時間：2023-03-15 15:05:22
序論：在您撰寫中醫臨床論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
【關鍵詞】臨床醫師；基礎理論；診療技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫生能潛心學習理論，并將自己治療的醫案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫師中醫理論素養不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫師中醫理論素養，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：
1注重經典著作的學習，深挖中醫精華
中醫理論博大精深，經典著作對學中醫的人來講非常重要，它是古代醫家臨床經驗的總結，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產。一般而言精通理論又注重實踐的醫師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學習的，在醫療方面都不會有很高的造詣。我國歷代名醫如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時期的溫病學派等無不在學習《黃帝內經》等經典著作基礎上有所發揮，有所建樹。就現代名老中醫而言，他們之所以醫術精湛，醫德高尚，究其根源，無不精通《內經》《傷寒論》等經典著作，對其中許多有指導性的內容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對病因病機的分析時往往用經文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫臨床醫生，必須熟讀經典著作，否則對疾病只能知其然，不知其所以然。有相當一部分人，對中醫經典著作有一些偏見，認為經典著作歷時久遠，文字晦澀難懂，對臨床作用不大等等，這種觀點是不正確的。近年來，名老中醫呼吁：中醫精華的部分在經典著作中，中醫臨床、科研均應在經典著作中找閃光點。事實也正是如此，比如近年來對傳染病的研究，中醫取得的成效是有目共睹的，而溫病學為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經稱為21世紀的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內經》中就有有關郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預防指明了方向；再比如亞健康狀態已經成為人們關注的焦點，而早在《素問·四氣調神大論》中就提出“治未病”的思想，并創立了很多行之有效的具體方法。深入學習經典著作一定能尋找出應對各種疾病的手段和方法。中醫現已延續了幾千年，但它的理論并沒有過時，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點。因此，作為中醫的臨床醫師應該在百忙中抽一定時間閱讀經典著作，對其中有指導意義的內容做好讀書筆記，將平時收集的病例，用經典著作中的理論進行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎，能夠使醫生的論文有理有據，讓人心悅誠服。現有的醫師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經驗進行升華，究其根源，經典著作讀得太少，記得太少。因此，醫院領導應為中醫臨床醫師加強中醫經典著作的學習創造條件，如業務學習內容每月最少有一次是聘請水平較高的、對經典著作理解深刻、有豐富臨床經驗的專家教授進行理論聯系實際的講座；或者是各科室學術論文的交流，找出欠缺的理論根據，提高中醫臨床醫師對經典著作學習的興趣和自覺學習積極性，提高中醫理論水平，而理論水平的提高是診療技術提高的基礎和前提。
2為醫師提供再學習的機會，提高業務水平
業務學習不是一句空話，要落實在行動上，醫院應制定相應的學習制度，臨床醫師可分期分批到中醫院校進修學習。從事臨床工作后很多醫師因為工作太忙忽視了業務的學習，導致醫療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規范；有的所記錄的臨床表現，治療大法，與用藥情況不符；有的對病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識的匱乏導致了這些弊端。實踐證明，在進行1～2年臨床工作后再到中醫院校有選擇性的學習一些理論知識，不但可以加深理解中醫理論，更能夠活學活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀80年代各地中醫院校經常舉辦短期中醫臨床大夫培訓班，請理論水平較高的教師講述中醫理論。歷史的經驗值得注意，這種“回爐”現象值得借鑒。實踐－理論－再實踐，會使臨床醫生的醫療技術和水平不斷提高，應對臨床各種病證的能力大大增強。否則，隨著時間的推移人們很快就會將原來學到的理論知識忘記，而沒有較高理論素養的醫師，醫療技術平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發了事，這樣做的結果是降低中醫威信，失去患者信任，對中醫的發展造成一定影響。
