時間：2023-03-17 18:07:14
序論：在您撰寫鄉鎮醫保論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
作者：齊剛 單位：河北大學人事處
目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例，醫?；颊卟徽摬∏榇笮?，住院起付金標準相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫?；颊摺靶〔〈箴B”，同時也讓部分經濟困難的醫?；颊邔Υ蟛≈委煶惺懿黄?。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫?；颊呔歪t和控制統籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據，不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的，造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一，農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內（縣外醫院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農村居民的醫療保障水平明顯偏低，致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平，基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障，補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種，企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制，醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉低保戶30余萬人，農村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經濟的發展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫保患者，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低，醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫療保險的投入不足，醫保統籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90％以上，當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。
科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統籌基金保障水平。可以改革城鎮職工個人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金，既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶，實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇，根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調低；但對于重大疾病，一般醫療費用較高，即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例，改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例，這不僅 提高了統籌基金的使用效率，而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設，提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉醫保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區，可在保證正常統籌基金支付的前提下，適當增加醫療保險基金盈余額，建立市縣醫療保險基金調劑互助機制，為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上，建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構，天然具備管理優勢，統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求，需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設，不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為，通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為，及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞，減少醫?；鸬牟缓侠碇С?，提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理，發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員，納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言，重大疾病的醫療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據社會經濟發展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制，提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養老也就失去意義，當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時，還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫療是第一位的，養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制，這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決，以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。
作者：雷禹 左滕慧子 單位：長江大學學院 蘭州大學歷史文化學院
隨著經濟的發展，改革開放之后城鄉差距進一步拉大，醫療保障也越來越出于城鄉二元分裂狀態。農民醫療保障缺失的問題日益明顯，農民工的醫療保障問題沒有得到政策落實。農村大批剩余勞動力涌入城市，他們的經濟承受能力較差，只能居住在城市邊緣的城鄉結合部，居住環境極差。農民工群體成為新農村合作醫療的“真空地帶”。［2］由于戶籍制度的限制和規定，他們不能參加務工城市的新農村合作醫療，也不能被納入到城鎮醫療保障體系。他們將游離于農村合作醫療保障體系與城鎮醫療保障體系之外，為城市做出了諸多的貢獻，卻得不到醫療的保障。政府管理的缺位（1）政府不夠重視，投入資金少。城鄉結合部作為城市邊緣地區，是城市各種污染的承擔者，他們要為城市的發展埋單，這種不良的環境本身對他們就是一種很大的危害，而政府卻沒有為他們為城市發展的貢獻作出很好的補償。（2）醫療保障尤其是公共衛生保障是一種“公共產品”，沒有得到很好的分配與運作。政府在社會公共事務中處于主導地位，那么這種“公共產品”卻只能是由城市居民得到。在這關乎國計民生的事業中，農村居民的醫療保障沒有得到良好而有效的覆蓋。城鄉結合部居民經濟水平和保健意識低下（1）城鄉結合部居民的構成與特點決定的。城鄉結合部居民的混合性、復雜性和流動性增加了醫療衛生事業的難度。對于農民工，一是長期居住在城市居住的農民工，其戶籍仍屬于農村。二是農閑時在城市務工，農忙時又回到農村。農民工結構的復雜性和易流動性對醫療保障事業管理的難度造成了很大的沖擊，所以城鄉結合部這一區域的醫療保障事業就亟待解決。（2）城鄉結合部居民的經濟水平決定的。他們居住在城市邊緣，而且其中很大一部分是農民工，他們的收入來源單一，且收入總量少。而且當前藥價高，醫院收費高，他們沒有足夠的能力來支付。因此，當下農民“看病難，看病貴”的情況越來越普遍，越來越突出。（3）城鄉結合部居民不重視醫療保健。很多大病都是由小病惡化過來的，生病很多都是由于不注意預防與保健。對于這一地區，本身綜合環境就不好，不注意預防更容易誘發疾病。那么他們很大程度上是沒有得到良好的健康宣傳教育，沒有一般常見病理知識的普及。
