
3結果
觀察組合格率為98.4%，對照組為87.99%，兩組比較差異性顯著，有統計學意義（P
4討論
4.1提高入院護理評估記錄質量和工作效率 入院護理評估電子模板的應用，通過計算機的統一管理，記錄格式實現模式化、規范化?？朔耸止ぷo理病歷字跡潦草、涂改、有刮痕、不整潔的弊端，代之以統一、美觀、整潔的文書。操作時利用EMR導人數據，或用下拉框項目選擇，記錄更簡單、便捷、及時、實用，有效地提高工作效率及護理記錄的質量。
4.2樹立護理風險意識，降低不良事件發生 入院護理評估單：不但記錄了責任護士在患者入院時的生理、心理、社會等方面的基本情況，而且根據Braden壓瘡風險評估表、患者跌倒、墜床風險評估（Morse評分表）、患者自理能力評估巴氏量表（Barthel指數）對患者進行評估、及時篩查高危患者、確定護理診斷、制定護理計劃、采取防范措施和實施動態的監控；優化了護理風險上報流程，提高了護士的風險意識，降低不良事件發生，確保護理安全。
4.3有利于護理管理的質量控制 計算機對每份入院護理記錄實時監控，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題及時反饋，及時修改糾正。使醫院護理管理更加標準化、信息化、科學化、護理管理質量更上一層樓。
4.4規范診療護理行為，提高醫療護理質量，提高患者滿意度 電子護理評估記錄單簡化了護理電子文書書寫，規范了護理人員的行為。使護理記錄項目不易遺漏，記錄簡單，節約了護士的時間，使護士有更多的時間護理患者，提高了患者滿意度。
4.5護理文書具有十分重要的法律意義 根據《醫療事故處理條例》規定：護理病歷中體溫單、醫囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力[4]。通過資源共享，有利于醫療護理記錄同步。醫生入院病程記錄、體溫單記錄可以與入院護理評估記錄單的信息實施共享，達到了分散輸入、信息共享的效果，使護理記錄更加的客觀、及時、準確無誤、完整，減少了醫護記錄的誤差及護理記錄缺陷的發生，達到舉證責任倒置的作用。
參考文獻：
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[2]羅姣，李思.電子病歷對護士工作影響的研究進展[J].護理管理雜志，2010，10（8）：571-572.
【關鍵詞】護理評估；入院評估；持續改進
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01029-01
入院評估是獲得患者入院時的全面健康信息的最好階段，受臨床護理人員經驗及自身能力參差不齊，護理評估時間不足，以及患者群體的多樣化等因素的限制，其質量存在波動。需要護士對入院評估存在的問題總結并予以措施，對入院評估予以持續改進。
1現存問題
1.1入院評估表
1.1.1只見表不見人
部分護士過分依賴評估表，按照表格依次詢問患者，容易讓患者感覺被質問，不配合評估過程的順利進行。
1.1.2記錄不全
評估表有部分內容以“其他”或者“___”的形式表現出來，需要評估者自己用文字描述，這些內容因為沒有選項可選，評估者容易漏記或是不愿意記錄。
1.1.3評估結果干預不及時
部分護士做完入院評估后，將表格擱置起來，未及時對風險進行干預，導致不良護理事件的發生；未形成連續性評估，導致遺漏和造假現象。
1.2 臨床護士
1.2.1溝通能力
護患溝通時，重點不突出，耗時長；使用較多的醫學術語，護患溝通障礙；醫護缺乏溝通，記錄不一致，存在醫療糾紛隱患。
1.2.2護理體檢能力
缺乏護理體檢能力，或是忽略護理體檢。
1.2.3定向思維
根據患者入院診斷，斷定患者應有的癥狀和體征，采用引導式的方法詢問患者，得到相關信息并作記錄。
1.2.4臨床時間
護理人員配備不足，護患沒有時間充分溝通，無法獲得完整、真實的信息。
1.3患者
患者來自不同的群體，文化知識水平、理解力不同；同時，患者的年齡、性別等不一樣，疾病的表現形式存在差異。
2 應對措施
2.1加強對護理評估表的監察，規范評估系統
2.1.1嚴格實行環節控制，評高估質量
責任護士做完入院評估后，由護理組長檢查評估情況，把好質量關。護士長不定期地抽查評估結果與患者情況是否相符，對存在問題是否及時處理；并將檢查情況匯總，定期組織科室人員討論學習，提出整改措施，提高入院評估的質量。
2.1.2規范評估系統