現在有一種現象，基層醫院派人外出學習，基本都是去醫院學習，而不主張，也沒有人愿意去學校進修學習，因為人們更注重的是實用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當好醫生。這就導致有些人去醫院學習，學會了用某方治某病，但為什么能治這種病？不能用理論進行深入剖析，不了解中醫個體化的診療特點，所以回去后不能把別人的經驗針對不同的人靈活運用，仍然于事無補。所以將有1～2年臨床經驗的醫生派到中醫院校再有選擇地學習非常必要。
中醫理論是與時俱進的理論，在整個科技文化轉型的時代中，中醫理論必然在歷史變革中創造新的價值體系，發揮其學術生命的原動力。在這些問題有效解決的同時將獲得新的理論產出，對中醫學術的整體發展產生推動作用，對中醫臨床實踐產生指導作用，體現實用性?，F各學院都在進行教學改革，從學校畢業幾年后再回到學校就會發現，教科書又增添了不少新的內容，與臨床更加密切，尤其經典著作，幾乎每一個知識點都會講明它對臨床的指導作用。教師采用的教學方法有了改觀，多媒體的運用，實驗課的增加，討論課的設立，師生零距離的接觸，將臨床醫生從繁忙的醫療工作中又帶入一個較以前學習不一樣的全新環境，實踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學習的機會，往往都會滿載而歸。
3正確對待臨床科研，不能顧此失彼
時代在進步，科學在發展，中醫要站穩腳跟，走向世界必須進行科學研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當然有些問題并不在臨床醫生而是政策的制定者，現無論教學、醫療單位，科研是首務，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫生的醫療水平，患者就診率等理論上說作為考評的條件，但實質還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個醫生水平高低的標準，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫療單位更是如此?？蒲猩喜蝗?，單位就不能上檔次，領導著急，群眾更著急，很多臨床醫生為解決職稱，不得不去想盡千方百計去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報課題的大夫上班憂心忡忡擔心課題不能被批準，批準了課題的大夫上班還在想著動物實驗效果如何？不理想應該如何去彌補？回家大量的時間花在寫標書，寫論文上，誰還有時間去看書去學習。醫生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉向。人的精力是有限的，今天這個病人療效不好，為什么？醫生很少從自己找原因，下班后針對白天看病的結果去看書，去查找問題的癥結所在的人寥寥無幾。
那么，如何解決呢？中醫的實驗難做，因為跟現代醫學的模式不同，而“因人制宜”是中醫一大治療原則，醫師應該把科研的重點放在自己如何運用辨證論治規律，通過實施個體化治療后取得的臨床療效上，運用各種現代化手段回訪病人，及時了解治療效果，及時完善治療措施，及時總結經驗，臨床醫師應該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫院應該為臨床醫師做這些工作提供一定的時間，上級組織在審批課題時也應該給予考慮。此外，中醫評定職稱也應有相應的傾斜政策，醫療水平高，技術全面，深受患者歡迎的臨床醫生在評定職稱時在同等水平中應該作為優先考慮的條件，或者發揮集體智慧，讓理論水平髙者協助他們總結經驗，申報課題，批準立項，從根本上調動臨床經驗豐富醫生的積極性，這對弘揚中醫有一定促進作用。
4治療任何疾病必須突出中醫學的基本特點
中醫和西醫都以人為研究對象，但二者形成的時代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫學理論體系。中醫之所以歷經兩千多年仍被有效地運用于臨床，與它的理論的科學性不無關系。中醫學在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對生理病理現象的觀察，通過反復的醫療實踐形成獨具特色的理論體系，正是在中醫理論指導下中醫臨床才能產生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫學的基本特點，是臨床醫生治療疾病的有力武器，中醫治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現臨床出現的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫大夫，降糖、降壓等中藥可以運用，但不能刻舟求劍。目前中醫雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報道，值得臨床醫生的重視和借鑒，有機會應該多看中醫報刊、雜志，了解中醫藥的進展和研究動態，不斷用中醫知識武裝自己充實自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實現自我的價值。