醫療資源匱乏（1）城鄉結合部醫療資源少，服務質量不高。在醫學上哈特有一個悖論：“哈特反比保健定律”。哈特認為，獲得充足的醫療資源與良好的醫療服務與服務人群成反向變化的趨勢，也就是人們對醫療的服務要求越高，醫療資源就越少，服務質量也就不高。城鄉結合部醫療設施齊全的醫療機構很少，大型的醫院幾乎沒有，只有一些門診、私人診所和農村衛生室，而且普遍服務水平和服務能力不高。荊州城區的社區衛生服務中心就有9個，衛生服務站有29個，覆蓋率達100％，醫生有188人，護士有162人。而在全市農村2936個行政村中，農村衛生院只有102家，荊州區城鄉結合部25個行政村平均只有25名醫生和25名護士。（2）城鄉結合部醫療基礎設施落后。城鄉結合部的一些門診，私人診所和農村衛生院，主要體現在醫療用房嚴重不足和醫療設備陳舊落后，有很多目前還沒有配備B超，心電圖機、血球計數儀、洗胃機、尿十項分析儀等基本的醫療設備，而且很多都已陳舊過期。再就是醫療用房嚴重不足，1所衛生院只有750平方米，2所只有800平方米，遠遠不能滿足業務發展的需要。（3）人員專業知識水平不高，結構不合理，整體素質不高。據統計，全市鄉鎮衛生院441名衛生技術人員中本科學歷5人，占11．1％，大專85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％。可以看出。中高級衛生醫護人員缺乏，醫療質量難以保證，那么就會拖后醫療服務的水平。
努力破除城鄉二元體制，實現城鄉一體化城鄉二元體制從最開始就使城市與農村獲得的醫療資源不平等，破除城鄉二元體制，縮小城鄉結合部與城市的差距，實現城鄉一體化，讓農村居民也能享受到與城市平等的醫療保障。構建農村新型三級服務網絡農村三級服務網絡是一市縣級醫療衛生機構為龍頭，一鄉鎮衛生院為主體，以村衛生室為基礎，加大市縣級大型醫院對鄉鎮醫療的對口扶持與支援，用堅實的技術與醫療支持，提高醫療服務水平。制定相關政策完善農民工的醫療保障體系農民工的醫療保障體系在宏觀上屬于農村醫療保障體系，首先要完善農村醫療保障體系建設，實現地域之間農民工看病服務均等化、一體化，建立統一的賬戶信息，讓異地農民也可以享受農村醫療。加強政府對城鄉結合部的重視與管理程度。（1）加大政府對城鄉結合部醫療保障事業的投入。政府的投入與支持將會是一個強有力的動力，會有力地推動醫療保障事業的發展。充足的資金支持會使其有足夠的資金更換和引進先進的醫療設備，從硬件上提高其服務能力。政府政策的傾向與支持會創造更多更有利的條件來促進醫療保障事業的發展。（2）加強政府對城鄉結合部環境的專項整治力度。城鄉結合部是城市化進程中環境污染的承擔者，對城市的發展起到了一個緩解的作用。同時又是城市擴張的地帶，各建筑用地遍布。那么如果政府對其有個良好的規劃與整治，這就會對居民的健康居住環境產生了一個很好的影響。3．提高城鄉結合部醫療主體的服務水平（1）增加城鄉結合部的醫療資源，改善與引進先進的設備?？茖W合理地布局醫療網點，提高其覆蓋率，擴大其服務范圍，滿足居民即時看病的需求，減少看病的路途時間的耗費，提高醫療服務效率。及時進行設備更新，淘汰過期與損壞的設備，滿足病人各方面的要求，有效提高服務水平與能力。（2）大力培養醫療技術人才，從隊伍建設上提高整體的醫療技術水平。加強對現有醫療人員的培訓，使其適應不斷變化發展的需要，同時不斷引進高技術水平人才，帶動當地醫療服務技術水準。同時特別要加大對各衛生院、村衛生室醫療人員的引進與支持，比如可以實施退休補貼、養老金保障等措施，吸引人才。（3）實行衛生院改革，積極探索改革新模式。以往的衛生院服務能力低，不能滿足人們的需求。在運行機制上，各地可以結合實際，選擇不同的改革形式，試行合作經營、租賃及委托經營等國有民營的多種實現形式。［3］這樣的創新機制可以帶來活力和適當競爭，映入績效機制，促使其提高醫療服務水平。完善國家相關政策，加大政府投入，提高醫療服務水平，是解決城鄉結合部醫療問題的前提和基礎。而普及宣傳與生活密切相關的基本醫療知識，讓城鄉結合部居民對各疾病的產生與發展有個清晰的認識，各相關醫療單位機構要多次深入城鄉結合部地區開展醫療預防與保健知識的宣傳，提高居民的防病意識。
