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胃癌為常見的消化道腫瘤，發病率較高，由于炎性介質如腫瘤壞死因子的釋放、疲勞、低氧等使能量失衡，進一步影響患者的食物攝入。據專家統計，40％胃癌患者死于術后營養不良而并非本身治療因素，胃癌患者存在不同程度的營養不良［1］，因此做好胃癌患者術后的情志及飲食護理極為重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治術64例，術后通過加強營養、情志護理及營養藥膳改善機體營養狀況，促進患者順利康復，現報告如下。
1護理措施
1.1情志護理
胃癌術后病病程長，預后差，患者身心受到雙重折磨，容易產生憂慮、緊張、悲觀、恐懼、失望的心理，此時我們應主動關心患者，針對治療方式展開形式多樣的健康知識宣傳，讓患者了解“憂思傷脾”、“恐則傷腎”的道理，向患者解釋五臟六腑相輔相成的原理。脾主運化，胃主受納，脾不升，則胃不降，而出現納呆;肝主疏泄，喜條達，肝失疏泄則脾失健運，同樣會出現納呆,運用中醫理論知識指導情志護理，盡快康復。
1.2術后營養護理
我們把術后營養護理分為3個階段。①術后3日內為第1階段。此時吻合口尚未愈合，腸道功能尚未恢復，患者禁飲食，帶有胃管，應配合全胃腸外營養進行護理，以減少內源性能量消耗。根據患者具體的營養狀況，合理配制營養液，把各種營養素混合在配制營養液3L的輸液袋中，采用靜脈滴注。每日補充液體量視排出量而定，一般2500～3000mL，其中熱量在6698～10048kJ/d，蛋白質不低于1g/kg，以6.26g蛋白質相當于1g氮計算，以復合氨基酸形式提供，同時給予足量的維生素、礦物質及微量元素。②第2階段一般為術后4～6日。此時體溫開始下降，腸運動功能基本恢復，吻合口基本愈合，拔除胃管，可經口進食。由于胃全部或大部切除，腸管代胃容量較小，功能尚未完全恢復，其排空較慢，開始囑患者飲水(以溫水為宜)。首次進量20～30mL，嚴密觀察患者進水后反應，如無不適，隔1～2h給1次，每次增加5～10mL，至40～50mL為止。第5日給半量流質，每次50～80mL。第6日進全量流質100～150mL，連續3日。③第3階段為術后7～10日?；颊吣c道功能完全恢復，營養攝入方式改為完全經口進食，停用靜脈營養，經口進食每日熱量不低于10048kJ，蛋白質不少于200g。第7日給半流質，逐漸過渡到軟食?；颊哌M食時如出現消化系統癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等，應立即禁食，查明原因，再以流質開始，循序漸進，慢慢過渡到普食。
1.3術后飲食護理
1.3.1少量多餐
因胃癌根治性切除術有全胃切除空腸移置代胃，另一種是胃大部切除，胃的容量比原來小了幾倍，所以每次進食量少，只有增加餐數，才能增加食量，滿足機體對營養物質的需求。
1.3.2食物選擇
流質飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應避免腸脹氣的食物。半流質飲食應選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪新鮮易消化的食物。有研究認為［2］，動物性蛋白最好的來源是魚類，因為魚類氨基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚蛋白的利用率可達96%；魚的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵患者多食魚類，如黃花魚、鯽魚等。進普通飲食后指導患者多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進腸道毒素排泄。
1.3.3食物溫度
食物過熱容易燙傷口腔、胃腸黏膜，特別易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴重并發癥。而食物過冷易刺激腸蠕動，導致腹瀉，使營養物質流失，所以適宜的食物溫度非常重要。
1.3.4食物烹調
烹調食物時，應少鹽，忌辛辣。盡量切碎燉爛，并選擇優質蛋白高的魚、肉、蛋、豆制品作為蛋白質的主要來源，在不影響病情的情況下盡量滿足患者的飲食習慣，如就餐習慣、愛吃的食物等，努力營造良好的就餐環境，以刺激食欲，增進飲食。
1.3.5食后觀察
注意觀察進食后有無不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，防止并發癥的發生。
2術后保健治療藥膳
2.1陳皮大棗飲
