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中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
The Role of Clinical Teaching as Nursing Program at the Core in
Improving the Professional Ability of Nursing Students
CAI Chenggong[1]， QI Jiling[2]， LV Jianmin[1]
（[1] Nursing Dpartment， Cangzhou Medical College， Cangzhou， Hebei 061001；
[2] Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Cangzhou， Hebei 061001）
Abstract Objective： To investigate the application of nursing process in clinical teaching. Methods Hospital nursing students to establish internship file， in accordance with the nursing process to assess the aspects of nursing students in professional quality， knowledge utilization， operating capacity； raise problems； develop one to one teaching plans and measures to be phased final evaluation. Conclusion： nursing program at the core clinical teaching model to improve the professional competence of nursing students played a positive role.
Key words nursing process； nursing students； clinical teaching
1 目的
臨床帶教是指臨床護士幫助護理實習生，將學校學到的醫學、護理基礎知識及有關疾病治療、護理理論與臨床護理的操作技能相結合，獲得從事護理工作所必備的專業及個人技能、態度和行為的過程。①護生臨床實習的過程是理論和實踐相結合，由知識向能力轉化的過程。②大部分的護理工作必須通過臨床實踐才能掌握。③隨著臨床實習護生帶教任務的繁重，實習生帶教層次多樣化，對臨床帶教的要求也越來越高。④為了保證帶教質量，提高帶教水平，把護理程序運用到帶教中，旨在提高護生的職業綜合能力。
2 方法
2.1 醫院護理部重視，努力打造優秀的帶教團隊
作為教學醫院，臨床教學是護理工作的重要組成部分。醫院成立由護理部主任掛帥，科護士長、病區護士長三級教學保證體系。⑤帶教老師的選拔嚴格把關，根據護士的業務水平、理論技能、個人素質、職業道德、教學意識、能力結構等進行綜合評價，擇優選拔，避免對學生產生負面影響。⑥
2.2 護理程序在帶教中的具體應用
醫院為護生建立實習檔案。護生入科后，帶教老師首先對護生進行理論知識、護理操作水平、溝通能力等方面測試，填寫護生評估表，找出存在的問題，制定相應的教學計劃和措施，然后進行一對一的施教，最后做出階段性評價，完成一項考核一項，在學生出科前帶教老師填寫鑒定評價表，提出存在的問題和不足，即完成一個帶教程序。接下來與下一科室的帶教老師交接，實施下一個教學程序。依此類推，使整個的護理帶教過程始終處于一種動態的良性循環中。
2.3 重視護生心理護理能力的培養
隨著社會的發展，健康的概念已不僅僅局限于軀體的健康，更關注患者的心理健康。⑦護生在學校學習的是理論上抽象的敘述，沒有與病人溝通的經歷。老師通過介紹環境設施；人員概況；工作流程；各科病種及護理常規；人文關懷服務理念等方式消除他們的陌生和緊張情緒。⑧教育她們對不熟悉的工作多聽、多看、多觀察。如新入院患者由于對環境的陌生，再加上疾病的困擾，出現焦慮、恐懼的心理。帶教老師通過入院宣教、帶領學生查房，填寫住院首頁等具體工作，拉近與患者的關系。經常與患者拉家常，以溫柔、自然的態度與患者交談，及時掌握患者的心理活動并給予適當的心理疏導。老師的工作方法直接影響學生的工作作風。⑨她們的言傳身教能縮短學生進入臨床實習的適應期，對護理教學工作有很大的促進作用。⑩
3 結論
3.1 臨床帶教中護理程序的滲透對學生樹立現代護理觀起到積極的作用
整體護理是形成現代護理學基本概念的基礎，它始終貫穿于研究和發展的護理理論以及相關的護理概念的過程中，也是我們解決復雜的健康問題的指導思想。這種模式運用到護理實踐教學中，使學生形成護理的對象不僅是病人，而且包括健康人，護理服務的范疇不僅在醫院，而且還包括家庭和社區的大衛生觀相適應的大護理觀。對學生樹立現代護理觀起到積極的作用。
3.2 臨床帶教中運用護理程序，促進了學校教學質量的提高
護理程序在臨床帶教中運用，啟發了教師教學觀念的轉變。改變以往教學方法，圍繞護理程序進行教學，組織學生觀看《人與自然》，參觀醫院等方法，幫助學生理解護理的四個基本概念，理解護理程序的概念、步驟。操作時，按照護理程序的步驟組織教學，注重培養學生靈活運用護理程序的思維方法。并將床上檫浴、口腔護理等安排到病房見習，加深了護生對護理程序的理解，與臨床帶教在方法和形式上相互對應，為今后臨床工作奠定了堅實的理論、實踐基礎。在考核方法上，改變了一味強調學生熟記操作步驟，按操作步驟機械地完成護理操作過程的做法。注重學生綜合素質能力的培養，將實踐考核成績提高到占總成績的50%以上，技能考核采用隨機抽簽的方法選擇考核內容。無菌操作強調無菌觀念，非無菌操作強調流程的熟練程度。
3.3 臨床帶教中運用護理程序，對護生職業能力的提高起到了積極的作用
通過一年的實習，護生能夠熟練掌握臨床護理技能，把在學校學到的理論知識和模糊的概念在實際工作加以印證，技術掌握得更牢固；老師的工作方法直接影響學生的工作作風，使他們形成良好的職業認同感，老師的言傳身教使他們樹立起堅定的為護理事業獻身的精神。護理程序貫穿在整個護理帶教過程中讓學生掌握了護理工作的真諦――觀察、分析、解決問題的能力。真實的工作環境使她們感受到什么是護理工作，如何工作。因此，護理程序在護理臨床帶教中的應用對護生職業能力的提高起到了積極的作用。
注釋
① 劉化俠.全國高等職業技術教育衛生部規劃教材.護理管理學[M].人民衛生出版社，2006.1（4）.
