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關鍵詞：遺址；遺址區；周邊環境；協調
大遺址是人類文化遺產的重要組成部分，大遺址的保護越來越受到包括中國在內的世界各國的重視。目前世界范圍內，對大遺址的保護已經由原來只對遺址本體的保護，擴展到了對遺址本體和遺址周邊區域的綜合保護；從對遺址的消極保護，改變為通過遺址展示、利用等方式實施的積極保護；立法保護的層次不斷提高。但我國國內遺址保護卻存在保護水平低下，立法不完備，觀念落后等問題。
一、大遺址與大遺址區的界定
基于遺址保護理念的轉變，各國趨向于將遺址與包含遺址在內的遺址區域區別看待，并試圖整體保護發展。所謂遺址是指人類活動的遺跡，屬于考古學概念。按照《國際古遺址理事會章程》的規定，“遺址”一詞應包括一切地貌的風景和地區，人工制品或自然與人工的合制品，包括在考古、歷史、美學、人類學或人種學方面具有價值的歷史公園與園林。遺址實際上是從歷史、審美、人種學或人類學角度看，具有突出的普遍價值的人類工程或自然與人聯合工程以及考古地址等地方，該地方具有特殊價值，是人類與自然的共同產物，是人類文化傳承的一種方式，具有不可再生性和不可移動性。所謂大遺址，是指那些占地面積較大，具有較高歷史價值的文物遺址。大遺址的概念內涵應具備規模性、人類文明或地區文化現象的代表和重要歷史時期或重大歷史事件的標志等三個基本特點。大遺址的界定僅僅指遺址本體，而不包含遺址周邊區域在內。
遺址區是一個新名詞，目前尚未有明確概念或界定。遺址區名稱首次正式出現是在2007年11月西安市關于唐大明宮國家遺址公園的規劃方案中。該規劃方案將大明宮遺址區分為三個層次：以即將建設的大明宮國家遺址公園為核心區，屬于遺址本體部分；以周邊改造區域為第二層次，包括建設控制地帶在內；以北二環以外集中安置區為最外層，屬于建設開發區域。也就是說西安市關于大明宮遺址區的規劃實際上不僅包含了傳統意義上的遺址本體，還包括了遺址建設控制地帶和一定范圍的周邊發展環境，這突破了我國以往對遺址保護的基本思路，將其擴展到周邊區域和城市環境構建中，也給我國立法提出了新的挑戰。從我國現有的立法文件中，很難找到直接將遺址周邊區域納入到遺址保護規劃的的范例，目前也只有極少數地方立法在一定程度上略有提及，如杭州市人大常委會《杭州市良渚遺址保護管理條例》規定，將良渚遺址保護總體規劃應當納入杭州市城市總體規劃；對良渚遺址環境風貌應當進行整體保護等。
比較而言，國外立法中關于保護區劃定、保護機構設置、建設控制地帶的范圍及遺址區保護和發展問題、周邊環境與遺址本體風貌相適應等方面都有國內立法可借鑒之處。
二、關于大遺址區保護發展的國內外立法比較
通過劃定大遺址區實施遺址保護，很多國家都逐步走上了遺址保護與周邊區域保護發展同步的道路。
（一）通過劃定遺址區域的方式保護遺址本體
《保護考古遺產的歐洲公約》第二條規定：“為保證對埋藏有考古物的堆積層和遺址的保護，每一締約國承允采取可能的措施：1.劃定并保護具有考古意義的遺址和地域”?！蛾P于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》規定：保護不應只限于自然景觀與遺址，而應擴展到那些全部或部分由人工形成的景觀與遺址。因此，應制定特別規定確保對那些通常受威脅最大、特別是因建筑施工和土地買賣而受到威脅的某些城市中的景觀和遺址進行保護?！犊脊胚z產保護與管理》第二條規定：……土地利用必須加以控制并合理開發，以便把對考古遺產的破壞減小到最低限度。考古遺產的保護政策應該構成有關土地利用、開發和計劃以及文化環境和教育政策的整體組成部分?！脊疟Ｗo區的劃定亦構成此種政策的一部分。
馬耳他《開發規劃法》規定了各種類型的保護區，其中可以包括被登錄的歷史建筑和遺跡。設立保護區的原則是保護和改善城市空間及單體遺跡、建筑、遺址或景觀風貌特色。
埃及《文物保護法（83版）》明確規定，凡屬國家所有及本法實施前作出的決定、命令，或根據主管文化事務的部長的建議，經總理批準視為文物古跡區域的土地，根據本法均屬文物古跡區。該地區內的任何一塊土地，如經文物局核實，其內沒有文物古跡或被劃在經批準的文物古跡整修線區外，根據主管文化事務的部長的建議，經總理批準，可劃為非文物古跡區或非文物公益區。
可見，上述立法均認為，可以通過劃定遺址保護區域的方式來對遺址本體進行保護，同時在該區域內圍繞遺址本體保護開展一系列開發或發展措施，將其作為遺址保護發展的組成部分。2005年10月《關于歷史建筑、古遺址和歷史地區周邊環境的保護西安宣言》，更是肯定性的提到，“周邊環境”被認為是體現真實性的一部分并需要通過建立緩沖區加以保護，這為國際古跡遺址理事會、聯合國教科文組織以及其他合作伙伴進行國際和跨學科合作提供了機會，同時也為確定遺址保護區域提供了理論基礎和法律條件。
（二）保護發展機構的設置
在保護機構的設置方面，目前國外立法主要有三類形式，即國家機關、國家成立的專門委員會及NGO（非政府組織）。其中，國家機關作為遺址等文化遺產保護機構的情況比較常見；其次就是成立專門的委員會，這種機構可能隸屬于一個或多個國家部門，具有相應的管理權限；單獨由非政府組織成立的保護機構在國外實踐中尚不存在，目前只有國際古跡遺址理事會通過的《考古遺址保護與管理》中提及，政府可在某些情況下，將遺址保護和管理工作委托給當地人民或非政府組織。
首先，以國家機關作為文化遺產保護部門的立法例包括但不限于：
日本《文化財產保護法》明確，文部大臣有權決定文化遺產的保護和使用，遺址等考古遺產直接歸屬于文化廳長官直接管理。埃及《文物保護法（83版）》明確，埃及文物局系負責管理各博物館、文物倉庫、古遺址和歷史文物地區（包括偶然發現的文物考古區）的一切與文物考古有關的事務的專門機構。1975年頒布的《建筑文化遺產保護法》規定，希臘的文化部負責文化遺產的保護，公共工程部負責大型工程、城市規劃與建設。
其次，成立專門的委員會對文化遺產進行保護的立法例有（包括但不限于）：
智利1970年1月27日第17288號法律規定，國家紀念物是指地產、廢墟、建筑物及其他具有歷史、藝術特征的物品……。國家應妥善保管這些物品。這些紀念物的保護和保養應根據本法的規定通過國家紀念物委員會進行。
西班牙歷史遺產法規定，歷史遺產委員會應促進有關西班牙歷史遺產的具體計劃和信息的交流和交換。國家歷史遺產委員會由省長任命的各自治區的代表組成，國家有關行政當局的首長亦是該委員會的成員，同時亦是該委員會的主席。主要負責歷史遺產的保護工作。
實際上，由單一的政府部門對遺址文物進行管理，可以避免政出多門、相互扯皮，但對于需要由其他部門配合的工作，卻比較難以協調。采用專門委員會管理，委員會內部可能由多個部門派人組成，在一定程度上解決了部門之間的協調配合，但相互扯皮的現象卻不可避免。民間機構或非政府組織在遺產保護方面具有天生缺陷，權威性不夠，因而不宜作為持久性的保護機構。另外，就保護機構發展區域經濟文化事業的功能而言，各國立法及國際公約雖都有不同程度的提及，但均未將其作為保護機構的核心職能。目前我國由文物行政主管部門主要負責遺址文物保護工作。
（三）建設控制地帶劃定范圍及遺址區保護和發展相協調問題
1、建設控制地帶的范圍
所謂建設控制地帶，就是為保護文物安全和環境風貌，在文物保護單位和歷史文化保護區的周圍，劃定的必須進行建設控制的一般保護區。隨著文物保護理念的更新，世界范圍內通過政府規劃手段劃定一定區域實施建設控制，保護發展遺址等周邊環境與遺址本體保護相適應已成為各國的不二選擇。
《考古遺產保護與管理》第二條明確規定，采用遺址整體保護政策，劃定一定范圍作為考古保護區，在考古區內，各國政府應當保證區域內的環境風貌與遺址本體相適應，而不得毀壞、損壞和改變。
