時間：2023-03-16 16:27:44
序論：在您撰寫全科醫學概論論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
論文摘要:課程管理權的變革是課程改革中一個至關重要的問題。課程管理權涉及課程的設里權、課程內容的選擇權、課程的組織權以及課程的評價權等一系列問題。當代課程改革中這些權力的變革無不與知識觀的變革有著密切的關系。后現代知識觀時現代知識觀的挑戰構成了其中這些權力演變的重要理論基拙。從知識觀演變的角度出發來審視當前語文課程管理權的變革，無疑具有重要的理論意義和實踐意義。
作為課程的一個重要門類，語文在中國教育史上一直居于絕對的主流地位。而中國語文教育的發展軌跡也與人們的知識觀息息相關。其中現代知識觀與后現代知識觀對語文教學改革影響極其巨大。
一、兩種知識觀的比較
近代知識觀呈現出客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征。建立在上述特征基礎上的近代知識觀念呈現出強烈的獨斷性和專斷性。
1.客觀性、中立化的知識觀念排除了認識主體在知識生成過程中的地位。真理成為了一種單純的符合論，只有與外在客觀本質相符合的認識才能被視作真理。無疑，這種知識觀念假定了一個超驗本質領域的存在，它是紛繁復雜的現象背后隱藏著的永恒不變的本質。這樣真理的獲得無非是一種鏡式的反映過程。
絕對主義真理觀念必然導致專斷主義和精英主義意識?？陀^化的真理觀念要求真理的“發現者”祛除掉價值關切，以完全中立化的立場來客觀地認識世界，發現現象背后的本質。然而，蕓蕓眾生卻難以擺脫自身的一己私利和偏見。這樣，真理的掌握大權便責無旁貸地落到了社會少數精英身上。精英主義的真理意識排斥了普通民眾對真理的分有權利。在絕對主義真理觀念之下，現實社會分化成為全知的圣人與無知的民眾之分。在此，具有嘲諷意味的事情出現了:主張客觀性、中立化的絕對主義真理觀卻受到了權力等級話語的無情浸染。也正因為絕對主義真理觀念的虛偽性，后結構主義者?？抡J為知識是與權力控制分不開的。亦即“任何時期的·知識型’同時就是權力機制”?；诂F代知識觀的客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征，后現代知識觀明確提出反價值中立性、反本質主義、反唯科學主義原則。
2、后現代主義認為科學是與利益、權力密切相關的，科學甚至已經成為了意識形態。美國后現代主義哲學家大衛·格里芬認為，社會對科學造成的影響是實質性的。他指出:“科學是一個相當偏私的參與者，利用自己的地位使某些社會、政治和經濟力量合法，而使另一些力量非法。法國后現代主義思想家?？聞t認為，科學與權力之間具有一種內在的互動關系:科學亦施行權力，權力亦能產生知識?！翱茖W同樣也施行權力，這些權力迫使你說某些話”?？茖W和權力相互交織，所謂的科學價值中立只不過是人們一廂情愿的事情。
后現代主義認為，現代知識觀力圖建構一種總體性的知識，但這種努力有近乎癡情妄想。它認為，外在世界處于一種破碎的狀態，“我們今天生活在一個客體支離破碎的時代，那些構筑世界的磚塊業已土崩瓦解……我們不再相信有什么曾經一度存在過的原始總體性，也不相信在未來的某個時刻有一種終極總體性在等待著我們”。不僅如此，主體也在經歷著一個碎裂過程，沒有任何恒久的、穩定的東西存在，一切都是短暫的。這表明，試圖依靠被肢解的主體在支離破碎的世界當中尋求內在本質的努力都將不可避免的失敗。
這樣，在后現代主義知識觀看來，沒有什么西是確定的、一成不變的，沒有什么東西具有絕對的權威。所謂的權威、圣賢都不過是人們一廂情愿主觀杜撰出來的東西而已。在當代課程改革中，這種知識觀反映得異常明顯。通過課程選擇權與評價權的變化，我們從中可以看到其內部隱含著的知識觀的變革。
二、課程選擇權:由“封閉”到“開放”
歷史發展到今天，人類已經積累了大量的知識，這些知識是學校課程得以形成的重要基礎。但是并不是所有的知識都可以進人到課程當中去，這是因為，課程是知識中的精華部分，進人課程的知識必須經過一定的選擇和過濾，也就是說，只有符合一定標準的知識才能進人到課程體系當中去。但是，究竟什么樣的知識最有價值?不同的知識觀對此有著不同的看法，這也就導致了課程選擇標準的差異性。
課程選擇問題主要圍繞以下幾個方面進行開來的:(1}誰擁有課程選擇的權力?(2)課程選擇的標準是什么?(3)課程的選擇范圍有多大?遵循上述思路，我們也可以從兩個方面對這次語文課程改革進行追問:(1)語文課程的設置主體有什么變化?(2)語文課程內容的選擇向度有什么變化?