陳皮1塊，大棗3枚。大棗去核與陳皮共煎取汁150mL，每日1次。此食療方具有行氣健脾之功效。經研究證明，陳皮對胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進消化液的分泌和消除腸道積氣。同時還能使血清中T淋巴細胞E玫瑰花環形成率顯著增強，促進體液及細胞免疫［3］。大棗中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物對5-羥色胺和組織有對抗作用，可抑制癌細胞的增殖而有抗癌作用［4］。
2.2枸杞瘦肉甲魚湯
枸杞子40g，瘦豬肉150g，甲魚500g。將枸杞子洗凈，豬肉切細絲，甲魚去內臟切塊，齊放鍋內，加水適量燉熟，撒食鹽等調味，佐餐。每日適量常服。本膳滋陰養血，補益肝腎，治療胃癌術后體弱、貧血。
2.3蔗姜飲
甘蔗、生姜各適量。取甘蔗壓汁半杯，生姜汁1匙，和勻燉即成。每周2次，燉溫后服用。具有和中健胃作用，適宜胃癌術后。
2.4萊菔粥
萊菔子30g，粳米適量。先將萊菔子炒熟后，與粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此藥方有消積除脹之功效，腹脹明顯者可選用。
3體會
情志及飲食營養護理與手術患者的康復有密切關系，機體組織從創傷到組織愈合需要足夠的營養。胃癌術后患者，因受腫瘤的侵害和手術的創傷，熱量需要明顯增加，又因術后短時間內胃腸道不能進食，更易缺乏營養，影響機體康復。本組病例通過術后合理的情志調節及飲食護理均順利康復，未發生吻合口瘺及其他合并癥，體質量甚至超過入院時的水平。因此，胃癌術后情志和飲食營養護理是保證患者康復，減少并發癥的必要措施，為下一步治療創造了良好的條件。
【參考文獻】
［1］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國1990—1992年胃癌死亡調查分析［J］.中華腫瘤雜志，2002，24(1):4-8.
［2］鄧君明，麥康森，艾慶輝，等.魚類蛋白質周轉代謝的研究進展［J］.中國水產科學，2007，5(1)：22-25.
【關鍵詞】前交叉韌帶重建膝關節僵硬
目前，膝前交叉韌帶重建是韌帶斷裂后重獲膝關節正常功能的最佳治療方式。由于技術條件限制及治療措施差異，韌帶重建的手術療效也不盡相同。處理不恰當，往往會產生一些術后并發癥，如關節僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接診了15例在外院行韌帶重建術后關節僵硬的患者?，F對這些情況進行回顧性總結，旨在分析其原因，探討其對策，以預防韌帶重建術后關節僵硬的發生。
1資料與方法
1.1一般資料
自2002年1月～2006年6月，作者共接診了外院前交叉韌帶重建術后發生關節僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年齡23～45歲，平均32.5歲。韌帶重建方式：單純切開手術4例，切開重建石膏固定8例，關節鏡下重建石膏固定2例，全關節鏡下重建1例。韌帶材料：BPTB9例，腘繩肌6例。術前膝關節活動度30°～90°，平均65.3°。Lysholm評分43～65分，平均49.8分。
1.2手術方式
本組資料全部采用腰硬麻醉下全關節鏡松解術，無1例切開松解。ACL重建術后黏連部位多位于髁間窩。鏡下松解重點是清理髁間窩內條索樣黏連帶及瘢痕組織。大多情況下因髁間窩填塞，影響鏡下視野，宜先鈍性扇形分離，以形成工作腔隙，仔細分離韌帶周圍瘢痕與黏連帶，直視下將黏連帶及瘢痕組織刨除，注意保護好ACL。正確認識條索樣黏連帶與正常韌帶在鏡下形態、走形方向等方面的差異，是防止誤刨ACL的關鍵。鏡下松解與手法扳拿相結合，扳拿適可而止，避免暴力引起ACL斷裂或伸膝裝置的損傷。
1.3術后康復
術后即給予CPM機被動活動膝關節，每日2～3次，每次0.5～1h。常規服用NSAIDS藥物鎮痛，鼓勵床上主動膝關節功能康復。麻醉清醒后，允許病人拄拐保護下部分負重活動。
2結果
2.1膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬產生原因
根據責任來源，僵硬原因可分為醫源性因素、病人因素。具體分布見表1。表115例病例僵硬原因資料
2.2治療方式對膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬的影響
本組資料中，切開手術12例，手術后應用石膏10例，關節鏡手術2例。具體分布如表2。表215例病例的治療方式統計
2.3膝關節僵硬關節鏡松解術后療效
本組資料全部在關節鏡下松解。手術前后活動度，Lysholm評分明顯改善(P<0．01)，見表3。表315例病例關節鏡松解前后療效比較
3討論
3.1前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬原因