5注重理論研究者和臨床醫師之間的溝通
團隊精神值得提倡，中醫理論工作者與臨床工作者之間應該建立合作關系，現全國各中醫院校均有相應的教學醫院，這對雙方的互相學習奠定了良好的基礎，我們應該很好的利用這種條件，開展對疑難雜證進行會診的方式。教學醫院與教學單位掛鉤，每周進行一次病案討論，理論研究工作者提供理論依據，對病證進行分析，提供思路，臨床大夫談他們的經驗，理論與實踐的優勢互補，可以取得雙贏的效果。
1中醫藥臨床試驗的同質性
1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題?，F階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。
1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價?，F階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。
循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。
望、聞、問、切是中醫的主要診斷方式,而這種區別于西醫的特殊診斷方式也體現出辯證的哲學思想并被運用到中醫護理當中。進一步講,醫生借助觀察患者的自覺癥狀和臨床表現并將上述種種狀況綜合考量來辨識癥候,查出患病的部位,明晰疾病的性質,總結患病的原因,這種獨特診斷方式乃是中醫護理中辯證思想的外在體現。所謂施護,就是指因人而異、因病而異,依據辯證結論制定相對應的護理方案。由此可見,辯證乃是中醫護理的基礎與前提,其決定著施護能否達到最佳效果。依照正確的辯證結論進行扶助正氣、祛除病邪、標本緩急、同病異護、異病同護、正護反護等合理施護對于維護被護理人的健康具有重要意義。
2中醫護理特點在臨床中的應用
2.1整體觀在臨床中的應用對于治愈疾病我國自古便提倡“三分治、七分養”,這也與中醫護理的辯證施護理念相契合,當然,優化生活環境,舒暢情志,進行合理的膳食和相應功能的鍛煉也是中醫護理中必不可少的重要環節?？傊?整體觀乃是使得被護理人得到科學護理的保證。而通過望、聞、問、切進行分析癥候,查出患病部位、明晰疾病的性質、總結患病的原因乃是對因人制宜得出科學護理方案的手段。實際上,中醫護理的科學之處便在于其能夠因人而異、因病而異、進一步講,即使是相同的疾病也可能采用不用的護理方法,反之亦然。就以發熱作為例子,外感發熱邪氣在衛分,所以,在治療時采取解表并通過保暖、避風、藥后多穿衣物、多蓋被子、取微汗降溫等方式進行護理最佳;但中暑所造成的發熱則采用不同的護理方法,因為此時邪氣已經入氣營,最突出的癥狀便是高熱和口渴,因此在護理時最好采用降溫的方式來祛病,比如,注意通風、多讓患者引用西瓜汁等清涼食物進行解暑最佳。綜上所述,整體辯證施護不啻為帶動護理科學發展的有效措施,也是中醫護理的非常重要的特色所在。
2.2辨證施護在臨床中的應用眾所周知,人類疾病存在著病因繁多,種類繁多的特點,而這也恰恰使得中醫護理單單依靠整體性還不能達成最佳效果,故此,在臨床中應用辯證施護就顯得尤為重要。中醫護理中辯證觀的價值尤為突出,比方說,對于慣性胃痛患者,中醫護理在臨床中會因病制宜采用不用的護理措施。進一步講,倘若胃痛是因寒性刺激而引起,則采用局部溫熱的措施進行護理,進而達到驅寒與止痛的效果;倘若胃痛是因情緒不穩和情志不舒而引起,則采用心理干預的療法來緩解患者的壓力,進而減輕患者的疼痛。
3結語
1規范藥學查房的工作模式———隨醫查房和獨自查房相結合
跟隨醫生臨床查房時，應初步掌握患者的病情，查看患者的病歷及藥歷，了解疾病性質、治療方法、生化指標變化的臨床意義等；查看護士工作站患者的用藥記錄，審核輸液單藥名、藥品滴注順序、輸液時間與間隔是否符合時間藥理學，有否配伍禁忌[10]等。并在查房記錄表中記錄重點患者的疾病、用藥情況，用藥解釋等（見圖2）。藥師除了回答醫師的提問外，應對存在的不合理用藥情況提出建議；查房結束后，用藥中存在的疑問可通過查閱資料、在小組內進行集中討論予以解決，而對不熟悉的疾病診斷和治療則需進行系統學習。臨床醫師的專科用藥知識可能比藥師豐富，這與其專業醫學知識以及對患者疾病的熟悉程度有關；也與其豐富的臨床用藥經驗有關。如果藥師能多掌握相關疾病的藥物治療方案，就可在?？瓢l揮其應有作用，尤其是在復雜性疾病聯合用藥出現相互作用難以鑒別時，藥師應發揮其專業特長。以中藥注射液舒血寧為例，可以根據臨床用藥習慣，從患者基本情況、臨床診斷、病程、藥品使用情況（包括給藥方式、溶媒、滴速、用法用量、用藥時間、停藥原因、治療效果及是否按中醫辨證給藥等）、合并用藥情況、不良反應[10]等方面進行統計和分析，獲得舒血寧注射液的臨床使用數據及不良反應數據。