(一)課程設置主體:由“國家壟斷”格局，轉為多層次共同開發課程的新模式
在我國傳統的教育管理體制中，國家在語文課程的制定中扮演的是主導性角色。1985年前，我國基礎課程教材建設，基本上采用的是國家統一管理的單一模式，全國實行統一的教學計劃、教學大綱和教材。這種全國上下“大一統”的局面盡管有利于國家對教育的控制，但很難適應各個地區的差異，造成了實際教學中的很多困難。
針對這種情況，在原國家教委1992年頒布的《義務教育全日制小學、初級中學課程計劃(試行)》中首次提出了“國家安排課程”和竺地方安排課程”，實現了建國以來課程管理政策的較大突破。但地方安排課程的比例依然很小，留給各地管理課程的余地還不大。以1992年的《九年義務教育全日制小學初中課程計劃》為例，在整個義務教育階段中，“國家課程”達9 458課時，占總課時(10 162課時)的93.1%，“地方安排課時”只有704課時，僅占總課時的6. 9%，而學校安排課程則完全沒有。也就是說，盡管80年代以后，國家對課程設置的權限有所放松，但是地方與學校的參與仍然是微乎其微的，國家仍然占據了絕對的主導地位。
在教育部頒發的《基礎教育課程改革綱要》(教基[2001]17號)中，對課程管理的“國家主導”模式進行了較大改動，而是突出強調國家、地方、學校三級課程管理，并且明確規定了各級管理者的任務，即教育部主要負責總體規劃基礎教育課程，地方則擬訂國家課程的實施計劃，規劃地方課程，而學校則獲得了明確的課程開發的權利:“學校在執行國家課程和地方課程時，應視當地社會、經濟發展的具體情況，結合本校的傳統和優勢、學生的興趣和需要，開發或選用適合本校的課程”。
我們可以看出，這次的語文課程改革非常注重打破語文課程設置的一元化，賦予了地方和學校課程開發及管理的權力，力圖讓多種力量參與其中，以求設計出符合教育實際的語文課程。
文課程改革的這些舉措表明，地方和學校正在由課程設置的“象征性主體”轉向“參與性主體”，語文課程的設置正在由“完全國家課程”走向“國家課程、地方課程、校本課程”共存的格局。當然，在課程設置的三個主體之間的權力不是同等的，地方課程和校本課程必須符合國家的宏觀課程政策。
(二)課程內容選擇:從單一的“學科向度”到學科、社會、人本的“多元向度”
傳統語文教學內容的選擇非常注重“雙基”，即語文基礎知識與語文基礎能力，在選擇向度上極其關注語文學科本身的知識體系及邏輯順序，并嚴格按照語文的知識體系編排教材。這種“學科向度”的選擇方式的結果是，語文教材內容嚴格遵從學科邏輯系統，從而呈現高度的穩定性。這樣做的所帶來的一個直接后果是，語文教材漠視社會的發展變化，漠視學生的興趣愛好，以至于本來應該豐富多彩的語文課程變成了語文知識的組合，學生對語文學習毫無熱情。
在語文課程新標準中，力圖改變語文課程這種只面向學科自身的封閉狀態，恢復語文課程的人文色彩，面向不斷發展的社會，面向學生個人價值的提升。在教材的選文方面，新課程標準強調:
教材內容安排應避免煩瑣化，簡化頭緒，突出重點，加強整合，注重情感態度、知識能力之間的聯系，致力于學生語文素養的整體提高。選文要有典范性，文質兼美，富有文化內涵和時代氣息，題材、體裁、風格豐富多樣，難易適度，適合學生學習’可見，這次語文課程改革在教學內容的選擇向度上也有多元化的趨勢，即力圖避免完全的“學科向度”，而要兼顧“社會向度”與“人文向度”，既要使學生掌握基本的語文知識，又要促使學生關注身邊的社會，提升自己的整體素養。
從以上兩個方面的分析我們可以看到，通過這次語文課程改革，語文課程的設置主體、選擇向度、選擇范圍都有了很大的變化，并且這種變化呈現出一種一致性:它們都在由一種“封閉”的特征轉向“開放”，即開放課程的設置主體，開放課程的選擇向度，開放課程的選擇范圍。
語文課程的選擇之所以會呈現出這樣一種由“封閉”到“開放”的態勢，這可以從知識觀向度加以闡釋。從知識觀角度而言，傳統語文課程選擇的“封閉”特征是與現代科學主義知識觀對“絕對真理”的推崇分不開的。絕對主義知識觀具有精英主義氣質，它剝奪了普通民眾對真理的分有權。絕對主義的真理觀反映到國家對課程的選擇上，便表現為，只有少數的專家、學者才是某一個知識領域的權威人物，才可能接受國家的委托制定課程。而真正的教育實施者和接受者，教師與學生對于課程是沒有任何發言權的，他們必須絕對地相信課程的制定者，相信課本的知識就是本學科的精華，是最客觀的、最有用的知識。而他們自己的個人經驗和個人知識在教學大綱以及教材面前是絕對微不足道的，是不應當進人到課程中去的。
后現代知識觀對這種所謂的“專家知識”提出了質疑:是否專家的知識就意味著絕對的真理?在后現代知識觀這里，“真理”的客觀性并不存在，它所看到的是知識與權力的結合:真理只是一種話語上的霸權而已。傳統知識觀以“真理”的名義把知識進行了分等:最具有客觀性的、可證實的自然知識在知識王國中具有最高的地位，而那些難以達到客觀性的、帶有個人的主觀色彩的知識則是沒有科學價值的，或者是次級的知識。現代知識觀的這種認識直接導致了課程設計中的專家霸權，導致了對生活世界和社會真實的遺忘。不管愿意接受與否，在實踐當中，原有的課程設計方式在事實上壓制了差異性，漠視了知識的分立性和個人性存在。
這樣，課程內容應當是開放的，整合的，變革的，沒有固定的、不可逾越的框架與結論，沒有誰應當包攬課程的制定，也沒有誰能夠為課程內容設置一個固定的選擇尺度。賦予地方、學校課程開發與管理的權利，也有助于使課程更加符合各地的實際情況。而課程內容選擇向度和選擇范圍的擴大，也有利于培養全面發展的“多向度”的人。從這個角度來說，語文課程標準對傳統語文課程的改革無疑具有重大意義。
三、課程組織權:由“緊密”到“松散”
所謂課程組織，即選入課程的知識以何種方式加以組織和實施。在傳統的課程改革中，人們關注更多的往往是對內容的改革，而很少把目光投向課程的組織問題。但是，近年來，隨著新教育社會學派等的崛起，人們逐漸開始關注這個問題。而在本次語文課程改革當中，也十分注意在課程知識的組織方面進行改革。在語文課程新標準中，我們可以看到這方面的陳述。這種改革主要表現在以下幾個方面:
(一)課程組織重心由“微觀”走向“宏觀”
