時間：2023-03-21 17:12:02
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臨床實習和考研矛盾主要在于時間上的沖突。實際情況中，實習時間與考研沖刺復習時間發生重疊，復習考研的醫學生為保障考研的成功，會以各種理由和方式請假離崗進行自由復習或參加各種考研輔導班，從而出現大量實習生遲到、早退、曠工等違反實習紀律的現象，尤其在臨床實習的中后期，此類現象更是屢見不鮮、屢禁不止。如此，使面臨實習和考研的醫學生陷入兩難的境地。
2臨床實習與考研問題的影響
2.1對臨床實習質量的影響
考研復習擠占了臨床實習的時間，無法保證在各科室按規定輪轉。使得實習過程不連貫，不系統，不能將課上學習的理論應用于實踐中，無法熟練掌握口腔常規治療方法的操作手法、診療規范、治療標準。有的學生甚至放棄臨床實習，全脫產復習考研。而當考研結束后,錄取結果尚未確定,又開始外出聯系工作單位、參加招聘會、到用人單位面試等既而又使實習中斷，實習質量大受影響。
2.2對考研復習的影響
2者時間上的不協調，考研復習也會受到影響，出現精力不集中，學習效率和質量下降，有可能導致考研失利。這將是一種沉重的心理打擊，從而影響學生的自信心，削弱積極性，對未來失去希望和信心，出現一系列的心理疾患。
2.3對臨床實習工作秩序和帶教老師工作積極性的影響
準備考研的學生無法自始至終地依照安排，按時參加醫院的值班、查房、病歷討論、學術專題講座等。會挫傷帶教老師工作積極性，將帶教視為累贅，形成老師不愿意講，學生沒興趣聽的局面。師生之間不能形成很好的默契和配合，教學質量嚴重滑坡，給醫院教學管理帶來麻煩，同時也將影響學校和醫院間的合作。
3臨床實習與考研問題的對策
3.1恰當安排實習的內容
在實習前3個月內，要求治療的效果和質量，打牢基礎，不強調患者的數量。針對各個專業重點操作要點及教學大綱，結合適當臨床病例，進行開髓術、充填術、拔牙術、各種修復體預備方法、牙周刮治術等口腔常規治療方法的操作手法、診療規范、治療標準等方面問題的強化訓練。通過實際的操作，加深對理論知識的理解和記憶，幫助同學們更加有效的復習。在考研即將到來的中間3個月，在嚴格要求治療效果和質量的同時，盡量減少實習同學的臨床工作壓力，對于心有余力的同學安排適當數量的患者，緩解考研前的緊張情緒，盡最大可能為實習同學創造寬松的備考環境。使考研的學生在有限的時間內高效率地、有針對性地完成實習。在考研結束后的3個月中，學生心理壓力大減，絕大多數可以安心實習，這時要強化前期實習養成的操作規范，安排充足的不同種類的患者給實習同學。同時按照實綱，補足實習計劃中欠缺的部分。
3.2嘗試調整課程
口腔醫學生的現行學制為5年,可以前3年在校學習基礎理論知識,第4年的第1學期到醫院實習,實習半年時間,實習結束后返校繼續學習1年的理論課程,第5年的第2學期再到醫院實習半年,實習時間前后共為1年。另外,在合理安排實習日程的情況下,給予考研學生考試前1個月的集中突擊復習時間,并要求學生在其余時間做好實習工作。這樣既緩解了考研和實習的沖突,又滿足了社會的需求。
3.3完善考核制度
強化臨床操作意識學校和教學醫院要切實加強學生實習期間的行政管理工作，強化實習生的臨床操作意識，著實建立起一套系統完善的考勤、出科考試及評估辦法。注重對實習生進行臨床技能的考核，提高臨床實習成績在畢業總成績中的比例，對成績不合格者限期補考或延長實習時間、推遲畢業。結合教學大綱，分別請口內、口外、修復教研室培訓，在實驗室提供仿真頭模型進行技能操作練習，縮短理論教學與臨床實際應用之間的距離。避免出現重理論、輕實踐、動手能力低下的“高分低能”現象，不斷改善臨床實習現狀，有效提高學生的臨床操作能力，提高臨床實習質量，培養符合時代要求的高素質醫學人才。
3.4加強思想教育
通過校企合作，建立教學實踐基地，開展真實項目實訓。我院將校企雙方的優勢人力資源、物質環境及信息資源整合起來，充分發揮義齒加工企業的實踐功能和高職的教學優勢,既解決學院在提高教學質量和具體臨床操作方面存在的問題,又解決企業生產中碰到的人才缺乏問題?，F已初步探索出一種校企雙向參與、互惠互利、優勢互補、資源共享、共同發展、良性互動、合作雙贏的教學模式。通過校企合作教學實踐，學生真正掌握了口腔醫學技術，了解了企業的技術需求，企業也在合作中發現了人才，對學校而言，校企合作還提高了學生的就業率。實踐表明，校企合作不僅能較快地使學生掌握職業技能、具備職業素質，還能在一定程度上解決學校經費、設施不足，條件簡陋，學生就業及師資培養等方面的問題[4]。