② 崔霞，戴冬梅.全方位管理臨床實習護生的做法及成效[J].護理雜志，2002.19（4）：60.
③ 王秀明，鄧曉寧，孫梅.新型帶教模式在護理實習帶教的應用[J].護理實踐與研究，2011.8（2）：72-73.
④ 張聯蓉，符秀臨.床教學中護理安全問題與防范[J].云南中藥雜志，2004.25（6）：34.
⑤ 李彩俠.臨床護理帶教質量的影響因素及對策[J].齊魯護理雜志，2006.12（8A）：1487.
⑥ 張麗華.臨床護生帶教中存在的問題與對策[J].中外健康文摘，2013：28.
⑦ 王森芹，張莉.人文素質教育在現代護理教學中的運用[J].四川省衛生干部管理學校報，2006.25（1）：73.
⑧ 王潔，李慧玲，楊曉莉.高職護生實習期多元化人文素質的培養與探索[J].護士進修雜志，2008.23（13）：1169-1170.
⑨ 賈啟艾.護理教育的人文定位[J].護理研究，2010（9）：2351-2352.
1.課程模式在探索中發展和變化。
隨著職業教育觀念的變化和發展，我國護理專業臨床課程模式也取得了歷史性的發展和進步。在課程模式的探索和發展過程中，護理教育逐漸尋求脫離醫療專業教育的歷史性影響，課程模式經歷了由“純醫療教育模式”向“醫療—護理教育模式”的轉變的過程。“純醫療教育模式”的課程內容編排順序是：先介紹疾病的病因、發病機制、病理生理、轉歸，然后介紹疾病的診斷（輔助檢查）、治療，最后介紹疾病的護理要點或者護理措施；而“醫療—護理教育模式”的課程雖然引進了護理程序概念，把部分醫學知識排進了護理程序的步驟之中，但是護理程序并未在課程中完整和完善地表達出來。
2.現行護理教育課程模式的不足。
現行的護理教育課程模式，雖然把部分醫學知識，通過科學的護理程序，運用到了臨床實踐過程中，但是由于護理程序在課程結構中，缺乏完整性，因而，使得課程中，部分醫療知識在課程中仍然相對獨立。同時，由于沒有采用護理程序的完整步驟，導致護理的學科知識缺乏完整性。
3.到目前為止，尚難以找到可以普遍推廣實用的“工作過程系統化”的標準課程模式。
隨著職業教育研究的不斷深入和發展，結合現代職教理念而改革和完成的新型課程模式，其種類繁多幾，乎數不勝數。但是還很難找出一種能夠被復制和拷貝的、能夠廣泛推廣、具有普遍適用性的新型課程模式。這一現象充分說明，護理職業教育的課程模式，仍然處在探索之中。一種具有普適性、科學、系統化的專業課程模式，正在成為護理職業教育者追求解決的課題。
二、工作過程系統化的課程構建策略
課程改革的關鍵不在于課程的宏觀結構，而在于其內容的設計與編排。以護理程序的完整步驟為序，構建護理臨床專業課程，是實現工作過程系統化課程目標的最佳途徑。
1.理論依據。
根據工作過程的概念，工作過程是“在企業里為完成一件工作并獲得工作成果而進行的一個完整的工作程序”，是“一個綜合的、時刻處于運動狀態的，但結構相對固定的系統”。工作過程的要素內涵：第一，工作過程是“綜合的”；第二，工作過程“時刻處于運動狀態之中”；第三，工作過程是一個固定的結構。根據護理程序的概念：護理程序以系統理論為基本框架，包含了“評估、診斷、計劃、實施、評價”等五個工作順序的步驟，是為患者提供全身心的、整體服務的基本工作順序，是一種科學的確認問題和解決問題的方法，是綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程。根據工作過程概念，毫無疑問，護理程序是經過高度概括和總結的、具有系統性和科學性的工作過程。
2.實施方法。
構建工作過程系統化的護理專業課程，必須思考兩個重要因素：一是如何選擇課程的內容，二是如何排序課程的內容，這兩個因素考慮成熟了，課程構建的難題就自然解決了。
（1）課程內容的選取。以護士職業資格證考核的知識節點為基本標準，結合當代護理臨床實踐的范圍和崗位特點，以護理臨床實踐中應用的有關護理評估、護理診斷、護理計劃和護理評價等策略和護理實施的經驗習得為主，以適度夠用的醫學護理學概念和原理為輔，選取課程內容。
（2）內容的排序。以護理程序的五個步驟為序排列課程內容，把醫學基礎與臨床知識、藥物學與檢驗醫學知識等，分別貫穿到護理程序的評估、診斷、計劃和實施、評價之中。即根據護理臨床實踐，針對某一個具體的疾病對象，運用護理程序的評估步驟，完成學生對疾病的癥狀、體征以及可能伴隨的輔助檢查結果等的認識過程。在護理診斷這一步驟中，讓學習者掌握分析評估資料、給疾病對象提出正確的護理診斷和相關健康問題以及潛在并發癥等的學習過程。對于護理程序中的計劃與實施步驟，課程可以這樣理解和處理：護士對于未來即將采取的行為，如果用語言表達出來它就是護理計劃，如果用動作表達，它就是護理實施。因此，課程中可以把護理計劃與實施集中放在一起編排。其內容應當包括執行醫囑———醫療知識體系中的“治療”內容，護理干預的方式與手段———護理措施，疾病的發生與進展的預防與控制、保持健康和維持健康的醫學基礎理論宣教———健康教育內容，以及實施護理計劃的具體方案等等。最后的護理評價，是依據護理計劃實施后的結果，應該是護士在給予患者實施護理計劃以后，對患者的健康狀況進行的評價。