韌帶重建術后良好的關節功能有賴于術中韌帶位點準確定位［2～5］、可靠固定、術后恰當治療。通過本組資料分析，前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬原因與下列因素有關：（1）治療措施不恰當。膝關節切開重建ACL，術后石膏固定，不注重或術后無法進行及時、有效的功能康復，導致膝關節內外出現黏連，是前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬最常見原因。（2）術中韌帶骨道定位偏差。操作技術缺陷，術中忽視位點標記點正確應用，是引起韌帶位點偏移常見原因。缺乏必要的韌帶重建專用工具，徒手定位，也是導致定位點不準確原因之一。沈灝等［3］報道了194例ACL重建，36例出現定位失誤，其中2例失誤不可挽回。本組15例資料中，3例因定位錯誤導致術后關節僵硬。(3)康復訓練不及時或不完善。關節內手術，不論創傷大小，都有關節黏連可能。本組15例資料中，2例因康復訓練因素術后膝關節出現僵硬。因此，必須注重術后早期的功能康復。
3.2術后僵硬的處理
一旦僵硬形成，如保守治療無效，應盡早考慮手術松解，首選關節鏡下松解。松解時機應恰當，作者認為最好在術后2～6個月內進行。2個月后韌帶與骨已初步愈合［6］，黏連相對較輕，松解容易，對康復影響小，術后療效肯定。術中既要兼顧關節活動度最大化，又要避免重建的韌帶斷裂。對位點異常病例，如果嚴重影響活動度恢復或發生斷裂，可考慮同期或Ⅱ期韌帶翻修手術。本組資料全部在關節鏡下進行，12例病程小于6個月，術后活動度恢復至100°～130°。3例病程大于6個月，其中1例韌帶位點異常，松解過程中韌帶斷裂，Ⅱ期行韌帶翻修。
3.3韌帶重建術后關節僵硬的預防措施及對策
膝關節韌帶重建術后滿意療效的取得，有賴于手術技術的正確應用、術后恰當的治療及功能鍛煉。通過對本組資料分析，作者體會到避免關節僵硬，應注意下列注意事項并采取相應對策。
3.3.1術中充分暴露及利用定位標記的骨性結構，最好應用專用器械，做到準確定位，為術后功能康復提供良好的手術保證。
3.3.2摒棄陳舊的治療措施，轉變治療理念。前交叉韌帶重建盡可能在關節鏡下進行，術后避免應用石膏固定，在不影響韌帶穩定性前提下，早期開展功能鍛煉，避免關節內黏連的發生。
3.3.3前交叉韌帶重建術后警惕關節僵硬的發生。一旦關節內黏連形成，盡早行關節鏡下松解手術。如韌帶位點異常影響活動度改善，或發生韌帶斷裂，可行韌帶翻修或留待Ⅱ期處理。
【參考文獻】
［1］MajewskiM，KentschA.ANewtechniqueforarthroscopicmanagementofpainfulstiffkneeafteranteriorcruciateligamentreconstructionduetofemoralmalpositon［J］．KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2002，10(6)：335-339．
［2］李大剛，吳志偉，楊俊，等.關節鏡下重建前交叉韌帶位點的選擇與固定［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(8)：622-624.
［3］沈灝，蔣垚，趙金忠，等.關節鏡下前十字韌帶重建術術中失誤原因的分析與對策［J］．中華骨科雜志，2003，23：396-399.
［4］夏亞一，孫正義，黑坂昌弘，等.應用半腱肌、股薄肌和髕韌帶在關節鏡下重建前交叉韌帶65例［J］.中華創傷雜志，2001，17：347-349.
本組19例25膝全膝關節置換術,其中男7例9膝,女12例16膝,年齡23~75歲,平均年齡(45.0±3.3)歲。診斷為骨性關節炎11例,類風濕性關節炎5例,骨肉瘤2例,創傷性關節炎1例,術后保留后交叉韌帶15例；平均術后護理(31.6±3.8)d;功能恢復滿意度問卷調查占89.5%。
2護理
2.1生命體征觀察去枕、平臥、禁食水6h,給予持續低流量吸氧6h。測血壓、脈搏30min1次,至病情平穩后每2小時1次。
2.2患肢傷口的護理觀察傷口有無滲血,如出現大量新鮮滲血,應及時通知醫生并給予加壓包扎壓迫止血。密切觀察患肢感覺、運動、皮溫、血運情況。觀察踝關節背屈運動,注意有無腓總神經損傷情況。
2.3疼痛護理術后分別給予靜脈鎮痛泵鎮痛和使用強效靜脈鎮痛劑。19例中使用靜脈鎮痛泵10例,平均持續時間(66.0±8.3)h；使用強效靜脈鎮痛劑7例；應用復合鎮痛2例,全部患者參加疼痛問卷調查,效果滿意。
2.4患肢腫脹護理為預防和控制患肢腫脹,患肢抬高,術后均采用冰袋冷敷關節周圍,持續4~6d,待腫脹消除后冰敷；術后切口持續引流8例,引流量250~850ml,負壓引流9例,引流量300~950ml,關節腔沖洗引流2例,估算沖洗引流量(5302±55)ml,操作方法：生理鹽水+慶大霉素500ml關節腔沖洗,2次/d,直至沖洗液清涼停止。臨床觀察大部分患者腫脹控制良好。
