時間：2023-03-23 15:20:22
序論：在您撰寫醫生論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
荊楚網消息 (楚天都市報) 據《揚子晚報》報道昨日，江蘇省衛生廳和南京市衛生局召開新聞會，對醫生“偷菜”致患兒死亡事件（本報昨日曾作報道）情況進行說明，表示經過調查，目前基本事實已清楚。醫院存在對該患兒病情的兇險程度估計不足，當事醫生已停職處理。但醫生不存在玩游戲、發牢騷等情況。
南京市兒童醫院黃松明副院長說，接觸患兒的一共11名醫護人員都進行了調查，據調查組了解，毛曉君醫生網上種菜偷菜的行為并不存在，毛醫生從未注冊過開心網的賬號。黃松明說，當晚毛醫生是用自己的華碩筆記本電腦整理論文，并不是網上所說的玩游戲。而副主任辦公室是一個狹長的結構，家屬站在門口不可能看到醫生上網的內容。
報道追蹤
論文和臨床工作矛盾，醫生如何選擇？
調查中，面對論文和臨床工作的矛盾，60%的醫生選擇以臨床為主，或者科研暫緩。他們的理由是：臨床工作是一個醫生的本職，其他都是次要的，要對病人負責；國內的科研受限于客觀因素、人為因素，也做不出什么創新的東西。
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫生可以很客氣地說：不好意思，您的手術我做不了，但是您也別擔心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個受訪者則拿自己的親身經歷說事兒。2004年，他所在的醫院因為沒有省級的科技進步二等以上獎項，進三甲時被一票否決。此后，院領導為醫院發展提出醫、教、研一體化的方針，“逼”著醫生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發放高級職稱人員津貼掛鉤。“金錢刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環節，結果獲省級二等獎，院里大肆表彰?！?/p>
如此，這位三乙醫院的副主任醫師認為，基層醫院還是應該以醫療為主?！霸谖覈?，大多數基層醫院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴謹、嚴肅、嚴格的事情，科研的結果是用來推動醫學發展的，是解決臨床難題的，一個假的結果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認為不分醫院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導致造假?！?/p>
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關系著晉升，沒有科研，就別想在專業領域內占有一席之地，同時這也是推動臨床進步的基礎，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫生和科研水平高的醫生，誰更有地位 ？
58%的醫生覺得，要根據醫院的級別和地區來分，在三甲醫院，科研水平高的醫生更有地位、更有發展前景，也更有錢；在下面的醫院，則是臨床水平高的醫生占優勢。
但是，有50%的醫生還是認為，寫論文是能提高臨床水平的。因為寫論文的過程，也是一個學習的過程，可以了解專業前沿、總結經驗、熟悉專業英語。30%的人認為，寫論文沒用，國內的很多論文都缺乏創意、拼湊數據、剽竊抄襲、濫竽充數，沒有實際價值。另外，有20%的醫生覺得，寫論文有用，但作用有限，因為寫論文而減少臨床時間，得不償失。
1．調查的一般情況
問卷調查于2010年5月至2011年12月開展，問卷發放采用電子郵件、工作單位現場發放等多種方式，共發放373份，回收348份，剔除無效問卷21份，有效回收率為87．67%，詳見表1。
2．畢業生就業情況及其特點分析