1.1住院全報銷政策實施的積極作用
1.1.1有利于優化醫療衛生資源。全報銷政策的實施，有利于引導參合農民在鄉鎮衛生院就近就便就醫。根據調查，2012年4—11月間，八里罕衛生院住院人次數達到了1151人次，較去年同期的595人次增加了556人次。全報銷制度促使患者合理有序分流，緩解了縣級醫院就診就醫壓力，逐步形成“小病不出村，常見病不出鄉，大病才到縣”的就醫格局，從而實現全縣醫療資源的合理配置。
1.1.2有利于減輕農民治病負擔。由于全報銷政策是在總額預付下的定額付費，所以鄉鎮衛生院主動控制醫療費用，使醫療費用明顯降低。根據調查，八里罕衛生院2012年4—11月間次均住院費用費用是1053.44元，相對2011年同期的1312元下降了258元，下降了約為24.5%。同時，全報銷使參合農民在鄉鎮衛生院住院時，只需交納規定的起付線，其余的醫藥費用予以全額報銷，實際補償比例提高，2012年4—11月間八里罕衛生院住院費用實際平均報銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%?；颊邆€人自付醫藥費用大幅度降低，一定程度上減輕了參合農民的醫藥費用負擔。
1.1.3有利于鄉鎮衛生院的發展。長期以來，由于對鄉鎮衛生院資源配置不足，衛生院服務量較小，服務功能逐漸萎縮。全報銷政策的實施，吸引參合農民常見疾病在衛生院就醫，衛生院補償收入增長。根據調查，八里罕衛生院2012年4—9月間補償基金收入為72萬元，較去年同期的31萬元增長了132%。數據表明，新農合基金成為衛生院取消“以藥養醫”后最重要的收入來源和途徑。這也使得衛生院積極性得到提高，業務能力得到提升，為鄉鎮衛生院的正常運轉和持續發展提供保障。
1.1.4有利于吸引農民積極參合。隨著新農合的不斷發展，參合率逐年提高，現已達到90%以上，但還有部分農民游離于基本醫療保險之外，與政策目標“保證人人享有基本醫療保險”還有一定距離，而且隨著個人籌資標準的提高，已參合農民也存在著逆向選擇的風險。全報銷政策的實施，使農民得到了更多實惠，他們掏很少的錢就能看得上病，看得好病，身體健康有了依靠和保障。因此，這一政策得到了廣大農民的認可和接受，使他們對新農合的滿意度有了較大幅度提升，有利于吸引農民積極參合。
1.2住院全報銷政策實施中存在的主要問題
1.2.1醫療機構會出現逆向選擇的風險。全報銷補償標準、費用標準和總額預算，雖然是經過前期調研、在掌握準確數據的基礎上，經過科學測算而確定的，但由于疾病是不確定因素，每年的住院人次、住院費用等變量會發生變化，所以制定科學合理的預算額度比較困難。如果預算額度高，會導致衛生院提供過度服務，浪費新農合基金；而預算不足，衛生院入不敷出，又會導致其減少醫療服務提供或降低醫療服務質量，影響衛生院的積極性和患者的利益。
1.2.2參合患者過度利用醫療服務。調查中了解到，實行全報銷后，參合農民為了獲取更多利益，會出現小病大治的現象，本應在門診就可治療的疾病，但因住院只付起伏線150元后就可全報銷，會因此采取住院的方式，過度利用醫療服務，增加不必要的醫療費用，造成有限資源的浪費，也使新農合基金的使用效率受到影響。
1.2.3鄉鎮衛生院衛生服務提供能力不足。住院全報銷的實行，使基層衛生院住院人次增加，為衛生院業務能力提升提供了機遇。但也使衛生院業務開展面臨挑戰。因長期以來對衛生院投入不足，導致一些衛生院設備陳舊且配置不足，衛生技術人員匱乏，技術水平低，基本醫療服務提供受到影響。衛生院衛生服務提供能力的不足必然會制約全報銷政策的有效推行。
2鄉鎮衛生院住院報銷政策有效實施的對策建議
住院全報銷政策的實施取得了明顯成效，符合新農合制度“農民得實惠、政府得民心、衛生得發展”的宗旨，但實施中也存在一些問題，需要采取措施加以解決，保障住院全報銷政策有效實施。
2.1合理確定支付標準，建立動態調整機制
支付標準應根據基金承受能力，平衡次均住院費用增長幅度與醫藥費用合理增長的關系，結合以往平均住院費用、輻射人口、物價增長、當地經濟社會發展、醫療服務成本變化和農民衛生服務需求等因素，進行動態調整。只有合理確定支付標準，才能提高新農合基金使用效率，進一步減輕農民疾病負擔，同時調動醫務人員積極性，避免違規行為，促進醫療機構持續發展。