除了隨醫查房外，應定期進行藥學查房（每周2次），查房前一天藥師應閱讀患者的電子病歷，熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，做好詳細記錄。查房時，到病床前與患者或其家屬進行交流，了解疾病治療前后的變化、治療過程中是否出現不適癥狀等，并向患者講述基本的用藥知識，回答有關提問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發生，提高藥物治療的效果和患者的依從性。在門診，藥師對患者的病情不了解，回答問題的針對性不太強，只能按藥理作用回答；而藥學查房，不僅為藥師提供了與患者交流的平臺，且可做到將“面向藥品供應”轉變為“面向病人服務”的優質藥學服務。
2參加病例討論
前期參加醫生科室內的疑難重點病例討論，做好相關記錄；隨后科內展開病例討論；通過定期病例討論分析，將經典的、具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊，使臨床用藥建議更科學、合理。
3合理用藥宣教
合理用藥的宣教應包括制定基本藥品目錄手冊，并分發給臨床醫師；制定抗菌藥物、高危藥品、精麻藥品管理目錄、中成藥、中藥小包裝飲片目錄；為臨床提供最新藥學知識及本院的用藥情況；每季度制作合理用藥宣傳手冊及用藥小貼士，派發給各個病區。
4設立專門的臨床藥師咨詢窗口
在臨床做好藥學服務工作的基礎上，應增設臨床藥師咨詢窗口，每月定期派臨床藥師為患者進行用藥解答；將具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊以供查閱。
5定期總結并改進
對臨床藥學工作應定期進行總結，如對醫護患進行問卷調查，對近階段的藥學服務工作進行分析，找出不足，及時改善，使藥學服務更上一層樓。
6小結
1.1研究方案倫理審查
倫理審查是開展生物醫學研究的國際通則，中醫臨床研究方案在正式進入臨床實施前必須經過倫理委員對其科學性和倫理合理性進行審查，以充分保護醫學研究中受試者的權益和安全，保障研究的科學性和倫理合理性。對于研究方案的倫理質控要點包括：
1）臨床試驗開始前應獲得本單位倫理委員會的批件，作為參加單位如倫理委員會不要求再次審核的，至少應保留組長單位倫理批件的復印件；
2）批件上標注的版本日期及版本號應與臨床實施的方案版本號和日期對應；
3）臨床實施階段對于方案的各種變更需經過倫理委員會的批準；
4）頒發批件的日期應早于首例受試者簽署知情同意書日期等。
1.2知情同意過程及知情同意書的簽署
知情同意過程作為受試者了解試驗風險和自身受益的重要途徑，應嚴格執行“充分告知，完全理解，自主選擇”的原則，研究者應保證所做出的解釋和說明使得受試者充分知情，受試者最終是否參與臨床研究的決定是在充分知曉整個研究的基礎上做出的。對知情同意及知情同意書的簽署質控要點包括：
1）簽署的知情同意書份數應與篩選的受試者人數一致。
2）簽署時間是否在所有試驗相關檢查之前，但與疾病診斷相關的檢查或醫療機構的常規檢查除外。
3）知情同意書簽署內容應包括受試者（法定人）和研究者的簽名、有效聯系方式、簽署日期。
4）知情同意書的簽署日期、姓名與試驗過程及病歷資料的相符性，如核實知情同意書的研究者簽字是否與研究病歷一致，受試者簽字是否與患者日志一致。原則上必須是受試者本人簽署知情同意書，但對于無行為能力和無法正常書寫的受試者，應確保簽署日期與簽署人與原始文件中記錄一致。
5）應給予受試者充分的時間考慮是否參加該臨床試驗，但受試者與研究者的簽字必須是同一天。
6）給受試者一份簽字后的知情同意書復印件。
7）對于在臨床試驗中變更的知情同意書，需經過倫理委員會的審核，且在此之后入組的受試者應簽署新版知情同意書等。
1.3跟蹤審查
倫理委員會應確保臨床試驗的全過程處于其監管范圍內，定期跟蹤審核研究方案的執行情況，重點關注安全性管理，包括新的安全性信息，嚴重不良事件以及非預期不良反應等，以確定是否需要采取相應措施重新平衡受試者的風險與收益，使得受試者的權利和安全得到持續的保護。對于倫理跟蹤審查的質控要點包括：
1）臨床試驗中發生的嚴重不良事件和方案偏離均應向倫理委員會報告。
2）對于時間跨度較長的研究項目，研究者每年至少向倫理委員會提交一次年度進展報告，并得到倫理委員會的批復意見。如審查意見是需要做必要修正后方可繼續研究，則應制定向相應的修改措施并確保其落實情況。
3）臨床試驗結束后應匯總受試者入組，嚴重不良事件發生以及受試者權益保護情況，向倫理委員會遞送結題審查文件。
2中醫藥臨床研究倫理質量控制量化評價
中醫臨床研究倫理質量控制評估是對以解決中醫臨床問題為目的而進行的科研活動倫理質量的評估，考核的重點是受試者保護的措施及其執行水平。評估從方法上區分，有定性評估、定量評估及定性與定量相結合的評估。定性評估指標測評面較廣，但不能較為直觀地區分課題的執行水平；定量指標不易設置，但可實現對于課題的精確評價?？萍疾俊笆晃濉眹铱萍贾斡媱澲卮箜椖俊爸嗅t臨床研究的方案優化及質量控制研究”課題組對“重大疑難疾病中醫防治研究”項目的全部42個課題的倫理管理水平進行了中期和結題質控檢查，并初步探索了倫理質控評價量化指標.
