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血液透析患者首先應建立一條血管通路,穩定、可靠的血管通路是患者進行血透的基本保證。血管通路分為臨時性血管通路和長期性血管通路。臨時性中心靜脈插管主要用于因病情需要臨時實施血液透析的患者。長期患者需要采用半永久性或永久性留置導管等方法實現血液透析通路。由于大量病人需要建立長期性血管通路，有更大的現實意義。本文著重對長期性血管通路的護理相關文獻進行了調研。
一 血管通路類型簡介
臨時性血管通路包括直接動靜脈穿刺，動靜脈留置針，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管，頸內靜脈置管，頸外靜脈置管，帶Cuff的中心靜脈導管等類型［1,2］。其中，動靜脈留置針和鎖骨下靜脈置管應較多，優點突出。動靜脈留置針選表淺動脈, 于搏動最明顯處進針,見回血后, 將套管針緩慢向血管內推入, 再用手指壓迫套管針尖部以阻斷血流,拔出針芯連接備好的動脈管路。下次透析時只需消毒留置座塞, 將內瘺針直接刺入即可。此法操作簡單, 不易出現嚴重并發癥。鎖骨下靜脈置管，優點是置管部位開放,易保持清潔,血流量充足,不損傷手臂血管,留置時間長,患者活動不受限。
長期性血管通路主要包括動靜脈外瘺，直接縫合的動靜脈內瘺，鈦制輪釘吻合的內瘺，血管移植建動、靜脈內瘺，無穿刺針血管通路等若干方法。動靜脈外瘺技術中外瘺導管如脫落可因大出血致死,患者需隨身攜帶止血鉗以止血。長期外瘺管給患者生活、工作帶來諸多不便,且易并發感染、血管炎、血栓、皮膚壞死, 現已被動靜脈內瘺代替。雖然直接縫合的動靜脈內瘺優點是沒有外瘺導管脫落大失血的危險,患者活動不受限, 感染及血栓發生率大大減少。缺點是術后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易發生血腫、血栓, 同一部位反復穿刺還可并發動脈瘤或假性動脈瘤。血管移植建立動靜脈內瘺技術當前最廣泛使用的為PTFE血管（1978，Campbell）。無穿刺針血管通路不用穿刺皮膚，而是采用（Dia TAP）裝置暴露于皮膚外，局部及全身感染發射率高，且費用昂貴。
二 血管通路護理實踐進展
由于大量病人需要建立長期性血管通路，有更大的現實意義。本文將對長期性血管通路的護理近十年來高水平高引用率文獻進行了調研和綜述［3-9］。并著重針對不同的患者類型［10,11］以及血管通路類型進行討論。
包麗媛等（2003）、陳萬美和孫惠（2007）［12,13］特別探討了針對老年人動靜脈內瘺術的護理進行了探討［14,15］。于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 變脆、變薄、變硬,因此可用于建立內瘺的血管有限, 動靜脈內瘺術成功率較年輕人低,內瘺較普通患者不易保護。老年人動靜脈內瘺的護理中，特別強調術中對穿刺和固定的技術要求。老年患者皮膚彈性差, 多皺褶,血管滾動, 穿刺前可由助手將患者皮膚繃緊, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感覺內瘺搏動的同時右手與內瘺成 30°方向進針。穿刺時動脈穿刺點距離瘺口3 cm以上, 靜脈穿刺點距動脈穿刺點5~ 8 cm 以上,此次穿刺點距上次穿刺點3 mm 以上。對有意識障礙的老年患者, 可用安全帶將內瘺側肢體固定在床上, 防躁動時針頭脫落或穿破血管造成血腫。內瘺常見問題處理及預防。(1) 透析中穿刺點滲血。老年人針眼處皮膚愈合慢, 易滲血。少量滲血時可用厚棉球加壓止血或調整穿刺針位置, 也可在滲血處撒些云南白藥。出血不止時,應重新穿刺。預防的關鍵是經常更換穿刺點, 有計劃使用內瘺, 采用繩梯法穿刺,減少皮膚及血管壁瘢痕。(2) 皮下血腫。處理原則: 充分止血后將出血向周圍分散,冷卻局部;透析結束24 h 后熱敷促進血腫的消散和吸收。內瘺使用早期應由操作熟練人員穿刺, 盡可能地避免因技術問題造成的皮下血腫。(3) 動脈瘤。多由于反復穿刺或不正確穿刺造成。動脈瘤處避免再次穿刺。預防:開辟瘺側肢體上的周圍小靜脈作透析回血用, 這樣可使內瘺靜脈端充分休息, 同時增加了動脈端的穿刺范圍。
常耀武（2011）、杜書同（2009）、賀曉等人（2002）［16,17,18,19］探討了采用鈦輪釘吻合的動靜脈內瘺護理問題。患者回病房后平臥, 囑其術側肢體遠端關節伸直, 上肢抬高與床呈20~ 40°, 防止因造瘺肢體遠端靜脈回流受阻出現浮腫。站立時可用三角巾托至胸前, 利于血液循環。囑患者術側肢體不帶表, 不手枕, 不測壓, 不持物, 避免造成吻合口滲血、漏血及輪釘碎裂。術后觀察瘺管是否通暢, 于術口上方2~ 4 cm 可聽到血管雜音, 手可觸及血管震顫, 同時密切觀察血壓、脈搏的變化。術后嚴格無菌操作,每日更換切口敷料, 同時觀察切開處有無滲血及血管雜音情況, 術后應靜滴抗炎藥及抗凝藥物, 防止切口感染及血栓形成。有的患者動靜脈吻合后靜脈擴張不理想, 可短時間用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈, 有助于瘺管盡快擴張。早期瘺管的使用是鈦輪釘內瘺的特點, 禁止非透析性穿刺及同一部位反復穿刺, 穿刺時我們一般選用14 號針即可獲取200~ 300 ml/ min 的血流量。同時我們提高了穿刺的成功率, 對血容量不足的患者調整進針角度, 部分患者因初次透析緊張引起血管痙攣, 可靜推654- 2 針劑5 mg 緩解, 同時注意肢體保暖。血透拔針后瘺管加壓不宜過緊, 以聽、觸等方式觀察瘺管通暢狀況, 2 h 后解除紗布繃帶, 24 h后可用頻譜或毛巾熱敷。在2 次透析期間, 鼓勵患者多活動其他肢體, 如瘺管過度擴張, 應套袖保護。