埃及（文物保護法1983）規定，在遺址和文物古跡區內頒發進行建筑的許可證，禁止在該區域取土、沙等行為。對與該地區比鄰的非居住區內3公里或由文物局劃定的距離范圍內的區域前款適用，以保護這些文物地區的環境。
1992年馬耳他開發規劃法也規定，不允許任何會對這些遺跡或遺址的自然環境產生負面影響的開發。在其周圍設有至少100米的緩沖區，該區不允許任何開發項目，該地區屬于最優先保護區域。除此之外的區域內從事建設應取得當局的許可。
我國文物保護法規定，根據保護文物的實際需要，經省、自治區、直轄市人民政府批準，可以在文物保護單位的周圍劃出一定的建設控制地帶，并予以公布。在文物保護單位的建設控制地帶內進行建設工程，不得破壞文物保護單位的歷史風貌；工程設計方案應當根據文物保護單位的級別，經相應的文物行政部門同意后，報城鄉建設規劃部門批準。
可見，劃定建設控制地帶一般是基于保護遺址周邊環境風貌的需要，但從各國立法來看：第一，建設控制地帶的劃定一般都列入政府規劃中，滿足規劃權限要求；第二，建設控制地帶的劃定并沒有固定統一的標準，具體應根據遺址保護的實際需要來確定；第三，建設控制地帶的劃定并不意味著在該區域內不得從事任何建設，而是應經過政府相關部門或法定機構的許可且該建設不破壞遺址周邊環境風貌。這一點，我國北京市人民政府于1987年頒布的《北京市文物保護單位保護范圍及建設控制地帶管理規定》第五條和第六條中均有較為明確的規定，只不過該規定并未涉及建設控制地帶以外保護發展的問題。
2、遺址區保護和發展問題
遺址區的保護和發展主要是對遺址本體的保護和對遺址本體及除本體之外的遺址區內其他區域的利用乃至發展問題。但這種保護與發展利用在一定程度上存在沖突和矛盾。遺址本體屬于應受法律保護的文物范疇，雖然各國文物保護立法一般都對遺址文物的保護做出明確規定，但隨著保護觀念的逐步發展，如何更好在保護基礎上合理利用遺址文物，各國立法均做了一定程度探索。目前，不外乎就是通過展覽展示、收集相關信息資料、進行考古研究等活動，進行有限的利用。例如，我國文物保護法規定可以通過舉辦展覽、科學研究等活動發揮文物的作用；還有《關于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》中規定，各國可以通過建立和維護自然保護區與國家公園的方式對遺址采取保護措施，這為遺址保護提供了一種新的思路。
至于遺址區內除遺址本體及建設控制地帶以外的其他區域的發展問題，各國立法規定不一。澳大利亞《ICOMOS文化遺產（巴拉）》規定，在澳大利亞亞瑟港遺址保護過程中就明確亞瑟港的保護和開發項目是一個區域性開發項目，內容包括對塔斯曼半島歷史資源的保護和開發。除對亞瑟港遺址本體進行保護之外，該保護和開發項目還涉及到其他一些重要工程，包括一定范圍內的建設。在進行遺址展示的過程中，還要在歷史、地理及其他的社會環境和背景下認識遺址。在其他國家立法乃至國際公約中，對遺址區保護與發展作出原則性規定的較為普遍。
雖然我國文物保護法規定了保護單位在保護范圍和建設控制地帶內進行工程施工等活動的法律規范，但對于如何發展遺址區內其他區域，我國文物保護法并未提及。
可見，對于在遺址區內對遺址本體進行保護與對區域本身進行發展這一問題，各國很少采用消極保護文物的態度而忽視區域發展，基本的共識是在以保護為核心的理念下，適當進行利用乃至發展，以促進遺址文物更好地發揮其經濟社會文化功能。但各國對于應當在多大的范圍或程度上發展遺址區，發展的程序和實際手段等方面存在不同認識。
（四）周邊環境與遺址本體風貌相適應問題
從目前來看，周邊環境與遺址本體風貌相適應問題是國外立法的必備內容，如埃及（文物保護法1983）規定，經文物局同意，有關方面可獲得許可，在居住區內的與古跡區毗鄰的地方進行建筑。但應當符合規定的條件，保證建筑物的高度，照顧該區域的基本特色和特征?！侗Ｗo歷史城鎮與城區》規定，當需要修建新建筑物或對現有建筑物改建時，應該尊重現有的空間布局，特別是在規模和地段大小方面。與周圍環境和諧的現代因素的引入不應受到打擊，因為，這些特征能為這一地區增添光彩。還有《關于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》規定，在保護景觀和遺址的風貌與特征時，也應考慮到因某些工作和現代生活的某些活動而引起的噪音所造成的危害。
雖然我國文物保護法也規定，“在文物保護單位的建設控制地帶內進行建設工程，不得破壞文物保護單位的歷史風貌……不得建設污染文物保護單位及其環境的設施，不得進行可能影響文物保護單位安全及其環境的活動。對已有的污染文物保護單位及其環境的設施，應當限期治理。”但這些規定的局限性主要表現在環境風貌一致性的范圍比較狹窄，僅限于文物保護單位及其建設控制地帶內而不包括整個的周邊環境風貌。
另外，對于遺址等文物保護經費的來源，從各國立法乃至國際公約的規定來看，一般通過政府撥款、鼓勵捐贈、提供低息無息貸款及接受國際援助等方式獲得。當然我國法律對此也有規定，《文物保護法》就規定通過國家財政撥款、文物保護單位事業性收入和通過捐贈等方式設立文物保護社會基金等方式來籌集保護經費。2005年國家財政部、文物局共同頒布的《大遺址保護專項經費管理辦法》，則更為具體的規定了政府財政專項經費的使用管理，但該規定對專項經費的使用范圍僅限于中央政府主導的大遺址保護示范工程，中央政府引導的大遺址保護工程及大遺址保護管理體系建設三個方面。
三、對我國大明宮遺址保護發展的啟示
針對國內大遺址保護的實踐，通過對比各國立法乃至國際公約的規定，就大明宮遺址保護實際情況，可在以下幾個方面加以借鑒和學習。
（一）更新保護觀念，實施整體保護發展戰略，即對遺址本體保護與對遺址本體以外周邊區域的保護發展相一致。具體來說，就是通過劃定一定的遺址保護區域或者設立一定的遺址保護特區，在該區域內按照文物保護法的規定實施遺址本體保護的同時，通過合理利用遺址文物資源及保護并發展遺址周邊區域的方式，使遺址和遺址周邊環境乃至歷史區域在社會變遷、經濟發展及舊城改造中，達到協調一致，減小城市化進程對文化遺產真實性、整體性和多樣性的破壞，從而更好的保護遺址資源。
（二）在上述理念的指引下，在大明宮遺址區域內，可以建立遺址公園，也可以設立單獨的具有管理職能的遺址保護特區，組成相應的保護、管理機構，賦予該機構單獨的管理職權，執行相應職能。與此同時，處理好以下幾個問題：
1、通過規劃手段確定大明宮遺址的建設控制地帶范圍，建設控制地帶實施開發建設、保護發展的具體措施范圍及程度；正確處理遺址區的保護和發展問題，即管理機構的職能方面要將保護與發展并重，以保護為核心，將發展作為保護遺址文物的積極手段，采用合理的利用、開發等措施達到發展中更好保護的目的。
2、正確處理遺址保護發展與舊城改造、城鎮居民房屋拆遷安置的關系，遺址文物保護工程是一項系統工程，但保護不是最終目的，保護是為更好的發展和滿足人民群眾生活所采取的措施。對于大明宮遺址區保護發展工程而言，遺址區被拆遷人的福祉是遺址保護工程是否完滿的重要衡量標準。
3、正確處理遺址本體風貌與周邊環境相一致相協調的關系，即就是在遺址本體保護方面貫徹相關國際公約原址性、原真性保護的基本原則，同時在周邊區域的發展保護過程中要注意新發展區域應當在綠化、色彩及建筑物風格、高度、距離等方面與遺址本體的風貌相協調，減少強烈反差的建筑或環境風格對遺址區內整體風貌的破壞。
【關鍵詞】腫瘤何裕民中醫外治法名醫經驗
前言
何裕民是上海中醫藥大學教授，博士生導師。擅長治療腫瘤，在具體臨床治療中，采用中藥內服加外敷、身心并治等綜合調治辦法，形成了一套成熟而有效的腫瘤辨治思路。筆者作為何教授的學生，將何教授外治法治療腫瘤經驗總結如下。
中醫外治法治療腫瘤機理