2.2加強醫療機構監管，探索其他支付方式改革
一是建立醫療服務評價機制。建立對醫療服務行為、質量、患者滿意度等進行評價的機制，具體應盡量包括以下幾方面：醫療保險服務體系建設，就醫管理及出入院標準執行情況，參保人自付比例，藥品費用占總費用的比例，參保人對就診醫療機構的滿意度，并將醫療服務監測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。這樣可培養醫療機構的危機意識，促使醫療機構展開有效率的競爭，激勵醫療機構降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在實施住院全報銷政策的基礎上，積極探索按人頭付費、按病種付費等。如可借鑒南京高淳的做法，在實施住院全報銷同時開展按病種付費，各鄉鎮衛生院結合自身服務能力和服務水平，在農村常見病、多發病中綜合選擇確定本院能開展的適宜病種，按照“積余歸己、超支自負”的原則考核支付。
2.3開展培訓，加大宣傳，加強政策認知
鄉鎮衛生院住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式改革制度的創新。因此，衛生院負責人和一線醫務人員作為住院全報銷政策的主要執行者，應加強對他們進行這一政策的培訓，同時也要通過媒體、宣傳欄等方式向政策目標群體——參合人員進行廣泛宣傳，使他們能夠全面了解和深刻認識到住院全報銷政策實施的重要意義及政策內容，以致能自覺規范其診療行為或就診行為，合理利用有限的醫療資源，可以使新農合資金實現效益最大化，讓廣大農民真正得到更多實惠。
2.4加強鄉鎮衛生院衛生服務能力建設
土地承包經營權抵押是指土地承包經營權人在法律許可的范圍內，在不轉移土地占有的情形下，將土地承包經營權作為債權的擔保；當債務人不履行債務時，債權人有權依法處分該土地承包經營權并由處分所得的價款優先受償。其中，提供土地承包經營權作為擔保的，為抵押人；接受土地承包經營權擔保的債權人，為被抵押人。通過翻閱不同的法條可以發現，對于土地承包經營權有不同的規定。首部規定土地承包經營權抵押的是《農村土地承包法》，該法第49條規定：通過招標、拍賣、公開協商等方式承包農村土地，經依法登記取得土地承包經營權證或者林權證等證書的，其土地承包經營權可以依法采取轉讓、出租、入股、抵押或者其他方式流轉。但對于通過家庭承包取得的土地承包經營權，該法第32條規定：通過家庭承包取得的土地承包經營權可以依法采取轉包、出租、互換、轉讓或者其他方式流轉。
在流轉方式中，并未明確規定可以對土地承包經營權進行抵押。我國《物權法》第113條規定：通過招標、拍賣、公開協商等方式承包荒地等農村土地依照相關規定,其土地承包經營權可以轉讓、入股、抵押或者以其他方式流轉。我國《民法通則》第80條明確規定，土地不得買賣、出租、抵押或者以其他形式非法轉讓，但是沒有規定上地承包經營權不能抵押。根據《擔保法》第37條規定，耕地、宅基地、自留地、自留山等集體所有的土地使用權不得進行抵押，但是以下兩類可以進行抵押：
（1）抵押人依法承包并經發包方同意抵押的荒山、荒溝、荒丘、荒灘等荒地的土地使用權；
（2）以鄉（鎮）、村企業的廠房等建筑物抵押的，其占用范圍內的土地使用權同時抵押。土地承包經營權是否可以抵押,法學界歷來存在不同的觀點。
以梁慧星教授為代表的學者認為，應該用社會保障來解決農村發展過程中的相關問題，而不是用土地承包經營權流轉的方式來獲得資金、滿足農民實際生產需求，從而促進農村的快速發展。一方面，土地承包經營權擔負的不僅僅是生產要素職能，而且還具有社會保障職能，農民的生老病死主要依賴土地。如果允許農民用土地承包經營權進行抵押，則當債權到期，債務人又無力履行債務，從而實現抵押權時，會使農民喪失土地，勢必重演歷史上農村兩極分化的局面，出現大批無地少地農民的社會問題，這不僅不利于農村經濟的發展，更不利于維持農村社會的穩定與和諧。另一方面，有關土地承包經營權抵押的問題缺乏相應的配套制度，抵押權的成立一般以登記作為其公示方式，而關于土地承包經營權的抵押登記在我國農村還未建立。因此，應在立法中明確規定禁止對土地承包經營權進行抵押。我國《物權法》第113條規定：通過招標、拍賣、公開協商等方式承包荒地等農村土地依照相關規定,其土地承包經營權可以轉讓、入股、抵押或者以其他方式流轉。這是國家對土地承包經營權流轉的承認,從中可以明確看出土地承包經營權可以用于抵押。主要原因包括：