（3）重點與難點。課程的重點是課程內容的選取，必須以職業資格考試為基準，結合市場調查，依據護理人才的職場范圍、崗位任務以及應用能力要求等，科學地選取。難點之一，首先是如何從實質和內涵上去理解護理程序的工作過程特點，然后科學地、合理地將醫學知識貫穿于護理程序的每一個步驟之中，從而不疏漏、不改變現行護士執照考試的知識節點，不忽視臨床實踐的每一個技術環節。難點之二，是改變教學方式和方法，真正實施工作過程為導向的專業課程的教學。難點之三，教學人員完全接受、正確理解和準確把握新課程教學思想，這往往需要經歷一個現對較長的轉變過程，而且常常需要配合良好的培訓過程。
（4）不足之處。課程構建過程中有兩個不足之處：一是“護理計劃與實施”的課程內容中，是否需要寫進“護理目標”值得繼續探討。二是關于護理評價。為了護理程序的完整性，需要護理評價，可是，護理工作過程中的評價常常是針對實施護理計劃后的結果進行的效果評價。課程中的這一步驟如何處理，有待進一步探討和研究。
三、新課程模式的意義
以護理程序的完整步驟為序構建護理專業課程，對護理教育和學科發展將發揮積極的推動作用。
1.實現了護理專業課程的“工作過程系統化”目標。
工作過程系統化課程模式的本質含義應該是強調其科學性、普適性特點。護理程序是一種大家公認的、經歷了歷史（實踐）和哲學的（理論）考量的、系統化的工作過程，由于它具有固定的步驟順序這一結構性特點，使得依據其步驟構建的課程模式具有一定的穩定性，可拷貝，可復制，可以不受條件限制地推廣和使用，因為具有普遍適用性，這一普遍適用性特點，正是其科學性的具體體現。
2.促進現代職業教育觀念和方法的形成。
課程始終處在人才培養的核心地位，它是教育目標的具體表現。課程內容的不同排序方式，直接影響著學習者知識體系構建的過程和結果。工作過程系統化的課程模式，結合護理臨床實踐過程，減少了對理論性知識的陳述過程，對涉及護理工作經驗與工作策略性的“過程性知識”，直接將其融入到“護理程序的五個步驟”的主線之中，使其活化，促進學習者在熟悉護理工作過程的學習過程中，自動完成職業經驗、知識以及職業態度等職業能力的構建過程。其整個教學過程在工作過程中完成，對教學雙方的思維方式都是一種觀念的更新。
3.促進學習者職業能力的成倍增長。
依據完整的工作過程構建的課程模式實施的教學過程，是把護理職業知識、技能和態度置于實踐過程之中，是一個由整體求局部的過程[5]，是一個科學處理系統與要素之間關系的過程。在這個過程中，知識、技能、態度是要素，工作過程是系統。根據系統理論，系統的功能大于各個要素功能之和，因而這是一種能夠舉一反三、有利于職業能力成倍增長的課程模式。
4.突出醫學知識的護理功能。
護理學以自然科學和社會科學理論為基礎，研究維護、促進、恢復人類健康的護理理論、知識、技能及其發展規律，是一門綜合性應用學科。醫學知識為人類的健康服務，具體通過醫療和護理兩個領域的應用來實現。當它被醫療人員用來通過診斷、治療等方法應用于實踐的時候，它實現的是“診療功能”，它就成為了醫療知識體系中不可或缺的組成部分；而當它被護理人員應用于實現其“減輕痛苦、恢復健康、維持健康、增進健康”的服務功能時，它卻又成為了護理學知識體系中不可或缺的組成部分了。醫學知識與醫療和護理的這種密切關系，也充分說明了醫療和護理需要相互依賴、共同合作才能實現人類健康的最終目標。
四、結語
【關鍵詞】中西醫結合;整體觀念;護理程序
【中圖分類號】R2-031【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-015-2
TCM作為祖國的傳統醫學,在形成和發展的過程中,不斷地吸收中國古代樸素唯物主義的哲學知識,并將它運用到診療實踐中?！罢w觀念”來源于古代中國的哲學思想,是異源同構及普遍聯系思維方法的具體表達。它要求在治療疾病時必須注重人體各臟腑之間的功能聯系,將其看成一個整體。同時還應看到人體與自然社會環境之間的統一性和聯系性,把“整體觀念”與TCM的養生、保健、防治等結合起來?！叭种?七分養”的TCM“整體觀念”與現代的整體護理模式有著互通之處,因而也應成為護士臨床護理需要貫徹的護理方針。本文簡要論述了中西醫結合有關“整體觀念”對臨床護理程序的芻議,望能對臨床護士提供借鑒和為以后的研究提供參考。
1TCM“整體觀念”的內涵
TCM“整體觀念”是指TCM關于人體自身的完整性以及人與自然、社會環境的統一性的認識。
2TCM“整體觀念”的主要特點
2.1人與自然環境的統一性
TCM認識到人與周圍的環境是一個緊密聯系的有機體,如果自然環境發生了變化,可以直接和間接地影響人體健康。它體現在自然環境對人體生理、病理的影響、以及自然環境與疾病防治的關系。TCM提出的三因制宜和護理程序講求個體性、動態性、科學性遙相呼應,因而也是臨床護理程序中需要堅持的指導原則。
2.2人與社會環境的統一性
TCM認為人與社會環境的統一在于人不僅具有自然屬性,更有社會屬性。社會環境的好壞,對人體健康產生重要的影響,可以影響人的七情和臟腑功能以及邪正轉歸。而在護理程序中也講求護理活動是以增加和恢復人類健康為目標,其互動性、普遍性、目標性本身也強調了人與社會環境的相互協調,因而它也是臨床程序護理應當貫徹的護理方針。
2.3人體是一個有機整體
TCM將人體看成是一個相互聯系的有機整體,并深刻認識到人體是一個內外聯系、自我調節和自我適應的統一體。運用古典哲學的整體與部分之間的思想,TCM認識到人體的各個臟腑形體官竅的結構和功能都是作為人體一部分而存在的,通過非常注重人體自身的統一性、完整性及與自然界的相互關系,TCM把整體觀念有機的與護理程序的有計劃、系統而全面的整體護理相輔相成。TCM“整體觀念”講求人體的各個組成部分之間,在結構上是不可分割的,功能上是相互調節,相互作用的。通過TCM“整體觀念”的運用,可以更好地把握病情的實質,作出正確的診斷。