(1)就業區域、單位和工作性質情況分析如表2所示，在就業區域調查中，主要集中在經濟較發達的城市，排名前三的分別為珠三角大城市、直轄市及省外省會城市、廣東其他地級市;單位性質調查顯示，主要以企業為主，排名前三的分別是民營企業、外資或合資企業、國有企業;工作性質調查顯示，主要以銷售為主，而排名前三的還包括教育與培訓、行政管理。依據第三方藥品交易平臺藥房網商城提供的信息［2］，收錄了廣東省藥企503家(在國內直轄市和省份中，僅次于623家的北京)，其中大部分(以及最知名的藥企，如白云山、陳李濟、三九等)都位于經濟較發達的珠三角城市(廣州、深圳、珠海、中山、佛山、東莞)和粵東的潮州、汕頭等幾個城市。而通過訪談，也發現藥企相對集中和生源主要來自于廣東是造成本科畢業生就業區域相對集中的最主要原因，同時，鑒于行政機關、事業單位要經過層層考核，其應聘難度大，而行政管理和技術研發等工作的專業能力要求較高，相對容易是民營藥企的銷售崗位，因此本科畢業生大多在民營企業從事銷售工作。(2)基本工作狀態特點如表3所示，問卷調查項目“現在的工作是您的第幾份工作”結果顯示，已經換過工作的人員超過70%，其中已經是第3－5份工作的最多，占37．92%;在“是否滿意目前的工作”調查中，選擇不滿意的占66．06%，而滿意的僅占18．96%;在“不滿意目前工作的原因”調查中，排名前三的分別是工作性質不喜歡、工作不穩定、工作環境差和節奏快。通過訪談發現，藥學、中藥學專業的本科生營銷方面的知識和技能相對薄弱，而目前“醫藥商品購銷員”職業資格鑒定實施和企業銷售業績要求對從事銷售工作的人員形成了較大的工作壓力，所以大多數調查者都表達了對現有工作狀態的不滿，同時因為目前民營企業的工作環境還有待進一步改善，工作性質不穩定所造成的安全感缺乏，以及過快的工作節奏，均對員工造成明顯的工作壓力。而企業方則表示，因為原材料價格不斷上漲、醫改導致的藥品市場緊縮、自主研發能力相對較差而國際競爭激烈等客觀原因，藥企本身的發展也舉步艱難，能夠提供給本科畢業生的各方面條件確實亟待改善。(3)未來職業規劃與分析如表4所示，有換工作打算的占到了67．59%;在“最希望的工作單位”調查中，排名前三的分別是外資或合資企業、行政機關、國有企業;在“最希望的工種”的調查中，排名前三的分別是教育與培訓、技術研發和行政管理;在“如何提升職業能力”的調查中，排名前三的分別是攻讀研究生、參加各種招考和學習管理知識技能。訪談和文獻資料分析也顯示，一方面，藥學、中藥學專業本科生的就業觀較為保守，不愿意承擔風險和不確定性;另一方面，目前制藥行業勞動力市場的二元分割客觀存在，作為一級勞動力市場的珠三角大城市、直轄市和其他省會城市的大型外企(或合資企業)、行政機關、事業單位，擁有穩定而良好的工作環境、更多的培訓與晉升機會、較高的薪金與福利，受到學生的親睞。但目前的實際情況是大多數學生處于民營企業的銷售崗位，導致學生不能在現有工作崗位安心工作、頻繁變換工作。而面對期望的工作崗位相對缺乏和競爭激勵等客觀形勢，調查者大多希望通過繼續深造、參加公務員考試和參與管理、技術等方面的培訓提升能力，在條件成熟的情況下重新擇業。
二、對策建議
針對廣東省藥學、中藥學專業本科生就業區域相對集中、工作滿意度較差、現有單位與工作性質與期望存在較大差距、工作變換相對頻發，以及未來職業發展規劃中存在的問題，結合勞動力市場二元分割的特點，本研究從引導就業觀念轉變、完善校企聯合培養模式、構建終身教育體系等三個層面，提出以下對策建議。
1．引導就業觀念轉變
拓展自主創業空間就業形勢與就業觀念是密切相關的，一般說來，形勢會影響和改變觀念，就業觀念只有跟上就業形勢的變化，才能適應發展變化的形勢，這是社會存在決定社會意識的具體體現［3］。目前民營企業是藥學、中藥學專業本科畢業生的主要聘用單位，而銷售則是供給相對充足的崗位，藥學、中藥學本科畢業生只有通過“百里挑一”的層層考核才可能進入一級勞動力市場，要求得穩定、起點高的工作單位(及崗位)，同時大部分本科生會在激烈的競爭中慘遭“淘汰”。因此，從學校就業指導教育的角度來說，一方面，應該積極引導就業觀念轉變，糾正本科生不愿意下基層、不愿意從事基礎工作的傳統觀念，從平常的社會實踐、專業實習著手，帶領學生下基層、從事基礎性的工作，并且必須把培養學生吃苦耐勞的精神、踏實務實的作風作為學生工作的核心;另一方面，醫藥保健行業具有較好市場活力與自主創業空間，不少醫藥民營企業都是通過自主創業發展而來的，因此，也應該從自主創業的教育(相關課程)、實踐著手，鼓勵并推進大學生自主創業計劃(項目)的實施。
2．完善校企聯合培養機制