根據護理部制定的風險評估（如跌倒、壓瘡等）的標準，以及相應的防范、處理措施。臨床護士對評估出的風險及安全隱患及時歸類并干預，在床頭給予統一、醒目的風險標識，同時在腕帶上標識，以便各班護士交接，在值班過程中加強巡視，杜絕護理不良事件的發生，確保記錄的真實性和連續性。
2.2加強護理人員培訓
2.2.1入院評估重要性的認識
臨床護士應明確，好的入院評估過程，不僅可以確立正確的護理問題，同時可以為建立良好的護患關系打下基礎〔1〕。為此，醫院和科室定期開展護理評估相關知識的講座，提高護士對入院評估重要性的認識，護士們進行情景模擬訓練，熟練掌握評估的內容和方法，提高入院評估的質量。
2.2.2護患溝通的方法
良好的溝通方法可以給患者留下好的印象，有助于護患交流，獲得有價值的信息〔2-3〕。護士在評估之前，必須熟悉評估內容，確立評估的方法及重點；面對患者前，調整情緒，確保儀表端莊，動作表情得當；溝通前，注重個體化，不同年齡及文化層次的患者使用相應的語言、語速，確保溝通順暢；溝通過程中，要有評判性思維，觀察患者的表情和情緒，判斷獲得的信息是否可靠。
2.2.3護理體檢能力
蔡仁美〔4〕等調查顯示：在入院評估過程中采用護理體檢的人占51%，而對自己護理體檢技能滿意的占9%。因此，亟待提高護理人員的體檢能力。護理人員先要有護理體檢的意識，然后通過培訓掌握護理體檢的能力，在體檢過程中注重護患溝通，確保護理體檢的正常進行。
2.2.險意識教育
崗前培訓的時，對護士進行風險意識教育，以增加護士的工作責任感。護士在對患者做入院評估時，認真、仔細與患者交流和對病人查體，在細節中發現風險，減少和避免不良事件的發生。
2.2.5團隊合作
在臨床工作中，醫護之間需要充分溝通，在對患者的病情和生命體征做記錄時，內容必須達到一致，避免因記錄不一致埋下醫療糾紛隱患。同時，護士在對患者評估之后，應將存在的風險告知其他的醫生和護士，醫護人員共同防范，提高醫療安全質量。
3 結論
綜上所述，新入院患者的護理評估在指導臨床護理工作方面和避免醫療糾紛方面很重要。為了更好的完成臨床護理工作，為患者服務，臨床護理人員必須不斷提高自身綜合素質，包括理論學習、溝通技巧、醫護合作等。對入院評估過程中存在的問題不斷歸納和總結，改進后用于臨床護理實踐中，提高護理質量和患者滿意度，適應現代臨床護理的發展要求。
參考文獻：
[1] 陸霞.影響護理入院評估質量的因素及對策〔J〕.吉林醫學，2006，49（10）：1261.
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方法：對臥床病人進行評估，根據得分采取有效的護理措施。
結果：通過采取針對性的護理措施，126例患者均未發生院內壓瘡。
結論：對骨科臥床病人實施有效護理措施，可有效預防壓瘡發生及降低壓瘡發生率。
關鍵詞：骨科臥床病人預防壓瘡護理體會
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0470-01
在我國，骨科長期臥床的病人越來越多。對于這些長期臥床，局部肢體活動不便的骨科患者，壓瘡的預防尤為重要。壓瘡是指局部軟組織長時間受到壓迫，從而導致血液循環不暢，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的局部軟組織潰爛和壞死病變。如果病人一旦發生壓瘡，不僅耗費的巨大的經濟費用，還使得住院周期延長、出院后醫療費用增長，給病人及其家庭帶來嚴重的經濟負擔和精神負擔。所以，預防壓瘡的發生非常重要。
1一般資料與方法
1.1一般資料：我院實施優質護理服務工作以來，對2012年1月至2012年6月所收治的126例骨科臥床病人進行評估。其中男性84例，女性42例；年齡5―74歲，平均年齡46.3歲；收治病人中脊髓損傷病人3例，骨盆骨折病人18例，四肢骨折病人79例，胸腰椎骨折患者16例，其余患者10例；所有患者中合并糖尿病患者26例，合并高血壓患者38例。
1.2方法。
1.2.1Braden評分：對于臥床患者采用Braden評分標準進行評分，Braden評分是一種判斷壓瘡發生危險性的一種重要評估方法，[1]評估的具體方法為六項，其中包括：感知能力（完全受限計1分；大部分受限計2分；輕度受限計3分；無損害計4分）；潮濕程度（持續潮濕計1分；常常潮濕計2分；偶爾潮濕計3分；罕見潮濕計4分）；活動能力（臥床計1分；坐椅子計2分；偶爾步行計3分；經常步行計4分）；移動能力（完全不能移動計1分；非常受限計2分；輕微受限計3分；不受限計4分）；摩擦力和剪切力（存在問題計1分；潛在問題計2分；不存在問題計3分）營養攝?。ǚ浅２钣?分；可能不足計2分；充足計3分；豐富計4分）。根據對患者進行評估取得的分數進行登記，分數小于等于12分為高危者，13～14分中度危險，15～17分低危險，大于或等于18分無危險。