關鍵詞:鄉鎮文化站;非物質文化遺產;保護
中圖分類號:F272 文獻標識碼:B文章編號:1009-9166(2010)014(C)-0140-02
非物質文化遺產是人類口述和非物質遺產(簡稱非物質文化遺產)又稱無形遺產,是指各民族人民世代相承的、與群眾生活密切相關的各種傳統文化表現形式(如民俗活動、表演藝術、傳統知識和技能,以及與之相關的器具、實物、手工制品等)和文化空間。[1]從國務院公布的第一批國家級非物質文化遺產名錄來看,有“民間文學”、“民間音樂”、“民間舞蹈”、“傳統戲劇”、“曲藝”、“雜技與競技”、“民間美術”、“傳統手工技藝”、“傳統醫藥”、“民俗”十個大類,共計518項遺產[2],內容十分非富。
浙江省位于中國東海之濱,素稱物華天寶、人杰地靈,享有“魚米之鄉、絲綢之府、文物之邦”的美譽,是中華文明發源地之一,文化底蘊深厚,文化名人輩出,藝術流派紛呈,民間藝術特色濃郁。2000年浙江省委、省政府頒發《浙江省建設文化大省綱要》,而后又出臺了《關于加快建設文化大省的決定》,省文化廳會同財政廳印發了《浙江省民間藝術資源保護專項資金使用管理辦法(試行)》,從政策導向,經費保證上彰顯了保護非物質文化遺產的決心,非物質文化遺產保護的基本方針是貫徹“保護為主、搶救第一、合理利用、傳承發展”的方針,而做為文化系統最基層的鄉鎮文化站無疑在這一工作中起著基礎性的作用。
鄉鎮文化站在非物質文化遺產的發掘中起著“伯樂”的作用
非物質文化遺產范圍廣大,既是無形的精神財富,又需靠有形的外在表現來承載,非物質文化遺產源自人民群眾長期的物質文化生活,從群眾中產生,往往通過口耳相傳等方式流傳下來,后通過文化人的加工再加工,流傳再流傳,版本多樣,質量參差,顯示出很大的自發性,而一旦它的生存環境不存在了,便會很快失傳,漸而消亡,保護難度相當大。目前,整個保護的工作要從普查入手,而普查則離不開戰斗在一線的文化站及文化員們,他們需要擔當“伯樂”的作用,發現“千里馬”,養出“千里馬”。
非物質文化遺產的傳承具有自發性,所以需要文化人去自動發掘,如果連發現都不能做到,那么又何談保護呢?民間文學由于文字載體的特性,往往是非物質文化遺產中最容易流傳下來的,但是除了已經廣為流傳并著書立說的民間文學外,那些正在形成和逐步流傳的也需要發掘與整理。民間文學如此,那些曲藝雜談則更是如此,像曾經在溫州市平陽縣錢倉、萬全等地廣為流傳的“賣技”之藝,現在已是很少有人聽說了,更不要說表演。
平陽賣技的起源,民間盛傳:漢劉秀遭王莽篡國流亡民間,某年正月初一逃到平陽,由錢倉往北途徑萬全時,饑餓難忍,遂編賀詞賣唱求乞,百姓以年糕贈之,并稱之為“賣技”。唱到飛云江南岸時天近亮,考慮安全而停唱,留下“賣技不過飛云江”之說。它是一種游春喜樂活動,集中在除夕至正月初五的夜晚。藝人俗稱“技郎”或“賣技先生”,大多是接受了一定文化教育的農民。唱詞以七字句為主,方言押韻,無白口,不用樂器伴奏。唱本俗稱“賣技書兒”,民眾相互傳抄。技郎手提燈籠走村串戶表演“門頭唱”、“坐堂唱”。“門頭唱”只在門頭唱賀詞?！白贸眲t要進入屋內,唱《大八仙》,并據喜慶內容,唱《麒麟送子》或《魯班師傅》。還有以物品設謎請賣技先生“猜寶”的內容。[3]
“賣技”一藝,說到起源,可能只是乞丐(哪怕這個乞丐是劉秀)賣唱行乞討生存的技藝,其形式也就是藝人上門兜售表演,討一個吉利,與現在賣唱行乞并無本質差別,然而,因為曾經流行,經過人民群眾淳樸的藝術創作加工,并形成了一定的規模,其通過音相近、意相似的方式把地名、花名等用故事串聯起來形成賣技書兒,行文流暢有韻味的藝術表現方式,具有一定的藝術價值,其內容能給予民眾知識、增加喜慶氣氛,又具有一定人文價值和民俗價值。文化站在對非物質文化遺產的發掘工作中要注意深入民間,深入百姓生活,并結合歷史典籍,建檔立冊,尋根究源,對文化遺產要有完整的把握。
鄉鎮文化站在非物質文化遺產的繼承、保護一線上起著“排頭兵”的作用
非物質文化遺產的傳播往往具有自發性,會隨著生存環境的變化而漸漸消亡,這使得鄉鎮文化站以及文化員們要在保護的過程中起“排頭兵”的作用,例如民間文學,有一些只依靠口述或是片言殘章而流傳來的,如果沒有及時整理,隨著口述者的死亡和片言殘章的丟失而永遠消失,因此,鄉鎮文化站和文化員們就要及時接觸傳承人,及時記錄、整理,在廣泛了解的基礎上經過藝術加工,使之成為完整的“故事”而保存下來,當然,做為一種對于檔案保存的需要,傳承人的口述和片言殘章的收集和存檔也是必不可少的,而對于民間音樂、舞蹈、雜技雜談、技藝等,文化員們也要在收集資料的基礎上,盡可能的進行學習,在學習中理解,用學習的方法去傳承,提升自己的技藝水平。