2校企合作提高了學生對口腔醫學技術學科的認識和定位
通過校企合作，加強了雙方在專業領域的信息交流。學校通過設立由行業、企業人員參加的專業指導委員會，把專家請進校園，講解企業文化、經營理念和發展規劃，介紹生產、科研成果等方式，使學生了解了以后工作中不僅要會制作義齒，還要掌握經營管理等社會學知識，提高了學生對口腔醫學技術學科的認識，為培養復合型人才創造了條件。這樣培養的人才能較快適應生產、建設、管理、服務等崗位工作。
3校企合作促進了口腔醫學技術教學改革
（1）我院圍繞一線崗位對職業能力的實際需要，對課程結構進行了相應調整，開設了市場營銷學、口腔工藝技術概論、素描等課程，使得教學內容更具針對性。（2）專業課根據企業崗位實際需求，對教學內容進行整合，實行課程綜合化。為避免理論與實踐脫節，按照“校企合作、工學結合”的原則，根據口腔技師的職業要求，授課教師按照企業真實的生產過程，與合作企業的專家商討確定教學提綱與教學內容，共同設置以任務為驅動、以工序為載體的課程內容。另外，我們還突破傳統的學科體系，按照學生能力情況重組教材，如固定義齒修復技術課程，以各類固定修復體的制作流程為主線，設計4個典型工作任務，即鑄造金屬嵌體制作、鑄造金屬樁核制作、烤瓷熔附金屬冠制作以及后牙金屬烤瓷固定橋制作，分別按模型制作、熔模制作、包埋與鑄造、研磨拋光等工序組織教學。根據工序化教學需要來編寫實訓教材，將典型工作任務、企業流程與標準教給學生，讓學生在熟練掌握企業技能的同時，形成質量意識與效益意識。學生通過完成工序來完成學習任務、學習相關知識，在做中學，使學與做融為一體，實現了實踐技能與理論知識的有機結合，最終達到了適應崗位需求的目的。安排充足的時間讓學生實訓（如口腔固定義齒修復技術課程的理論課與實踐課比例達到1∶5）和頂崗實習。聘請企業兼職教師加強實訓、頂崗實習的過程性教學，以提高學生的專業技能。（3）改革傳統的兩段式教學模式，采用工序化教學模式。即先在課堂上講授理論知識，然后安排相應課時進行實踐操作，使學生一入校就開始接觸專業知識。聘請企業專家進行職業教育，帶領學生參觀義齒加工廠，使學生盡早樹立未來口腔專業技師的角色觀念。將企業的實際生產工序完整地引入教學中，將基于教材內容的傳統教學模式轉變為基于工作過程的工序化教學模式。把教學內容拆分為實現工作中的任務和工序，把每一道工序的完成程度作為評判知識與技能掌握程度的標準。在實際操作時，挑選與此工作相應的知識點進行教學，使工作過程與學習過程相一致，強化學生技能、增強學生學習興趣。（4）改革教學方法，實現一體化教學。在口腔醫學技術教學中，為突出高等職業教育特色，將現代教育思想和課程具體內容相結合，運用多種教學方法，引導學生積極思考、樂于實踐，激發學生興趣，培養學生分析問題和解決問題的能力。將理論課與實踐課有機結合，實現教、學、做一體化。每一堂課均精心設計，先引入案例讓學生思考，然后利用多媒體講解，再利用模型示教，甚至帶學生直接上生產線觀摩，之后再讓學生自行操作練習，最后教師按照企業標準對學生作品進行指導、糾正及講解，倡導“做中教、做中學”的理念。同時按照企業要求，加強牙體雕刻技能培訓，以義齒為載體、以義齒制作流程為模塊，利用臨床病例模型積極開展綜合性實驗和設計性實驗項目，以此提高學生的綜合素質和創新能力。
4校企合作對口腔醫學技術教學考評體系提出了新的要求
為確保學生的實踐技能教學質量、切實增強學生的動手能力，加大了實踐技能考核的權重，注重對學生實踐技能的考核。結合口腔修復工職業考試標準制訂考核標準，除了理論考核外，還增加了操作過程考核及參加頂崗實習表現考核。對學生進行階段性實踐考核，項目包括隨機提問理論知識、操作手法以及對實驗作品分步驟評分等。以上這些措施使學生在學習理論知識的同時，更注重實踐技能的提高。
5校企合作對口腔醫學技術教學師資水平提出了更高的要求