原有的語文教學大綱對語文的教學內容進行了詳盡而又細致的規定，并且對教師執行教學內容的過程也有嚴格的控制。在20世紀50-60年代的教學大綱中，甚至對每個年級的教學篇目、課文的中心思想都有明確的“規定”。教師在教學中更多R的是“被動執行”，甚至，在“應試教育”盛行的背景下，教師必須對教學大綱具有絕對的“忠誠”，因為教學大綱規定的內容與考試是息息相關的。
與教學大綱相比，語文課程的新標準在對課程組織的控制上要明顯寬松許多，課程標準的重點是對國民素質的基本要求作出規定，因此，對教材的編寫、教師教學和學業評價的影響是間接的、指導性的、彈性的，給教材、教學與評價的選擇余地和靈活空間都很大。從課程標準的內容上看，它所著力的部分主要是從“課程理念”與“課程目標”、“實施建議”的宏觀角度展開闡述，而很少就細小的類目進行規定。這樣一來，學校與教師在課程設置和實施中的權力明顯增大了。這也是語文課程所推行的“三級課程”的基本精神的反映，即要改變國家對語文課程的絕對主導地位，而讓學校、教師等多種主體參與進來。
(二)打破學科本位，提倡學科之間的開放性
在過去的課程組織組織中，是以“分科課程”為基本理念的。它強調不同學科門類之間的相對獨立性，強調一門學科的邏輯體系的完整性。分科課程有助于突出教學的邏輯性和連續性，有助于組織教學和評價，但是，“分科課程容易導致輕視學生的需要、經驗和生活，容易導致忽略當代社會生活的現實需要，容易導致將學科與學科之間割裂，從而限制了學生的視野。束縛了學生思維的廣度”。為了改變這種過于強調學科本位、學科之間缺乏整合的現象，新課程標準非常注重在保留語文學科特色的基礎上，使語文課程向其他學科開放。
應拓寬語文學習和運用的領域，注重跨學科的學習和現代科技、手段的運用。課程標準強調綜合性學習，“綜合性學習主要體現為語文知識的綜合運用、聽說讀寫能力的整體發展、語文課程與其他課程的溝通、書本學習與實踐活動的緊密結合”，“提倡跨領域學習，與其他課程相結合，這些表述表明，語文課程標準已經對過去的完全學科本位的課程設計有了完整的認識，因而比較注意強調語文學科向其他學科的開放，以培養學生完整的語文能力。
(三)注重生活化和實踐性，首次提出“語文課程資源”的概念
傳統的語文教學往往是圍繞一本語文教材而展開，語文課程的實施也主要是在課堂中進行，在充滿權威性的教材面前，學生的日常生活經驗以及教材之外的知識是沒有任何作用的，課程的組織幾乎從未將它們考慮在內。但是，在語文課程新標準中提出了“課程資源”這一概念?！啊n程資源’是指形成課程的要素來源以及實施課程的必要而直接的條件”。應該說，這個概念的提出大大擴大了課程的外延。新課程標準對“語文課程意識”的強調也是顯而易見的:
語文課程資源包括課堂教學資源和課外學習資源，例如:教科書、教學掛圖、工具書、其他圖書、報刊，電影、電視、廣播、網絡，報告會等等，自然風光、文物古跡、民俗風情，國內外的重要事件，學生的家庭生活，以及日常生活話題等也都可以成為語文課程的資源。
“課程資源”概念的提出意味著課程組織理念的一個重大轉變:日常生活知識和語文學科知識的界限正在趨于模糊或融合之中。這樣，生活知識的地位得到了認可，大大豐富了語文學習的空間。這些現象表明，對語文知識進行嚴密區分與組織的理念已經被淘汰，課程組織呈現出由“嚴密”轉向“寬松”的趨勢。新課程標準已經認識到，傳統語文課程的“科學化”傾向正是語文課程不受歡迎的原因，作為一門人文學科，顯然，只有在生活世界當中，語文課程才能找回自己的價值。
四、課程評價權:從“一元”到“多元”
由于現代知識觀確立了知識的客觀性、普遍性、中立性，排斥非理性在認識中的合法地位，使得評價出現了一元化、單向度的特點，人的主動性、能動性、創造性得不到張揚，內在的豐富情感得不到理直氣壯的表現，這也正是傳統教育被斥為“應試教育”備受譴責的深層原因之一。本次新課程改革的一個重點是革除傳統教學評價的這些弊端，并明確提出要建立旨在促進學生發展的評價體系。在這個體系當中，我們可以看到，它既保留了傳統評價理念的一些要素，同時也將后現代評價觀的合理要素融人了其中，體現出了二者相結合的特色。概括地說，新課程教學評價體系體現了教學評價的下列走向:
1，工具性與人文性相結合，促進學生全面發展。傳統教育評價中，“評價內容仍然過多倚重學科知識，特別是課本上的知識，而忽視了實踐能力、心理素質以及情緒、態度和習慣等綜合素質的考察”。這表明新課程改革已經充分認識到了工具理性主義泛濫給教育評價所帶來的危害，因此，明確指出，評價既要關注知識和技能的掌握，也要關注學生的生活世界。使學生在情感世界和認知世界內獲得同步發展。
2，形成性評價與終結性評價相結合，過程與結果并重。評價要“注重過程，終結性評價與形成性評價相結合，實現評價重心的轉移”。終結性評價面對的是學生的“過去”，關注的是結果，只求學生能提供問題的答案，而對學生究竟是如何獲得這些答案漠不關心，“學生獲得答案的思考與推理、假設的形成以及如何應用證據等，都被擯棄在評價的視野之外”。因此，新課程的評價更為關注學生求知與探索的過程，要求教師深人了解學生的發展，幫助學生形成積極的學習態度和科學的探索精神，實現情感態度、價值觀的發展。
3、教師評價、家長評價與學生自評、互評相結合，實現評價主體的多元化。新課程要求打破被評價者的被動地位，并傾聽來自多方面的聲音，建立學生、教師、家長、管理者和專家共同參與、交互作用的評價制度，以多渠道的反饋信息促進被評價者的發展。這樣，在評價學生的發展上，各個評價主體都有發言權，既保證了評價的全面性，同時也有利于被評價者的自我反思、自我改進。
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）08（a）-0111-01
