時間：2023-03-17 18:08:57
序論：在您撰寫全科醫生導論論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
醫療活動是以醫學科學技術為患者提供醫療服務的一項技術性活動，醫療活動的對象主要是具有生命、情感、思維的患者，醫療活動的結果，直接關系到患者的健康和生命安全。由于醫學的高技術性、疾病的復雜性、人體的個體差異性、醫療活動的多環節性和風險性，醫療活動稍有疏忽，就有可能給患者帶來健康甚至生命安全方面的損害。醫療安全就是指醫院及其醫務人員，不會因主觀方面的過失，直接給患者帶來健康甚至生命方面的損害，使患者得到合理、安全的治療。臨床實習階段是醫學院校學生獲取實踐技能的關鍵環節，是從學生向醫生角色轉變的重要階段，但由于他們的醫學知識還主要局限于教科書，缺乏真正的臨床經驗，參與醫療活動，醫療安全會受到極大威脅。由于診療規程不嫻熟、診療水平和技術操作局限，勢必引起患者及家屬不滿，甚至導致醫療差錯或糾紛。從醫療安全管理角度分析，不同醫務人員的風險值還存在很大差異，高危因素主要來自準醫務人員、低年資醫師及處于特殊狀態醫務人員。只有加強醫療風險意識教育，提高實習醫生的醫療安全素質，才能在將來的工作中減少或避免醫療糾紛。
提高醫療安全意識，加強醫療活動法律法規知識教育在醫療活動中，醫務人員特別是實習生只有提高醫療質量和醫療安全意識，才能在醫療活動中增強醫療安全的自覺性，消除醫療過程中的不安全因素，而加強醫學實習生醫療安全相關的法律法規、醫療規章制度的知識教育尤其重要。
中國頒布的衛生法律、行政法規、部門規章很多，例如《中華人民共和國職業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》等重要法律規章，可以樹立和強化學生的法制觀念，在實習階段和將來的醫療工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，學會用法律法規保護自己和患者的合法權益，并用法律手段規范醫療工作。醫學臨床規章制度是日常醫療工作必須遵守和執行的基本規則，具有更直接的現實價值。例如《病歷書寫制度》、《病歷書寫基本規范》、《查房制度》、《重?；颊邠尵戎贫取贰ⅰ吨蛋噌t師職責》、《保護性醫療制度》、《實習醫生職責》、《實習醫生管理制度》、《實習醫生工作制度》、《實習醫生工作程序》等，這些規章制度的學習教育可以讓醫學實習生嚴格執行醫院、科室的規章制度，知道自己該干什么，不該干什么，養成規范的工作習慣，為今后獨立工作打好基礎，并為安全行醫提供保障。
衛生部、教育部聯合印發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》明確指出醫學生在帶教教師的監督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄，以及填寫各類檢查和處置單、醫囑和處方、對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。
實習生要盡快熟練掌握病歷（門診和住院）的書寫、體格檢查、乳腺檢查、門診治療、手術無菌操作與消毒技術、心肺復蘇術等臨床基本技能，以確保醫療安全。但所有臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫師監督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。未經帶教教師或指導醫師同意，擅自開展臨床診療活動的，則要承擔相應的責任。醫療技術操作規程是防范醫療技術操作差錯最基本的措施，強化各種技能和規范操作的訓練是提高學生實際操作能力和防范醫療差錯事故的前提，因此，醫療技術操作規程一定要嚴格執行。
加強醫學技能及醫患溝通能力的培訓
醫學臨床技能是貫穿學生整個的職業生涯的核心，在臨床教學中帶教老師應綜合運用多種教改方法提高醫學生實踐技能，需要強調的是病歷書寫一直是實習學生技能培養的重點和難點。因為病歷是醫療過程的真實記錄，是發生糾紛時的重要證據，它具有重要的法律意義，也是決定醫療賠償官司勝負、醫療過失鑒定的重要依據。醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，從法律的高度來看待它，要指導和嚴格要求實習生詢問病史要時詳細，檢查、觀察患者要認真、全面，書寫病歷要客觀、真實、準確、及時、完整，并及時請帶教老師修改，防止因記錄錯誤引發醫療糾紛。
醫務人員的服務態度、溝通能力直接影響到醫療服務水平和預期目標的實現。醫患真誠有效的交流和溝通是醫學活動人性化的具體體現，據中國醫師協會完成的一項調查顯示，80％以上的醫患糾紛為醫患溝通不當所致。良好的溝通能力是實習學生成為一名合格醫生不可缺少的條件。剛進入實習時常表現為對醫患關系認識不深，缺乏必要的醫患溝通技巧，面對患者缺乏自信。解決這些問題就必須在臨床帶教中不斷加強醫患溝通能力的培養。
首先，要不斷強化醫患溝通意識。第二，是要遵守法律法規，恪守醫療道德。醫患關系實際上也是一種法律關系，在與患者溝通時，要嚴格遵守國家的法律法規、醫院及科室的規章制度。第三，要注意溝通技巧與醫療服務語言的處理，根據不同的服務對象采用不同的方法、方式進行交流和溝通，醫療服務語言的表達既要通俗易懂又要真實準確。第四，要學會換位思考，在任何情況下都要以情感人，以理服人，逐步提高患者對醫務人員工作的順應性和信任度。運用良好的溝通技巧，掌握患者對醫療服務所需、所想、所感、所求、所惑。才能既體現出醫務人員較高的人文素養、職業水準和對患者的尊重、關愛和責任，又能贏得患者的信賴和尊重。
提高帶教質量，正確引導學生
帶教老師要注重培養學生以患者為中心的理念，要尊重和關心理解患者，培養良好的溝通能力，以求得患者及家屬理解和支持，這也是減少醫療糾紛的關鍵。一方面帶教老師要以身作則、率先垂范，為學生樹立良好醫德形象，以自身豐富的臨床經驗教授學生知識，使醫學生能理論知識與臨床實踐相結合，另一方面帶教老師應熟悉醫療規章制度，嚴格要求學生，在其基礎上放手讓學生去學，提高醫學生臨床技能，規范其醫療行為，減少醫療差錯。要將醫療安全和醫療風險教育貫穿于醫學生的整個學習生涯，并在臨床實習階段予以強化，打造集專業培訓、法律意識、職業道德、自我防范、醫患溝通、醫療安全文化氛圍的系統化醫學生醫療安全教育管理體系，使醫學生逐漸形成一種自發的以醫療安全為首位的從業意識。
保障患者的權利
[關鍵詞]中國、加拿大；醫學教育模式；比較分析
加拿大是世界上醫學教育模式比較先進的國家，我國醫學模式和加拿大之間還存在著一定的差距。對比中國和加拿大的醫學教育模式，充分認識到我國教育模式自身的不足，可以完善我國的醫學教育體系，培養符合世界潮流，滿足人們需要的高素質、高水平的醫師人員。
1醫學院校的比較
醫學專業是加拿大的熱門專業之一，在加拿大有17所公立醫學院校，歷來深受政府以及人民的重視[1]。加拿大著名的醫學院校，主要有麥吉爾大學、蒙特利爾大學、多倫多大學、皇后大學、不列顛哥倫比亞大學、阿爾伯塔大學、麥克馬斯特大學、卡爾加里大學、渥太華大學、薩省大學等[2]。每個大學都配有教學醫院來配合學校的教學，作為臨床教學基地，以便更好地服務于教學實踐。在中國，大多數是綜合性的專業類院校，在學校內部設立醫學院，根據2017年最新的數據顯示，有超過百所院校設立醫學院，2017中國最佳醫學院校綜合排行榜前幾名是：上海交通大學醫學院、北京協和醫學院、北京大學醫學部、復旦大學上海醫學院、首都醫科大學、四川大學華西醫學中心、華中科技大學同濟醫學院、中南大學湘雅醫學院、中山大學中山醫學院、浙江大學醫學院等[3-4]。對比加拿大與我國的醫學院校可以發現，加拿大醫學院校的知名度要普遍高于中國的醫學院校[5]。根據2017年的世界大學醫學院排名的最新排名結果顯示，多倫多大學位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麥吉爾大學，排名第27位；英屬哥倫比亞大學排名第28位；麥克馬斯特大學排名第33位，在100名以內的大學有7個，400名之內的有16所院校。中國有13所大學進入前400名的排名，其中，只有北京大學、國力臺灣大學以及國力陽明大學（臺灣）位于前100之列[6-7]。由此可見，我國的醫科大學知名度還遠遠不如加拿大，存在著不小的差距。我國應該繼續深入打造知名學府，提高世界競爭力。
2醫學教育模式的比較
2.1入學條件
加拿大受美國的影響，實行北美醫學模式，入學條件是完成三到四年的本科學習（也有部分學校招收本科二到三年的學生），獲得學士學位之后才有資格進入醫學院進行學習。在入學時，要通過文、理和面試三方面的考核，同時，加拿大還要求學生德智體美勞全面發展，都會影響學生的面試成績，相應加減分數[8-9]。有些學校還注重學生的團結協作能力，通常在面試時更注重觀察每個學生的交流合作能力而不是專業知識素養[10]。中國則通過統一的高考由學生選擇合適的學校，學校再進行自主招生，錄取相應比例的學生。中國現在的醫學教育模式主要分為三年制臨床型或科研型碩士、三年制科研型博士、5年制（臨床本科）、7年制（碩士學位）、8年制（本碩博一貫制）等。本升碩時需要進行一次考試并且要符合本科學校的全部包括論文、成績等的要求，碩升博時需要再進行一次考試，并且有相關年齡、成績限定。部分學校會有面試環節，考察學生專業知識和英語水平等能力[11]。