CBCT成像原理將可產生錐形束X射線的球管和平板探測器或X線圖像增強器相向固定在C形懸臂上，圍繞被檢查者做環形二維數字投照，一次掃描（時間為10～70s）就可獲得不同角度的二維投射圖像，后經成像軟件的處理生成高分辨率的三維圖像。CBCT與體層CT的主要不同之處在于體層CT采用扇形線狀X線連續旋轉獲取圖像，所得的是一維投影數據，經計算機生成二維圖像數據，再將二維切片堆積重建為三維圖像。
2CBCT三維成像技術的臨床應用
2．1口腔種植學中的應用
口腔種植修復時，為了提高種植成功率和減少術后并發癥的發生，術前需要盡可能多地獲取植入區的骨質信息。在這方面CBCT具有明顯的優勢，CBCT不但可以顯示頜骨的三維形態結構，而且還可以重建出與牙列垂直的曲面斷層圖像、側斷面圖像及三維圖像，立體全面地評估牙槽嵴形態及其相鄰重要解剖結構，CBCT的這些診斷價值明顯優于二維圖像。種植體周圍的骨質情況直接關系到種植體的穩定性，進而影響愈后及種植成功率。CBCT可以以不同的精度生成種植體周圍骨質的三維圖像，為判斷骨質情況提供有價值的信息。RitterL等分別用CBCT掃描測量和用組織病理學測量植入狗下頜骨的26枚種植體周圍骨質厚度，結果發現兩者具有高度一致性，平均偏差0．06～2．61mm。這表明，CBCT可為判斷種植體的愈后提供很好的參考信息。
2．2口腔頜面外科中的應用
2．2．1定位下頜神經管及頦孔
在涉及下頜骨區的手術中，為了避免損傷下牙槽神經和頦神經，關鍵是要在術前準確定位下頜神經管和頦孔的位置，但是由于它們的位置在不同個體間有較大差異，大約1％～10％的人還有副頦孔，距離頦孔約4．1～6．3mm，因此，要將其準確定位有一定的難度。通過CBCT掃描，下頜神經管、頦孔和副頦孔的解剖學位置可以得到準確的定位。有研究報道采用CBCT定位頦孔，準確率可以達到100％（N＝96）。Rosa等通過分析352例下頜部的CBCT圖像發現，CBCT不但可以顯示頦神經血管束在下頜骨前部的走行特征，還可精確測量其長度。這些結論可為準確定位下頜神經管及頦孔的位置，提供可靠依據，從而確定下頜骨區手術的安全深度和范圍。
2．2．2確定下頜第三磨牙與下頜神經管的關系
下頜第三磨牙拔除術中，如果損傷下牙槽神經將會造成嚴重的后果。以往的報道稱，第三磨牙拔除術損傷下牙槽神經的總體風險約0．4％～6％。因此，為了降低風險，術前通過影像學評估二者的關系顯得尤為重要。Jun等用CBCT研究在曲面斷層片中顯示為下頜神經管和第三磨牙重疊的病例，結果表明第三磨牙牙根有21．3％與下頜管相接，32．8％與下頜管相分離，只有45．9％在下頜管內。另外，CBCT還可以清楚地分辨和顯示第三磨牙的牙根數目和解剖形態，在預測第三磨牙拔除后下頜管暴露時，具有93％的敏感性和77％的特異性?？梢?，CBCT在定位下頜神經管與第三磨牙位置關系時具有較高的準度。
3牙體牙髓病中的應用
影像學檢查貫穿于牙體牙髓病治療各個階段，它是診斷牙體牙髓病變，檢測根管預備形態，評價根充質量以及預后效果的最基本和最重要的手段。牙根縱折常常發生在根管治療后的牙齒中，因其癥狀通常難以與根管治療失敗造成的癥狀相區分，因此在臨床上比較難以做出明確的診斷。臨床經常采用拍攝根尖片的方法來診斷，但由于成像角度的影響，大約只有1／4到1／3的折裂線可以在根尖片上觀察到，與之相比，CBCT具有更高的準確性。PWang等對128位患者的135顆疑似縱折牙分別通過根尖片與CBCT進行診斷，最后與外科探查結果進行對比，結果發現根尖片準確率為87．5％，CBCT為97．5％。臨床通常采用分析根尖片上根尖周透射影大小的方法來診斷、描述根尖周炎的病情以及評價預后。但是由于二維的X線牙片反映出的根尖周骨質的情況不夠全面，也無法判斷早期的根尖周病變以及骨質吸收的方式和程度，因此容易出現漏診的情況。Lofthag－Hansen等將36名患者的46顆牙齒分別用X線根尖片和CBCT兩種方法評估根尖周情況，結果：通過根尖片診斷32顆牙有根尖周病，而CBCT診斷為42顆牙有根尖周病。Liang等分別用CBCT掃描和根尖片投照63顆人造根尖周炎牙齒模型，結果根據CBCT做出的診斷準確率達100％，而根尖片的準確率為67％。臨床上根尖囊腫和根尖肉芽腫難以用影像學進行鑒別，而CBCT有望在此方面提供更多的鑒別信息，JingGuo等根據36顆根尖周有病變的牙齒的CBCT影像來鑒別根尖囊腫和根尖肉芽腫，并將鑒別結果與最終的組織病理學結果進行比對，結果根據CBCT影像所作鑒別診斷的準確率達77％。
