時間：2023-03-23 15:18:09
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案例某縣C村共有64戶，351人。某年6月1日至7月5日共發生腹瀉病人252例，罹患率高達71.79%，年齡最大的80歲，最小為2個月，15歲以上的罹患率為68.12%，15歲以下為78.69%。主要癥狀為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等。病程短暫，一般3～4天即恢復健康。經調查全村351人均飲用井水，全村有7口井，多數人飲用1號與2號井水，飲用者罹患率為77.81%；而飲用其他井水者為25%，兩組差異有高度統計學意義（x2=48.8、P＜0.01）。病前有飲冷水習慣者罹患率為81.45%；無此習慣者僅為39.5%，兩組差異有高度統計學意義（x2=50.9、P＜0.01）。于發病后10天采水樣，從水源中分離到1株大腸桿菌。
你認為這次大腸桿菌引起的腹瀉流行面貌呈現什么型？它的傳播途徑是什么？如何進行病因學調查？怎樣控制及消滅這類腹瀉病？（摘自中華流行病學雜志1991，12（5）：319）
傳染?。╥nfectiousdisease）在人群中的發生，必須具備三個相互連接的條件，即傳染源、傳染途徑和對傳染病易感人群。這三個條件統稱傳染病流行過程三個環節，當三個條件同時存在并相互作用時就造成傳染病的發生與蔓延。掌握傳染病的流行過程的基本條件與影響因素，有助于制訂正確的防制措施，控制傳染病的發生和蔓延。
一、傳染源（sourceofinfection）
傳染源泉指體內有病原體生長、繁殖并能排出病原體的人和動物?；紓魅静〉牟∪恕⒉≡w攜帶者、受感染的動物等均為傳染源。
（一）人作為傳染源
1．病人（patient）病人是一個重要的傳染源，因病人體內存在著大量有毒力的病原體且病人的某些癥狀亦有利于病原體從體內排出。例如麻疹等呼吸道傳染病患者的咳嗽，細菌性痢疾等腸道傳染病患者的腹瀉。病原體污染外界環境，增加易感者感染機會。
各種傳染病的病程長短不一，按病程的發展過程可分為潛伏期、臨床癥狀期、恢復及持續時間的長短。各期病人作為傳染意義的不同，主要取決于他是否排出病原體，排出數量與頻度及持續時間的長短。
（1）潛伏期（incubationperiod）：自病原體侵入機體至最早出現臨床癥狀這段時間稱潛伏期，潛伏期的長短因病而異，短的僅有2～4小時（如葡萄球菌引起的食物中毒），長的可達數月、甚至數年（如麻風?。?。同一種疾病不同病例潛伏期亦有長短，但在一定范圍內變動。有些傳染病在潛伏期末可排出病原體，此時病人已有傳染性，例如麻疹、甲型病毒性肝炎等。
潛伏期的流行病學意義及用途：①潛伏期長短影響疾病的流行過程，潛伏期短的疾病流行趨勢往往十分迅猛，很快即達高峰；而潛伏期長的疾病其流行波持續較久。②根據潛伏期可判斷有受感染的時間，從而追溯傳染源和確定傳播途徑。③根據潛伏期，確定對接觸者的留驗、檢疫或醫學觀察的期限。一般按常見潛伏期加1～2天（附表6-1）。④根據潛伏期確定免疫接種的時間，例如在麻疹潛伏期最初5天內進行被動免疫其效果最佳。⑤根據潛伏期可評價某項預防措施的效果。
（2）臨床癥狀期（clinicalstage）：為出現該病特異性癥狀和體征的時間。在該時間內病原體在體內繁殖最多，有些癥狀又有利于并于病原體排出，故傳染性最強。有些疾病在此期可有多種途徑排出病原體。例如乙型病毒性肝炎除血液外，唾液、汗腺、乳汁等均可排出病原體，增加污染外界環境的機會而使易感者獲得感染。
輕型或非典型病人往往未進行隔離與治療，作為傳染原的意義較大。個別病例如從事飲食工作則可導致該疾病的爆發或流行。慢性臨床過程的病人，由于排出病原體的時間長，作為傳染源的作用不可忽視。
（3）恢復期（convalescentstage）：在此期病人因病而引起的功能紊亂開始恢復，臨床癥狀消失，機體產生免疫力，體內的病原體被消除，不再起傳染源的作用，例如麻疹。但有些傳染病，如細菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等在恢復期內仍能排出病原體，可繼續作為傳染源。有些疾病排出病原體的時間更長，甚至可終身作為傳染源，例如傷寒慢性帶菌者。
傳染期（infectionperiod）指病人能排出病原體的整個時間。傳染期的長短因病而異，傳染期短的疾病其續發病例呈簇狀出現，每簇病例之間的間隔相當于該病的潛伏期。傳染期長的疾病，續發病例常陸續出現，持續時間較長。傳染期是決定病人隔離期限的重要依據。
2．病原攜帶者（carrier）指外表無癥狀但攜帶并排出病原體的人。病原攜帶者是一個統稱，因其所帶的病原體不同而相應的稱帶菌（細菌）者、帶（病毒）者、帶蟲（原由開蠕蟲）者。病原攜帶者排出病原體數量比病人少，但攜帶者因缺乏癥狀而不易被發現，且能自由活動，有時可成為重要的傳染源，甚至引起疾病的爆發，一般可分為潛伏期、恢復期及健康病原攜帶者三種。
（1）潛伏期病原攜帶者（incubativecarrier）：指感染后至臨床癥狀出現前已能排出病原體的人，有人認為是傳染病的前驅期。例如白喉、傷寒、甲型病毒性肝炎等。
（2）恢復期病原攜帶者（convalescentcarrier）：指臨床癥狀消失后仍能排出病原體的人。例如白喉、傷寒、乙型病毒性肝炎等。多數傳染病人在恢復期病原攜帶狀態持續時間較短，但少數傳染病的病人持續時間較長，個別病例可終身攜帶。凡病原攜帶者持續三個月以內，稱暫時病原攜帶者（transitorycarrier）。超過三個月稱慢性病原攜帶者（chroniccarrier）。
（3）健康病原攜帶者（healthycarrier）：指過去從未患過某種傳染病而能排出某病病原體的人，多為隱性感染的結果，一般只能用實驗方法證實，但隱性感染不一定均能成為健康病原攜帶者。此型攜帶者一般排出病原體量較少，持續時間短。
病原攜帶者作為傳染源的意義，取決于排出病原體的多少，持續時間的長短，個人職業及個人衛生習慣等。
（二）受感染的動物作為傳染源
人感染以動物作為傳染源的疾病稱人畜共患病，目前已證實約有200余種，對人有得要意義的約90種。
1.人畜共患疾病按病原儲存宿主性質可分四類：
（1）以動物為主的人畜共患病：病原體主要在動物中保持延續，在一定條件下能傳給人，人與人之間一般不引起傳播，例如鉤端螺旋體病、森林腦炎等。
（2）以人為主的人畜共患病：疾病一般在人群中傳播，動物感染是偶然的，例如人型結核。
（3）人畜并重的人畜共患?。喝诵缶勺鳂I傳染源，例如血吸蟲病。
（4）真正人畜共患?。翰≡w必須以人和動物分別作為終宿主和中間宿主，例如牛、豬肉絳蟲病等。
2.作為傳染源的動物家畜、野生哺乳動物、家禽及野禽均可傳播一些疾病
動物作為傳染源的流行病學意義，主要取決于人與動物的接觸機會與密切程度，且與動物的種類和密度有關。
二、傳播途徑（modeoftransmission）
病原體為了維持其生物種的存在，需不斷地更換宿主。病原體由傳染源排出后再侵入另一個易感機體，它在外界環境中所經歷的途徑稱傳播途徑。病原體在外界環境中必須依附于各種生物或非生物媒介，例如空氣、水、食物、手、蠅及日常生活用品等，參與病原體傳播的媒介物稱傳播因素。