3護理程序的概念和特征
3.1護理程序的概念
護理程序(nursing process)是一種有計劃、系統而科學的護理工作方法,目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應。同時它也是一個綜合、動態、決策和反饋性的思維及實踐過程,是以增進和恢復人類健康為目的一系列活動,包括評估服務對象的健康狀況,列出護理診斷,制定護理計劃和對護理效果進行綜合評價。
3.2護理程序的特征
3.2.1護理程序的“目標性”要求其以識別和解決患者的健康問題和反應為特定目標,全面計劃及組織護理活動。護理人員要本著幫助病人減輕痛苦,提高其生存質量,以求達到最佳健康狀態。
3.2.2護理程序的“個體性”要求其以患者的具體情況和需求來設計護理活動,要注意患者的健康問題、預期目標、病情不同而采取相應的護理措施。
3.2.3護理程序的“系統性”要求其以系統論為理論基礎,并以此來指導護理工作的各個步驟系統而有序的進行。護理人員要把每一項護理活動都作為系統中的一個環節,保證護理活動的連續性。
3.2.4護理程序的“科學性”要要求護理人員以現代護理的理論觀點,并運用其它學科的相關理論,如控制論、需要論等學說為理論基礎。
3.2.5護理程序的“動態性”要求其不限于特定的時間,而是隨著服務對象反應的變化隨時進行。當服務對象情況變化時,護理診斷、護理計劃應隨之改變。
3.2.6護理程序的“互動性”要求其在護理過程中,需要護理人員與患者、同事、醫生及其他人員密切合作,以全面滿足服務對象的需要。
3.2.7護理程序的“普遍性”要求其適合在任何場所、為任何患者安排護理活動。通過這種有目的、有計劃的科學工作方法,為實施整體護理和提高護理質量提供了保證。
4中西醫結合“整體觀念”的現代護理學內涵
TCM“整體理論”非常重視疾病與飲食調節、心理因素、環境和氣候改變之間的辯證關系,提出“扶正祛邪,治病求本”、“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”的護理防護思想,這些基本思想可以更好地指導臨床護理程序的開展。通過發揮中西醫結合的優勢,可以將TCM“整體理論”的養生保健之道更好地運用到臨床護理程序中,提升臨床護理的質量和水平。
5中西醫結合TCM“整體觀念”在護理程序中的應用
5.1TCM“整體理論”的現代護理學內涵
TCM很早以前就提出“不治已病治未病,不治已亂治未亂”的未病先防論和“整體觀念,辨證施護(治)”的人文整體論。并指出“陰平陽秘,精神乃治”,才能達到“正氣存內,邪不可干,病安從來”的健康目的。TCM“整體理論”以天人合一,身心統一,臟腑經絡為核心的整體觀,闡述了人與自然環境、人與社會環境以及人體本身的有機統一性、三因制宜的辯論施護等。這些理論可以更好地指導護士臨床程序護理地開展,提高診療水平。
5.2TCM“整體觀念”指導護理程序
TCM“整體觀念”力求用整體觀來辨病求因,認識到通過人體部分與整體的關系,辯證施護。因此,護士需把病情資料分類歸納:若為七情所傷,則注意作好護理程序的動態性護
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理;若為六所致,則以護理程序的科學性為指導做好養生保健。同時在強調護理程序要人與自然界的統一性時,也應該注意到護理程序要人與社會相統一和人體自身的統一。
5.3TCM“整體觀念”應用于臨床護理程序
以“整體觀念”為指導的TCM,在多年的生活生產與臨床實踐中,摸索了一些獨特的治療方法,如針灸、推拿等。這些方法不僅成本低,簡單而易于操作,同時也是治療一些疑難病癥行之有效的方法。依據程序護理的目標性和互動性的要求,這些方法的操作就需要護士應熟悉人體經絡循行走向和分布狀況,熟練掌握這些方法技巧,發揮中醫中藥的特色,做到中西醫結合,去解除病人的疾苦。
5.4TCM“整體觀念”指導病人出院后的調理
TCM強調“天人合一,分經論治”的整體觀,因而十分重視以“三分治七分養”為核心的中醫頤養。中醫頤養內容極其豐富。在出院指導時,護士除了將已解決的問題給病人詳細闡述之外,更重要的是對未解決和可能發生的問題進行健康指導。護士應指導出院病人作到因時、因季起居作息適宜和飲食禁忌與營養調理等,指導病人順應四時之變,以達到“天人合一”,益壽延年。
5.5TCM“整體觀念”對病人的心理護理
5.5.1對入院病人,護士要積極引導病人適應醫院環境,配合臨床護理與治療,要看到病人邪正、陰陽、寒熱等的變化和完整性,調暢病人情志,制定正確的護理措施。
5.5.2對出院病人,護士要細心叮囑,鼓勵病人繼續堅持院后治療,每天保持愉悅心情,積極克服不良情志,并致以美好祝福,讓病人感到溫暖的同時,增強戰勝疾病的信心和勇氣。
參考文獻
[1] 孫廣仁,童瑤,陳文塏,李其忠.中醫基礎理論(第2版)[M].北京:中國中醫藥出版社,2008.
[2] 印會河,等.中醫基礎理論(第5版)[M].上海:上海科學技術出版社,1984:25-32.
[3] 李小妹,朱京慈,等.護理學導論(第2版)[M].北京:人民衛生出版社,2006:137-140.