4口腔正畸學中的應用清晰、準確的放射圖像
對于正畸治療具有重要的作用。CBCT三維重建技術可大大提高正畸病例診斷的準確性，也可為治療計劃的制定和實施提供可靠的指導。韓劍麗等對25例正畸患者進行CBCT掃描重建，結果重建圖像可以清晰顯示異位牙、阻生牙的牙根長度、形態，彎曲牙根與牙長軸所成的角度；立體顯示異位牙與鄰牙的空間位置關系，鄰牙的牙根吸收情況等。CBCT對上頜埋伏阻生牙的矯治也有很好的指導意義，汪學華等對24例上頜埋伏阻生牙矯治中采用CBCT中進行檢查，結果CBCT能準確定位埋伏阻生牙，與頜骨內的所見實際情況完全一致，大大提高了埋伏牙正畸牽引的成功率。CBCT的三維圖像在分析Bolton指數方面也有所作為，CelikogluM等分別使用CBCT和石膏模型研究26名正畸患者的Bolton指數后發現二者的結果具有很強的正相關性（Pearson＇s相關系數0．637～0．916），認為CBCT可以代替傳統的石膏模型來分析Bolton指數。
5牙周病學中的應用牙周炎的診斷和治療
不僅需要詳細的臨床探診，更需要清晰的影像學檢查，三維CBCT圖像可以清楚、準確地反映釉牙骨質界整個環形區域的牙槽嵴水平情況，FleinerJ等在一個顱骨上選定12顆實驗用牙，而后分別用人工探診和在CBCT圖像上測量各牙釉牙骨質界處的骨質喪失情況，結果發現兩者的總體偏差僅為0．36～0．69mm，其中小于0．5mm的偏差占83％，這表明CBCT在診斷牙周病方面具有很高的準確性。CBCT在診斷根分叉病變中也有很高的準確性，QiaoJ等對比20顆上頜磨牙的CBCT影像和牙周手術中所探測的根分叉病變情況，結果兩者的吻合率達82．4％。
6展望
1Notch信號與牙齒發育中的細胞凋亡
牙齒的發育過程涉及Notch1、2、3的表達，Notch受體的表達呈現明顯的時空分布。Notch受體主要表達于牙胚發育早期階段的牙板上皮，在中間層的分化過程中逐漸擴展到牙髓間充質;但在間充質中，Notch受體只表達于前成牙本質細胞，而在成牙本質細胞中未見其表達，提示Notch信號可能參與維持祖細胞池的功能。更重要的是，在緊密接觸間充質的上皮層(如基底層和內釉上皮層)中缺乏Notch受體，這可能對成釉細胞的命運決定至關重要。Notch配體Jagged1、Jagged2和Delta1同樣參與牙齒發育，且在牙胚發育的不同階段表達于不同的細胞中，包括內釉上皮層、成釉細胞、成牙本質細胞和前成牙本質細胞層。細胞凋亡在牙齒形成開始到牙根發育完成的過程中發揮著多樣性作用，在牙齒早期的形態發育、硬組織形成以及牙齒萌出的過程中均可觀察到細胞凋亡。牙源性細胞凋亡最重要的作用是與發育中牙齒的信號中心(釉結)、殘余牙胚以及在牙齒礦化過程中的成牙本質細胞和造釉細胞的消除有關，而牙齒周圍組織細胞的凋亡則與牙齒的生長和萌出有關。Notch信號對牙齒發育中干細胞的分化和凋亡均有調控作用。有研究發現，在不斷生長的小鼠切牙頸環處的干細胞中存在Notch受體(Notch1、Notch2)及其靶基因Hes1的表達。Felszeghy等報道，用γ分泌酶抑制劑DAPT抑制體外培養的小鼠頸環干細胞中的Notch信號后，成釉器星網狀層細胞出現大量凋亡;提示，Notch信號是小鼠切牙上皮干細胞生存和釉質形成所必需的，抑制Notch信號可促進其頸環干細胞凋亡。
2Notch信號與牙齒損傷修復中的細胞凋亡
在嚙齒類動物的健康牙髓中Notch信號的表達幾乎均為陰性。當牙髓受到細菌刺激或外傷時，Notch信號被重新激活并發揮調控細胞功能的作用。Mitsiadis等對成年大鼠的磨牙在正常和損傷時的對比觀察中發現:Notch受體及其配體Del-ta1在正常情況下不表達，而在損傷之后兩者的表達均上調。此后Mitsiadis等又對成人牙齒進行觀察，結果顯示:Notch2在正常牙髓組織中不表達，但在損傷修復過程中有表達;對于齲損牙，Notch2表達于齲損下方的成牙本質細胞以及牙髓組織的炎性細胞和血管中，而降解的成牙本質細胞中不表達Notch2;對于機械損傷牙，在蓋髓后9周可見修復性牙本質的形成，Notch2亦表達于損傷附近的牙本質和牙髓以及血管結構中，而在損傷稍遠處和遠離損傷部位的成牙本質細胞中Notch2呈陰性表達，但在前成牙本質細胞和血管中Notch2呈陽性表達。