（一）經空氣傳播（airbornetransmission）
呼吸道傳染病的病原體存在于呼吸道粘膜的粘液或纖毛上皮細胞的碎片中，當病人大聲說話、咳嗽或打噴嚏時，其粘液或滲出物隨氣流經口、鼻噴出至傳染源周圍一定范圍的空氣中。根據顆粒的大小又可分類飛沫、飛沫核和塵埃三種形式傳播。較小的飛沫在空氣中飄浮，被易感者直接吸入而引起感染，例如麻疹。在空氣中懸浮的飛沫，當外層水分被蒸發時形成有傳染性的飛沫核，它在空氣中能飄浮一定時間，即使傳染源已離開，易感者亦可因吸入飛沫核而感染，例如白喉、結核病等。含有病原體的較大飛沫干燥后落在衣服、床單或地面上，當人們在整理衣服或清掃地面時，帶有病原體塵埃又飛揚，可造成呼吸道傳播，例如結核桿菌、炭疽芽胞等。
空氣傳播的發生取決于多種條件，其中人口密度、衛生條件、易感者在人群中的比例起決定性作用。
經空氣傳播傳染病的流行特征：
1.患者多為兒童，且多為傳染源周圍的易感人群。
2.多呈周期性并伴有季節性高峰，以冬春季多見。
3.流行強度與人口密度、居住條件及易感人口的比重有關。
（二）經水傳播（water-bornetransmission）
許多腸道傳染病，若干人畜共患疾病以及某些寄生蟲病均可經水傳播。
1．經飲水傳播因飲水被污染而引起疾病的水型流行早年十分猖獗，隨著城市公共供水系統建立及水質的衛生管理，因飲水被污染而引起爆發在城市已很少見，但在廣大農村仍是一個重要問題。經飲水傳播疾病歷史上已有多次記載，如1854年英國倫敦發生霍亂流行。流行強度取決于污染水源類型、供水范圍、水受污染的強度和頻度、病原體在水中的抵抗力、飲水衛生管理等。
經飲水傳播傳染病的流行特征：
（1）病例的分布與供水范圍分布一致。
（2）除嬰兒外，各年齡、性別、職業的人均可發病。
（3）停用被污染的水或水經凈化后，爆發即可平息。
2.經疫水傳播當人們接觸疫水時可經皮膚或粘膜感染血吸蟲病、鉤端螺旋體病等。其危險性取決于人體接觸疫水的面積大小、次數及接觸時間的長短。
經接觸疫水傳播傳染病的流物特征：
（1）病人有接觸疫水史。
（2）呈現地方性或季節性。
（3）接觸方式以游泳、洗澡、捕魚及收割等多見。
（三）經食物傳播（food-bornetransmission）
所有腸道傳染病、某些寄生蟲病、個別呼吸道傳染?。ò缀怼⒔Y核?。┘吧贁等诵蠊不疾。ㄌ烤也。┚山浭澄飩鞑?。經食物傳播可分兩類：
1．食物本身含有病原體感染絳蟲的牛、豬、患炭疽的牛、羊，其肉類含有病原體?；冀Y核病的乳牛所分泌的乳汁可含有結核桿菌。感染沙門菌家畜的肉及家禽的蛋可含有沙門菌。當人們食用后可被感染。
2．食物在各種條件下被病原體污染食物在生產、加工、運輸、貯存與銷售的各個環節均可被污染。水果、蔬菜等只是機械地攜帶病原體，其數量不再增多。在另一些食品，如牛奶、肉餡等在適宜的溫度下病原體可大量繁殖，人們食用后可感染而發病。
經食物傳播傳染病病的流行特征：
（1）病人有食用某種污染食品史，不食者不發病。
（2）易形成爆發，累及為數與食用污染食品的人數有關。
（3）多發生于夏秋季，一般不形成慢性流行。
（4）停止供應污染食品爆發即平息。
（四）接觸傳播（contacttransmission）
接觸傳播包括兩類傳播方式：
1．直接接觸傳播（directcontacttransmission）在沒有任何外界因素參與下，傳染源與易感者直接接觸而引起疾病的傳播，例如性病、狂犬病等。
2．間接接觸傳播（indirectcontacttransmission）易感者因接觸被傳染源排泄物或分泌物所污染的某些無生命的物體而引起感染造成疾病傳播，又稱日常生活接觸傳播。多種腸道傳染病、某些呼吸道傳染病、人畜共患病、皮膚傳染病等均可經此途徑傳播。被污染的手在間接傳播中起特別重要的作用。
間接傳播的流行病學意義，與病原體在外環境中的抵抗力、日常消毒制度是否完善、人們的衛生知識水平及衛生習慣等有關。
經接觸傳播傳染病的流行特征：
（1）病例多呈散發，可形成家庭或同室內成員間的傳播。
（2）無明顯的季節性。
（3）流行過程緩慢。
（4）衛生條件差、衛生習慣不良的情況下病例較多。
（五）媒介節肢動物傳播（arthropod-bornetransmission）
作為傳染病傳播媒介的節肢動物甚多，有昆蟲綱的蚊、蠅、蚤、虱等。蜘蛛綱的蜱和螨。由于傳播疾病的種類和方式不同又可分為兩大類：
1．機械性傳播節肢動物接觸或吞食病原體后，病原體在它的體表或體內均不繁殖，一般能存活2～5天。當它們再次覓食時，通過接觸、反吐或隨同它們的糞便將病原體排出體外而污染食品等，當人們食用這類食品后被感染。例如蒼蠅能通過這種方式傳播傷寒、細菌性痢疾等腸道傳染病。
2．生物性傳播吸血節肢動物呆咬處于菌血癥、立克次體血癥或病毒血癥時的宿主，使病原體隨著宿主的血液進入節肢動物的腸腔，使腸細胞或其他器官造成感染，病原體在節肢動物體內進行繁殖，然后再通過節肢動物的唾液、嘔吐物或糞便進入易感機體。病原體在吸血節肢動物體內增殖或完成生活周期中某些階段后始具有傳染性，其所需要時間稱外潛伏期（extrinsicincubationperiod）。外潛伏期長短常受氣溫等自然因素的影響。
經吸血節肢動物傳播的疾病為數極多，例如鼠疫、斑疹傷寒、瘧疾、絳蟲病等。還包括大約200種以上的蟲媒病毒性疾病。
吸血節肢動物傳播傳染病的流行特征：
（1）有一定地區性，病例分布與媒介昆蟲的分布一致。
（2）有明顯的季節性，病例季節性升高與媒介昆蟲繁殖活動的季節一致或稍后。
（3）某些傳染病具有職業特點，如森林腦炎多見于伐木工人及野外作業的工人。
（4）發病有年齡特點，老疫區病例多見于兒童，新疫區病例無年齡差異。
（5）人與人之間一般不直接傳播。
（六）經土壤傳播（soil-bornetransmission）
土壤可因種種原因而被污染，傳染源的排泄物或分泌物以直接或間接方式使土壤污染。因傳染病死亡的人、畜尸體，由于埋葬不妥而污染土壤。有些腸道寄生蟲病的生活史中有一段時間必須在土壤中發育至一定階段才能感染人，例如蛔蟲卵、鉤蟲卵等。某些細菌的芽胞可在土壤中長期生存，例如破傷風桿菌、炭疽桿菌等。這些被污染的土壤經過破損的皮膚使人們獲得感染。
經土壤傳播病原體的意義，取決于病原體在土壤中的存活力，人與土壤接觸的機會與頻度、個人衛生習慣等。
（七）垂直傳播（verticaltransmission）
孕婦在產前將其體內的病原體傳給好的胎兒垂直傳播，亦稱母嬰傳播。從廣義來看，可分為下列幾種：
1．經胎盤傳播受感染孕婦體內的病原體可經胎盤血液使胎兒遭受感染，但并非所有感染的孕婦均可引起胎兒感染?？墒固焊腥镜牟《居校猴L疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、肝炎病毒、脊髓灰質炎病毒、柯薩奇B族病毒、腮腺炎及巨細胞病毒等。
2．上行性傳播病原體經孕婦陰道通過宮頸口到達絨毛膜或胎盤引起胎兒感染，例如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、白色念珠菌等。
3．分娩引起傳播胎兒從無菌的羊膜腔內產出而暴露于母親嚴重污染的產道內，胎兒的皮膚、粘膜、呼吸道、腸道均可遭受病原體感染，例如淋球菌、皰疹病毒等。
（八）醫源性傳播（iatrogenictransmission）