2.1依此指標對全部課題進行了中期和結題的量化評估數據采集對于有多名測評者參與采集的課題取平均值為其最終數據，同時為了消除定量評價結果在各指標間的數量差異，將各課題數據進行標準化處理，最終以雷達圖的方式進行描述。
2.2根據全部課題質量控制評估指標（12個指標）采集的數據，繪制中期和結題兩階段各課題的質控評估總得分，并將倫理質控評估得分和課題質控評估總得分進行相關性分析。
2.3以倫理質控指標的重要性，即倫理質控得分占質控總得分的比例，分析中期和結題兩個階段倫理
3討論
3.1各課題在x1指標上的得分
全部課題在定性指標倫理委員會批件上的數據顯示，中期和結題兩個時間節點上被評估課題該指標得分均為滿分。結合質控監查的實際情況，所有課題承擔單位在正式進入臨床受試者招募之前，研究方案均經過了本單位的倫理委員會的審核批準，同時參研單位（分中心）至少也保留了課題承擔單位的倫理批件的副本，符合《中醫臨床研究質量控制與質量保證規范》規范要求以及以學倫理學的基本要求，說明研究者重視研究方案的倫理審查，在倫理審查對保護受試者的作用方面認識較為一致。
3.2x2與質控總得分在中期和結題兩階段的變化
對各課題在x2（知情同意書簽署完整規范性）指標的得分以雷達圖表示。雷達圖最內層的圓代表評價對象的最低水平，最外層的圓代表評價對象的最高水平；從圓心引出若干條射線將圓平均分割，每條射線代表一個評價對象，評價對象的實際值按比例標在圖中相應的射線上，然后將實際值用直線連接起來，形成不規則的多邊形，就繪制出了全部課題倫理質控評價的“雷達圖”。我們看到中期到結題兩個時間節點上該指標變化不大，同時課題的總體質控得分也大致相同。同時分析X2的倫理質控評估分數與課題質控總分的相關性，相關性系數從中期的0.26614下降到結題的0.14656，且相關檢驗都沒有統計學意義（P＝0.1063和P＝0.3543），說明倫理質控評估分數和課題質控總分不具有相關性。再進一步分析倫理質控指標的重要性，即計算倫理質控得分占質控總得分的比例，中期的均值為0.1245（95％cI0.1142，0.1347），結題的均值為0.096（95％cI0.0907，0.1013），且二者具有統計學意義（P＜0.0001）。說明倫理質控從中期到結題占質控評估總分的重要性呈下降趨勢，分析原因是在課題前中期入組數量相對較少，質控評估涉及的若干方面（研究記錄質量、真實性、依從性、質量控制、數據管理）剛剛開始或尚未開始，因此分數也相對較低，此時強調研究開展的第一步：知情同意書簽署規范性對于質控評估的總分影響相對較大；而到結題時鑒于前期的要求，知情同意書的簽署已基本規范，各課題在此指標上的水平大致相同，而其他方面如研究記錄質量、數據管理等方面各課題的水平變化差異變大，這些方面的優劣差異決定了質控總得分的差異，而此時倫理質控水平對總體質控得分的影響相對降低。
3.3倫理質控中存在的常見問題
通過中期和結題倫理質控評估數據采集發現各課題普遍缺少倫理跟蹤審查，盡管全部課題在開始試驗之前已經獲得了倫理委員會的批件，但是對于研究周期較長（＞1年）的臨床研究應進行持續的倫理跟蹤審查，以確保方案執行的依從性以及倫理性。對于知情同意書簽署規范性存在簽署時間在篩選檢查之后，知情同意書未交受試者一份，研究者、受試者聯系方式及日期等必要信息缺失等問題。
4結論
2011年實習生中專10名大專40名本科10名，2012年實習生中專15名大專45名本科10，2013年實習生中專5名大專40名本科15名共190名，均為女性。
2不同實習期的心理問題
2.1中醫中專護士在臨床實習初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學歷年齡的實習生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學習到醫院工作，對于醫院及不同科室的陌生環境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習生在臨床護理實習工作中害怕擔心中藥記不住，擔心穴位找不準，護理操作怕出錯。擔心老師會訓斥自己，害怕與帶教老師交流。擔心與病人交流怕病人說自己是實習學生不讓自己護理學習，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫護理中藥好奇心心理
從理論學習中到臨床護理工作實踐，護理實習生感到中醫醫院的各項操作和綜合醫院不一樣，對中醫穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫穴位注射承擔的風險較大，一般老師也不會讓實習生動手。對實習生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習護士急于求成想在最短時間內掌握，想讓老師多講解，多示范。實習護士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習生還沒有理解，實習生感到很困惑。