Lovschall等用氫氧化鈣對成年大鼠上頜磨牙的機械損傷模型進行蓋髓術發現:術后1d，Notch基因表達有所提高，但在3d時出現下降;其中Notch1在靠近損傷部位的個別前成牙本質細胞中表達升高，Notch2在被冠部成牙本質細胞包圍的牙髓基質中表達升高;Notchl和Notch3在血管周圍細胞中表達升高。另外，在牙髓損傷區附近有少量的Notch配體表達增加，其中Delta1表達于牙本質墻，而Jagged1表達于牙髓基質，Notch信號的下游靶基因Hes1沿著損傷區分布，并且靠近牙本質層。以上研究結果說明，Notch信號可在牙髓損傷時被激活。馬亮等進一步研究發現，在未經過任何處理的大鼠牙髓組織中Notch2表達完全為陰性;而機械損傷則能激活大鼠牙髓組織內的Notch信號，其表達水平與牙髓炎癥和組織修復反應伴行并呈動態變化，表現為:在3d時，在牙髓炎癥反應區的間充質細胞胞質中出現Notch2的弱陽性表達，表達部位主要位于牙髓成纖維細胞中;5d時，在新生毛細血管的內皮細胞中Notch2呈強陽性表達，在靠近損傷區的成牙本質下層細胞中Notch2的陽性表達增強并達到高峰;值得指出的是，當牙髓損傷后在終末分化的成牙本質細胞中同樣有Notch2表達，且其表達強度在7d時達到高峰，14d時基本消失。以上結果提示，Notch2在成牙本質細胞中的表達激活可能與其調控細胞凋亡相關。細胞凋亡不僅是牙齒發育形成過程中的重要生理機制，同時還參與牙髓組織對外源性損傷和刺激的修復反應。一旦發生牙髓損傷，就會出現相關細胞凋亡，而且成牙本質細胞層的凋亡顯著高于其他牙髓細胞。Mitsiadis等分別對正常牙、齲損牙以及受機械損傷后的牙齒進行凋亡檢測時發現，正常牙的成牙本質細胞層偶見凋亡，損傷和齲損牙的成牙本質細胞層則出現局部凋亡細胞的增多，表現為:機械損傷后，損傷部位下方被吸卷入牙本質小管的成牙本質細胞出現大量凋亡，并在損傷附近的一些單核細胞和血管內皮細胞中也可見到細胞凋亡現象，而遠離損傷部位的成牙本質細胞則未出現凋亡;在齲損牙中，受細菌感染的牙本質下方的成牙本質細胞、前成牙本質細胞和一些牙髓成纖維細胞均出現凋亡。Saito等對小鼠磨牙進行備洞后觀察發現，在備洞后12～24h時，受損傷牙本質下方的牙本質細胞和前成牙本質細胞均出現降解和凋亡，牙髓組織的中央也可見到凋亡陽性染色;備洞后2～14d時，可見牙髓干細胞發生增殖、遷移，并分化為成牙本質細胞樣細胞，進而形成修復性牙本質。Mitsiadis等還發現，在成年大鼠磨牙牙周機械損傷區可檢測到Notch1、2的表達;其中Notch1微弱表達于一些牙槽骨的骨細胞，而Notch2在牙槽骨中幾乎不表達，但在牙周膜的近損傷區的細胞中有Notch2的強陽性表達，并成為牙周損傷修復中的主要受體。以上結果提示，Notch信號在牙周組織的損傷修復過程中也有重要作用，但其具體作用有待進一步研究。
3Notch信號與口腔腫瘤細胞凋亡
有研究發現，Notch信號可能參與牙源性上皮性腫瘤的發生和發展，因為在牙源性鱗狀細胞瘤和成釉細胞瘤中均可檢測到Notch受體(Notch1、3、4)及其配體(Jagged1和Delta1)的表達;尤其是Notch4出現高表達，可能與成釉細胞瘤細胞的組織特異性的獲得有很大的關系;而且Notch1的活化還可引起成釉細胞瘤細胞的細胞周期阻滯，并進而調控細胞的凋亡。對于舌癌的研究表明:Notch1、Notch3、Jagged1和Jagged2在舌癌中均有高表達;而抑制舌癌細胞中Notch信號可以促進其凋亡。另有研究發現，γ分泌酶抑制劑DAPT能夠抑制舌癌Tca8113細胞中Notch1的活性并下調Notch靶基因Hes－1的表達;同時還通過下調抗凋亡蛋白Bcl－2的表達、上調凋亡蛋白Caspase－3的表達而誘導G0－G1期細胞周期阻滯和細胞凋亡;DAPT作用下Notch靶基因Hes－1和凋亡Caspase－3分別呈劑量依賴性減少和增加，提示DAPT可能部分通過調節Notch1和Caspase－3而發揮腫瘤抑制作用;此外，用Jagged1的RNA干擾慢病毒載體使之下調Jagged1基因和蛋白的表達后，可抑制舌癌cal－27細胞的Notch信號，從而使細胞的克隆形成率、增殖活性和S期細胞比率下降，凋亡率升高，成瘤能力下降。