開辟高校與企業多贏局面一方面，隨著世界各國競相采用現代技術開發天然藥物，為我國醫藥企業開拓國際市場提供了良好的機遇。但是我國醫藥產業缺乏創新，大部分藥品為仿制藥物，無法與國際制藥巨頭競爭，嚴重制約了我國醫藥產業的可持續發展。因此加大高校與企業的合作，創新藥物研發的支持力度，開發具有自主知識產權的產品，增強制藥企業的國際競爭力是我國醫藥產業發展的當務之急。另一方面，我國與20世紀80年代末90年代初開始引入探索校企聯合的人才培養模式，經過30多年的發展，校企聯合逐漸成為各高等院校公認的有效的創新人才培養模式。尤其是進入新世紀以來，中國高等教育發生了巨大的變化，隨著企事業單位對應用型高級專門人才日益增長的需求和高等教育規模的迅速擴大，校企聯合培養模式受到更廣泛的關注與實施。完善藥學、中藥學專業校企聯合培養機制，高校為企業提供技術研發支持，企業為大學生提供實習見習的場所與機會，既可以增強民營藥企的實力、幫助企業改善經營環境，也可以培養學生良好的實踐操作技能與社會適應能力，還可以間接改善學生就業條件，從而達到多贏的局面。但是，在校企聯合培養機制的建立與完善過程中，必須本著誠信合作的精神，解決好相關合作文件執行力和約束力問題。
3．構建終身教育體系
1.老齡化社會和養老方式的改變需要大量全科醫生
目前中國已進入了老年型社會，老齡化已成為社會問題。隨著獨生子女家庭的增多，傳統的家庭養老模式應向社會養老轉變，當前社會養老機構和社區服務都隨著社會的發展而發展，只有滿足老年人對衛生服務的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質量。
2.民眾對醫療保健要求提高的需求
隨著我國市場經濟的發展，人民群眾對生活質量和醫療保健的需求日益增加。民眾對醫療機構診療、服務水平的期望值愈來愈高，同時也對從業人員的素質有了較高的要求。全科醫學的發展,還承擔起社區教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務，可以促進社區整體的發展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農村實行的新型合作醫療制度和城市社區衛生服務體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區醫療服務機構得以解決，要實現這一目標，主要是為社區衛生服務機構培養能擔當起醫療服務、康復任務的全科醫生。鼓勵大醫院醫生向基層醫院流動，吸引病人在基層醫院社區門診就醫，從而減輕“看病貴、看病難”的社會壓力。
二、在教學過程中實施的具體措施
1.研究制訂臨床醫學專業全科醫生方向人才培養方案
開展全科醫學人才需求和崗位能力要求的調研，聽取有關專家和教師的意見，形成了調研報告，為修訂人才培養方案提供參考依據。在臨床專科學生中確定全科醫生方向學生，組建試點班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養”的方法，創新“夯實基礎、強化能力、注重應用、提高素質”的“3+2”全科型人才培養模式，在教育的過程中加強全科醫學教育，使之適應基層診治常見病、多發病、雙向轉診、預防保健、衛生宣教等工作崗位需求，培養新一代具有全科醫生素養的臨床醫學人才，為后二年進入培訓基地奠定了基礎，儲備和輸送了人才。
2.構建以應用能力培養為主線的“平臺+模塊”課程體系
打破傳統的課程體系，設立通識教育課、醫學基礎課、專業課和實踐教學課四大平臺，在此基礎上，開發全科醫生方向課程模塊，將全科醫學概論、臨床診療與護理基本技術、社區康復、社區衛生服務管理、社區預防與保健5門課程融入課程體系中，集醫療、康復和公共衛生為一體，努力培養學生的全科醫學素養。在教學內容方面以農村基層常見病、多發病為切入點，在基礎醫學教學中融入臨床、全科醫學的相關內容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫療實際需要脫節或掛鉤不緊密的課程、章節和內容，為學生的自主學習預留充分的時間和空間，保障全科醫生課程的理論講授。
3.加強實踐教學，充分利用校內、校外兩大實訓平臺，強化實踐教學
校內以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進行情景式教學。校外加強附屬醫院和6所臨床教學見習基地建設，做到理論聯系實際，教、學、做一體化。在畢業實習期間，安排一個半月到鄉村衛生機構實習，在帶教教師的指導下，走村串戶，開展衛生宣教、計劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進一步增加學生的感性認識和實踐機會，提高社區衛生服務的綜合能力，增強社區醫療和大衛生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學團隊