何裕民教授在認真總結前人對腫瘤治療經驗的基礎上,吸取了當代醫學腫瘤治療策略與理念，并經過多年臨床實踐總結形成了“中醫藥內外兼治”的獨特方法。何教授認為，惡性腫瘤作為一種復雜險惡的頑疾，單靠內治一法，似難有重大突破。腫瘤是全身疾病在身體局部的體現，治療腫瘤，應將局部辨證與整體辨證有機地結合起來，充分利用各種給藥方法，重視內外兼治，一方面運用內服藥進行機體的綜合調養，另一方面在此基礎上配合外用藥來治療患者的局部癥狀，以便在最大程度上減輕患者痛苦，改善生活質量，提高療效。
何裕民教授指出：“據外治之宗《理瀹駢文》記載：‘外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥?！[瘤中醫外治法，可以說是一大類療法的總稱。就我們的習慣，把所有非直接內服經胃腸吸收的中藥治法都含蓋在外治法之下，除了外敷法、浸泡法、熏洗法等，它實際上還包括了含漱法、熏鼻、枕劑墊頭、糊劑食道吞咽、直腸灌藥等方法?！蓖庵畏ǖ淖饔迷碇饕蔷徒感?，簡單概括為在病灶的局部用藥以緩解癥狀。例如：骨轉移而有膝關節痛者，可浸泡雙下肢及病側熱敷；卵巢癌、直腸癌患者直腸窩有占位的，可灌腸給藥；頸淋巴轉移而放療無效者，可局部外敷等。此外，還有引火歸原、透皮吸收和經穴傳導等方法?？傊绞椒椒ǘ鄻?，應根據患者的具體特點，靈活使用。
外治法的途徑和適應癥
多年來，何教授積累了豐富的腫瘤中醫外治經驗，在臨床上取得了良好的療效，具體方法如下。
外敷法即將干藥研成粉末，或加水，或直接將藥粉敷于腫塊或病變局部的方法。
1、癌性疼痛癌痛不僅給患者帶來巨大痛苦，產生心理壓力，而且對病情的控制與治愈極為不利，因此，癌痛的治療就顯得尤為重要，WHO也把癌痛的治療作為癌癥治療綜合規劃的重點之一。癌性疼痛較頑固，西藥止痛一般采用強效鎮痛藥，副作用大、易成癮、治療時間短為其缺點。癌痛是中藥外治法應用最廣泛的領域，在體表痛區直接給藥，經皮膚或粘膜表面吸收后，藥力直達病所，無內服藥的肝臟首過效應。辨證辨病結合配制的外敷中草藥制劑對各種癌性疼痛療效尤其明顯，可直接作用于病變部位，并持久發揮鎮痛作用。臨床上可供辨證選用的止痛藥物很多，在行氣、活血、通絡、消腫、清熱、散結等諸藥之中都有止痛作用，如三棱、馬錢子、干蟾皮、阿魏、元胡、血竭等打粉，干敷疼痛局部，可緩解疼痛，改善患者生存質量。
2、惡性積液在肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等中晚期患者中，胸腹水較常見，且多為血性，利尿劑不能緩解，并可引起低鉀等電解質紊亂，具有頑固、量大、反復出現的特點，患者容易產生抗藥性。腹水患者常感腹脹，喝湯劑很不舒服，中藥外治法可不同程度緩解患者痛苦，并在常規療法無效的情況下顯示一定作用。常用甘遂、大黃、檳榔、大戟等打粉，外敷胸水病變部位、背部肺俞，或臍腹部，可用干敷或干濕敷交替，可較好地緩解胸腹水癥狀。
3、淋巴結腫對于一些頸部及腹股溝淋巴結轉移癌，用天南星、天葵子、冰片、夏枯草等打粉干敷局部，可起到良好的消腫散結作用。
此外，在惡性腫瘤晚期出現的一些并發癥如腹脹、便秘、癃閉等，亦可采用相應的中藥外敷而及時緩解癥狀，以減輕患者痛苦。
含漱法即將藥物煎湯，常含口內，漱口吐出，并不下咽的方法。主要用于口咽部腫瘤及放化療引起的口腔粘膜反應，及口腔癌、鼻咽癌患者，考慮到其特殊解剖位置，可不時啜服、漱口、擤鼻或藥氣熏蒸，使病灶部位的藥物濃度升高。常用薄荷、佩蘭、生甘草等。
熏洗法即用藥物煎湯，乘熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗等方法。乳腺癌根治引起臂腫者，及下肢腫瘤腹股溝淋巴結轉移而引起的下肢腫脹，可用川芎、乳香、沒藥、車前子、茯苓等煎湯熏洗加浸泡患肢消腫以減輕患者痛苦。
灌腸法將藥物制成藥液，借助灌腸器插入病變部位注入藥液以治療疾病的方法。腸癌患者可用蒲公英、川連、紅藤、制大黃、皂角刺、山慈菇等煎湯灌腸，使藥物通過粘膜透達入里，直接作用于病灶攻邪毒抗癌、止痛而提高患者生活質量。
泡腳法腫瘤患者伴有高血壓，或頭部虛汗多或哮喘甚者，用知母、肉桂、桃仁、川芎、川牛膝等煎湯浸泡雙腿以引火歸源，納氣下行。
食道糊劑吞服食道癌患者吞咽困難時，用三七粉、硇砂、山豆根、紫草根等研粉后和藕粉吞服，有助于改善食道梗阻癥狀。
案例舉例
病案一鄭×，男，65歲，患有原發性肝癌伴腹水，因為患者年高體弱，加之肝臟質地差，肝功損傷嚴重，僅靠抽腹水無法緩解癥狀，病人腹大脹滿難忍，脘悶納呆，不敢飲水，小便短少。求治于何教授，考慮到具體病情，無法內服湯劑，所以先用外敷藥（桃仁、紅花、甘遂、肉桂、大戟、檳榔，打粉，干濕敷交替，敷于臍腹部）緩解其腹水，兩周后腹水明顯消退，癥狀明顯減輕，食欲恢復，這時再加內服湯藥，癥情逐漸好轉。
病案二陳×，女，50歲，乳腺癌擴大根治術之后，因左腋下淋巴結清掃而出現左臂腫脹，不敢活動，并因服用三苯氧胺出現潮紅、心煩、出汗等癥。何教授根據其具體病情采取了內服湯藥加外用熏洗浸泡腫脹左臂的治療方法（川芎、乳香、沒藥、川草烏、車前子、茯苓、豬苓、蒲公英），經過一段時間的綜合調理，全身癥狀明顯減輕，左臂腫脹逐漸消退，功能恢復正常。
討論
何教授使用外治法用藥選方注重辨證論治，如外敷癌痛有寒熱之分，外治癌性積液有氣血水之辨，粘連有瘀滯之別。若癌痛辨為寒證則選川烏、草烏等熱藥，若為熱痛則用芒硝、冰片等寒藥。若癌性積液以氣滯為主，則重理氣藥，若以血瘀為主，則重用活血藥，若以水阻為主，則重用利水藥。粘連若以瘀為重，則以化瘀為主，若以滯為重，則以理氣除滯為主。
關鍵詞：漿細胞性乳腺炎；中醫治療
中圖分類號：R655.8 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2012)01-0152-03
Progress Overview of TCM Treatment of Plasma Cell Mastitis
ZHANG Xiang1，ZHANG Xiping2，JIA Penghui2
(1.First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053，Zhejiang，China；
2.First People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310006，Zhejiang，China)
Abstract:Plasma cell mastitis is a clinical incurable disease, in the past it is difficult to diagnose due to insufficient understanding, but in current the western medicine is lack of specific treatment except surgical operation and it recrudesces after surgical treatment more easily. TCM treatment of the disease gains some progress，has a good effect on the various types of plasma cell mastitis and can to some extent reduce the postoperative recurrence rate of disease. Through literature review, we expect to summarize and evaluate the progress of Chinese medicine treatment of the disease in the past five years，in order to provide a reference for clinical treatment of the disease.