劉雁凌（2011）、李霞（2010）、蔣月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］詳細探討了人造血管內瘺的應用與護理問題。人造血管人造血管內瘺的應用解決了內瘺閉塞或建立自體動靜脈內瘺困難的難題, 大大提高了血液透析患者的生活質量。采用人造血管內瘺技術，在應用和護理時，需要注意使用時機的選擇。施行人造血管移植術后患者術肢均有不同程度的腫脹, 約術后3~ 4 周腫脹消退, 新的內膜逐漸形成。實踐中的病例均選擇8 周后使用, 此期內瘺已基本成熟, 紅腫消退, 穿刺點顯露, 血流充足。還要注意穿刺點的選擇及穿刺技術的要求，注意觀察有無瘺管內滲血，采取止血措施。在日常護理中，對患者進行宣教, 重視瘺管的護理及保護。日常生活中注意術肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿緊身衣物及使用以腋窩為支撐點的拐杖, 睡眠時減少術肢側側臥,避免壓迫術肢, 以防術肢血液循環不良導致瘺管閉塞。少數患者出現腫脹、瘙癢等反應, 不宜用手抓, 就診?？漆t師排除閉塞、感染等并發癥后, 可抬高患肢,用止癢酒精外涂, 50%硫酸鎂濕敷等。
三 結論
血液透析患者首先應建立一條血管通路, 穩定、可靠的血管通路是患者進行血透的基本保證。血管通路分為臨時性血管通路和長期性血管通路。由于大量病人需要建立長期性血管通路，有更大的現實意義。本文著重對長期性血管通路的護理相關文獻進行了調研。隨著技術進步，各種新型的血管通路技術不斷進入血液透析領域醫療實踐。因此，在護理實踐中應結合循證護理的要求，使得血透血管通路的護理從傳統的經驗主義的護理模式向以科學研究成果為基礎的新型護理模式發展［25］。
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1 相關概念解釋
1.1 糖尿?。―M） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，可發生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導致各種組織器官尤其是眼、腎、神經以及血管損害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結構，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內，兩者在膜兩側反相運動，借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，從而清除體內毒素和過多水份，補充體內需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。
1.4 家庭護理 家庭護理在國際上無統一的概念，由于其工作的內容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護理是指為在家中的患病個體提供基本的醫療護理服務，目前家庭護理的內容已擴大到社區照顧、預防保健及健康教育。
2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國外研究進展
2.1 國外DM與DN發病情況 隨著社會發展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據估計，現全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫學難題，而由DN引發的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據美國2000年統計，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 國外HD發展現狀 19世紀的蘇格蘭化學家Thomas Graham首先提出“透析”這個概念。1912年，美國Johns Hopkins醫學院John Abel及同事第一次對活體動物進行彌散試驗，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標準著HD事業的開始。1960年美國Quinton、Dillard和Sinbner發明了動靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進展，標志著慢性透析成為現實。1966年Brescia用手術方法建立了動靜脈內瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴重階段，構成了對人類健康的嚴重威脅。患者必須依賴腎移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫療手段。從世界范圍來看，HD人群日趨擴大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過137萬人。盡管DN血液透析患者的治療與護理取得了很大的進步，但心血管發病率與死亡率仍然很高。
2.3 國外DN血液透析家庭護理研究的發展現狀 在社會老齡化的進程中，家庭護理越來越受到衛生部門的重視和人們的青睞。在西方發達國家，家庭護理已成為國家衛生保健系統的重要組成部分，形成了獨立、完善的家庭護理服務系統。日本實行全民醫療保險制度，并將家庭護理納入醫療保險之中，為促進社區保健工作和家庭護理的開展提供了保障。美國家庭護理和精神護理是社區護理的專門領域，美國護士協會1986年制定的社區護理活動基準為：理論、資料收集、診斷、計劃、實施、評價、質量保證及專業人員的開發、與其他部門的合作、研究等，共9個領域。
3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國內研究進展
3.1 我國DM與DN發病情況 DN是DM主要慢性并發癥之一，它影響著許多DM患者，是導致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關。據最新統計，我國目前約有5000萬人正面臨著DM的威脅。
3.2 我國HD發展現狀 我國HD治療發展起步晚，1957年上海夏其昌醫師在我國首次報道Skegg Leonard型人工腎進行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發展造就和培養了一批專業隊伍，我國現在從事這項工作的醫護人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進行了HD基礎理論和透析導致機體代謝異常的實驗研究，這些工作必將推動我國HD事業的快速發展。