2.2培養目標
加拿大的醫學教育更強調培養學生的知識、技能以及行為素質三個方面。從知識培養方面看，加拿大的高校更注意培養學生在實際生活中能夠用到的實用性知識，例如關于加強疾病的預防、治療以及康復方面的能力，這樣能夠更好的服務于實際生活；從技能培養方面看，主要強調學生的創新性思維、批判式思維、臨床和自主學習等方面。這樣學生在處理問題時可以自己思考解決辦法，批判式地看待生活中的各種事物，加強了實踐能力，遇到難題不放棄，積極尋找解決辦法，更加積極主動的投身于醫療事業；從素質方面看，加拿大學校十分重視四種行為素質的培養：對待自己、對待患者和家屬、對待同事和對待社會。對待自己，即要清楚的認識自己，把握自己的長處與不足，不能強出頭，努力提升自己的綜合素質。對待患者及家屬，不能出現煩悶的態度，認真為患者及其家屬解釋患者的病情病例，不把生活中的壓力帶到工作當中來。對待同事，要禮貌謙讓，團結一致，共同解決問題，發揮團體的優勢作用。對待社會，要有一顆寬容之心，熱愛社會，打造社會，為社會的發展做出貢獻[12-13]。我國對于醫學生的培養目標普標偏高，對于一所醫學院來說，首先要明確的問題就是打算培養什么類型的人才，這是一個非常重要的問題。在我國現行的醫學模式下，大部分學校是在按照臨床醫生來培養的。但是問題明顯，就是需要的時間（五年本科）是完全不夠的，由于時間短，任務重，老師需要教授的知識多，學生需要理解的知識也多，在課程緊密的情況下，學生缺少了反思的過程，導致所學的知識不能夠很好地掌握。這種脫離實際的培養目標導致社會上對于五年本科生的水平不信任，因此醫學本科生要想在未來從事醫生行業就只能選擇繼續深造，否則就相當于浪費了五年時間。這種培養目標制定的原因有很多方面，其中，來自社會的壓力占相當大的比重。社會上要求大學生畢業就投入到工作當中，那么大學生就要在大學期間完成這個并不容易的轉變，學校為了幫助學生更好的融入到社會中，就只能通過加強學生的課程學習來使學生更快速地融入到社會中。
2.3課程設置
下面以加拿大渥太華大學與中國的廣西醫科大學的ICM（臨床醫學導論課）課程為例，探討加拿大與中國課程設置上的差異。渥太華大學ICM課程采用的是多學科臨床的組成方式，廣西醫科大學是以獨立課程方式呈現；渥太華大學ICM的課時是持續兩年，而廣西醫科大學的課程時間只有一學期；渥太華大學的教學方式是以討論和兩年輪轉見習為主，廣西醫科大學則是授課配以臨床短期見習；渥太華大學教學主要與學生為主，而廣西醫科大學主要與授課教師為主。相同的是課程設置時間都在第一學期，課程結構都是授課加見習的方式。由此可見，加拿大的醫學課程設置上與其他課程的聯系更為緊密，見習課時多，以學生為主體，討論積極，與實際的聯系密切，更能深入地了解知識應用技能，做到理論聯系實際。中國的醫學高校普標存在重視專業知識而不重視學生的素質培養。醫生是社會上至關重要是一個角色，首先要有良好的職業道德[14-15]。
3考核方式與職位分配
在加拿大，學生可以根據自己興趣、愛好以及自己未來希望從事的職業方向等主觀因素進行自主選擇科室實習。在學生畢業時，要經過一次考試，不通過這次考試則不能從事醫生的行業。但是，通過了考試并不代表有資格從事醫生的工作，在取得了學位證明后，學生需要在醫院實習，進行相關的培訓，通常時間為4～9年，培訓期間可以享受相關薪資待遇。待實習培訓結束后，取得行醫執照，方可正式入職。在中國，學生畢業之后需要進行醫師資格考試，分為理論知識考試和臨床技能考試兩種。只有通過這次考試，才有資格從事相關的工作。
4教學內容與教學方式
加拿大醫學的教育更加注重學生實踐操作能力和思維的培養。在加拿大醫學院中，每個學校的臨床教學基地給學生的實際操作活動提供了非常便利的條件，而且加拿大還高薪聘請有經驗的臨床醫生來給學生授課，學生可以在臨床操作中發現問題，解決問題。另外，加拿大學校還讓學生提早接觸患者，跟隨醫生出診或者進入手術室，學習到與患者相處時的言談舉止技巧，熟悉進手術室時的流程與氣氛。實習期間還會參加學術交流活動，見識到困難問題的處理辦法，更好的加強與患者、同事以及醫師的溝通與交流，更加積極主動的獲取知識。中國的醫學教育更加注重學生專業知識的培養，尤其是在課堂上。教學方式多是以教師的講授為主，由于進行實驗的地點、授課時間等的限制，實驗做的相對較少。而且中國的傳統考核方式是以筆試為主，學生基礎知識掌握的牢靠，但學習的自主意識薄弱，實際動手操作能力弱。由于臨床實踐少，與患者接觸少，容易引發醫患關系，許多學生畢業后不能夠很好的融入到醫院的環境之中，產生消極負面的情緒[4]。
5加拿大的教育體系給中國帶來的啟示
我國醫科大學要加強學校的教學質量，優化教學體系，充分發揮學生的作用。學校要把控招生環節、在校考核環節，改善原有的教學方式，以學生為主，加強學生的思維邏輯訓練。改善課程設置，增加實驗的比重，組織學生系統、長期的學習，在考核時增加實驗分數的比重，在注重理論知識的同時，也要注意理論聯系實際，切實有效地發揮學生的主觀能動性。組織學生有規律地進行實習活動，真正的讓學生進入到醫院中去，接觸患者，與病人交流，根據自己的導師的要求，完成相關的課題研究，積極主動地參與到手術中，注意觀察，善于思考，鍛煉自己的實踐操作能力。學校適當安排課程，在加強學生的基礎知識與操作技能的同時，還要引導學生的從醫思想道德建設，培養為人民服務、為社會主義服務的醫療事業工作者。綜上所述，我國的醫學教育模式還存在許多的問題，有許多需要改進的地方。我國醫科大學要繼續完善現有的教育模式，積極借鑒外國的先進理念與成功經驗，取長補短，結合實際情況，加強醫學臨床實踐，從注重知識傳授到重視能力素質的養成過程，培養有技能、有想法、有專業的醫療人員。
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一、臨床醫學教育理念改革
近年來，我國多個臨床醫學教育重鎮不斷探索臨床醫學教育理念創新，在指導高等臨床醫學教育中取得重要進展。北京大學的醫學教育強調全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫學的理念引入本科教學中。自2008年起，北京大學醫學部啟動了“新途徑”教育教學改革，“新途徑”教育教學改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以能力為導向的醫學教育模式的轉變，提高學生自主學習能力的培養。在醫學專業教育中，強調醫學教育是一個醫學基礎教育，不能只局限于現有的知識，要立足現有知識，并著眼于未來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫學”的理念，不過早的深入到某一具體學科；所教授的內容應以基礎知識、基本技能和基本方法為主旨內容；在教授過程中，特別強調“魚漁兼得”，既重視學習過程，更重視學習結果。此外，除了教授專業知識學習以外，加強對學生品行、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導，培養學生自強不息，止于至善的風尚，培養學生樂于承擔社會責任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林大學白求恩醫學部以“服務需求，提高質量”為主線，立足國情，醫教協同，著力于醫學教育發展與醫藥衛生事業發展的緊密結合，著力于標準化、規范化醫學人才培養體系的構建，著力于人才培養機制的重點突破；著力于醫學生職業素養和臨床實踐能力培養的顯著加強和提升，加強醫學生通識教育。上海交通大學醫學院提出以學生為本，醫學生能力培養為核心，以問題、探究為導向從灌輸式教育變為互動式。擯棄培養簡單的技術落實者，而是培養關心“人”的未來醫生。中山大學中山醫學院確立了“三基”、“三嚴”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴”即嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。
二、臨床醫學人才培養模式改革