2.5飲食護理平衡飲食,多進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食,少刺激性食,如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。2.6預防并發癥19例中無一例下肢靜脈血栓形成等嚴重并發癥；1例誘發心肌梗死,心電監護發現后及時治療好轉；骨肉瘤2例術后大劑量聯合有較重的不良反應,進行相應的專業化療護理。
2.7功能鍛煉
2.7.1心理護理由于術前行走疼痛或不敢活動,給患者術后功能鍛煉做成一定的心理障礙,為此,醫務人員進行相應的心理護理并貫穿于治療護理的全過程。向患者解釋功能鍛煉的必要性,強調功能鍛煉是一個循序漸進的過程,緩解患者緊張、害怕心理。解釋、安慰用鼓勵性語言對患者的每一個動作給予耐心的指導和肯定,使患者樹立信心,自覺地進行練習。建議患者之間多交流體會,相互鼓勵。
2.7.2CPM鍛煉根據患者的狀態,協助醫師制定每個患者的CPM鍛煉計劃,一般經驗是術后1d進行股四頭肌鍛煉,1~3d開始在CPM上做膝關節被動屈伸鍛煉,活動范圍從0~45°開始,每天上午2~3h,每天增加10°,持續鍛煉2周,最后活動范圍平均(110±11)°,所有病例均超過90°。特別提醒的是不可操之過急,以防止切口裂開和肌肉拉傷。2.7.3行走步態訓練患者于床上訓練結束后,在醫護人員的指導下進行支架保護下的離床活動。由于患者在疾病過程中不自覺形成一種代償性異常步態,應指導其自我行為心理糾正結合對鏡訓練。出院時17例可以扶拐下地活動,2例骨肉瘤患者行走訓練結果不理想,需要進一步訓練。
2.8出院前康復護理指導
2.8.1教會患者及家屬訓練方法,同時配合全身關節的運動,如散步、上下樓梯等,這樣不僅使膝關節得到鍛煉,還可以使全身得到鍛煉,增強體質。訓練中避免做劇烈地運動,不做急轉或跳躍運動,防止關節損傷。遵醫囑逐漸增加活動量,避免活動過量以防止關節腫脹、積液。鍛煉時應避免摔倒,防止發生外傷。
2.8.2保證營養攝取,預防關節感染。如果身體有感染情況,細菌有機會隨血流進入人工關節內,導致炎癥。
2.8.3注意保護關節,減少關節磨損,延長關節壽命。
2.8.4訓練活動時以“不過度疲勞”為度。既不能害怕運動,也不要暴力運動。任何時候出現劇烈疼痛或異常響聲,均應立即停止訓練,并及時就診。
2.8.5術后1個月門診復查。如有條件應半年到1年再次復診。
3討論
顱腦外傷，在平時發生率均很高。頭部外傷后，顱骨板障出血，硬腦膜血管以及腦表面或腦實質內血管出血均可形成顱內血腫，壓迫腦組織。隨著血腫不斷擴大可導致腦移位，形成腦疝而累及生命中樞。因此，其致死率或致殘率均很高，應引起人們普遍重視。以往大多數顱內血腫均采取手術治療，隨著CT在腦外傷臨床診斷中的普遍應用以及對顱內血腫認識的加深，對部分顱內血腫采取非手術治療的問題受到了普遍的關注。從而對如何觀察病情的演變等護理工作提出了更高的要求。我院神經外科自2003年1月～2005年2月對78例顱內血腫采取了非手術治療，將護理體會介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組78例，男50例，女28例。年齡1～82歲，平均31歲，其中35歲以下62例占79.49%。
1.2受傷方式及臨床表現打擊傷5例占6.41%，墜落傷18例占23.08%，車禍傷55例占70.51%。主要癥狀：傷后無昏迷者40例占51.28%，嗜睡7例占8.97%，有原發性昏迷31例占39.74%；昏迷時間5～10min。有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀者64例82.05%，有偏癱者5例6.41%。CT提示22例兒童顱內血腫量為1～7ml，成人血腫量為7～15ml。
1.3結果治愈72例占92.31%，好轉（輕殘）6例占7.69%。
2討論
2.1顱內血腫非手術治療的適應證（1）在觀察過程中，意識一直清醒或原來的意識障礙無進一步加重，在觀察中，意識平穩或逐步好轉者。（2）頭顱CT檢查，顱內血腫量20～30ml以內（包括兒童），觀察過程中無進一步擴大者，值得注意的是CT掃描只代表當時的血腫量，應根據病情變化，及時復查CT，CT檢查距外傷的時間越短，CT所示血腫量的可靠程度越低，因此，單靠CT的血腫量取決手術與否，而忽視動態觀察，特別是臨床癥狀的觀察是很危險的。（3）頭顱CT示中線結構移位＜0.5cm，環池存在且＞4cm。
2.2隨時做好應急術前準備顱腦外傷后繼發顱內血腫或嚴重腦水腫引起顱內壓增高致腦受壓，嚴重者須急診手術治療。由于急性腦受壓往往病情變化很突然，隨時都有手術的可能，故凡是顱腦外傷急診住院者均按腦外科常規做好術前準備，如理發、備血、出凝血時間的檢查、輸血前準備等，以備應急。