關鍵詞：護理；護士；畢業設計；指導
反思性教學是20世紀80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓理論。我國學者熊川武采擷眾家之長，將反思性教學定義為：教學主體借助行動不斷研究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面的問題，將“學會學習”與“學會教學”統一起來，努力提升教學實踐的合理性而使自己成為學者型教師的過程[1]。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現學生撰寫這個畢業設計論文時，非常艱難。所有的指導老師感覺特別辛苦，畢業設計的內容學生在校都學過，為什么會出現這樣的狀況？我們應該反思教學中存在的問題。
一、發現問題，是“反思性教學”的首要任務
2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學生畢業之前要求撰寫畢業論文。護理學院護士班學生畢業設計的論文題目是“護理程序在護理患者中的應用”。護理程序是指護理人員以滿足護理對象的身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統、全面、整體護理的一種護理工作方法[2]。護理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現90%的學生對“護理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什么會出現這樣的問題？老師們應該要反思。2012年學生入學的第一學期，學生開設了《護理學導論》這門課程，課時為26節，其中“護理程序”這一章課時為6節課，而“護理程序”的內容都是有關患者病例的具體臨床表現、反應及護理。因此存在的問題是：①對于沒有醫學、護理和臨床基礎知識的新生，開設這門與臨床相關的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課后學生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護理程序的內容。②護理學生于2014年4月-2015年1月下到各臨床醫院實習，據學生反饋醫院里的帶教老師沒有按照“護理程序”的工作方法和步驟指導學生實習，學生在醫院里也沒有系統的實踐過“護理程序”的工作模式，所以她們對“護理程序”的概念還是很茫然。
二、嘗試改進，促進教學目標的達成
對學校老師和臨床帶教老師而言，經常進行教學反思才能從根本上提高教學質量和效果。2015級學生馬上就要入學，新的教學又要開始，如何改變這種狀況，共同反思。教師個體反思更多的是個人對解決問題的假設，如果能與同事進行磋商，共享反思，教師之間便能相互促進，共同提高[3]。嘗試改進是在搞清了教學的問題所在后，教師對自己教學中存在的問題所進行的主動尋求原因，并嘗試改進、糾正和調節的過程。這一過程主要表現在教師對教學各環節的用心體會，根據發現的問題尋求問題出現的原因，并據此有針對性地及時調整自己的教學活動，嘗試使用新的教學方法或補救措施，使課堂教學達到最佳效果。我們要求在上每一節課時，對自己要講什么內容、為什么要講這些內容、沿著何種思路進行講授這些內容等都要有清醒的認識。這種認識不僅表現在教學過程的組織與管理中，還表現在課堂教學之前的計劃與準備以及教學結束后的回顧。例如，“護理程序”中的“護理診斷”是教學中的難點，每一個患者疾病的癥狀、反應不同，護士提出來的“護理診斷”就不同，怎樣解決這個問題?①調整教學計劃和時間安排?！蹲o理學導論》這個科目原本屬于《基礎護理學》的前部篇幅，但因為牽涉理論的部分太多，所以將其分為兩本書編寫和開課，但其中“護理程序”這一部分內容屬于臨床學科知識，學?？煞窨紤]延遲到第二學期開《護理學導論》這門課，待新生接觸醫學基礎知識后再來學就容易學懂，學習這一章的內容課時計劃適當調整增加。②教師悉心與學生溝通。例如，學完這一章后要求學生寫一個完整病歷的護理計劃，規定時間上交，作為平時成績計算，批閱完學生的作業后再反饋教學目標是否明確、是否從學生實際出發、教學方法是否得當等方面進行分析，與學生多交流和溝通，從而提高理論教學的效果。我們也可以通過當堂提問、隨堂學習以及通過角色扮演來理解“護理程序”的概念和步驟。③學生進入臨床醫院實習，在實綱里面提出要求：醫院帶教老師按照“護理程序”的工作模式指導學生實習，通過對患者的全程親身護理學生才能理解“護理程序”的概念，才能真正懂得評估病人從哪方面開始，護理診斷怎樣提合適，護理計劃怎樣制定合理，護理評價什么時候開始，護理記錄那些內容，學生只有將理論知識融合到實踐當中去才能真正的掌握?？傊ㄟ^理論和實踐教學的多方位反思，加強教學的改革，讓學生認識到畢業設計的重要性，從根本上減輕學生的論文撰寫難度和老師的艱辛，提高教學的效果，促進教學目標的達成.
作者:龍亞香 單位:湖南環境生物職業技術學院
參考文獻：
[1]熊川武.反思性教學.上海：華東師范大學出版社.華東師范大學1999,10.