《全科醫學概論》是全科醫學教學中的重要課程，其教學目的是為了提高學生社區服務理念及全科醫學基礎理念，從而為日后全科醫學服務打下堅實的基礎。傳統“填鴨式”教學方法教學效率低，不利于提高《全科醫學概論》的臨床效果[1]。辯論式教學方法是以學生為主體的教學方式，教師及學生在某一教學內容中以問題為導向，并根據問題展開廣泛的討論、分析及辯論，從而獲得專業學習知識[2]。在辯論式教學過程中，學生通過積極收集資料，準備討論內容的過程中獲得相關知識，從而提高學生學習積極性及主觀能動性，對培養學生學習熱情及興趣具有重要的意義，加強學生間的溝通及合作，提高教學效率。本研究對《全科醫學概論》教學過程中應用辯論式教學方法，從而提高學生學習積極性及主動性。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
選取本院全科醫學專業2013級（1）班的30名學生為觀察組，其中男性20例，女性10例，年齡18～22歲。另選取同一專業2013級（2）班的30名同學為對照組，男性18例，女性12例，年齡18～22歲。兩組學生性別、年齡、入學成績無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組按照教學大綱相關要求采用傳統的“一對多”教學方式進行教學，教師在臺上講授知識，學生在臺下聽講。觀察組采用辯論教學方式進行教學，具體教學方法如下：老師根據教學大綱內容預先設計好相關教學內容，并向學生提出相關問題，由學生通過查閱相關書籍、標本、數據庫等方式尋找答案，并以小組形式對相關問題進行討論。在論題確定后，教師可提前2～3 d向學生公布辯題題目，辯題的設計應具有專業性及針對性，所有未參與辯論的學員應積極參與討論。教師在教學中應組織一些未參與辯論的學生積極討論問題，最大限度調動學生學習積極性及學習熱情。辯論結束時教師應用對學生辯論情況進行總結及歸納，并提出學生辯論過程中存在的不足及可取之處，并讓學生分享辯論過程中掌握的內容。
1.3 觀察指標
學期結束時由臨床帶教老師對學生病理分析能力、理論知識掌握情況、臨床實操能力及論文寫作水平進行考核。每個項目的考核總分為100分，分值也高，表示學生掌握水平越好。
1.4 統計學分析
采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計量資料均值的比較采用成組設計t檢驗，P
2 結果
觀察組實習結束時病理分析成績、理論考試成績、臨床實操成績及論文成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（c）-0123-01
《全科醫學概論》是全科醫學生臨床醫學教學中的重要課程，其教學目的是為了讓全科醫學生能打好全科醫療工作學習、素質及能力基礎，從而使得全科醫學生基礎醫學水平能更好地滿足全科醫學崗位的需求[1]。傳統教學方法其教學率低下，從而影響學生學習效果。團隊項目教學方法是一種以學生為教學主體的教學方法，它通過構建情景教學理論、學習主義理論及以杜威教學方法作為教學指導，以培養學生能力為目標，以培養學生團隊學習知識為基礎，以培養學生課程項目為驅動，從而立體全面地培養學生的綜合實踐能力及團隊合作能力，全面提高醫學生醫學知識及臨床實踐能力[2]。該研究將在《全科醫學概論》應用團隊項目教學法作為教學指導，旨在提高學生學習積極性及學習熱情。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
2013年1月至2014年1月選取本院耳鼻喉專業的60名學生為教學對象，其中男性32例，女性28例，年齡18～22歲，平均年齡（20.85±2.15）歲。根據隨機數字表將學生分為觀察組及對照組各30名，兩組學生性別、年齡、入學成績無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組按照教學大綱相關要求采用傳統的“一對多”教學方式進行教學，教師在臺上講授知識，學生在臺下聽講。觀察組實施團隊項目教學法，具體如下：（1）組建團隊：隨機指定學生并讓其組織團隊，每個團隊人數為6人，共分為5組。每組在相互協商的基礎上選出相關人員扮演社區護士、公衛人員、全科醫生及團隊長等角色。并根據每個團隊自身特點，制定出相應特色的宗旨、口號及名稱。（2）制定規則：在自主學習過程中，每個團隊應預先設定符合自身小組的目標，對每個項目進行相應評價。評價內容包括：團隊間協調性及合作性，團隊的創新性及專業性，并對團隊合作成績進行評分。（3）項目制定：根據全科醫學生培養的目標及培養內容，選取符合基層社區衛生服務工作所需的核心內容細化項目要求，并完成相關標準。（4）創設情境：情境是指支持學生對外界學習探索的環境，良好的情景能有效提高學生學習積極性及熱情，并可促進學生間交流及合作，提高學生對知識的掌握及理解。每個小組在學習過程中可以圖片、文字、道具等方法來模擬學習情景。（5）項目探究：教師在課前一周向學生布置相關項目，并在隊長的帶領下進行分工合作，制定學習方案，并開展個人訪談、相關資料調查及社會調查等相關項目，資料收集完畢后，將上述資料共同制成視頻、PPT、圖片、文檔等多媒體，并在上課前向教師提交。（6）成果展示：每個團隊可根據相關項目內容，通過情景模擬及多媒體等方式向學生展示學習成果，并由教師讓成員講解相關項目的創新點，并對相關知識點進行討論。
1.3 觀察指標
學期結束時由臨床帶教老師對學生病理分析能力、理論知識掌握情況、臨床實操能力及論文寫作水平進行考核。每個項目的考核總分為100分，分值也高，表示學生掌握水平越好。
1.4 統計學分析
采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計量資料均值的比較采用成組設計t檢驗，P
2 結果
觀察組實習結束時病理分析成績、理論考試成績、臨床實操成績及論文成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P
只有10.1%的人知道全科醫學的學科性質12.4%的人知道全科醫學的定義，23.6%知道全科醫生的角色，9.0%知道全科醫療與?？漆t療的區別，10.1%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫學的學科性質，96.6%知道全科醫學的定義。