2.3密切觀察意識改變神志狀態是判斷腦損傷程度最可靠的標志，也是護理的重點觀察項目之一，是判斷治療效果的重要依據。神志障礙的程度觀察（除意識清醒外），分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。應做好每班床頭交接，嚴密觀察，如發現意識障礙逐漸加重，并伴有一側瞳孔逐漸散大，光反應遲鈍以至消失，以及一側肢體活動減少，在錐體束征即提示有急性腦受壓的出現，需立即報告醫生行頭顱CT復查，并根據CT提示結果做相應的處理。而對兒童觀察更要細致，由于兒童在顱腦損傷后，常有一段很長時間的嗜睡，而且較成人更易發生嘔吐、抽搐，對于出現這類癥狀的患者，更應嚴密觀察意識有無進一步加重，并結合生命體征的變化來區別是原發性腦挫傷所致的反應，還是顱內血腫的癥狀。不管成人或兒童觀察中應結合原發性腦損傷的輕重程度來判斷意識的變化。在意識觀察的同時，還應注意一些精神癥狀的變化，有時性格改變，某些精神狀態也是顱內壓升高的早期表現。觀察患者動作情況，包括四肢的自主活動，對疼痛的反應，吞咽動作，飲水有無嗆咳，排尿是否從會用便器發展到尿失禁，嘔吐從主動轉頭到不能自我控制等。從上述的這些顱內壓增高的早期表現中來判斷患者有無顱內血腫繼續擴大以免到了晚期腦疝再處理，那時即使手術效果也很差。
2.4觀察顱內高壓的其他臨床癥狀觀察內容主要包括：（1）頭痛性質，惡心、嘔吐次數及性質；（2）生命體征是否有二慢一高表現（即心跳慢、呼吸慢、血壓高）。病例41歲腦外傷患者晚間8∶00生命體征瞳孔均無明顯改變，30min后患者出現脈搏從原來84次/min降至40次/min，呼吸從原來24次/min降至20次/min，血壓從原來90/60mmHg升高到130/85mmHg，護士發現后及時報告醫生，立即給予靜滴20%甘露醇，同時急診頭顱CT檢查，提示為嚴重腦水腫引起顱內壓增高，經以上緊急處理贏得搶救時間，患者轉危為安。生命體征觀察與判斷，把顱內血腫所致呼吸、脈搏、血壓的改變規律如下表1所示。在觀察中發現患者血壓、脈搏、呼吸三項中兩項或一項的變化比較多見。
表1顱內血腫致呼吸、脈搏、血壓改變的規律（略）
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護理
首先了解術中情況，如病變大致性質、麻醉方式、手術切除范圍、術中出血量以及輸入液體的質和量。
2.1術后觀察與護理手術后6h內，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術，創面大、創腔滲液多，能夠及時引流，以免引起繼發感染導致膈下膿腫，護理要點：（1）保持通暢，根據患者需要調節負壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質及量，發現異常及時報告，如每小時超過200ml，且引流管溫暖或者8h超過400ml，應高度懷疑有活動性出血可能；（3）雙套管內管接負壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無菌條件下更換內套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無陽性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬u，每日更換，根據引流量的多少進行倒立沖洗次數，每個班次可進行倒立沖洗1～2次。
手術后6～24h，清醒時取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導患者上肢―肘關節―肩關節屈伸運動及下肢趾端―足趾―踝關節―膝關節―髖關節屈伸、內翻、外翻運動。每日4次，每次10遍。術后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動量，并增加活動項目，取半臥位，增加擴胸運動，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協助翻身，輕叩背部每2h1次。術后第2天（48～72h）指導患者主動活動四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無法下床活動，應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數，直至通氣。這種方法對于其他如胃、膽管、胰手術都可以采用，對促進腸蠕動，早日通氣，預防腸粘連有很好療效。術后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動活動四肢、頭頸部關節和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習下床活動應從床邊站立開始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護理由于手術創傷大，膈肌抬高，呼吸運動受限，患者如出現咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時給予翻身，輕叩背部，指導患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵將痰咳出。