制訂專兼職教師任職標準，由校院共同聘任臨床醫學專業任課教師，對聘任的教師實行雙向培訓，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實踐教學能力，保證專業教師每四年有半年時間到醫院掛職鍛煉，彌補實踐教學能力的不足。同時，學校定期不定期指派校內專家教授到各教學基地進行專題報告和學術講座，提高醫院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續不斷地對學生進行職業素質教育
從入學開始就對大學生進行專業思想教育，講清楚醫療衛生體制改革的新趨勢，臨床醫學人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結合，主動適應人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內醫德、醫風教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫學生誓言的引領下，培養醫學生“誠信、責任、堅守”的職業道德信念，促進職業素養的形成，為臨床醫學生“下得去、留得住”奠定思想基礎。
三、取得的成效
1.學生學習熱情高漲，全科醫學課程成績優良
由于以就業為導向，學生學習熱情高漲，到課率高，課堂互動熱烈，全科醫學方向課程考試成績優良，學生全部通過畢業考試。
2.學生的綜合職業能力得到極大提升，就業率高，用人單位滿意
經過實踐，學生的綜合職業能力得到極大提升，2014年畢業生就業率為80.87%，其中縣以下醫療衛生機構就業的占76.4%，受到用人單位好評。2014年在、財政部開展的“西部志愿計劃”實施中，我校臨床畢業生占山東省支援人數的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國大學生志愿服務西部計劃“優秀等次項目辦”稱號的高校。
3.促進了專業建設的全面發展
成立了由兄弟院校知名教授、校內教師、行業專家組成的第二屆臨床專業指導委員會，有效地指導和督促專業建設的開展。先后建成了以“人體機能學”為代表的省級精品課程7門，以“診斷學”為代表的校級精品課程14門；主編和參編省級以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫學專業“5+3”教學改革五年制教材《全科醫學概論》定稿會在我院召開，課題組成員劉西常擔任副主編，專業建設的發展也培育了教師隊伍的成長，一大批中青年教師的教學水平和實踐能力得到大幅度提升。
4.社會服務能力不斷提升
這就是醫生市場的信號傳遞(signalling)，最終減少逆向選擇問題。信號傳遞，其實可以理解為激勵機制的一個特例，是指使擁有私人信息的一方(人)主動說實話。在此，可以借鑒斯賓塞(Spence，1974)勞動力市場模型[9]來解釋。同樣，醫生勞動力市場存在著有關醫生能力的信息不對稱，但醫生的評級可以向患者傳遞有關醫生能力的信息。患者也可通過搜集其他信息(如等級、學術水平、獲取的榮譽等)來判斷醫生的醫療服務質量。由于競爭的存在，醫療服務質量高的醫生也希望讓患者知道自己的信息，以便與醫療服務質量低的醫生區別開來，獲取更多的收入，因此愿意通過向患方展示自身的評級來傳遞信息。醫生積極晉升職稱，動機就在于此。也就是說，對任何給定的評級S，能力水平高的醫生的醫療服務質量是能力水平低的醫生的醫療服務質量的2倍，而給定能力水平，醫生評級越高，提供的醫療服務質量越高。令U茲(w,s)是能力水平為茲的醫生的效用函數，其中，w是預期醫生市場得到的工資。再假定乜U/乜w>0，乜2U/乜w2臆0，乜U/乜s>0，乜2U/乜s2臆0，即：醫生市場得到的工資帶來正效用，邊際效用遞減(或不變)；在價格不變的情況下，醫生的評級帶來負效用，邊際成本遞增。因為醫生晉升等級是需要支出成本的。在這個假設下，在（s,w）空間，可以得到斜率為正且遞增的無差異曲線。一個關鍵的假設是，低能力醫生的評級成本相對高于高能力醫生，即：乜U1/乜s>乜U2/乜s。這一假設意味著，低能力醫生的無差異曲線比高能力水平的醫生的無差異曲線陡峭，因而兩條屬于不同能力醫生的無差異曲線只有一個相交點（單交叉條件）。