醫源性傳播指在醫療及預防工作中人為地引起某種傳染病傳播，一般分兩類：
1．易感者在接受治療、預防及各種檢測試驗時，由污染的器械、針筒、針頭、導尿管等而感染某些傳染病。
2．生物制品單位或藥廠生產的生物制品或藥品受污染而引起疾病傳播。
各種傳染病流行時其傳播途徑是十分復雜的，一種傳染病可同時通過幾種途徑傳播。例如細菌性痢疾可經水、食物、媒介節肢動物及接觸等多種途徑傳播。因此當某種傳染病在人群中蔓延時，必須進行深入的流行病學調查才能了解其真正的傳播途徑，從而采取有針對性防制措施。
三、人群易感性（herdsusceptibility）
人群作為一個整體對傳染病易感的程度稱人群易感性。人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。判斷某一人群對某種傳染病易感水平的高低，可從該病以往在人群中流行情況，該病的預防接種情況及對人群進行該病抗體水平檢測結果而定。
（一）影響人群易感性升高的主要原因
1．新生兒的增加出生后6個月以上未經人工免疫的嬰兒，對許多傳染病都易感，由于他們體內缺乏特異性免疫力。
2．易感人口的遷入某些地方病或自然疫源性疾病的流行區，當地居民病后或隱性感染而獲得對該病的免疫力。當非流行區居民遷入使流行區的人群易感性增高。
3．免疫人口的死亡使人群易感性相對升高。
4．免疫人口免疫力自然消退有些傳染病如天花、麻疹等病后有長期免疫力，有的能維持終身。一般傳染病病后或人工免疫后，其免疫力逐漸下降，最后又成為易感者，使人群易感性增高。
（二）影響人群易感性下降的主要原因
1．預防接種對易感人群施行人工免疫是降低人群易感性最積極的方法。人工免疫所獲得免疫力不能維持終身，故對易感人群必須有計劃地進行免疫接種。
2．流行后免疫人口增加經過一次流行后，大部分易感者因感染而獲得免疫，但不能依靠這種方式來降低發病率，因流行后傳染源數量增多，有時反而可促進該病傳播。
3．隱性感染后免疫人口增加隱性感染者雖無癥狀但也是傳染源，不可能期望它的增加來制止疾病傳播。
（三）人群易感性與疾病流行關系
易感者大量減少能抑制疾病的流行，甚至使流行終止。但也不能認為易感者上升至某種水平就一定能發生疾病流行，因疾病的發生必須有傳染源的輸入。
四、疫源地與流行過程（infectiousfocusandepidemicprocess）
（一）疫源地
指傳染源向周圍排出病原體所能波及的范圍、每個傳染源可單獨構成一個疫源地，但一個疫源地內可同時存在一個以上的傳染源。一般把范圍較小的疫源地或單個傳染源所構成的疫源地稱疫點。范圍較大的疫源地或若干疫源地連成一片稱疫區。
1．疫源地范圍
取決于三個因素，即傳染源活動范圍、傳播途徑的特點和周圍人群的免疫狀態。例如瘧疾的疫源地范圍，一般以傳染源為核心、以按蚊飛行距離為半徑的范圍。麻疹的疫源地則為傳染源周圍較小的范圍。不同傳染病的疫源地大小不一，同一種傳染病有不同條件下，其疫源地范圍也不相同。
2．疫源地消滅的條件
（1）傳染源已被遷走（住院、治愈或死亡）。
（2）通過各種措施消滅傳染源排至外環境中的病原體。
（3）所有易感的接觸已度過該病的最長潛伏期而未發病或感染。
（二）流行過程（epidemicprocess）
每個疫源地均由它前一個疫源地引起的，而它又是發生新疫源地的基礎。一系列相互聯系、相繼發生的疫源地構成傳染病的流行過程。疫源地被消滅，流行過程也就中斷。
1.流行強度（epidemicprocess）
（1）散發（sporadic）：某病在一定地區或國家其發病率維持在歷年水平。一般多用于區、縣以上的范圍。各個病例在時間和空間上常無聯系。
（2）流行（epidemic）：某地區某病的發病率顯著超過歷年發病率的水平。
（3）大流行（pandemic）：某病發病率遠遠超過流行時的發病率水平。它的特點是傳播迅速，大流行可超越國界而波及許多國家。
2.影響流行過程的因素
傳染病在人群中流行既是生物學現象又是社會現象。流行過程又受自然因素與社會因素的影響。
（1）自然因素的影響：自然因素通過對傳染源、傳播途徑及易感人群起作用。自然因素包括氣候、地理、土壤、動植物等因素。其中以氣候與地理因素尤為重要。自然因素可直接作用于傳染源，對以野生動物為傳染源的疾病、蟲媒傳染病和寄生蟲病的影響更大。例如瘧疾、乙型腦炎的流行常受氣溫、雨量和濕度等影響。瘧疾病例多在春夏季復發，其時如按蚊密度高，復發病例作為傳染源的作用就大。自然因素對傳播途徑的作用亦大，夏、秋季因暴雨可引起洪水泛濫，如當地豬或鼠類中流行鉤端螺旋體病，它們的尿可污染水體，當人們接觸污染的水體后可導致鉤端螺旋體病爆發。自然因素對易感人群亦有一定作用，寒冷季節，人群室內活動多，接觸密切，常出現呼吸道疾病的季節性高峰。
（2）社會因素的影響：社會因素包括社會制度、生產勞動及居住生活條件、風俗習慣、衛生設施、醫療條件、文化水平、防疫工作、經濟、宗教等人類活動所形成的一切條件。社會因素作用于三個環節而影響流行過程。社會因素對流行過程既有促進作用亦有阻礙作用。
案例某縣C村共有64戶，351人。某年6月1日至7月5日共發生腹瀉病人252例，罹患率高達71.79%，年齡最大的80歲，最小為2個月，15歲以上的罹患率為68.12%，15歲以下為78.69%。主要癥狀為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等。病程短暫，一般3～4天即恢復健康。經調查全村351人均飲用井水，全村有7口井，多數人飲用1號和2號井水，飲用者罹患率為77.81%；而飲用其他井水者為25%，兩組差異有高度統計學意義（x2=48.8、P＜0.01）。病前有飲冷水習慣者罹患率為81.45%；無此習慣者僅為39.5%，兩組差異有高度統計學意義（x2=50.9、P＜0.01）。于發病后10天采水樣，從水源中分離到1株大腸桿菌。
你認為這次大腸桿菌引起的腹瀉流行面貌呈現什么型？它的傳播途徑是什么？如何進行病因學調查？怎樣控制及消滅這類腹瀉病？（摘自中華流行病學雜志1991，12（5）摘要：319）
第一節傳染病流行病學
傳染?。╥nfectiousdisease）在人群中的發生，必須具備三個相互連接的條件，即傳染源、傳染途徑和對傳染病易感人群。這三個條件統稱傳染病流行過程三個環節，當三個條件同時存在并相互功能時就造成傳染病的發生和蔓延。把握傳染病的流行過程的基本條件和影響因素，有助于制訂正確的防制辦法，控制傳染病的發生和蔓延。
一、傳染源（sourceofinfection）
傳染源泉指體內有病原體生長、繁殖并能排出病原體的人和動物?；紓魅静〉牟∪恕⒉≡w攜帶者、受感染的動物等均為傳染源。
（一）人作為傳染源
1．病人（patient）病人是一個重要的傳染源，因病人體內存在著大量有毒力的病原體且病人的某些癥狀亦有利于病原體從體內排出。例如麻疹等呼吸道傳染病患者的咳嗽，細菌性痢疾等腸道傳染病患者的腹瀉。病原體污染外界環境，增加易感者感染機會。
各種傳染病的病程長短不一，按病程的發展過程可分為潛伏期、臨床癥狀期、恢復及持續時間的長短。各期病人作為傳染意義的不同，主要取決于他是否排出病原體，排出數量和頻度及持續時間的長短。