97.8%知道全科醫生的角色，98.9%知道全科醫療與?？漆t療的區別，97.8%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用，統計學分析有顯著差異（P<0.05）。畢業后擇業意愿調查畢業后愿意從事全科醫學專業的有75人（84.3%），主要原因是認為有發展空間。具體結果見表2。
加強全科醫學教育，培養高素質的全科醫學人才，是我國進行醫學教育改革的重要任務。醫學生作為我國全科醫師的主要來源，將成為我國未來發展社區衛生服務的骨干，有必要在本科階段就加強全科醫學教育，將全科醫學作為醫學院校的必修課程[2]。醫學生開設全科醫學課程的必要性。
目前，我國開設全科醫學教學課程的高等醫學院校并不多，全科醫學受重視程度普遍不高[3]，盡管近幾年我國在加大力度發展全科醫學，但是本調查結果顯示，在開設全科醫學課程之前，仍然有43.8%的學生沒有聽說過全科醫學，仍然有一部分學生畢業后不愿意從事全科醫學專業，這在一定程度上會影響我國全科醫生隊伍的發展，因此，開展全科醫學教育有利于引導醫學生的全科醫學就業選擇。
本調查結果顯示，通過全科醫學的學習，醫學生對全科醫學相關知識的了解有了進一步提高，在未開設全科醫學概論課程之前，只有10.1%的人知道全科醫學的學科性質，12.4%的人知道全科醫學的定義，23.6%知道全科醫生的角色，9.0%知道全科醫療與?？漆t療的區別，10.1%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫學的學科性質，96.6%知道全科醫學的定義，97.8%知道全科醫生的角色，98.9%知道全科醫療與?？漆t療的區別，97.8%知道全科醫療在衛生服務體系中的作用。
醫學生的觀念轉變顯著：授課后，96.6%的人認為醫學院校有必要開設全科醫學課程，47.2%的人認為全科醫學應該作為必修課，有91%的人有興趣進一步學習全科醫學。84.3%的學生愿意畢業后從事全科醫學專業的工作，主要原因是有發展空間、工作環境適合、就業困難等。
開展全科醫學實踐課，培養醫學生的全科醫學理念和技能充分利用社區衛生資源，開展全科醫學的實踐課程，實現理論與實踐的有機結合[3]。培養醫學生的全科醫學理念和技能，以適應醫學模式的轉變，建立和完善我國全科醫學教育體系，是我國醫學教育改革的重要課題[4]。
本調查結果顯示，96.6%的學生認為應該開設全科醫學實踐課程，對問卷中實踐課的最主要形式這一調查項，49%的人認為應該以社區見習為主，18%的學生認為應該開展角色扮演，15%的學生認為應該開展案例分析。
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院醫師規范化培訓（簡稱住規培）制度，并將全科醫師規范化培訓與之并軌[1]。與其他學科住規培不同的是，全科醫學專業的住規培需要參加相關的理論課程學習。因此，上海交通大學醫學院自2010年起，受上海市衛生和計劃生育委員會委托，應各培訓醫院要求，承接此項工作。
全科醫學住院醫師規范化培訓包括三方面，即臨床相關學科知識和技能、社區醫療衛生相關知識和技能、全科醫學理論課程[2]。其中，全科醫學理論課程的目的是使學員初步建立全科醫學理念、培養全科醫生的綜合素質，了解全科醫學思想、內容及全科醫師的工作任務和方式，為將來成為一名真正的全科醫師打下基礎[3]。為實現這一目的，我們在課程體系與教學計劃設計之初即考慮將理論課程與住規培過程有效銜接。經與培訓醫院管理部門、各培訓基地與教學團隊充分研究，制訂了理論課程的教學計劃。每年8月醫學院為規培第1年學員開設《全科醫學概論》、《醫患關系與醫學倫理學》、《康復醫學》、《臨床心理咨詢》4門必修課，為規培第2年學員開設《社區預防保健》、《實用衛生統計與流行病學原理與方法》、《科研設計與論文撰寫》、《社區衛生服務管理》4門必修課。課程以大班授課結合專家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊伍即我院及其他醫學院校的全科理論師資、各培訓醫院的臨床專家以及全市十多家社區衛生服務中心的執業全科醫師共同組成。
經過多年的課程建設和教學實踐，課程班教學計劃不斷完善、教學管理日趨規范，品牌效應逐漸顯現，除附屬醫院外，其他培訓醫院也陸續加入，培訓規模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據上海市全科規培基地督導反饋中學員普遍要求早接觸社區的意見，實施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時，新增了《全科醫學概論》、《社區預防保健》兩門課程的社區實踐教學，采取分醫院、分社區、小班化形式，采用集中培訓與社區老師一對一帶教相結合的方式，以提供規培學員早期接觸社區的機會。為此，學校專門組織專家制定了兩本社區實踐教學大綱，遴選了12家全科醫學社區教學基地，舉辦了全科規培師資培訓班，通過專家授課、教學研討，幫助社區帶教老師充分掌握這項社區實踐教學的目的與任務的同時加強他們的帶教能力與水平。預期通過社區實踐教學，進一步提高理論課程的培訓質量與效果，最大程度地使學員獲益。
1對象與方法
1.1 研究對象
以2015年交大醫學院全科醫學理論課程班學員為研究對象，共265名，其中2014級（2014年進入住規培）學員112名，2015級（2015年進入住規培）學員153名，約占全市全科醫學專業住規培學員總數的50%，分別來自全市20家培訓醫院。
1.2 方法
采用定量分析和定性訪談，定量分析采用自行設計的《交大醫學院2015年度全科醫學理論課程班教學質量及學員滿意度調查問卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結業考試當天向全體學員發放，并于考試結束后隨機選取部分學員對課程學習和社區實踐教學的情況進行訪談。評價表采用5分李克特量表（Likert Scale），設四個部分：①理論課程的評價包括授課內容、授課教師、教學方法、考核方法、教學管理、教學資料、教學環境等7項指標；②社區實踐教學的評價包括教學內容、帶教老師、教學效果等3項指標；③整體評價；④意見與建議。滿意度評價的應答項有“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學的7項指標相加得到理論教學滿意度分值，社區實踐教學3項指標相加得到社區實踐教學滿意度分值。