二、總結
1．教學資源。建立一整套與國際及國內知名高校接軌的教學資源，包括文本資源及網絡資源，解決原有教學體系資源陳“舊”的弊端;加強實驗課教學基地建設，為學生實習提供更強大的硬件保障。
2．體系結構。通過組建PBL教學團隊，建立實驗課科研訓練體系，使PBL教學與臨床實踐互為交融，充分調動學生發現問題、解決問題的能力，使理論與實踐，理論與科研，科研與實踐融為一體，從而解決原有教學體系過分“單一”，不利培養科研與臨床復合型人才的弊端。
3．實踐形式。引進了CLINSIM牙科教學仿頭模操作評估系統，同時拓寬實踐技能培訓渠道，集中訓練與分散訓練相結合，學校訓練與社會實踐相結合，開展多種形式的實踐形式。如利用暑期社會實踐提高學生的實踐水平;開展一年一度的臨床實踐技能大賽;以臨床志愿者形式使學生盡早盡快接觸臨床等，以解決學生實踐機會“少”的弊端。
二、體系構建的具體方案
1．實驗課教學團隊的建設。在進行教學體系構建之初，教研室經過充分醞釀，確定了6位年富力強的中青年骨干教師及一位經驗豐富的實驗技師組成了實驗課教學團隊，在教研室主任直接領導下開展實驗課教學。
2．與CLINSIM牙科教學培訓系統相配套的教學資源的建設。教學團隊利用將近兩年的時間，系統編撰了口腔修復學實驗課教學大綱、實驗課教程、考核評價體系?，F已將上述文本材料集結成冊，由吉林科學技術出版社出版發行;以口腔修復學實驗課教程為藍本，制作了多媒體課件;對部分實驗課內容進行了影音視頻課件的制作;進行了網絡課程建設，學生可以全天候24小時瀏覽學習。
3．口腔修復學實驗課理論與思辨技能體系的建設。為了在實驗課教學中鞏固學生的基本理論，培養學生主動學習、查閱文獻、撰寫論文等科研能力，他們建立了PBL教學病案庫，并根據每個病案建立了相應的教案和講稿，使PBL教學更規范化、系統化。
4．口腔修復學多元化實踐技能體系的建立。(1)臨床實習。臨床實戰是任何教學手段都無法代替的，因此作為帶教老師務必重視這一環節的教學工作，在教學過程中不僅要教會學生如何治病救人，更要教會學生如何做一名“大醫仁者”，使患者在身體上、心理上得到全方位的體恤和治療［3］。(2)CLINSIM牙科教學培訓系統操作。為了修正學生在實際臨床操作過程中存在的問題，克服臨床實際動手機會少的弊端，定于每周三、周五下午為仿頭模實習日，學生在真實模擬患者及口腔實際情況的前提下反復演練，直至達到能夠獨立完成臨床操作為止。(3)臨床實踐技能大賽建設。為了強化學生的實踐技能，每年舉辦一次“臨床技能大賽”。學生會主動積極地加入實踐訓練中，在賽后專家會給每位學生的坐姿、操作、操作過程、預備效果進行點評，學生通過點評知道了自己的不足。(4)暑期社會實踐完善與建設。學院每年暑期會組織1-3名臨床教師帶領學生到吉林省內邊遠貧困地區進行醫療義診，通過這樣的實踐活動，彌補了由于醫患關系緊張而缺少實際操作機會的弊端。
由于教育經歷、國家文化背景的不同，留學生和國內學生相比有自身的特點。留學生大多來自于英語為母語或通用語言的國家，其英語口語大多非常熟練，但很多留學生的英語帶有濃厚的地方口音，并不是標準的美式英語或英式英語，這就對授課教師的英語水平提出了更高的要求。同時其中文能力普遍較差，大多數只接受過短期中文培訓，只有個別留學生能用中文交流，所以授課必須采用全英文教學。留學生的教育背景及個人素質參差不齊，對知識的理解及接受能力存在較大差異。一部分留學生聽課非常認真，理解能力強，能認真記錄及提出相應的問題，臨床見習也非常認真有興趣。一部分留學生課堂紀律較差，體現在上課遲到、早退甚至缺席。但留學生普遍思維活躍，上課提問積極。分析原因可能是文化背景的差異、國內外教育體制不同所導致。針對以上特點，本院對教學的各個環節做了重新梳理及改善，改變傳統教學思路，嘗試多樣化教學方法，切實提高教學水平。
2臨床專業留學生口腔醫學教育的體會
2.1制定嚴格的管理制度
教學部門對留學生的各個教學環節制定相應的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學籍制度等。俗話說：“不以規矩，不成方圓”。針對留學生個性及課堂紀律較為散漫的特點，本院選派綜合素質強的教師專門負責管理，協調留學生教學課程安排及具體實施；在教學過程中嚴格執行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴肅考場紀律，杜絕作弊現象的發生。同時對學生的考試進行形成性評價，出勤及課堂表現等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應改善，逐漸建立起良好的師生關系。