Key words:Plasma cell mastitis；TCM treatment
漿細胞性乳腺炎，又稱為乳腺導管擴張癥，是以導管擴張、漿細胞浸潤為基礎的慢性、非細菌性乳腺炎癥，好發于非哺乳期[1-2]，臨床以溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及瘺管形成為主[3-5]，因其化膿潰破后膿中夾有粉渣樣物質排出，故中醫稱為“粉刺性乳癰”，其發病率約占良性乳腺疾病的1.41%～5.36%[6-7]。目前研究認為：漿細胞性乳腺炎由乳腺導管擴張癥發展而來，屬于同一種疾病的不同發展階段[8]，故治療方法亦有所區別。
1疾病概述
漿細胞性乳腺炎的病因尚未明確，目前認為乳腺導管阻塞和激素異常刺激為疾病發病基礎，而導管內細菌滋生是繼發感染和病情加重的原因[9]。早期病理表現為導管上皮不規則增生，導管管腔擴大并有大量含脂質的分泌物聚集，導管周圍組織纖維化及淋巴細胞浸潤。后期可見導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現小灶性脂肪壞死以及漿細胞為主的炎癥細胞浸潤。該疾病極易誤診，需要和急性乳腺炎、炎性乳腺癌等相鑒別。
該病好發于30～40歲非哺乳期婦女，常表現為乳暈腫塊，反復發作，急性期可出現紅腫熱痛及腋窩淋巴結腫大壓痛，而抗生素療效不佳；溢出淡黃色漿液性液體；回縮，乳暈區橘皮樣變；久治不愈可有膿腫、瘺管形成。該病僅憑臨床表現難以確診，尚需結合鉬靶[10]、B超[11]、針吸細胞學[12]、病理學[13-14]共同診斷和鑒別診斷。臨床治療將該病分為腫塊型、膿腫型、瘺管型[9]。腫塊型西醫治療以手術切除腫塊為主；膿腫型需切開引流、刮除病變導管，并藥線引流；瘺管型需手術切除瘺管及周圍部分正常組織，并進行塑性?？偟膩碚f，該病西醫治療可以暫時取得療效，但是容易復發，中醫治、外治法在3型治療當中均可介入，以提高療效，降低復發率。
綜上所述，漿細胞性乳腺炎臨床診斷為重點和難點，以往由于對該疾病的認識不足而造成誤診和漏診，該病主要需要排除炎性乳腺癌等預后不良的疾病，同時與細菌性炎癥鑒別，通過臨床表現、影像學、病理學檢查，一般患者可以確診。目前由于疾病發病機制尚未完全明了，針對發病機制的特異性治療尚在研究，西醫外科治療雖有療效，但不能防止疾病復發，故在明確診斷的前提之下可以使用中醫藥治療，包括中醫治和外治，可以取得良好的效果。
2中醫治
中醫治法為傳統的治療方法，由于各個醫家對疾病的中醫病機認識不同，目前臨床多采取溫陽散結法、清肝泄胃法、化痰散結法、解毒和營法等，均取得了一定的療效。
2.1溫陽散結法
樓麗華[15]認為該病初期乳暈部腫塊不紅不腫不痛，乳管分泌物為白色脂質豆腐渣樣，病程較長，潰破口、切開排膿創面久而難愈，且急性炎癥期較短，以陰證表現為主，故治療重視溫陽散寒通滯，常以陽和湯為主方，佐以路路通、王不留行、炙甲片等通乳藥治療各期漿細胞性乳腺炎。高翔[16]以陽和湯加減治療該病36例，治療組痊愈32例，有效3例，無效1 例，總有效率98%。
2.2清肝泄胃法
萬華[17]認為該病的病位雖在乳腺，但是因女子屬胃經，屬肝經，故與肝胃密切相關，總病機為木郁土壅，肝胃郁熱，而乳絡失暢是發病的基本條件。臨床使用漿乳方為主，辯證加減治療，意在疏肝清熱，活血散結。該作者[18]使用漿乳方結合中醫外治發法治療漿細胞性乳腺炎55例，痊愈38例，顯效16例，無效1例，有效率達98.18%，使用該法可以縮短療程，較少復發，取得良好療效，保持外形。
2.3化痰散瘀法
卞衛和[19]亦認為本病屬于陰證瘡瘍，主要病機為寒凝血滯，痰瘀互結，同時伴有陽虛濕困、氣血不足、或熱毒壅盛等證，總以活血化瘀，消痰散結為主。腫塊靜止期以陽和湯為主，急性炎癥期以丹梔逍遙散為主，成膿期以瓜蔞牛蒡湯為主，均加以活血化痰之藥。
2.4解毒和營法
卜彤文等[20]等認為漿細胞性乳腺炎發病由于熱毒壅盛，氣滯血瘀痰凝引起，多有局部或全身邪熱旺盛表現，治療應以涼血解毒，和營消腫，軟堅散結為主，臨床使用西黃丸合消腫散結湯加外治法治療該病57例，痊愈37例，有效15例，好轉3例，無效2例。
綜上所述，漿細胞乳腺炎的中醫病機爭論的焦點主要在瘡瘍以陰證為主還是以陽證為主，我們認為，從疾病的整個病程來看，患者除有較短的急性炎癥發作期有明顯的陽性表現外，其余表現如腫而不紅不痛，分泌物色白如豆腐渣，病程久，潰破或切口難以愈合等特點均表明疾病以陰證為主，故該病屬陰證，以虛寒為本，熱毒痰瘀為標。此病治療上以“通”法[21]治其標，熱毒宜清，痰瘀宜化，寒凝宜散，使氣機通達，乳絡通暢，以“補”法治其本，正氣存內，邪不可干。從臨床實際看來，在疾病的整個過程中均可以使用中醫治法治療，根據疾病不同的階段，治法上宜有所變通，平時可以溫陽散結，化痰消瘀法為主，急性炎癥期可以在溫陽散結法的基礎上輔以清熱解毒法，標本兼治。但是有膿腫形成后，單用治法力量不足，必須進行切開引流。治法最佳的應用時期在病程的初期和末期，疾病剛成，腫塊不大，也無膿腫形成，若無必須手術指征，可以中藥內服調理，防止疾病進展，同時緩消結塊；疾病末期，外科治療之后，病灶祛除，正氣亦虧，可以中藥內服扶助正氣，幫助恢復，同時防止疾病復發。各期中醫治均可以結合外治法，以增加療效。
3中醫外治
林毅[22]在中醫外治法治療漿細胞性乳腺炎積累了大量經驗，他認為該病臨床分為溢液期、腫塊期、化膿期、竇道期，根據不同分期選擇不同的方法進行治療。急性炎癥發作可用金黃散箍圍法清熱解毒，局限炎癥；一旦成膿可用電火針洞式烙口排膿法排出膿液；若膿液未清，腐肉未盡用提膿祛腐法排膿祛腐，包括提膿藥捻、搔刮祛腐、棉捻祛腐、拖線法；待腐肉脫盡時，可用煨膿生肌法輔助正常組織生長，選取土黃連液；后期若有竇道形成，可用墊棉繃縛法壓迫殘腔及竇道，使其腔壁新肉得以粘合而促進愈合。
程亦勤[23]使用切開加拖線和墊棉法相結合治療30例膿腫期和瘺管期粉刺性乳癰，同時分期中藥治輔助，最后痊愈出院28例，好轉2例。仇光平等[24]蟾蜍皮治療瘺管期漿細胞性乳腺炎32例，換藥1次瘺管愈合者9例，換藥2次愈合者16 例，換藥3次而愈者4例，無效者3例。
中醫外治法主要運用在于急性炎癥發作后至膿腫形成并破潰后創口收口這一時間段，根據病情的發展，隨證變換治療原則和方法，一般由清熱解毒、切開引流、祛腐排膿、生肌祛腐、到粘合竇道變化，我們認為林毅教授的外治法經驗比較全面，法隨證變，符合實際臨床疾病的發展規律，可以作為實際運用的參考。中醫外治法具有局部作用強，胃腸道不良反應小，療效出現較快的特點，在疾病的極期較治法更能發揮作用，尤其在膿腫形成切開排膿，掛線引流，祛腐生肌，竇道形成促進愈合方面臨床療效顯著，其作用不可替代。而后期膿液排出后，正氣虛弱，亦要結合治法扶助正氣，幫助創口收斂。
4中醫內外合治