醫生的問題是，根據預期得到醫生市場的工資w，選擇醫生的評級s，以最大化其效用函數U（w,s）。在完全信息下，患者之間的競爭使得均衡價格等于醫生市場得到的工資，即:w1=y1=s,w2=y2=2s,最優化條件。條件（1）稱為激勵相容約束或“自選擇約束”，是指給定預期的醫療服務價格函數，能力為茲的醫生將選擇使自己效用最大化的評級水平s*（茲）；條件（2）是“參與約束”，在均衡時，患者支付的醫療價格等于對醫生服務質量的期望。在分離均衡中，不同能力的醫生將選擇不同的評級，患者根據醫生的評級水平判斷其能力。具體來說，能力為茲=1的醫生選擇s*（1）=s1，能力為茲=2的醫生選擇s*（2）=s2，且s1屹s2；患者認為評級為s1的是低能力，從而支付服務價格w（s1）=s1，評級為s2的是高能力，從而支付服務價格w（s2）=2s2。但在混同均衡中，兩類能力的醫生選擇相同的評級水平s*（1）=s*（2）=s*，患者不能從評級水平上區別醫生的能力，因此，只能支付同一醫療價格w（s*）=0.5s*+0.5伊2s*=1.5s*。對應于不同的醫生工資函數，存在著不同的分離均衡，只有一個分離均衡是合理的（見圖2）。但是現實生活中，醫生市場不存在完全信息，（A，B）還構成均衡嗎？假定醫生屬于低能力和高能力的先驗概率相等，令滋（s）=滋（茲=1|s）為患者觀察到醫生評級s時認為醫生屬于低能力的后驗概率,1-滋（s）是屬于高能力的后驗概率。那么在非對稱信息下，精煉貝葉斯均衡可以定義如下：存在一個預期的醫生市場工資函數w（s），一個醫生評級水平s*（茲），一個后驗概率滋（s）。
二、建議
1援建立第三方評價機制，降低高能力醫生發送信號的邊際成本醫生市場可以引入第三方評價機制，建立醫生信譽、醫療服務質量、醫療費用等數據共享平臺，患者在選擇就醫時可以調用醫生過去治療其他病人的歷史數據，那么高能力醫生幾乎不花成本就可證明自己的醫療服務水平，而低能力醫生只能繼續改善服務質量，提高業務水平，從而有利于二者的分離。
2援醫生市場應體現分離條件的作用，量化分離標準醫生市場中，可利用“分離條件”區分醫生的能力，如醫療服務價格、醫生的學歷、職稱、患者滿意度等。分離標準非常重要，倘若過低，則信號的區分功能不明顯，將降低信號的使用價值。此外，分離標準的量化也直接影響信號功能的實現，如果指標的量化比較困難，會導致信號傳遞的成本增加。
3援實現醫生市場化，建立醫生個人聲譽機制新醫改提出醫生多點執業，但是還未真正得到推行，醫生仍是單位人，因此還需推動醫生市場化，由市場決定醫生的勞務價格。當放開醫生市場時，應建立醫生個人聲譽機制。聲譽是醫生自己的無形資產，一旦形成便具有“抵押”功能，也是非常重要的傳遞信號。亂收費、開大處方、濫檢查等導致醫生個人聲譽受損害，未來收益的損失將完全由醫生本人承擔。理性的醫生為了獲得長期收益，取得良好的社會聲譽，就會自覺在診療過程中約束自己的行為。
【論文摘要】為提高臨床實習質量，選取臨床醫學本科實習生進行問卷調查，圍繞實習生的醫學人文素質、實習質量及影響因素、對出科考核和臨床技能訓練的看法等6部分進行分析。結果顯示學生普遍認識到實習的重要性，改革后的出科考核有利于提高學生的臨床實踐能力，但在教師管理、學生臨床思維和醫患溝通能力培養等方面還有待加強。
醫學生臨床實習是臨床醫學教學的重點環節，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫學教育的主體，他們在實習中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量，我們對臨床醫學專業66名學生臨床實習現狀進行了問卷調查，現將結果報告如下。
一、對象與方法
1．1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫學本科生。
1．2調查內容。結合我校臨床醫學專業的實習特點，根據影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷，共66項內容。
1．3調查方法。以班會形式召集學生，統一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現場填表、收集問卷。
1．4統計分析。每份調查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統計。