3.3 我國DN血液透析的家庭護理研究發展現狀 HD的臨床護理工作目前開展的比較廣泛，限于院內健康教育和指導性護理工作。家庭護理干預理念引入的時間比較短，很多人對此并不很了解，而且家庭護理尚未納入醫保范圍，沒有建立相應的法規和制度，也沒有設立統一的、完善的組織系統，這些限制了家庭護理的發展。但隨著人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的增加，對不同人群實施家庭護理的關注程度也越來越高，不少醫院正在嘗試著開展一些家庭護理服務項目，并有了一定的實施措施和體會。如中老年糖尿病患者的家庭護理，白血病患者的家庭護理，骨折恢復期的家庭護理等均取得了明顯的效果。家庭護理是新時期護理模式的轉變以及適應人們對健康迫切要求下的必然發展方向。
綜上所述，國內外DN血液透析家庭護理干預方面的研究還尚不成熟，此方面的報道還較少見，這是護理領域中研究的重點內容和發展方向。
參考文獻
【關鍵詞】綜采工作面；受力分析；工作面端頭；弧形三角塊結構
引言
工作面端頭是工作面和準備巷道交接的部分，工作面的超前支撐壓力和固定支撐壓力在此處疊加，容易出現應力集中；采煤機和刮板運輸機的機頭、機尾均在此處，而且端頭部分也是行人、運料和通風的通道，容易出現大跨度梁，端頭部分就會有較大無支護空間；此空間的頂板經過多次重復支撐已經非常破碎，這也為工作面端頭支護出現多種問題埋下隱患。
1 工作面端頭受力及支撐壓力分析
1.1 工作面端頭受力分析
工作面端頭是工作面和準備巷道的相交接的重要部分，端頭處受到多重支撐壓力的影響，在多重支撐壓力疊加作用下，端頭處出現頂板破碎、底板鼓起、兩幫變形等多種嚴重破壞，對此處的受力情況分析有以下三種：①準備巷道開掘時，原巖應力重新分布，巷道變形穩定后巷道本身還有殘余支撐壓力；②工作面推進過程中形成的超前支撐壓力對端頭的影響，使端頭變形加??；③工作面端頭處煤巖體受到上區段固定支撐壓力的影響。
1.2 準備巷道工作面等支撐壓力分析
準備巷道本身的支撐壓力：大多數礦井工作面采用后退式開采順序，這就要求工作面準備時，提前預先掘出準備巷道。準備巷道周圍圍巖由于受到開掘巷道的影響，使得原巖應力重新分布，導致巷道出現大變形。集中應力的大小主要取決于圍巖的原始應力、巖石性質、巷道支護形式、支護強度和巷道尺寸等因素。
一般回采巷道大都在煤層中掘進，巷寬在2～ 4m左右，可以觀測到由于掘巷產生的應力集中引起的兩幫變形。又由于工作面準備的支護幾乎是無初撐力的支護（錨網索支護除外），在復合頂板條件下必然產生離層。在較大的集中應力條件下，巷幫出現較大位移，造成整個巷道周圍淺部巖體破碎，十分不利于端頭支護。
工作面超前支撐壓力：準備巷道開掘出來，巷道殘余支撐壓力的影響趨于穩定。隨著工作面的開采，采空區上部巖層重量將向采空區周圍新的支撐點轉移，從而在采空區四周形成新支撐壓力帶。在工作面前方會形成超前支撐壓力（以下稱臨時支撐壓力），此時，在工作面端頭處同樣也要受到工作面臨時支撐壓力的影響。
上區段固定支撐壓力：上下區段的相鄰巷道，在上區段開采完后采空區周圍會形成新的支撐壓力帶，上區段采空區在與下區段工作面平行的方向上會出現固定支撐壓力，這種支撐壓力會影響下區段的巷道和下區段工作面的端頭支護情況?，F在回采巷道布置中，通常采用煤柱護巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但這一寬度煤柱保護下的巷道，還不能從根本上避免上區段開采形成的固定支承壓力影響。
2 綜采工作面端頭支護實例分析
2.1 工作面概況
某礦設計年產量500萬t，主采6#煤層，11020工作面布置其中。偽頂為0～0.6m厚的灰色粘土巖，直接頂為2.0～4.0m厚的深灰色粘土巖，巖性單一，層理不育，具有隨采隨落的特性，基本頂為6.2～15m厚的細砂巖，有較大的巖石強度，但水平層理較發育。底板為細砂巖或中砂巖，結構穩定。由上述力學分析得知，工作面端頭由于受到準備巷道的支撐壓力、工作面的固定支撐壓力與超前支撐壓力三系力的疊加影響，根據“OX”板破壞理論，隨著工作面推進容易在工作面端頭處遺留部分不能及時跨落的三角狀頂板，我們稱之為弧形三角塊結構。此時這種結構由于受到端頭支架的反復支撐，頂板破碎加劇，原巷道內的錨桿失去力學作用，因而導致端頭支護極為困難。
2.2 針對弧形三角塊結構的工作面端頭支護方案設計
端頭支護方式選擇：①11020工作面超前支護方式。在原有錨網支護的基礎上，在工作面上出口以外20m范圍巷道內，加打三趟HDJA-1000金屬鉸接頂梁配合DZ-31.5型單體柱進行支護；②端頭支護方式。在超前支護的基礎上，在中柱與下柱之間增加一趟1.0m金屬鉸接頂梁配DZ-31.5型單體柱支護，端頭支護靠近老塘的3排單體柱空采用戧托板支護，支護角度約75°～85°。
端頭支護參數：弧形三角塊結構參數。其主要參數有基本頂沿工作面推進方向斷裂長度L1，沿側向斷裂跨度L2，以及弧形三角塊在煤體中的斷裂位置X0?；⌒稳菈KB的基本尺寸通過基本頂在周期來壓時的斷裂模式和周期來壓步距確定，計算模型如圖1所示。長度L1即為基本頂周期來壓時的步距，根據相鄰工作面開采經驗，確定L1=16～24m。L2是指端頭基本頂斷裂后在工作面側向形成的懸跨度。根據板的屈服線分析法，認為L2與工作面長度S和基本頂的周期來壓步距L1相關，根據有關計算分析，當S/L1>6時，三角塊的側向跨度L2與周期來壓步距L1基本相等。11020工作面長150m，所以L2=16～24m。端頭基本頂斷裂位置X0可用相關公式計算。
根據11020工作面頂底板巖性，直接頂厚度為1.5～3.5m，煤體是中硬強度，煤體的內聚力為1.2MPa，內摩擦角為30°，側壓系數為1.2，應力集中系數為1.4，上覆巖層平均容重為25kN/m3，巷道埋深為400m，工作面的巷道煤幫的支護阻力取0.3MPa，經計算X0=4.6m；超前支護和端頭支護。在基本頂給定變形工作狀態下，巷道內超前支護的強度加上原巷道錨網支護強度應當能控制住直接頂并使其與基本頂貼緊，因此支護強度至少應當承載直接頂巖重。當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，則巷道超前支護強度明顯滿足。在計算端頭支護阻力的時候應該考慮端頭頂板的斷裂位置，當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，受采動影響后，端頭處錨桿支護的支護強度進一步的降低，有效系數約0.5，考慮端頭基本頂傾向斷裂的影響和煤壁支撐力的作用，則單位棚距內所需要的單體支柱數為4根。所以回采巷道超前支護采用在原來錨網索基礎上打設四趟單體支柱配鉸接梁，另外在頂板圍巖較差地段增加支護力度。