2.2提高教師的英語授課水平
教師是留學生教育的實施者，良好的師資是教學質量的重要保障，教師英語水平很大程度決定了教師的授課水平。本院2001年并入重慶醫科大學，在留學生教育初期，口腔醫院還是一所年輕的教學醫院，雖然授課教師的專業素養及英語閱讀能力都不錯，但有的教師英語口語差強人意，課堂上基本只能按照備課的內容進行照本宣科，限制了課堂上的自由發揮。近年來，本院采取了一系列舉措提高教師的英語水平，包括選送年輕醫生參加學校的高校教師英語培訓班；定期組織青年教師進行全英文教學競賽；聘請優秀的國內外專家對青年教師進行英語授課培訓；選派年輕教師到國內外名校培訓學習；通過學生及同行評價的反饋結果，遴選優秀教師進行示范性授課等，經過多年不懈努力，教學氛圍逐漸濃厚，教師隊伍逐漸成長、教學水平提升。近5年來，本院高層次人才隊伍工程啟動，逐年選送一批優秀的年輕教師到國外進行學習及深造，極大地提高了教師的英語口語水平。在今后的工作中，本院應進一步加強留學生教師師資力量的培養，如：借鑒天津醫科大學在全國首推的《留學生英語授課教師資格認證制度》，進一步優化本院的留學生教師隊伍。
2.3狠抓教學環節，提高教學水平
多年來本院一直堅持集體備課及課前試講。授課前的集體備課非常重要，在上課之前，集中教研室優秀教師及相關授課教師對這門課的授課的方式、內容進行詳細討論。在集體備課時，教師相互啟發和解疑、相互借鑒課件制作和教學經驗，使教學資源的利用得到最優化。每個新教師正式授課前進行試講，認真聽取其他教師的意見，沒有達到要求的必須重新試講。同時對授課環節進行監管，在留學生、院內同行專家和學校教務處3個層面建立留學生評教制度，組織督導專家聽課，及時開展同行評教和學生評教，切實提高教師的授課水平。
2.4進一步優化教學手段，提升教學技巧
教師的授課技巧會讓課堂真正地活躍起來，讓學生收獲全然不同的教學效果，在教學實踐中應打破“以教材為中心、以課堂為中心、以教師為中心”的教學模式，建立以學生為主、教師為輔的新型教學體系。在初期的教學實踐中，本院大多采取“教師講、學生聽”的傳統教育模式，但逐漸發現，留學生更容易接受西式的教育模式，對相對枯燥的“滿堂灌”的教育模式較為反感；加之留學生《口腔醫學》的教學不同于國內本科生的專業教學，由于教學課時的限制，不可能系統地傳授口腔醫學知識，只能對重點疾病進行重點講授。因此，在教學實踐中，本院逐漸將傳統講授方法與以問題為基礎的教學（PBL）方法、以案例為基礎的教學（CBL）方法等現代教學方法相結合，采用引導式、問題式等手段，并結合具體病例進行教學，探索一條適合留學生口腔醫學教學的模式。比如在講授牙周病章節，傳統的教育模式可能是逐一講授牙周炎的病因、病理表現、臨床表現、治療方法等，內容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授課之前叫學生預習，同時準備一些與教學內容密切相關且學生自己也可能感興趣的問題如：牙齦出血、口腔異味的原因是什么？牙齒為什么會松動？牙齒松動了怎么辦？什么樣的人容易患牙周病呢？潔牙會損傷牙齒嗎？等，然后在上課的時候學生分組討論，教師適當加以引導，課后簡單小結，讓學生在輕松、活躍的氛圍中主動學習，事倍功半。同時口腔醫學是一門很形象的操作性很強的課程，在講授時盡量少用文字，多用圖片、動畫、視頻、教具等進行講授，這將使課堂氣氛更加生動化，學生更易于接受和消化。如講解齲病窩洞的制備，可以根據典型的臨床病例制作一個視頻課件，在課堂上邊播放邊講授，效果遠遠優于單純的文字講授。在口腔醫學的教學過程中，如此教學實例不勝枚舉，只要教師精心準備，必將獲得良好的教學效果。
2.5留學生口腔醫學教材的選擇