2.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學習，基本學會了一些簡單的中醫操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護理操作自己能動手，護理實習生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫知識以及技能，實習生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護理實習生有滿足心理，對于中醫護士來說，她們認為，臨床中醫護理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習中她們已經基本能夠掌握一些中醫護理技術操作，有自滿的心理不需要再學習中醫新的知識想法，中醫中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習學生要虛心學習中醫的精神及精華。
2.3中醫中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當中醫?？谱o士實習到此階段時，覺得護理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復一樣的護理工作：打針、發藥、貼敷＋TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習的新鮮感。
2.3.2不穩定及矛盾心理
此階段中醫醫院實習生面臨找工作的問題，感覺中醫護理工作與學校想象的有實際上的差距，加上社會傳統對護士的偏見，時常會有不想做護士想法，影響到最后階段的實習。對于醫院來說，中專護士的文憑太低，中醫學院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習。本科實習生通過一年的實習又感到自己選錯了專業有不想干護士的想法出現了不穩定及矛盾心理。
3實習生在不同實習期的心理對策
3.1護士在臨床實習初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進入臨床護理工作的實習生，首先帶教老師應該態度和藹了解實習生的需求了解實習生心理需求，帶領她們熟悉病區工作環境，尊重學生，這樣實習生才不會對帶教老師產生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習生做力所能及的事情。
3.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的對策
此階段的實習護士她們對臨床護理工作一知半解，自信心高，甚至達到自滿心理。帶教老師應該以身作則，嚴格要求實習生，將中醫中藥以及中醫穴位系統給她們進行講解，并要求實習生掌握的內容。對于她們出現的問題要及時講解，以便改掉實習生的不良習慣，養成良好護理操作的習慣，讓同學了解中醫護理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學習，同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學習班，鼓勵實習生去提高學歷層次的學習，以提高自己的學識水平。帶教老師要培養實習學生對護理工作的責任心和興趣，培養新型高素質護理人才。并且注重實習生愛崗敬業精神的培養。
3.3中醫中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的對策
1.1全部病例30例：選自本院2005年5月至2010年5月心胸外科中醫治療方案實驗組，男11例，女19例；年齡69～78歲，平均73.5歲；原發病中冠心病13例，高心病5例，退行性瓣膜病6例，肺心病6例；病程7～12年；心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例。
1.2診斷標準：慢性心衰診斷參照《內科學》4版教材；心功能判斷參照美國心臟病協會(NAHA)1994年修訂標準。
1.3治療方法：以益氣活血中藥組成的強心通脈湯：黃芪40g，人參20g，丹參30g，桂枝25g，紅花15g等，每天1劑，煎取300ml，每次100ml，每天3次口服，不能頓服者，可分多次服用。