3 結語
本文通過工作面端頭力學分析，為某礦11020工作面端頭弧形三角塊結構支護設計奠定了理論基礎，然后通過理論分析和參數設計，決定在11020工作面端頭采用超前支護和端頭支護方式，能夠確保11020工作面端頭支護強度要求。
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[關鍵詞]慢性腎衰竭；微型腹腔鏡；腹膜透析；綜合護理干預
慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴重疾病，而近年來終末期腎病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護殘余腎功能、生存率高等優點，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費用高、風險大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導致滲漏等并發癥。我們中心在傳統PD管置入術的方法上進行改良，采用更加微創的微型腹腔鏡，對2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）5期診斷標準110例患者放置PD管，在不斷探索優質護理服務的過程中，對觀察組實施優質綜合護理干預措施，取得滿意效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區第一人民醫院腎內科收治的符合CKD5期診斷標準110例患者，原發病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術史或腹膜炎史的患者19例，無腹部手術史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，納入標準：具有完全的認知和行為能力，所有病人均為術后健康出院的PD患者，排除標準：患嚴重感染疾病者，記憶力受損或語言表達障礙的患者。對照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發病等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長約0.3cm弧形切口，常規CO2氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導入腹腔，第一個卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創可貼拉合皮膚，無須縫合。粘連重者同時給予松解粘連手術，對松解后的腹膜給予返折等適當處理后再按照上述方法置管。
1.2.2護理方法（1）兩組均給予常規護理方法：包括術前宣教、術前準備、術后護理及培訓教育。（2）觀察組在對照組基礎上給予優質綜合護理干預措施：①開展透析前教育：當醫生確定患者需進行透析治療，腹膜透析?？谱o士即對患者進行全面評估。向患者及家屬提供腹膜透析指導手冊，展示相關手術圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓室觀看護士對術后患者的操作培訓，一同聽理論培訓課程。②術后細致的評估、護理：A.一般護理：提供具體食譜，制定術后飲食計劃，逐漸增加優質蛋白質的攝入。評估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對于頑固性便秘的患者加用通便藥，術后20～24h后鼓勵患者下床活動。B.導管護理：將導管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導患者在活動前妥善放置腹透導管，未用時透析短管收入特制的腰帶中。護士透析操作時動作要輕柔，避免牽扯導管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預防腹透管滑脫。c.傷口護理：每次換藥均觀察評估傷口有無滲液、滲血、感染，出口處有無分泌物。術后第三天把A、c孔切口處的創可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護。腹透導管出口處以3MTM無菌敷料覆蓋保護，術后2周內每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛生條件不良時，則增加換藥次數。D.灌注量的調控：手術后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無血性透出液，則第二、三天重復上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過程中注意傾聽患者主訴，評估患者耐受能力及傷口有無滲液，皮下滲漏的發生，根據患者的實際情況調控入液速度、IPD的灌注量及持續天數，逐漸增加至轉為持續非臨床腹膜透析方案。E.心理護理：我們中心對腹透患者實施心理干預。耐心及真誠地對待患者，與患者成為共同“抗病”的戰友；創建了?？谱o理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內、戶外腎友會，讓患者介紹成功經驗，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請專科教授、社會工作者為患者講課、做心理輔導。③培訓考核：術后當天護士開始按計劃對患者及家屬進行操作示范、相關理論知識的講解，提供模型練習及布置指導手冊復習內容，形成“培訓一練習一考核”“講解一復習一口試”的培訓形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診專科護士管理隨訪?；颊叱鲈汉笠恢芑馗雇搁T診隨訪，予調整透析方案，并再進行一次考核，鞏固重點知識與技巧。
1.3評價標準