1.3 統計學分析
用Excel 2013錄入并核對所有數據，用 SPSS（21）軟件進行統計分析。用非參數檢驗的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級相關分析法比較不同分組學員之間的滿意度差異。P
2結果
2.1學員基本情況
共發放問卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問卷。其中，來自2014級學員104份（41.3%），2015級學員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業生240名（95.2%），碩士畢業生11名（4.4%），博士畢業生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位研究生培養相結合）學員57名，占本科學歷的23.8%。
2.2課程滿意度評價
學員對課程班的總體滿意度較高（表1），理論教學滿意度中位數為4.00（3.57，4.57）分，社區實踐教學滿意度中位數為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統計學意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學員對社區實踐教學的滿意度高于理論教學。
學員對各項指標的滿意度評價見表2，可見學員對社區實踐等指標評價較高，對考核方法的滿意度較低。男女生間、不同學歷學員間和學位銜接與非學位銜接學員間各項滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）。
從表3可見，學員對社區基地的滿意程度均較高，在實踐內容、實踐收獲2項指標上，各社區基地間差異均無統計學意義（P>0.05），而對不同社區帶教老師的滿意度評價差異有統計學意義（X2=21.798，P=0.026）。
調查還得到，在社區實踐之前，近60%的學員對社區工作不清楚或了解程度一般，而在社區實踐之后，96.4%的學員認為對今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學員認為理論課結合社區實踐教學是必要的。另外，65.9%的學員對于目前兩段式的理論課程學習的模式表示贊同。
在訪談中，學員表示在社區多看多聽對學習理解更有促進，許多學員認為社區教學時間太短，應適當延長；但也有學員反映所在社區基地教學管理松懈，還有的提出培訓基地已安排每個月至社區實踐，如此造成重復培訓。對于理論授課方面，學員主要反映了課時太緊湊、考試難度大、教材與上課內容不太匹配等問題。
3討論
綜合上述分析，我院在畢業后醫學教育的全科醫學理論課程的教學實踐中進行了一些探索和創新，學員對課程班的總體評價較好，特別對社區實踐教學的滿意度很高，但調查結果也暴露了一些存在的問題，仍需我們去不斷完善。所謂教學有法、教無定法，對于全科醫學理論課程應該如何教授才能取得良好的效果目前尚無標準模式[4]，還需要進一步研究探討，因此，總結經驗和提出建議如下。
3.1三方協同，制定教學計劃，加強教學管理
全科醫學理論課程這一教學任務對于培訓醫院而言，往往面臨學員人數少、師資力量不足、課程質量難以保證等問題。因此，必須依托大學，憑借優質的教學資源、強大的師資團隊以及規范的教學管理統一組織實施。課程培訓的實施主體雖然是大學，但大學必須與臨床培訓基地和社區教學基地三方協同，共同制訂教學計劃，建立管理機制，加強教學管理。特別是非大學附屬醫院的培訓基地及其社區教學基地，更需建立三方協同管理模式，才能使教學計劃得到有效的實施，達到培訓目標。
3.2提倡理論課程與住規培相結合的相互銜接和融合的實施方案
全科醫學理論課程可彌補規培生在院校教育中全科醫學教育的不足，雖然僅占整個住規培的時間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過程培養的重要組成部分不是獨立存在，而是與臨床階段培養及社區階段培養交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內涵在其中得到滲透，從某種意義上說，其在全科醫生培養中起到統籌和引領的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學安排，將課程學習穿插在培訓過程中。第一年的學員尚未正式進入臨床，先安排全科醫學基本理論、醫患關系等基礎課程的學習，進入第二年后，再安排科研論文撰寫、統計、社區衛生服務管理等高階課程，以體現課程安排的層次性、與培訓過程的契合性，以及更好地保證學員在每個階段學習的積極性和有效性。調查結果顯示，三分之二的學員認同這一模式。據了解，目前各培訓基地學員的輪轉計劃特別是7個月社區輪轉實施方案不相一致，有可能導致重復培訓。需要將三個方面的內容統一設計，形成完整的相互銜接和融合的實施方案。
3.3加強理論課程建設，編寫系列課程教材
大學作為全科醫學理論基地，承擔教學任務，要對課程安排進行充分研究，對課程體系進行充分論證，不斷加強課程建設，完善課程內容。目前，對理論課程相關教材的研究還缺乏，要充分發揮臨床師資、社區師資和全科理論師資三支隊伍的作用，加強研究，編寫更貼合社區衛生工作實際、緊緊圍繞全科醫生執業過程對知識技能的需求的系列課程教材，以適應課程教學的需求。其次，今后“5+3”模式是我國全科醫生培養的主流模式。調查顯示“5+3”學員與非“5+3”學員對課程的滿意度雖差異無統計學意義，但在訪談中他們表示出對相關課程如科研設計與論文撰寫等的更高需求，因此，全科醫學理論課程的開設還應同時兼顧考慮專業型研究生培養要求的相關理論課程，實現課程內容的有效接軌。