（1）潛伏期（incubationperiod）摘要：自病原體侵入機體至最早出現臨床癥狀這段時間稱潛伏期，潛伏期的長短因病而異，短的僅有2～4小時（如葡萄球菌引起的食物中毒），長的可達數月、甚至數年（如麻風?。?。同一種疾病不同病例潛伏期亦有長短，但在一定范圍內變動。有些傳染病在潛伏期末可排出病原體，此時病人已有傳染性，例如麻疹、甲型病毒性肝炎等。
潛伏期的流行病學意義及用途摘要：①潛伏期長短影響疾病的流行過程，潛伏期短的疾病流行趨向往往十分迅猛，很快即達高峰；而潛伏期長的疾病其流行波持續較久。②根據潛伏期可判定有受感染的時間，從而追溯傳染源和確定傳播途徑。③根據潛伏期，確定對接觸者的留驗、檢疫或醫學觀察的期限。一般按常見潛伏期加1～2天（附表6-1）。④根據潛伏期確定免疫接種的時間，例如在麻疹潛伏期最初5天內進行被動免疫其效果最佳。⑤根據潛伏期可評價某項預防辦法的效果。
（2）臨床癥狀期（clinicalstage）摘要：為出現該病特異性癥狀和體征的時間。在該時間內病原體在體內繁殖最多，有些癥狀又有利于并于病原體排出，故傳染性最強。有些疾病在此期可有多種途徑排出病原體。例如乙型病毒性肝炎除血液外，唾液、汗腺、乳汁等均可排出病原體，增加污染外界環境的機會而使易感者獲得感染。
輕型或非典型病人往往未進行隔離和治療，作為傳染原的意義較大。個別病例如從事飲食工作則可導致該疾病的爆發或流行。慢性臨床過程的病人，由于排出病原體的時間長，作為傳染源的功能不可忽視。
（3）恢復期（convalescentstage）摘要：在此期病人因病而引起的功能紊亂開始恢復，臨床癥狀消失，機體產生免疫力，體內的病原體被消除，不再起傳染源的功能，例如麻疹。但有些傳染病，如細菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等在恢復期內仍能排出病原體，可繼續作為傳染源。有些疾病排出病原體的時間更長，甚至可終身作為傳染源，例如傷寒慢性帶菌者。
傳染期（infectionperiod）指病人能排出病原體的整個時間。傳染期的長短因病而異，傳染期短的疾病其續發病例呈簇狀出現，每簇病例之間的間隔相當于該病的潛伏期。傳染期長的疾病，續發病例常陸續出現，持續時間較長。傳染期是決定病人隔離期限的重要依據。
2．病原攜帶者（carrier）指外表無癥狀但攜帶并排出病原體的人。病原攜帶者是一個統稱，因其所帶的病原體不同而相應的稱帶菌（細菌）者、帶（病毒）者、帶蟲（原由開蠕蟲）者。病原攜帶者排出病原體數量比病人少，但攜帶者因缺乏癥狀而不易被發現，且能自由活動，有時可成為重要的傳染源，甚至引起疾病的爆發，一般可分為潛伏期、恢復期及健康病原攜帶者三種。
（1）潛伏期病原攜帶者（incubativecarrier）摘要：指感染后至臨床癥狀出現前已能排出病原體的人，有人認為是傳染病的前驅期。例如白喉、傷寒、甲型病毒性肝炎等。
（2）恢復期病原攜帶者（convalescentcarrier）摘要：指臨床癥狀消失后仍能排出病原體的人。例如白喉、傷寒、乙型病毒性肝炎等。多數傳染病人在恢復期病原攜帶狀態持續時間較短，但少數傳染病的病人持續時間較長，個別病例可終身攜帶。凡病原攜帶者持續三個月以內，稱暫時病原攜帶者（transitorycarrier）。超過三個月稱慢性病原攜帶者（chroniccarrier）。
（3）健康病原攜帶者（healthycarrier）摘要：指過去從未患過某種傳染病而能排出某病病原體的人，多為隱性感染的結果，一般只能用實驗方法證實，但隱性感染不一定均能成為健康病原攜帶者。此型攜帶者一般排出病原體量較少，持續時間短。
病原攜帶者作為傳染源的意義，取決于排出病原體的多少，持續時間的長短，個人職業及個人衛生習慣等。
（二）受感染的動物作為傳染源
人感染以動物作為傳染源的疾病稱人畜共患病，目前已證實約有200余種，對人有得要意義的約90種。
1.人畜共患疾病按病原儲存宿主性質可分四類摘要：
（1）以動物為主的人畜共患病摘要：病原體主要在動物中保持延續，在一定條件下能傳給人，人和人之間一般不引起傳播，例如鉤端螺旋體病、森林腦炎等。
（2）以人為主的人畜共患病摘要：疾病一般在人群中傳播，動物感染是偶然的，例如人型結核。
（3）人畜并重的人畜共患病摘要：人畜均可作業傳染源，例如血吸蟲病。
（4）真正人畜共患病摘要：病原體必須以人和動物分別作為終宿主和中間宿主，例如牛、豬肉絳蟲病等。
2.作為傳染源的動物家畜、野生哺乳動物、家禽及野禽均可傳播一些疾病
動物作為傳染源的流行病學意義，主要取決于人和動物的接觸機會和密切程度，且和動物的種類和密度有關。
二、傳播途徑（modeoftransmission）
病原體為了維持其生物種的存在，需不斷地更換宿主。病原體由傳染源排出后再侵入另一個易感機體，它在外界環境中所經歷的途徑稱傳播途徑。病原體在外界環境中必須依附于各種生物或非生物媒介，例如空氣、水、食物、手、蠅及日常生活用品等，參和病原體傳播的媒介物稱傳播因素。
（一）經空氣傳播（airbornetransmission）
呼吸道傳染病的病原體存在于呼吸道粘膜的粘液或纖毛上皮細胞的碎片中，當病人大聲說話、咳嗽或打噴嚏時，其粘液或滲出物隨氣流經口、鼻噴出至傳染源四周一定范圍的空氣中。根據顆粒的大小又可分類飛沫、飛沫核和塵埃三種形式傳播。較小的飛沫在空氣中飄浮，被易感者直接吸入而引起感染，例如麻疹。在空氣中懸浮的飛沫，當外層水分被蒸發時形成有傳染性的飛沫核，它在空氣中能飄浮一定時間，即使傳染源已離開，易感者亦可因吸入飛沫核而感染，例如白喉、結核病等。含有病原體的較大飛沫干燥后落在衣服、床單或地面上，當人們在整理衣服或清掃地面時，帶有病原體塵埃又飛揚，可造成呼吸道傳播，例如結核桿菌、炭疽芽胞等。
空氣傳播的發生取決于多種條件，其中人口密度、衛生條件、易感者在人群中的比例起決定。
經空氣傳播傳染病的流行特征摘要：
1.患者多為兒童，且多為傳染源四周的易感人群。
2.多呈周期性并伴有季節性高峰，以冬春季多見。
3.流行強度和人口密度、居住條件及易感人口的比重有關。
（二）經水傳播（water-bornetransmission）
許多腸道傳染病，若干人畜共患疾病以及某些寄生蟲病均可經水傳播。
1．經飲水傳播因飲水被污染而引起疾病的水型流行早年十分猖獗，隨著城市公共供水系統建立及水質的衛生管理，因飲水被污染而引起爆發在城市已很少見，但在廣大農村仍是一個重要新問題。經飲水傳播疾病歷史上已有多次記載，如1854年英國倫敦發生霍亂流行。流行強度取決于污染水源類型、供水范圍、水受污染的強度和頻度、病原體在水中的反抗力、飲水衛生管理等。
經飲水傳播傳染病的流行特征摘要：
（1）病例的分布和供水范圍分布一致。
（2）除嬰兒外，各年齡、性別、職業的人均可發病。
（3）停用被污染的水或水經凈化后，爆發即可平息。
2.經疫水傳播當人們接觸疫水時可經皮膚或粘膜感染血吸蟲病、鉤端螺旋體病等。其危險性取決于人體接觸疫水的面積大小、次數及接觸時間的長短。
經接觸疫水傳播傳染病的流物特征摘要：
（1）病人有接觸疫水史。
（2）呈現地方性或季節性。
（3）接觸方式以游泳、洗澡、捕魚及收割等多見。
（三）經食物傳播（food-bornetransmission）
所有腸道傳染病、某些寄生蟲病、個別呼吸道傳染?。ò缀?、結核?。┘吧贁等诵蠊不疾。ㄌ烤也。┚山浭澄飩鞑?。經食物傳播可分兩類摘要：