（1）觀察患者術后發生并發癥；（2）根據院方設計的護理滿意度測評量表對所有患者進行調查，且讓專人全部收回測評表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；
1.4統計學方法
采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P
2結果
2.1兩組臨床效果比較
110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2兩組患者術后6周內并發癥比較
觀察組總并發癥發生率為5.45%顯著低于對照組的18.18%（x2=4.274，P
2.3兩組患者護理滿意度的比較
觀察組護理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x2=5.929，P
3討論
3.1優質綜合護理干預能降低腹膜透析置管術早期并發癥
終末期腎病通俗點說就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對免疫系統干擾相對較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對血液動力學影響小、低血壓發生率低、血源性傳染病機會少、操作簡單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費用，提高了生活質量，已成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，患者創傷更小，傷口更美觀，術后疼痛更少，恢復更快。有效的護理是保證治療正常順利進行的關鍵因素，周娟對腹腔鏡下PD病人給予綜合性護理干預，能夠顯著地降低術后并發癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發癥，漏液常多發于腹膜透析患者活動以及持續不臥床腹膜透析治療時，發生率約為1%～27%，主要原因是手術傷口大、縫合不嚴密或是開始腹透進液過快過多。本中心對觀察組制定飲食計劃，重視蛋白質的攝入，以促進傷口愈合；根據患者的實際情況調控入液速度、灌注量，延長IPD天數，利于傷口愈合；另外，導管制動以利于導管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關感染的發生率，觀察組改用了3MTM無菌敷料及加強導管的固定，避免導管來回晃動而摩擦傷口，護士示范特制腹帶的使用方法，減少導管牽拉及下垂晃動。據報道常規PD置管后發生堵管率為13%，筆者通過鼓勵患者早期下床活動、保持大便通暢避免管路移位、術后及時沖洗管路等措施減少了堵管的發生。術前、后細致的評估觀察，避免了引起術后出血的高危因素。觀察組總并發癥發生率為5.45%而顯著的低于對照組的18.18%。
3.2優質綜合護理干預能提高護理滿意度，減少住院天數
（1）術前注重透析前教育，在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關知識，也有助于提高患者進行透析治療后的依從性及減少透析并發癥的發生，本中心發現提前讓患者與術后患者一起學習，既能讓患者充分做好心理準備，減輕恐懼，積極主動配合治療，又可評估患者的學習能力，制定針對性的培訓計劃，為術后培訓節約時間，患者不需等進入CAPD階段，考核合格就可出院，一周后門診再考核能鞏固重點知識與技巧，從而減少住院天數。本研究結果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
關鍵詞： 血液透析; 血管通路; 護理; 研究進展;
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多數終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應少等優勢。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發揮著至關重要的作用[1]。為了進一步提升血液透析血管通路護理的質量和效果，本文針對血液透析血管通路護理研究進展進行了綜述。
血液透析血管通路的分類及護理路徑
1 、血管通路的分類
依據性質的不同，血管通路有長期性和臨時性兩種。臨時性血管通路包括經皮股、直接動脈穿刺以及動靜脈留置針。長期性血管通路則主要由動脈外瘺、內瘺以及移植血管內瘺構成[2]。經過對血管通路應用情況的研究，臨時性血管通路中以動靜脈留置針最為常見，而動脈內瘺在長期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優勢[3]。
2 、血管通路的護理
2.1 、術前護理
通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護理干預方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關鍵[4]。對于整個血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經濟負擔，都是降低患者治療及護理依從性的因素[5]。有學者對98例血液透析患者進行研究發現，實施護理干預組的護理滿意度是常規組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評量表和抑郁自評量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應針對治療過程以及治療后可能發生的風險、治療效果向患者明確告知，并及時發現和排解患者的負面情緒。以促進血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺護理
從血液透析患者建立血管通路的實際情況來看，穿刺效果對治療和護理最終效果的影響較大。所以，護理人員要確保穿刺的穩、快、準，針頭保持20°的傾斜角度，當穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個合適的位置重新進行穿刺[8]。根據患者情況的不同采取不同的護理方法，如一部分患者血管較細，則可使用罌粟堿擴張血管，然后實施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調整穿刺針位置。如果有滲血情況發生，應使用無菌紗布壓迫，后用棉簽按壓，按壓的過程也要注重對力量的把控[9]。