2.3心理護理由于手術切口與引流管的摩擦可產生疼痛，對患者肉體上造成痛苦，遵醫囑給予鎮痛泵持續使用，并觀察記錄用藥效果，可根據患者心理、文化素質進行心理疏導，給予精神安慰，樹立戰勝疾病的信心?？人浴⑸詈粑檬职磯呵锌冢咨乒潭ㄒ鞴?，防止引流管來回移動所引起的疼痛。
2.4飲食護理一般禁食3天，腸蠕動恢復后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營養狀況較差，應給予營養支持，患者能進食時，指導患者選擇一些高熱量、適量優質蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時測量患者體重，以了解營養狀況。
2.5清潔護理因引流管、保留導尿、營養不良及痰液過多可以成為感染的潛在危險，應加強皮膚護理，每日用溫水擦洗全身數次，保持口腔及會清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號服一次。禁食期間加強口腔護理。換藥、治療、護理時，嚴格執行無菌操作規程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無陽性體征，引流量＜5ml時，及時拔除引流管，以預防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預防和控制感染發生，密切觀察術后5天內體征：有無出血點、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監測患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據。
3康復護理
患者因肝葉切除，應密切觀察意識狀態，有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質和其他營養的平衡。臥床休息避免劇烈運動，術前清潔腸道，可以減少血氨的來源，消除術后可能發生肝性腦病的部分因素，術后間歇給氧3～4天，以保護肝細胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數肝葉切除術后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創面的局部感染，導致繼發性出血的發生，術后亦可引起消化道出血，應嚴密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質，必要時做隱血試驗。
關鍵詞：骨折術后；恢復期；中醫護理；體會
一、臨床資料
1.1病例資料本組426例患者，均為住院患者，其中男285例，女141例；年齡3～88歲，平均年齡45歲；上肢骨折198例，下肢骨折219例，骨盆骨折7例，脊髓損傷2例，單純合并多處骨折228例，多發性粉碎性骨折384例。住院時間13～62d，平均24d。
1.2治療方法骨折復位固定手術術后盡早功能鍛煉；加強情志疏導；結合理療、針灸、中藥內服、抗生素預防感染及并發癥的發生。采用中西醫結合治療，加強中西醫結合護理。
二、護理體會
2.1情志護理《內經》描述情志反應，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等是人體正常的精神活動，而且從整體觀念出發，認為精神活動與五臟功能正常與否密切相關，機體健全臟腑功能活動正常精氣充盛，是保持精神情志活動正常進行的基本條件?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，并歸納出諸如怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎等，情志太過易傷相應臟腑的規律。情志太過或不及均可成為致病因素。骨折患者由于突然失去生活自理能力加之治療時間長，有的患者害怕終生殘疾等，對今后工作生活顧慮重重，易產生憂慮、悲觀、失望甚至厭世等多種心理狀態。護士應經常巡視病房，主動關心患者并建立良好的護患關系，及時掌握患者的情志變化，積極地耐心地開導患者，向其說明情志的好壞與疾病康復的關系，使他們消除各種不良情緒，配合治療，以利于早日康復。