臨床醫學人才培養模式改革是我國大學近年來醫學教育改革中取得的最令人印象深刻的醫學教育改革成果。上海交大醫學院實施了八年制臨床醫學專業培養模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫學專業培養模式。第一階段為集中通識教育及醫預培訓，強化通識性基礎課程，如數學、物理、化學、現代生物學導論、程序設計基礎自然科學類課程，還有文化藝術、文學歷史等人文社會科學的通識教育；開展博極醫源學術講座，實施早期接觸臨床的見習培訓，目的是為醫學生打好人生發展和從事醫學職業的必要基礎。第二階段是醫學導論及以器官系統為基礎的課程。通過人體結構與功能概述及醫學導論，讓學生了解醫學的屬性、目標以及疾病診治與預防及健康促進的理念及策略；以器官系統為基礎和以臨床問題為導向的整合課程的學習，使醫學生具備基礎醫學知識和基本技能，樹立起基礎醫學與臨床醫學互相聯系的橋梁；開設的前沿學術進展講座和人文社會科學講壇為平臺，啟發學生的探索精神并強化職業精神與自豪感；通過系統訓練，提高學生的自學能力、分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫學學習與實踐。這一階段的目標是使學生具備扎實的臨床醫學理論及較強的臨床思維能力，掌握規范化的臨床醫學技能，能獨立處理常見病與多發病，并能運用基礎醫學知識解釋臨床問題；建立良好的醫患良性互動關系，并掌握基本的預防醫學、傳統醫學及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓及畢業論文。在前五年學習的基礎上，開始新一輪更高層次的臨床實踐與科學研究的綜合強化培訓，在博士生導師的直接指導下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過。
復旦大學實施“5+3”人才培養模式改革，是指5年臨床醫學本科教育再加上3年住院醫師規范化培訓，學生合格畢業后可以拿到執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、研究生畢業證書和碩士學位證書4個證書，簡稱“四證合一”?！?+3”模式通過界定臨床醫學專業學位碩士同時具備住院醫師和研究生的“雙重身份”，實現了研究生招生和住院醫師招錄、研究生培養過程和住院醫師規范化培訓、專業學位授予標準與臨床醫師準入制度的“三個結合?！奔执髮W加快推進“5+3”標準化、規范化臨床醫學培養體系建設，包括1）臨床醫學碩士專業學位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養過程和住院醫師培養過程相結合、專業學位授予標準與臨床醫師準入標準相結合；2）五年制醫學教育改革注重職業教育、臨床實踐能力、課程體系、教學內容、基礎醫學與臨床課程整合、強化“三基”培訓、臨床實習實訓管理、臨床思維和臨床實踐能力培養；3）七年制醫學教育改革：2015年全面調整七年制為“5+3”一體化培養，在規培期間學生要獲得“四證”：研究生畢業證書、碩士學位證書、住院醫師規范化培訓證書、職業醫師執照。4）改革面向基層的全科醫學人才培養模式：一是圍繞農村醫療衛生服務的基本要求深化改革，增加基層醫療衛生機構見習實習時間，增加本地區常見病、多發病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫學理念和專業素質培養；二是強化畢業后教育和職業發展，按照入學前簽署的定向就業協議和規定參加3年規范化住院醫師培訓，取得規范化住院醫師培訓證書者，3年規范化住院醫師培訓計入6年服務期。北京大學醫學部在試點的臨床和基礎醫學專業實施四階段培養模式，即在醫預階段、基礎階段、臨床階段和臨床二級學科階段實施培養方式的創新。首先在醫預階段，醫預學生在大學本部完成第一年的課程，希望通過大學的學習達到通識教育的目的。對于醫學生，希望通識教育實現社會科學、人文科學和自然科學并重，北京大學的數學與自然科學、社會科學、哲學與心理學、歷史學、語言學、文學、藝術與美育、社會可持續發展六個領域的大類平臺課為醫預課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎醫學階段的改革依托基礎醫學院完成，在基礎階段，學生們要達到如下主要培養目標：掌握基礎醫學的基本知識點；培養學生自主學習能力；促進基礎醫學知識與臨床實踐的結合；培養初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫學階段改革是“新途徑”教學改革的重點之一。有鑒于醫學教育的多元化發展模式，醫學部本著宏觀管理和尊重各學院特色的考慮，允許各臨床學院(醫院)在醫學部的整體教育教學改革框架下自行設計改革方案。
北大醫院模式根據醫學部教學改革要求以及北京大學第一醫院“器官系統為中心教學框架”總體設計。方案設計遵循“勝任力導向”的要求，針對教學具體安排（大課及見習課表和輪轉表）、教師培訓、“臨床綜合基礎”集體備課等工作進行了系列安排。人民醫院模式通過研究國內外醫學教育標準，結合醫院的教育教學特點，堅持“遵循現代醫學教育理念，促進‘以能力為導向’的醫學教育模式的轉變，加強學生自主學習能力的培養”的教學改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀一流的醫學生所應具備的開拓精神、創新意識、高能力、高質量這個核心，根據醫學教育國際標準的要求，對教學模式、課程設置、教學方法、考試方法及素質教育進行了全面、系統、科學的教學改革。北醫三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫學生的全面發展，注重學生基礎知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養、科研素養和人文素養的全面提升，實現醫學生“專業素養”、“科研素養”和“人文素養”的三位一體式發展。以“學生臨床能力為導向”的原則，以“器官系統”模式整合臨床教學全程的授課內容，特別是橋梁課和系統課階段，構建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學科中簡單重復的內容，從而壓縮理論課授課學時。增加以案例討論為主導的小班討論式教學模式，強化臨床思維的訓練，充分發揮教師的主導作用和學生參與教學的積極性和主動性。
三、臨床醫學教育課程體系改革
北京大學醫學部的“新途徑”基礎醫學創新型課程體系以“教育教學一體化”為指導思想，以基礎醫學核心課程為基本內容，以“器官系統”為中心構建課程體系，實施小組討論式教學。北京大學醫學部“在全人教育思想的指導下，實施教育教學一體化改革，以核心課程為基本內容，按器官系統模式構建課程體系，實施小組討論式教學”。遵照醫學教育的發展規律結合醫學部的實際情況，在基礎和臨床層面分層開始，從形式上按階段組織，尊重原有學科發展的現狀；從內容上按課程的實際需求安排，強調臨床和基礎的融合，強調基礎學科內部各個學科間的溝通。扎實推進按器官系統模式構建課程體系和小組討論式教學，推進了醫學核心課程或核心內容的建設，促進了教育教學一體化模式的改革。器官系統為中心的課程體系。首先，長期以來學科為中心的課程體系形成了各學科獨立的基本架構，課程彼此之間缺乏聯系，內容簡單重復。其次，學生進入醫學階段的學習，界限分明的基礎階段和臨床階段的知識體系割裂了醫學知識的整體性，也使部分學生對醫學教育的模式和內容出現迷茫和誤解。上世紀50年代后提出的器官系統為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分離的基礎知識與臨床知識得以融通，回歸醫學知識的應有狀態。該方案對原有的基礎醫學課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并按照醫學生必須掌握的基本知識來組織學科內部、學科間以及基礎與臨床之間進行知識點的梳理和優化，將學時從816學時調整至633學時，優化至原學時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點講授為主的全新的基礎醫學理論課程體系。