2.3、 置管護理
應按照臨床無菌操作的標準完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導管，如果導管出現推注不暢的情況，應謹記不要強行推注，可以用一定量的尿激酶進行沖洗處理，以免出現栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應用碘伏，對患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導管因空氣流入而發生栓塞，透析以后應使用夾子對靜脈管端實施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進一步流入[11]。
2.4、 并發癥護理
按照并發癥種類，將血液透析患者并發癥的發生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護理工作的發展情況來看，感染是患者最常發生的并發癥種類，感染一旦發生，患者有瘺管位置的灼燒感、發熱和紅腫現象，對這部分局部感染問題的護理措施，首先要求按照無菌操作標準完成各項術中操作，然后進行瘺口的有效清潔，尤其重視對瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護理，保持干燥是避免這一部位發生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發生，則可及時終止內瘺，替換血管通路，并應用抗生素治療，避免患者感染問題的進一步惡化[14]。對于出血類并發癥，發生時患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發生對于患者的血液循環不利。護理工作中為了減少出血的發生，應避免重復穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時避免過度按壓。針對血栓類并發癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據[16]。對于這種問題，護理人員必須隨時檢查瘺管，增加患者的營養攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、結語
綜上所述，對血液透析血管通路的護理非常重要，護理質量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實際的護理工作中，針對穿刺、置管和術前相關工作，落實好相應的護理措施，并根據患者可能發生的并發癥，進行有針對性的護理，確保血液透析的正常進行。
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【關鍵詞】血液透析；護理；營養不良
【中圖分類號】R 473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營養不良的發生率極高，嚴重影響了疾病的預后及發展。國外報道[1]，營養不良者在維持性血液透析患者中占相當高的比例。國內調查表明58%的血透患者有不同程度的營養不良[2]。明顯的營養不良可造成透析患者的生活質量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發癥，嚴重影響患者生存質量和長期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營養不良的問題已成為臨床護理研究的熱點課題， 現就此方面的研究進展進行一個綜述。
1 血液透析患者營養不良的常見原因
1.1 透析的相關因素
1.1.1 透析不充分：充分透析對血液透析患者的營養治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營養狀況與透析充分性明顯相關；而透析不充分會導致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質營養成分減少，從而引起或加重患者營養不良。
1.1.2 透析致營養素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質及氨基酸的丟失，每次透析可使機體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時，應用肝素也會刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營養狀況也密切相關。膜的生物相容性差會加速蛋白質分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導致營養不良。此外， 透析膜氧化應激， 透析液污染等因素均可導致機體的微炎癥反應， 促進營養不良的發生惡性循環。
1.1.4 透析的不良反應：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。
1.2 患者的營養知識缺乏營養攝入量不足
血液透析本身也可發生惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質和能量攝入量明顯低于機體需要量[5]。多數血液透析患者對營養攝入的特殊需求知之甚少，仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式，不敢增加蛋白質的攝入量，或因擔心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導致能量供應不足， 使蛋白質使用率下降。同時，對食物品種、水份不加以控制，造成膳食營養攝入不合理，蛋白質利用率下降，導致營養不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機體免疫功能降低， 造成了機體負氮平衡和營養狀況的惡化。一方面，營養不良可導致機體防御功能下降，出現頻發感染；另一方面，炎癥通過細胞因子引起肌肉蛋白質代謝增加， 使體內蛋白質、脂肪儲存量減少。