王俊蘭[25]使用中醫內外合治漿細胞性乳腺炎46 例，急性期仙方活命飲加減內服，加味金芙膏外敷，配合微波照射；慢性期陽和湯加減內服，乳暈周圍竇道掛線療法，必要時切開排膿。急性期腫塊31 例，經治療25 例痊愈，6 例轉為慢性形成竇道；乳暈周圍竇道21 例，利用“掛線療法”加切開排膿痊愈，無一例復發。
孫建飛等[26]使用中醫藥治療漿細胞性乳腺炎41 例，溢液期和腫塊期以內治為主，外敷為輔；膿腫期和瘺管期以手術、外治為主，中醫藥內治為輔。有溢乳者先予炒山楂60g、炒麥芽120g煎服回乳。外治法：腫塊初起用金黃膏外敷；膿成切開術后用藥線蘸八二丹引流；已成瘺管者或伴多發性膿腫者用切開法、祛腐生肌法、矯形法、墊棉綁縛法等治療。治愈36例，好轉5例，治愈率88%，隨訪6個月到2年，復發4例。
秦淼等[27]使用中醫治療漿細胞性乳腺炎28例，采用自制消癰湯加減內服；炎癥型局部外敷金黃膏，膿腫期和瘺管期切開引流，術后滲血較多者油紗布條蘸五五丹填塞引流，1～2周后改八二丹藥捻提膿祛腐，待瘡面膿盡后改用生肌散生肌收口。本組28例，痊愈18 例，好轉7例，無效3例，1例3個月后復發。總有效率89.3%。
中醫內外合治法結合了兩者的優勢，可在不同時期發揮各自的作用，取長補短，共同協助治療疾病。應用內外合治，我們認為需要分清疾病發展的各個時期，不同的時期選擇或以治為主，或以外治為主，并結合實際情況選擇合理的治則治法，不可一味拘泥于一種方法，以免貽誤病情。我們認為，中醫治法可以貫穿整個病程，而疾病的極期如腫塊較大、膿腫形成、竇道形成等必須有外治法介入，局部和整體治療相結合，可以取得良好療效。目前中醫內外合治的臨床研究很多，療效也參差不齊，故確定一套臨床切實有效的標準治療方案十分必要，一方面可以廣泛推廣使用，提高臨床療效；另一方面可以作為進一步的臨床研究的參照，以合理評價新療法的實際效益。
5中西醫結合治療
許娟等[28]中西醫結合治療漿細胞性乳腺炎38例，急性炎癥期用解毒散外敷，待炎癥局限控制后，行手術切除局限腫塊。19例無癥狀者行包塊切除術；7例膿腫已成行膿腫切開引流術，待愈合后行病變乳腺區段切除術；10例伴有嚴重凹陷，兼行矯正術。治愈率100%，有1例復發，再行手術治療后痊愈。
張丹丹[29]使用陽和湯加減內服，外用箍圍法分期論治，結合手術治療漿細胞性乳腺炎患者30例。其中29例病人痊愈無復發,治愈率達96.67%；1例6個月后復發。
西醫學的優勢在于手術治療，對于腫塊較大，變形嚴重的患者，需要及時手術治療，圍手術期可以大力開展中醫藥治療，減少手術并發癥，加快患者局部恢復，降低疾病復發。西醫尚重視心理疏導[30]，通過和患者的溝通讓患者對疾病有正確的認識，積極面對疾病，共同合作治愈疾病，中醫認為疾病多與肝氣郁結有關，故在心理疏導的同時可以結合中醫藥調暢情志。若要在西醫治療方面有所突破，必須進一步探明該病的發病機制，找到藥物作用的環節和靶點，因該病可能屬于自身免疫性疾病，故我們認為從疾病的免疫機制出發進行研究，探明漿細胞性局部炎癥的發生和發展過程和關鍵節點，可以在早期診斷的基礎上截斷病情的發展，提高療效，并可在手術之后防止炎癥再次進展，減少復發。從目前實際情況來看，合理進行手術，同時開展中西醫結合療法是提高漿細胞性乳腺炎療效的關鍵。
6總 結
漿細胞性乳腺炎在臨床具有診斷困難，病情反復的特點，臨床實際診療有一定的難度。隨著診療該病的經驗的積累和輔助檢查技術的發展，該病大部分患者能夠明確診斷。在確診的基礎上可以使用中醫藥進行治療，無論治還是外治，在該病的不同時期都可以發揮重要的作用，在西醫除手術外沒有特殊治療方法的情況下，可以大力發展中醫藥治療，無手術適應癥者可以純中醫治療，需要手術者可在圍手術期開展中醫治療，以提高療效，減少復發，故我們形成如下臨床工作思路，見圖1。
中醫治療該病效果顯著，臨床使用主要把握分期治療，辯證論治的原則，根據疾病的不同階段采取不同的方法。我們認為，中醫外治法在疾病后期有著不可替代的作用，尤其在膿腫形成切開排膿，掛線引流，祛腐生肌，竇道形成促進愈合方面效果顯著，臨床應該廣泛展開應用，發揮中醫特有的優勢，補西醫之不足。而中醫治，需要以溫通法治療為主，隨病情變化隨癥加減。同時還應重視心理疏導，必要時可以使用中藥疏肝解郁法治療，以幫助患者克服疾病。
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1．從外科疾病市場角度上
研究西醫外科所不能解決的領域（例如皮下難治性潰瘍）和西醫外科的弱點（例如無法愈合的切口感染，后遺癥）及局限性（例如無法開刀的疾?。?，針對這些弱點和局限我們組織重點突破，以占領有限的市場，切忌與西醫外科的強手項目去爭地盤，這樣只能浪費我們的精力和時間。
2．從中醫外科治療手段的角度上
著重研究中醫外科的外治法，以及以這些外治法的改進以提高可行性和易操作性，同時加強對中醫外科外用藥篩選和研究，從療效入手，在有效的基礎上改進藥物的制法和操作。中醫外科外治法是中醫外科的最大優勢，也是中醫外科特色之所在，又是中醫外科的核心成分，前人曰：外科治病重外治，我們應該要充分利用，挖掘我們的優勢，揚長避短，我們應在“外”字上多花氣力和時間。
3．從人才角度上
要致力于培養一批有志于中醫外科和年青醫務人員，善于發現、嚴格培訓，既要掌握經典的理論，也必須了解現代技術。人才培養在中醫外科顯得尤為重要，因為弄得不好，很可能出現“斷代”。
4．從取舍的角度上
由于中醫是一門經驗科學，中醫外科當然也不例外。因此，在中醫外科發展過程中，應重點在臨床，以臨床為根基，以臨床為標準。凡是臨床有效的，就重點研究和大力發揚；凡是臨床無效的，文就盡快拋棄，不能死抱經典，我們要“為書”而不“唯書”，這樣才能思路開闊、多元，具有開創性。
【關鍵詞】小兒外感高熱；名醫經驗；中醫外治
Treatment of children from Wang Jingan Masters in Traditional Chinese Medicine External Treatment of exogenous heat
Guan Chaoyun
Chinese and Western Medicine Hospital of Deyang City, Sichuan Deyang 618000
【Abstract】 Exogenous high fever is a common pediatric emergency medicine, Wong Lo medicine bath, massage with good oral efficacy. Also led to other external treatment of the disease treatment, Chinese medicine treatment of external treatment of children with values and medicine-related issues outside the government thinking.