如果說好的教師可以為這門課程增光添彩，那么教材則是學生學習的向導，是課程的血脈，是根本。目前，在全國范圍內，針對留學生的口腔醫學課程均沒有統一的教材，縱觀一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留學生生源國的原版醫學教材，內容系統詳實，類似學術專著；一本是學校自編的醫學教材，采用提綱式結構，注重條理，2種教材相互彌補，教學效果很好。國外的口腔教育屬于畢業后再教育，口腔醫學教材類似于我國研究生的教材，原版醫學教材內容雖然詳實，系統化，但深度及廣度高于臨床專業留學生口腔醫學的大綱要求。鑒于此，推薦在參考國外經典教材的基礎上采取自編教材的模式。本院一直采用自編教材，內容涵蓋口腔醫學各個專業的各種重要疾病，內容簡潔、條理清楚，易于理解。但10年來，醫學技術不斷發展，醫學知識快速更新，教師應與時俱進，借鑒口腔各相關領域國際國內經典的教材，統一格式，結合臨床重點疾病及新進展對留學生口腔醫學教材進行重新編寫，以便更好地滿足留學生口腔教學的需要，給學生傳遞準確的知識，使其在以后的工作學習中真正受益。
2.6從政策上提高教師參與留學生教學的積極性
留學生教學對教師要求較高，2個學時的全英文授課，課后起碼要花費數倍于此的時間去準備，對于同樣的授課內容，英文教學的備課時間是中文教學備課時間的4倍。基于此，為了培養及穩定留學生教育的師資隊伍，保證教學質量，本院在課時津貼和業績評價上體現優勞優酬的原則，切實提高全英文授課教師的課時津貼和課時系數，提高了教師的授課積極性，使英文教師隊伍得以持續、良性發展。
3留學生口腔醫學教育的展望
1.1制定課程標準
完善頂層設計漯河醫學高等專科學校自2006年開始就不斷提煉人才培養方案，逐步形成了具有鮮明特色的人才培養目標：培養擁護黨的基本路線，德、智、體、美全面發展，具有良好職業道德，掌握口腔醫學專業基本理論、基本知識、專業技能，能在各級各類醫療、保健等衛生服務單位從事口腔疾病診治、口腔保健知識宣傳等工作的高素質應用型口腔醫學人才。根據人才培養目標，每門課程制定了課程標準，包括知識目標、能力目標和人文素質目標，將教學行為與工作任務對接，在傳授學生知識與技能的同時，將人文素質教育貫穿其中，培養學生救死扶傷精神，處處體現醫德醫風。
1.2模塊化課程管理
醫學道德的核心是醫學人文精神，是醫學對生命的根本態度，是對患者健康的終極關懷，是對人生命權利的尊重。根據臨床口腔醫生崗位設置課程，將課程分為必修課、選修課和實踐課三大類，其中選修課如《大學生心理健康教育》、《人際溝通技巧》、《醫學心理學》《衛生法概要》等。這些課程強化了素質教育，擴大學生的知識面，培養創新意識和創業精神，更好地適應現代醫學模式的轉變。還開設了《職業規劃》、《就業指導》等課程，這些課程激發了大學生職業生涯發展的自主意識，樹立正確的就業觀，促使大學生理性地規劃自身未來的發展，并努力在學習過程中自覺地提高就業能力和生涯管理能力。就目前而言，加強人文課程的比重，不但不會影響口腔醫學生專業知識的學習，而且還能夠促進學生的全面發展。
1.3“校院融合、四個一致”教學模式
改革學生能力的培養是素質教育的核心，強調培養學生的分析、表達、理解和動手能力。“校院融合、四個一致”教學模式是為了適應當前社會需求，培養學生崗位勝任力而提出來的，在此種模式下教師與臨床一線醫生相一致，教學環境與臨床操作環境相一致，課程內容與工作任務相一致，生產實習與就業培訓相一致。專業教師均是臨床一線的醫生，在授課的過程中不斷加入臨床人文關懷的因素，在學校就培養學生的人文素養。實訓室模擬真實臨床工作環境，感受職業氛圍，處處體現人文關懷。將專業課程任務化、項目化和人性化，實訓課模擬臨床接診、問診、檢查、治療等過程進行，將人文素質融入實訓項目。實習就業單位除肩負就業培訓任務外還培養學生人際溝通能力和團隊協作能力，將素質教育進行到底。
3人文素質融入師資隊伍建設
如何將人文素質融入教師隊伍建設，是醫學院校重點考慮的問題。在醫學院校人文社科類教師數量不多的情況下，師德師風建設中人文素質顯得尤為重要。漯河醫?？谇会t學系針對此種情況組織新進教師師德師風演講比賽；教研會進行校風、教風和學風的研討；鼓勵教師跨學科進行人文素質、德育教育研究。創新教育教學模式，用教師的學識和人品來影響學生的三觀，對醫學生的醫學人文素質的提高起著言傳身教的作用。何愛華認為師德建設構成高校德育工作的重要環境，是實現德育目標的基本保證。注重師德建設，以生為本，就是最好的思想教育。
4人文素質融入社會實踐活動