1.3.2 患者體內代謝狀態的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進負氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙，引起內分泌功能的紊亂，導致蛋白質合成減少，分解增加，導致營養不良。
1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長，后期并發癥多，對治療信心不足以及對疾病危害性認識不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復雜的心理，影響疾病的發展預后[7]，同時在用藥、飲食上出現不遵醫行為，加重了營養不良的惡化。
2 血液透析患者營養不良的護理
2.1 加強營養知識的宣教，選擇合理的飲食結構
血液透析患者中大多數存在對血透相關知識及飲食知識的缺乏。護士可采取講座、個別輔導、組織患者座談會等方式，就維持性血液透析患者營養不良發生的原因、臨床表現、并發癥等進行培訓及指導， 使患者充分了解到營養不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護患關系， 對家屬進行知識宣教，鼓勵患者適當運動， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對患者照顧態度， 加強支持系統等方式提高患者的依從性， 加強營養知識宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營養不良的發生率。鼓勵患者少量多餐，進食時應細嚼慢咽，膳食應選用高熱量、高蛋白質、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。
2.2 心理護理：血液透析是一個長期治療過程，不良的情緒會影響治療效果。護士應主動與患者建立良好的醫患關系，關心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據病人的具體情況， 采取有針對性的心理護理措施。對他們進行有利的疾病恢復的知識宣教，使患者樹立戰勝疾病的信心，能以良好的心態進行血透治療，鼓勵家屬及社區關心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負擔，提高生活質量。
2.3 適當的體育鍛煉：鍛煉能增加代謝產物的排除，促進消化，改善食欲，還可以改善精神狀態，提高其戰勝疾病的信心。鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉或是通過參加集體活動， 做體操、打太極拳等活動來改善自己精神狀態， 增強戰勝疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了針對患者具體問題采取相應護理措施外， 嚴格執行無菌操作，積極預防感染的發生，充分的血液透析，遵醫囑給藥也能改善患者營養不良的狀況。紅細胞生成素在糾正貧血的同時還可改善血透患者的營養狀況；在透析治療時輸入血清白蛋白、鐵劑等營養物質也能改善患者的營養不良。
3 小結
血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營養狀況與患者的預后、并發癥以及生活質量密切相關，改善血透患者的營養狀況十分重要。目前關于血液透析患者營養不良的問題已引起了醫學及護理學界的廣泛關注[9]，采取健康宣教， 飲食指導，心理護理， 鼓勵參加適當的體育鍛煉等護理干預， 但事實上血液透析患者營養不良的問題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續監測血透患者營養狀況，及時糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫行為和依從性是我們所要面臨的問題和挑戰。
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關鍵詞:透析性低血壓;護理方法
透析性低血壓是指在血液透析中平均動脈壓下降超過30mmHg或收縮壓下降至90mmHg,反復發作3次以上[1],是血液透析最常見的急性并發癥。低血壓可造成透析血流量不足、誘發心律失常和心絞痛、影響殘余腎功能的進一步下降、并能造成急性腎衰竭時腎臟缺血性損害。因此加強血液透析時低血壓的護理顯得十分重要,本文對近年來的幾種透析性低血壓的臨床護理方法進行了綜述。
1 老年患者血液透析性低血壓護理
隨著社會的老齡化,老年維持性血透患者逐漸多。由于老年人生理上的特點,在進行血液透析時,常有血流動力學和代謝方面的改變,同時還存在著血管脆性增強、反應能力下降等特點,病情復雜多變。韓林露[2]報道在護理過程中應采取的護理措施為:嚴密監測,每隔15-20min監測血壓1次,如發現嚴重低血壓時,快速輸入代血漿100-150mL;嚴格限制水分、鹽及糖的攝入;改善患者營養狀況;設定準確的干體質量;并應對老年人加強心理疏導,解除患者的思想顧慮和恐懼心理。樊桂娟[3]等報道,在護理過程應注意老年的特點,適當放寬透析指征,長期透析的老年患者應安排每周透析3次,每次3-4h,防止體內溶質改變過快和超濾過多;選擇生物相容性好的透析器,積極預防首次使用綜合征和透析失衡綜合征;根據個體差異,制定透析方案;血泵轉速不宜過快,血流量控制在150-200ml/min;透析過程中嚴密觀察病情變化。陳海燕[4]等總結護理經驗,認為在護理過程中應首先評估患者的干體重,嚴格控制患者透析間期體重增加;及時調整降壓藥的種類、劑量、用藥時間;透析過程中少量進食,不宜過飽;將透析液的溫度設置為35-36℃,以保持心血管系統的穩定; 加強血壓的監測;對合并高血壓、動脈硬化、心衰的患者,可先單純超濾后透析;開始時血流量不宜過大;根據老年患者的特點和原發疾病,進行個體化治療。對老年透析患者通過采取上述護理措施,均可以有效地防治低血壓的發生。
2糖尿病腎病患者血液透析性低血壓護理