骨折發生后，由于疼痛、活動受限，常臥床不起，生活不能自理，因此患者的思想壓力大，精神負擔重。護士應善于觀察疏導、細致、耐心護理，以增進患者的安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。對老年患者和兒童，除盡量了解他們的心理狀態和特殊需求外，還應征得家屬支持，醫護、患者、家屬三方面配合，創造一個良好的康復環境。患者住院時間久，陪護人員是他們密切接觸的人，陪護的一言一行均直接影響到患者的情緒。因此，也要把情志致病和治病的知識向陪護講明白、講清楚，使他們在做好護理的同時，及時全面了解患者的情志變化，做到體貼、關懷、安撫和照顧，使患者思想放松，了解病情，減輕心理壓力，充分建立治病的信心和決心，配合醫生積極治療，相信自己通過治療完全可恢復健康。做到醫、護、陪三者聯為一體，共同做好患者的情志護理。
2.2飲食護理骨科病人一般病程較長，骨折后由于傷后氣血失和，骨折組織的修復需要充足的營養，中醫素來有“食治勝于藥治，藥補不如食補”之說，故疾病的調護重在飲食的調護。在飲食調護過程中，應根據三因制宜原則，通過八綱辨證，采取不同的調護方式選擇氣味相宜的食物予以調養，使氣血旺盛，四肢百骸筋骨皮毛得以濡養。中醫認為腎藏精、主骨，生髓，骨的生長、修復均依賴腎精滋養和腎陽推動。故以補腎精的食物為主，用枸杞核桃仁、肉桂等煮粥、燉鱉。氣血虛加入適量黃精、黃芪、當歸以調補氣血。對肝陰虛以養肝滋水涵木為主，可進食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。另外注意患者脾胃功能強弱,在不影響病情的基礎上，尊重病人的飲食習慣及嗜好，靈活運用，以強筋壯骨，補養氣血促進骨折愈合。
2.3合并癥的護理術后患者因短期內不能下床，生活不能自理，護士除了做好一般生活護理預防褥瘡外，還需注意觀察患肢末梢血運，足背動脈搏動，皮膚溫度、感覺、運動、疼痛等情況，注意有無神經損傷、深靜脈栓塞等并發癥，及時采取相應的護理措施。同時注意原有疾病的護理，如心臟病、高血壓病、糖尿病等。護士應對根據患者的病情，年齡制定訓練計劃，做好飲食宣教及管理。
2.4輔助療法的護理在康復鍛煉同時，中西醫結合用藥活血化瘀，另對部分患者配合紅外線照射、熱水浸浴、低頻磁場、低中頻電流刺激等理療方法，結合針灸、推拿等傳統治療手法，增加局部血液循環和代謝，有利于血腫吸收和骨痂形成。中西醫結合治療與康復鍛煉相輔相成，能達到筋骨并重，促進骨折愈合和康復的目的。:
2.5功能鍛煉的護理功能鍛煉古稱導引，強調調神與調息，運用肢體運動與意、氣結合的方法來防治皮肉、筋骨、氣血、臟腑經絡的傷病，達到骨折后的康復。功能鍛煉既是治療的目的，又是中醫療法的治療手段。對骨折術后恢復尤為重要。及時恰當的功能鍛煉，不僅可以防止肌肉萎縮，滑膜粘連，關節囊攣縮，使骨折端得到有益于加速愈合的間斷性生理應力，促進骨折修復。同時功能鍛煉對血運有較大影響，可以益氣活血，舒筋活絡，促進肢體功能恢復。功能鍛煉要根據現有功能水平及組織情況決定。從少至多，從易至難，從靜止姿勢的靜力練習到運動中的練習，室內和室外相結合的原則。
在整個骨折治療的過程中，護士必須掌握功能鍛煉的方法及注意事項，并根據骨折的部位、類型，骨折整復后繼續指導病人正確積極地進行功能鍛煉，以促進骨折的愈合，預防肌肉萎縮及肢體畸形，保持肢體及關節活動的正常功能。在進行肢體和關節功能鍛煉前應把功能鍛煉的意義及注意事項告知患者及家屬，解除其思想顧慮，充分調動其主觀能動性，克服患者怕痛，怕丟人的思想和消除家屬怕活動后會加重病情的誤解。使其自覺地進行功能鍛煉。在患者生活完全不能自理的情況下，護理人員應在床上給患者做強化訓練，活動時范圍宜小，力量宜輕，達到各關節和肌群都活動即可。操作時手法要輕、柔、穩，要有節律，并根據各部位、關節的功能特點進行功能鍛煉。觀察防止發生意外，經過治療與護理，當患者肢體出現自如運動時，可由患者自己練習，護士在旁指導，督促患者作好床上活動?？傊?，功能的鍛煉一定要持久、耐心，才能達到理想的效果。鍛煉程度與恢復效果有明顯關系鍛煉愈好效果愈佳。
三、小結
骨傷科的康復護理是目前臨床研究和探討的主要課題。通過對骨折患者的護理，使我認識到，骨折除及時進行手術治療外，良好的康復護理是提高療效、改善預后的重要保證，術后護理關系著手術治療效果的成敗。三分治療七分護理，更進一步提高了病人的生存生活質量。因此，護理人員在護理骨折患者時不僅需要觀察患者的軀體征象，同時指導患者根據病情辨證用餐，做好情志護理，加強各個方面功能鍛煉，最主要的是要突出“早”和“量力而行”及正確對待的方法。必要時可邀請心理醫生會診，提高骨折患者對治療康復護理的依從性，也是骨折術后患者得以早日康復的重要措施。
【參考文獻】
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［2］尹梅君.淺談骨折患者的中醫飲食調護［J］.中醫藥導報，2006，12(9):62.