1．食物本身含有病原體感染絳蟲的牛、豬、患炭疽的牛、羊，其肉類含有病原體?；冀Y核病的乳牛所分泌的乳汁可含有結核桿菌。感染沙門菌家畜的肉及家禽的蛋可含有沙門菌。當人們食用后可被感染。
2．食物在各種條件下被病原體污染食物在生產、加工、運輸、貯存和銷售的各個環節均可被污染。水果、蔬菜等只是機械地攜帶病原體，其數量不再增多。在另一些食品，如牛奶、肉餡等在適宜的溫度下病原體可大量繁殖，人們食用后可感染而發病。
經食物傳播傳染病病的流行特征摘要：
（1）病人有食用某種污染食品史，不食者不發病。
（2）易形成爆發，累及為數和食用污染食品的人數有關。
（3）多發生于夏秋季，一般不形成慢性流行。
（4）停止供給污染食品爆發即平息。
（四）接觸傳播（contacttransmission）
接觸傳播包括兩類傳播方式摘要：
1．直接接觸傳播（directcontacttransmission）在沒有任何外界因素參和下，傳染源和易感者直接接觸而引起疾病的傳播，例如性病、狂犬病等。
2．間接接觸傳播（indirectcontacttransmission）易感者因接觸被傳染源排泄物或分泌物所污染的某些無生命的物體而引起感染造成疾病傳播，又稱日常生活接觸傳播。多種腸道傳染病、某些呼吸道傳染病、人畜共患病、皮膚傳染病等均可經此途徑傳播。被污染的手在間接傳播中起非凡重要的功能。
間接傳播的流行病學意義，和病原體在外環境中的反抗力、日常消毒制度是否完善、人們的衛生知識水平及衛生習慣等有關。
經接觸傳播傳染病的流行特征摘要：
（1）病例多呈散發，可形成家庭或同室內成員間的傳播。
（2）無明顯的季節性。
（3）流行過程緩慢。
（4）衛生條件差、衛生習慣不良的情況下病例較多。
（五）媒介節肢動物傳播（arthropod-bornetransmission）
作為傳染病傳播媒介的節肢動物甚多，有昆蟲綱的蚊、蠅、蚤、虱等。蜘蛛綱的蜱和螨。由于傳播疾病的種類和方式不同又可分為兩大類摘要：
1．機械性傳播節肢動物接觸或吞食病原體后，病原體在它的體表或體內均不繁殖，一般能存活2～5天。當它們再次覓食時，通過接觸、反吐或隨同它們的糞便將病原體排出體外而污染食品等，當人們食用這類食品后被感染。例如蒼蠅能通過這種方式傳播傷寒、細菌性痢疾等腸道傳染病。
2．生物性傳播吸血節肢動物呆咬處于菌血癥、立克次體血癥或病毒血癥時的宿主，使病原體隨著宿主的血液進入節肢動物的腸腔，使腸細胞或其他器官造成感染，病原體在節肢動物體內進行繁殖，然后再通過節肢動物的唾液、嘔吐物或糞便進入易感機體。病原體在吸血節肢動物體內增殖或完成生活周期中某些階段后始具有傳染性，其所需要時間稱外潛伏期（extrinsicincubationperiod）。外潛伏期長短常受氣溫等自然因素的影響。
經吸血節肢動物傳播的疾病為數極多，例如鼠疫、斑疹傷寒、瘧疾、絳蟲病等。還包括大約200種以上的蟲媒病毒性疾病。
吸血節肢動物傳播傳染病的流行特征摘要：
（1）有一定地區性，病例分布和媒介昆蟲的分布一致。
（2）有明顯的季節性，病例季節性升高和媒介昆蟲繁殖活動的季節一致或稍后。
（3）某些傳染病具有職業特征，如森林腦炎多見于伐木工人及野外作業的工人。
（4）發病有年齡特征，老疫區病例多見于兒童，新疫區病例無年齡差異。
（5）人和人之間一般不直接傳播。
（六）經土壤傳播（soil-bornetransmission）
土壤可因種種原因而被污染，傳染源的排泄物或分泌物以直接或間接方式使土壤污染。因傳染病死亡的人、畜尸體，由于埋葬不妥而污染土壤。有些腸道寄生蟲病的生活史中有一段時間必須在土壤中發育至一定階段才能感染人，例如蛔蟲卵、鉤蟲卵等。某些細菌的芽胞可在土壤中長期生存，例如破傷風桿菌、炭疽桿菌等。這些被污染的土壤經過破損的皮膚使人們獲得感染。
經土壤傳播病原體的意義，取決于病原體在土壤中的存活力，人和土壤接觸的機會和頻度、個人衛生習慣等。
（七）垂直傳播（verticaltransmission）
孕婦在產前將其體內的病原體傳給好的胎兒垂直傳播，亦稱母嬰傳播。從廣義來看，可分為下列幾種摘要：
1．經胎盤傳播受感染孕婦體內的病原體可經胎盤血液使胎兒遭受感染，但并非所有感染的孕婦均可引起胎兒感染?？墒固焊腥镜牟《居姓猴L疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、肝炎病毒、脊髓灰質炎病毒、柯薩奇B族病毒、腮腺炎及巨細胞病毒等。
2．上行性傳播病原體經孕婦陰道通過宮頸口到達絨毛膜或胎盤引起胎兒感染，例如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、白色念珠菌等。
3．分娩引起傳播胎兒從無菌的羊膜腔內產出而暴露于母親嚴重污染的產道內，胎兒的皮膚、粘膜、呼吸道、腸道均可遭受病原體感染，例如淋球菌、皰疹病毒等。
（八）醫源性傳播（iatrogenictransmission）
醫源性傳播指在醫療及預防工作中人為地引起某種傳染病傳播，一般分兩類摘要：
1．易感者在接受治療、預防及各種檢測試驗時，由污染的器械、針筒、針頭、導尿管等而感染某些傳染病。
2．生物制品單位或藥廠生產的生物制品或藥品受污染而引起疾病傳播。
各種傳染病流行時其傳播途徑是十分復雜的，一種傳染病可同時通過幾種途徑傳播。例如細菌性痢疾可經水、食物、媒介節肢動物及接觸等多種途徑傳播。因此當某種傳染病在人群中蔓延時，必須進行深入的流行病學調查才能了解其真正的傳播途徑，從而采取有針對性防制辦法。
三、人群易感性（herdsusceptibility）
人群作為一個整體對傳染病易感的程度稱人群易感性。人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。判定某一人群對某種傳染病易感水平的高低，可從該病以往在人群中流行情況，該病的預防接種情況及對人群進行該病抗體水平檢測結果而定。
（一）影響人群易感性升高的主要原因
1．新生兒的增加出生后6個月以上未經人工免疫的嬰兒，對許多傳染病都易感，由于他們體內缺乏特異性免疫力。
2．易感人口的遷入某些地方病或自然疫源性疾病的流行區，當地居民病后或隱性感染而獲得對該病的免疫力。當非流行區居民遷入使流行區的人群易感性增高。
3．免疫人口的死亡使人群易感性相對升高。
4．免疫人口免疫力自然消退有些傳染病如天花、麻疹等病后有長期免疫力，有的能維持終身。一般傳染病病后或人工免疫后，其免疫力逐漸下降，最后又成為易感者，使人群易感性增高。
（二）影響人群易感性下降的主要原因
1．預防接種對易感人群施行人工免疫是降低人群易感性最積極的方法。人工免疫所獲得免疫力不能維持終身，故對易感人群必須有計劃地進行免疫接種。
2．流行后免疫人口增加經過一次流行后，大部分易感者因感染而獲得免疫，但不能依靠這種方式來降低發病率，因流行后傳染源數量增多，有時反而可促進該病傳播。
3．隱性感染后免疫人口增加隱性感染者雖無癥狀但也是傳染源，不可能期望它的增加來制止疾病傳播。
（三）人群易感性和疾病流行關系
易感者大量減少能抑制疾病的流行，甚至使流行終止。但也不能認為易感者上升至某種水平就一定能發生疾病流行，因疾病的發生必須有傳染源的輸入。