3.4提倡大班集中授?n與小班社區實踐教學相結合
338學時的理論課程完全通過單一模式的2個月大班集中授課的培訓效果往往不理想，因此，社區實踐教學的開展得到了學員們的一致認同，滿意度很高，說明他們渴望了解社區，更希望課程安排和教學內容貼近社區，這種教學安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實現社區實踐教學的目標，就要有明確的教學目標、規范的培訓計劃、統一的培訓標準，否則容易走馬觀花，流于形式。對于兩個年級的學員，如何分別開展不同層次的社區實踐教學也是關鍵問題。因此，下一步還需進一步細化社區實踐教學大綱，加強社區師資教學能力的培訓和完善社區基地的建設，以保證社區實踐教學的質量和效果。
1. 一般資料。
結合醫學心理學開課情況, 選擇我院2015級臨床醫學系160名本科學生為研究對象, 將所有學生隨機分為兩組, 各80名。對照組男45名, 女35名;年齡21-25歲, 平均年齡 (23.570.89) 歲。觀察組男43名, 女37名;年齡20-25歲, 平均年齡 (23.830.92) 歲。兩組學生一般資料差異不顯著 (P0.05) 。
2. 方法。
兩組學生均由同一位授課教師, 學時數與開課學期均相同。對照實施傳統教學法, 以教師講授教學。觀察組實施TBL教學法: (1) 確定學習團隊。將80名學生以均衡團隊成績的方式平均分為8組, 每組10名, 并選擇活躍性與責任心較強的一位學生為討論組組長。 (2) 課前預習。授課教師在教學前一周將預習提綱和上課相關資料發放到每個團隊, 由每位學生自行預習和儲備相關知識。 (3) 課堂學習。正式上課后, 教師以個人閱讀評價測試的方式考察每個學生的自學效果, 測試內容涉及到此節課學生所需掌握的知識點, 難度適中?？己私Y束后, 授課教師向團隊提出病案綜合性問題、拓展性問題, 由組間討論后總結出小組成員均認可的答案, 并實施組與組之間討論, 對有異議或不足之處予相互辯論的方式加深學生印象, 最終得出學生均認可的結論。最后授課教師對討論結果進行評價, 進而使學生更全面、深層地理解與掌握教學內容。 (4) 課后總結。課后授課教師補充學習不足之處, 指出團隊合作存在問題, 對每個學生的表現給予肯定?；ピu個人表現, 促進課堂和諧。
3. 觀察指標。
從期末考試成績、案例分析、論文寫作三個方面 (各20分) 評估兩組學生教學效果, 分數高低與教學效果呈正比。并以調查問卷的方式, 收集觀察組學生對TBL教學法的評價。
4. 統計學方法。
采用SPSS19.0統計學軟件, 計數資料以百分數和例數表示, 組間比較采用2檢驗;計量資料采用x-s表示, 組間比較采用t檢驗;以P0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1. 教學效果。
觀察組學期末考試成績、案例分析、論文寫作與對照組相比均有明顯提高, 差異顯著 (P0.05) 。見表1。
2. TBL教學法評價。
觀察組調查問卷80份, 回收率為100%, 均為有效問卷。結果顯示, 大部分學生對TBL教學法持肯定意見。見表2。
三、討論
醫學心理學課程是每位學醫者的必修課程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教學效果較差。有學者認為, 以小組討論的形式教學, 能有效提高學生自主學習能力, 進而促進學生知識掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教學法在醫學心理學教學中的應用價值, 結果顯示, 觀察組學期末考試成績、案例分析、論文寫作均明顯高于對照組, 表明TBL教學法能有效提高學生的知識掌握程度。大部分學生對TBL教學法持肯定意見, 表明TBL教學法受學生歡迎度較高, 且能提高學生團隊合作能力。主要是因為TBL教學法的授課教師在上課前仔細研究教學內容, 在課堂上以小組討論的方式教學, 能有效提高每位學生的參與度。TBL教學法對授課教師的綜合素質和業務水平均有較高的要求, 不僅要有豐富的臨床經驗和理論基礎, 還對病理心理學、生理學、社會心理學等靈活運用, 從而能較好地為學生解答疑惑。TBL教學法能促進學生主動學習, 積極參與團隊合作。TBL教學法中小組成員參與程度存在一定差異, 但最終成績卻基本相同, 這會使部分學生產生不公平感, 后期仍需改善。[8]
綜上所述, TBL教學法能有效提高教學效果, 增強學生團隊合作性與自主學習能力, 且學生的好評度較高, 在醫學心理學教學中具有較高的推行性。
參考文獻
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關鍵詞：全科醫師；教學；循證醫學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫學模式的轉變，專科醫療已難以滿足基層日益增長的衛生服務需要。全科醫學面向社區與家庭，整合了臨床醫學、預防和康復醫學以及人文社會學科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學科[1]。作為基層的醫療保健體系，全科醫療已得到醫學界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫師匱乏，提高專業技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫學教育方面積累了一些經驗，但對于如何培養高質量的全科醫師尚缺乏統一、有效的教學模式。本文試圖就全科醫師培訓中循證思維培養的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫師培訓的現狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫師規范化培養試點工作，自2010年起又將全科醫學納入住院醫師規范化培訓的27個學科之一。但到目前為止，培訓的具體方法和內容尚缺乏統一的標準。我國全科醫師的培養現處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫師轉崗培訓、強化全科醫師的技能培訓、提升基層在崗醫師的學歷層次、鼓勵大醫院醫師到基層服務。