【Key words】 Exogenous high fever in children; clinical experience; Chinese foreign rule
王靜安老師乃四川省名中醫、國醫大師、當代著名兒科專家，其醫德醫術遐邇省內外，有“王小兒”之美譽。吾大學時曾有幸隨王老侍診，工作后又多有向老師求教問道，1990年幫助老師完成了著作《王靜安臨證精要》（電子科技出版社 1990年出版，2004年修訂，2006年再版），對王老治療小兒外感高熱內外合治及外治諸法略得其要，今不揣掘筆，歸納思之以饗讀者。
1小兒外感高熱內涵及特點
發熱是指機體在內外因素作用下臟腑陰陽、氣機紊亂而引發的以體溫升高為主癥的常見急癥。體溫39℃以上者為高熱，分為外感高熱和內傷高熱，與西醫感染性發熱和非感染性發熱相對[1]。
小兒外感高熱，是指14歲以下兒童因外感六疫戾之氣，致使氣機紊亂，陽氣偏盛而發熱者（腋溫在39℃以上）。表現為高熱、鼻塞、流涕，或咳嗽、咽紅，汗出或無汗，舌紅苔薄黃，脈浮數或指紋紫在風關。兒科臨癥發熱常見，且發病急驟，傳變迅速，易化火動風。
2小兒外感高熱力主內外合治
外治：
1、首以點穴推拿泄火退熱。一拇指點推勞宮穴配涌泉穴點壓，各3-5分鐘，并點壓推揉足三里、中脘、大椎、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞。再與內服藥之一協同退熱。特適合于有高熱驚風趨勢或曾有高熱驚厥史之小兒。配合湯藥洗浴退熱。。
2、自擬辛溫發散，發汗解表，用紫蘇30g荊芥30g麻黃30g川芎15g羌活15g艾葉30g石菖蒲30g，微火水煎半小時，去渣藥湯洗浴，每日3－4次，洗后注意避風保暖。適宜病程3天內，腋溫39℃以上，尤病毒所致。
內服：
1、自擬清氣泄火，疏表導滯。組方柴胡、荊芥、青蒿、大青葉、梔子、連翹、赤芍、檳榔、石膏、花粉、黃芩、建曲、蘇梗，水煎服1劑，一日4次，每次30－50毫升。方中石膏、青蒿、板藍根重用 ，是治療小兒外感高熱的常用有效方劑。對38.5℃左右患者24小時內體溫可降至正常。39℃以上者另予紫雪丹于晚8、9時各服半支。
2、或自制清熱解毒、鎮驚息風“清涼丹膠囊”。膠囊由蘆薈、石膏、梔子、連翹、寒水石、黃連、膽草等組成，諸藥加水共熬去渣、烘干、研磨成粉裝入空心膠囊，每粒0.4g。用法：3小時一次。3歲以下每次一粒，倒出藥粉溫開水化服；3-7歲，每次兩粒；7-12歲，每次三粒。3主治小兒外感發熱、高熱驚厥，尤其是病毒所致者。
王老認為：小兒外感發熱之治可從吳鞠通溫病衛氣營血辯證，因有外感史，且小兒具有“稚陰稚陽”、“陽常有余”、“易虛易實”，發病容易、傳變迅速的生理病理特點。感受外邪在衛十分短暫，常衛分癥狀未出氣分高熱癥狀已現，且停留時間相對較長，最易傷陰，內傳營血，故應抓緊治療時機[2]。王老治小兒病有一套很獨到的按摩方法-王氏小兒推拿法，取效快捷，手到病除，病種達10余個。其治療小兒高熱取手厥陰之滎穴勞宮這一退熱要穴，點揉勞宮能清熱除煩，用于心經有熱而致發熱煩渴，口舌生瘡；涌泉為足少陰之井穴，常與前者相配主治發熱嘔吐，用于五心煩熱，煩躁不安，專治小兒高熱驚厥；小兒高熱多夾食、易驚風，推拿脾胃、肝膽穴位可防變。藥浴法為小兒常用，王老用“溫經散寒湯”針對小兒多有外感史，以辛溫發散、疏通、運行經絡，“令熱達腠理，邪隨汗出”，不致久羈營衛，而又不傷正氣，與“清宣導滯湯”協同退熱存陰，故退熱迅速。
王老一生不囿于師承，博及醫源，聚各家之長，壯自己之學，繼承中有創新發展。其在中醫兒科外治法上不止于洗浴和推拿治小兒急癥，還有通關開竅吹鼻法治神志昏蒙、捆扎壓迫之鼻衄，還有貼臍療法治泄瀉、咳嗽、遺尿，中藥涂擦促發長，糊狀緊縮法治解顱，熏鼻療法治鼻淵，泡洗敷法治鞘膜積液，浸洗法治痹癥、痿癥等等[4] 不一而足。
據個人收集了解的文獻及臨床經驗，小兒外感高熱治療還有一些方法可資借鑒，如：小兒特定穴推拿法[3]；針挑療法合中藥泡浴[5]；中藥灌腸法[6]；經穴刺絡放血療法[7]。
3中醫外治的相關討論
3.1小兒中醫外治歷史?？煽w納為起源于秦漢，發展于唐宋，成熟于明清[8]。如最早在馬王堆出土的《五十二病方》就有小兒外治法用于小兒藥浴最早的史料，開創了外治的先河；唐代孫思邈在《備急千金要方》及《千金翼方》二書，收載了小兒外治法27種290條之多，擴大了兒科外治法的陣容，記載了兒科預防疾病的外治法；兒科第一部專著《顱囟經》共記載56方，其中外治法達28方；隋《諸病源候論》卷四十五，對小兒外治的應用數法合參，頗具慧心，如“若壯熱者，即須熨使微汗，微汗不愈，使灸風池及背第三椎……”等等，其中很多觀點被后世醫家推崇；明李時珍《本草綱目》，收集了明以前單驗方并驗證用于小兒外治的有232方，外治法10余種，使小兒外治之法趨于完整充實。陳復正《幼幼集成•神奇外治法》中將外治歸納為九法，且十分重視。我國中醫歷史上的第一部外治專著《理瀹駢文》，吳師機在膏藥獲得了卓絕的成就，把中醫外治推向了一個高峰。
近30年中醫外治的進程可概括為1989 -1994年發展迅速，1995-2000年相對遲緩，2001年開始逐漸加快，最近二年新的熱潮正在形成[9]。
3.2中醫小兒外治法的價值
因小兒古有“啞科”之稱，內服藥物難，服藥量難以保證，而打針穿刺會增加患兒痛苦，西藥副作用又大，國人普遍接受“能中不西、中西醫結合”，且如吳師機云“外治之理，即內治之理；外治之藥即內治之藥。所異者，法爾?！毙和庵尾》N廣泛，涉及常見多發病、不少急癥和疑難病，且最能體現簡、便、驗、廉，因此小兒外治具有廣泛的實用和推廣價值[8]。
3.3中醫外治與外治法
從以上中醫外治之博大略見一斑，中醫外治和內治共同組成了中醫的治療學。中醫外治是指在中醫基本理論指導下用中藥（含制劑）、手法、或器械施于體表皮膚（粘膜）或從體外進行治療的活動。這個活動包括理論活動和臨床活動。中醫外治法是指具體的治療方法或即臨床活動[9]。按照《中醫臨床診療術語治法部分》把中醫治法分為藥物治療23法、針灸療法44種、推拿療法15種、外治法64種、飲食療法7種、意療法7種、音樂療法、歌吟療法、舞蹈療法和雜療法15種[10]。其中針灸推拿獨立于外治法，而太極拳、五禽戲、氣功療法未入其中，是否當列為另一種療法如運動療法或歸于舞蹈療法；雜療中有的也被認為是外治法，如沐浴療法、藥枕療法、藥[兜]肚療法、香佩療法、煙熏療法、大[燒][爆]燈火療法、吸引療法、熱蠟療法。
3.4對中醫外治思考