在構建核心課程體系的基礎上，將原有課程體系中梳理出來的基本知識點以外的基礎醫學知識以“器官系統”為中心來構建課程體系，在一學年時間里，以20個臨床案例為引導，以“學生”為主體，進行問題導向性的小組討論式學習（PBL），使學生在早期就能夠學會綜合運用基礎知識解釋或解決臨床問題，真正地實現基礎各學科之間以及基礎與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的實驗教學改革，以實驗教學中心為平臺，對五個模塊，三個層次的實驗教學體系進行了重組、整合和優化，促進科研實驗室與教學實驗室密切結合，并與創新人才培養項目互為補充，重新構建了理論與實踐相結合、科研與教學相結合、課內與課外相結合的創新型實踐教學體系。臨床醫學階段建立了符合醫學教育發展趨勢的“臨床專業課程體系（臨床基礎理論）、臨床技能訓練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業精神培養體系”三大課程體系合一的臨床專業教學新模式，專業課程（含全科醫學、專業英語）：臨床技能訓練：職業精神培養的比例為1:5.5:0.9，大大加強了醫學生臨床實踐的能力。改革后的課程，呈現三大課程體系橫向平行，縱向各專業自成體系的特點。即每一門專業課程均涵蓋臨床專業課程、臨床技能訓練、素質教育與職業精神培養三大體系，此外授課內容基本同步，實現了臨床基礎知識課程和臨床專業課程的無縫對接，課程之間環環相扣，相輔相成，有機融合。醫院臨床實踐教學體系以提高臨床技能為中心，將理論學習、模擬訓練、臨床實踐三種教學方式有機結合，建立可復制、可操作、可推廣的“理論學習-模擬訓練-臨床實踐”臨床技能循環培訓體系。這個培養體系有以下特點：針對醫學生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓要求與認證標準，針對每項臨床技能的培訓流程采用階段學習、階段認證的制度，通過認證才能進入下一階段學習，確保教學質量與患者利益。整個培訓流程要經過：理論學習理論考核認證模擬訓練考核認證臨床見習考核認證臨床實習考核認證。通過這種貫穿醫學教育全過程的，培訓貫穿醫學教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓的內容不同，但培訓的流程是相同的。這種系統化、規范化的臨床技能循環實踐新模式，使醫學生臨床技能逐漸得到強化，促進醫學生臨床技能質量的穩步提升。上海交通大學醫學院實施“器官系統為主線，淡化學科，融形態與功能、基礎與臨床、醫學與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎+臨床”的系統課程引導醫學生們織起一張“網”。比如關于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統這部分來講授，從它的解剖知識，一直講到有關的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學習起來非常容易理解。
吉林大學白求恩醫學部實施的醫學生通識教育課程包括自然科學、人文科學、社會科學。學習自然科學使學生理解所處的世界繼而與其保持適當的關系，以培養學生科學嚴謹和實事求是的態度，重在描述分析和解釋；學習人文科學更清楚地認識人的本質，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、判斷和批評；學習社會科學，理解社會環境和社會中的各種機構，正確認識和處理現代社會面臨的各種復雜問題；它介于自然和人文科學之間，既重描述也重評價。三種學科的知識和研究方法，在醫學中都有深刻的體現。醫學是集自然科學、人文科學、社會科學寓一體的的科學，自然、人文和社科知識本身就是醫學教育的一部分。
一、臨床醫學教育理念改革
近年來，我國多個臨床醫學教育重鎮不斷探索臨床醫學教育理念創新，在指導高等臨床醫學教育中取得重要進展。北京大學的醫學教育強調全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫學的理念引入本科教學中。自2008年起，北京大學醫學部啟動了“新途徑”教育教學改革，“新途徑”教育教學改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以能力為導向的醫學教育模式的轉變，提高學生自主學習能力的培養。在醫學專業教育中，強調醫學教育是一個醫學基礎教育，不能只局限于現有的知識，要立足現有知識，并著眼于未來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫學”的理念，不過早的深入到某一具體學科；所教授的內容應以基礎知識、基本技能和基本方法為主旨內容；在教授過程中，特別強調“魚漁兼得”，既重視學習過程，更重視學習結果。此外，除了教授專業知識學習以外，加強對學生品行、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導，培養學生自強不息，止于至善的風尚，培養學生樂于承擔社會責任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林大學白求恩醫學部以“服務需求，提高質量”為主線，立足國情，醫教協同，著力于醫學教育發展與醫藥衛生事業發展的緊密結合，著力于標準化、規范化醫學人才培養體系的構建，著力于人才培養機制的重點突破；著力于醫學生職業素養和臨床實踐能力培養的顯著加強和提升，加強醫學生通識教育。上海交通大學醫學院提出以學生為本，醫學生能力培養為核心，以問題、探究為導向從灌輸式教育變為互動式。擯棄培養簡單的技術落實者，而是培養關心“人”的未來醫生。中山大學中山醫學院確立了“三基”、“三嚴”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴”即嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。
二、臨床醫學人才培養模式改革
臨床醫學人才培養模式改革是我國大學近年來醫學教育改革中取得的最令人印象深刻的醫學教育改革成果。上海交大醫學院實施了八年制臨床醫學專業培養模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫學專業培養模式。第一階段為集中通識教育及醫預培訓，強化通識性基礎課程，如數學、物理、化學、現代生物學導論、程序設計基礎自然科學類課程，還有文化藝術、文學歷史等人文社會科學的通識教育；開展博極醫源學術講座，實施早期接觸臨床的見習培訓，目的是為醫學生打好人生發展和從事醫學職業的必要基礎。第二階段是醫學導論及以器官系統為基礎的課程。通過人體結構與功能概述及醫學導論，讓學生了解醫學的屬性、目標以及疾病診治與預防及健康促進的理念及策略；以器官系統為基礎和以臨床問題為導向的整合課程的學習，使醫學生具備基礎醫學知識和基本技能，樹立起基礎醫學與臨床醫學互相聯系的橋梁；開設的前沿學術進展講座和人文社會科學講壇為平臺，啟發學生的探索精神并強化職業精神與自豪感；通過系統訓練，提高學生的自學能力、分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫學學習與實踐。這一階段的目標是使學生具備扎實的臨床醫學理論及較強的臨床思維能力，掌握規范化的臨床醫學技能，能獨立處理常見病與多發病，并能運用基礎醫學知識解釋臨床問題；建立良好的醫患良性互動關系，并掌握基本的預防醫學、傳統醫學及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓及畢業論文。在前五年學習的基礎上，開始新一輪更高層次的臨床實踐與科學研究的綜合強化培訓，在博士生導師的直接指導下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過?！?〕
復旦大學實施“5+3”人才培養模式改革，是指5年臨床醫學本科教育再加上3年住院醫師規范化培訓，學生合格畢業后可以拿到執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、研究生畢業證書和碩士學位證書4個證書，簡稱“四證合一”。“5+3”模式通過界定臨床醫學專業學位碩士同時具備住院醫師和研究生的“雙重身份”，實現了研究生招生和住院醫師招錄、研究生培養過程和住院醫師規范化培訓、專業學位授予標準與臨床醫師準入制度的“三個結合?！薄?〕
吉林大學加快推進“5+3”標準化、規范化臨床醫學培養體系建設，包括1）臨床醫學碩士專業學位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養過程和住院醫師培養過程相結合、專業學位授予標準與臨床醫師準入標準相結合；2）五年制醫學教育改革注重職業教育、臨床實踐能力、課程體系、教學內容、基礎醫學與臨床課程整合、強化“三基”培訓、臨床實習實訓管理、臨床思維和臨床實踐能力培養；3）七年制醫學教育改革：2015年全面調整七年制為“5+3”一體化培養，在規培期間學生要獲得“四證”：研究生畢業證書、碩士學位證書、住院醫師規范化培訓證書、職業醫師執照。4）改革面向基層的全科醫學人才培養模式：一是圍繞農村醫療衛生服務的基本要求深化改革，增加基層醫療衛生機構見習實習時間，增加本地區常見病、多發病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫學理念和專業素質培養；二是強化畢業后教育和職業發展，按照入學前簽署的定向就業協議和規定參加3年規范化住院醫師培訓，取得規范化住院醫師培訓證書者，3年規范化住院醫師培訓計入6年服務期。