二、結果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態度、醫學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2．1學習態度。66．7％的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養，能主動學習；92．4％進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發??；93．9％在實習結束后會復習；68．2％實習中能虛心求教?？傮w說，實習生的學習態度積極端正。學習態度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態度能提供學習動力。
2．2醫學人文素質。90．9％的學生認為應加強對醫學生人文素質的培養，說明我院醫學生已意識到僅學好專業課不能適應醫學發展和社會的需要；他們希望接受的人文素質教育內容包括醫患溝通技巧、醫學心理學、醫學法律等。68．2％的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫患溝通技巧(69．7％)，醫患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學生能辨識醫德醫風行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責任感。這種責任感在醫德培養中若得到恰當引導、培養，最終將使治病救人的職業道德觀念形成道德習慣。
2．3實習質量及影響因素。78．8％的學生認為已輪轉科室相關專業的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經過輪轉實習，對于該科常見病、多發病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導；影響實習質量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準備(57．6％)、學校和醫院的管理制度(31．8％)及醫患關系(28．8％)，還有少數學生認為是個人自律性等。53．0％的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫療的影響(56．1％)、醫院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習質量的因素是多方面的，通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2．4對臨床教學管理的看法。64．5％的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學生對醫院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結分析歸納病史(66．7％)、醫學理論知識(60．6％)。84．8％的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致，學生對臨床思維、醫患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學生對實習中臨床病例討論的次數及質量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數少。
三、建議與思考
3．1總結經驗，完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫學強調實踐性不吻合。醫學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核，內容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據病例提問學生；整個過程教師現場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。
3．2解決問題，提高臨床實習教學水平
3．2．1提高帶教積極性，平衡師生關系。調查顯示，對教師的管理有超過1／3的學生認為不夠嚴格。學生普遍認為教師水平對實習質量影響最大。教師是教學的主導，提高教師的素質和積極眭意味著教學質量的提高。隨著近年來高等院校招生規模的擴大，各教學醫院教師的業務能力難以有效保障，他們身兼醫療、教學多種職能，實習教學活動難以嚴格落實的情況時有發生。教師應在教的過程中不斷學習，強化理論水平，規范臨床操作，同時擴展知識面，了解相關領域新技術、新進展。這樣不但使學生受益，也有助于自我提高。有些科室盡管在組織業務學習方面得到了學生認可，但“科室氣氛緊張”、“等級觀念強”、“師生交流少”。師生關系失衡自然會影響到學生學習的積極性。教師在帶教過程中應尊重學生，多與學生溝通，了解學生的思想動態，啟發學生的學習興趣。因此，建議醫院建立與學生良好的溝通渠道；由學生給每位帶教教師評分，作為其年終評優及發放教學津貼的參考指標，來激發教師的教學積極性。