針灸因建立在中醫基本理論基礎上且經絡學說理論完整成為獨立學科，推拿也因此從治法中獨立。而中醫外治至今沒有成專門的學科，中醫中高等教育沒有專門的中醫外治教材，而只少數治法附于藥物療法之后，更沒有設置專門的外治專業[隋]唐即有“…少兒為五年、角法（拔火罐）為三年…”的專業和學制[3]，中醫外治研究還不夠，外治諸法瀕臨失傳，全民對中醫國粹認知不夠，對中醫外治法信任度不高。
好在2009年《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》，極大地推動了綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）的中醫服務體系建設、人才培養、中醫藥適宜技術推廣使用，迎來了中醫藥醫療、保健、科研、教育、產業、文化全面發展的大好機遇，中醫外治也掀起了新一輪熱潮。期待不久的將來更多的外治專著會問世，一些特色的診療技術、外治方法優勢病種能盡快進入中醫臨床路徑，出版更多的外治技術教學碟便于學習推廣，讓民眾更多地認識中醫，接受中醫外治法。
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【關鍵詞】 鼻淵； 病因病機； 中醫治法
鼻淵屬于西醫“鼻竇炎”范疇，是耳鼻咽喉科臨床的常見多發病， 具有反復發作的特征，屬難治病之一，主要以流膿涕、鼻塞、頭痛為主要癥狀，可分為急性和慢性兩種，急性者多為實證、熱證，起病急，病程短，癥狀較重，與急性鼻一鼻竇炎相類似。
1 古代醫家對鼻淵的認識
“鼻淵”一詞最早現在《內經》有記載，《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，“鼻淵者，濁涕下不止也”。其中“淵” 即淵深之意，形容涕量多，同時《素問·玄機原病式》：“涕唾稠濁者，火熱極甚，銷爍致之然”說明了膽熱與熱邪襲肺都是導致鼻淵的病因，后世醫家都是以此為基礎進一步提出并且完善了鼻淵的病因病機，例如，明代的虞搏《醫學正傳》[1]中提到風寒之邪侵襲肌表，會出現鼻塞，流清涕或濁涕，說明了風寒襲肺也會導致鼻淵?！毒霸廊珪ぞ矶摺け亲C》：“此證因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒邪，以致濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經腐敗”[2]，說明肥甘厚膩及燥熱之物亦可導致鼻淵?！夺t醇感義·卷三》：“陽邪外爍，肝火內潘，鼻竅半通，時流黃水，此火傷之腦漏也”[3]，進一步總結了肝膽火熱也是導致鼻淵的重要原因。綜上所述，歷代醫家認為鼻淵的病因病機主要有風寒襲肺，風熱襲肺，還有肝膽濕熱等，同時對臨床表現有了進一步的認識。
2 古代醫家對鼻淵的治療
古代醫家在提出鼻淵病因病機后，對于鼻淵的治法也有了更深一步介紹。例如《圣濟總錄·卷一一六》中針對膽腑郁熱型鼻淵創建了前胡湯方，雞蘇丸等，名醫家吳謙在《醫宗金鑒·卷六十五》針對風寒侵襲郁而化熱而創立了奇藿授香丸配合補中益氣湯?！稘健酚涊d的蒼耳子散等，在現臨床應用中收效顯著，沿用至今。古代醫家以內服法為主的同時，配合外治法主要有吹鼻，塞鼻，針灸?！妒備洝返男烈母啵侗静菥V目·卷四》用白芷同硫磺、黃丹共研為末的萃撥粉?！夺樉拇蟪伞ぞ戆藨簟吩唬骸澳X瀉，鼻中臭，涕出，針刺曲差、上星穴”[4]。正如清代吳師機在《理淪駢文》中所言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。雖然內治法與外治法的給藥途徑不同，但是對疾病的治療原則是一致的。
3 現代醫家對鼻淵病因病機的認識
3.1 歷代醫家對本病的討論也很多，現代醫家對鼻淵也有進一步的認識。認為鼻淵病因較為復雜，但是經過總結可以將其分為實證和虛證，其中實證認為多是由于外邪侵襲肺胃，或者膽腑郁熱所致。虛證多認為是由于久病正氣必虛，不足以驅邪外出，導致鼻竅不利，故發病。現代醫家陳小寧[5]教授將鼻淵分為急性和慢性兩種。并且在臨床中發現濕熱和氣虛為主要致病因素。熊大經教授[6]認為鼻淵多以肝膽濕熱為本。陳新野等[7]認為外邪侵襲鼻竅，腐濁鼻腔內黏膜，故生濁涕，若濁涕不除，積于竇腔之內，使鼻腔內氣血受毒邪所困而壅塞不通，這與癰的發病機制相似。王士貞[8]教授認為鼻淵主要始于邪，成于熱注重局部辯證，以消腫排膿通竅為主要目的。吳立清[9]認為急性鼻竇炎根本是感受風熱之邪，并且以疏散風熱，清熱解毒為主要治療原則。孫加煜[10]提出用溫病學說對鼻淵進行辨證論治。
3.2 現代醫家經驗方
3.2.1 內治法 張成鳳[11]運用桑菊飲合蒼耳子散治療風熱郁肺型鼻淵，臨床有效率達91.63%。吳立明[12]采用三花鼻康膠囊治療慢性鼻竇炎，臨床觀察400例，總有效率為96.25%。鄒林根[13]認為慢性鼻淵反復遷延難愈從肝論治是一個主要的理論基礎，并自擬清木復金湯治療頑固性鼻淵，臨床收效頗佳。何宗德[14]認為鼻淵的頭痛并非由于肺脾氣虛所致，而是由于風寒外邪侵襲，郁于鼻腔，導致局部血脈閉阻所致。并運用蒼耳子散溫經通竅以除痹痛。張士卿[15]教授認為鼻淵多以膽腑郁熱型為主，尤多見于小兒，故運用取淵湯加減治療鼻淵。
3.2.2 外治法 置換療法：高瑞斌[16]運用蒼耳子，辛夷花等中藥煎劑進行置換療法，臨床觀察率占92%。貫序療法：孫書臣教授[17]運用辛涼芳香通竅藥物進行貫序療法治療鼻淵。依次用煎藥的蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和中藥從而達到對慢鼻淵的治療目的。蒸法：蘇應東等[18]運用黃芩、薄荷、魚腥草等藥物制成的中藥制劑進行霧化吸入治療慢性鼻竇炎，有效率95.2%。納鼻法：傅德元[19]治療慢性鼻竇炎，用辛夷15 g，白芷、蒼耳各10 g，桂枝5 g，將上藥研磨后用紗布包好，置入鼻腔內，1 h/次，10 d一療程，臨床觀察138例，外感型有效率100%，內熱型有效率95.4%；穴位按摩：李巧生[20]通過自我按摩合谷及迎香穴治療鼻淵，可取得一定療效。劉彩梅[21]將鼻淵分為2型，風寒郁熱型針刺迎香，印堂等穴位，肝膽火旺型針刺太沖，風池等穴位，同時配合蝶腭神經的解剖位置選擇取穴，有效率達90.7%。穴位敷貼法：張燕平[22]運用黃芩，鵝不食草，柴胡等藥物制成膏劑服貼風池，完骨等膽經穴位，有效率可達83.3%。雷火灸：郭強中[23]在艾絨中加入防風，蒼耳子，木香等藥物通過辯證取穴進行局部灸治，有效率82%。
4 小結