北京大學醫學部在試點的臨床和基礎醫學專業實施四階段培養模式，即在醫預階段、基礎階段、臨床階段和臨床二級學科階段實施培養方式的創新。首先在醫預階段，醫預學生在大學本部完成第一年的課程，希望通過大學的學習達到通識教育的目的。對于醫學生，希望通識教育實現社會科學、人文科學和自然科學并重，北京大學的數學與自然科學、社會科學、哲學與心理學、歷史學、語言學、文學、藝術與美育、社會可持續發展六個領域的大類平臺課為醫預課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎醫學階段的改革依托基礎醫學院完成，在基礎階段，學生們要達到如下主要培養目標：掌握基礎醫學的基本知識點；培養學生自主學習能力；促進基礎醫學知識與臨床實踐的結合；培養初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫學階段改革是“新途徑”教學改革的重點之一。有鑒于醫學教育的多元化發展模式，醫學部本著宏觀管理和尊重各學院特色的考慮，允許各臨床學院（醫院）在醫學部的整體教育教學改革框架下自行設計改革方案。北大醫院模式根據醫學部教學改革要求以及北京大學第一醫院“器官系統為中心教學框架”總體設計。方案設計遵循“勝任力導向”的要求，針對教學具體安排（大課及見習課表和輪轉表）、教師培訓、“臨床綜合基礎”集體備課等工作進行了系列安排。人民醫院模式通過研究國內外醫學教育標準，結合醫院的教育教學特點，堅持“遵循現代醫學教育理念，促進‘以能力為導向’的醫學教育模式的轉變，加強學生自主學習能力的培養”的教學改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀一流的醫學生所應具備的開拓精神、創新意識、高能力、高質量這個核心，根據醫學教育國際標準的要求，對教學模式、課程設置、教學方法、考試方法及素質教育進行了全面、系統、科學的教學改革。北醫三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫學生的全面發展，注重學生基礎知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養、科研素養和人文素養的全面提升，實現醫學生“專業素養”、“科研素養”和“人文素養”的三位一體式發展。以“學生臨床能力為導向”的原則，以“器官系統”模式整合臨床教學全程的授課內容，特別是橋梁課和系統課階段，構建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學科中簡單重復的內容，從而壓縮理論課授課學時。增加以案例討論為主導的小班討論式教學模式，強化臨床思維的訓練，充分發揮教師的主導作用和學生參與教學的積極性和主動性。
三、臨床醫學教育課程體系改革
北京大學醫學部的“新途徑”基礎醫學創新型課程體系以“教育教學一體化”為指導思想，以基礎醫學核心課程為基本內容，以“器官系統”為中心構建課程體系，實施小組討論式教學。北京大學醫學部“在全人教育思想的指導下，實施教育教學一體化改革，以核心課程為基本內容，按器官系統模式構建課程體系，實施小組討論式教學”。遵照醫學教育的發展規律結合醫學部的實際情況，在基礎和臨床層面分層開始，從形式上按階段組織，尊重原有學科發展的現狀；從內容上按課程的實際需求安排，強調臨床和基礎的融合，強調基礎學科內部各個學科間的溝通。扎實推進按器官系統模式構建課程體系和小組討論式教學，推進了醫學核心課程或核心內容的建設，促進了教育教學一體化模式的改革。器官系統為中心的課程體系。首先，長期以來學科為中心的課程體系形成了各學科獨立的基本架構，課程彼此之間缺乏聯系，內容簡單重復。其次，學生進入醫學階段的學習，界限分明的基礎階段和臨床階段的知識體系割裂了醫學知識的整體性，也使部分學生對醫學教育的模式和內容出現迷茫和誤解。上世紀50年代后提出的器官系統為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分離的基礎知識與臨床知識得以融通，回歸醫學知識的應有狀態。該方案對原有的基礎醫學課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并按照醫學生必須掌握的基本知識來組織學科內部、學科間以及基礎與臨床之間進行知識點的梳理和優化，將學時從816學時調整至633學時，優化至原學時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點講授為主的全新的基礎醫學理論課程體系。在構建核心課程體系的基礎上，將原有課程體系中梳理出來的基本知識點以外的基礎醫學知識以“器官系統”為中心來構建課程體系，在一學年時間里，以20個臨床案例為引導，以“學生”為主體，進行問題導向性的小組討論式學習（PBL），使學生在早期就能夠學會綜合運用基礎知識解釋或解決臨床問題，真正地實現基礎各學科之間以及基礎與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的實驗教學改革，以實驗教學中心為平臺，對五個模塊，三個層次的實驗教學體系進行了重組、整合和優化，促進科研實驗室與教學實驗室密切結合，并與創新人才培養項目互為補充，重新構建了理論與實踐相結合、科研與教學相結合、課內與課外相結合的創新型實踐教學體系。臨床醫學階段建立了符合醫學教育發展趨勢的“臨床專業課程體系（臨床基礎理論）、臨床技能訓練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業精神培養體系”三大課程體系合一的臨床專業教學新模式，專業課程（含全科醫學、專業英語）：臨床技能訓練：職業精神培養的比例為1：5.5：0.9，大大加強了醫學生臨床實踐的能力。改革后的課程，呈現三大課程體系橫向平行，縱向各專業自成體系的特點。即每一門專業課程均涵蓋臨床專業課程、臨床技能訓練、素質教育與職業精神培養三大體系，此外授課內容基本同步，實現了臨床基礎知識課程和臨床專業課程的無縫對接，課程之間環環相扣，相輔相成，有機融合。醫院臨床實踐教學體系以提高臨床技能為中心，將理論學習、模擬訓練、臨床實踐三種教學方式有機結合，建立可復制、可操作、可推廣的“理論學習-模擬訓練-臨床實踐”臨床技能循環培訓體系。這個培養體系有以下特點：針對醫學生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓要求與認證標準，針對每項臨床技能的培訓流程采用階段學習、階段認證的制度，通過認證才能進入下一階段學習，確保教學質量與患者利益。整個培訓流程要經過：理論學習理論考核認證模擬訓練考核認證臨床見習考核認證臨床實習考核認證。通過這種貫穿醫學教育全過程的，培訓貫穿醫學教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓的內容不同，但培訓的流程是相同的。這種系統化、規范化的臨床技能循環實踐新模式，使醫學生臨床技能逐漸得到強化，促進醫學生臨床技能質量的穩步提升。
上海交通大學醫學院實施“器官系統為主線，淡化學科，融形態與功能、基礎與臨床、醫學與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎+臨床”的系統課程引導醫學生們織起一張“網”。比如關于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統這部分來講授，從它的解剖知識，一直講到有關的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學習起來非常容易理解。
吉林大學白求恩醫學部實施的醫學生通識教育課程包括自然科學、人文科學、社會科學。學習自然科學使學生理解所處的世界繼而與其保持適當的關系，以培養學生科學嚴謹和實事求是的態度，重在描述分析和解釋；學習人文科學更清楚地認識人的本質，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、判斷和批評；學習社會科學，理解社會環境和社會中的各種機構，正確認識和處理現代社會面臨的各種復雜問題；它介于自然和人文科學之間，既重描述也重評價。三種學科的知識和研究方法，在醫學中都有深刻的體現。醫學是集自然科學、人文科學、社會科學寓一體的的科學，自然、人文和社科知識本身就是醫學教育的一部分。
展望未來，“生物—心理—社會”醫學模式大大拓寬了醫療服務領域；醫學科學技術進步高速發展，診治手段更加豐富。介入治療手段、放射物理治療手段、生物治療手段等新技術的出現和廣泛應用，為疾病的治療開辟了新途徑。此外，社會經濟文化在快速發展，人民健康服務標準與品質逐步提高，這些都需要醫學教育進行改變。我國一些大學雖然對高等臨床醫學教育進行了一些改革，已經取得了初步效果。但我國臨床醫學教育改革的國際化程度還不夠高，臨床醫學教育與國際一流水平還有較大差距，今后要以國際一流醫學高等教育為標桿，加大改革力度，努力加快臨床醫學教育的國際化和一流化進程。
〔參考文獻〕
〔1〕富冀楓，等.八年制醫學教育培養方案的構建和教育改革的探索〔J〕.上海交通大學學報：醫學版，2008，（S1）.
〔2〕汪玲，等.我國臨床醫學教育綜合改革的探索和創新——“5+3”模式的構建與實踐〔J〕.研究生教育研究，2015，（03）.