1.1臨床資料總結我科2004年2月～2008年10月收治的慢性化膿性中耳炎術后發生遲發性面癱的11例患者，男5例,女6例;年齡22～61歲,平均38.5歲。術前均無面癱史，乳突CT檢查面神經管無異常。進行常規全麻下中耳手術，10例為改良乳突根治術加鼓室成形術，1例行乳突根治術；均探查面神經骨管并充分磨低面神經嵴。術中發現有5例面神經管骨質有破壞，均在水平段，面神經部分暴露，但鞘膜完整，無水腫。面神經管無明顯病變的有6例。術中剪斷鼓索神經3例。全部病例術程順利，術中面神經無明顯損傷，手術當天無面癱。術后靜脈應用抗菌素1周，術腔常規給予明膠海綿和碘仿紗填塞2周。全部患者面癱發生于術后第1～20d,平均4.3d,其中有8例發生于術腔填塞物抽出前,3例發生于術腔填塞物抽出后，均為不完全性面癱，面神經功能評分為(House-Brackmann分級)Ⅱ～Ⅳ級。
1.2方法發現面癱后，立即取出術腔填塞紗條,清理明膠海綿，每日換藥1次，術耳每天滴含糖皮質激素的抗菌素滴耳液。遵醫囑給予靜脈應用糖皮質激素、抗菌素、營養神經藥物等綜合治療,持續7～14d。持續觀察面癱的程度和發展，同時做好患者的心理護理，局部傷口、眼部的護理以及面肌康復訓練和出院健康指導。
2結果
經綜合治療和有效的護理措施,面癱于2周內完全恢復者8例，2個月內完全恢復者3例。隨訪半年以上未見面癱復發，術腔干結，無后遺癥。
3護理
3.1術后觀察全麻中耳乳突術后除觀察基礎生命體征外,應密切觀察患者有無出現面癱的體征，以及出現體征的程度和發展情況。若術前無面癱,術后出現面癱,應及時向手術醫生匯報,手術者可以分析出現面癱的原因,及時給予處理。
3.2面癱護理
3.2.1心理護理術前配合醫生向患者及家屬做好解釋工作，介紹手術的方法以及術后發生面癱的可能性及原因，并告之患者，面癱是暫時性的，術后積極配合治療，有利于面癱的恢復。術后給予患者精神上的安慰和鼓勵，生活上給予關心和照顧，另外還要重視發揮家屬及親友在維持病人最佳心境中的作用，使其有一個關心、體貼的家庭環境，使患者感到溫暖，減輕精神負擔，消除自卑感和緊張情緒，以最佳的心理狀態積極配合治療，促進康復。
3.2.2傷口護理注意觀察切口局部及耳郭有無滲血、滲液、紅、腫、熱、痛，敷料是否清潔，根據傷口情況每日或隔日換藥，保持傷口清潔干燥，防止感染。指導患者采取健側臥位，防止傷口受壓。3.2.3眼部護理保持病室環境安靜、整潔，光線適宜，避免強光刺激眼球。每天使用人工淚液和抗生素滴眼液滴眼,3次/日,保持眼球濕潤；睡前用金霉素眼膏涂眼及消毒紗布包眼保護角膜。
3.2.4面肌功能康復指導指導患者以熱毛巾敷面部及行環形臉部按摩，按照健側運動方向按摩患側,用力輕柔、適度、持續,每日早晚各進行1次，促進局部血液循環及功能的恢復，必要時給予理療。自行對鏡子做皺額、閉眼、吹口哨、示齒等動作，運動時按節奏進行，每個動作做2～3個八拍，3次/d，促進肌肉張力的恢復。
3.2.5出院指導保持手術耳的清潔干燥，防止污水進入術腔，防止感染，3個月內避免長時間術耳正對風吹拂。對未完全康復的患者，要指導患者繼續進行面肌功能自我康復訓練，自我觀察面癱的發展程度和恢復情況，定期回院復診。
4討論
遲發性面癱一般在中耳乳突術后幾小時、幾天或十幾天出現,不能以手術損傷來解釋。其發生原因多數不能明確，可能與面神經骨管缺損或破壞、鼓索神經過度牽拉引起面神經逆行性水腫、術腔填塞物過緊壓迫面神經或病毒感染等有關，與手術中使用的器械及手術技巧等也有密切關系。根據本組病例分析，其發病原因可能是由于面神經骨管破壞、術腔填塞物過緊壓迫的面神經或碘仿過敏、術中熱損傷等。根據其可能的發病原因，盡早取出了耳內填塞物,減少壓迫;全身及局部應用抗生素及皮質類固醇激素;應用血管擴張劑及營養神經制劑，適當的物理治療等綜合保守治療方法，全部病例得以康復。因此,在中耳乳突術后需密切觀察有無發生面癱，早期發現，早期治療。同時對患者采取針對性、有效的護理措施，加強心理護理，消除其自卑感和緊張情緒，使其積極配合治療及護理，能使面癱恢復良好。
參考文獻
[1]曾海燕.貝爾氏面癱患者的護理[J].華夏醫學，2001，14（05）：667-678.