糖尿病腎病患者血液透析中發生低血壓的原因為:有效血容量減少、透析間期體重增加過速及患者自身疾病因素。黃理[5]等在糖尿病腎病患者血液透析護理中認為,應首先進行血液透析方面的護理,主要是控制血流量、采用可調鈉透析等;其次是控制血液透析間期體重增長率;對透析時產生的低血壓,應及時補充生理鹽水、吸氧等,效果不明顯者可重復使用生理鹽水,血壓仍不回升應使用升壓藥和強心藥物,并進一步檢查;最后應對透析患者進行必要的心理護理。張翠[6]報道,對糖尿病腎病患者在透析過程的護理中,應嚴密監測透析過程中的血壓變化;密切觀察患者的表情、主訴,經常詢問患者有無頭暈、心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等癥狀;發現嚴重低血壓時,快速補充血容量,同時適當減慢血流量,減低超濾量或暫停超濾,平臥或頭低腳高;透析液溫度調至34.5℃-35.5℃;透析液溫度應緩慢降低,密切觀察患者有無發冷、寒顫癥狀;透析結束后,囑患者在床上平臥20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,腦、心缺血引起血壓下降。通過在透析時控制血流量、血液透析間期體重增長率、調整透析溫度并適時對患者進行心理疏導,均可有效防止及減少糖尿病腎病患者透析性低血壓的發生。
3 可調鈉透析中低血壓護理
可調鈉透析是近年來國際上采用的預防透析性低血壓的方法。曹玉蘭[7]等報道,在采用可調鈉透析時,應采取以下護理措施:在血液透析前,充分了解患者各個器官的功能狀態,針對各個患者的不同情況采取不同措施;應用血液動力穩定性好的碳酸氫鹽液作為可調鈉透析液;對于無癥狀的血液透析中低血壓,應在透析過程中每隔30min測量1次血壓、脈搏;血液透析中如出現低血壓時,應降低體外循環血流速度,停止超濾,患者取平臥位、吸氧;最后對患者進行心理疏導,緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理。徐志梅[8]等在報道中稱,應做在上機前測好患者血壓、脈搏透析開始時血流量應由小變大,避免因體外循環引起體內的循環血量突然減少所發生的低血壓;密切觀察病情變化,如發現低血壓先兆應減慢血流量和超濾速度,酌情用生理鹽水靜脈滴注或50%葡萄糖液60ml 靜脈推注;嚴格執行無菌操作,防止感染;最后應加強患者心理護理和宣教,增加患者的信任感和依托感。劉永[9]等在報道中稱,對于采用可調鈉透析患者應注意患者的心理護理,消除病人畏懼、緊張心理,避免情緒激動;其次應嚴格按比例配制透析液,保證無沉淀;還應準確評估患者干體重,精確計算脫水量,避免過快、過量;積極巡視患者并嚴密觀察患者生命體征,及時發現病情變化,一旦出現問題及時處理;在透析性低血壓出現時,減少血流量、停止超濾,患者取平臥位,吸氧,如低血壓持續,可給升壓藥等護理措施。夏虹[10]報道,在采用可調鈉進行維持性血液透析中,應從透析前、透析中、透析后等三方面加強護理,其中透析前需排除導致低血壓的相關因素,確定理想干體重、做好透析前完善的護理準備工作并做好宣教工作;在透析中應注意觀察病情,配合醫生做好搶救工作、對患者做好心理護理除此之外還應加強基礎護理;在透析后,仍需觀察病情及監測患者血壓變化,防止直立性低血壓等。以上報道均認為,采用可調鈉透析能可增加血流動力學的穩定性,有效防治透析中低血壓,而且不增加患者鈉負荷及透析間期患者的體重,從而減少透析低血壓的發生。
4 循證護理血液透析性低血壓
循證護理又稱實證護理,要求護士慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的證據,結合護理專業技能和臨床經驗,同時考慮患者的價值和愿望,制訂護理措施,全面提高護理活動的科學性和高效性。在采用循證護理的方法時,通常包括以下幾方面內容[11-12]:提出臨床問題、應用循證方法尋求發生問題的原因、用循證護理的原則評價證據、應用最佳證據指導護理實踐。在根據臨床情況提出問題時,可以依據由血液透析室主任、護士長和全體護理人員對維持性血液透析患者臨床資料的全面分析[12]或根據臨床觀察的結果亦或通過臨床資料與文獻研究相結合[13],提出臨床存在的問題。在尋求發生問題的原因時,可以由接受過循證護理知識培訓的護理人員尋找問題的原因,大體包括:①血容量;②透析液鈉濃度;③透析前是否服用降壓藥;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身體質(包括低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊腎、腹水、蛋白質攝入過少)等。在對證據的評價和使用[14]中,主要是將收集到的相關文獻資料,進行批判性閱讀,對其真實性和相關性進行評價后,獲得最佳證據,結合臨床實際、護理人員經驗和技能以及病人需求,整理歸納成指導實踐的護理方案。而在進行實踐時,則應依據具體的情況來進行,如劉慧琴[15]在對透析方案的調整中主要包括:增加了透析次數;根據透析進行時病人的體溫平均升高 0.5℃~0.8℃,上機后將透析液溫度調至35.5℃~36.5℃;采用高鈉透析;對基礎血壓偏低且常發生透析中低血壓病人給予預防性用藥;根據循證得知的透析中進餐可使胃腸道迷走神經興奮,有效循環血量減少,誘發和加重透析性低血壓,勸告病人透析中禁餐;改善病人的基礎狀況,增加營養。又如馬行軍[16]報道,應用循證護理實踐,對64例在血液透析過程中發生失衡綜合征的病人,進行原因分析;應用計算機網絡檢索有關文獻,確定結論;制定防治對策;再施以有效的護理干預。結果表明,對64例病人循證護理前后1個月透析失衡綜合征總發生率及嚴重程度進行了比較,差異具有統計學意義(p
5 結語
預防和治療血液透析過程中并發低血壓,雖然已經取得了一定的進展,但即便是在現在,也并未能有效減少低血壓的發生率(現在的發生率仍高達20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所進行的護理方法和經驗的研究,在一定程度上滿足了臨床治療的需要,對血液透析性低血壓的治療和預防起到了一定的作用。但是從臨床上透析性低血壓的發生率來看,進一步研究透析性低血壓的護理方法仍然十分必要和迫切。
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