創傷控制骨科 (damage control orthopaedics，DCO)目的是救命、保全傷肢、控制污染、避免生理潛能進行性耗竭、為計劃確定性手術贏得時機[1]，可提重多發傷病人的生存率，減少并發癥的發生。自2007年以來，我們以DCO概念為指導，制訂了嚴重多發傷患者急救護理程序，應用于實際工作中，效果良好，現報告如下。
1 臨床資料
我院自2007-2009年應用DCO概念救治了58例嚴重多發傷的患者，其中男41例，女17例，年齡16～68歲，平均36歲。58例均合并創傷、失血性休克，29例骨折，其中13例多發性骨折，12例合并顱腦外傷，9例合并胸部損傷，27例合并腹部閉合性損傷。創傷嚴重評分ISS(injury severity score)[2]20～54分。ISS評分是將身體劃分為6個區域，分別是頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、骨盆的損傷。多處創傷時，計算3個最嚴重創傷區的最高AIS (abbriviated injury scale)值的平方和，即為ISS總分，分值越高、創傷區域越多、死亡率越高，ISS>16分為危重傷。本組58例按創傷嚴重評分ISS 20～25分25例、>25分21例、≥40分11例、54分1例。
2 護理
根據此類患者病情復雜及骨科DCO概念，制定了科學、規范的護理急救程序，即ABC制護士搶救配合分工程序圖，通過規范化的分工，預見性的搶救程序，在搶救患者時忙而不亂，行之有效，為搶救患者的生命贏得寶貴時間。
2.1 A護士的職責 負責呼吸系統管理。搶救過程中位于患者頭部。
2.1.1 快速評估傷情 患者入急診科，A班護士主動迎接，邊問邊看邊檢查[3]，看即觀察面色、表情、傷處情況等;問：受傷史、傷后時間、處理情況等;檢查：①意識狀態、瞳孔;②在5～10s內看、聽、感覺患者有無呼吸;③監測脈搏和指端溫濕度;④監測生命體征，迅速掌握有無危及生命的情況，明確處理重點，對清醒的患者予以心理安慰。
2.1.2 保持呼吸道通暢 觀察患者呼吸的深淺度、頻率，有無呼吸困難，胸廓運動是否對稱等。頭偏向一側，盡快清除口鼻腔內分泌物、血塊等異物。防止誤吸，解除呼吸道梗阻，持續吸氧，及時吸痰，必要時使用簡易呼吸器。
2.1.3 協助開放性顱腦損傷患者的止血，用無菌紗布覆蓋加壓包扎止血，若病情允許可將頭部抬高以減少出血量。
2.2 B護士的職責 負責循環系統、生命體征的管理。
2.2.1 維持有效循環 護士以最快速度用靜脈留置針開放2條或3條靜脈通道，補充血容量。保持室溫，使用復溫輸液裝置，使患者恢復熱平衡。研究表明，加溫至36～37℃液體用于靜脈輸液安全、可靠和舒適，尤其是已存在休克和低溫的患者，輸注加溫的液體可盡快恢復有效循環血量[4]。作相關藥物過敏試驗，留取血標本查血常規、血型、備血、生化、出凝血時間、動脈血氣等。
2.2.2 嚴密觀察病情變化 連接心電監護儀，觀察患者的心電圖、血壓、心率變化，協助醫生進行除顫。觀察意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、出血量、尿量以助判斷傷情。留置導尿，準確記錄尿量，以便觀察組織灌注量，作為調整輸液的依據之一。
2.2.3 協助控制出血、妥善固定 外傷出血傷員每延遲搶救10min，傷員生存率下降10%[4]。密切觀察患者出血情況，迅速處理活動性出血，創面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血，較淺血管破裂出血可直接結扎止血。四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者可現場緊急壓迫止血，并用夾板妥善固定骨折肢體，抬高患肢，盡量少搬運患者。做各種檢查必需搬運患者時，患肢應保持功能位，輕抬輕放，減少局部出血，減輕疼痛。
2.3 C 護士的職責 負責病情記錄，對外聯系，術前準備。位于急救治療車旁。
2.3.1 病情記錄 對急救護理全過程記錄要完整、準確、及時，如病情變化、出血量、用藥、治療及血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔及執行口頭醫囑等。提供可靠的法律依據。給患者佩戴腕帶，快速識別并核對患者。
2.3.2 盡快做好手術前的一切準備 如備皮、留置胃管、手術通知單等，對危及生命的臟器損傷保證手術及時進行。
2.3.3 后勤保障 提供藥物和搶救用物，如導尿包、靜脈切開包、氣管插管、氣管切開、環甲膜穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、胸腔閉式引流、血管結扎等。聯系相關科室查急診心電圖、B超、X線、CT或MRI，準備氧氣枕等物品，聯系陪送員;請相關科室會診，及時通知麻醉科準備手術。
2.3.4 負責與相應科室的聯絡及護送患者進入ICU病房，嚴重創傷患者DCO完成后應立即送入ICU處理。通知ICU病房做好準備工作，做好交接工作。經ICU治療，在病情允許時，轉回專科行確定性手術和后續治療。
3 結果
58例嚴重多發傷患者2例死亡，56例治愈，對嚴重多發傷患者運用DCO概念制定并應用護理急救程序，充分調動了護士工作主動性、準確性，縮短了搶救時間，提高了搶救效率和搶救成功率。搶救成功率顯著提高，從82.6%提高到96%。
4 討論
4.1 嚴重多發傷骨科DCO概念的應用，是嚴重多發傷患者救治思想的重大進步，而護理急救程序的應用是保障骨科DCO概念在臨床實施成功的有力措施。本組58例多發傷患者均在2min內完成傷情評估，5min內通知醫生入搶救室、開放氣道、建立靜脈通道、留置導管，15～20min內固定傷肢、止血、完成備血和術前準備。
4.2 應用骨科DCO概念初期采取救命措施的同時要配合醫生止血、清創、固定，這就要求護士在現場能快速作出反應，及時采取有效措施，這無疑對護士的自身素質和?？扑刭|都有很高的要求。由于搶救程序合理，護士分工明確，措施果斷，效果明顯，為搶救患者生命贏得了寶貴的時間。
參考文獻
[1] 王一鏜.嚴重創傷救治的策略-損傷控制性手術[J].中華創傷雜志，2005，21(1)：32-35.
[2] 朱佩芳，周繼紅.創傷評分[M]//王正國.創傷外科學.上海：上?？茖W技術出版社，2002：48.