四、疫源地和流行過程（infectiousfocusandepidemicprocess）
（一）疫源地
指傳染源向四周排出病原體所能波及的范圍、每個傳染源可單獨構成一個疫源地，但一個疫源地內可同時存在一個以上的傳染源。一般把范圍較小的疫源地或單個傳染源所構成的疫源地稱疫點。范圍較大的疫源地或若干疫源地連成一片稱疫區。
1．疫源地范圍
取決于三個因素，即傳染源活動范圍、傳播途徑的特征和四周人群的免疫狀態。例如瘧疾的疫源地范圍，一般以傳染源為核心、以按蚊飛行距離為半徑的范圍。麻疹的疫源地則為傳染源四周較小的范圍。不同傳染病的疫源地大小不一，同一種傳染病有不同條件下，其疫源地范圍也不相同。
2．疫源地消滅的條件
（1）傳染源已被遷走（住院、治愈或死亡）。
（2）通過各種辦法消滅傳染源排至外環境中的病原體。
（3）所有易感的接觸已度過該病的最長潛伏期而未發病或感染。
（二）流行過程（epidemicprocess）
每個疫源地均由它前一個疫源地引起的，而它又是發生新疫源地的基礎。一系列相互聯系、相繼發生的疫源地構成傳染病的流行過程。疫源地被消滅，流行過程也就中斷。
1.流行強度（epidemicprocess）
（1）散發（sporadic）摘要：某病在一定地區或國家其發病率維持在歷年水平。一般多用于區、縣以上的范圍。各個病例在時間和空間上常無聯系。
（2）流行（epidemic）摘要：某地區某病的發病率顯著超過歷年發病率的水平。
（3）大流行（pandemic）摘要：某病發病率遠遠超過流行時的發病率水平。它的特征是傳播迅速，大流行可超越國界而波及許多國家。
2.影響流行過程的因素
傳染病在人群中流行既是生物學現象又是社會現象。流行過程又受自然因素和社會因素的影響。
（1）自然因素的影響摘要：自然因素通過對傳染源、傳播途徑及易感人群起功能。自然因素包括氣候、地理、土壤、動植物等因素。其中以氣候和地理因素尤為重要。自然因素可直接功能于傳染源，對以野生動物為傳染源的疾病、蟲媒傳染病和寄生蟲病的影響更大。例如瘧疾、乙型腦炎的流行常受氣溫、雨量和濕度等影響。瘧疾病例多在春夏季復發，其時如按蚊密度高，復發病例作為傳染源的功能就大。自然因素對傳播途徑的功能亦大，夏、秋季因暴雨可引起洪水泛濫，如當地豬或鼠類中流行鉤端螺旋體病，它們的尿可污染水體，當人們接觸污染的水體后可導致鉤端螺旋體病爆發。自然因素對易感人群亦有一定功能，嚴寒季節，人群室內活動多，接觸密切，常出現呼吸道疾病的季節性高峰。
（2）社會因素的影響摘要：社會因素包括社會制度、生產勞動及居住生活條件、風俗習慣、衛生設施、醫療條件、文化水平、防疫工作、經濟、宗教等人類活動所形成的一切條件。社會因素功能于三個環節而影響流行過程。社會因素對流行過程既有促進功能亦有阻礙功能。
醫學首先是一門自然科學，同時兼具人文科學屬性的，其與人文關系密不可分。醫學教學不但強調醫學專業知識的傳授和臨床技能的培養，還應注重醫學人文的教育。對傳染病學的教學更為特殊。我國的高等教育長期存在文理分家的專業和課程設置，這樣的專業課程劃分人文割裂了人文學科的價值性與科學性，片面強調價值性，因此在醫學院校這種重專業、輕人文的教學思想比較突出，因此醫學生整體人文素質差強人意[1-2]。而醫學院校人文課程的教學一直以封閉的課堂講授為基本的教學形式，注重知識的傳授，卻忽略理論與現實的聯系，忽略人文與醫學實踐的聯系。相比較我國醫療體制的變化和醫患關系日趨緊張的現狀，學習的效果欠佳[3]。
二、制定明確的醫學人文教育目標
目前研究認為，醫學人文教育目標可歸納為：注重德育，規范醫學生的道德行為，獲取人文知識，培養醫學生的職業技能的同時，培養人文關懷精神、協作精神、創新能力，更主要是關注患者的生命價值、醫療權利和健康利益、人格尊嚴，認識醫學與社會之間的辯證關系，逐步樹立正確的醫學價值觀[4-6]。因此，國內傳染病學專家將傳染病學人文教學目標歸納為：人文精神是醫學的核心理念，培養醫學人文精神的同時，還要培養醫學生對社會、民族和國家的責任感；對傳染病事業要有不怕犧牲和敬業奉獻的精神，完善自我防護措施的同時，不怕危險，敢于迎難而上[7]。
三、加強傳染病教學的人文教育
傳染病因為具有傳染性，與其他疾病相比具有其特殊性，主要在于其患者除了忍受疾病所帶來身體上的痛苦，還要承擔他人對傳染病的歧視。盡管慢性乙型病毒性肝炎在我國較為常見，但大多數患者會受到社會、單位以及周圍人群的歧視，在上學、就業及婚戀過程中遭遇不公正的待遇，迫使其不得不隱瞞病情。因此，傳染病患者特別需要社會的人文關懷，這就要求從事傳染病醫療工作的醫護人員特別需要加強人文關懷，緩解患者心理承受力，使他們勇敢面對疾病與社會。提高醫學生的人文素質，培養敬業奉獻精神，勇于承擔責任，服務社會，不怕危險；以及相應的溝通協作能力非常重要。在講授流感時，結合疫情發生時，社會的恐慌以及由此造成的經濟損失，使學生認識到傳染病與普通人的生命健康、社會安全密切相關，引導學生關注傳染病，關注社會、國家的安全，全人類的健康。另外在教學過程中還要注重法制教育，培養法制觀念，教育學生學法、懂法、守法，自覺維護法律尊嚴，同時正確履行法律義務。在醫學實踐過程中，如果診斷了法定傳染病，及時按照我國《傳染病防治法》的有關規定向衛生防疫部門上報疫情，履行一個公民，更是一名醫務工作者的應盡的義務和法律責任。
四、加強人文教育的措施
教師的言傳身教會對學生產生重要的影響，為了更好的開展醫學人文教育，首先必須加強教師隊伍建設，注意醫學教師的師德、醫德相結合?，F有的醫學院校任課教師多數是在原來的生物醫學模式的下培養出來的，人文素質參差不齊，也應通過多種形式的人文教育培訓班或講座提高其人文素養，把人文精神體現在醫學的基本概念、基本理論和基本技能當中。醫學生的人文教育不能停留在單純的講授知識的層面，加上醫學生本身在思想上不夠重視該課程，人文教育難以達到效果。如果能在實習過程中理論聯系實際，將抽象的人文教育融入醫學教學當中，活潑生動的教學模式可以達到較好的效果。因為傳染病具有一定的傳染性，使得剛進入臨床的醫學生容易產生恐懼，同時，傳染病患者存在一定程度的自卑心理，更需要他人的同情和理解，臨床帶教老師對患者而言是治病救人的醫生，對醫學生而言則是教書育人的老師。通過現場教學，使得醫患有效溝通，一方面增加患者及其家屬信任度，另一方面使醫學生體會患者的身心疾苦，有助于建立良好的醫患關系，醫學生在實踐中感受到的醫學人文關懷，受到的影響才是深遠的[8]。
【關鍵詞】傳染病學；臨床教學；管理；醫患關系
Considerationongoingoutof“clinicaleducationforinfectiousdiseases”hardship
【Abstract】Thisarticleanalysesthepresentconditionofclinicaleducationproblemsandcausesforinfectiousdiseases,andalsoresearcheshowtopracticeclinicalteachingandstudyingineducationalhospitalandlooksforeffectivepathwaytogooutoftheclinicaleducationproblem.