鼻淵是極為常見的一種多發病，且不易根治，同時給患者帶來了極大困擾，中醫治法在對鼻淵的治療上有很大的優勢，中藥治療可以有效緩解患者癥狀，并且減少其復發率，所以鼻淵的中醫治法的存在有著非常的大研究價值，值得進一步深入研究，故歸納總結古人及歷代醫家的治法，為現代臨床醫生治療鼻淵提供一個明確的思路，以便提高臨床療效。
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論文摘要:本文集止痛中藥傳統理論研究、現代實驗研究、臨床應用研究等藥性相關文獻于一體,是對歷代止痛中藥文獻進行的一次大集結。文章采用拉網式搜索、窮竭式收集、主題式篩選的方式,在占有大量文獻基礎上,進行中藥止痛機制的傳統理論文獻研究,分析各種因素的相關性,完善止痛中藥的理論體系。
止痛中藥的應用歷史悠久,臨床應用十分廣泛。它不僅能減輕和消除患者的痛苦,而且能在一定程度上消除疼痛病因,標本兼治,提高病愈率,特別對某些重度頑固性疼痛療效卓著,體現出中醫藥的特色與優勢,因而受到歷代醫學家的重視。筆者經過廣泛調查古今對止痛中藥的研究概況,現歸納如下:
1.關于止痛中藥的傳統理論研究
止痛中藥傳統理論的原始記載,多見于歷代諸家本草,如《神農本草經》《本草經集注》《名醫別錄》《吳普本草》《證類本草》《本草綱目》等?！吨腥A本草》對歷代本草進行了一次大集結,其中關于止痛中藥的記載,散見于各類中藥的文獻中。這是迄今為止對止痛中藥的傳統理論最具權威性的總結。只因不是專門性的止痛中藥文獻專集,卷帙浩大,翻檢不便,對止痛中藥的研究缺乏針對性的指導意義?！吨雇幢静荨肥且槐炯沤襁\用中藥止痛藥物理論、臨床和實驗研究的專著,廣泛搜集中藥各種止痛藥,分類進行各項研究,集中古今醫家用藥的理論、經驗及現代藥理研究,這不但可作為各種痛證辨證用藥與專方專藥的運用依據。而且對尋找研制各種止痛藥也可提供豐富的參考資料。
2.關于止痛中藥的現代實驗研究
關于止痛中藥的現代實驗研究,主要有兩個方面:
2.1止痛中藥有效成分的實驗研究
隨著中西醫學的相互滲透,止痛中藥的現代實驗研究取得了很大進展。對近二十年的中醫、西醫、中西醫結合的重要雜志及《中華本草》《現代中藥藥理學》等文獻進行普查,發現已有300余種中藥被實驗證實有鎮痛作用。其中一部分藥物是經古代本草文獻明確記載有“止痛”功能者,如延胡索、吳茱萸、五靈脂、沒藥等。也有一部分是古代本草并未記載有“止痛”功能者,如靈芝、黨參、海參、土茯苓、天竺黃等,是在實驗研究中被發現有止痛作用。這說明止痛中藥的篩選十分必要。對止痛中藥有效成分的實驗研究有多方面的,如:①生物堿類鎮痛活性成分的研究,延胡索乙素是生物堿的典型代表。呂富華在“延胡索的止痛作用的比較”一文中總結:“實驗表明,延胡索總生物堿的鎮痛效價為嗎啡的40%,且鎮痛作用乙素>丑素>甲素?！痹碥疹愭偼椿钚猿煞?李小川在“懷牛膝總皂苷鎮痛作用研究”一文中總結:“對懷牛膝總皂苷采用化學刺激、熱刺激進行大、中、小3個劑量的鎮痛實驗觀察,結果顯示有明顯的鎮痛效果,且作用與劑量呈現一定的量效關系?！绷頁芯孔C實,人參皂苷、白芍總皂苷、柴胡皂苷等均有明顯的鎮痛作用。⑧酚、酮、醛類鎮痛活性成分,原田正敏“桂皮藥理學研究”文中說:“桂枝醛對醋酸所致小鼠扭體反應有顯著抑制作用”;末川在“生姜た關さざ藥理學研究”文中說:“丹皮酚可使醋酸引起的小鼠扭體反應次數減少,抑制率50%?！?/p>
2.2止痛中藥鎮痛機制的研究
現代醫學對止痛中藥的鎮痛機制做了大量研究,不僅找出了止痛中藥的許多有效鎮痛成分,而且也闡明了止痛中藥的一些鎮痛機制。吳承艷在“止痛中藥的研究與思考”口文中,對止痛中藥鎮痛機制的研究進行了總結。歸納為6個方面:①中樞鎮痛;②麻醉鎮痛;③抗感染鎮痛;④解熱鎮痛;⑤解痙鎮痛;⑥抗凝鎮痛。
3.關于止痛中藥臨床應用的研究
止痛中藥臨床應用的研究,以專著居多,如唐迎雪主編的《止痛中藥臨床應用》,收錄止痛中藥88味。對每一味藥物的性味、歸經、功能應用、用法用量、使用宜忌等進行了簡明扼要的表述,非常實用。張卓主編的《疼痛中藥特效秘方大全》,董連榮主編的《古今止痛驗方大全》螂則以止痛方劑為重點。在論文方面有:肖金撰寫的“止痛方藥的臨床應用”,將止痛方劑分為:清熱止痛方、祛瘀止痛方、溫經止痛方、祛風除濕止痛方,亦是以方為主、以方帶藥的論述。王順成撰文“痛癥的病因病機與止痛中藥的臨床應用”,首先分析痛癥的病因病機,然后將止痛中草藥分為:解表止痛藥、祛風濕止痛藥、活血化瘀止痛藥、行氣止痛藥、溫里止痛藥、麻醉止痛藥、清熱止痛藥7大類。每類舉出4~5味代表藥物,論述其止痛功能與適應證吲。以上研究是以實用舉要為主,缺乏全面、系統、深入的文獻研究。
還有一些關于古今名醫治痛經驗的評述:如趙天才等撰文“張仲景治痛十四法”,總結了張仲景治痛癥的內治法與外治法。內治法包括:解表治痛法、散寒除濕治痛法、和解治痛法、表里雙解治痛法、嘔吐治痛法、攻下治痛法、溫補治痛法、行氣治痛法等。外治法包括了搐鼻治痛法、針刺治痛法等。該文對止痛的治療法則及給藥途徑進行了發掘㈣。韓學杰等撰寫“沈紹功教授痛癥辨證論治經驗”一文,對沈氏從醫四十余年的經驗進行總結。提出辨證分為虛實、部位劃分7類、病性分為寒熱等思路與經驗。
4.關于毒劇止痛中藥的研究
止痛中藥雖然毒性較大,但生物活性亦強,止痛效果好。若臨床應用恰當,確能起沉疴頑疾。若用之失宜,則禍不旋踵。為了充分發揮毒劇止痛中藥的獨特療效,防止毒副作用。很多醫者對毒劇止痛中藥的合理應用投入了大量精力進行研究。如唐迎雪的論文“毒劇止痛中藥的合理應用體會”,總結出臨床應用的幾條原則,如:①宜于頑痛;②作用為主;③炮制得法;④合理配伍;⑤控制劑量;⑥選擇劑型;⑦煎服相宜。該文對臨床應用毒劇藥物止痛具有針對性很強的指導作用。朱建偉撰寫“馬錢子堿鎮痛作用及其藥效動力學研究”一文,認為馬錢子堿具有肯定的鎮痛作用,藥效強度較高,維持時間較長。
5.對止痛中藥研究的動態綜述
吳承艷撰文“止痛中藥的研究與思考”中,將該領域里的研究總結為4個方面:①古代文獻對止痛中藥的收錄研究。②古代醫家對止痛中藥用藥特點研究。③止痛中藥有效成分的研究。④止痛中藥鎮痛機制的研究。吳氏在“對止痛中藥研究的思考”這部分內容里,首先提出了“必須加強中醫藥文獻的系統研究。”她說:“在大量的方劑文獻中能尋找出有效的止痛中藥。本草文獻更是直接記載前人使用中藥、研究中藥的重要信息之源。因此進行中醫方藥文獻的系統研究,對加快止痛中藥的研究與開發起一定的重要作用”。吳氏之說確為真知灼見。
6.對止痛中藥藥性理論的文獻研究