“護理程序”是1955年由美國的莉迪亞·霍爾(LydiaHall)首次提出，tl〕現已經被整個護理界所接受，(包括我國的護理界)并_}_1.被J“泛地應用到對個體、‘家庭和社l犬的護理實踐Ll，。Hall提l}}的護衛l)程序主要由I，g個步驟組成:評估(Asses，sment)、計劃(Planning)、實施(Implementat一ion)和評價(Evaluation)。按照這個程序，在實行任何護理工作之前，首先要了解被服務對象的狀況，通過收集有關的情況，找出需要護理的問題。第二步是根據存在的問題，制訂出解決問題的計劃和方案。第三步依據制定好的方案去實施護理措施。最后一步是評價護理效果是否達到了預期的目的.護理程序的具體步驟各國略有不同.如我國目前實行的是四步，而美國則執行五步法，即在評估之后，增加了“診斷”這一步，雖然具體分步不同，但基本概念和程序是一致的。護理程序是一個不斷地發現問題、解決問題的循環過程。評價原有問題是否解決的同時又可以發現新的問題。通過不斷地反饋，調整措施，縮小目標差，來達到預定的目標。護理程序是科學的信息論、控制論和系統論在護理領域的具體應用，也是科學的解決問題的方法在護理實踐中的體現。因此，護理程序這一概念的出現，被認為是護理領域的一次革命。’已使護理工作成為一系列有目的、有計劃、有控制的行為.是護理工作走上專業化、科學化發展道路的重要步驟之一。
二、何潤“護理診斷”(NursingDiagnosis)
“護理診斷”1953年由美國的V·Fry首先提出，但直到70年代才引起護理界的重視.1973年，美國成立了“全國護理診斷分類組”。此后每兩年在美國的圣路易斯召開一次會議，討論制定和修改護理診斷。1982年第五次會議上，由于加拿大代表參加而改名為“北美護理診斷學會(NorthAmerieanNursingDiagnosisAssociation簡稱NA一NDA)。至1988年第八次會議已提出了97條護理診斷。
護理診斷的定義是:“對個人生命過程中的生理、心理、社會文化、發展及精神方面健康問題的說明?！不闷涮攸c是:①說明個人當前健康狀況所需要的護理。②與醫療診斷有所區別.③根據不同的護理范圍進行一定的分類。④明確指出所需具備的護理知識。
護理診斷是從護理的角度，提出病人或服務對象現存的和潛在的健康問題。包括心身各方面同健康有關的問題。它是一系列的診斷性名稱或標題，其目的是為了說明護理的范圍的。所以常是一組體征和癥狀的概括性描述。通常由2一3個部分組成。即健康問題(Problem)、病因(Etiology)、癥狀或體征(SignsorSymptoms)又稱PES公式。實際在臨床上常習慣用PSE表示。如:排便異常(P):便秘(S):由于生活方式改變引起(E)。目前的趨勢是簡化為二部分:即P+E或者是S+E.如:焦慮(P):由于醫療診斷不清引起(E)。脫水(S):由于腹瀉引起(E)。每一個診斷都有明確的定義。
護理診斷的提出是護理專業化的另一次吃躍。它有利于護理界統一護理問題，便于交流和總結經驗及計算機化管理，有助于強化護理知識的整體性和學科的發展，更有利于護理教育.可以說，護理診斷是80年代以來，護理理論和知識體系的重大發展和進步。
三、護理程序和護理診斷對護理教育的影晌
這些概念的出現，進一步強化了護理模式從單純的護理疾病向護理整體人的轉化。護理工作不再局限于醫療診斷的“疾病”的護理.這一變化對護理教育的影響是十分深刻的。主要反映在以下三方面:
1.對護理教育指導思想和培養目標的影響
從傳統上來說，護理教育始終注重培養在醫生指導下，進行臨床護理操作的實用型人才。而護理程序在臨床上的廣泛應用，要求護士不僅會干，更要會思考。因此，護理程序已經成為許多學校設置課程的基礎.要求學生掌握系統地收集資料的方法;準確地找出現存的問題，選擇解決問題的方案，具體執行這些措施以及根據目標來評價措施的結果。因此更注重培養學生科學的、邏輯的和實事求是的思維方法，系統地收集資料的能力，分析問題和解決問題的能力，組織計劃的能力和控制、評價的能力?！?〕這些能力的培養，對于學生畢業后在實際工作中夯析和處理問題是十分有好處的。目前我國許多護校、護理系也在教學過程中貫穿了護理程序的應用，并且要求學生必須掌握。
2.對課程設置模式的影響
傳統的生物醫學模式，使大多數護理課程設置基本上都是以生物醫學知識大主。臨床課講課順序多是:疾病病因;病理生理改變;臨床癥狀和體征，治療原則:愈后和護理.護理不僅在順序上為最后，內容和時間都最少。這種課程設置很難突出護理專業的特點和重要性，使不少學生輕護理、重醫療.而護理程序和護理診斷概念的出現，使傳統的課程設置模式發生了變化。如1986年，美國密蘇里州大學護理系開創了以北美護理診斷學會(NANDA)提出的護理診斷目錄來設置課程的新模式.t4〕這種模式不再按照各系統疾病來安排課程，而是以護理診斷來組所有的臨床課程.如內一外科護理學，以“呼吸功能改變”、“活動無耐力”、“排泄功能改變”等護理診斷組織原來許多疾病的內容。如“氣體交換障礙”這一護理診斷中，包含了所有原因造成的缺氧的疾病，介紹了各種可能引起缺氧的疾病的病理生理改變，臨床癥狀及護理措施.如心臟疾病，呼吸系統疾病，胸外傷(包括手術)神經系統疾病等等。因為從醫療的角度來說，許多系統的疾病都會有缺氧的癥狀，但病因，治療方法和預后可能是不同的。
而從護理的角度出發，許多不同疾病造成的同樣癥狀卻可以有相同的護理措施。這種課程設置模式從根本上改變了護理單純依附于醫療的觀念，突出了護理專業的特點，強調了人是一個整體的觀念，減少了不必要的重復，也培養了學生全面分析問題和綜合應用各學科知識的能力。這種模式雖然出現的時間尚短，但必將會繼續影響到護理教育領域的各個方面。我國目前還沒有完全按照這種模式來設置全部臨床課程，但許多護理系，護理大專班以及北京市成人自學高考護理專業都要求學生按照護理程序完成護理病歷，并要求提出護理診斷。(考慮到我國的實際情況及文化背景與西方不同，目前也有采用護理問題來替代護理診斷‘)預計在不遠的將來，我國也會出現以護理診斷來安排部分護理課程的嘗試。
論文摘要：本文論述了高校護理健康教育的概念，高校護理健康教育的必要性，高校護理健康教育的內容，高校護理健康教育的程序與方法;指出了護士在高校護理健康教育過程中學習理論的重要性.