【Keywords】infectiousdiseases;clinicalteachingandstudying;management;relationshipsbetweendoctorandpatient
臨床醫學的教學是每一名醫學生成為合格醫生的重要的必經之路。社會的需求，人們的期盼，無不成為每一名醫學生的動力。雖然經過不斷努力，傳染病對人民健康的危害程度有所下降，但新的傳染病如SARS、人感染高致病性禽流感及結核病等仍然時刻威脅人類健康。醫學生掌握傳染病的防治知識是防控傳染病的重要基礎。但近年來，傳染病學臨床教學卻面臨諸多困境，本文就目前的教學困境及成因做一分析，并探討解決困境的對策。
1傳染病臨床教學的困境與成因
當今社會文化、經濟、醫學迅猛發展，人們需要醫術精湛、知識淵博的醫生能為其解除病痛。臨床教學的任務明顯增加，相比較其他學科，傳染病的臨床教學卻面臨諸多困境。(1)病種單一，住院患者減少，門診及住院以肝炎患者為主。由于社會經濟不斷發展，衛生條件逐步改善，衛生知識普及，預防接種全面覆蓋，醫療技術水平提高，藥物尤其抗生素化學藥物的種類豐富，傳染病的總體發病水平明顯下降，疾病譜較以前發生很大變化。過去的常見病、多發病如感染性腹瀉、傷寒、流行性出血熱等逐漸減少；有些病如黑熱病、瘧疾等更為少見。呼吸道傳染病如麻疹、水痘、猩紅熱等也較少見。目前主要傳染病為病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎病毒感染；結核病的感染水平有上升趨勢。但隨著我國甲肝疫苗、乙肝疫苗接種的普及率提高，臨床用血的嚴格管理，戊型肝炎疫苗研制成功，病毒性肝炎的發病率在逐漸下降。另外，抗乙肝病毒核苷類藥物的研制及應用使更多的乙肝患者不需住院，只要門診定期就醫即可。此外，“非典”后，出于防控傳染病的目的，國家要求各縣以上醫院必須有傳染科和地區必須建傳染病院的對策也方便了患者，分流了病人，也是大的教學醫院的傳染科門診量和住院人數下降、病種單一的原因之一。所以有的傳染科醫生甚至工作5年都沒有接診過傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎等患者，醫學生接診其他病種更少，各種傳染病的臨床表現無法體會，非常不利于臨床教學。(2)學生實踐機會少。由于招生數量的擴大,每年有大專、專升本及本科五、七年制的見習和實習；而臨床教學安排的相對固定，傳染病發病明顯的季節性又使很多學生錯過認識疾病的機會，見到的病種少而單一。加之一些醫患糾紛所產生的負面影響,使有一部分患者對醫院醫學生的見實習很不配合,甚至強烈排斥。如果患者被兩個見實習學生具體實踐之后,第三個人上手則是很難的了。更令人瞠目的是個別患者對見實習學生的觀摩學習,動輒以侵犯隱私權為由將醫院告上法庭,由此導致了許多糾纏不清的醫患糾紛,帶教老師不敢放手讓學生接診、處置病人，致使臨床實踐中很多手段都受到了限制,醫學生遭遇到臨床技術學習的困境。(3)學生對傳染病學習積極性不高。很多學生因為對傳染病的傳播途徑缺乏認識，害怕到傳染科見實習，即使在科里見實習也不敢帶聽診器、筆、筆記本，不敢接觸患者。為數不少的實習生迫于畢業分配的壓力而把實習的時間用于準備考研究生，甚至不惜托人說情要求不進科實習；甚至違反勞動紀律干脆不上班。(4)老師帶教的意識、作用降低。由于大量招聘住院醫生，其本身的教學觀念薄弱，臨床經驗不足，有的甚至缺乏正規培訓。大學附屬醫院的高年資醫生又要忙于科研、基金、論文，本身放松了臨床的重視，即使查房也不能很好的示范查體、問病史以及結合患者實際講解臨床思維、處置，而往往高談闊論分子、基因，學生如墜云里，不利于實習生臨床技能、思維的培養。
【關鍵詞】PBL;傳染病護理學
隨著傳染性非典型肺炎的暴發流行，人感染高致病性禽流感、手足口病的出現，傳染病防治工作已引起社會各界的高度重視。在傳染病防治過程中，護理工作起著舉足輕重的作用。在以往的傳染病護理學教學中，我們采用的是傳統教學法，即：理論講授輔以多媒體教學，教學效果并不理想。為改善這種學習及教學現狀，筆者開展了PBL教學法應用于傳染病護理學教學的研究，以探索其具體應用及觀察其教學效果。
1.對象與方法
1.1研究對象：選取我校2015級大專護理專業學生293人為研究對象，其中A班共148人為實驗組，B班共145人為對照組。1.2方法：2組學生使用相同的教材，由同一位教師任教。在入校分班時已將其基礎成績分成若干個分數段，由電腦隨機抽取，故排除了基礎成績的影響。2組學生在性別、年齡方面均無顯著性差異。實驗組傳染病護理學教學采用PBL教學法。對照組采用傳統教學法，即：講授法+多媒體教學，通過理論考試，比較2種教學法的效果。實驗組傳染病護理學教學采用PBL教學法：教師課前提出問題，學生查找資料，分組討論，教師總結。教學效果評價：2個班級的學生在理論考試時，使用統一命題的試卷，統一考試時間，統一閱卷，統計2個班級的得分作對比分析。1.3統計學方法：采用SPSS17.0進行統計學處理，計量資料以（x±S）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，p<0.05為差異有顯著性。
2.結果
實驗組與對照組的考試成績對比見表1PBL），是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。以此類教學法出名的包括荷蘭頂級大學馬斯特里赫特大學等世界著名院校[2]。3.2與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。以問題為導向的教學方法，運用在傳染病護理學教學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性[3]。PBL教學法應用于傳染病護理學的教學，提高了學生的學習興趣和主動學習的能力，提高了學生解決實際問題的能力，有利于培養符合社會需要的高綜合素質人才。但該教學方法需花費較多的時間，故在學習任務較緊張的?？平虒W中只能選擇性地使用。本研究顯示在傳染病護理學教學中，PBL教學法的教學效果明顯優于傳統教學法。值得推廣應用。
作者:郭大英 鄭曉妮 單位:益陽醫學高等?？茖W校護理系
參考文獻：
[1]郭大英.急救護理學中情景模擬教學法的應用.課程教育研究[J]，2013（19）:230-230.