〔責任編輯：侯慶?！?/p>
關鍵詞：“三早”教育；臨床醫學專業；獨立學院
中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）14-0150-02
高等教育獨立學院的辦學定位是為地方經濟社會發展培養具有創新精神和實踐技能的高素質應用型人才。與其他專業相比，臨床醫學由于其本身的綜合性、實踐性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質和實踐能力要求很高的專業，因此，臨床醫學教育必須從注重知識傳授向注重能力培養和提高全面素質轉變，強調專業知識、實踐技能、創新意識和溝通能力等的均衡發展。為此，我們在五年制臨床醫學專業“三早”實踐教學模式上作了一些改革和嘗試。
一、早期接觸臨床
目前，我國獨立學院醫學生培養模式主要是沿用傳統的以學科為中心的教育模式，這種傳統的“三段式”課程體系由基礎課程、臨床課程及專業實習組成，具有學科的系統性和知識的完整性，但由于學科界限分明，各學科之間、尤其是基礎學科與臨床學科之間缺乏必要的聯系，造成不同學科教學內容交叉重復，學生也只有在學完前三年的基礎課后，在第四、五學年學習臨床專業課和專業實習時，才能接觸臨床、接觸病人，從而導致基礎課與R床課教學內容不能有機地結合在一起。因此，現階段高等醫學教育的課程改革趨勢之一，是強調早期接觸臨床，早期接觸病人，在課程體系中開設早期臨床醫學綜合性課程■，如臨床前期教學中即設置有臨床醫學導論、醫患關系等課程，向醫學生提供早期接觸病人的環境和條件，讓醫學生在與病人和臨床接觸過程中，了解、熟悉和學習基礎及臨床醫學知識。
早期接觸臨床旨在讓醫學生在低年級階段就進入臨床感受醫院和醫生，認識疾病和病人，可以增強學生對未來職業活動的專業感知，引導學生樹立專業意識和專業思想，激發學生的專業興趣。我們主要從兩方面組織實施：①針對大一新生開設了專業感受實踐課程――臨床醫學導論，本課程除了介紹醫學模式、醫療關系、疾病概論等相關知識外，一個重要的方面就是安排一定的學時開展早期接觸臨床的實踐教學。學生分成小組，在教師帶領下進入教學醫院，主要了解醫療工作的基本程序，學習觀察如何接待病人、關心病人、與病人交往溝通等基本技能，學生寫出觀察記錄分析表，由教師判定成績。②在主要的基礎醫學課程，如解剖學、病理學、藥理學、醫學微生物學、寄生蟲學等鼓勵教師積極開展PBL教學和案例教學，以病案討論為紐帶，實現前期基礎醫學教育與臨床早接觸。通過讓學生早期、多次、反復接觸臨床和接觸病人的實踐活動，一是加強基礎醫學和臨床醫學的緊密接合，提高學生學習的積極性，培養其主動學習的能力；二是培養學生在醫學課程學習的早期階段就樹立以病人為中心、終身為病人服務的專業意識。
二、早期接觸科研
高等教育人才培養的目標之一就是要培養具有實踐能力和創新能力的專業人才，大學生科研訓練計劃則是實施創新教育的重要措施。因此，在獨立學院臨床醫學教育改革中學生的實踐能力和創新精神培養受到了特別重視。針對臨床醫學專業低年級學習階段科研訓練的重點主要是培養基本的科研方法和創新意識，我們主要從兩方面組織實施。
1.把科研活動及時引入教學之中，促使學生早期接觸科研。主要是在基礎醫學相關實驗課的整合改革中增加設計性或創新性實驗項目，創造條件引導學生盡早接觸科研，如在機能學和分子檢測與分析等實驗課中引入設計性實驗，這些實驗項目本身就帶有一定的科研性質或課題性質，學生以實驗小組為單位，由教師給出實驗課題，學生查閱相關資料，自擬實驗方案，組織開題報告，獨立完成實驗方案實施的全過程，教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結和評價，最后要求學生提交一份完整的實驗報告。這種綜合性訓練，學生帶著問題思考和實踐，學習積極性大大提高，對學生實踐操作能力與創新能力的提高發揮了重要作用■。
2.鼓勵學生參與教師主持的各類研究課題，或自主積極申報大學生創新性實驗項目，引導學生盡早進實驗室，盡早接觸科研。一是鼓勵教師提供足夠的研究課題和實踐項目讓學生參與，同時鼓勵教師尤其是青年教師積極指導學生參加形式多樣的學科競賽和各種科技創新活動，開展豐富多彩的課外科技實踐，充分激發學生的實踐創新能力，使科技實踐教學成為創新教育的有效形式。近五年來，臨床醫學專業學生有12人次在全省和全國大學生課外學術科技作品競賽中獲獎。二是鼓勵學生以個人興趣和科研目標為導向，積極申報國家、省、校三級創新性實驗項目，即在教師指導下從查閱文獻、書寫標書、申報課題、設計方案、實驗操作、結果分析、論文撰寫乃至論文修改和發表等各個環節都由學生自主完成。近五年我院醫學系學生獲得“大學生研究性學習和創新性實驗計劃”立項支助達25項，通過在學有余力的學生中實施一系列業余科研訓練，培養學生嚴謹認真的科學態度、初步的科研工作能力和創新思維的能力，為學生今后的成才和發展奠定堅實基礎■。
三、早期接觸社會
社會實踐活動是培養學生綜合素質、鍛煉學生實際工作能力，使學生盡早接觸社會、了解社會從而服務社會的重要途徑之一。我們主要通過組織大學生開展多種形式的社區服務和社會調查來促使他們早期接觸社會。
1.積極探索校外社會實踐的方式和途徑，將社區實踐融入本科教育的早期階段。早期接觸社區的活動包括開展社區衛生服務和醫療義務咨詢等，由學院或系部組織，并選派有實踐工作經驗的專業教師擔任指導老師，一般結合所學專業進行，將課堂教學與社區服務緊密結合，如結合全科醫學和預防醫學課程的學習，由教師帶領學生深入社區衛生服務中心，了解社區衛生服務必需的臨床和公共衛生服務的基本技能，并以社區的流行病或慢性病實例為主要內容，組織學生參加疾病調查的問卷設計、現場調查，進行數據資料的整理、分析、總結并撰寫調查報告。這樣既增強了學生動手能力和分析解決實際問題的綜合實踐能力，又增強了大學生的社會責任感，培養了學生適應社會和服務社會的能力■。
2.大力_展與專業相關的社會調查等實踐活動，促使大學生多接觸社會。如要求學生利用寒暑假或雙休日組織開展社會調查，可集中聯系到社會實踐基地或自發組織回到學生家鄉所在地進行，至少安排一周時間深入到社區、街道或鄉鎮醫院等基層衛生醫療部門，調查當地基層衛生保健狀況，了解基層地區缺醫少藥的狀況，協助基層醫院開展疾病預防知識宣教，到醫院做義工或導醫等志愿服務活動。要求完成一份社會調查報告或心得體會，根據調查報告和實踐表現綜合評定成績，并計入學分。
高等學校獨立學院在經過規模擴張的基礎上，目前已進入內涵發展和提升質量的建設階段，通過在五年制臨床醫學專業實施早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會的“三早”實踐教學模式，對實現“社會所需要和期望的醫生”高素質醫學人才培養目標將發揮重要作用。
注釋：
（1）張陽，牛聰等.基于臨床導論課的早期接觸臨床教學內容的研究[J].中國高等醫學教育，2012，（9）：102-103.
（2）劉鐵濱，符曉華，張堅松等.五年制臨床醫學專業實踐教學模式的改革與創新[J].基礎醫學教育，2014，16（3）：191-193.
（3）申穎，張志勇，劉桂瑛等.實施“三習一育”社區實踐教學模式培養醫學生職業素質[J].中國高等醫學教育，2014，（1）：1-2.
一、相關概念的認識
1.1壓力的概念壓力又稱緊張或應激，不同學者有不同的說法。Selye強調生理學的變化，認為應激是機體對外界不良因素刺激所發生的一種非特異性的適應性綜合征，適當應激是機體一種重要的保護機制，不適當應激則會導致機體發生多種損傷。Lazarus認為，壓力是個體應對需求的能力感覺不平衡所致，它是人與環境的一種關系，這種關系超出人的應對能力及應對資源，就會威脅到身心平衡。而Hopkin2son[5]則認為，應激是指一種能使機體生理或心理的某些因素失去穩態，而使機體產生疲勞的力量。護理工作中有關壓力的理論依據主要來自Selye的一般壓力理論，認為壓力是一種綜合表現狀態，是某種事物對人的生理或心理造成一系列的緊張反應狀態。
1.2壓力源的概念壓力源又稱應激源，是指能夠引起壓力反應，干擾人體恒定狀態的所有內外環境的變化。護理職稱晉升中的壓力源既可來自工作人員本身，也可來自工作環境，工作人員本身壓力的產生是由于個體的性格、個人家庭的矛盾或個體的適應而引起。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態，提高工作效率，而持續高水平的壓力會導致慢性疲勞綜合征。據國外學者統計，慢性疲勞綜合征的發病率為（75～267）/10萬，而護士該病的發病率約為1088/10萬。
二、研究護士壓力源的常用工具
目前國內比較常用的對臨床護士壓力源的研究量表多采用李小妹等參照國外最常用的兩個護士工作壓力源量表（美國護理心理學家GreyToftt與Anerson的護理工作壓力量表，英國護理學家Wheeler和Riding的護士工作壓力源量表）,并結合中國的國情重新設計，然后請美國、泰國及中國的護理專家修訂的中國護士壓力源量表。該量表由35項調查內容組成，分為5個條目：護理專業及工作方面的問題、工作量及時間分配問題、工作環境及儀器設備問題、患者護理方面問題、管理及人際關系問題。該量表信度較高，已被廣泛使用，能較好地調查臨床護士的壓力源。此外，較多采用職業壓力測量問卷、工作能力指數調查表及癥狀自評量表。評價職業壓力源及其強烈程度采用職業壓力測量問卷，包括物理環境量表、工作中的沖突量表、心理負荷量表、工作危險量表、工作負荷量表與責任量表、工作前景量表、提升與參與量表、社會支持量表等8個子量表，各量表項目得分總和越高，相應壓力越大。該量表在國內使用且具有較好的信度和效度。
其他較為常用的問卷有抑郁自評量表、焦慮自評量表，以及研究者根據馬斯洛的需要層次等自行設計的壓力源調查的壓力自評量表等。
三、國內護士職稱晉升壓力源分析
3.1護士的社會地位低在中國，護士的社會地位仍然較低。國外護理學專家認為，物質和精神的獎勵對提高一個專業從業人員的自尊心及專業自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往會對主治醫師表示感謝，而對護士的工作及貢獻認可較少。同時，媒體對護士的正面宣傳不足也是影響護士社會地位的原因之一。在醫院里，管理者往往認為醫生是醫院的主體，醫院提供的繼續教育和培訓機會絕大部分都給了醫生，醫生面對醫院出臺的各項措施、制度具有絕對的優勢，護士的辛勤勞動得不到應有的承認與尊重，使得護士不能自工作中體驗到自我價值實現的滿足感，主觀上形成不良的身心疲勞狀態。
3.2學歷層次偏低護理是一種高責任、高風險的職業，護士面對各種復雜的疾病，稍有不慎就容易出現護理差錯、護理事故?，F今在護士嚴重缺編的情況下，有時即便非常小心，也難以避免護理糾紛。而護士學歷層次偏低，職稱晉升很受影響，所以護理人員只有在繁忙的工作之余加強繼續教育，通過自考和成人高考來獲得相應學歷。
3.3生理性因素護士的工作是8h倒班制，人員少，頻繁上夜班，體力工作繁重。而生活無規律，有時連續搶救、護理患者或手術配合數小時，大量的醫囑實施、病情觀察及生活護理都是由護士來執行。三班制擾亂了護士身體的生物鐘，長期超負荷工作，腦力、體力并用，同時過度支出。趙華等調查60%以上的護士出現注意力下降、睡眠障礙等。多數護士為女性，在家庭中擔負著較重的家庭責任，在職稱晉升面前承受的壓力更大。
3.4科研文章技術水平低職稱晉升注重晉職對象資歷、論文專著、科技成果、工作表現、醫德醫風等方面的內容，尤其側重學歷、科研文章、技術水平等項目。由于社會進步和知識更新造成激烈的社會競爭，護士現有的業務水平不能滿足工作的需要，必須不斷更新知識，為了職稱晉升，還要寫出代表先進業務水平的高質量的論文，使護士有巨大的壓力，更易發生內疚、灰心或無力等一系列心理紊亂綜合征。
3.5職稱外語考試我國現行的職稱晉升條件之一是專業技術人員必須要通過職稱外語等級考試才能申報職稱晉升。
護理人員無論是學歷、學識，還是整體素質都與醫師等衛生專業技術人員有一定的差別，也就造成了不易通過職稱外語考試，這對護士職稱晉升造成了一定的壓力。
3.6護理管理因素護理管理不當也會成為護士工作壓力應激源。當護士因職稱晉升的名額引起自身情緒多變、易怒、難以控制而與管理者大發牢騷時，若管理者對護士采取嚴厲的批評教育，這種簡單的處理方法會對護士造成強大的心理壓力。
四、減少護士職稱晉升壓力源的對策
4.1提高護士的社會支持度充分利用報刊、廣播、電視等媒體，加強對護士的正面宣傳，提高整個社會對護士的理解和認同。醫院管理者應引導全院醫、護、藥、技、后勤各類工作人員重新認識和界定護理的功能和護士應得到的社會地位，提高全院人員對護士的尊重。管理者的支持也是影響護士工作滿意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善護理人員的學歷層次結構根據護士的需求，醫院和各大醫學院校聯合大力發展高職護理教育，逐步改善護士的學歷層次結構，為他們提供良好的學習環境。
4.3營造融洽的工作環境護理管理者應努力改善護士編制，緩解護士的超負荷工作狀態，關心他們的家庭生活，合理排班以解決后顧之憂。鼓勵護士多參加文體活動，舒緩身心，改善睡眠，定期體檢，合理調節心態，加強鍛煉身體，保持良好的身心狀態，才能保證工作和學習順利進行。
4.4加強技能培訓能力的提升是舒緩壓力、維持心理健康的有效途徑。當今知識更新非常迅速，且護士職能范圍大大擴展，護士需要更多的新知識、新技能適應工作的需要，更積極地應對人事、醫療制度改革等帶來的挑戰。作為管理者應有計劃、有目標地對護士進行專科技能方面的培訓，支持、鼓勵護士接受繼續教育，并提供寬松的學習環境，同時適當增加護士晉升和進修深造的機會。
4.5順利通過外語考試鼓勵護士加強外語學習，注重日常外語知識的積累，平時注意多看、多聽，不斷提高外語水平。
作為護理管理者，也要經常組織護士進行外語學習，可以成立外語學習班或將外語學習作為繼續教育的內容之一，促進護士提高外語水平。
4.6合理管理當護士因為職稱晉升產生情緒時，管理者必須了解其情緒產生的原因，密切關注其心理健康狀態，而不是將批評懲罰放在首位。管理者應對護士多一些關懷，少一些訓斥，幫助護士保持積極向上的心態。
參考文獻：
[1]曹錦燕。影響護理人員職稱晉升的因素及對策[J].醫藥產業咨詢，2006,3（10）:113-114.
關鍵詞：城市社區衛生服務；現狀；政府職能
1 政府推動城市社區衛生服務建設的重要現實意義
社區衛生服務作為國家城市衛生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式，在提供優質、價廉、方便、快捷、連續、綜合的衛生服務方面具有很大的優勢。因此，政府推動社區衛生服務建設發展具有重要現實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區衛生服務提供的是最基本的公共衛生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區衛生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區公共衛生，還是屬于準公共產品的社區醫療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。