鄉鎮文化站在非物質文化遺產的開發和研究以及推廣上起著“橋梁”的作用
非物質文化遺產的傳承及保護無疑是首要的,但并不是唯此而已,繼承只是“拿來”,更重要的是為己所用,從人民群眾中來的文化財富最終要為人民大眾服務,文化站在文化遺產的開發和研究以及推廣上要起著橋梁的作用,要適應新時代、新形勢,利用新方法新技術手段傳播它,例如,利用現有的文化信息資源共享工程及農村現代化遠程教學手段,通過網絡的方式,將之整理傳播,開設民俗文化講堂,技藝課堂,民間音樂、舞蹈點播,BBS非物質文化論壇等,最大限度的將之傳播開去,同時,要注意收集最新的研究、創作成果,整理更新,再交流、再傳播。因而,要學習、借鑒這類組織的成功經驗,為鄉鎮文化站所用,將原有的資源利用起來,將自身的“橋梁”作用發揮出來,服務大眾。
鄉鎮文化站在非物質文化遺產的再創造上起著“藝術家”的作用
人民群眾是歷史的創建者,也是文化的創造者,許多文化遺產都是源自民間,通過繼承、學習,再加工、再創造、煥發出新的生命力來,魯迅先生就曾根據《山海經》里的故事再創造出《故事新編》,而今天在電影、電視上熱播的《仙白娘子傳奇》、《梁?！窡o一不是用現代人的觀點再加工、再創造過,而這種加工、創造是符合時展需要的,是成功的。鄉鎮文化站雖然是文化系統的最基層,卻不能忘記自身的創作使命,作為掌握著一定創作能力,具有一定的專業知識、業務技能的文化人要盡可能的將繼承過來的文化遺產進行再創作,像“藝術家”一樣,手執畫筆,以文化遺產為素材,揮毫創作,創造出自己的藝術來,那么,對非物質文化遺產就不僅僅是保護這么簡單了,而是將它作為自身工作、藝術創作源源不斷的源泉,汲取精華,創造自己事業的高峰。
非物質文化遺產是全人類的精神財富,繼承和保護它們靠少數專家的揮臂而呼畢竟是遠遠不夠的,只有依著具有廣泛群眾基礎,深入基層,扎根于基層的鄉鎮文化站以及文化員們共同努力,才能夠及時、快速、完整的收集材料,發掘、保護好身邊的文化遺產,在發掘、保護的過程中,還要利用文化信息資源共享工程及各類媒介,將本地區的非物質文化遺產快速的傳播到全國各地,并將各地的文化精華引入本地,集思廣益,綜合大家之智力,更好的將文化遺產繼承和發揚開來,使它煥發出新的生命力,而保持活力是這些文化遺產得以實現自身價值,在人民大眾中一直傳承下去的最好方法,而只有這樣,我們文化古國、文化大國的地位才真正實至名歸。
作者單位:平陽縣昆陽鎮文化站
參考資料:
[1]《國務院關于公布第一批國家級非物質文化遺產名錄的通知》.國發(2006)18號.
[2]《平陽縣志》平陽縣志編纂委員會編纂.漢語大詞典1993年12月版.
[3]省略/main.jsp.中國非物質文化遺產網.
[4]news.省略.新華網.
關鍵詞：豐城市，低保群體，醫療保障，商業醫保
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。
一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析
現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。
1.調查基本情況與初步分析
我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻:
[1]惠忠.江陰：商業醫保進農村[J].江蘇農村經濟，2004,(6)：44-45.
1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集?？h級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
3.4建立系統的行政監督，實現網絡化管理，提高管理效率。新型農村合作醫療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化和網絡化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網絡化管理，將鄉鎮農醫辦設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民報銷。