1.1綜合性的防止措施不到位
部分養殖戶雖然每年都按時按程序給畜禽注射疫苗，但是因為忽視了對畜禽的檢疫、消毒、隔離以及科學性的飼養管理等綜合性的防治措施，致使畜禽體內生潛伏著部分病原微生物，一旦畜禽的抵抗力降低，此時病原微生物就趁機侵入畜禽的體內引發疾病的流行。
1.2疫苗的因素
1.2.1疫苗的質量問題
由于部分疫苗自身質量不符合標準，例如弱毒苗中的活菌量比較大，而滅火苗中的抗原量相對較少等等。同時鄉村地區因對疫苗的運輸中沒有完善的保存，如溫度過高或者是過低都會造成疫苗的質量降低或者是失效。
1.2.2免疫的程序、方法不對
根據疫苗的種類，不同免疫的部位、方法、使用的計量以及稀釋的方法都是不相同的，一定要按照“藥物的用法”進行操作，若是使用不恰當，不僅會影響免疫的效果，導致免疫失效，甚至會造成畜禽的死亡。
1.2.3畜禽的免疫力降低
飼養環境的惡劣，饑餓、潮濕、寒冷、高溫、噪音、缺水或者是空氣中含有大量的有害氣體以及長途的運輸等的應激因素，這些都可能造成畜禽的抵抗力下降。許多養殖戶習慣給畜禽濫用抗生素等，例如磺胺類的藥物、氯霉素等，都會抑制畜禽免疫系統的功能。
1.3疫病發生變異
一些病毒性的傳染病病原，因為免疫或者是環境的壓力，在疫病的傳染過程中發生了變異，使以往的舊病毒變種，例如非典型的新城疫、非典型的豬瘟等；還有一些病毒的毒性加強，例如傳染性的法氏囊炎、馬立克氏病等。這些病變往往會造成免疫的失敗，甚至造成嚴重的經濟損失。
2控制畜禽傳染病的有效措施
2.1堅持“預防為主，防重于治”
為了降低畜禽傳染病的發生、傳播、流行，堅決貫徹“預防為主，防重于治”的方針，并按照“早、快、嚴”的原則進行：早封鎖、行動果斷迅速、嚴密封鎖。加強防與治的結合，將傳染病的病原消滅在萌芽的狀態，降低發病率和死亡率。平時的預防工作，不僅能提升畜禽的抵抗力，而且一旦發病，能及時有效的控制。
2.2加強飼養管理和消毒工作
由于農村的條件相對落后，因此保持畜舍的清潔衛生、空氣暢通、光照適宜、及時的排除畜禽的排泄物等顯得尤為重要。還有要加強畜舍冬春季節的保暖工作以及夏秋季節的降溫工作等；尤其要做好畜舍的消毒工作，例如福爾馬林、過氧乙酸、來蘇爾、氫氧化鈉等。但是要注意：因為病原微生物的特性不同，因此不能長期使用同一種消毒藥，要經常更換，并且采用不同的消毒方法。與此同時，還要對畜禽的草墊、場地以及進入畜舍的工作人員進行消毒后方能進入，防止病原的侵入。
2.3實施正確的防疫程序
每年的春秋兩季進行疫苗注射，使畜禽的機體產生特異性免疫力，從而有效的控制傳染病的發生。豬、牛、羊、雞等注射的疫苗差異不同?，F介紹兩種。
2.3.1豬的免疫
常見的疫苗有：豬瘟、豬丹毒、豬肺疫弱毒三聯活疫苗、豬口蹄疫滅火苗、仔豬副傷寒活疫苗等。生豬在1d、20d、60d的時候注射豬瘟疫苗；仔豬在斷奶之后的3d注射口蹄疫，半月之后進行二次免疫，后備豬在6個月之后免疫1次；在春秋季節豬丹毒個免疫一次；仔豬在30d后注射1頭份仔豬副傷寒疫苗。
2.3.2雞的免疫
常見的疫苗有：新城疫凍干苗、法氏囊凍干苗、油苗或者是聯苗等。1d的雞皮下注射馬立克氏病疫苗，3～5滴眼免疫新支二聯疫苗；頸部皮下注射禽流感疫苗H9；7～12d后滴眼法氏囊病疫苗，注射禽流感疫苗H5+H9；40d之后給雞注射新城疫Ⅰ犀系疫苗。
2.4實行自繁自養的養殖模式
不論是個體戶還是養殖場最好是實行自繁自養的原則，從種畜的生產著手，堅決不能引進疫區市場、鄉村的種畜。養殖場對商品畜禽實行全進全出的政策；不能在同一個養殖場養殖多個種類的畜禽。生產的安全，才能提升經濟效益。
2.5隔離、封鎖
隔離：主要是為了控制傳染病的繼續傳播，防止畜禽受到傳染，將疫情控制在最小范圍之類并加以撲滅[2]。當發生疫情時，首先調查疫病的病原處，然后檢查病畜臨床癥狀，在必要的時候采取變態反應、血清學，根據其檢查的結果，將畜禽分為病畜、可疑病畜、假定健康的畜禽進行隔離。封鎖：當某種重大的傳染病爆發時，嚴格的隔離之后，還硬挨劃定封鎖區域，以防疫病向安全區和健康畜禽傳播。
1.1優化整合教學內容
伴隨社會發展和疫苗的普遍接種，疾病譜發生了很大變化，傳染病教學應理論聯系實際。根據山東省近年來的疾病譜演變及濱州醫學院教學大綱安排，教研室只對原有授課內容重新進行了調整，制定了新的教學大綱。剔除已經得到良好控制的疾病如脊髓灰質炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等；重點是經典的和多發、新發傳染病，如病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、細菌性痢疾、麻疹、流行性腮腺炎等。將結核病、手足口病、甲型H1N1流感編入教材。根據傳染病的特點，按照疾病之間的共性特征整合教學內容，組織編寫教材，盡可能保證課程的系統性、全面性和典型性，注重分析疾病的臨床診療思路的培養。以典型臨床表現為線索進行專題教學，結合案例，將疾病教學串聯起來，既不破壞疾病特點的獨立性，又增強了不同疾病及不同學科之間的聯系，有助于提高學生的臨床思維能力。例如將發熱作為重要專題，以發熱為主要臨床表現的傳染病列為一個專題，其中包括傷寒、腎綜合征出血熱、流行性腮腺炎、麻疹、流感等，同時鑒別診斷內容涵蓋呼吸內科（肺炎、肺結核）、兒科（手足口病、腦炎）等相關疾病，另外還有肝病專題，包括病毒性肝炎，將藥物性肝炎、酒精性肝炎、感染中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等納入鑒別診斷中。從多角度、多系統、多學科討論臨床表現、診療方法和預防策略。根據教材內容及當年傳染病流行情況，通過討論及時調整教學內容，對于新發和突發傳染病及時插入到教學內容中，如2003年的SARS，2009年的手足口病及甲型H1N1流感。可以做到授課內容新穎多變，提高學生的學習興趣，也提高學生應對突發、新發傳染病的能力。傳統課程中癥狀教學與疾病教學相對獨立，在疾病教學過程中不同疾病之間缺乏有機聯系，特別是不同學科的疾病。臨床思維過程是從患者的臨床表現開始，隨后展開臨床診斷依據和鑒別診斷，再通過進一步檢查逐步排除某些疾病。將傳染病學科置于感染性疾病的大背景下，符合醫學發展與疾病變遷的需要。
1.2加強交叉學科融合
從傳染病教學相關學科方面看，傳染病相關疾病涉及到腫瘤科、婦科、內科、介入、放療科及外科等，這些病人的數量要超過大部分傳染病醫院住院人數的1／3，甚至1／2。傳染病學與相關臨床課程（兒科學、皮膚性病學、呼吸內科及消化內科）內容的優化整合不僅能夠系統地講授感染性疾病的系統知識及各類新成果、新發傳染病，避免交叉學科之間講授內容的重復。如麻疹，在兒科及皮膚科都有內容，但臨床實際中兒科和皮膚科門診均有患者，而更多患者入住感染性疾病科。努力將各個相關學科優化整合，加強學科間橫向和縱向的聯系，突出感染性疾病特色，使學生對相關醫學知識體系有一個明晰的、邏輯的認識。將臨床具有感染性的疾病有機聯系起來進行專題講座式教學，同時結合傳染病學的特點，將案例教學法與多媒體教學、臨床診療思維教學結合在一起。通過引導學生在思維模式上轉換到以癥狀鑒別為主線的醫生角色中來，有利于發揮教師與學生的主觀能動性，提高學生整合醫學理論知識和解決實際臨床問題的能力。
1.3推進考試命題改革考核內容和方式