1高校護理健康教育的概念
1.1護理健康教育的概念。健康是一個相對的、動態的概念，因為隨著時代的變遷，醫學模式的轉變，人們對健康的認識總是在不斷深化。1948年，世界衛生組織(WHO)在其《》中提出了人類健康的“三維觀”，即:“健康不僅是沒有疾病和不虛弱，而是身體的精神的健康和社會適應良好的完滿狀態”。1990年，WllO在有關文件中對健康的定義又加以了補充，認為健康應包括四個方面:軀體健康、心理健康、社會適應良好、道德健康。健康教育是有計劃、有組織、有系統、有評價的教育活動，其實質是一種干預措施川圖。護理健康教育是護理學和健康教育學相交叉的一門綜合應用學科，它的發展來自兩方面的激勵和支持:一是社會的需要，二是專業自身的發展。正是這兩方面的原因，使得護理健康教育成為了護理學專業最受矚目的學科之一。
護理健康教育也是一個十分寬泛的概念，按教育場所可分為:醫院護理健康教育，社區護理健康教育，家庭護理健康教育。按目標人群可分為:兒童護理健康教育，青少年護理健康教育，婦女護理健康教育，老年護理健康教育等;此外還有按教育目的或內容進行分類的方法。
1.2高校護理健康教育是健康教育大系統中的一個分支。它是以校區醫療部門的護士為行為主體，以高校教職工及學生為服務對象所開展的具有護理特色的健康教育活動。
2高校護理健康教育的必要性
護理健康教育的人群特征與人群健康密切相關。高校教職工是一個特殊群體，他們面臨激烈的競爭，時常處于緊張無序的腦力勞動狀態，沒有時間進行體育鍛煉，教職工身心健康問題已引起有關部門的高度重視。最近，廣東省教育工會對我省高校教師健康狀況進行了專題調研，并形成了書面報告。報告顯示，有大約110的人處于基本健康狀態，約1乃的人處于各種疾病狀態，而剩下約7l0的人則處于亞健康狀態，這些數據意味著高校教師具有發生某些疾病的危險因素和條件，一旦因為某些不良外因刺激，如:短期過度勞累，長期超負荷工作，精神緊張或心理創傷，營養不合理或生活不安即可導致某種嚴重疾病發生。如果這樣，不但妨礙了個人奮斗目標的實現，而且妨礙了整個學科建設和學科發展。
護理健康教育是運用教與學的理論，增進人們的健康意識，從而使人們自愿采取健康的生活行為，有效利用現有的衛生保障資源，最后達到改善人們的健康狀況，提高生活質量，防患于未然的目的。因此對高校教職工進行護理健康教育至關重要。
3高校護理健康教育的內容
根據高校教職工健康狀況的特點，如心血管疾病從40歲開始明顯增加，消化系統疾病從30歲開始就已經有明顯增加，以及在高校中3040歲是亞健康的高發年齡等等，進行相應的護理健康教育。主要內容包括以下幾方面:
3.1心理指導:處于疾病狀態和亞健康狀態的人都可能或多或少存在這樣或那樣的心理健康問題，護理健康教育的首要任務就是要幫助他們克服這些問題。使他們生活中保持輕松愉快的情緒，減輕心理壓力，因為長期的精神緊張，極易導致神經—內分泌調節功能失常。
3.2飲食指導:合理適當的飲食將有助于疾病的好轉、康復。如高血壓患者宜多吃富含鈣、鉀、纖維的食物，盡量多吃一些新鮮蔬菜、水果，少吃高蛋白、高脂肪、高鹽飲食，少飲酒。
3.3作息指導:不宜長時間超負荷工作或短期過度勞累，保持每日有6小時以上的睡眠習慣，注意調整工作、鍛煉、休息與睡眠的關系。
3.4用藥指導:應經常告戒病人謹遵醫囑，按時服藥，同時應策略地講清有些藥物可能出現的副作用，嚴重時及時與醫生和護士聯系。
3.5行為指導:護士應指導患者掌握一定的自我護理或促進健康的行為方法，這也是護理健康教育的重要內容。
4高校護理健康教育的程序與方法
4.1程序(步驟)。應用護理程序開展健康教育，使健康教育工作有別于以往的衛生知識宣教，從而使健康教育不僅作為一種宣傳手段，而且成為一種護理和治療手段。要實現這一目的，應正確應用護理程序。高校護理健康教育程序與應用護理程序開展臨床護理一樣，包括以下五個基本步驟[z]:
評估:系統地收集受教育者學習需求的資料和信息，進行一個總體評估。
診斷:對病人及其家屬所需健康知識和幫助的判斷。
計劃:對將要開展的健康教育活動作出具體的安排。
實施:將計劃中的各項措施落實到實處。
評價:對教育效果作出判斷，必要時進行重新評估。
4.2方法(手段)。護理健康教育的方法多種多樣，譬如有講授法、談話法、演示法、讀書指導法、咨詢法、墻報法等等。其中護士在為教職工做護理操作時進行交流是開展健康教育的最好時機，其教育效果要遠遠高于專門時間進行說教。因為對方并不需要也不可能系統地學習護理知識，他們的學習往往來自于自身不適的需要。在與他們的接觸特別是進行護理操作時，進行必要的講解會使他們感到放心且得到安慰。因此，與教職工任何接觸的時間都是進行健康教育的好機會。當然，這并不排除其它方法的可行性。
5高校護理健康教育工作中理論的重要性
護士要成為一個稱職的教育者，其自身的受教育程度是不可缺少的，因為要給別人一桶水，自己就必須要有兩桶水或更多的水，不然就難以勝任或遭遇尷尬。所以，要成為一名優秀的護士就必須重視理論學習，就必須不斷地刻苦努力學習。高校護理健康教育工作還剛剛起步，尚需各方各面的支持與通力合作。而護士堅實的理論基礎是做好護理健康教育的保證。一個護士不但要成為稱職的操作者，而且要成為稱職的教育者，要能夠像打針、輸液那樣嫻熟地開展病人健康教育工作，使病人在就醫過程中不但獲得身體健康，還要獲得知識上的增加。
參考文獻