1.4療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。顯效：心衰完全控制或心功能提高>Ⅱ級，臨床癥狀及血液流變學指標明顯改善；有效：心功能提高>Ⅰ級，臨床癥狀及血液流變學指標有改善；無效：未達到有效標準。
1.5結果：顯效16例(53.33%)，有效10例(33.33%)，無效4例，總有效率為86.67%。
二、討論
充血性心力衰竭屬于中醫“胸痹”、“喘證”、“怔忡”、“心悸”等范疇。病機中虛、瘀所致為多?！吨T病源候論》謂:“……心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經絡，心統領諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見心氣虛也。”心氣虛損日久，陰津化生受累必致氣陰兩虛。氣虛則鼓動氣血無力;心陰虧耗，陰虛血澀而成血瘀之癥。臨床觀察發現，慢性心衰患者多表現為氣短乏力，胸悶憋氣，心悸怔忡，動則氣喘，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，口唇紫紺，舌暗紅少苔，有瘀點、瘀斑，脈細澀，或促、結、代等。此為氣陰兩虛夾瘀之證。因此，治療上予以益氣養陰兼以活血之法。
2.1中醫辯證理論
馬中夫等以“心衰”作為中醫診斷的病名，并規范其證型，提出左心衰分為心虛證、心氣陰兩虛證、心陽虛肺瘀血證;右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證血瘀水瘀證、胃腸血瘀證：全心衰分為心陽暴脫綜合征。但CHF中醫辨證分型目前還沒有一個統一標準，臨床醫家多從八綱結合臟腑辨證來分型，其方法較多。中醫認為：心衰總屬本虛標實之證，心衰最早出現的癥候是心(肺)氣虛，表現為心悸、氣短、乏力、自汗、舌質暗淡或胖，脈結代，氣虛進一步發展可出現陽虛之象，表現為在上述氣虛癥候的基礎上，并見形寒肢冷，尿少水腫等，由于氣虛帥血運行無力而致血脈瘀阻，可見舌質紫暗，頸部靜脈怒張，肝大(腹內痞快)等血瘀癥候，由于陽虛，氣化不利，水飲停聚，水泛肌膚而致水腫，水氣凌心則致心悸，氣短加劇，水邪射肺則致咳嗽喘促加劇，可見心氣虛心陽虛乃病之本，瘀血、水飲、，痰濁為病之標;心衰病變臟腑以心為中心，累及脾、腎、肺、肝等臟，從中醫病機分析入手，結合臨床資料，將心衰辨證分為心氣不足，心陽虛衰，心腎陽虛，心脾腎陽衰，陽氣虛脫，氣陰兩虛七個基本證型，并把瘀血、痰濁、水飲列為兼證。
2.2中醫養生輔助治療
⑴飲食：所有心衰患者均需支持和飲食指導，以維持理想體重，因肥胖可增加心臟工作負荷，特別是體力活動時。通過限制脂肪和熱量攝入來減輕體重。營養不良者改善和維持營養狀況也很重要。食鹽的攝入需加以限制，體液鈉潴留將使病情惡化。⑵液體攝入：心衰患者常有口渴感，因此常導致攝入過量水分和低鈉血癥，大部分患者可將水攝入量限制在每日1.52～2.0L左右。在氣溫高、嘔吐、腹瀉時應增加攝入量或減少利尿劑用量。⑶飲酒：酒精可損傷心肌和誘發心律失常應禁止飲酒。⑷吸煙：吸煙增加多種主血管病肺及其他器官疾病的危險性。吸煙可以致冠狀動脈痙攣，降低β受體阻滯劑的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒煙后1年內再梗死主死亡率均可以降低。⑸鍛煉：雖然藥物治療是心衰治療的基礎，但越來越多的證據顯示運動鍛煉在心衰治療中的重要作用。它可明顯改善左室功能減退和運動耐力，可逆轉異常的骨骼肌結構和生化的改變。對于重度心衰可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日2次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3～5min；心衰穩定，心功能較好者，可在專業人員監護下進行癥狀限制性有氧運動，如步行，每周3～5次，每次20～30min。但避免作用力的等長運動。⑹冬春季節：肺部感染是常見的住院原因，可誘發或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低嚴重呼吸道感染的危險，常被推薦應用。
2.3自我診斷觀察
密切觀察病情演變及定期隨訪：⑴密切觀察病情：要了解發生心衰時間的長短，心衰的特點，包括發病過程（急性或慢性）、心衰類型及已用藥物的療程、劑量、有無不良反應及療效等，這些對穩定病情，減少住院率有極為重要的意義。⑵①避免誘因，防止復發，絕大多數心衰患者基本病因不易根除，但避免誘因是可以做到的，例如預防呼吸道感染，不要體力過勞，飲食要節制。②鼓勵適當活動，維持心臟代償功能，活動量應循序漸進，量力而行，逐步增加，保證足夠睡眠。③遵照醫囑按時服藥，定期門診復查。