從調查結果看，參與培訓醫生年齡28～60歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡（12.4±7.4）年，最大工齡為32年，最小不到1年，接受問卷調查醫生培訓前后的基本資料對調查結果無顯著影響，見表1。95.36%培訓人員認為很有必要進行病史詢問技巧培訓，在參與調查的人中，農村鄉村醫療機構醫生占培訓總人數的81.79%；在醫學院校畢業后，臨床工作中進行過病史詢問技巧知識培訓的有57例（11.95%），沒有接受過病史詢問技巧知識培訓的有390例（81.76%）；他們獲取相關知識途徑包括：只在學校里學習（99.12%），曾經參與醫院培訓（7.50%），從書上或網上自學（5.14%），其他（4.04%）及以上的2種（2.07%）或3種（7.04%）途徑。培訓前436份有效問卷統計結果顯示現病史得分（61.8±5.6）分，培訓后468份問卷統計現病史得分（73.6±5.8）分，前后比較差異有統計學意義（t=31.08，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示相關病史得分（22.6±2.6）分，培訓后相關病史得分（26.8±2.8）分，前后比較差異有統計學意義（t=24.71，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示診療經過得分（15.2±2.8）分，培訓后診療經過得分（17.6±2.4）分，前后比較差異有統計學意義（t=13.87，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培訓后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比較差異具有統計學意義（t=14.48，P<0.001）。培訓前病史采集考試平均（96.4±6.8）分，合格率為9.86%，培訓后病史采集考試平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培訓前后的得分比較差異具有統計學意義（t=53.50，P<0.001）。
2討論
病史采集是臨床診治疾病的重要環節，是加強醫患溝通交流、建立良好醫患關系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統準確病史資料的前提。完整、準確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠對臨床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫師體格檢查時的查體重點，為進一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過問診實現，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫師必須要掌握正確的病史詢問技巧。由于各種歷史原因，基層衛生隊伍呈現出“4低”的特點：即學歷低、執業醫師比例低、職稱低、待遇低。各級基層衛生醫療機構實際上承擔了城市社區醫療機構的醫療衛生職責，基層衛生醫療機構與城市社區醫療機構在本身構成上和服務環境上又存在較大區別，在廣西尤其明顯，具體為：
①衛生人力資源缺乏：農村鄉村衛生醫療機構的從業人員一般為中等衛生專業畢業生，骨干接受大專衛生專業培訓；城市社區一般工作人員均接受大專衛生專業培訓，骨干接受本科衛生專業培訓。
②衛生經濟環境差異，農村經濟基礎較城市社區薄弱，國家目前已經逐漸致力于農村合作醫療建設，包括軟件及硬件兩個部分建設，但鄉、村級衛生服務機構的醫生臨床技能水平培訓和城市仍存在差距。
③鄉、村級醫生未進行過住院醫生規范化的培訓，一部分未經過國家組織的職業醫師考試，包括病史采集在內的臨床基本技能存在嚴重不足。筆者曾對2007年剛到本院進行全科醫生培訓的學員進行臨床基本技能考核，結果提示90%的學員在這方面存在缺陷，即使在三級甲等醫院，仍約有5%～10%的醫生不規范。