1.2是合理配置醫療衛生資源、優化衛生服務結構的必然途徑 現階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫療衛生服務的原因之一就是醫療衛生體制改革的失敗以及醫療衛生資源配置的不合理。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環，造成服務質量的下降、醫患關系的緊張以及衛生資源的極度浪費。而社區衛生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發展社區衛生服務能避免大醫院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養居民健康的生活方式，減少發病，從而能夠有效地控制醫藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛生服務體系的結構、布局、功能，使醫療衛生資源的配置能夠發揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發展社區衛生服務，可以使衛生服務資源得到合理的配置和優化，為患者提供更加優質高效的服務[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現[3] 在"科學發展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發展時期，然而醫療衛生服務問題已經成為制約經濟社會發展的瓶頸。同時，考察我國的醫療衛生服務體系，"看病貴、看病難"的現象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區衛生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區衛生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發展奠定了基礎。
2 城市社區衛生服務與政府職能概述
2.1城市社區衛生服務的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區衛生服務的屬性 明確界定社區衛生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區衛生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區衛生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區衛生服務具有以下屬性：①社區衛生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區衛生服務的主動權掌握在全科醫生手里；②社區衛生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區從解決疾病向解決居民健康問題發展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛生服務的比重逐步加大；③社區衛生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區衛生服務市場卻是有限的。隨著人們衛生觀和衛生服務模式的轉變以及社會發展和經濟生活的提高，不同背景的社區和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區內開展衛生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區衛生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區衛生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區衛生服務領域中，衛生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現為存在醫生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。
2.1.2社區衛生服務的基本分類 我國社區衛生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛生服務，包括公共衛生服務和基本醫療衛生服務兩部分。根據衛婦社發（2006）239 號"關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區衛生服務機構提供的公共衛生服務包括衛生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協助處置轄區內的突發公共衛生事件及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務；提供的基本醫療衛生服務包括一般常見病診療護理、社區現場應急救護、家庭醫療服務、轉診服務等，以及政府衛生行政部門批準的其他適宜的醫療服務。按照這些內容，可以將社區衛生服務分為公共衛生服務、準公共衛生服務和私人衛生服務三類[6-7]：①公共衛生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫療衛生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現衛生資源的有效配置。主要包括衛生監督執法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛生服務：個體根據自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區衛生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛生服務，可由個人、補充醫療保險、商業保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛生服務。③準公共衛生服務：介于公共和私人衛生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據現階段國家或各地區的財力和衛生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛生服務。這類服務如果完全按照市場規則來配置資源，必然會出現市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區這樣一個特殊具體的環境下，涉及到廣大居民的基本醫療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。
2.2政府在社區衛生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發展史來看，發達國家政府職能演變的規律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。
在國外社區衛生服務發展中，宏觀調控和信息服務是國外社區衛生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執照、管規劃、管考核、管監督；以及協調疾病基金或保險公司等醫療保險機構和醫師協會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛生服務。
而在我國，就目前的現狀來看，由于社區衛生服務領域中存在市場失靈的現象，社區衛生服務又具有基礎性、綜合性、連續性、協調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區衛生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區衛生服務中所履行的職能主要體現在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區衛生服務是衛生改革和發展的戰略要點，是實施區域衛生規劃的基礎，是切實加強預防戰略，增進健康的重要環節，在社區衛生服務的起步階段，政府應成為衛生事業籌資主體、衛生機構建設主體和公共衛生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區衛生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統，政府是這個系統高效公平運行的組織者和調控者。為實現這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區衛生服務納入基本的醫療保障制度，保證其可持續發展，培育和完善社區衛生服務市場體系和運行機制，為系統運行提供良好的環境。③政府是管理者。政府通過政策、法規和行政力量對社區衛生服務實施管理。頒布與制定社區衛生服務發展規劃與實施計劃、社區衛生服務行業標準與社區衛生服務指標體系、社區衛生服務管理、監督與評估制度、社區衛生服務行業職業技術支撐與隊伍建設等政策法規，把握其可操作性、穩定性、導向性原則[13]。
3 西山區社區衛生服務現狀調查及結果分析
處于研究的需要，對西山區居民衛生服務需求與利用情況以及西山區社區衛生服務機構的基本情況進行了調查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、海口、碧雞、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區衛生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。
3.1.2調查內容 ①西山區居民衛生服務需求與利用情況；②西山區社區衛生服務機構的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關資料 統計報表，年度總結等。
3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區居民和前來社區衛生服務機構就診的患者。 總共調查人數為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現場調查和訪談 對社區衛生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區衛生服務中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。
3.2調查結果
3.2.1西山區衛生機構、床位、人員數和運營情況（含駐區省、市醫療機構） 截止2010年底。轄區內共有政府舉辦的非營利性醫療機176家，民辦醫院23家，個體醫療機構488家；轄區內醫療機構總床位數6505張，其中非營利性醫療機構設置床位數5388張，營利性醫療機構設置床位1117張。轄區內共有醫務工作人員13220人，其中：執業醫師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛生技術人員623人，鄉村醫生135人，非衛生技術人員892人。全區共有社區衛生服務機構77個，其中社區衛生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業轉型11個，衛技人員1302名，執業醫師172名（全科醫師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區居民衛生需求和利用情況
3.2.2.1調查居民的就醫可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區醫療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區衛生服務機構，享有方便、快捷的社區基本醫療和公共衛生服務構建規模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區級及以上的醫院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區衛生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區醫療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區醫療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區醫院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區醫院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區醫院有時會提供一些不必要的服務，導致醫療費偏高。
3.3西山區社區衛生服務機構的調查結果
3.3.1基本情況 所調查的社區衛生服務中心很多都是由原城區衛生院拆分或由部分中小型企業職工醫院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區醫療機構中，均有《醫療機構執業許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛生院轉型的有6間，由廠礦醫務室辦的1間。
3.3.2政府對社區衛生機構的資金投入和社區醫療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區衛生服務機構的業務用房只有 6所為當地政府部分提供使用， 而其余的 4 所衛生機構的業務用房的資金來源全部是自籌。從區衛生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區衛生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區衛生服務機構在日常運作的過程中， 據衛生局報告統計，2012年我區社區醫療的財務收支情況為盈利。
3.3.3社區醫療服務機構的服務范圍 所調查的社區醫療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調查的社區衛生服務機構醫療項目的開展與提供情況 所調查的社區衛生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發病診療為主，而其它社區衛生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區衛生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區醫院單方面向上轉診，而大醫院的下轉患者次數為零。