1.2.2高危病人上報：如果發現有壓瘡、疑似壓瘡病情，要及時對病人進行壓瘡風險評估，向病區護士長、科護士長、護理部逐層報告備案；做好交接班，認真填寫壓瘡報告單上報護理部。針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的預防措施，并認真落實執行預防措施，預防壓瘡的發生。
2結果
2.1所有的126例患者Braden評分結果見表1。
2.2通過采取針對性的護理措施，126例患者均未發生院內壓瘡。
3護理措施
骨科臥床病人由于肢體活動受限，局部軟組織長期受壓，血液循環不暢，造成皮膚及皮下組織持續缺血、缺氧、營養不良而容易導致局部皮膚受壓引起壓瘡，所以我們要積極預防壓瘡的發生，具體措施如下：
3.1壓瘡風險評估：對全病區所有臥床病人進行正確的評估，這是預防壓瘡發生的關鍵的環節。對病人發生壓瘡的危險誘因作定性、定量的綜合分析，對疑似壓瘡病情進行風險評估；患者收治后我們先給病人進行評估，然后進行登記。如有病情變化時再次進行評估，根據評估得分隨時調整護理計劃。病人手術后根據手術部位，病人的生理狀態進行評估，輕度危險及以上的病人，每三天進行一次評估并進行登記。
3.2制訂壓瘡護理措施：分析影響壓瘡愈合的主要誘因；全方位評估影響壓瘡愈合的因素；確定主要因素；針對誘因分析制定解決方法。對不同級別的壓瘡風險，制定相應的預防指引，包括轉換、受壓部位按摩促進血液循環；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；營養支持；皮膚護理；健康宣教等。對高危病人實行重點預防。必要時可指定專人負責。
3.3壓瘡預防護理措施的落實：對皮膚高危因素的患者，病區或科內組織護理查房，制定個體化的預防措施；認真貫徹落實執行預防措施，壓瘡預防效果的跟蹤。病區護士長根據病人具體病情組織實施。護理部或專科護理小組成員每周組織1～2次查房，聽取病區護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。
3.3.1轉換：實施有效到位的翻身來緩解局部軟組織壓迫，是預防壓瘡最為有效、簡單易行的措施。肢體活動受限臥床病人每間隔1―2小時翻身一次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身一次。我們鼓勵患者轉動，建立翻身計劃單，每2小時給病人翻身并記錄，嚴格做好交接班，鼓勵病人配合護士進行操作。
3.3.2減緩壓力，減少摩擦力和剪切力：造成壓瘡的力學機制中三個主要物理力為壓力、摩擦力、剪切力，三個共同作用導致皮膚受壓（缺血）（缺氧）抵抗力下降而損傷而發生壓瘡。對于長期臥床的患者，要倡導使用氣墊床，肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如靠墊、翻身枕、氣圈的使用等。對使用夾板支具病人需經常調整夾板位置、松緊度、襯墊等。在移動患者時要正確使用移動技巧。半臥位時，可在足底部放堅實的木襯墊，屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，避免產生摩擦損害皮膚角質層引起后續傷害；及時更換病人專屬床單、內衣；搬動病人時絕對禁止生拉硬拽；平臥位時抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。
3.3.3保持皮膚清潔和完整是預防壓瘡的必要措施。①患者每天用溫水清潔皮膚2次以上，以保持皮膚清潔及涼爽；②對皮膚易出汗部位（腋窩、窩、腹股溝部）隨時擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。
3.3.4加強營養：對于長期臥床的病人，因為肢體活動障礙，使得他們的食欲受到影響，因此要鼓勵病人均衡地攝取六大類食物，包括主食類、肉魚豆蛋、奶類、蔬菜、水果、油脂等。
4討論
壓瘡好發于身體受壓或缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處。骨科病人因牽引固定或手術或疾病自身原因需要長期臥床，成為壓瘡易發生的高危人群。[2]所以，對于壓瘡，重在預防，及早治療，科學護理，才能取得良好效果。[3]
參考文獻
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