目前注冊的全科醫師僅占執業總數的4.3%，而在發達國家，可占到總數的1/3甚至1/2以上?，F有的全科醫師來自不同的社區和基層醫院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經驗，但總體學歷偏低、業務素質薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統性，顯著阻礙了專業技能的不斷提高。
二、循證思維培養的重要性
21世紀的醫學進展日新月異，僅僅依靠醫學院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結束之后，延續的職業培訓和持續終身的繼續教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養在臨床決策的制定以及繼續教育中都起了相當關鍵的作用。長期以來，傳統的經驗式教學偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或專家意見為指導制定醫療決策，卻忽視了臨床思維和創新意識的培養，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統醫學相比，循證醫學以科學嚴謹的隨機對照臨床試驗為基礎，不斷獲取最新、證據級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據更加可靠[3]，同時以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創新能力的培養[4]，是一種高效的終身學習的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫師業務能力的重要途徑，具有重要的現實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫療資源的浪費；其次，可以督促專業知識的不斷更新，也有助于自我繼續教育能力的提高。
三、如何訓練循證思維
在教學查房和病例討論中，臨床思維的培養可以針對循證醫學的各個環節，有目的、有計劃、分步進行系統化訓練。
1.發現并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫學的精髓，本階段需要引導學生詳細了解患者的教育程度、、心理狀態、對疾病診療的期望值等，結合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學生準確地尋找疾病流行病學、診療和預后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產生的問題激勵創新，創新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據。
2.搜集臨床證據。學生對提出的問題在課下需提前做大量的自學和預習工作，根據問題產生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網絡等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發表的學術報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據，證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。
3.證據的可靠性及實用性評價。證據搜集完畢，需要對檢索結果進行系統性評價，包括試驗設計和統計方法的科學性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標準[6]，治療性研究需強調前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結果評定標準的科學性。Meta分析法對用統一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結果可定量并能及時更新，體現了最佳的證據等級；臨床診治指南是專家討論制定的關于疾病診治及預防的原則，具有一定的指導價值。評估臨床證據的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養科研意識。
4.研究結果的應用和評價。循證研究的成果用以指導疾病的診療和預后，是醫療實踐和循證思維的重要階段。循證證據與臨床的結合，既積累了自身的臨床經驗，也加深了對疾病發生、發展和轉歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫學原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學的局限性。
四、展望
全科醫學是一門新興的學科，全科醫師是社區衛生服務的中堅力量。建立以高素質全科醫師為核心的基層衛生服務團隊，將直接關系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫療費用的合理控制。
循證醫學不僅推動了臨床實踐和決策的科學化進程，也在潛移默化中培養了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫學教育模式，它有助于增強主動學習的意識和自學能力、提升創新精神和創新能力。在全科醫師培訓中融入循證思維的教育理念，必將為高素質醫學人才的培養注入源源不斷的活力。
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