3.3.5社區醫療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區衛生服務機構中，雖然全科醫生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區衛生服務的發展和服務功能的開展。
總之，為了最大限度地節約醫療成本和醫療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫療結構分級負責并努力推行，要求大醫院發展高技術，負責疑難雜癥，社區負責預防、保健、康復和基本醫療，以真正實現"小病進社區，大病到醫院，康復回社區"的目的，但現實是，居民的醫療保健觀念還存在滯后和誤區，同時社區衛生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現實差距很大。一方面，居民對社區衛生服務了解不夠深入，對社區醫院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫院，導致大醫院人滿為患、門庭若市；雖然，社區衛生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區醫院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區衛生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區衛生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫療保健的要求也越來越高，如果社區衛生服務機構的衛生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。
在調查中，充分反映出醫療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫院配好的注射類藥物，要求社區醫院上門注射，其中部分藥品為易于發生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區醫師出于醫療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發現，社區衛生服務發展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區衛生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區衛生服務的投入分配不均，致使社區衛生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區衛生服務機構業務用房的改善、基本醫療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區衛生服務人員穩定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區衛生服務在社區居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區居民對社區衛生服務的利用。
以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現社區衛生服務的和諧發展，健全和規范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區衛生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養大量具有優秀資質的衛生人員、擁有可靠的醫療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區衛生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規章制度，來規范社區衛生服務的運轉。
4 西山區社區衛生服務發展過程中政府職能履行現狀分析
4.1宣傳引導機制的缺失導致社區醫療出現嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區衛生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區衛生服務機構的信任度一直較低。
在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區衛生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發燒的小病才到社區衛生服務機構就診，或者先在大醫院確診后到社區醫院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區衛生服務機構在設備、藥物配備和醫生的資質等方面都不如大醫院，擔憂在社區就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫療條件好得多的大醫院去就診。
4.2政府對社區衛生服務機構考核兌現機制不合理、投入分配不均[15] 西山區在政府購買公共衛生服務中，主要采取的方式是每年對各社區衛生服務機構進行兩次量化考核，然后根據考核結果兌現相關經費。但是，在考核過程中，區衛生局只對社區衛生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現經費在各社區衛生服務機構中分配不均，多的可兌現到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區在城、郊兩個區域的社區衛生服機構設置不均衡 據本次調查表明，西山區現有社區衛生服務機構共77家，其中城區7個辦事處共61家，三個郊區辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區社區衛生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區社區衛生服務機構設置不足5個百分點，以城區為標準，即在郊區至少還需設置4家社區衛生服務機構；從服務區域來看，出現嚴重比例失調。這也是導致西山區尚未很好形成"15min社區醫療服務圈"的主要原因。出現上述現象的主要原因有2方面，①政府在社區衛生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規劃指導意見和相關政策文件；②政府衛生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區投資[16]。
4.4政府對社區的管理和監督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區衛生服務機構經常提供不必要的服務和醫療費用過高等問題。而同時，大多數社區衛生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區衛生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區衛生服務機構都處于盈利狀態，而他們的盈利基本上都來源于基本醫療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區的管理監督機制不健全有很大關系。
目前政府對社區衛生服務機構的管理和監督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現政府主管部門的權力體現方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區衛生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規程以完善社區衛生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區衛生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現象。同時，由于缺乏有力的監督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫療衛生機構之間，"小病在社區、大病進醫院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區衛生服務的優秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現在社區都在加強全科醫師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據政府的規定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優秀人才。
5 現階段西山區社區衛生服務建設中政府職能實現的途徑
5.1明確政府責任，強化管理和監督職能 要使社區衛生服務機構以及從業人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規則和嚴格監管非常重要。
5.1.1合理提出本地區城市社區衛生服務機構的規劃布點的原則。重點以滿足區域范圍內群眾的公共衛生服務和基本醫療衛生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現對社區衛生服務機構全行業的有效監管。對社區衛生服務機構實行動態管理，優勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區衛生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區衛生服務機構實行摘牌和取消醫保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。
5.1.3理順服務價格體系。社區衛生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現行醫療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區衛生服務的價格體系。社區衛生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫療衛生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續性；強調對"雙向轉診"情況的監管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區衛生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發展方向。 明確社區衛生服務和大醫院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區衛生服務中心就醫的各項便民優惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區衛生服務帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區衛生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區衛生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區衛生投入的方向，在加大對社區硬件設施和人才投入的同時也重視對社區參保人群的投入。另外，政府衛生行政部門在對社區衛生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業素質強、與各社區衛生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統一對各社區衛生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現經費。
5.4制定有效的激勵機制，培養社區衛生服務人才 要解決好社區醫療人才的瓶頸問題，首先應該對社區醫務人員繼續進行專業化的培訓，同時加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生機構服務，完善全科醫師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫務人員下基層，如給在社區衛生中心服務的醫務人員適當的補貼，并將根據實際情況對在社區工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區衛生服務機構衛生技術人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區衛生技術人員的素質和專業技術水平[22]。
6 結論
大力推進城市社區衛生服務建設和發展，是社會和諧發展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫療服務利用的均衡性，由于區域間、各社會階層間的收入和基本公共衛生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛生和基本醫療衛生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數，力求實現居民間基本醫療衛生服務的公平，保障公民健康公平。社區衛生服務中預防的功能是防控重大公共衛生事件的重點；而且，社區衛生服務機構可以發揮街道、群體、各社會團體、醫務人員、家庭的優勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區衛生服務作為公共衛生體系的基礎環節，在疾病預防控制、突發公共衛生事件的醫療救治、衛生監督執法和公共衛生信息系統建設中發揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區衛生工作，發展城市社區衛生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，加強社區衛生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區衛生服務領域，完善社區衛生服務功能，堅持質量效益優先，提高社區衛生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區衛生服務，發揮其雙重網底功能，最終實現"人人享有基本醫療衛生服務"的目標。
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